Kanker Rongga Mulut
Kanker Rongga Mulut
Anggota
50
I. PENDAHULUAN
A. Batasan
Kanker rongga mulut ialah kanker yang berasal dari epitel baik berasal dari
mukosa atau kelenjar liur pada dinding rongga mulut dan organ dalam mulut.
Batas-batas rongga
Depan
Atas
Lateral
Bawah
Belakang
mulut ialah :
: tepi vermilion bibir atas dan bibir bawah
: palatum durum dan molle
: bukal kanan dan kiri
: dasar mulut dan lidah
: arkus faringeus anterior kanan kiri dan uvula, arkus
glossopalatinus kanan kiri, tepi lateral pangkal lidah,
papilla sirkumvalata lidah.
Ruang lingkup kanker rongga mulut meliputi daerah spesifik dibawah ini :
a. bibir
b. lidah 2/3 anterior
c. mukosa bukal
d. dasar mulut
e. ginggiva atas dan bawah
f. trigonum retromolar
g. palatum durum
h. palatum molle
Tidak termasuk kanker rongga mulut ialah :
a. Sarkoma dan tumor ganas odontogen pada maksila atau mandibula
b. Sarkoma jaringan lunak dan syaraf perifer pada bibir atau pipi.
c. Karsinoma kulit bibir atau kulit pipi.
B. Epidemiologi
1. Insidens dan frekwensi relatif
Berapa besar insidens kanker rongga mulut di Indonesia belum kita ketahui
dengan pasti. Frekwensi relatif di Indonesia diperkirakan 1,5%-5% dari seluruh
kanker. Insidens kanker rongga mulut pada laki-laki yang tinggi terdapat di
Perancis yaitu 13.0 per 100.000, dan yang rendah di Jepang yaitu 0.5 per
100.000, sedang pada perempuan yang tinggi di India yaitu 5.8 per 100.000
dan yang rendah di Yugoslavia yaitu 0.2 per 100.000 (Renneker, 1988). Angka
kejadian kanker rongga mulut di India sebesar 20-25 per 100.000 atau 40%
dari seluruh kanker, sedangkan di Amerika dan Eropa sebesar 3-5 per 100.000
atau 3-5% dari seluruh kanker. Kanker rongga mulut paling sering mengenai
lidah (40%), kemudian dasar mulut (15%), dan bibir (13%).
51
Kanker R. Mulut
2. Distribusi kelamin
Kanker rongga mulut lebih banyak terdapat pada laki-laki daripada
perempuan dengan perbandingan 3/2 - 2/1
3. Distribusi umur
Kanker rongga mulut sebagian besar timbul pada usia diatas 40 tahun (70%).
4. Distribusi geografis
Kanker rongga mulut tersebar luas di seluruh dunia. Yang tinggi insidensnya di
Perancis dan India, sedang yang rendah di Jepang.
5. Etiologi dan faktor resiko
Etiologi kanker rongga mulut ialah paparan dengan karsinogen, yang banyak
terdapat pada rokok atau tembakau.
RIsiko tinggi mendapat kanker rongga mulut terdapat pada orang yang
perokok, nginang/susur, peminum alkohol, gigi karies, higiene mulut yang
jelek
II. KLASIFIKASI HISTOPATOLOGI
A. Tipe Histologi
NO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
TIPE HISTOLOGI
Squamous cell carc.
Adenocarcinoma
Adenoid cyst.carc
Ameloblastic carc
Adenolymphoma
Mal. mixed tumor
Pleomorphic carc
Melanoma maligna
Lymphoma maligna
ICD.M
5070/3
8140/3
8200/3
9270/2
8561/3
8940/3
8941/3
8720/3
9590/3-9711/3
Sebagian besar (90%) kanker rongga mulut berasal dari mukosa yang berupa
karsinoma epidermoid atau karsinoma sel skwamosa dengan diferensiasi baik,
tetapi dapat pula berdiferensiasinya sedang, jelek atau anaplastik. Bila
gambaran patologis menunjukkan suatu rabdomiosarkoma, fibrosarkoma,
malignant fibrohistiocytoma atau tumor ganas jaringan lunak lainnya, perlu
diperiksa dengan teliti apakah tumor itu benar suatu tumor ganas rongga mulut
(C00-C06) ataukah suatu tumor ganas jaringan lunak pipi, kulit atau tulang yang
mengadakan invasi ke rongga mulut.
