Dokter Madya

JANUARI
JULI
SKP
FEBRUARI
AGUSTUS
PENGUKURAN
MARET
SEPTEMBER
DP3
APRIL
OKTOBER
JABATAN
MEI
NOPEMBER
BUTIR
JUNI
DESEMBER
LAPBUL I
LAPBUL II
BUTIR KEGIATAN BIDAN PELAKSANA LANJUTAN

NO
BUTIR KEGIATAN
SATUAN HASIL
Melakukan pelayanan medik umum rawat jalan tingkat pertama
Pasien
Melakukan pelayanan medik umum konsul pertama
Pasien
Melakukan pelayanan spesialistik rawat jalan tingkat pertama
Pasien
Melakukan pelayanan spesialistik konsul pertama
Pasien
Melakukan tindakan khusus oleh dokter umum tingkat sederhana
Pasien
Melakukan tindakan khusus oleh dokter umum tingkat sedang
Pasien
Melakukan tindakan spesialistik tingkat sederhana
Pasien
Melakukan tindakan spesialistik tingkat sedang
Pasien
Melakukan tindakan spesialistik kompleks tingkat I
Pasien
10
Melakukan kunjungan ( Visite ) pada papsien rawat inap
Pasien
11
Melakukan tindakan darurat medik / P3K tingkat sederhana
Pasien
12
Melakukan tindakan darurat medik / P3K tingkat sedang
Pasien
13
Melaukan pemulihan fisik tingkat sederhana
Pasien
14
Melaukan pemulihan fisik tingkat sedang
Pasien
15
Melakukan pemeliharaan kesehatan ibu
Tindakan
16
Melakukan pemeliharaan kesehatan bayi dan balita
Tindakan
17
Melakukan pemeliharaan kesehatan anak
Tindakan
18
Melaukan pelayanan KB
Tindakan
19
Melakukan Pelayanan Imunisasi
Tindakan
20
Melakukan Pelayanan Gizi
Tindakan
21
Melakukan penyuluhan medik
Laporan
22
Membuat catatan medik rawat inap
Pasien
NO
BUTIR KEGIATAN
SATUAN HASIL
23
Membuat catatan medik rawat jalan
Pasien
24
Melayanai atau menerima konsultasi dari dalam
Pasien
25
Menguji kesehatan individu
Pasien
26
Melakukan visum et repertum tingkat sederhana
Pasien
27
Menjadi anggota organisasi profesi Dokter Pengurus aktif
Tahun
28
Menjadi anggota organisasi profesi Dokter Anggota aktif
Tahun
29
Mengikuti seminar/Lokakarya sebagai peserta
Kegiatan
30
Mengikuti seminar/Lokakarya sebagai Pemrasaran
Kegiatan
31
Mengikuti seminar/Lokakarya sebagai Moderator
Kegiatan
32
Mengikuti seminar/Lokakarya sebagai narasumber
Kegiatan
ANGKA
KREDIT
PELAKSANA
0.016
Dokter Madya
0.022
Dokter Madya
0.030
Dokter Madya
0.040
Dokter Madya
0.050
Dokter Madya
0.010
Dokter Madya
0.050
Dokter Madya
0.100
Dokter Madya
0.300
Dokter Madya
0.050
Dokter Madya
0.040
Dokter Madya
0.070
Dokter Madya
0.040
Dokter Madya
0.070
Dokter Madya
0.016
Dokter Madya
0.016
Dokter Madya
0.016
Dokter Madya
0.016
Dokter Madya
0.012
Dokter Madya
0.018
Dokter Madya
0.040
Dokter Madya
0.060
Dokter Madya
ANGKA
KREDIT
PELAKSANA
0.040
Dokter Madya
0.070
Dokter Madya
0.070
Dokter Madya
0.050
Dokter Madya
1.000
Dokter Madya
0.075
Dokter Madya
1.000
Dokter Madya
3.000
Dokter Madya
2.000
Dokter Madya
2.000
Dokter Madya
JENJANG JABATAN
NO
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
PANGKAT / GOL. RUANG

PENGATUR MUDA, II/a
PEMBINA UTAMA MUDA , IV/c
PEMBINA, IV/a
PEMBINA TK. I, IV/b
PENATA MUDA, III/a
PENATA MUDA TK. I, III/b
PENATA, III/c
PENATA TK. I, III/d
JABATAN
DOKTER
DOKTER
DOKTER
DOKTER
DOKTER
DOKTER
DOKTER
MADYA
MADYA
MADYA
PERTAMA
PERTAMA
MUDA
MUDA
FORMULIR SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL
NO
1
2
3
4
5
NO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
I. PEJABAT PENILAI
Nama
NIP
Pangkat/Gol.Ruang
Jabatan
Unit Kerja
dr. RAJIMAN, M.Kes, Sp.THT-KL

19680620 200012 1 006
PEMBINA, IV/a
KEPALA BIDANG PELAYANAN MEDIS
RSUD A.M PARIKEIST TENGGARONG
III. KEGIATAN TUGAS JABATAN

