Anda di halaman 1dari 100

SKRIPSI

ANALISIS FAKTOR INTERNAL DAN EKSTERNAL


DALAM PROSES KLAIM PROVIDER DI PT.
ASURANSI RELIANCE INDONESIA 2015

DISUSUN OLEH
JUMATI
NPM 02.13.020.0029

PROGRAM SARJANA KESEHATAN MASYARAKAT PEMINATAN


MANAJEMEN PELAYANAN KESEHATAN
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN INDONESIA MAJU
2015

SKRIPSI
ANALISIS FAKTOR INTERNAL DAN EKSTERNAL
DALAM PROSES KLAIM PROVIDER DI PT.
ASURANSI RELIANCE INDONESIA 2015

DISUSUN OLEH
JUMATI
02.13.020.0029

PROGRAM SARJANA KESEHATAN MASYARAKAT PEMINATAN


MANAJEMEN PELAYANAN KESEHATAN
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN INDONESIA MAJU
2015

LEMBAR PERNYATAAN

Dengan ini menyatakan bahwa:


SKRIPSI ini merupakan hasil hasil karya asli saya yang diajukan untuk
memenuhi salah satu persyaratan memperoleh gelar strata 1 di Sekolah Tinggi
Kesehatan Indonesia Maju (STIKIM), Semua sumber yang saya gunakan dalam
penulisan ini telah saya cantumkan sesuai dengan ketentuan yang berlaku di
Sekolah Tinggi Kesehatan Indonesia Maju (STIKIM), jika kemudian hari terbukti
bahwa bukan karya asli saya atau merupakan jiplakan karya orang lain, maka saya
bersedia menerima sanksi yang berlaku di Sekolah Tinggi Kesehatan Indonesia
Maju (STIKIM).

Jakarta, januari 2016

Jumati

Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Indonesia Maju (STIKIM)


Program Studi Sarjana Kesehatan Masyarakat
Skripsi, Januari 2016
Jumati, 02.13.020.0029
ANALISIS FAKTOR INTERNAL DAN EKSTERNAL DALAM PROSES
KLAIM PROVIDER DI PT. ASURANSI RELIANCE INDONESIA 2015
ABSTRAK
Pembayaran tepat waktu dan lambatnya proses klaim provider pada perusahaan
pengelol asuransi kesehatan sangat dipengaruhi oleh faktor internal dan faktor
eksternal, untuk mencapai keberhasilan sesuai dengan standart waktu penyelesain
klaim provider. Tujuan penelitian ini untuk mengenai faktor- faktor yang
mempengaruhi keterlambatan proses klaim provider di PT. ASURANSI
RELIANCE tahun 2015, diperlukan suatu analisis masalah terkait keterlambatan
proses klaim provider karena akan membawa image yang buruk pada perusahaan
yang mengelolanya. Metode penelitian ini adalah penelitian bersifat deskriptif
kualitatif dengan jenis study kasus, menggunakan metode wawancara mendalam
dengan 4 informan yang berasal dari divisi klaim. Hasil penelitian ini didapati
kekurangan dari faktor internal yaitu SDM yang tidak diimbangi oleh klaim yang
datang, metode kerja dan sistem yang digunakan kurang efektif, serta sarana yang
tidak mendukung. Sedangkan kekurangan dari faktor external yaitu banyaknya
syarat pengajuan klaim yang tidak dilengkapi oleh rumah sakit/klinik dan volume
klaim yang diterima tidak sesuai dengan jumlah SDM yang ada. Faktor external
seharusnya diimbangi dengan faktor internal antara lain SDM seimbang dengan
volume klaim yang datang, metode kerja harus memilik SOP yang efektif dan
efisien, dan sarana kantor yang digunakan cukup memadai sebagai penunjang
dalam menjalankan kegiatan oprasional perusahaan. Jika kedua faktor tersebut
saling melengkapi dan menunjang maka pencapaian proses klaim provider sesuai
waktu penyelesaian dapat terrealisasikan.
Kata kunci
Daftar Pustaka

: keterlambatan, klaim, provider.


: 23 buku ( Tahun 2010-2015)

Degree program in Public Health


College of Health Sciences Indonesia Forward (STIKIM)
Thesis, January 2016
Jumati, 02.13.020.0029
ANALYSIS OF INTERNAL AND EXTERNAL FACTORS IN THE
PROCESS OF CLAIMS PROVIDER IN PT. RELIANCE INSURANCE
INDONESIA 2015

ABSTRACT
Timely payment and slow process provider claims on health insurance companies
pengelol strongly influenced by internal factors and external factors, to achieve
success in accordance with the standard completion time claims provider. The
purpose of this study to the factors that affect the delay in processing claims
provider PT. RELIANCE INSURANCE 2015, required an analysis of problems
related to delays proeses claims provider because it will bring a bad image to the
companies that manage them. This research method is descriptive qualitative
research with this type of case study, using in-depth interviews with four
informants stemming from claims division. In this study found a shortage of
internal factors that HR is not matched by the claims that come in, work methods
and systems that use less effective, and means that do not support. While the lack
of external factors, namely the number of claims submission requirements that are
not equipped by the hospital / clinic and the volume of claims received is not in
accordance with less number of human resources. External factors should be
offset by internal factors, among others, by the volume of claims of human
resources who come, work methods must pick the SOP effective and efficient, and
the means used office in running sufficient as supporting operational activities of
the company. If both factors are complementary and support the achievement of
the claims process in accordance provider can terrealisasikan completion time.
Keywords
: delay, claims, provider
Bibliography : 23 books ( Years 2010-2015 )

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

I. Biodata Diri
Nama

: Jumati

Tempat dan Tanggal Lahir : Sampang, 04 Mei 1991


Alamat

: Jl. Lio, Kel Bojong Pondok Terong, Kec


Cipayung, Kota Depok, Jawa Barat.

Agama

: Islam

Kewarganegaraan

: Indonesia

Email

: jumati0891@gmail.com

II. Latar Belakang Pendidikan


1. MI Islamiyah Krampon (Jawa Timur, Madura)
Tahun 2003
2. SMPN 1 Torjun (Jawa Timur, Madura)
Tahun 2006
3. SMAN 1 Torjun (Jawa Timur, Madura)
Tahun 2009
4. Akademi Keperawatan Pamekasan (Jawa Timur, Madura) Tahun 2012
5. Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Maju (STIKIM)
Lenteng Agung, Jakarta
Tahun 2016

KATA PENGANTAR
Dengan mengucapkan syukur Alhamdulillah kehadirat Allah SWT yang
telah melimpahkan rahmat dan hidayah-Nya, sehingga peneliti bisa
menyelesaikan skripsi ini dengan judul ANALISIS FAKTOR INTERNAL DAN

EKSTERNAL DALAM PROSES KLAIM PROVIDER DI PT. ASURANSI


RELIANCE INDONESIA 2015 . Skripsi ini dibuat sebagai salah satu
persyaratan dengan memperoleh gelar gelar strata 1 di Sekolah Tinggi Kesehatan
Indonesia Maju (STIKIM).
Petunjuk, bimbingan, arahan, nasehat, informasi maupun fasilitas lain yang
penulis dapatkan dalam penyusunan Skripsi. Oleh karena itu penulis tidak lupa
menyampaikan terima kasih kepada :
1. Dr. Dr. Dr. Hafizurrachman MPH, selaku direktur Sekolah Tinggi Kesehatan
Indonesia Maju (STIKIM).
2. Rindu, SKM, M.Kes, selaku ketua program studi kesehatan masyarakat
Sekolah Tinggi Kesehatan Indonesia Maju (STIKIM).
3. Drs. Mustofa, S.Sos, M.Si, selaku pembimbing skripsi yang telah memberikan
bimbingan, pengarahan dan petunjuk serta dukungan dalam pembuatan
skripsi ini.
4. Rofiatun Zakiyah, SE, M.Kes, selaku penguji skripsi yang telah memberikan
kesempatan untuk mengikuti ujian sidang skripsi ini.
5. Dr. Putri Permatasari Selaku, Manager Health Claim PT.Asuransi Reliance
Indonesia, yang telah memberikan kesempatan pada peneliti untuk melakukan
penelitian.
6. Semua responden yang telah berpartisipasi dalam menyelesaikan skripsi ini.
7. Yang terhormat kedua orang tua saya yang telah memberikan dukungan
moral, materil dan spiritual serta sebagai motivator.
8. Serta rekan-rekan mahasiswa Sekolah Tinggi Kesehatan Indonesia Maju
(STIKIM).
dan semua pihak yang telah memberikan dukungan dalam penyusunan skripsi
ini
Penulis sadar bahwa dalam pembuatan ini masih banyak kekurangan karena
keterbatasan-keterbatasan skripsi penulis, untuk itu masukan-masukan yang
berupa kritik dan saran yang bersifat membangun dari semua pihak sangat kami
harapkan untuk kesempurnaan dalam penulisan skripsi ini, terima kasih
sebelumnya
Jakarta, Januari 2016

DAFTAR ISI
LEMBAR PERSETUJUAN...........................................................................

LEMBAR PENGESAHAN............................................................................

ii

LEMBAR PERNYATAAN.............................................................................

iii

ABSTRAK.......................................................................................................

iv

ABSTRACT.....................................................................................................

DAFTAR RIWAYAT HIDUP.........................................................................

vi

KATA PENGANTAR......................................................................................

vii

DAFTAR ISI....................................................................................................

viii

DAFTAR TABEL............................................................................................

xiv

DAFTAR GAMBAR.......................................................................................

xv

DAFTAR LAMPIRAN...................................................................................

xvi

BAB I PENDAHULUAN...............................................................................

1.1 Latar Belakang................................................................................


1.2 Rumusan Masalah..........................................................................
1.3 Pertanyaan Penelitian.....................................................................
1.4 Tujuan Penelitian............................................................................
1.4.1 Tujuan Umum..............................................................
1.4.2 Tujuan Khusus..............................................................
1.5 Manfaat Penelitian..........................................................................
1.5.1 Manfaat Praktis............................................................
1.5.2 Bagi Metodologis.........................................................
1.5.3 Manfaat Teori.....................................................................

1
5
6
6
6
6
7
7
8
8

1.6 Ruang Lingkup.............................................................................

BAB II TINJAUAN PUSTAKA.....................................................................

2.1 Pengertian Asuransi........................................................................

2.2 Manajemen Klaim Asuransi............................................................

10

2.2.1 Cara Pengajuan Klaim...................................................

13

2.2.2 Administrasi Klaim........................................................

15

2.2.3 Pemeriksaan Klaim........................................................

16

2.2.4 Klaim Prosessing (Prosesi Klaim).................................

17

2.2.5 Tujuan Prosesi Klaim.....................................................

18

2.2.6 Syarat Pengajuan Klaim................................................

18

2.2.7 Jenis Klaim....................................................................

19

2.2.8 Personil Prosesi Klaim...................................................

22

2.2.9 Pembayaran Klaim.........................................................

23

2.3.0 Penolakan Klaim............................................................

23

2.3 Faktor Internal..............................................................................

24

2.3.1 Sumber Daya Manusia...................................................

24

2.3.2 Metode...........................................................................

25

2.3.3 Sistem............................................................................

25

2.3.4 Sarana............................................................................

28

2.4 Faktor Eksternal............................................................................

29

2.4.1 Kelengkapan Berkas Klaim...........................................

29

2.4.2 Volume Klaim................................................................

30

2.5 Pembuatan Keputusan..................................................................

30

BAB III KERANGKA TEORI, KERANGKA KONSEP,


DEFINISI OPERASIONAL............................................................

