Anda di halaman 1dari 213

JANUARI

JULI

SKP

FEBRUARI

AGUSTUS

PENGUKURAN

MARET

SEPTEMBER

DP3

APRIL

OKTOBER

JABATAN

MEI

NOPEMBER

BUTIR

JUNI

DESEMBER

LAPBUL I

LAPBUL II

BUTIR KEGIATAN BIDAN PELAKSANA LANJUTAN


NO

BUTIR KEGIATAN

SATUAN HASIL

Melakukan pelayanan medik umum rawat jalan tingkat pertama

Pasien

Melakukan pelayanan medik umum konsul pertama

Pasien

Melakukan pelayanan spesialistik rawat jalan tingkat pertama

Pasien

Melakukan pelayanan spesialistik konsul pertama

Pasien

Melakukan tindakan khusus oleh dokter umum tingkat sederhana

Pasien

Melakukan tindakan khusus oleh dokter umum tingkat sedang

Pasien

Melakukan tindakan spesialistik tingkat sederhana

Pasien

Melakukan tindakan spesialistik tingkat sedang

Pasien

Melakukan tindakan spesialistik kompleks tingkat I

Pasien

10

Melakukan kunjungan ( Visite ) pada papsien rawat inap

Pasien

11

Melakukan tindakan darurat medik / P3K tingkat sederhana

Pasien

12

Melakukan tindakan darurat medik / P3K tingkat sedang

Pasien

13

Melaukan pemulihan fisik tingkat sederhana

Pasien

14

Melaukan pemulihan fisik tingkat sedang

Pasien

15

Melakukan pemeliharaan kesehatan ibu

Tindakan

16

Melakukan pemeliharaan kesehatan bayi dan balita

Tindakan

17

Melakukan pemeliharaan kesehatan anak

Tindakan

18

Melaukan pelayanan KB

Tindakan

19

Melakukan Pelayanan Imunisasi

Tindakan

20

Melakukan Pelayanan Gizi

Tindakan

21

Melakukan penyuluhan medik

Laporan

22

Membuat catatan medik rawat inap

Pasien

NO

BUTIR KEGIATAN

SATUAN HASIL

23

Membuat catatan medik rawat jalan

Pasien

24

Melayanai atau menerima konsultasi dari dalam

Pasien

25

Menguji kesehatan individu

Pasien

26

Melakukan visum et repertum tingkat sederhana

Pasien

27

Menjadi anggota organisasi profesi Dokter Pengurus aktif

Tahun

28

Menjadi anggota organisasi profesi Dokter Anggota aktif

Tahun

29

Mengikuti seminar/Lokakarya sebagai peserta

Kegiatan

30

Mengikuti seminar/Lokakarya sebagai Pemrasaran

Kegiatan

31

Mengikuti seminar/Lokakarya sebagai Moderator

Kegiatan

32

Mengikuti seminar/Lokakarya sebagai narasumber

Kegiatan

ANGKA
KREDIT

PELAKSANA

0.016

Dokter Madya

0.022

Dokter Madya

0.030

Dokter Madya

0.040

Dokter Madya

0.050

Dokter Madya

0.010

Dokter Madya

0.050

Dokter Madya

0.100

Dokter Madya

0.300

Dokter Madya

0.050

Dokter Madya

0.040

Dokter Madya

0.070

Dokter Madya

0.040

Dokter Madya

0.070

Dokter Madya

0.016

Dokter Madya

0.016

Dokter Madya

0.016

Dokter Madya

0.016

Dokter Madya

0.012

Dokter Madya

0.018

Dokter Madya

0.040

Dokter Madya

0.060

Dokter Madya

ANGKA
KREDIT

PELAKSANA

0.040

Dokter Madya

0.070

Dokter Madya

0.070

Dokter Madya

0.050

Dokter Madya

1.000

Dokter Madya

0.075

Dokter Madya

1.000

Dokter Madya

3.000

Dokter Madya

2.000

Dokter Madya

2.000

Dokter Madya

JENJANG JABATAN
NO
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

PANGKAT / GOL. RUANG


PENGATUR MUDA, II/a
PEMBINA UTAMA MUDA , IV/c
PEMBINA, IV/a
PEMBINA TK. I, IV/b
PENATA MUDA, III/a
PENATA MUDA TK. I, III/b
PENATA, III/c
PENATA TK. I, III/d

JABATAN
DOKTER
DOKTER
DOKTER
DOKTER
DOKTER
DOKTER
DOKTER

MADYA
MADYA
MADYA
PERTAMA
PERTAMA
MUDA
MUDA

FORMULIR SASARAN KERJA


PEGAWAI NEGERI SIPIL
NO
1
2
3
4
5
NO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11

I. PEJABAT PENILAI
Nama
NIP
Pangkat/Gol.Ruang
Jabatan
Unit Kerja

dr. RAJIMAN, M.Kes, Sp.THT-KL


19680620 200012 1 006
PEMBINA, IV/a
KEPALA BIDANG PELAYANAN MEDIS
RSUD A.M PARIKEIST TENGGARONG
III. KEGIATAN TUGAS JABATAN

Melakukan pelayanan spesialistik rawat jalan tingkat pertama


Melakukan pelayanan spesialistik konsul pertama
Melakukan tindakan spesialistik tingkat sederhana
Melakukan tindakan spesialistik tingkat sedang
Melakukan tindakan spesialistik kompleks tingkat I
Melakukan kunjungan ( Visite ) pada papsien rawat inap
Membuat catatan medik rawat inap
Membuat catatan medik rawat jalan
Melayanai atau menerima konsultasi dari dalam
Melakukan visum et repertum tingkat sederhana
Menjadi anggota organisasi profesi Dokter Pengurus aktif

12

Mengikuti seminar/Lokakarya sebagai peserta

13
14
15

JUMLAH ANGKA KREDIT

Pejabat Penilai,
KEPALA BIDANG PELAYANAN MEDIS

dr. RAJIMAN, M.Kes, Sp.THT-KL


NIP 19680620 200012 1 006

FORMULIR SASARAN KERJA


PEGAWAI NEGERI SIPIL
NO
1
2
3
4
5

II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI


Nama
NIP
Pangkat/Gol.Ruang
PEMBINA, IV/a
Jabatan
DOKTER MADYA
Unit Kerja
RSUD A.M PARIKEIST TENGGARONG
TARGET

AK

(0,003/Pasien)
(0,004/Pasien)
(0,005/Pasien)
(0,01/Pasien)
(0,03/Pasien)
(0,005/Pasien)
(0,006/Pasien)
(0,004/Pasien)
(0,007/Pasien)
(0,005/Pasien)
(1/Tahun)

6.77
0.52
1.63
1.25
10.05
13.63
16.35
9.02
4.27
0.25
1.00

KUANT/OUTPUT

2255
130
325
125
335
2725
2725
2255
610
50
1

Pasien
Pasien
Pasien
Pasien
Pasien
Pasien
Pasien
Pasien
Pasien
Pasien
Tahun

KUAL/MUTU

100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100

WAKTU

12
12
12
12
12
12
12
12
12
12
12

bln
bln
bln
bln
bln
bln
bln
bln
bln
bln
bln

(1/Kegiatan)