12
13
14
15
JUMLAH ANGKA KREDIT
Pejabat Penilai,

NIP 19680620 200012 1 006
FORMULIR SASARAN KERJA

NO
1
2
3
4
5
II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

Nama
NIP
Pangkat/Gol.Ruang
PEMBINA, IV/a
Jabatan
DOKTER MADYA
Unit Kerja
TARGET
AK
(0,003/Pasien)
(0,004/Pasien)
(0,005/Pasien)
(0,01/Pasien)
(0,03/Pasien)
(0,005/Pasien)
(0,006/Pasien)
(0,004/Pasien)
(0,007/Pasien)
(0,005/Pasien)
(1/Tahun)
6.77
0.52
1.63
1.25
10.05
13.63
16.35
9.02
4.27
0.25
1.00
KUANT/OUTPUT
2255
130
325
125
335
2725
2725
2255
610
50
1
Pasien
Pasien
Pasien
Pasien
Pasien
Pasien
Pasien
Pasien
Pasien
Pasien
Tahun
KUAL/MUTU
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
WAKTU
12
12
12
12
12
12
12
12
12
12
12
bln
bln
bln
bln
bln
bln
bln
bln
bln
bln
bln
(1/Kegiatan)
8.00
Kegiatan
100
12
72.73
Tenggarong, 2 Januari 2015

Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai
EDIS
KL
bln
0
NIP
TENGGARONG
BIAYA
-
g Dinilai
PENILAIA
PE
Jangka Waktu Penilaian 1 Januari s.d. 31 Desember 2015
NO
I. Kegiatan Tugas Jabatan
10
11
12
13
14
JUMLAH ANGKA KREDIT
II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS/UNSUR PENUNJANG :
1
SK Direktur
(tugas tambahan)
(kreatifitas)
(kreatifitas)
PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA

AK
3
TARGET
Kuant/ Output
Kual/Mutu
Waktu
Biaya
AK
8
REALISASI
Kuant/ Output
Kual/Mutu
10
6.77
2255 Pasien
100
12
bln
6.75
2250 Pasien
99.78
0.52
130 Pasien
100
12
bln
0.51
127 Pasien
97.69
1.63
325 Pasien
100
12
bln
1.60
320 Pasien
98.46
1.25
125 Pasien
100
12
bln
1.21
121 Pasien
96.80
10.05
335 Pasien
100
12
bln
10.02
334 Pasien
99.70
13.63
2725 Pasien
100
12
bln
13.60
2720 Pasien
99.82
16.35
2725 Pasien
100
12
bln
16.32
2720 Pasien
99.82
9.02
2255 Pasien
100
12
bln
9.00
2250 Pasien
99.78
4.27
610 Pasien
100
12
bln
4.26
608 Pasien
99.67
0.25
50 Pasien
100
12
bln
0.23
45 Pasien
90.00
1.00
1 Tahun
100
12
bln
1.00
1 Tahun
100.00
8.00
8 Kegiatan
72.73
100
12
bln
8.00
8 Kegiatan
100.00
72.49
Panitia Pelantikan
Panitia Pelantikan
Panitia Pelantikan
Kepala Ruang UGD

Panitia Pelantikan
Tenggarong,
Pe
dr. RAJIMAN, M
NIP 19680
REALISASI
Waktu
Biaya
11
12
PENGHITUNGAN
NILAI CAPAIAN SKP
13
14
12
bln
275.56
91.85
12
bln
#VALUE!
#VALUE!
12
bln
#VALUE!
#VALUE!
12
bln
#VALUE!
#VALUE!
12
bln
#VALUE!
#VALUE!
12
bln
#VALUE!
#VALUE!
12
bln
#VALUE!
#VALUE!
12
bln
#VALUE!
#VALUE!
12
bln
#VALUE!
#VALUE!
12
bln
#VALUE!
#VALUE!
12
bln
#VALUE!
#VALUE!
12
bln
#VALUE!
a Ruang UGD
ia Pelantikan
#VALUE!
90.97
(Baik)
31 Desember
2015
Pejabat Penilai,
RAJIMAN, M.Kes, Sp.THT-KL

NIP 19680620 200012 1 006
4.
UNSUR YANG DINILAI

a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP)
1. Orientasi Pelayanan
2. Integritas
3. Komitmen
4. Disiplin
b. Perilaku Kerja
5. Kerjasama
6. Kepemimpinan
7. Jumlah
8. Nilai rata rata
9. Nilai Perilaku Kerja
NILAI PRESTASI KERJA

5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI
SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)
Tanggal, .
8.
REKOMENDASI
9. DIBUAT TANGGAL, 31 Desem

PE
dr. RAJIM
NIP 196
10.
DITERIMA TANGGAL, 5 Januari 2015

PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
NIP 0
11.DITERIMA TANGGAL, 7 Ja
ATASAN
dr. MARTINA Y
NIP 197
Jumlah
90.97
60%
85
(Baik)
90
(Baik)
91
(Sangat Baik)
85
(Baik)
85
(Baik)
90
(Baik)
54.58
526
87.67
87.67
SI KERJA
al, .
(Baik)
x
40%
35.07
89.65
(Baik)
BUAT TANGGAL, 31 Desember 2014