31

3.1 Kerangka Teori.............................................................................

31

3.2 Kerangka Konsep.........................................................................

32

3.3 Definisi Operasional.....................................................................

33

BAB IV METODE PENELITIAN................................................................

36

4.1 Metode Penelitian.........................................................................

37

4.2 Lokasi Penelitian..........................................................................

37

4.3 Waktu Penelitian...........................................................................

37

4.4 Populasi dan Informan..................................................................

37

4.5 Tekhnik Pengumpulan Data..........................................................

37

4.5.1 Data Primer.........................................................................

37

4.5.2 Data Skunder......................................................................

38

4.6 Pengolahan Data...........................................................................

38

4.7 Penyajian Data..............................................................................

39

BAB V AREA PENELITIAN.........................................................................

40

5.1 Sejarah PT. Asuransi Reliance Indonesia.....................................

40

5.2 Visi dan Misi Perusahaan PT. Asuransi Reliance Indonesia.........

41

5.2.1 Visi......................................................................................

41

5.2.2 Misi.....................................................................................

42

5.3 Lokasi PT. Asuransi Reliance Indonesia.....................................

42

5.4 Produk PT. Asuransi Reliance Indonesia......................................

42

5.4.1 Asuransi Umun...................................................................

43

5.4.2 Asuransi Kesehatan............................................................

43

10

5.5 Kebijakan Mutu Perusahaan.........................................................

45

5.6 Tugas- Tugas Departemen............................................................

45

5.6.1 Departemen Klaim..............................................................

45

5.6.2 Departemen Custemer Cervise...........................................

46

5.6.3 Departemen Hot Line dan RIM..........................................

47

5.6.4 Departemen Finance klaim.................................................

47

5.6.5 Human Resource Development..........................................

48

5.6.7 Departemen Provider Relation...........................................

48

BAB VI HASIL PENELITIAN......................................................................

50

6.1 Faktor Internal..............................................................................

50

6.1.1 Sumber Daya Manusia.......................................................

50

6.1.2 Metode................................................................................

53

6.1.3 Sistem.................................................................................

55

6.1.4 Sarana.................................................................................

56

6.2 Faktor Eksternal............................................................................

58

6.2.1 Kelengkapan Klaim............................................................

58

6.2.2 Volume Klaim.....................................................................

61

6.3 Keterlambatan Klaim Provider.....................................................

63

BAB VII PEMBAHASAN..............................................................................

65

7.1 Pembahasan Penelitian ................................................................

65

7.2 Faktor Internal.............................................................................

65

11

7.2.1 Sumber Daya Manusia.......................................................

65

7.2.2 Metode................................................................................

67

7.2.3 Sistem.................................................................................

68

7.2.4 Sarana.................................................................................

69

7.3 Faktor Eksternal............................................................................

71

7.3.1 Kelengkapan Klaim............................................................

71

7.3.2 Volume Klaim.....................................................................

72

7.4 Keterlambatan Klaim provider...................................................

73

BAB VIII KESIMPULAN DAN SARAN.....................................................

74

8.1 Kesimpulan...................................................................................

74

8.2 Saran.............................................................................................

74

8.2.1 Bagi PT.Asuransi Reliance Indonesia................................

74

8.2.2 Bagi Peneliti Selanjutnya...................................................

75

8.2.3 Bagi Provider (Rumah Sakit/Klinik)..................................

75

8.2.4 Bagi STIKIM......................................................................

75

DAFTAR PUSTAKA
LAMPIRAN

12

DAFTAR TABEL

6.2.1 Jumlah Kelengkapan Klaim Provider PT. Asuransi Reliance Indonesia 2015
6.2.5 Jumlah Pengajuan Klaim Provider PT. Asuransi Reliance Indonesia 2015
6.3

Proses Klaim Provider dengan 10 hari Kerja PT. Asuransi Reliance


Indonesia 2015

13

DAFTAR GAMBAR

3.1

Kerangka Teori.........................................................................................

29

3.2

Kerangka Konsep.....................................................................................

30

6.1.2 Metode Kerja PT. Asuransi Reliance Indonesia 2015.............................

50

14

DAFTAR LAMPIRAN
1.
2.
3.
4.
5.

Surat Permohonan Magang


Surat Pengajuan Judul Skripsi
Struktur Organisasi Departemen Klaim
Data Karyawan Personil Klaim PT. Asuransi Reliance Indonesia 2015
Data Karyawan Personil UnitKlaim Provider PT. Asuransi Reliance

Indonesia 2015
6. Gambar Sarana di PT. Asuransi Reliance Indonesia 2015
7. Surat keterangan balasan magang
8. Panduan Wawancara
15

9. Lembar Konsultasi

BAB 1
PENDAHULUAN
1.1 latar Belakang
Asuransi masuk ke Indonesia dengan perantara orang Belanda yaitu pada
saat berdirinya perusahaan asuransi di negeri Belanda yang bernama De
Nederlanden Van 1845. Di Indonesia didirikan sebuah perusahaan asuransi jiwa
dengan nama Nederlansh Indische Leven Verzeking En Lijt RenteMaatschappij.
Perusahaan ini terakhir diaambil alih oleh pemerintah Republik Indonesia dan
sekarang bernama PT Asuransi Jiwasraya.
Pengertian dan ketentuan tentang asuransi di Indonesia telah dimuat dalam
beberapa dokumen, antara lain Burgerlijke Wetboek atau disingkat denagn BW,
yang kemudian dikenal menjadi Kitab Undang- Undang Hukum Dagang. Dalam
Kitab Undang- Undang Hukum Dagang, pada pasal 246, pengertian asuransi
adalah suatu perjanjian, dengan mana seorang penanggung mengikatkan diri

16

kepada seorang tertanggung dengan menerima suatu premi, untuk memberikan


penggantian kepadanya karena suatu kerugian, kerusakan atau hilangnya
keuntungan yang tidak diharapkan yang mungkin akan dideritanya karena suatu
peristiwa yang tak tentu (Nitisusastro M,2013).
Pada tahun 1992 diterbitkan yang berkaitan dengan asuransi yaitu UU
No.2 tentang asuransi, UU No3 tentang JAMSOSTEK (Jaminan Sosial Tenaga
Kerja) serta UU No.23 tengan kesehatan yang didalamnya terkandung pasal 65-66
tentang JPKM (Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Masyarakat). JPKM mengikuti
pola manage care di Amerika dengan pembayaran prepaid berdasarkan kapitasi
dan pelayanan yang bersifat komprehensif meliputi preventif, promotif, kuratif,
dan rehabilitatif.
Salah satu asuransi yang berkembang dan menjadi perhatian khusus
pemerintah saat ini adalah asuransi kesehatan, dimana pemerintah sedang
menyongsong program asuransi kesehatan untuk masyarakat yaitu dengan
dikeluarkannya Sistem Jaminan Sosial Nasional UU No. 40 tahun 2004 tentang
SJSN. Dan perusahaan asuransi kesehatan swsta pun semakin mempersiapkan diri
untuk menghadapi program pemerintah dalam mendukung dunia peransuransian
di Indonesia, oleh karenanya persaingan perusahaan di bidang asuransi kesehatan
pun semakin semakin ketat dan keras, setiap perusahaan berusahamemenangkan
persaingan dalam memasarkan hasi-hasil produksinya. Tidak terkecuali dengan
perusahaan pengelola administrasi asuransi kesehatan, perusahaan-perusahaan
tersebut saling bersaing untuk memberikan service terbaik pada klien/ pelanggan
yang mereka miliki. Karena pada prinsipnya perusahaan mengutamakan kepuasan
klien/ pelanggan demi menghasilkan kredebilitas dari perusahaan tersebut.

Hal ini yang menentukan tingkat kepuasan klien/pelanggan dari pelayanan


yang diberikan sebuah perusahaan tidak terlepas dari hasil produktivitas yang
optimal yang dihasilkan perusahaan tersebut, dimana untuk perusahaan pengelola
administrasi asuransi kesehatan sangat tergantung pada proses klaim yang cepat,
tepat dan akurat.
Klaim dapat didefinisikan suatu permintaan salah satu dari dua pihak yang
mempunyai ikatan, agar haknya dipenuhi. Sedangkan menurut Health insurance
association of amerika, administrasi klaim adalah suatu proses mengumpulkan
kenyataan yang berhubungan dengan penyakit, disesuaikan dalam kontrak
asuransi, menetapkan pembayaran manfaat tertanggung (menetapkan apakah
klaim dapat dibayar atau ditolak). (Ilyas,2011).
Proses klaim yang dilakukan pada perusahaan administrasi asuransi
kesehatan terdapat didalam administrasi dari klaim itu sendiri. Administrasi klaim
mempunyai pengaruh yang kuat pada setiap reputasi perusahaan asuransi. Hal ini
dikarenakan selain memberi arti bagi keberhasilan usaha dan manajemen
perusahaan.
Untuk itulah suatu perusahaan asuransi mempunyai kewajiban untuk
memproses klaim dengan cepat, tepat dan akurat serta membayarkan sesegera
mungkin klaim yang diajukan oleh peserta atau nasabah, namun adakalanya
proses klaim tersebut tidak sesuai denagn yang diharapkan yang mengakibatkan
keterlambatan pembayaran klaim yang menjadi masalah pokok dalam asuransi.
Selain itu terdapat pula masalah masalah lain yang terdapat di perusahaan asuransi
seperti penolakan klaim, klaim-klaim tagihan yang bermasalah, ketidaklengkapan
dokumen-dokumen klaim dan lain-lain.