52
B. Derajat Diferensiasi
DERAJAT DIFERENSIASI
GRADE KETERANGAN
G1
Differensiasi baik
G2
Differensiasi sedang
G3
Differensiasi jelek
G4
Tanpa differensiasi =
anaplastik
C. Laporan Patologi Standard
Yang perlu dilaporkan pada hasil pemeriksaan patologis dari spesimen operasi
meliputi :
1. tipe histologis tumor
2. derajat diferensiasi (grade)
3. pemeriksaan TNM untuk menentukan stadium
patologis (pTNM)
T = Tumor primer
- Ukuran tumor
- Adanya invasi kedalam pembuluh darah/limfe
- Radikalitas operasi
N = Nodus regional
- Ukuran KGB
- Jumlah KGB yang ditemukan
- Level KGB yang positif
- Jumlah KGB yang positif
- Invasi tumor keluar kapsel KGB
- Adanya metastase ekstra nodal
M = Metastase jauh
III. KLASIFIKASI STADIUM KLINIS
Menentukan stadium kanker rongga mulut dianjurkan memakai sistem TNM dari
UICC, 2002. Tatalaksana terapi sangat tergantung dari stadium. Sebagai ganti
stadium untuk melukiskan beratnya penyakit kanker dapat pula dipakai luas
ekstensi penyakit.
53
T
TIS
N
N0
M
M0
T1
N0
M0
II
T2
N0
M0
TNM
T0
TIS
T1
T2
T3
T4a
T4b
KETERANGAN
Tidak ditemukan tumor
Tumor in situ
2 cm
>2 cm - 4 cm
> 4 cm
Bibir :infiltrasi tulang, n.alveolaris
inferior, dasar
mulut, kulit
Rongga mulut : infiltrasi tulang, otot
lidah
(ekstrinsik /deep), sinus maksilaris,
kulit
Infiltrasi masticator space, pterygoid
plates,
dasar tengkorak, a.karotis interna
III
IVA
T3
T1
T2
T3
N0
N1
N1
N1
M0
M0
M0
M0
T4
Tiap T
N0,N1
N2
M0
M0
IVB
Tiap T
N3
IVC
Tiap T
Tiap N M1
N0
N1
N2a
N2b
N2c
N3
KGB > 6 cm
M0
M1
Metastase jauh
M0
LUAS EKSTENSI
Kanker In Situ
Kanker lokal
Ekstensi lokal
Metastase jauh
Ekstensi
lokal
meta jauh
disertai
54
Keluhan
Perjalanan penyakit
Faktor etiologi dan risiko
Pengobatan apa yang telah diberikan
Bagaimana hasil pengobatan
Berapa lama kelambatan
b. Pemeriksaan fisik
1) Status general
Pemeriksaan umum dari kepala sampai kaki
Tentukan tentang : a. penampilan
b. keadaan umum
c. metastase jauh
2) Status lokal
Dengan cara
: 1. Inspeksi
2. Palpasi bimanual
ukurannya
yang
terbesar
),
dan
2. Pemeriksaan Radiografi
a. X-foto polos
o X-foto mandibula AP, lateral, Eisler, panoramik, oklusal, dikerjakan
pada
tumor gingiva mandibula atau tumor yang lekat pada
mandibula
o X-foto kepala lateral, Waters, oklusal, dikerjakan pada tumor
gingiva, maksila atau tumor yang lekat pada maksila
o X-foto Hap dikerjakan pada tumor palatum durum
o X-foto thorax, untuk mengetahui adanya metastase paru
b. Imaging ( dibuat hanya atas indikasi )
o USG hepar untuk melihat metastase di hepar
o CT-scan atau MRI untuk menilai luas ekstensi tumor lokoregional
o Scan tulang, kalau diduga ada metastase ke tulang
3. Pemeriksaan Laboratorium
Pemeriksaan laboratorium rutin, seperti: darah, urine, SGOT/SGPT, alkali
fosfatase, BUN/kreatinin, albumin, globulin, serum elektrolit, faal
hemostasis, untuk menilai keadaan umum dan persiapan operasi
4. Pemeriksaan Patologi
Semua penderita kanker rongga mulut atau diduga kanker rongga mulut
harus diperiksa patologis dengan teliti.
Spesimen diambil dari biopsi tumor
Biopsi jarum halus (FNA) untuk pemeriksaan sitologis dapat dilakukan
pada tumor primer atau pada metastase kelenjar getah bening leher.
