SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama

: Yoghi Kurniawan Prathama, S.IP.

Tempat dan tanggal lahir

: Ciamis, 9 Mei 1993

Pendidikan

: S1

Alamat

: Dusun Desa Cisadap RT.01/RW.04 Kec. Ciamis Kab.Ciamis

Jabatan yang dilamar

: Calon Asisten Ombudsman RI

Menyatakan bahwa saya:

1. tidak pernah dijatuhi pidana berdasarkan putusan pengadilan yang sudah mempunyai
kekuatan hukum tetap, karena melakukan tindakan pidana ynag diancam dengan
pidana 5 (lima) tahun;
2. bersedia tidak merangkap sebagai anggota partai politik, advokat, serta profesi lainnya
(antara lain: Dokter, Akuntan, Notaris, Pejabat Pembuat Akte Tanah), apabila saya
diterima sebagai Calon Asisten;
3. bersedia untuk tidak merangkap jabatan sebgai Pegawai Negeri Sipil (PNS), apabila
diterima sebagai Calon Asisten.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa tekanan dari pihak
manapun dan apabila di kemudian hari terdapat ketidaksesuaian dengan keadaan yang
sesungguhnya, saya bersedia dituntut sesuai pertaturan perundangan yang berlaku.
Ciamis, 16 November 2016
Yang membuat pernyataan,

Yoghi Kurniawan Prathama, S.IP.