Permasalahan permasalahan yang disebutkan di atas, telah dilakukan


penelitian terdahulu oleh beberapa peneliti lain, salah satunya oleh Romdaniah
(2013), dimana penelitian tersebut memberikan gambaran mengenai faktor yang
memperlambat pembayaran klaim asuransi, fokus penelitian tersebut lebih kepada
permasalahan keterlambatan pembayaran pada perusahaan asuransi, sehingga
dalam hal ini peneliti akan lebih memfokuskan penelitian ini kepada
permasalahan faktor faktor yang mempengaruhi keterlambatan proses klaim,
karena hal tersebut sangat penting mengingat dampak yang sangat signifikan
terhadap objek penelitian yaitu PT. Asuransi Reliance Indonesia.
Dalam hal ini PT Asuransi Reliance Indonesia merupakan perusahaan
yang bergerak dibidang pengelolaan asuransi kesehatan. PT Asuransi Reliance
Indonesia menerima dua jenis klaim yaitu, klaim reimbursement dan klaim
provider. Klaim reimbursement adalah klaim yang di ajukan langsung oleh peserta
dimana nasabah mendapatkan pelayanan di PKK atau ( pemberi pelayanan
kesehatan ) dimana saja, sedangkan untuk klaim provider adalah klaim ayng di
ajukan oleh PKK yang telah membentuk ikatan kerja sama dengan PT. Asuransi
Reliance Indonesia
Saat ini PT. Asuransi Reliance Indonesia sangat memberikan perhatian
khusus terhadap proses yang terjadi pada bagian klaim, hal ini dikarenakan pada
periode Januari sampe dengan Desember 2015 PT Asuransi Reliance Indonesia
mengalami kemunduran untuk memproses klaim sesuai dengan polis asuransi,
terutama klaim provider. Tahun 2015 terjadi keterlambatan pembayaran lebih dari
10 hari kerja setiap bulannya, dimana ada keterlambatan pembayaran mencapai
99% klaim yang diajukan oleh peserta dibayarkannya melebihi dari kesepakatan

dan ketentuan yang telah disepakati didalam kesepakatan kerja sama maupun
polis asuransi.
Banyaknya keterlambatan proses klaim provider yang terjadi berbanding
lurus denagn semakin meningkatnya jumlan klinik atau rumah sakit yang
bergabung denagn PT. Asuransi Reliance Indonesia. Peningkatan tersebut akan
sangat mempengaruhi besarnya tingkat tagihan klaim yang terjadi ssehingga
apabila hal tersebut tidak diimbangi dengan faktor-faktor yang dapat
mempengaruhi percepatan proses klaim akan mengakibatkan terlambatnya
pembayaran

terhadap

provider

asuransi,

hal

tersebut

berdambak

pada

ketidakpuasan dalam pelayanan PT. Asuransi Reliance Indonesia dengan


menimbulkan hasil untuk memutuskan kerjasama yang sudah terjalin. Sudah jelas
bahwa pemutusan tersebut pastinya akan mengurangi pendapatan dari PT.
Asuransi Reliance Indonesia.
Dalam hal ini pembayaran klaim provider, standartnya klaim yang telah
lengkap dapat dilakukan proses bayar maksimal 10 hari kerja untuk klaim
provider, terhitung mulai tanggal diterimanya dokumen klaim lengkap oleh divisi
klaim.
Dengan adanya kenaikan jumlah klaim provider yang masuk mulai bulan
januari sampai dengan desember 2015 tidak diimbangi oleh kelengkapan berkas
klaim untuk dilakukan

proses pembayaran, dimana ketidaklengkapan klaim

provider menjadi suatu hambatan yang dapat berpengaruh terhadap pembayaran,


untuk itu dalam hal ini penulis mengidentifikasi adanya keterlambatan proses
klaim provider di PT. Asuransi Reliance Indonesia yang dapat mengakibatkan
pencitraan yang kurang baik pada perusahaan itu sendiri.
1.1 Rumusan Masalah

Keterlambatan proses klaim yang terjadi pada tahun 2015 menjadikan PT.
Asuransi Reliance Indonesia berusaha untuk memperbaiki, karena PT. Asuransi
Reliance Indonesia berusaha untuk memberikan dampak yang positif kepada
seluruh provider dengan upaya memberikan hasil yang maksimal.
Didapatkan bahwa terjadi peningkatan jumlah berkas pengajuan klaim
provider yang masuk pada tahun 2015. Namun jumlah klaim yang masuk tidak
diimbangi denagn jumlah pegawai yang memiliki latar belakang sesuai denagn
kebutuhan pada bagian tersebut. Hal ini juga disebabkan adanya proses birokrasi
yang panjang sehingga untuk membayarkan klaim yang terjadi melebihi dari 10
hari kerja.
Untuk itu masalah yang dapat dirumuskan dalam penelitian ini adalah
mengenai Analisis Faktor Internal dan Eksternal dalam Proses Klaim Provider di
PT. Asuransi Reliance Indonesia Tahun 2015
1.2 Pertanyaan Penelitian
Bagaimana menganalisa faktor-faktor yang menyebabkan keterlambatan
proses kalim provider?
1.3 Tujuan Penelitian
1.3.1 Tujuan Umum
Untuk mengetahui keterkaitan faktor-faktor terhadap keterlambatan proses
klaim provider periode januari sampai dengan desember 2015 di PT. Asuransi
Reliance Indonesia.
1.3.2 Tujuan khusus
1. Untuk mengetahui informasi tentang peranan faktor internal yang
mempengaruhi proses klaim provider di PT. Asuransi Reliance Indonesia
Tahun 2015.
2. Untuk mengetahui informasi tentang peranan faktor eksternal yang
mempengaruhi proses klaim provider di PT. Asuransi Reliance Indonesia
Tahun 2015.
1.5 Manfaat Penelitian

1.5.1 Manfaat Praktis


1. Bagi Institusi Pendidikan S1 Kesmas STIKIM
Sebagai bahan masukan atau study banding dalam membuat kurikulum
tentang materi prasarat untuk menghantarkan keilmuan kesehatan masyarat.
2. Bagi Peneliti
1 Hasil penelitian ini diharapkan menjadi masukan yang dapat memperluas
pribadi sehingga menjadi bekal bagi penyebab potensi diri khususnya kita
2

sebagai kesehatan masyarakat.


Hasil penelitian ini dapat menambah wawasan, pengetahuan dan
pemahaman penelitian dalam melaksanakan pelayanan kesehatan pada
suatu lahan praktek untuk mengetahui Analisis Faktor Internal dan
Eksternal dalam Proses Klaim Provider di PT. Asuransi Reliance Indonesia

Tahun 2015
Hasil penelitian ini dapat dijadikan dasar untuk melakukan penelitian
deskriptif kualitatif yang lebih kompleks dengan Analisis Faktor Internal
dan Eksternal dalam Proses Klaim Provider di PT. Asuransi Reliance
Indonesia Tahun 2015

3. Bagi PT. Asuransi Reliance Indonesia


Hasil penelitian ini dapat digunakan sebagai sarana informasi yang bisa
digunakan untuk menambah pengetahuan tentang Analisis Faktor Internal
dan Eksternal dalam Proses Klaim Provider di PT. Asuransi Reliance
Indonesia Tahun 2015, Sebagai dasar pertimbangan dalam memberikan
pelayanan mutu bagi provider dan masyarakat dalam menggunakan
asuransi kesehatan.
1.5.2 Manfaat Metodologis

Hasil penelitian ini tidak menghasilkan teori baru, hanya mengkonfirmasi


teori yang ada.
1.5.3 Manfaat Teori
Secara teori penelitian ini tidak ditemukan teori baru, tetapi penelitian ini
diharapkan dapat bermanfaat dan menjadi bahan perbandingan untuk penelitian
yang selanjutnya
1.6 Ruang Lingkup
Ruang lingkup penelitian ini dilakukan di PT. Asuransi Reliance Indonesia
dan penelitian saat ini berfokus pada klaim provider karena banyaknya klaim
provider yang diajukan peserta melebihi waktu standar penyelesain klaim yaitu 10
hari kerja. Penelitian ini mengacu pada data klaim provider dari januari sampai
dengan desember 2015. Penelitian ini menggunakan penelitian deskriptifkualitatif jenis study kasus.
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Pengerian Asuransi
Asuransi di Indonesia diatur berdasarkan Undang-Undang Republik
Indonesia No.2 tahun 1992 pasal 1 ayat 1 tentang perasuransian adalah perjanjian
antara 2 belah pihak atau lebih dengan mana pihak penanggung mengikat diri
kepada tertanggung dengan menerima premi asuransi untuk memberikan

penggantian kepada tertanggung karena kerugian, kerusakan atau kehilangan


keuntungan yang diharapkan, atau tanggung jawab hukum kepada pihak ketiga
yang mungkin akan diderita tertanggung, yang timbul dari suatu pristiwa yang
tidak pasti, atau untuk memberikan suatu pembayaran yang didasarkan atas
meninggalnya hidup seseorang yang dipertanggungkan. Sedangkan menurut pasal
246 kitab Undang-undang Hukum Dagang, asuransi adalah suatu perjanjian
dengan mana seorang penanggung mengikat diri pada tertanggung dengan
menerima suatu premi, untuk memberikan penggantian kepadanya karena suatu
kerugian, kerusakan atau kehilangan keuntungan yang diharapkan yang mungkin
akan dideritanya karena suatu pristiwa yang tak tertentu.
Menurut Athern (1960) yang dikutip oleh Ilyas (2011) dalam buku
Mengenal Asuransi Kesehatan , pengertian asuransi adalah suatu instrumen sosial
yang menggabungkan resiko individu menjadi resiko kelompok dan menggunakan
dana yang dikumpulkan oleh kelompok tersebut untuk membayar kerugian yang
diderita (Ilyas,2011).
Prinsip dasar penyelenggaraan asuransi kesehatan sebenarnya mirip
dengan prinsip gotong royong, tetapi dengan besar kontribusi dan pertangguangan
yang telah ditetapkan sebelumnya. Dasar mekanisme ini adalah the law of the
large number atau hukum bilangan besar. Suatu kejadian yang tidak pasti
(uncertin) pada tingkat perorangan atau rumah tangga menjadi hampir pasti pada
tingkat populasi yang besar.
2.2 Manajemen Klaim Asuransi Kesehatan

10

Klaim adalah suatu permintaan salah satu dari dua pihak yang mempunyai
ikatan,agar haknya dipenuhi (Ilyas,2011). Satu dari dua pihak yang melakukan
ikatan tersebut akan mengajukan klaimnya kepada pihak lainnya sesuai dengan
perjanjian atau provisi polis yang disepakati bersama oleh kedua pihak.
Manajemen klaim merupakan fungsi yang sangat penting dalam bisnis
asuransi. Unit inilah yang sangat berperan pada kehidupan perusahaan yang
menentukan apakah suatu klaim harus dibayar segera, ditunda, atau ditolak.
Secara langsung unit ini juga berpengaruh dalam menentukan arus kas keuangan
perusahaan. Yang juga sangat penting adalah unit ini sangat berperan dalam
membangun citra perusahaan.
Kinerja pelaksana fungsi klaim merupakan salah satu determinan paling
penting yang menentukan reputasi sebuah perusahaan asuransi dan mempengaruhi
pula kondisi keuangan perusahaan. Kinerja klaim jugaberdampak langsung
kepada kepuasan konsumen. Dalam suasana kompetisi yang semakin ketat antara
perusahaan- perusahaan asuransi dewasa ini, maka kinerja klaim kemampuan
bersaing suatu perusahaan asuransi.
Manajemen kalim asuransi kesehatan pada hakikatnya adalah pengaturan
atau pengolaan proses klaimpeserta asuransi (insured) dan klaim pemberi
pelayanan kesehatan (provider) kepada perusahaan asuransi (asuradur). Dalam
perkembangan bisnis asuransi kesehatan, klaim menjadi lebih rumit karena
adanya keterlibatan pihak- pihak lain, dimana pola ikatan kedua belah pihak yang
berinteraksi dapat bervariasi. Hal ini dapat terjadi pada perusahaan asuransi yang