PEJABAT PENILAI

NIP 19680620 200012 1 006
DITERIMA TANGGAL, 7 Januari 2015

ATASAN PEJABAT PENILAI
dr. MARTINA YULIANTI, Sp.PD.,FINASIM

NIP 19710112 200012 2 002
6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI

ATAS KEBERATAN
Tanggal, .
7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT

PENILAI ATAS KEBERATAN
Tanggal, .
PENILAIAN PRESTASI KER

PEMERINTAH KABUPATEN KUTAI KARTANEGARA

RSUD A.M PARIKESIT TENGGARONG
1.
2.
YANG DINILAI
a.
Nama
b.
NIP
c.
Pangkat, Golongan ruang, TMT
PEMBINA, IV/a
d.
Jabatan/Pekerjaan
DOKTER MADYA
e.
Unit Organisasi
RSUD A.M PARIKEIST
PEJABAT PENILAI
a.
Nama
dr. RAJIMAN, M.Kes, S
b.
NIP
19680620 200012 1 00
c.
PEMBINA, IV/a
d.
Jabatan/Pekerjaan
KEPALA BIDANG PELA
e.
3.
Unit Organisasi
RSUD A.M PARIKEIST
ATASAN PEJABAT PENILAI

a.
Nama
dr. MARTINA YULIANTI
b.
NIP
19710112 200012 2 002
c.
PEMBINA TK.I, IV/b
d.
Jabatan/Pekerjaan
DIREKTUR
e.
Unit Organisasi
RSUD A.M PARIKEIST
PRESTASI KERJA
NEGERI SIPIL
JANGKA WAKTU PENILAIAN

BULAN : Januari s/d Desember 2014
EMBINA, IV/a
OKTER MADYA
SUD A.M PARIKEIST TENGGARONG
. RAJIMAN, M.Kes, Sp.THT-KL
9680620 200012 1 006
EMBINA, IV/a
EPALA BIDANG PELAYANAN MEDIS
. MARTINA YULIANTI, Sp.PD.,FINASIM
9710112 200012 2 002
EMBINA TK.I, IV/b
IREKTUR
NAMA
NIP
JABATAN
GOL/RUANG
:
:
:
:
0
0
DOKTER MADYA
PEMBINA, IV/a
NO
UNSUR DAN SUB UNSUR
1
I
UNSUR UTAMA
PENDIDIKAN
A
Mengikuti pendidikan sekolah dan mendapat gelar / ijazah
1.
2.
Mengikuti pendidikan dan pelatihan kedinasan dan mendapat Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Latihan
( STTPL )
JUMLAH
III
PELAYANAN KEDOKTERAN
1
10
10
10
10
10
10
10
11
12
13
JUMLAH
Mengetahui

NIP 19680620 200012 1 006
LAPORAN KEGIATAN HARIAN JABATAN FUNGSIONAL D
Bulan :Januari
3
15
15
15
12
20
2015
10
11
12
15
15
15
13
14
1
1
1
10
10
10
10
15
15
15
12
1
1
1
1
1
1
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
20
15
15
15
15
15
15
GSIONAL DOKTER
UNIT ORGANISASI
PROPINSI
KOTA
KABUPATEN
TANGGAL
15
16
17
18
19
20
15
10
21
22
23
24
25
26
1
1
1
1
1
10
10
10
10
15
10
Tenggarong
Yang mem
ANISASI
: RSUD. A.M PARIKESIT

: KALIMANTAN TIMUR
: TENGGARONG
: KUTAI KARTANEGARA
JUMLAH
27
28
29
30
31
0
0
0
0
157
KET
1
1
11
15
10
10
10
10
190
10
10
10
10
190
157
69
1
0
1
0
0
Tenggarong, 31 Januari
Yang membuat laporan,
0
NIP 0
2015
NAMA
NIP
JABATAN
GOL/RUANG
:
:
:
:
0
0
DOKTER MADYA
PEMBINA, IV/a
NO
UNSUR DAN SUB UNSUR
I
UNSUR UTAMA
PENDIDIKAN
A
1.
2.
JUMLAH
III
1 Melakukan pelayanan spesialistik rawat jalan tingkat pertama
( STTPL )
2 Melakukan pelayanan spesialistik konsul pertama

3 Melakukan tindakan spesialistik tingkat sederhana
4 Melakukan tindakan spesialistik tingkat sedang
5 Melakukan tindakan spesialistik kompleks tingkat I
6 Melakukan kunjungan ( Visite ) pada papsien rawat inap
7 Membuat catatan medik rawat inap
8 Membuat catatan medik rawat jalan
9 Melayanai atau menerima konsultasi dari dalam
10 Melakukan visum et repertum tingkat sederhana
11 Menjadi anggota organisasi profesi Dokter Pengurus aktif
12 Mengikuti seminar/Lokakarya sebagai peserta
13
JUMLAH
Mengetahui