Biopsi eksisi : bila tumor kecil, 1 cm atau kurang eksisi yang dikerjakan
ialah eksisi luas seperti tindakan operasi definitif ( 1 cm
dari tepi tumor)
Biopsi insisi atau biopsi cakot (punch biopsy) menggunakan tang aligator:
bila tumor besar atau inoperabel
Yang harus diperiksa dalam sediaan histopatologis ialah tipe, diferensiasi
dan luas invasi dari tumor.
Tumor besar yang diperkirakan masih operabel :
56
Untuk T3 dan T4, terapi kombinasi operasi dan radioterapi memberikan hasil
yang paling baik. Pemberian neo-adjuvant radioterapi dan atau kemoterapi
sebelum tindakan operasi dapat diberikan pada kanker rongga locally advanced
(T3,T4).
Radioterapi dapat diberikan secara interstisial atau eksternal, tumor yang
eksofitik dengan ukuran kecil akan lebih banyak berhasil daripada tumor yang
endofitik dengan ukuran besar.
Peran kemoterapi pada penanganan kanker rongga mulut masih belum banyak,
dalam tahap penelitian kemoterapi hanya digunakan sebagai neo-adjuvant preoperatif atau adjuvan post-operatif untuk sterilisasi kemungkinan adanya mikro
metastasis.
Sebagai pedoman terapi untuk kanker rongga mulut dianjurkan seperti tabel 9
berikut:
Anjuran terapi untuk kanker rongga mulut
ST
T.N.M.
OPERASI
KHEMOTERAPI
Eksisi
radikal
RADIOTERAP
I
atau Kuratif, 5070 Gy
T1.N0.M0
II
T2.N0.M0
Eksisi
radikal
atau Kuratif,
70 Gy
Tidak
dianjurkan
III
T3.N0.M0
T1,2,3.N1.M0
Eksisi
radikal
dan
IVA T4N0,1.M0
Tiap T.N2.M0
IVB Tiap T.N3.M0
-operabel
Eksisi
radikal
dan
Eksisi
radikal
dan
Post.op 30-40
Gy
Post.op 30-40
CT
Gy
(dan)
Paliatif, 5070 Gy
-inoperabel
50-
Tidak
dianjurkan
IVC TiapT.tiapN.M1
Paliatif
Paliatif
Paliatif
Residif lokal
Operasi
untuk
residif post
RT
Tidak
dianjurkan
RT
untuk dan
residif post
op
CT
Tidak
dianjurkan
CT
Metastase
58
Karsinoma bibir
T1
: eksisi luas atau radioterapi
T2
: eksisi luas
Bila mengenai komisura, radioterapi akan
memberikan
kesembuhan dengan fungsi dan kosmetik yang lebih baik
T3,4 : eksisi luas + deseksi suprahioid + radioterapi pasca bedah
Karsinoma dasar mulut
T1
: eksisi luas atau radioterapi
T2
: tidak lekat periosteum eksisi luas
Lekat periosteum eksisi luas dengan mandibulektomi marginal
T3,4 : eksisi luas dengan mandibulektomi marginal + diseksi
supraomohioid + radioterapi pasca bedah
Karsinoma lidah
T1,2 : eksisi luas atau radioterapi
T3,4 : eksisi luas + deseksi supraomohioid + radioterapi pasca bedah
Karsinoma bukal
T1,2 : eksisi luas
Bila mengenai komisura oris, radioterapi memberikan kesembuhan
dengan fungsi dan kosmetik yang lebih baik
T3,4 : eksisi luas + deseksi supraomohioid + radioterapipasca bedah
Karsinoma ginggiva
T1,2 : eksisi luas dengan mandibulektomi marginal
T3
: eksisi luas dengan mandibulektomi marginal + diseksi
supraomohioid + radioterapi pasca bedah
T4 (infiltrasi tulang/cabut gigi setelah ada tumor)
:
eksisi luas dengan mandibulektomi
segmental
supraomohioid + radioterapi pasca bedah
diseksi
Karsinoma palatum
T1
: eksisi luas sampai dengan periost
T2
: eksisi luas sampai dengan tulang dibawahnya
T3
: eksisi luas sampai dengan tulang dibawahnya + diseksi
supraomohioid + radioterapi pasca bedah
T4 (infiltrasi tulang)
:
Maksilektomi infrastruktural parsial / total tergantung luas lesi +
diseksi supraomohiod +radioterapi pasca bedah
Karsinoma trigonum retromolar
T1,2 : eksisi luas dengan mandibulektomi marginal
T3
: eksisi luas dengan mandibulektomi marginal
+ diseksi supraomohioid + radioterapi pasca bedah
T4 (infiltrasi tulang)
: Eksisi luas dengan mandibulektomi segmental
+ diseksi supraomohioid + radioterapi pasca bedah
59
61
5. Terapi sekunder
Kalau ada penyakit sekunder diberi terapi sesuai dengan jenis
penyakitnya.