8.00

Kegiatan

100

12

72.73

Tenggarong, 2 Januari 2015


Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

EDIS

KL

bln

0
NIP

TENGGARONG
BIAYA
-

g Dinilai

PENILAIA
PE
Jangka Waktu Penilaian 1 Januari s.d. 31 Desember 2015
NO

I. Kegiatan Tugas Jabatan

Melakukan pelayanan spesialistik rawat jalan tingkat pertama

Melakukan pelayanan spesialistik konsul pertama

Melakukan tindakan spesialistik tingkat sederhana

Melakukan tindakan spesialistik tingkat sedang

Melakukan tindakan spesialistik kompleks tingkat I

Melakukan kunjungan ( Visite ) pada papsien rawat inap

Membuat catatan medik rawat inap

Membuat catatan medik rawat jalan

Melayanai atau menerima konsultasi dari dalam

10

Melakukan visum et repertum tingkat sederhana

11

Menjadi anggota organisasi profesi Dokter Pengurus aktif

12

Mengikuti seminar/Lokakarya sebagai peserta

13
14
JUMLAH ANGKA KREDIT
II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS/UNSUR PENUNJANG :
1

SK Direktur
(tugas tambahan)

(kreatifitas)
(kreatifitas)

PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA


PEGAWAI NEGERI SIPIL

AK
3

TARGET
Kuant/ Output

Kual/Mutu

Waktu

Biaya

AK
8

REALISASI
Kuant/ Output

Kual/Mutu

10

6.77

2255 Pasien

100

12

bln

6.75

2250 Pasien

99.78

0.52

130 Pasien

100

12

bln

0.51

127 Pasien

97.69

1.63

325 Pasien

100

12

bln

1.60

320 Pasien

98.46

1.25

125 Pasien

100

12

bln

1.21

121 Pasien

96.80

10.05

335 Pasien

100

12

bln

10.02

334 Pasien

99.70

13.63

2725 Pasien

100

12

bln

13.60

2720 Pasien

99.82

16.35

2725 Pasien

100

12

bln

16.32

2720 Pasien

99.82

9.02

2255 Pasien

100

12

bln

9.00

2250 Pasien

99.78

4.27

610 Pasien

100

12

bln

4.26

608 Pasien

99.67

0.25

50 Pasien

100

12

bln

0.23

45 Pasien

90.00

1.00

1 Tahun

100

12

bln

1.00

1 Tahun

100.00

8.00

8 Kegiatan

72.73

100

12

bln

8.00

8 Kegiatan

100.00

72.49
Panitia Pelantikan
Panitia Pelantikan
Panitia Pelantikan

Kepala Ruang UGD


Panitia Pelantikan

Tenggarong,

Pe

dr. RAJIMAN, M
NIP 19680

REALISASI
Waktu

Biaya

11

12

PENGHITUNGAN

NILAI CAPAIAN SKP

13

14

12

bln

275.56

91.85

12

bln

#VALUE!

#VALUE!

12

bln

#VALUE!

#VALUE!

12

bln

#VALUE!

#VALUE!

12

bln

#VALUE!

#VALUE!

12

bln

#VALUE!

#VALUE!

12

bln

#VALUE!

#VALUE!

12

bln

#VALUE!

#VALUE!

12

bln

#VALUE!

#VALUE!

12

bln

#VALUE!

#VALUE!

12

bln

#VALUE!

#VALUE!

12

bln

#VALUE!

a Ruang UGD
ia Pelantikan

#VALUE!

90.97
(Baik)

31 Desember
2015
Pejabat Penilai,

RAJIMAN, M.Kes, Sp.THT-KL


NIP 19680620 200012 1 006

4.

UNSUR YANG DINILAI


a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP)
1. Orientasi Pelayanan
2. Integritas
3. Komitmen
4. Disiplin
b. Perilaku Kerja

5. Kerjasama
6. Kepemimpinan
7. Jumlah
8. Nilai rata rata
9. Nilai Perilaku Kerja

NILAI PRESTASI KERJA


5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI
SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal, .

8.

REKOMENDASI

9. DIBUAT TANGGAL, 31 Desem


PE

dr. RAJIM
NIP 196

10.

DITERIMA TANGGAL, 5 Januari 2015


PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

NIP 0

11.DITERIMA TANGGAL, 7 Ja
ATASAN

dr. MARTINA Y
NIP 197

Jumlah

90.97

60%

85

(Baik)

90

(Baik)

91

(Sangat Baik)

85

(Baik)

85

(Baik)

90

(Baik)

54.58

526
87.67
87.67

SI KERJA

al, .

(Baik)
x

40%

35.07
89.65
(Baik)

BUAT TANGGAL, 31 Desember 2014


PEJABAT PENILAI

dr. RAJIMAN, M.Kes, Sp.THT-KL


NIP 19680620 200012 1 006

DITERIMA TANGGAL, 7 Januari 2015


ATASAN PEJABAT PENILAI

dr. MARTINA YULIANTI, Sp.PD.,FINASIM


NIP 19710112 200012 2 002

6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI


ATAS KEBERATAN

Tanggal, .

7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT


PENILAI ATAS KEBERATAN

Tanggal, .

PENILAIAN PRESTASI KER


PEGAWAI NEGERI SIPIL

PEMERINTAH KABUPATEN KUTAI KARTANEGARA


RSUD A.M PARIKESIT TENGGARONG
1.

2.

YANG DINILAI
a.

Nama

b.

NIP

c.

Pangkat, Golongan ruang, TMT

PEMBINA, IV/a

d.

Jabatan/Pekerjaan

DOKTER MADYA

e.

Unit Organisasi

RSUD A.M PARIKEIST

PEJABAT PENILAI
a.

Nama

dr. RAJIMAN, M.Kes, S

b.

NIP

19680620 200012 1 00

c.

Pangkat, Golongan ruang, TMT

PEMBINA, IV/a

d.

Jabatan/Pekerjaan

KEPALA BIDANG PELA

e.
3.

Unit Organisasi

RSUD A.M PARIKEIST

ATASAN PEJABAT PENILAI


a.

Nama

dr. MARTINA YULIANTI

b.

NIP

19710112 200012 2 002

c.

Pangkat, Golongan ruang, TMT

PEMBINA TK.I, IV/b

d.

Jabatan/Pekerjaan

DIREKTUR

e.

Unit Organisasi

RSUD A.M PARIKEIST

PRESTASI KERJA
NEGERI SIPIL

JANGKA WAKTU PENILAIAN


BULAN : Januari s/d Desember 2014

EMBINA, IV/a

OKTER MADYA

SUD A.M PARIKEIST TENGGARONG

. RAJIMAN, M.Kes, Sp.THT-KL

9680620 200012 1 006

EMBINA, IV/a

EPALA BIDANG PELAYANAN MEDIS

SUD A.M PARIKEIST TENGGARONG

. MARTINA YULIANTI, Sp.PD.,FINASIM

9710112 200012 2 002

EMBINA TK.I, IV/b

IREKTUR

SUD A.M PARIKEIST TENGGARONG

NAMA
NIP
JABATAN
GOL/RUANG

:
:
:
:

0
0
DOKTER MADYA
PEMBINA, IV/a

NO

UNSUR DAN SUB UNSUR

1
I

UNSUR UTAMA
PENDIDIKAN
A
Mengikuti pendidikan sekolah dan mendapat gelar / ijazah
1.