NIP 19680620 200012 1 006
LAPORAN KEGIATAN HARIAN JABATAN FUNG
Bulan :Februari
1
15
15
15
15
10
11
12
1
1
10
15
12
10
15
12
15
15
15
15
1
1
1
1
10
10
10
10
10
10
10
10
0
0
ATAN FUNGSIONAL DOKTER
2015
TANGGAL
13
14
15
16
17
18
15
15
15
15
14
15
19
20
21
22
23
24
1
1
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
1
1
15
15
15
15
15
15
15
14
15
15
15
15
15
15
15
UNIT ORGANISASI
PROPINSI
: KALIMANTAN TIMUR
KOTA
: TENGGARONG
KABUPATEN
: KUTAI KARTANEGARA
JUMLAH
25
26
27
28
29
30
31
0
0
0
0
149
KET
1
1
19
0
10
252
252
149
33
2
0
1
0
0
Tenggarong, 28 Februari
0
NIP 0
2015
NAMA
NIP
JABATAN
GOL/RUANG
:
:
:
:
0
0
DOKTER MADYA
PEMBINA, IV/a
NO
I
UNSUR DAN SUB UNSUR
UNSUR UTAMA
PENDIDIKAN
A

1.
2.
JUMLAH
( STTPL )


13
JUMLAH
Mengetahui

NIP 19680620 200012 1 006
LAPORAN KEGIATAN HARIAN JABATAN FUNGS
Bulan :Maret
1
10
11
12
15
15
20
20
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
15
15
20
20
TAN FUNGSIONAL DOKTER
2015
TANGGAL
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
15
2
15
15
15
1
2
10
10
10
10
1
1
10
10
15
15
10
10
15
15
15
15
15
15
UNIT ORGANISASI
PROPINSI
: KALIMANTAN TIMUR
KOTA
: TENGGARONG
KABUPATEN
: KUTAI KARTANEGARA
JUMLAH
25
26
27
28
29
30
31
0
0
0
0
KET
15
15
10
10
180
1
1
10
2
15
16
15
15
15
15
258
15
15
15
15
15
15
258
15
15
10
10
180
24
1
0
2
0
0
Tenggarong, 31 Maret
0
NIP 0
2015
NIP
JABATAN
GOL/RUANG
NO
I
0
0
:
:
: DOKTER MADYA
: PEMBINA, IV/a
NAMA
UNSUR DAN SUB UNSUR
UNSUR UTAMA
PENDIDIKAN
A
1.
2.
JUMLAH
1
( STTPL )
10
11
12
13
JUMLAH
Mengetahui

NIP 19680620 200012 1 006
Bulan :April
1
20
15
15
15
10
11
12
1
1
1
1
10
10
10
10
10
10
20
15
15
15
3
2
2015
TANGGAL
13
14
15
16
17
18
19
20
21
15
15
10
15
15
15
22
23
24
1
1
1
1
10
10
15
15
10
15
15
15
UNIT ORGANISASI
PROPINSI
: KALIMANTAN TIMUR
KOTA
: TENGGARONG
KABUPATEN
: KUTAI KARTANEGARA
JUMLAH
25
26
27
28
29
30
31
0
0
0
0
150
KET
1
1
6
0
10
140
150
140
30
2
0
1
0
0
Tenggarong, 30 April
0
NIP 0
2015
NAMA
NIP
JABATAN
GOL/RUANG
:
:
:
:
0
0
DOKTER MADYA
PEMBINA, IV/a
NO
I
UNSUR DAN SUB UNSUR
UNSUR UTAMA
PENDIDIKAN
A

1.
2.
JUMLAH
( STTPL )


13
JUMLAH
Mengetahui

NIP 19680620 200012 1 006
Bulan :Mei
1
10
11
2015
12
15
15
15
10
10
15
2
1
1
1
15
15
15
10
10
15
AN FUNGSIONAL DOKTER
015
TANGGAL
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
1
1
1
1
UNIT ORGANISASI
PROPINSI
: KALIMANTAN TIMUR
KOTA
: TENGGARONG
KABUPATEN
: KUTAI KARTANEGARA
JUMLAH
25
26
27
28
29
30
31
0
0
0
0
KET
15
10
10
10
1
1
125
6
15
10
10
10
50
15
10
10
10
56
129
129
15
10
10
10
125
59
2
0
0
0
0
Tenggarong, 31 Mei
0
NIP 0
2015
NAMA
NIP
JABATAN
GOL/RUANG
NO
UNSUR DAN SUB UNSUR
UNSUR UTAMA
PENDIDIKAN
1.
2.
JUMLAH
( STTPL )

13
JUMLAH
0
0
DOKTER MADYA
PEMBINA, IV/a
MA
uti pendidikan sekolah dan mendapat gelar / ijazah
UNSUR DAN SUB UNSUR
uti pendidikan dan pelatihan kedinasan dan mendapat Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Latihan
( STTPL )
JUMLAH
KEDOKTERAN
10