B. Terapi Paliatif
Terapi paliatif ialah untuk memperbaiki kwalitas hidup penderita dan
mengurangi keluhannya terutama untuk penderita yang sudah tidak dapat
disembuhkan lagi.
Terapi paliatif diberikan pada penderita kanker rongga mulut yang:
1. Stadium IV yang telah menunjukkan metastase jauh
2. Terdapat ko-morbiditas yang berat dengan harapan hidup yang pendek
3. Terapi kuratif gagal
4. Usia sangat lanjut
Keluhan yang perlu dipaliasi antara lain:
1. Loko regional
a) Ulkus di mulut/leher b) Nyeri
c) Sukar makan, minum,
menelan
d) Mulut berbau
e) Anoreksia
f) Fistula oro-kutan
2. Sistemik:
a) Nyeri
b) Sesak nafas
c) Sukar bicara
d) Batuk-batuk
e) Badan mengurus
f) Badan lemah
(1) Terapi utama
1. Tanpa meta jauh: Radioterapi dengan dosis 5000-7000 rads.
Kalau perlu kombinasikan dengan operasi
2. Ada metastase jauh: Kemoterapi
Kemoterapi yang dapat dipakai antara lain:
1) Karsinoma epidermoid:
Obat-obat yang dapat dipakai: Cisplatin, Methotrexate,
Bleomycin, Cyclophosphamide, Adryamycin, dengan angka
remisi 20 -40%. Misalnya:
a) Obat tunggal: Methotrexate 30 mg/m2 2x seminggu
b) Obat kombinasi:
V = Vincristin
: 1,5 mg/m2 hl
B = Bleomycin
: 12 mg/m2 hl + 12 jam diulang tiap
M = Methotrexate : 20 mg/m2 h3, 8
2-3 minggu
2) Adeno karsinoma :
Obat-obat yang dapat dipakai antara lain: Flourouracil,
Mithomycin-C, Ciplatin, Adyamycin, dengan angka remisi 2030%. Misalnya:
a) Obat tunggal
: Flourouracil:
Dosis permulaan
: 500 mg/m2
Dosis pemeliharaan
: 20 mg/m2 tiap 1-2 minggu
b) Obat kombinasi:
F = Flourouracil: 500 mg/m2, hl,8,14,28
A = Adryamycin: 50 mg/m2, hl,21
diulang tiap
M = Mithomycin-C: 10 mg/m2, h1
6 minggu
62
Klas II
Klas III
Klas IV
Klas V
3 bl
Ulangan sitologi
Bila 2x ulangan sitologi
hasilnya tetap Klas I-III
Biopsi
63
< 1 cm
> 1 cm
ganas
tak radikal
tak ganas
biopsi insisional
ganas
tak ganas
radikal
eksisi
re-eksisi/
radioterapi lokal
operabel
T1
T2
inoperabel/meragukan
T3,4a
radioterapi
kemo dan/radioterapi
lokal preoperatif
operabel
eksisi luas
tak radikal
re-eksisi /
radioterapi lokal
inoperabel
eksisi luas +
deseksi KGB leher selektif*/
radioterapi lokoregional
radikal
meta kgb(+)
radioterapi
lokoregional
+
(sitostatika)
T low grade
T high grade
radioterapi
lokal
radioterapi
lokoregional
64
radioterapi
lokoregional
+
(sitostatika)
N POSITIP
N 1,2
N3
T di operasi
T di radioterapi
sisa (+)
T (+)
ND parsial/
RND modifikasi
operabel
T dioperasi
inoperabel
T diradioterapi
radioterapi
lokoregional
+
sisa (-)
(sitostatika)
T ( -)
radioterapi
lokoregional
radioterapi preoperatif
sitostatika
radioterapi
lokoregional
+
(sitostatika)
65
M POSITIP
sitostatika
+
paliatif (bila perlu):
operasi (trakeotomi,gastrostomi)
radioterapi
medikamentos
TUMOR RESIDIF
operabel
operasi
+
radioterapi
+
(sitostatika)
inoperabel
operabel
radioterapi
+
(sitostatika)
operasi
+
sitostatika
66