2.
Mengikuti pendidikan dan pelatihan kedinasan dan mendapat Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Latihan

( STTPL )

JUMLAH
III

PELAYANAN KEDOKTERAN
1

Melakukan pelayanan spesialistik rawat jalan tingkat pertama

10

Melakukan pelayanan spesialistik konsul pertama

Melakukan tindakan spesialistik tingkat sederhana

Melakukan tindakan spesialistik tingkat sedang

Melakukan tindakan spesialistik kompleks tingkat I

Melakukan kunjungan ( Visite ) pada papsien rawat inap

10

10

Membuat catatan medik rawat inap

10

10

Membuat catatan medik rawat jalan

10

Melayanai atau menerima konsultasi dari dalam

10

Melakukan visum et repertum tingkat sederhana

11

Menjadi anggota organisasi profesi Dokter Pengurus aktif

12

Mengikuti seminar/Lokakarya sebagai peserta

13

JUMLAH

Mengetahui
KEPALA BIDANG PELAYANAN MEDIS

dr. RAJIMAN, M.Kes, Sp.THT-KL


NIP 19680620 200012 1 006

LAPORAN KEGIATAN HARIAN JABATAN FUNGSIONAL D

Bulan :Januari
3

15

15

15

12

20

2015

10

11

12

15

15

15

13

14

1
1
1

10

10

10

10

15

15

15

12

1
1

1
1

1
1

10

10

10

10

10

10

10

10

10

10

10

10

20

15

15

15

15

15

15

GSIONAL DOKTER
UNIT ORGANISASI
PROPINSI
KOTA
KABUPATEN
TANGGAL
15

16

17

18

19

20

15

10

21

22

23

24

25

26

1
1

1
1
1

10

10

10

10

15

10

Tenggarong
Yang mem

ANISASI

: RSUD. A.M PARIKESIT


: KALIMANTAN TIMUR
: TENGGARONG
: KUTAI KARTANEGARA
JUMLAH
27

28

29

30

31

0
0
0
0
157

KET

1
1

11

15

10

10

10

10

190

10

10

10

10

190

157

69
1
0
1
0

0
Tenggarong, 31 Januari
Yang membuat laporan,

0
NIP 0

2015

NAMA
NIP
JABATAN
GOL/RUANG

:
:
:
:

0
0
DOKTER MADYA
PEMBINA, IV/a

NO
UNSUR DAN SUB UNSUR
I

UNSUR UTAMA
PENDIDIKAN
A
Mengikuti pendidikan sekolah dan mendapat gelar / ijazah
1.

2.
Mengikuti pendidikan dan pelatihan kedinasan dan mendapat Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Latihan

JUMLAH
III

PELAYANAN KEDOKTERAN

1 Melakukan pelayanan spesialistik rawat jalan tingkat pertama

( STTPL )

2 Melakukan pelayanan spesialistik konsul pertama


3 Melakukan tindakan spesialistik tingkat sederhana
4 Melakukan tindakan spesialistik tingkat sedang
5 Melakukan tindakan spesialistik kompleks tingkat I
6 Melakukan kunjungan ( Visite ) pada papsien rawat inap
7 Membuat catatan medik rawat inap
8 Membuat catatan medik rawat jalan
9 Melayanai atau menerima konsultasi dari dalam
10 Melakukan visum et repertum tingkat sederhana
11 Menjadi anggota organisasi profesi Dokter Pengurus aktif
12 Mengikuti seminar/Lokakarya sebagai peserta
13

JUMLAH

Mengetahui
KEPALA BIDANG PELAYANAN MEDIS

dr. RAJIMAN, M.Kes, Sp.THT-KL


NIP 19680620 200012 1 006

LAPORAN KEGIATAN HARIAN JABATAN FUNG

Bulan :Februari
1

15

15

15

15

10

11

12

1
1

10

15

12

10

15

12

15

15

15

15

1
1

1
1

10

10

10

10

10

10

10

10

0
0

ATAN FUNGSIONAL DOKTER

2015
TANGGAL
13

14

15

16

17

18

15

15

15

15

14

15

19

20

21

22

23

24

1
1

15

15

15

15

15

15

15

15

15

15

15

1
1

15

15

15

15

15

15

15

14

15

15

15

15

15

15

15

UNIT ORGANISASI

: RSUD. A.M PARIKESIT

PROPINSI

: KALIMANTAN TIMUR

KOTA

: TENGGARONG

KABUPATEN

: KUTAI KARTANEGARA
JUMLAH

25

26

27

28

29

30

31

0
0
0
0
149

KET

1
1

19
0

10

252

252

149
33
2
0
1
0

0
Tenggarong, 28 Februari
Yang membuat laporan,

0
NIP 0

2015

NAMA
NIP
JABATAN
GOL/RUANG

:
:
:
:

0
0
DOKTER MADYA
PEMBINA, IV/a

NO
I

UNSUR DAN SUB UNSUR

UNSUR UTAMA
PENDIDIKAN
A

Mengikuti pendidikan sekolah dan mendapat gelar / ijazah


1.

2.
Mengikuti pendidikan dan pelatihan kedinasan dan mendapat Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Latihan

JUMLAH

( STTPL )

PELAYANAN KEDOKTERAN

1 Melakukan pelayanan spesialistik rawat jalan tingkat pertama


2 Melakukan pelayanan spesialistik konsul pertama
3 Melakukan tindakan spesialistik tingkat sederhana
4 Melakukan tindakan spesialistik tingkat sedang
5 Melakukan tindakan spesialistik kompleks tingkat I
6 Melakukan kunjungan ( Visite ) pada papsien rawat inap
7 Membuat catatan medik rawat inap
8 Membuat catatan medik rawat jalan
9 Melayanai atau menerima konsultasi dari dalam
10 Melakukan visum et repertum tingkat sederhana
11 Menjadi anggota organisasi profesi Dokter Pengurus aktif

12 Mengikuti seminar/Lokakarya sebagai peserta


13
JUMLAH

Mengetahui
KEPALA BIDANG PELAYANAN MEDIS

dr. RAJIMAN, M.Kes, Sp.THT-KL


NIP 19680620 200012 1 006

LAPORAN KEGIATAN HARIAN JABATAN FUNGS

Bulan :Maret
1

10

11

12

15

15

20

20

10

10

10

10

10

10

10

10

10

10

10

10

10

10

10

10

10

10

15

15

20

20

TAN FUNGSIONAL DOKTER

2015
TANGGAL
13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

15
2

15

15

15

1
2

10

10

10

10

1
1

10

10

15

15

10

10

15

15

15

15

15

15

UNIT ORGANISASI

: RSUD. A.M PARIKESIT

PROPINSI

: KALIMANTAN TIMUR

KOTA

: TENGGARONG

KABUPATEN

: KUTAI KARTANEGARA
JUMLAH

25

26

27

28

29

30

31

0
0
0
0

KET

15

15

10

10

180

1
1

10
2

15

16

15

15

15

15

258

15
15

15

15

15

15

258

15

15

10

10

180
24
1
0

2
0
0
Tenggarong, 31 Maret
Yang membuat laporan,

0
NIP 0

2015

NIP
JABATAN
GOL/RUANG

NO
I

0
0

:
:
: DOKTER MADYA
: PEMBINA, IV/a

NAMA

UNSUR DAN SUB UNSUR

UNSUR UTAMA
PENDIDIKAN
A
Mengikuti pendidikan sekolah dan mendapat gelar / ijazah
1.