15
15
10

JUMLAH
Mengetahui

NIP 19680620 200012 1 006
LAPORAN KEGIATAN HARIAN JABATAN FUNGSIONAL DO
Bulan :Juni 2015

2
10
11
12
13
10
10
1
10
10
15
15
15
10
10
15
10
15
15
15
10
10
15
10
1
1
1
1
15
15
15
15
10
3
10
10
10
SIONAL DOKTER
UNIT ORGANIS
PROPINSI
KOTA
KABUPATEN
TANGGAL
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
10
10
15
15
15
15
15
1
2
1
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
10
10
15
15
15
15
15
Ten
NIT ORGANISASI
ROPINSI
: KALIMANTAN TIMUR
: TENGGARONG
ABUPATEN
: KUTAI KARTANEGARA
JUMLAH
26
27
28
29
30
31
KET
0
0
0
15
15
175
6
2
16
15
26
15
10
10
10
330
15
10
10
10
330
15
15
175
36
0
0
0
0
0
Tenggarong , 30 Juni
2015
0
NIP 0
LA
JA
PRIODE PE
NAMA
NIP
JABATAN
PANGKAT GOL / RUANG
TERHITUNG MULAI TANGGAL
TEMPAT TUGAS
NO
I
UNSUR DAN SUB UNSUR
UNSUR UTAMA
PENDIDIKAN
A

1.
Doktor
Dokter
2.
Mengikuti pendidikan dan pelatihan kedinasan dan mendapat Surat Tanda Tamat Pendidikan da
B
JUMLAH
II


13
JUMLAH
Mengetahui
KEPALA BIDANG PELAYANAN MEDI

NIP 19680620 200012 1 006
LAPORAN BULANAN KEGIATAN

JABATAN FUNGSIONAL DOKTER
TAHUN 2015
PRIODE PENILAIAN : 1 JANUARI S/D 30 JUNI 20
KETERANGAN PERORANGAN
0
0
DOKTER MADYA
PEMBINA, IV/a
Wednesday, October 01, 2014
UNSUR DAN SUB UNSUR
n mendapat gelar / ijazah
an kedinasan dan mendapat Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Latihan
JUMLAH
nan spesialistik rawat jalan tingkat pertama
nan spesialistik konsul pertama
n spesialistik tingkat sederhana
n spesialistik tingkat sedang
n spesialistik kompleks tingkat I
gan ( Visite ) pada papsien rawat inap
medik rawat inap
medik rawat jalan
nerima konsultasi dari dalam
( STTPL )
et repertum tingkat sederhana

ganisasi profesi Dokter Pengurus aktif
Lokakarya sebagai peserta
JUMLAH
Mengetahui
EPALA BIDANG PELAYANAN MEDIS

NIP 19680620 200012 1 006
GIATAN
DOKTER
S/D 30 JUNI 2015

RANGAN
JANUARI
FEBRUARI
BULAN
MARET
APRIL
MEI
JUNI
JUMLAH
0
0
0
0
0
0
0
0
157
149
180
150
125
175
936
11
19
10
58
15
50
16
97
46
15
10
16
10
56
26
133
190
252
258
140
129
330
1299
190
252
258
140
129
330
1299
157
149
180
150
125
175
936
69
33
24
30
59
36
251
0
5068
Tenggarong , 30 Juni
0
NIP 0
NILAI
2.81
0.23
0.49
0.46
3.99
6.50
7.79
3.74
1.76
ran,
0.04
5.00
32.81
2015
NAMA
NIP
JABATAN
GOL/RUANG
:
:
:
:
0
0
DOKTER MADYA
PEMBINA, IV/a
NO
I
UNSUR DAN SUB UNSUR
UNSUR UTAMA
PENDIDIKAN
A

1.
2.
JUMLAH
( STTPL )
10
11
12
13
JUMLAH
Mengetahui

NIP 19680620 200012 1 006
Bulan
1
:
8
Juli
10
11
2015
12
10
15
15
15
12
20
2
2
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
15
15
15
12
20
10
10
10
10
10
10
0
5
2015
TANGGAL
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
15
14
10
26
22
25
1
2
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
15
14
10
26
22
25
UNIT ORGANISASI
PROPINSI
: KALIMANTAN TIMUR
KOTA
: TENGGARONG
KABUPATEN
: KUTAI KARTANEGARA
JUMLAH
25
26
27
28
29
30
31
0
0
0
0
KET
10
10
10
10
10
1
1
249
14
10
10
10
10
10
65
14
10
10
10
10
10
61
250
250
10
10
10
10
10
249
82
5
0
0
0
Tenggarong , 31 Juli 2015

0
NIP 0
NAMA
NIP
JABATAN
GOL/RUANG
:
:
:
:
0
0
DOKTER MADYA
PEMBINA, IV/a
NO
I
UNSUR DAN SUB UNSUR
UNSUR UTAMA
PENDIDIKAN
A
1.
2.
JUMLAH
( STTPL )