11

dimiliki oleh perusahaan asuransi atau kehadiran badan- badan perantara yang
ikut terlibat dalam manajemen klaim.
Kehadiran badan- badan perantara dalam usaha asuransi dapat bermacambermacam, ada yang resmi (broker dan agen). Disamping adanya perbedaan pola
ikatan karena kehadiran pihak lain, klaim juga akan berbeda karena perbedaan
jenis asuransi yang di jual, yaitu asuransi tradisional (indemnity) atau mange care.
Banyaknya pihak yang terlibat dalam perbedaan pola ikatan kerja sama
mengakibatkan dibutuhkannya tingkat komunikasi dan koordinasi kerja yang
lebih tinggi, sehingga manajemen klaim menjadi lebih kompleks.
Pada manajemen klaim ada beberapa hal penting yang perlu diperhatikan,
antara lain:
1. Adanya dua pihak yang jelas melakukan ikatan perjanjian
Hal ini menggambarkan secara jelas siapa yang melakukan ikatan dengan
siapa dan kejelasan pihak- pihak yang memiliki hak serta kewajiban
2. Adanya ikatan perjanjian yang jelas dan resmi antara kedua pihak
Bentuk ikatan ini akan mempengaruhi kepatuhan kedua pihak terhadap
ikatan perjanjian yang mereka sepakati bersama. Ikatan, tersebut dapat
berbentuk saling percaya, saling mengikat secara etis, secara adat dan
secara hukum.
3. Adanya informed consent
Informed artinya kedua pihak mengetahui dan memahami semua aspek
yang mengikat mereka. Adapun consent adalah persetujuan terhadap
ikatan tersebut dilakukan dengan dasar kesadaran dan kesukarelaan dan
bukan didasarkan karena paksaan, ancaman atau tipuan.
4. Didokumentasikan

12

Dokumentasi dari pernyataan ikatan antara kedua pihak ini diperlukan


untuk mencegah pengingkaran oleh salah satu pihak yang bisa disengaja
atau tidak disengaja. Biasanya bentuk perjanjian hal ini berupa sertifikat
polis yang berisi tentang segala hal yang berkaitan dengan kewajiban dan
tanggung jawab kedua belah pihak secara tertulis.
Manajemen klaim pada dasarnya melaksanakan dua fungsi, yaitu
administrasi klaim dan prosesi klaim.
Administrasi klaim
Tertanggung
Pemegang polis
Perusahaan asuransi kesehatan
Provider pelayanan kesehatan

2.2.1 Cara pengajuan klaim


Pengajuan klaim dapat dibedakan atas tiga cara, yaitu;
1. Direct submission
Pemegang polis atau tertanggung mengajukan langsung klaimnya ke
perusahaan asuransi. Perusahaan melakukan vertifikasi atas klaim yang
diajukan dan melakukan pembayaran langsung kepada tertanggung.
Direct submission dapat dilakukan dengan pendekatan klaim kit,
dimana masing-masing tertanggung dilengkapi dengan klaim kit yang
mencakup formulir klaim dan instruksi bagaimana mengisi formulir
tersebut dan bagaimana cara melakukan pengajuan klaim.
Manfaat pengajuan klaim dengan Direct submission antara lain:
a. Meringankan beban administrasi pemegang polis
b. Mempermudah proses penagihan
c. Melindungi informasi medis
2. Polibolder submission (group health insurance)
Pengajuan klaim yang dilakukan oleh pemegang polis, tertanggung
menginformasikan perihal klaim yang diajukan kepada pemegang

13

polis, biasanya kepada bagian personalia. Langkah-langkah pengajuan


klaim oleh pemegang polis adalah sebagai berikut:
a. Tertanggung atau pegawai yang mengajukan klaim adalah peserta
atau tertanggung yang menjadi anggota pembayar premi asuransi
kesehatan

yang

dikelola

oleh

pemegang

polis

kelompok

perusahaan.
b. Pemegang polis menyatakan bahwa tertanggung tersebut adalah
benar anggotanya dan biaya yang dikeluarkan merupakan
pelayanan

yang

mendapat

jaminan

dari

polis

kelompok

perusahaan.
c. Pemegang polis memberikan formulir klaim kepada tertanggung
beserta instruksi pengisiannya.
d. Formulir yang telah diisi lengkap dan telah diterima dari
tertanggung tersebut kemudian diperiksa kembali kelengkapannya
dan dinyatakan oleh pemegang polis bahwa tertanggung tersebut
berhak atas tanggungan dan dikirimkan kepada perusahaan
asuransi kesehatan.
e. Perusahaan asuransi kesehatan memproses klaim dan mengirimkan
pembayaran ke pemegang polis untuk diberikan kepada peserta
atau tertanggung, kecuali pembayaran harus dibayarkan kepada
provider.
3. Third-Party submission
Perusahaan asuransi kesehatan bekerja sama dengan perusahaan TPA
(Third-Party Adminstration) dengan memberikan kewenangan untuk
melakukan prosesi klaim dan melakukan pembayaran klaim dalam
batasan tertentu sesuai dengan melakukan pembayaran klaim dalam

14

batasan jumlah tertentu sesuai dengan kesepakatan dengan perusahaan


asuransi.
Namun ada beberapa kerugian bila menggunakan jasa TPA (ThirdParty Adminstration), antara lain;
a. TPA (Third-Party Adminstration) cenderung menggunakan sistem
yang mereka kembangkan sendiri.
b. Mereka melakukan interpretasi sendiri terhadap polis dan praktek
administrasi
c. Menambah biaya
2.2.2 Administrasi Klaim
Pada unit klaim terdapat dua jenis yang berperan sesuai dengan tugas
fungsi dari unit tersebut. Personel unit klaim dibagi menjadi dua kelompok yakni
klaim register dan klaim analis.
Secara garis besar, administrasi klaim mempunyai tiga tujuan yaitu
1. Membayar seluruh klaim yang telah diverifikasi dan tepat sesuai
dengan polis.
2. Mengumpuljan dan mengelola data klaim yang tersedia untuk
akuntan/laporan, statistik, analisa dan penyelidikan terhadap data
yang meragukan dan data yang diperlukan untuk pembayaran.
3. Melkukan penekanan biaya (cost containtmen) dalam rangka
mencapai tujuan perusahaan dalam memperoleh profit yang
maksimal.
Secara singkat, administrasi klaim merupakan proses yang terdiri dari :

15

1. Penerimaan

klaim,

nerupakan

pengumpulan

data

yang

berhubungan dengan kesakitan serta biaya yang dikeluarkan.


2. Pemeriksaan klaim (verifikasi klaim), dilakukan dengan cara
membandingkan klaim peserta dengan provisi polis.
3. Menentukan jumlah klaim yang akan dibayar kepada tertanggung.
4. Melakukan pembayaran klaim.
2.2.3 Pemeriksaan Klaim
Pemeriksaan klaim merupakan simpul yang sangat penting dari
administrasi klaim, karena simpul ini sangat menentukan kinerja dari departement
klaim. Peran daripemeriksa klaim sangat kritis dalam melakukan penilaian klaim,
apakah suatu berkas klaim shahih untuk dibayar.
Pemeriksa klaim, yang juga disebut verifikator klaim atau spesialis klaim
kaitannya dengan atasan mereka, bertanggung jawab untuk menentukan
kewajiban perusahaan untuk membayar setiap tagihan klaim. Setiap pemeriksa
klaim meneliti setiap klaim untuk meyakinkan bahwa klaim itu shahih dan
menolak klaim yamg cacat/curang (fraudulent). Umumnya perusahaan membayar
segera proporsi terbesar klaim, hanya sebagian kecil proporsi klaim yang ditunda
karena dibutuhkan informasi lebih lanjut. Akhirnya hanya sebagian proporsi
klaim yangn ditolak karena tidak sesuai dengan perjanjian polis atau curang.
Pada proses pemeriksaan klaim, verifikator mempunyai tiga tujuan :
1. Sensitif terhadap posisi setiap penagih klaim, yang kemungkinan
telah menderita kerugian.
2. Membayar setiap klaim secepat mungkin dengan tetap melakukan
investigasi secara adekuat.
16

3. Meminimalkan biaya proses managemen klaim.


Pemeriksa klaim dilatih untuk santun dan ramah ketika komunikasi
langsung maupun tertulis dengan penagih klaim. Walaupun pada situasi
kemungkinan tertundanya pembayaran rutin klaim, pemriksa klaim harus besikap
kooperatif untuk meyakinkan penagih klaim untuk sedikit bersabar dan tidak
mengajukan keluhan kepada perusahaan.
Perusahaan asuransi mempunyai taggung jawab untuk membayar segera
dan adil setiap klaim kepada tertanggung. Di Amerika, kewajiban ini dituntut oleh
undang-undang bahwa setiap perusahaan harus membayar klaim pada periode
waktu tertentu (15 hari), apabila tidak dibayar tepat waktu, sedangkan perusahaan
telah menerima bukti klaim secara lengkap, maka perusahaan wajib membayar
bunga sesuai dengan keterlambatan waktu pembayaran. Mayoritas negara bagian
di Amerika memberlakukan undang-undang yang menjatuhkan denda atau pinalti
kepada perusahaan asuransi yang gagal melaksanakan pembayaran klaimdengan
segera dan adil.
2.2.4 Klaim Processing (Prosesi Klaim)
Prosesi

klaim

adalah

serangkaian

kegiatan

untuk

meneliti

dan

membuktikan bahwa telah terjadi transaksi yang wajar dan biasa serta melakukan
pembayaran yang sesuai pada waktu yang telah ditetapkan. Proses klaim
merupakan kegiatan yang kompleks mulai dari klaim diterima sampai dengan
klaim dibayarkan atau ditolak.
2.2.5 Tujuan Prosesi Klaim
17

Tujuan prosesi klaim adalah untuk :


1. Membayar semua klaim yang valid
2. Mengidentifikasi kemungkinan berbagai tindak kecurangan baik yang
disengaja (fraud) maupun yang tidak disengaja (abuse) dalam melakukan
3.
4.
5.
6.

klaim
Memenuhi peraturan pemerintah
Menghindari atau mencegah tuntutan hukum
Mengkoordinasikan benefit
Melakukan kontrol terhadap biaya klaim (Claim Cost)

2.2.6 Syarat Pengajuan Klaim


Prosesi klaim meliputi kegiatan verifikasi dan adjudikasi (pembayaran)
serta melakukan ivestigasi bila dicurigai ada kecurangan-kecurangan, baik yang
disengaja (fraud) atau tidak disengaja (abuse).
Sebelum klaim diajukan, ada beberapa syarat yang harus dilengkapi, baik
untuk klaim rawat jalan maupu rawat inap yaitu:
1. Fotocopy kartu peserta yang masih berlaku
2. Formulir keterangan medik yang berupa
- Identitas pasien
- Tanggal pemeriksaan diagnosa
- Tindakan yang dilakukan/ tindakan khusus
- Tanda tangan dokter yang memeriksa dan pasien
3. Fotocopy resep
4. Formulir formulir penunjang diagnostik yang dilakukan
5. Kwitansi asli disertai materai
Adapun beberapa syarat pengajuan klaim rawat inap
1. Fotocopy kartu peserta yang masih berlaku
2. Kwitansi asli disertai materai
3. Rincian biaya/ billing rumah sakit