2.
Mengikuti pendidikan dan pelatihan kedinasan dan mendapat Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Latihan

JUMLAH
PELAYANAN KEDOKTERAN
1

Melakukan pelayanan spesialistik rawat jalan tingkat pertama

( STTPL )

Melakukan pelayanan spesialistik konsul pertama

Melakukan tindakan spesialistik tingkat sederhana

Melakukan tindakan spesialistik tingkat sedang

Melakukan tindakan spesialistik kompleks tingkat I

Melakukan kunjungan ( Visite ) pada papsien rawat inap

Membuat catatan medik rawat inap

Membuat catatan medik rawat jalan

Melayanai atau menerima konsultasi dari dalam

10

Melakukan visum et repertum tingkat sederhana

11

Menjadi anggota organisasi profesi Dokter Pengurus aktif

12

Mengikuti seminar/Lokakarya sebagai peserta

13

JUMLAH

Mengetahui
KEPALA BIDANG PELAYANAN MEDIS

dr. RAJIMAN, M.Kes, Sp.THT-KL


NIP 19680620 200012 1 006

LAPORAN KEGIATAN HARIAN JABATAN FUNGS

Bulan :April
1

20

15

15

15

10

11

12

1
1

1
1

10

10

10

10

10

10

20

15

15

15

3
2

TAN FUNGSIONAL DOKTER

2015
TANGGAL
13

14

15

16

17

18

19

20

21

15

15

10

15

15

15

22

23

24

1
1

1
1

10

10

15

15

10

15

15

15

UNIT ORGANISASI

: RSUD. A.M PARIKESIT

PROPINSI

: KALIMANTAN TIMUR

KOTA

: TENGGARONG

KABUPATEN

: KUTAI KARTANEGARA
JUMLAH

25

26

27

28

29

30

31

0
0
0
0
150

KET

1
1

6
0

10

140

150

140

30
2
0
1
0

0
Tenggarong, 30 April
Yang membuat laporan,

0
NIP 0

2015

NAMA
NIP
JABATAN
GOL/RUANG

:
:
:
:

0
0
DOKTER MADYA
PEMBINA, IV/a

NO
I

UNSUR DAN SUB UNSUR

UNSUR UTAMA
PENDIDIKAN
A

Mengikuti pendidikan sekolah dan mendapat gelar / ijazah


1.

2.
Mengikuti pendidikan dan pelatihan kedinasan dan mendapat Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Latihan

JUMLAH

( STTPL )

PELAYANAN KEDOKTERAN

1 Melakukan pelayanan spesialistik rawat jalan tingkat pertama


2 Melakukan pelayanan spesialistik konsul pertama
3 Melakukan tindakan spesialistik tingkat sederhana
4 Melakukan tindakan spesialistik tingkat sedang
5 Melakukan tindakan spesialistik kompleks tingkat I
6 Melakukan kunjungan ( Visite ) pada papsien rawat inap
7 Membuat catatan medik rawat inap
8 Membuat catatan medik rawat jalan
9 Melayanai atau menerima konsultasi dari dalam
10 Melakukan visum et repertum tingkat sederhana
11 Menjadi anggota organisasi profesi Dokter Pengurus aktif

12 Mengikuti seminar/Lokakarya sebagai peserta


13
JUMLAH

Mengetahui
KEPALA BIDANG PELAYANAN MEDIS

dr. RAJIMAN, M.Kes, Sp.THT-KL


NIP 19680620 200012 1 006

LAPORAN KEGIATAN HARIAN JABATAN FUNGS

Bulan :Mei
1

10

11

2015
12

15

15

15

10

10

15

2
1

1
1

15

15

15

10

10

15

AN FUNGSIONAL DOKTER

015
TANGGAL
13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

1
1

1
1

UNIT ORGANISASI

: RSUD. A.M PARIKESIT

PROPINSI

: KALIMANTAN TIMUR

KOTA

: TENGGARONG

KABUPATEN

: KUTAI KARTANEGARA
JUMLAH

25

26

27

28

29

30

31

0
0
0
0

KET

15

10

10

10

1
1

125
6

15

10

10

10

50

15

10

10

10

56

129

129

15

10

10

10

125

59

2
0

0
0
0
Tenggarong, 31 Mei
Yang membuat laporan,

0
NIP 0

2015

NAMA

NIP

JABATAN
GOL/RUANG

NO

UNSUR DAN SUB UNSUR

UNSUR UTAMA
PENDIDIKAN

Mengikuti pendidikan sekolah dan mendapat gelar / ijazah

1.

2.
Mengikuti pendidikan dan pelatihan kedinasan dan mendapat Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Latihan

JUMLAH
PELAYANAN KEDOKTERAN

Melakukan pelayanan spesialistik rawat jalan tingkat pertama

Melakukan pelayanan spesialistik konsul pertama

Melakukan tindakan spesialistik tingkat sederhana

Melakukan tindakan spesialistik tingkat sedang

Melakukan tindakan spesialistik kompleks tingkat I

Melakukan kunjungan ( Visite ) pada papsien rawat inap

Membuat catatan medik rawat inap

( STTPL )

Membuat catatan medik rawat jalan

Melayanai atau menerima konsultasi dari dalam

10 Melakukan visum et repertum tingkat sederhana


11 Menjadi anggota organisasi profesi Dokter Pengurus aktif
12 Mengikuti seminar/Lokakarya sebagai peserta
13
JUMLAH

0
0
DOKTER MADYA
PEMBINA, IV/a

MA

uti pendidikan sekolah dan mendapat gelar / ijazah

UNSUR DAN SUB UNSUR

uti pendidikan dan pelatihan kedinasan dan mendapat Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Latihan

( STTPL )

JUMLAH
KEDOKTERAN

Melakukan pelayanan spesialistik rawat jalan tingkat pertama

10

Melakukan pelayanan spesialistik konsul pertama


Melakukan tindakan spesialistik tingkat sederhana
Melakukan tindakan spesialistik tingkat sedang
Melakukan tindakan spesialistik kompleks tingkat I
Melakukan kunjungan ( Visite ) pada papsien rawat inap