13
JUMLAH
Mengetahui

NIP 19680620 200012 1 006
Bulan :Agustus
1
15
15
15
15
15
20
10
11
12
15
2
2
10
10
15
15
10
10
10
10
10
15
15
10
10
10
15
15
15
15
15
20
2
1
10
10
10
10
10
10
15
4
2015
TANGGAL
13
14
15
15
15
15
16
17
18
19
20
21
15
15
15
15
22
23
24
1
2
10
10
10
10
15
5
10
10
10
10
10
10
10
10
15
15
15
5
1
2
1
10
10
10
10
10
10
10
10
15
15
15
UNIT ORGANISASI
PROPINSI
: KALIMANTAN TIMUR
KOTA
: TENGGARONG
KABUPATEN
: KUTAI KARTANEGARA
JUMLAH
25
26
27
28
29
30
31
0
0
0
0
10
10
235
KET
1
1
12
10
27
16
10
31
10
10
10
258
10
10
10
258
10
10
235
59
7
0
1
0
0
Tenggarong ,
31 Agustus
0
NIP 0
2015
NAMA
NIP
JABATAN
GOL/RUANG
:
:
:
:
0
0
DOKTER MADYA
PEMBINA, IV/a
NO
I
UNSUR DAN SUB UNSUR
UNSUR UTAMA
PENDIDIKAN
A

1.
2.
JUMLAH
( STTPL )
10
11
12
13
JUMLAH
Mengetahui

NIP 19680620 200012 1 006
Bulan :September
1
10
11
12
12
20
15
15
2
2
15
2
2
1
1
10
10
10
10
2
1
15
1
1
10
10
10
10
12
20
15
15
15
15
3
1
2015
TANGGAL
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
15
15
15
15
15
2
1
1
10
10
10
10
10
10
1
2
10
10
10
10
10
10
15
15
15
15
15
UNIT ORGANISASI
PROPINSI
: KALIMANTAN TIMUR
KOTA
: TENGGARONG
KABUPATEN
: KUTAI KARTANEGARA
JUMLAH
25
26
27
28
29
30
31
0
0
0
0
KET
15
182
2
10
0
14
18
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
236
15
182
236
50
5
0
1
0
0
Tenggarong , 30 September
0
NIP 0
2015
NAMA
NIP
JABATAN
GOL/RUANG
:
:
:
:
0
0
DOKTER MADYA
PEMBINA, IV/a
NO
UNSUR DAN SUB UNSUR
1
I
UNSUR UTAMA
PENDIDIKAN
A
1.
2.
JUMLAH
II
( STTPL )


13
JUMLAH
Mengetahui

NIP 19680620 200012 1 006
LAPORAN KEGIATAN HARIAN JABATAN FUNGSIONA
Bulan :Oktober
2
15
15
12
10
2015
11
12
13
15
15
15
15
15
10
15
15
10
15
15
12
15
15
15
1
8
UNGSIONAL DOKTER
UNIT ORGANIS
PROPINSI
KOTA
015
KABUPATEN
TANGGAL
14
15
16
15
15
15
17
18
19
20
21
22
10
10
23
24
25
15
2
1
15
10
10
10
10
10
15
10
10
10
10
10
10
15
15
15
10
10
15
10
5
1
NIT ORGANISASI
ROPINSI
: KALIMANTAN TIMUR
: TENGGARONG
ABUPATEN
: KUTAI KARTANEGARA
JUMLAH
26
27
28
29
30
31
0
0
0
0
15
15
15
15
12
239
KET
10
15
15
15
12
63
14
30
10
10
10
10
245
10
10
10
10
245
15
15
15
15
12
239
53
7
0
1
0
0
Tenggarong ,
31 Oktober
0
NIP 0
2015
:
:
:
:
NAMA
NIP
JABATAN
GOL/RUANG
NO
I
UNSUR DAN SUB UNSUR
UNSUR UTAMA
PENDIDIKAN
A
1.
2.
JUMLAH
II
( STTPL )
10
11
12
13
JUMLAH
0
0
DOKTER MADYA
PEMBINA, IV/a
UNSUR DAN SUB UNSUR
MA
i pendidikan sekolah dan mendapat gelar / ijazah
i pendidikan dan pelatihan kedinasan dan mendapat Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Latihan
( STTPL )
JUMLAH
KEDOKTERAN
15

10
10
15

JUMLAH
Mengetahui

NIP 19680620 200012 1 006
LAPORAN KEGIATAN HARIAN JABATAN FUNGSIONAL DO
Bulan
2
10
10
15
Nopember
10
11
12
13
15
15
20
12
15
10
1
2
2
2
10
10
15
12
11
10
10
15
12
11
10
10
15
2
1
2
1
10
10
10
10
10
10
15
15
20
12
15
10
SIONAL DOKTER
UNIT ORGANIS
PROPINSI
KOTA
2015
KABUPATEN
TANGGAL
14
15
16
17
18
19
15
15
15
20
21
22
23
24
25
15
15
2
2
10
10
10
10
10
10
10
10
15
15
15
3
10
10
10
10
10
10
15
15
5
1
NIT ORGANISASI
ROPINSI
: KALIMANTAN TIMUR
: TENGGARONG
ABUPATEN
: KUTAI KARTANEGARA
JUMLAH
26
27
28
29
30
31
0
0
0
0
0
20
15
247
KET
9
0
20
15
50
14
20
15
46
10
10
252
10
10
252
20
15
247
40
8
0
0
0
0
Tenggarong ,
30 Nopember
0
NIP 0
2015
:
:
:
:
NAMA
NIP
JABATAN
GOL/RUANG
0
0
DOKTER MADYA
PEMBINA, IV/a
NO
I
UNSUR DAN SUB UNSUR
UNSUR UTAMA
PENDIDIKAN
A
1.
2.
JUMLAH
1
( STTPL )
10
11
12
13
JUMLAH
Mengetahui