18

4. Copy hasil pemeriksaan penunjang diagnostik, jenis obat-obatan dan


tindakan khusus
5. Resume medik dari dokter yang merawat, yang menggambarkan riwayat
penyakit selama dalam perawatan
6. Surat jaminan yang dikeluarkan oleh perusahaan asuransi
2.2.7 Jenis Klaim
1. Klaim Perorangan
Klaim perorangan adalah suatu penggantian biaya (Rembursement) yang
terjadi pada asuransi indemnitas
2. Klaim provider
Klaim dari provider terjadi pada asuransi produk managed care dimana
ada ikatan kerjasama antara perusahaan asuransi.
Setiap perusahaan mempunyai persyratan dan ketentuan masing-masing
dalam mengajukan berkas klaim. Dalam mengajukan klaim maka peserta wajib
melengkapi bukti-bukti berupa dokumen asli dan otentik ( Reliance Health Care)
1. Klaim Jaminan Rawat Inap
Formulir klaim yang diisi lengkap oleh dokter yang merawat dilengkapi
stempel dan tangan dokter
a. Perincian biaya selama dirumah sakit
b. Perincian penggunaan obat selama dirawat beserta biayanya
c. Perincian penggunaan penunjang medis beserta biayanya
d. Hasil pemeriksaan penunjang
Penanggung berhak untuk meminta data pendukung lain yang dibutuhkan
2. Klaim Jaminan Rawat Jalan
19

a. Formulir klaim yang diisi lengkap oleh dokter yang merawat dilengkapi
stempel dan tangan dokter atau diagnostik dokter yang ditulis dengan jelas
dan dilengkapi oleh nama dokter yang merawat dilengkapi stempel dan
tanda tangan dokter
b. Bukti pembayaran asli atas pemeriksaan dokter pemeriksa
c. Copy resep
d. Bukti pembayaran asli atas penebusan obat dari dokter pemeriksa, apotek
dan laboratorium
e. Surat rujukan untuk pemeriksaan laboratorium atau penunjang medik lain
dari dokter pemeriksa dan hasil pemeriksa
3. Klaim Jaminan Rawat Bersalin
a. Formulir klaim yang diisi lengkap oleh dokter yang merawat dilengkapi
stempel dan tangan dokter
b. Bukti pembayaran asli atas pemerikaan dokter pemeriksa dan penebusan
obat selama kontrol kehamilan
c. Surat rujukan untuk pemeriksaan laboratorium atau penunjang medik lain
dari dokter pemeriksa dan hasil selama pemeriksaan selama kontrol
kehamilan
d. Perincian biaya melahirkan (normal dan operasi)
4. Klaim jaminan Rawat Gigi
a. Formulir klaim yang diisi lengkap oleh dokter yang merawat dilengkapi
stempel dan tangan dokter atau diagnostik yang ditulis dengan jelas dan
dilengkapi oleh nama dokter yang merawat dilengkapistempel dan tangan
dokter
b. Bukti pembayaran asli atas pemeriksaan dokter gigi pemeriksa
c. Bukti pembayaran asli atas penebusan obat dari dokter gigi pemeriksa atau
apotek
d. Surat rujukan untuk pemeriksaan laboratorium atau penunjang medik lain
dari dokter gigi pemeriksa dan hasil pemeriksaan
e. Keterangan nomor gigi yang dirawat
5. Klaim Kacamata

20

a. Bukti pembayaran atas penebusan lensa dan atau bingkai kacamata dari
optik
b. Resep kacamata dari dokter Spesialis mata
Dokumen klaim yang diajukan sesuai dengan dokumen klaim pada pasal 3
diatas atau copy dokumen yang telah dilegalisir oleh asuransi tenaga kerja,
organisasi jaminan sosial/JAMSOSTEK/ASKES atau perusahaan asuransi lain
dan menyertakan surat keterangan mengenal klaim yang telah diproses di asuransi
tenaga kerja, organisai jaminan sosial/JAMSOSTEK/ASKES atau perusahaan
asuransi lain.
Klaim kadaluwarsa dianggap (dianggap melebihi batas waktu) yaitu
penanggung dibebaskan dari kewajiban pembayaran apapun apabila dalam waktu
30 hari kalender setelah klaim selesai diproses oleh asuransi tenaga kerja,
organisasi jaminan sosial/JAMSOSTEK/ASKES atau perusahaan asuransi lain
atau pemegang polis.
2.2.8 Personil Prosesi Klaim
Pada unit prosesi klaim terdapat dua jenis personel yang berperan sesuai
dengan tugas dan fungsi dari unit tersebut. Personel prosesi dibagi pada dua
kelompok personel yaitu;
1. Claim Register
a. Menerima pengajuan klaim dari penagih klaim baik perorangan maupun
b.
c.
2.
a.

perusahaan ataupun klaim dari provider


Melakukan pemeriksaan pengajuan klaim
Melakukan registrasi
Claim Analist
Menerima dokumen pengajuan klaim yang sudah diregistrasi
21

b. Menganalisis dokumen penagih klaim dengan kesesuaian jaminan yang


tertera pada polis
c. Memasukkan keputusan analis, baik medis maupun non medis ke dalam
program dengan membuat kode (coding)
d. Menyerahkan dokumen penagih klaim yang telah selesai dianalisis
kemudian disahkan oleh maneger bagian / unit klaim untuk dilakukan
pembayaran
e. Membuat laporan claim ratio
2.2.9 Pembayaran Klaim
Bila klaim kelompok atau klaim perorangan di setujui, terdapat beberapa
langkah pembayaran klaim, yaitu:
1. Jumlah benefit harus dibayar dikalkulasi berdasarkan ketentuan yang terdapat
pada polis, ditentukan berdasarkan tarif yang telah disepakati, dihitung pula
biaya yang ditanggung sendiri oleh tertanggung atau seluruh perhitungan
benefit.
2. Menentukan pada siapa benefit akan dibayar. Biasanya orang yang menerima
benefit ini adalah tertanggung atau jaringan penyedia pelayanan kesehatan
penanggung.

2.2.10 Penolakan Klaim


Beberapa klaim ditolak karena permohonan dari permohonan klaim tidak
memenuhi persyaratan benefit yang tercantum didalam polis, meskipun hal ini
jarang terjadi. Pada saat penolakan dilakukan dengan alasan apapun, pemohon
klaim selalu memerima penjelasan atas penolakan tersebut.

22

Alasan penolakan klaim antara lain:


1. Kerugian permohonan klaim memang tidak termasuk dalam cakupan dan
2. Adanya penipuan klaim (fraud) misrepresentasi.
3. Kebanyakan penolakan klaim terjadi disebabkan oleh pelayanan yang diminta
memang tidak tercakup dalam polis.
2.3 Faktor Internal
Faktor- faktor internal yang mempengaruhi keterlambatan klaim provider yaitu:
2.3.1

Sumber Daya Manusia, metode, sistem dan sarana.


Sumber Daya Manusia
Sumber daya manusia adalah salah satu faktor yang penting bahkan tidak
dapat dilepaskan dari sebuah organisasi baik institusi mapun perusahaan. SDM
juga merupakan kunci menentukan perkembangan perusahaan. Pada hakikatnya,
SDM berupa manusia yang dipekerjakan di sebuah organisasi sebagai penggerak
untuk mencapai tujuan organisasi itu.
Untuk mengelola klaim yang efektif dibutuhkan personil, sistem, dan
prosedur yang handal. Personil klaim harus mempunyai pengetahuan, keahlian,
dan propfesional dalam bidang admnistrasi klaim. Sedangkan prosedur dapat
mencegah

kesalahfahaman

tentang

isi

polis,

menghindari

kesenjangan

pengetahuan antara peserta dan perusahaan asuransi dan menjaga keakuratan,


kerahasiaan data/klaim (Ilyas, 2011).
Didalam asuransi kesehatan untuk membantu personal klaim dalam
menganalisa klaim atau yang mengatur program biaya klaim, menurut PAMJAKI
(2005) sebagian besar perusahaan mengembangkan panduan untuk memeriksa
prosedur klaim yang akan digunakan untuk menganalisa klaim, panduan tersebut
diambil dari beberapa sumber, seperti kelompok profesi kesehatan yang dikenal,

23

agen pemerintah federal, publikasi dan profesional dan data pembayaran klaim
sendiri dan cara mengontrol biaya klaim yang efektif adalah dengan menggunakan
konsultan medis.
2.3.2

Metode
Metode berasal dari bahasa yunani methodos yang berarti cara atau jalan

yang ditempuh. Sehubungan dengan upaya ilmiah, maka metode menyangkut


masalah cara kerja untuk dapat memahami objek yang menjadi sasaran dari ilmu
yang bersangkutan. Fungsi metode berarti sebagai alat untuk mencapai tujuan,
atau bagaimana cara melakukan atau membuat sesuatu (Wikipedia, 2015).
2.3.3 Sistem
Sistem adalah sekumpulan elemen yang saling terkait atau terpadu yang di
maksud untuk mencapai suatu tujuan. Setiap sistem memiliki tujuan, tujuan inilah
yang menjadi pendorong yang mengarahkan sistem. Sebuah sistem umumnya
tersusun atas sejumlah sistem-sistem yang lebih kecil. Sistem sistem yang
berada dalam sebuah sistem itulah yang disebut subsistem , dan masing-masing
subsistem yang memiliki batas tersendiri saling berinteraksi untuk mencapai
tujuan yang sama (kadir,2009).
Beberapa elemen yang membentuk sistem, yaitu input, proses output yang
semuanya itu tertuju pada tujuan. Dalam hal ini dapat digambarkan sebagai
berikut:
Input adalah suatu elemen yang diperlukan sebagai masukan untuk
Input
Proses
Output
berfungsinya suatu sistem dapat berupa suatu keterangan ,suatu yang diketahui,
maupun yang dapat memeberi arti masukan, misalnya SDM, infrastruktur,
material, atau dana

24

Proses adalah bagian yang melakukan perubahan atau transformasi dari


masukan menjadi keluaran yang berguna, misalnya berupa informasi dan produk.
Tetapi juga bisa berupa hal-hal yang tidak berguna, namun pada sistem informasi
proses dapat berupa suatu tindakan yang bermacam-macam. Meringkas data,
melakukan perhitungan dan mengurutkan data merupakan beberapa contoh
proses.
Output adalah hasil dari data yang telah diolah dan mempunyai arti dan
fungsi yang dapat digunakan oleh pemakai.
Sistem informasi asuransi kesehatan menurut Ilyas (2011) dapat didefinisikan
sebagai suatu tatanan yang berfungsi untuk mengumpulkan data, pengolahan data,
pengkajian dan penyajian informasi untuk mengelola kegiatan asuransi kesehatan
Kemajuan teknologi informasi dalam prosesi klaim secar komputerisasi
telah banyak dilakukan oleh sebagian besar perusahaan asuransi. Berikut bentuk
perkembangan kemajuan dalam prosesi klaim.
1

Image System
Teknologi imaging adalah suatu teknologi prosesi dokumen dengan
menggunakan pralatan khusus, dimana data klaim dapat direkam
keemudian mesin canggih

ini membandingkan klaim dengan benefit,

kontrak kemungkinan ada tanda kecurangan klaim. Teknologi imaging


memungkinkan untuk melakukan prosesi klaim tanpa menggunakan
2

kertas.
Scanning System
Teknologi scanning adalah proses merekam data dari dokumen yang
berupa formulir kertas kemudian merubahnya menjadi data elektronik.
Tujuan utama scanning adalah untuk memudahkan pengentrian data serta

membuat otomatisasi data klaim.