15

Membuat catatan medik rawat inap

15

10

Membuat catatan medik rawat jalan

Melayanai atau menerima konsultasi dari dalam


Melakukan visum et repertum tingkat sederhana
Menjadi anggota organisasi profesi Dokter Pengurus aktif
Mengikuti seminar/Lokakarya sebagai peserta

JUMLAH

Mengetahui
KEPALA BIDANG PELAYANAN MEDIS

dr. RAJIMAN, M.Kes, Sp.THT-KL


NIP 19680620 200012 1 006

LAPORAN KEGIATAN HARIAN JABATAN FUNGSIONAL DO

Bulan :Juni 2015


2

10

11

12

13

10

10
1

10

10

15

15

15

10

10

15

10

15

15

15

10

10

15

10

1
1

1
1

15

15

15

15

10
3

10

10

10

SIONAL DOKTER

UNIT ORGANIS
PROPINSI
KOTA
KABUPATEN
TANGGAL

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

10

10

15

15

15

15

15

1
2

1
15

15

15

15

15

15

15

15

15

15

15

15

15

15

15

15

15

15

15

15

10

10

15

15

15

15

15

Ten

NIT ORGANISASI

: RSUD. A.M PARIKESIT

ROPINSI

: KALIMANTAN TIMUR
: TENGGARONG

ABUPATEN

: KUTAI KARTANEGARA
JUMLAH

26

27

28

29

30

31

KET

0
0
0

15

15

175

6
2

16

15

26

15

10

10

10

330

15

10

10

10

330

15

15

175
36
0
0
0
0
0

Tenggarong , 30 Juni
Yang membuat laporan,

2015

0
NIP 0

LA
JA

PRIODE PE
NAMA

NIP

JABATAN

PANGKAT GOL / RUANG

TERHITUNG MULAI TANGGAL

TEMPAT TUGAS

NO
I

UNSUR DAN SUB UNSUR

UNSUR UTAMA
PENDIDIKAN
A

Mengikuti pendidikan sekolah dan mendapat gelar / ijazah


1.

Doktor

Dokter
2.
Mengikuti pendidikan dan pelatihan kedinasan dan mendapat Surat Tanda Tamat Pendidikan da
B
JUMLAH
II

PELAYANAN KEDOKTERAN

1 Melakukan pelayanan spesialistik rawat jalan tingkat pertama


2 Melakukan pelayanan spesialistik konsul pertama
3 Melakukan tindakan spesialistik tingkat sederhana
4 Melakukan tindakan spesialistik tingkat sedang
5 Melakukan tindakan spesialistik kompleks tingkat I
6 Melakukan kunjungan ( Visite ) pada papsien rawat inap
7 Membuat catatan medik rawat inap
8 Membuat catatan medik rawat jalan
9 Melayanai atau menerima konsultasi dari dalam

10 Melakukan visum et repertum tingkat sederhana


11 Menjadi anggota organisasi profesi Dokter Pengurus aktif
12 Mengikuti seminar/Lokakarya sebagai peserta
13
JUMLAH

Mengetahui
KEPALA BIDANG PELAYANAN MEDI

dr. RAJIMAN, M.Kes, Sp.THT-KL


NIP 19680620 200012 1 006

LAPORAN BULANAN KEGIATAN


JABATAN FUNGSIONAL DOKTER
TAHUN 2015
PRIODE PENILAIAN : 1 JANUARI S/D 30 JUNI 20
KETERANGAN PERORANGAN

0
0
DOKTER MADYA
PEMBINA, IV/a
Wednesday, October 01, 2014
RSUD A.M PARIKEIST TENGGARONG
UNSUR DAN SUB UNSUR

n mendapat gelar / ijazah

an kedinasan dan mendapat Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Latihan

JUMLAH

nan spesialistik rawat jalan tingkat pertama

nan spesialistik konsul pertama

n spesialistik tingkat sederhana

n spesialistik tingkat sedang

n spesialistik kompleks tingkat I

gan ( Visite ) pada papsien rawat inap

medik rawat inap

medik rawat jalan

nerima konsultasi dari dalam

( STTPL )

et repertum tingkat sederhana


ganisasi profesi Dokter Pengurus aktif

Lokakarya sebagai peserta

JUMLAH

Mengetahui
EPALA BIDANG PELAYANAN MEDIS

dr. RAJIMAN, M.Kes, Sp.THT-KL


NIP 19680620 200012 1 006

GIATAN
DOKTER

S/D 30 JUNI 2015


RANGAN

JANUARI

FEBRUARI

BULAN
MARET
APRIL

MEI

JUNI

JUMLAH

0
0
0
0
0
0
0
0
157

149

180

150

125

175

936

11

19

10

58

15

50

16

97

46

15

10

16

10

56

26

133

190

252

258

140

129

330

1299

190

252

258

140

129

330

1299

157

149

180

150

125

175

936

69

33

24

30

59

36

251

0
5068

Tenggarong , 30 Juni
Yang membuat laporan,

0
NIP 0

NILAI

2.81
0.23
0.49
0.46
3.99
6.50
7.79
3.74
1.76

ran,

0.04
5.00
32.81
2015

NAMA
NIP
JABATAN
GOL/RUANG

:
:
:
:

0
0
DOKTER MADYA
PEMBINA, IV/a

NO
I

UNSUR DAN SUB UNSUR

UNSUR UTAMA
PENDIDIKAN
A

Mengikuti pendidikan sekolah dan mendapat gelar / ijazah


1.

2.
Mengikuti pendidikan dan pelatihan kedinasan dan mendapat Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Latihan

JUMLAH

( STTPL )

PELAYANAN KEDOKTERAN

Melakukan pelayanan spesialistik rawat jalan tingkat pertama

Melakukan pelayanan spesialistik konsul pertama

Melakukan tindakan spesialistik tingkat sederhana

Melakukan tindakan spesialistik tingkat sedang

Melakukan tindakan spesialistik kompleks tingkat I

Melakukan kunjungan ( Visite ) pada papsien rawat inap

Membuat catatan medik rawat inap

Membuat catatan medik rawat jalan

Melayanai atau menerima konsultasi dari dalam

10

Melakukan visum et repertum tingkat sederhana

11

Menjadi anggota organisasi profesi Dokter Pengurus aktif

12

Mengikuti seminar/Lokakarya sebagai peserta

13
JUMLAH

Mengetahui
KEPALA BIDANG PELAYANAN MEDIS

dr. RAJIMAN, M.Kes, Sp.THT-KL


NIP 19680620 200012 1 006

LAPORAN KEGIATAN HARIAN JABATAN FUNGS

Bulan
1

:
8

Juli
10

11

2015
12

10

15

15

15

12

20

2
2

10

10

10

10

10

10

10

10

10

10

10

15

15

15

12

20

10

10

10

10

10

10

0
5

TAN FUNGSIONAL DOKTER

2015
TANGGAL

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

15

14

10

26

22

25

1
2

10

10

10

10

10

10

10

10

10

10

10

10

15

14

10

26

22

25

UNIT ORGANISASI

: RSUD. A.M PARIKESIT

PROPINSI

: KALIMANTAN TIMUR

KOTA

: TENGGARONG

KABUPATEN

: KUTAI KARTANEGARA
JUMLAH

25

26

27

28

29

30

31

0
0
0
0

KET

10

10

10

10

10

1
1

249
14

10

10

10

10

10

65

14

10

10

10

10

10

61

250

250

10

10

10

10

10

249

82
5
0

0
0

Tenggarong , 31 Juli 2015


Yang membuat laporan,

0
NIP 0

NAMA
NIP
JABATAN
GOL/RUANG

:
:
:
:

0
0
DOKTER MADYA
PEMBINA, IV/a

NO
I

UNSUR DAN SUB UNSUR

UNSUR UTAMA
PENDIDIKAN
A
Mengikuti pendidikan sekolah dan mendapat gelar / ijazah
1.