NIP 19680620 200012 1 006
Bulan :Desember
1
15
15
15
15
10
12
10
10
10
15
11
12
1
2
10
10
10
10
15
5
15
10
10
15
10
10
15
10
10
15
10
10
15
15
15
12
10
10
10
15
10
10
2015
TANGGAL
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
Cuti
15
15
15
2
1
1
2
1
1
10
10
15
15
10
10
15
15
15
15
15
UNIT ORGANISASI
PROPINSI
: KALIMANTAN TIMUR
KOTA
: TENGGARONG
KABUPATEN
: KUTAI KARTANEGARA
JUMLAH
25
26
27
28
29
30
31
0
0
0
0
Cuti Tahunan
162
KET
14
0
4
9
15
180
180
162
73
5
1
0
0
0
Tenggarong ,
31 Desember
0
NIP 0
2015
LAPO
JABA
PRIODE PEN
NAMA
NIP
JABATAN
PANGKAT GOL / RUANG
TERHITUNG MULAI TANGGAL
TEMPAT TUGAS
NO
I
UNSUR DAN SUB UNSUR
UNSUR UTAMA
PENDIDIKAN
A

1.
Doktor
Dokter
2.
Mengikuti pendidikan dan pelatihan kedinasan dan mendapat Surat Tanda Tamat Pendidikan d
JUMLAH
II


13
JUMLAH
Mengetahui

NIP 19680620 200012 1 006
LAPORAN BULANAN KEGIATAN

JABATAN FUNGSIONAL DOKTER
TAHUN 2015
PRIODE PENILAIAN : 1 JULI S/D 31 DESEM
KETERANGAN PERORANGA
0
0
DOKTER MADYA
PEMBINA, IV/a
Wednesday, October 01, 2014
UNSUR DAN SUB UNSUR
sekolah dan mendapat gelar / ijazah
dan pelatihan kedinasan dan mendapat Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Latihan
JUMLAH
AN
pelayanan spesialistik rawat jalan tingkat pertama

pelayanan spesialistik konsul pertama
tindakan spesialistik tingkat sederhana
tindakan spesialistik tingkat sedang
tindakan spesialistik kompleks tingkat I
kunjungan ( Visite ) pada papsien rawat inap
catatan medik rawat inap
catatan medik rawat jalan
atau menerima konsultasi dari dalam
( STTPL )
visum et repertum tingkat sederhana
ggota organisasi profesi Dokter Pengurus aktif
seminar/Lokakarya sebagai peserta
JUMLAH
Mengetahui

NIP 19680620 200012 1 006
GIATAN
OKTER
31 DESEMBER 2015
ORANGAN
Juli
Agustus
BULAN
Sep
Okt
Nop
JUMLAH
Des
0
0
0
0
0
0
0
0
249
235
182
239
247
162
1314
14
12
10
10
14
69
65
27
14
63
50
223
14
16
14
14
75
61
31
18
30
46
15
201
250
258
236
245
252
180
1421
250
258
236
245
252
180
1421
249
235
182
239
247
162
1314
82
59
50
53
40
73
357
37
Tenggarong ,
31 Desemeber
2015
0
NIP 0
NILAI
3.94
0.28
1.12
0.75
6.03
7.11
8.53
5.26
2.50
0.19
1.00
3.00
39.68
PEMERINTAH KABUPATEN KUTAI KARTANEG

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH A.M. PARIKE
Jalan Ratu Agung No. 1 ( 0541 ) 661013-661015 Tenggarong Sebe

Email : rsudamparikesit@yahoo.com
DAFTAR USULPENETAPAN ANGKA KREDIT ( DUPAK )
KHUSUS JABATAN TENAGA DOKTER
NOMOR :
PRIODE PENILAIAN : 01 JULI 2014 S/D 31 DESEMBER 201

I
KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama
2 NIP
3 Nomor Seri KARPEG
4 Tempat, Tanggal Lahir
5 Jenis Kelamin
6 Pendidikan yang telah diperhitungkan angka kreditnya
7 Pangkat/ Gol.Ruang
TMT
8 Jabatan Fungsional Dokter Gigi
9
Masa Kerja Gol.
Lama
Baru
10 Unit Kerja
II
PENETAPAN ANGKA KREDIT

1 UNSUR UTAMA
A 1) Pendidikan Sekolah dan Memperoleh Gelar / Ijazah
2) Pendidikan dan Pelatihan Fungsional di bidang Kesehatan dan
mendapatkan surat tanda tamat pendidikan dan pelatihan ( STTPL )
B
C
D
Kegiatan Pelayanan Kesehatan

Pengabdian pada masyarakat
Pengembangan profesi
2.000
239.682
Jumlah Unsur Utama
391.682
UNSUR PENUNJANG
Kegiatan yang menunjang Pelaksanaan tugas dokter
Jumlah Unsur Penunjang
10.750
10.750
Jumlah Unsur Utama dan Unsur Penunjang