Fraud Detector

25

Alat ini untuk mendeteksi penipuan dan mengidentifikasi kemungkinan


adanya resiko terjadinya penipuan klaim. Alat ini juga dapat efektif
mengidntifikasi instansi atau penagih klaim potensial melakukan
penipuan.

2.3.4 Sarana
Sarana adalah segala sesuatu yang dapat dipakai sebagai alat dalam
mencapai maksud dan tujuan (Ainur 2012).
Moenir (2000) mengemukakan bahwa sarana adalah segala jenis peralatan,
perlengkapan kerja dan fasilitas yang berfungsi sebagai alat utama/ pembantu
dalam pelaksanaan pekerjaan, dan juga dalam rangka kepentingan yang sedang
berhunbungan dengan organisasi kerja.
Berdasarkan pengertian diatas, maka sarana dan prasarana pada dasarnya
memiliki fungsi utama sebagai berikut:
1. Mempercepat proses pelaksanaan pekerjaan sehingga dapat menghemat
2.
3.
4.
5.
6.
7.

waktu.
Meningkatkan produktivitas, baik barang dan jasa.
Hasil kerja lebih berkualitas dan terjamin
Lebih memudahkan/ sederhana dalam gerak para pengguna/ pelaku.
Ketepatan susunan stabilitas pekerja lebih terjamin
Menimbulkan rasa kenyamanan bagi orang- orang yang berkepentingan .
Menimbulkan rasa puas pada orang- orang yang berkepentingan yang
mempergunakannya.

26

2.4 Faktor Eksternal


Faktor- faktor eksternal yang mempengaruhi keterlambatan klaim provider
yaitu: ketidaklengkapan berkas klaim dan volume klaim
2.4.1 Kelengkapan berkas klaim
Menurut PAMJAKI (2005) Kelengkapan pemberitahuan pengajuan
klaim yang ada disemua polis asuransi kesehatan baik kelompok maupun
perorangan mensyaratkan peserta asuransi harus memberikan pemberitahuan
tertulis mengenai pengajuan klaim kepada perusahaan asuransi untuk setiap
kehilangan atau kerugian yang ditanggung dalam 20 hari atau sesegera mungkin
setelah kejadian kehilangan atau kerugian .
Kelengkapan dokumen klaim dibutuhkan untuk memverifikasi atas segala
tindakan dari peserta selama proses rawat inap, rawat jalan, rawat bersalin,
maupun rawat gigi.
2.4.2

Volume Klaim
Menurut penelitian Dyah (2009) Keterlambatan pembayaran klaim
asuransi dipengaruhi oleh Sumber Daya Manusia dan jumlah klaim. Dalam
penelitian tersebut tergambar adanya faktor yang mempengaruhi keterlambatan
pembayaran, salah satunya adalah jumlah klaim atau volume klaim yang datang.

27

Jumlah klaim atau volume klaim merupakan awal dari proses klaim akan
dimulai, volume klaim yang datang berasal dari klaim yang diajukan dari rumah
sakit dan klinik.
2.5 Pembuatan Keputusan
Sebagai hasil tahap penelaahan, penyelesain memerlukan keputusan. Jenisjenis keputusan tergantung pada temuan. Bentuk keputusan dapat bermacammacam antara lain:
1. Klaim ditolak seluruhnya, ini bila ditemukan klaim tidak wajar, tidak
benar atau salah.
2. Klaim diterima sebagian, berarti ada klaim yang wajar, ada yang tidak.
3. Klaim ditangguhkan penyelesaiannya, artinya ada hal-hal

yang

diselesaikan oleh kedua pihak melalui berbagai cara.


4. Klaim diterima seluruhnya dan segera diselesaikan, hal ini bila klaim
tersebut wajar dan semua syarat dan prosedur dipenuhi.
Tiga hal klaim yang dapat diterima/ diselesaikan:
1. Kerjasama yang baik.
2. Kepatuhan peserta yang baik
3. Manajemen yang baik.

BAB III
KERANGKA TEORI, KERANGKA KONSEP, DEFINISI OPERASIONAL

28

3.1 Kerangka Teori


Proses

Input

Faktor Internal
-SDM
-Metode
-Sistem
-Sarana

Faktor Ekternal
-Kelengkapan
berkas klaim

Output

Klaim bermasalah

Form
klaim
dari
Rumah
Sakit

Klaim
diproses,
veryfikasi

- Volume berkas
klaim

Klaim tidak
diproses karena :
-Kelengkapan
administrasi

dan entry

-Pengecualian

data

-kelengkapan
klaim:Foto copy
kartu, Formulir
KeteranganMedis,
Foto Copy Resep,
Kwitansi Asli
(Dokter,Apotek
dan
Laboratorium),
Formulir
Penunjang Medik,
Rekapan dan
invoice asli

Klaim Lengkap

Klaim disetujui

Klaim
dibayarkan

Pembayaran:
-Tepat Waktu
-Tidak Tepat Waktu
Gambar 3.1: Kerangka Teori Ilyas (2011) Mengenal asuransi kesehatan dan penelitian Irma
Kresnawati (2013) Faktor-faktor yang mempengaruhi keterlambatan klaim reimbursement

3.2 Kerangka Konsep


Faktor Eksternal
1. Sumber Daya Manusia
2. Metode
3. Sistem
4. Sarana

32

Keterlambatan proses
klaim Provider

Faktor Internal
1. Kelengkapan
beskas
klaim
provider
2. Volume
berkas
klaim
Gambar 3.2: Kerangka Konsep

3.3 Definisi Operasional


1. Sumber Daya Manusia
Tenaga kerja (Analyst klaim) dibagian klaim yaitu menganalisa klaim dari
rumah sakit atau klinik, mengentry data dan memproses klaim yang telah
diolah untuk dapat dibayarkan oleh divisi keuangan. Penulis melakukan
penelitian apakah faktor SDM ini yang mempengaruhi dalam proses
penyelesain klaim provider.
2. Metode

33

Metode adalah pedoman kerja tertulis yang digunakan oleh divisi


healthcare management di PT. Asuransi Reliance Indonesia yaitu SOP
(Standart Operational Prosedur). Penulis melakukan penelitian apakah
metode yang sudah diterapkan pada perusahaan tersebut sudah berjalan
dengan tepat.
3. Sistem
Sistem adalah suatu teknologi informasi terprogram yang
digunakan untuk mrnyimpan data dan pengkalkulasikan klaim dari rumah
sakit atau klinik yang diolah pada seluruh jaringan komputer di PT.
Asuransi Reliance Indonesia sehingga menghasilkan data yang akurat
untuk diproses. Penulis melakukan penelitian untuk mengetahui apakah
sudah efektif sistem yang digunakan PT. Asuransi Reliance Indonesia
dalam proses penyelesain klaim provider.
4. Sarana
Sarana adalah alat untuk menunjang jalannya kegiatan operasional
dalam pencapaian tujuan seperti komputer, telepon, mesin fax, printer,
scanner, mesin fotocopy dan lain-lain. Penulis melakukan penelitian
apakah sarana yang tersedia sudah cukup memadai.
5. Ketidaklengkapan berkas klaim
Adalah kesesuain fakta- fakta atau bukti-bukti pengajuan klaim
dari tertanggung dengan polis yang telah disepakati bersama oleh kedua
pihak ( rumah sakit/klinik dan PT. Asuaransi Reliance Indonesia ). Penulis
melakukan penelitian apakah proses penyelesaian klaim provider yang
terjadi melebihi SOP berkaitan dengan ketidaklengkapan klaim yang
dikirimkan oleh rumah sakit/klinik.

34

6. Volume Klaim
Adalah jumlah berkas klaim dari rumah sakit/klinik yang diterima
oleh management klaim PT. Asuransi Reilance Indonesia priode Januari Desember 2015. Penulis melakukan penelitian untuk mengetahui apakah
volume klaim provider yang diterima PT. Asuransi Reliance Indonesia
dapat

ditangani

oleh

SDM

dan

tidak

merupakan

faktor

yang

mempengaruhi penyelesaian klaim tersebut.


7. Keterlambatan Proses Klaim Provider
Proses penerimaan klaim provider sampai dengan pembayaran klaim di
PT. Asuransi Reliance Indonesia adalah 10 hari kerja har, dimana dalam
prosesnya (Admin: 1 hari, Scanner: 1 hari, Analyst 3 hari, Cheker: 2 hari,
Closing: 1 hari, kembali ke admin: 1 hari dan terakhir finance 1 hari) Penulis
melakukan penelitian mengenai proses klaim provider yang terjadi apakah
sesuai dengan standard operational procedure atau tidak. Jika tidak penulis
akan meneliti dalam kendala apa yang terjadi sampai standard waktu
penyelesaian klaim tersebut tidak dapat dipenuhi.

BAB IV
METODE PENELITIAN
4.1 Metode Penelitian
Penelitian ini menggunakan penelitian metode kualitatif, dimana Bogdan
dan taylor yang dikutip oleh Moleong (2007), mendefinisikan metode kualitatif
sebagai prosedur penelitian yang menghasilkan data melalui telaah dokumen
untuk memperoleh data sekunder dan melakukan wawancara data primer.

35

Adapun jenis penelitian dalam penelitian ini adalah studi kasus, dimana
studi kasus merupakan penelitian yang mendalam tentang individu, satu
kelompok, satu organisasi, satu program kegiatan dan sebagainnya dalam waktu
tertentu. Menurut Notoatmodjo (2015), studi kasus dilakukan dengan cara
meneliti suatu permasalahan melalui suatu kasus yang terdiri dari unit tunggal.
Unit tunggal disini dapat berarti satu orang atau sekelompok orang. Tujuaannya
untuk memperoleh deskripsi yang utuh dan mendalam dari sebuah identitas.
Penelitian kualitatif dengan pendekatan studi kasus penelitian ini
dilakukan secara intensif, terinci, dan mendalam terhadap suatu organisasi
lembaga atau gejala tertentu. Dalam penelitian ini peneliti menfokuskan untuk
menganalisis bagaimana pengetahuan SDM, penggunaan sistem informasi dan
kelengkapan klaim terhadap keterlambatan finance dalam proses pembayaran
yang ada di perusahaan PT. Asuransi Reliance Indonesia.

4.2 Lokasi Penelitian


Lokasi atau tempat penelitian di PT. Asuransi

Reliance Indonesia ,

Menara Batavia Lantai 8, Jl. K.h. Mas Mansyur Kav.126 Jakarta 10220
4.3 Waktu Penelitian
Untuk pengambilan data primer dilakukan dengan metode wawancara
dilaksanakan pada bulan november 2015 dan untuk data sekunder dari bulan
januari sampai dengan desember 2015.