2.
Mengikuti pendidikan dan pelatihan kedinasan dan mendapat Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Latihan

JUMLAH
PELAYANAN KEDOKTERAN

1 Melakukan pelayanan spesialistik rawat jalan tingkat pertama

( STTPL )

2 Melakukan pelayanan spesialistik konsul pertama


3 Melakukan tindakan spesialistik tingkat sederhana
4 Melakukan tindakan spesialistik tingkat sedang
5 Melakukan tindakan spesialistik kompleks tingkat I
6 Melakukan kunjungan ( Visite ) pada papsien rawat inap
7 Membuat catatan medik rawat inap
8 Membuat catatan medik rawat jalan
9 Melayanai atau menerima konsultasi dari dalam
10 Melakukan visum et repertum tingkat sederhana
11 Menjadi anggota organisasi profesi Dokter Pengurus aktif
12 Mengikuti seminar/Lokakarya sebagai peserta
13

JUMLAH

Mengetahui
KEPALA BIDANG PELAYANAN MEDIS

dr. RAJIMAN, M.Kes, Sp.THT-KL


NIP 19680620 200012 1 006

LAPORAN KEGIATAN HARIAN JABATAN FUNG

Bulan :Agustus
1

15

15

15

15

15

20

10

11

12

15

2
2

10

10

15

15

10

10

10

10

10

15

15

10

10

10

15

15

15

15

15

20

2
1

10

10

10

10

10

10

15
4

ATAN FUNGSIONAL DOKTER

2015
TANGGAL

13

14

15

15

15

15

16

17

18

19

20

21

15

15

15

15

22

23

24

1
2

10

10

10

10

15
5

10

10

10

10

10

10

10

10

15

15

15

5
1

2
1

10

10

10

10

10

10

10

10

15

15

15

UNIT ORGANISASI

: RSUD. A.M PARIKESIT

PROPINSI

: KALIMANTAN TIMUR

KOTA

: TENGGARONG

KABUPATEN

: KUTAI KARTANEGARA
JUMLAH

25

26

27

28

29

30

31

0
0
0
0
10

10

235

KET

1
1

12
10

27

16

10

31

10

10

10

258

10

10

10

258

10

10

235
59
7
0

1
0

0
Tenggarong ,
31 Agustus
Yang membuat laporan,

0
NIP 0

2015

NAMA
NIP
JABATAN
GOL/RUANG

:
:
:
:

0
0
DOKTER MADYA
PEMBINA, IV/a

NO
I

UNSUR DAN SUB UNSUR

UNSUR UTAMA
PENDIDIKAN
A

Mengikuti pendidikan sekolah dan mendapat gelar / ijazah


1.

2.
Mengikuti pendidikan dan pelatihan kedinasan dan mendapat Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Latihan

JUMLAH

( STTPL )

PELAYANAN KEDOKTERAN

Melakukan pelayanan spesialistik rawat jalan tingkat pertama

Melakukan pelayanan spesialistik konsul pertama

Melakukan tindakan spesialistik tingkat sederhana

Melakukan tindakan spesialistik tingkat sedang

Melakukan tindakan spesialistik kompleks tingkat I

Melakukan kunjungan ( Visite ) pada papsien rawat inap

Membuat catatan medik rawat inap

Membuat catatan medik rawat jalan

Melayanai atau menerima konsultasi dari dalam

10

Melakukan visum et repertum tingkat sederhana

11

Menjadi anggota organisasi profesi Dokter Pengurus aktif

12

Mengikuti seminar/Lokakarya sebagai peserta

13
JUMLAH

Mengetahui
KEPALA BIDANG PELAYANAN MEDIS

dr. RAJIMAN, M.Kes, Sp.THT-KL


NIP 19680620 200012 1 006

LAPORAN KEGIATAN HARIAN JABATAN FUNGS

Bulan :September
1

10

11

12

12

20

15

15

2
2

15

2
2

1
1

10

10

10

10

2
1

15

1
1

10

10

10

10

12

20

15

15

15

15

3
1

TAN FUNGSIONAL DOKTER

2015
TANGGAL

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

15

15

15

15

15
2

1
1

10

10

10

10

10

10

1
2

10

10

10

10

10

10

15

15

15

15

15

UNIT ORGANISASI

: RSUD. A.M PARIKESIT

PROPINSI

: KALIMANTAN TIMUR

KOTA

: TENGGARONG

KABUPATEN

: KUTAI KARTANEGARA
JUMLAH

25

26

27

28

29

30

31

0
0
0
0

KET

15

182
2

10
0

14

18

10

10

10

10

10

10

10

10

10

10

10

10

236

15

182

236

50
5
0

1
0
0
Tenggarong , 30 September
Yang membuat laporan,

0
NIP 0

2015

NAMA
NIP
JABATAN
GOL/RUANG

:
:
:
:

0
0
DOKTER MADYA
PEMBINA, IV/a

NO

UNSUR DAN SUB UNSUR

1
I

UNSUR UTAMA
PENDIDIKAN
A
Mengikuti pendidikan sekolah dan mendapat gelar / ijazah
1.

2.
Mengikuti pendidikan dan pelatihan kedinasan dan mendapat Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Latihan

JUMLAH
II

PELAYANAN KEDOKTERAN

1 Melakukan pelayanan spesialistik rawat jalan tingkat pertama

( STTPL )

2 Melakukan pelayanan spesialistik konsul pertama


3 Melakukan tindakan spesialistik tingkat sederhana
4 Melakukan tindakan spesialistik tingkat sedang
5 Melakukan tindakan spesialistik kompleks tingkat I
6 Melakukan kunjungan ( Visite ) pada papsien rawat inap