III
INSTANSI PENG
LAMA
150.000
402.432
LAMPIRAN - LAMPIRAN USUL :

1. Foto copy SK pangkat terakhir
2. Foto copy KARPEG
3. Foto copy DP 3 Dua tahun
4. Foto copy Ijazah terakhir
5. Foto copy Sertifikat Pelatihan
IV
CATATAN TAMBAHAN
Te
dr.MAR
CATATAN TIM PENILAI
KUTAI KARTANEGARA
RAH A.M. PARIKESIT
-661015 Tenggarong Seberang

@yahoo.com
GKA KREDIT ( DUPAK )

AGA DOKTER
S/D 31 DESEMBER 2015

dr. BERNARDUS DIRGANTORO,Sp.OG
19730126 200212 1 002
L. 162040
Semarang, 26 Januari 1973
Laki - laki
S2 Spesialis Kandungan
PEMBINA, IV/a
###
Dokter Muda
14 Tahun 11 Bulan
16 Tahun 01 Bulan
RSUD AM, PARIKESIT
ANGKA KREDIT MENURUT
INSTANSI PENGUSUL
INSTANSI PENILAI
LAMA
BARU
JMLH
LAMA
BARU
JMLH
150.000
150.000
2.000
2.000
239.682
99.17
338.855
391.682
99.173
490.855
10.750
10.750
13.000
13.000
23.750
23.750
402.432
112.173
514.605
Tenggarong Seberang , 2 Januari 2016

Direktur RSU A.M PARIKESIT
dr.MARTINA YULIANTI,SpPD.FINASIM
PEMBINA TK.I
NIP. 19710712 200012 2 002
Tenggarong, 31 Desember 2015

Ketua Team Penilai
dr. RUDY ALBERT FRANS PELEH, Sp.AN

NIP 19630414 199010 1 001

Bahasa

Dokter Madya

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Deskripsi:

Hak Cipta:

Format Tersedia

Dokter Madya

Judul Asli:

Diunggah oleh

Deskripsi:

Hak Cipta:

Format Tersedia

JANUARI

BUTIR KEGIATAN BIDAN PELAKSANA LANJUTAN

Melakukan pelayanan medik umum rawat jalan tingkat pertama

Melakukan pelayanan medik umum konsul pertama

Melakukan pelayanan spesialistik rawat jalan tingkat pertama

Melakukan pelayanan spesialistik konsul pertama

Melakukan tindakan khusus oleh dokter umum tingkat sederhana

Melakukan tindakan khusus oleh dokter umum tingkat sedang

Melakukan tindakan spesialistik tingkat sederhana

Melakukan tindakan spesialistik tingkat sedang

Melakukan tindakan spesialistik kompleks tingkat I

Melakukan kunjungan ( Visite ) pada papsien rawat inap

Melakukan tindakan darurat medik / P3K tingkat sederhana

Melakukan tindakan darurat medik / P3K tingkat sedang

Melaukan pemulihan fisik tingkat sederhana

Melaukan pemulihan fisik tingkat sedang

Melakukan pemeliharaan kesehatan ibu

Melakukan pemeliharaan kesehatan bayi dan balita

Melakukan pemeliharaan kesehatan anak

Melakukan Pelayanan Imunisasi

Melakukan Pelayanan Gizi

Melakukan penyuluhan medik

Membuat catatan medik rawat inap

Membuat catatan medik rawat jalan

Melayanai atau menerima konsultasi dari dalam

Menguji kesehatan individu

Melakukan visum et repertum tingkat sederhana

Menjadi anggota organisasi profesi Dokter Pengurus aktif

Menjadi anggota organisasi profesi Dokter Anggota aktif

Mengikuti seminar/Lokakarya sebagai peserta

Mengikuti seminar/Lokakarya sebagai Pemrasaran

Mengikuti seminar/Lokakarya sebagai Moderator

Mengikuti seminar/Lokakarya sebagai narasumber

PANGKAT / GOL. RUANG

FORMULIR SASARAN KERJA

dr. RAJIMAN, M.Kes, Sp.THT-KL

Melakukan pelayanan spesialistik rawat jalan tingkat pertama

Mengikuti seminar/Lokakarya sebagai peserta

JUMLAH ANGKA KREDIT

dr. RAJIMAN, M.Kes, Sp.THT-KL

FORMULIR SASARAN KERJA

II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

Tenggarong, 2 Januari 2015

I. Kegiatan Tugas Jabatan

Melakukan pelayanan spesialistik rawat jalan tingkat pertama

Melakukan pelayanan spesialistik konsul pertama

Melakukan tindakan spesialistik tingkat sederhana

Melakukan tindakan spesialistik tingkat sedang

Melakukan tindakan spesialistik kompleks tingkat I

Melakukan kunjungan ( Visite ) pada papsien rawat inap

Membuat catatan medik rawat inap

Membuat catatan medik rawat jalan

Melayanai atau menerima konsultasi dari dalam

Melakukan visum et repertum tingkat sederhana

Menjadi anggota organisasi profesi Dokter Pengurus aktif

Mengikuti seminar/Lokakarya sebagai peserta

PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA

Kepala Ruang UGD