inoperabel
sitostatika
radiologis
infiltrasi tulang (-)
REKONSTRUKSI
Jaringan lunak
rekonstruksi segera
mandibula
maksila
rekonstruksi temporer
dengan kawat Kirschner/plat
protese (obturator)
1 tahun
residif (-)
residif (+)
rekonstruksi permanen
tandur tulang
67
68
LAMPIRAN
A. Klasifikasi Kanker Rongga Mulut
Tabel 1 : Jenis-jenis kanker rongga mulut
NO
1
2
3
JENIS KANKER
NO.ICD
KANKER BIBIR
Bibir atas,
bagian C00.0
luar
Bibir bawah, bagian C00.1
luar
Bibir,
bagian C00.2
luar
Bibir atas,
bagian C00.3
dalam
Bibir bawah,
bagian C00.4
dalam
KANKER PANGKAL LIDAH
KANKER LIDAH, BAGIAN LAINNYA
Lidah,
permukaan C02.0
dorsal
Lidah, bagian tepi
C02.1
Lidah,
permukaan C02.2
ventral
Lidah,
2/3
bagian C02.3
anterior
KANKER GUSI
Gusi atas
C03.0
Gusi bawah
C03.1
KANKER DASAR MULUT
Dasar mulut, anterior
C04.0
Dasar mulut, lateral
C04.1
KANKER PALATUM
Palatum durum
C05.0
Palatum molle
C05.1
JENIS KANKER
Bibir, bagian dalam
NO.ICD
C00
C00.5
Sudut bibir
C00.6
C00.8
C00.9
C01
C02
C02.4
C02.8
C02.9
C03
C03.9
C04
C04.8
C04.9
C05
Palatum, tumpang tindih C05.8
Palatum,
tanpa C05.9
spesifikasi
DM, tumpang tindih
DM, tanpa spesifikasi
Uvula
C05.2
KANKER MULUT, LAINNYA DAN TANPA SPESIFIKASI
Mukosa pipi
C06.0
Mulut, tumpang tindih
Vestibulum oris
C06.1
Mulut, tanpa spesifikasi
Regio retromolar
C06.2
69
C06
C06.8
C06.9
B. Prosedur Diagnostik
1. Pemeriksaan toluidine blue
Untuk memudahkan melihat adanya kanker dapat digunakan larutan
toluidine biru yang akan memberi warna biru pada sel kanker. Jaringan
normal tidak mengisap warna, sedang lesi pra-ganas atau non neoplasma
tidak konstan mengisap warna.
Menurut Mashberg tehnik memberi warna rongga mulut sebagai berikut:
1. Kumur dengan larutan asam asetat 1%
: 20 detik
2. Kumur dengan air
: 20 detik, 2 x
3. Kumur dengan larutan toluidine blue 1%
: 5-10 cc
4. Kumur lagi dengan larutan asam asetat 1%
: 1 menit
5. Kumur dengan air.
Pembacaan hasil pemeriksaan dilakukan 24 jam kemudian, pemeriksaan
ini memiliki sensitivitas dan spesifisitas sebesar 90%.
Adapun larutan toluidine
1. Toluidine chlorida
2. Asam asetat
3. Alkohol absolut
4. Aquadest
2. Pemeriksaan panendoskopi
Pada kanker rongga mulut, paru, dan esofagus kadang didapatkan
synchronous tumor (10%), oleh karena itu ada yang menganjurkan
pemeriksaan panendoskopi dilakukan sebagai prosedur diagnostik baku.
3. Pemeriksaan sitologi
Sitologi eksfoliatifa dari spesimen kerokan atau inprint dari tumor primer
dikerjakan pada lesi yang berupa bercak/superfisial
Bila hasilnya :
Klas I- III
: lakukan ulangan sitologi 3 bulan lagi.
Bila 2x ulangan sitologi tetap klas I-III
maka perlu dibiopsi
Klas IV-V
: lakukan biopsi
4. Pemeriksaan Positron Emission Tomography (PET)
Pemeriksan imaging dengan PET menggunakan tirosin sebagai tracer
memiliki sensitivitas dan spesifisitas cukup tinggi untuk karsinoma rongga
mulut.