7 Membuat catatan medik rawat inap

8 Membuat catatan medik rawat jalan

9 Melayanai atau menerima konsultasi dari dalam

10 Melakukan visum et repertum tingkat sederhana


11 Menjadi anggota organisasi profesi Dokter Pengurus aktif
12 Mengikuti seminar/Lokakarya sebagai peserta
13

JUMLAH

Mengetahui
KEPALA BIDANG PELAYANAN MEDIS

dr. RAJIMAN, M.Kes, Sp.THT-KL


NIP 19680620 200012 1 006

LAPORAN KEGIATAN HARIAN JABATAN FUNGSIONA

Bulan :Oktober
2

15

15

12

10

2015

11

12

13

15

15

15

15

15

10

15

15

10

15

15

12

15

15

15

1
8

UNGSIONAL DOKTER

UNIT ORGANIS
PROPINSI
KOTA

015

KABUPATEN
TANGGAL

14

15

16

15

15

15

17

18

19

20

21

22

10

10

23

24

25

15

2
1

15

10

10

10

10

10

15

10

10

10

10

10

10

15

15

15

10

10

15

10

5
1

NIT ORGANISASI

: RSUD. A.M PARIKESIT

ROPINSI

: KALIMANTAN TIMUR
: TENGGARONG

ABUPATEN

: KUTAI KARTANEGARA
JUMLAH

26

27

28

29

30

31

0
0
0
0
15

15

15

15

12

239

KET

10
15

15

15

12

63

14

30

10

10

10

10

245

10

10

10

10

245

15

15

15

15

12

239

53

7
0
1
0

0
Tenggarong ,
31 Oktober
Yang membuat laporan,

0
NIP 0

2015

:
:
:
:

NAMA
NIP
JABATAN
GOL/RUANG

NO
I

UNSUR DAN SUB UNSUR

UNSUR UTAMA
PENDIDIKAN
A
Mengikuti pendidikan sekolah dan mendapat gelar / ijazah
1.

2.
Mengikuti pendidikan dan pelatihan kedinasan dan mendapat Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Latihan

JUMLAH
II

PELAYANAN KEDOKTERAN

Melakukan pelayanan spesialistik rawat jalan tingkat pertama

( STTPL )

Melakukan pelayanan spesialistik konsul pertama

Melakukan tindakan spesialistik tingkat sederhana

Melakukan tindakan spesialistik tingkat sedang

Melakukan tindakan spesialistik kompleks tingkat I

Melakukan kunjungan ( Visite ) pada papsien rawat inap

Membuat catatan medik rawat inap

Membuat catatan medik rawat jalan

Melayanai atau menerima konsultasi dari dalam

10

Melakukan visum et repertum tingkat sederhana

11

Menjadi anggota organisasi profesi Dokter Pengurus aktif

12

Mengikuti seminar/Lokakarya sebagai peserta

13

JUMLAH

0
0
DOKTER MADYA
PEMBINA, IV/a

UNSUR DAN SUB UNSUR

MA

i pendidikan sekolah dan mendapat gelar / ijazah

i pendidikan dan pelatihan kedinasan dan mendapat Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Latihan

( STTPL )

JUMLAH

KEDOKTERAN

Melakukan pelayanan spesialistik rawat jalan tingkat pertama

15

Melakukan pelayanan spesialistik konsul pertama


Melakukan tindakan spesialistik tingkat sederhana
Melakukan tindakan spesialistik tingkat sedang
Melakukan tindakan spesialistik kompleks tingkat I
Melakukan kunjungan ( Visite ) pada papsien rawat inap

10

Membuat catatan medik rawat inap

10

Membuat catatan medik rawat jalan

15

Melayanai atau menerima konsultasi dari dalam


Melakukan visum et repertum tingkat sederhana
Menjadi anggota organisasi profesi Dokter Pengurus aktif
Mengikuti seminar/Lokakarya sebagai peserta

JUMLAH

Mengetahui
KEPALA BIDANG PELAYANAN MEDIS

dr. RAJIMAN, M.Kes, Sp.THT-KL


NIP 19680620 200012 1 006

LAPORAN KEGIATAN HARIAN JABATAN FUNGSIONAL DO

Bulan
2

10

10

15

Nopember

10

11

12

13

15

15

20

12

15

10

1
2

2
2

10

10

15

12

11

10

10

15

12

11

10

10

15

2
1

2
1

10

10

10

10

10

10

15

15

20

12

15

10

SIONAL DOKTER

UNIT ORGANIS
PROPINSI
KOTA

2015

KABUPATEN
TANGGAL

14

15

16

17

18

19

15

15

15

20

21

22

23

24

25

15

15

2
2

10

10

10

10

10

10

10

10

15

15

15
3

10

10

10

10

10

10

15

15

5
1

NIT ORGANISASI

: RSUD. A.M PARIKESIT

ROPINSI

: KALIMANTAN TIMUR
: TENGGARONG

ABUPATEN

: KUTAI KARTANEGARA
JUMLAH

26

27

28

29

30

31

0
0
0
0
0

20

15

247

KET

9
0

20

15

50

14

20

15

46

10

10

252

10

10

252

20

15

247

40

8
0
0
0

0
Tenggarong ,
30 Nopember
Yang membuat laporan,

0
NIP 0

2015

:
:
:
:

NAMA
NIP
JABATAN
GOL/RUANG

0
0
DOKTER MADYA
PEMBINA, IV/a

NO
I

UNSUR DAN SUB UNSUR

UNSUR UTAMA
PENDIDIKAN
A
Mengikuti pendidikan sekolah dan mendapat gelar / ijazah
1.

2.
Mengikuti pendidikan dan pelatihan kedinasan dan mendapat Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Latihan

JUMLAH
PELAYANAN KEDOKTERAN
1

Melakukan pelayanan spesialistik rawat jalan tingkat pertama

( STTPL )

Melakukan pelayanan spesialistik konsul pertama

Melakukan tindakan spesialistik tingkat sederhana

Melakukan tindakan spesialistik tingkat sedang

Melakukan tindakan spesialistik kompleks tingkat I

Melakukan kunjungan ( Visite ) pada papsien rawat inap

Membuat catatan medik rawat inap

Membuat catatan medik rawat jalan

Melayanai atau menerima konsultasi dari dalam

10

Melakukan visum et repertum tingkat sederhana

11

Menjadi anggota organisasi profesi Dokter Pengurus aktif

12

Mengikuti seminar/Lokakarya sebagai peserta

13

JUMLAH

Mengetahui
KEPALA BIDANG PELAYANAN MEDIS

dr. RAJIMAN, M.Kes, Sp.THT-KL


NIP 19680620 200012 1 006

LAPORAN KEGIATAN HARIAN JABATAN FUNG

Bulan :Desember
1

15

15

15

15

10

12

10

10

10

15

11

12

1
2

10

10

10

10

15
5

15

10

10

15

10

10

15

10

10

15

10

10

15

15

15

12

10

10

10

15

10

10

ATAN FUNGSIONAL DOKTER

2015
TANGGAL

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

Cuti
15

15

15

2
1

1
2

1
1

10

10

15

15

10

10

15

15

15

15

15

UNIT ORGANISASI

: RSUD. A.M PARIKESIT

PROPINSI

: KALIMANTAN TIMUR

KOTA

: TENGGARONG

KABUPATEN

: KUTAI KARTANEGARA
JUMLAH

25

26

27

28

29

30

31

0
0
0
0
Cuti Tahunan
162

KET

14
0

4
9
15
180

180

162

73
5

1
0
0

0
Tenggarong ,
31 Desember
Yang membuat laporan,

0
NIP 0

2015

LAPO
JABA

PRIODE PEN
NAMA

NIP

JABATAN

PANGKAT GOL / RUANG

TERHITUNG MULAI TANGGAL

TEMPAT TUGAS

NO
I

UNSUR DAN SUB UNSUR

UNSUR UTAMA
PENDIDIKAN
A

Mengikuti pendidikan sekolah dan mendapat gelar / ijazah


1.