37

4.4 Populasi dan Informan


Populasi penelitian ini adalah 36 karyawan dari divisi klaim provider.
Sedangkan untuk informan dalam penelitian ini diambil 4 orang karena sudah
memenuhi aspek kecukupan. Informan 1 sebagai manager, 3 informan sebagai staf
karyawan.
4.5 Teknik Pengumpulan Data
4.5.1 Data Primer
Data yang diperoleh dengan menggunakan metode kualitatif dengan cara
wawancara dan observasi dengan 4 personel health care management untuk
mendapatkan informasi tentang permasalahan faktor internal dan eksternal dalam
proses klaim provider.

4.5.2 Data Skunder


Data yang digunakan dalam penelitian ini adalah informasi yang
didapatkan dari dokumen yang terkait seperti dokumen pendirian lembaga, data
kepegawain, prosedur tertulis dan data harian bagian Claim Health Care
management yang telah diproses dalam sistem database PT. Asuransi Reliance
Indonesia.
4.6 Pengolahan Data

38

Pengolahan data yang dilakukan adalah mengumpulkan data file klaim


provider (januari-desember 2015) yang proses penyelesaianya lebih dari 10 hari
kerja dan menganalisis data hasil wawancara secara keseluruhan dalam bentuk
transkip hasil wawancara mendalam. Jenis triagulasi dalam penelitian ini meliputi:
1. Triangulasi sumber

: melakukan wawancara dengan informan yang

berkaitan dengan penelitian.


2. Triangulasi metode : menggunakan beberapa metode yaitu: wawancara
mendalam, observasi dan pengamatan ditempat penelitian.
3. Triangulasi data
: dilakukan dengan telaah dokumen

dan

mengkombinasikan beberapa data yang mempunyai perbedaan hasil


analisis, tentunya terhadap faktor yang saling mempengaruhi sehingga
dapat diambil kesimpulan analisi yang sesuai dengan fakta- fakta
dilapangan.

4.7 Penyajian Data


Data yang telah diolah ditafsirkan dan dijelaskan untuk
menggambarkan faktor internal dan eksternal yang menyebabkan
keterlambatan dalam proses klaim provider kemudian disajikan dalam
bentuk uraian denagn teks atau naratif

BAB V
AREA PENELITIAN
39

5.1 Sejarah PT. Asuransi Reliance Indonesia


PT. Asuransi reliance Indonesia merupakan bagian dari Reliance Financial
holding LTD yng berbasis di Hongkong, sebuah induk perusahaan yang bergerak
di bidang industri keuangan di Indonesia.
Selain industri asuransi, Reliance inancial Holding LTD juga mrndirikan
PT. Reliance Securities, Tbk dan Reliance Asset Management pada awal tahun
2000 dengan komitmen memberikan pelayanan jasa keuangan di Indonesia.
Reliance konsisten dengan filoofi manajemen dalam menjalin hubungan
kerjasama yang baik dengan nasabah, melalui team yang solid dengan
pengalaman lebih dari 10 tahun mendapat pengakuan di industri keuangan di
Indonesia.
PT. Asuransi Reliance Indonesia merupakan perusahaan asuransi umum
yang memberikan proteksi asuransi antara lain asuransi kendaraan bermotor,
asuransi property, asuransi kecelakaan diri, asuransi kesehatan dan penggantian
asuransi kerugian lainnya.
Fokus kepada prinsip tata kelola keuangan yang baik dan dikelola dengn
prinsip kehati-hatian disertai dengan perhitungan risiko yang matang, PT.
Asuransi Reliance Indonesia berkomitmen untuk selalu meningkatkan kepuasan
nasabah dengan memnrikan produk yang akurat dan tepat waktu dengan didukung
oleh sumber daya manusia dan sistem teknologi yang berkualitas. PT. Asuransi

41

Reliance Indonesia senantiasa melakukan perbaikan secara terus menerus demi


terciptanya kepuasaan para pihak yang berkepentingan.
5.2 Visi dan Misi Perusahaan PT. Reliance Indonesia
5.2.1 Visi
Menjadi salah satu perusahaan jasa keuangan kelas dunia dengan standar
kerja pelayanan yang berkualitas dengan nilai integritas tinggi (Reliable).
Di dalam mencapai visi tersebut, PT. Reliance Indonesia secara
berkesinambungan meningkatkan dan menghargai nilai-nilai kerjasama team,
pelayanan yang memuaskan, loyalitas, komitmen, efesiensi dan bertanggung
jawab. PT. Asuransi Reliance Indonesia didukunng dengan sistem informasi
teknologi yang terintegritas demi terciptanya pelyanan yang baik terhadap
nasabah sekarang maupun di masa yang akan datang.
5.2.2 Misi
Dilandasi oleh kekuatan financial dan pengalaman didalam aspek teknik,
PT. Reliance Indonesia senantiasa meningkatkan kepuasan nasabh dengan :
1. Memperluas kemampuan perusahan dalam memberikan proteksi dan
solusi keuangan yang komprehensif
2. Memfokuskan pengembangan kemampuan sumber daya manusia
3. Mengembangkan infrastruktur layanan yang terintregasi

5.3 Lokasi PT. Asuransi Reliance Indonesia

42

PT. Asurans Reliance Indonesia, berkantor pusat di Menara Batavia lantai


27 beralamat di jalan KH. Mas Mansyur Kav 126 Jakarta, beroperasi sejak
desember 2002.
5.4 Produk PT. Asuransi Reliance Indonesia
5.4.1 Asuransi Umum
Asuransi Reliance Indonesia menanggung hampir semua produk asuransi
harta benda, secara umum produk produk kami diklarifikasikan sebagai berikut:
1. Asuransi Harta Benda
Secara umum asuransi harta benda ini memberikan jaminan terhadap aset ,
risiko kerusakan, kehilangan atau kehancuran dari macam-macam kejadian
(risiko)Aset utamanya dapat diindentifikasikan sebagai bangunan, mesin,perabot,
inventaris,stock dan sejenisnya. Mengenai risiko-risiko ini ada 2 macam polis
yang digunakan, polis dengan risiko yang disebutkan (Asuransi Kebakaran) dan
polis semua risio (Property All Risk), polis dengan risiko disebutkan akan
menyebutkan risiko-risiko yan dijamin sedangkan polis semua risiko hanya
menyebutkan risiko-risiko yang dikecualikan.

2. Asuransi kendaraan bermotor


Polis khusus untuk kendaraan ini menjamin dari jenis kendaraan sedan,
menibus, sepeda motor, sampai truk. Produk asuransi kendaraan meneyediakan

43

jaminan perluasan termasuk diantaranya Tanggung Jawab Hukum terhadap pihak


ketiga (luka badan dan kerusakan harta benda), kecelakaan diri dan biaya medis
untuk sopir dan penumpang serta resiko-resiko bencana alam (seperti gempa
bumi, banjir, angin topan, dan bencana lainnya), kerusuhan, pemogokan, huru
hara, dan bahaya kejahatn lainnya.
3. Asuransi pengangkutan barang dan rangka kapal
Asuransi ini menyediakan jaminan terhadap barang selama pengangkutan
(baik lewat laut,darat maupun udara).
4. Asuransi pembangunan dan pemasangan (rekayasa)
Macam macam produk rekayasa tersedia mulai dari semua risiko
pembangunan, semua risiko pemasangan, mesin dan peralatan kontrakstor,
kerusakan mesin, sampai dengan asuransi peralatan elektronika.
5. Asuransi aneka
Asuransi pengriman uang, asuransi penyimpanan uang, asuransi pencurian
dan pembongkaran, asuransi hole in one, asuransi kecelakaan diri, asuransi
tanggung gugat, asuransi papan reklame, dan lain-lain.
5.4.2 Asuransi Kesehatan
Reliance Healthcare merupakan produk asuransi kesehatan yang
memberikan penggantian biaya pengobatan secara komprehensif kepada
karyawan beserta keluarganya. Bekerjasam dengan kurang lebih 500 jaringan
rumah sakit dan klinik diseluruh Indonesia dan penyedia jasa penunjang asuransi
kesehatan, pelayanan asuransi yang diberikan oleh Asuransi Reliance Indonesia
meliputi:
1. Asuransi rawat inap
Pelayanan asuransi yang diberikan kepada nasabah ketikan dilakukan
tindakan rawat inap diseluruh rumah sakit di Indonesia ataupun diluar negeri

44

selama 24 jam. Bagi nasabah yang menggunakan jaringan rumah sakit yang
bekerja sama, maka akan diberikan penjaminan dari Asuransi Reliance Indonesia,
sehingga dapat lebih memudahkan dan memberikan kenyaman bagi nasabah
sendiri.
2. Asuransi rawat jalan
Pelayananan asuransi yang diberikan kepada nasabah ketika dilakukan tindakan
rawat jalan diseluruh rumah sakit di Indonesia ataupun diluar negeri. Bekerja
sama dengan asalah sau penyedia jasa penunjang asuransi kesehatan, memberikan
kemudahan dan kenyamanan bagi nasabah dalam berobat jalan
3. Asuransi rawat gigi
Pelayanan asuransi yang diberikan kepada nasabah untuk pelayanan
kesehatan gigi diseluruh rumah sakit. Bekerja sama dengan salah satu penyedia
jasa penunjang asuransi kesehatan, memberikan kemudahan dan kenyamanan bagi
nasabah.
4. Asuransi rawat bersalin
Pelayanan asuransi yang diberikan kepada nasabah dalam hal persalinan di
rumah sakit.
5. Asuransi kacamata
Pelayanan asuransi yang diberikan kepada nasabah dalam hal kesehatan
mata.
6. Pelayanan penunjang asuransi kesehatan
Selain pelayanan asuransi utama diatas, asuransi Reliance Indonesia juga
menyediakan asuransi untuk pelayanan penunjang asuransi kesehatan, diantaranya
evakuasi darurat, pelayanan administrasi, pengolaan asuransi kesehatan (ASO)
5.5 Kebijakan Mutu Perusahaan
Manajemen perusahaan pada tanggal 30 maret 2012 telah menetapkan
kebijakan mutu perusahaan yang tertuang dalam dokumen manual mutu
perusahaan No. MM.02-00 (salinan terlampir) sebagai berikut:
45

PT. Asuransi Reliance Indonesia divisi asuransi kesehatan berkomitmen


penuh untuk memberi

pelayanan asuransi kesehatan yang terbaik kepada

pemegang polis dengan memenuhi persyaratan yang telah disepakati oleh PT.
Asuransi Reliance Indonesia.
5.6 Tugas- tugas Departemen
5.6.1 Departemen klaim
Uraian tugas departemen klaim sebagai berikut:
1. Menerima berkas klaim dan mengkatagorikan klaim tersebut sesuai dengan
prioritas
2. Melakukan input atau edit data klaim ke sistem
3. Melakukan analisa rasional obat dan resep, keluhan dan diagnosa setiap klam
dari segi polis dan medis.
4. Melakukan akseptasi
5. Membuat draft penolakan atau proses ulang untuk klaim reimbursment dan
surat pengembalian klaim atau pengurangan tagihan untuk klaim provider
6. Melakukan pencatatan laporan kesalahan pihak ketiga dan laporan kesalahan
provider
7. Membuat surat pertanyaan ke dokter yang menangani peserta sesuai draft
pertanyaan dari atasan