Pemeriksaan ini dapat mendeteksi tumor <4mm. Untuk staging memiliki
sensitivitas 71% dan spesifisitas 99%, sedangkan untuk dteksi kekambuhan
memiliki sensitivias 92% dan spesifisitas 81%.
C. Prosedur Terapi
1. Vascular access surgery
Untuk keperluan pemberian kemoterapi intra-arteriel pada karsinoma
rongga mulut yang inoperabel, dapat dilakukan graft vena safena parva
70
71
KEPUSTAKAAN
1. J, Carew JF, Shah JP. Cancer of the Head and Neck, in Surgical OncologyContemporary Principles & Practice, Blaad KI, Daly JM, Karakousis CP (eds.),
Mc.Graw-Hill Co.,New York, 2001, pp.519-525
1. Greene FL,Balch CM, Fleming ID, Fritz ADG, Haller DG, Morrow M, Page DL.
AJCC Cancer Staging Handbook- TNM Classification of Malignant Tumors,
Springer-Verlag Heidelberg, Heidelberg, 2002.
2. Kazi
RA.
Current
Concepts
In
the
Management
of
Oral
Cancer.
http://www.indiandoctors.com/papers.htm
3. Mashberg, A.: Tolonium chloride (Toluidine) rinse. A screening method for
recognation of squamous carcinoma.
JAMA,
245: 2408-2410,1981.
4. Million RR, Cassisi NJ, Mancuso AA. Oral Cancer, in Management of Head and
Neck Cancer: A Multidisciplinary Aproach, Million RR and Cassisi NJ (eds), 2nd
ed.,JB Lippincott Co., Philadelphia, 1994, pp.321-400
5. National Cancer Institute. Lip and Oral Cavity Cancer, Treatment statement for
health professionals, Med.News,
http://www.meb.unibonn.de/cancer.gov/CDR0000062930.html
6. Ord RA, Blanchaert RH. Current management of oral cancer- A multidisciplinary
approach, JADA 2001; 132: 195-235
7. Panje, W.R.: Surgical Therapy of Oral Cavity Tumors. In Comprehensive
Management of Head and Neck Tumors, Thawley, S.E., Parje, W.R. (eds),
Philadelphia, W.B. Saunders Co., 1987,pp.460-606
8. Rubin P, McDonald S. and Oazi R.:
Clinical Oncology.
A multidisciplinary
Approach for Physicians and Students. 7th. ed., WB.Saunders Co. Philadelphia,
1993, pp.332-336
72
9. Ship JA, Chavez EM, Gould KL, Henson BS, Sarmadi M. Evaluation and
Management of Oral Cancer. Home Health Care Consultant 1999;6: 2-12
10. WHO : ICD-10 International Classification of Disease and Related Health
Problems, WHO, Geneve, 1992.
11. WHO : ICD-0. International Classification of Disease for Oncology. 2nd ed. WHO,
Geneve,1990.
12. Fleming I D, Cooper J S, Henson D E, Hutter R V P, Kennedy B J, Murphy G P,
OSullivan B, Sobin L H, Yarbro J W (ed), AJCC Cancer Staging Manual, 5th ed ,
Philadelphia, Lippincott-Raven, 1997, 24-40
13. Sobin L H & Wittekind Ch (ed), TNM Classification of Malignant Tumours, 6th ed,
New York, Wiley-Liss, 2002, 22-26
14. Schantz S P, Harrison L B, Forastiere A A, Tumors of the Nasal Cavity and
Paranasal Sinuses, Nasopharynx, Oral Cavity, and Oropharynx, in DeVita Jr V T,
Hellman S, Rosenberg S A (ed), Cancer Principles & Practice of Oncology, 6th ed,
Philadelphia, Lippincott-Raven, 2001, 797-860
15. Laramore G E, Coltrera M D, Hunt K J, Tumors of the Head and Neck, in Rubin P,
Williams J P, Clinical Oncology A Multidisciplinary Approach for Physicians and
Students, 8th ed, Philadelphia, W.B. Saunders Company, 2001, 405-461
16. Bradford C R, Head and Neck Malignancies, in Norton J A, Bollinger R R, Chang A
E, Lowry S F, Mulvihill S J, Pass H I, Thompson R W (ed), Surgery: Basic Science
and Clinical Evidence, New York, Springer Verlag, 2000, 1779-1794
73