Doktor

Dokter
2.
Mengikuti pendidikan dan pelatihan kedinasan dan mendapat Surat Tanda Tamat Pendidikan d

JUMLAH
II

PELAYANAN KEDOKTERAN

1 Melakukan pelayanan spesialistik rawat jalan tingkat pertama


2 Melakukan pelayanan spesialistik konsul pertama
3 Melakukan tindakan spesialistik tingkat sederhana
4 Melakukan tindakan spesialistik tingkat sedang
5 Melakukan tindakan spesialistik kompleks tingkat I
6 Melakukan kunjungan ( Visite ) pada papsien rawat inap
7 Membuat catatan medik rawat inap
8 Membuat catatan medik rawat jalan
9 Melayanai atau menerima konsultasi dari dalam

10 Melakukan visum et repertum tingkat sederhana


11 Menjadi anggota organisasi profesi Dokter Pengurus aktif
12 Mengikuti seminar/Lokakarya sebagai peserta
13
JUMLAH

Mengetahui
KEPALA BIDANG PELAYANAN MEDIS

dr. RAJIMAN, M.Kes, Sp.THT-KL


NIP 19680620 200012 1 006

LAPORAN BULANAN KEGIATAN


JABATAN FUNGSIONAL DOKTER
TAHUN 2015
PRIODE PENILAIAN : 1 JULI S/D 31 DESEM
KETERANGAN PERORANGA

0
0
DOKTER MADYA
PEMBINA, IV/a
Wednesday, October 01, 2014
RSUD A.M PARIKEIST TENGGARONG
UNSUR DAN SUB UNSUR

sekolah dan mendapat gelar / ijazah

dan pelatihan kedinasan dan mendapat Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Latihan

JUMLAH

AN

pelayanan spesialistik rawat jalan tingkat pertama


pelayanan spesialistik konsul pertama
tindakan spesialistik tingkat sederhana
tindakan spesialistik tingkat sedang
tindakan spesialistik kompleks tingkat I
kunjungan ( Visite ) pada papsien rawat inap

catatan medik rawat inap

catatan medik rawat jalan

atau menerima konsultasi dari dalam

( STTPL )

visum et repertum tingkat sederhana

ggota organisasi profesi Dokter Pengurus aktif

seminar/Lokakarya sebagai peserta

JUMLAH

Mengetahui
KEPALA BIDANG PELAYANAN MEDIS

dr. RAJIMAN, M.Kes, Sp.THT-KL


NIP 19680620 200012 1 006

GIATAN
OKTER

31 DESEMBER 2015
ORANGAN

Juli

Agustus

BULAN
Sep
Okt

Nop

JUMLAH

Des

0
0
0
0
0
0
0
0
249

235

182

239

247

162

1314

14

12

10

10

14

69

65

27

14

63

50

223

14

16

14

14

75

61

31

18

30

46

15

201

250

258

236

245

252

180

1421

250

258

236

245

252

180

1421

249

235

182

239

247

162

1314

82

59

50

53

40

73

357

37

Tenggarong ,
31 Desemeber
2015
Yang membuat laporan,

0
NIP 0

NILAI

3.94
0.28
1.12
0.75
6.03
7.11
8.53
5.26
2.50

0.19
1.00
3.00
39.68

PEMERINTAH KABUPATEN KUTAI KARTANEG


RUMAH SAKIT UMUM DAERAH A.M. PARIKE

Jalan Ratu Agung No. 1 ( 0541 ) 661013-661015 Tenggarong Sebe


Email : rsudamparikesit@yahoo.com
DAFTAR USULPENETAPAN ANGKA KREDIT ( DUPAK )
KHUSUS JABATAN TENAGA DOKTER
NOMOR :

PRIODE PENILAIAN : 01 JULI 2014 S/D 31 DESEMBER 201


I

KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama
2 NIP
3 Nomor Seri KARPEG
4 Tempat, Tanggal Lahir
5 Jenis Kelamin
6 Pendidikan yang telah diperhitungkan angka kreditnya
7 Pangkat/ Gol.Ruang
TMT
8 Jabatan Fungsional Dokter Gigi
9

Masa Kerja Gol.

Lama
Baru

10 Unit Kerja
II

PENETAPAN ANGKA KREDIT


1 UNSUR UTAMA
A 1) Pendidikan Sekolah dan Memperoleh Gelar / Ijazah
2) Pendidikan dan Pelatihan Fungsional di bidang Kesehatan dan
mendapatkan surat tanda tamat pendidikan dan pelatihan ( STTPL )
B
C
D

Kegiatan Pelayanan Kesehatan


Pengabdian pada masyarakat
Pengembangan profesi

2.000
239.682

Jumlah Unsur Utama

391.682

UNSUR PENUNJANG
Kegiatan yang menunjang Pelaksanaan tugas dokter
Jumlah Unsur Penunjang

10.750
10.750

Jumlah Unsur Utama dan Unsur Penunjang


III

INSTANSI PENG
LAMA
150.000

402.432

LAMPIRAN - LAMPIRAN USUL :


1. Foto copy SK pangkat terakhir
2. Foto copy KARPEG
3. Foto copy DP 3 Dua tahun
4. Foto copy Ijazah terakhir
5. Foto copy Sertifikat Pelatihan

IV

CATATAN TAMBAHAN

Te

dr.MAR

CATATAN TIM PENILAI

KUTAI KARTANEGARA
RAH A.M. PARIKESIT

-661015 Tenggarong Seberang


@yahoo.com

GKA KREDIT ( DUPAK )


AGA DOKTER

S/D 31 DESEMBER 2015


dr. BERNARDUS DIRGANTORO,Sp.OG
19730126 200212 1 002
L. 162040
Semarang, 26 Januari 1973
Laki - laki
S2 Spesialis Kandungan
PEMBINA, IV/a
###
Dokter Muda
14 Tahun 11 Bulan
16 Tahun 01 Bulan
RSUD AM, PARIKESIT
ANGKA KREDIT MENURUT
INSTANSI PENGUSUL
INSTANSI PENILAI
LAMA
BARU
JMLH
LAMA
BARU
JMLH
150.000
150.000
2.000

2.000

239.682

99.17

338.855

391.682

99.173

490.855

10.750
10.750

13.000
13.000

23.750
23.750

402.432

112.173

514.605

Tenggarong Seberang , 2 Januari 2016


Direktur RSU A.M PARIKESIT

dr.MARTINA YULIANTI,SpPD.FINASIM
PEMBINA TK.I

NIP. 19710712 200012 2 002

Tenggarong, 31 Desember 2015


Ketua Team Penilai

dr. RUDY ALBERT FRANS PELEH, Sp.AN


NIP 19630414 199010 1 001

Anda mungkin juga menyukai