46

8. Melakukan follow up ke provider mengenai jawaban dari investigasi tersebut


9. Melakukan follow up berkas klaim yang tidak lengkap
10. Verifikasi
5.6.2 Departemen Custemer Cervise
Uraian tugas departemen custemer cervise sebagai berikut:
1. Menjawab pertanyaan dan keluhan peserta yang masuk melalui email atau
telpon dengan sumber nasabah, marketing, hot line, atau departemen lain dengan
baik dan kenfrehensif
2. Memberikan data data yang diminta oleh klien
3. Merubah data sesuai dengan informasi nasabah
4. Memberikan laporan sesuai dengan kondisi dan jadwal yang telah disepakati
bersama nasabah
5. Berkoordinasi dengan departemen yang terkait dalam menyelesaikan
permasalahan nasabah
6. Mengajukan usulan kepada atasan dalam upaya menjaga hubungan baik dengan
nasabah
5.6.3 Departement Hot Line dan RIM
Uraian tugas departemen hot line dan RIM sebagai berikut:
1. Menangani keluhan pelanggan atau pertanyaan dari pelanggan
47

2. Memberikan jaminan untuk rawat jalan yang dilakukan di provider


3. Memastikan penjaminan kaca mata yang akan dilakukan sesuai ketentuan dan
benefit peserta
4. Mengusulkan perbaikan dalam lingkup departemen Hot Line dan RIM
5. Memberikan usulan sehubungan perbaikan dan usaha pengembangan sistem
dan proses kerja yang terintegrasi yang berhubungan dengan depertemen Hot Line
dan RIM secara terus menerus.
5.6.4 Departemen Finance Klaim
Uraian tugas departemen finance klaim sebagai berikut:
1.
2.
3.
4.
5.

Menerima dokumen dari divisi klaim


Pemeriksaan dokumen pendukung.
Mempersiapkan giro dan aplikasi bank.
Input di posisi kas dan sistem
Melakukan pembayaran
6. Penyerahan kembali dokumen yang sudar terbayar ke divisi klaim dalam
satu hari setelah pembayaran
5.6.5 Human Resource Development
Uraian tugasnya sebagai berikut:

1. Membuat perjanjian untuk president dan CEO


2. Mengatur perjalan bagi karyawan yang bertugas diluar kantor
3. Melakukan surat menyurat
4. Menyiapkan tenaga personil yang sesuai dengan kebutuhan operasional
perusahaan
5. Memantau kerja karyawan
6. Menanggapi keluhan karyawan

48

5.6.6 Departement Provider Relation


Uraian tugas provider relation sebagai berikut:
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Menjalin kerjasama denagn RS/ Klinik


Mengevaluasi rumah sakit/ klinik berdasarkan
Masa berlaku kerjasama
Kriteria baik provider lama maupun provider baru
Pengiriman formulir rawat inap dan rawat jalan
Melakukan pemberian vaksin di setiap inhouse klinik
Merekap data eror provider dari klaim-klaim yang sudah diproses
Mengembalikan klaim- klaim yang sudah kadaluwarsa

BAB VI
HASIL PENELITIAN
Berdasarkan hasil penelitian penulis melalui wawancara, observasi dan
data sekunder proses- proses yang berhubungan dengan bagian klaim provider
dapat dipengaruhi beberapa faktor, yaitu: faktor internal dan faktor eksternal
6.1 Faktor Internal
Ada 4 faktor yang berhubungan dengan faktor internal yaitu: Sumber Daya
Manusia, metode, sistem dan sarana.
6.1.1 Sumber Daya Manusia
Berdasarkan dari data skunder didapatkan Sumber Daya Manusia pada
unit klaim berjumlah 36 orang. Adapun perinciannya yaitu: Manager klaim
berjumlah satu orang, Supervisior klaim berjumlah 1 orang, Cheeker klaim
berjumlah 3 orang, Analyst klaim berjumlah 15 orang, follow up klaim berjumlah

49

2 orang, administrasi klaim berjumlah 10 orang, dan scanner klaim berjumlah 4


orang. Jadi secara data sekunder Sumber Daya Manusia dengan jumlah 36 orang
sudah mencukupi untuk melakukan proses klaim provider
Berdasarkan hasil wawancara secara informan dengan manager klaim
mengenai Sumber Daya Manusia di bagian klaim mengatakan sudah mencukupi,
berikut petikan wawancara:
Menurut saya SDM di bagian klaim sudah mencukupi, saya lihat klaim
yang datang tiap hari sudah seimbang dengan target mereka masing-masing(1a)
Gak perlu penambahan lagi karena saya sebagai atasan menilai dengan
target 100, 50, 20 perhari itu sudah cukup dengan klaim yang datang kurang
lebih 1000 klaim perhari dengan total analyst 15 orang
Tetapi menurut informan yang lain Sumber Daya Manusia sangat kurang
dengan tidak seimbangnya jumlah klaim yang datang dan masalah masalah yang
ada didalam klaim, petikan wawancara sebagai berikut:
Untuk SDM di PT. Asuransi Reliance ini sangat kurang karena hampir 80
persen sangat di butuhkan tenaga medis. Sedangkan untuk pengiriman klaim
setiap harinya lebih dari 1.000 klaim.Dan itu gak mungkin harus diselesaikan
sesuai TAT, padahal untuk TAT 10 hari kerja, belu klaim- kalaim yang tidak
lengkap, jadi menurut saya SDM untuk bagian klaim ini harus di tambahkan agar
tidak banyak klaim- klaim yang lewat TAT dan klaim kadaluwarsa(1c-d).

51

Berdasarkan informasi dari bagian provider bahwa banyak komplenan dari


rumah sakit bahwa berkas klaim yang dikirim belum di bayarkan, sebagaimana
petikan wawacaranya:
Bagian provider sering email dan telepon ke analyst klo sebagian Rumah
Sakit/ Klinik ada yang belum di proses dan di bayarkan, itu penyebabya apa?
Penyebabnya ya karena ketereran dengan klaim yang begitu banyak dan
tidak cukup waktu untuk memprosesnya
Berdasarkan hasil wawancara dengan 4 informan mengenai jumlah
Sumber Daya manusia bahwa sebagian besar jumlah Sumber Daya Manausianya
kurang dengan tidak seimbangnya jumlah klaim yang datang ke perusahaan.
Latar pendidikan SDM di bagian klaim yaitu: karyawan yang
berpendidikan S1 Kedokteran berjumlah 1 orang, S1 berjumlah 3 orang, D3
berjumlah 28 orang, SMA berjumlah 4 orang. Jika dilihat dari latar belakang
pendidikan, unit klaim memiliki latar belakang medis lebih banyak dibandingkan
no medis.
Dari hasil wawancara latar belakang pendidikan mengatakan bahwa latar
belakang sesuia dengan pekerjaan mereka karena mereka lulusan dari perawat,
bidan dan farmasi, Berikut petikan wawancara:
Menurut saya latar belakang pendidikan sangat mempengaruhi karena
pekerjaan kita tentang medis semua dan kalau ada yang kurang tahu tentang

52

medis , kita akan menanyakan ke atasan atau serching di google. Seperti: kurang
jelasnya diagnosa, obat- obatan yang dijamin atau hasil tes diagnostik(1a).
Dan sebagian yang berlatarbelakang non medis, berikut petikan wawancaranya:
Untuk yang berlatang belakang non medis berpengaruh juga karena
kerjaan yang kita kerjakan tentang kesehatan dan assuransi kita mengelola
tentang kesehatan, jadi mereka harus belajar tentang medis dulu dan itu sangat
berpengaruh dalam proses penyelesain klaim, misalnya: mereka sering error
analyst dan target kurang(1b).
Dan untuk tentang dunia assuransi kami semua belajar sambil berjalan
dan akan tahu sendiri, misalnya pengecualian polis, manfaat

limit dan

excess(1b).
Dari latar belakang diketui bahwa sebagian besar berpendidikan dengan
latar belakang medis.
Sedangkan dilihat dari lama bekerja, yang sudah bekerja diatas 5 tahun 6
orang dan selebihnya di bawah 5 tahun.
Untuk pengalaman kerja sebagian banyak yang udah berpengalaman di
bidang assuransi dan bagian medis, jadi sangat berpengaruh buat pekerjaan saat
ini
6.1.2 Metode

53

Metode dalam hal ini yaitu ketentuan secara tertulis tentang prosedur kerja
dibagian klaim seperti Standart Operational Prosedur, yang dibatasi 10 hari kerja
dalam menyelesaikan klaim provider yaitu mulai dari penerimaan klaim, analisa
klaim sampai pembayaran. Tetapi pada tahun 2015 banyak yang tidak sesuai
dengan SOP atau pembayaran lebih dari 10 hari kerja. Seperti yang diungkapkan
oleh staf karyawan, dari hasil observasi dan wawancara:

Gambar 6.1.2 Metode Kerja PT. Asuransi Reliance Indonesia


Berkas klaim dari Rumah Sakit/ klinik diterima oleh admin untuk
dikelompokkan dan di di register1 hari, Scanner 1 hari , diserahkan kembali ke
admin untuk dikasihkan ke analyst dan diproses dalam waktu 3 hari , di cheeker 2
hari untuk di aprrove , di SPV Cloosing 1 hari, kembali ke admin 1 hari, dan
terakhir finance 1 hari untuk pembayaran ke RS/ klinik.
54

Tetapi di tahun 2015 banyak klaim yang tidak sesuai dengan SOP,
sebagian besar lama di analyst karena banyak klaim- klaim yang bermasalah
seperti, tidak ada diagnosa, tidak ada hasil tes diagnostik dan revisi rekap atau
invoice, jadi banyak klaim yang di pending(2a).
Untuk mengatasi itu semua mungkin perlu revisi SOP, misalnya
dibutuhkan 1 orang untuk follow up ke RS untuk klaim- klaim pending di analyst
dan sosialisasi antara provisder dengan pihak RS/ Klinik untuk memeriksa
kembali dokumen- dokumen yang akan dikirim ke assuransi(2b-c)
6.1.3 Sistem
Sistem adalah suatu alat teknologi yang sudah terprogram dalam sistem,
dimana sistem itu digunakan untuk proses pekerjaan yang dimulai dari
penginputan sampai dengan pembayaran. Di PT. Asuransi Reliance Indonesia
terdapat 2 sistem yaitu sistem rawat jalan dan sistem rawat inap.
Berdasarkan hasil wawancara dan hasil observasi, sistem yang digunakan
sampai saat ini belum maksimal dalam penyelesain klaim provider; Berikut ini
petikan wawancara:
Untuk sistem di assuransi Reliance menggunkan 2 sistem yaitu: sistem
TPA admedika dan sistem showcard, dimana sistem admedika lebih mudah dari
pada sistem showcard yang penginputannya secara manual(3a).
2 tahun sebelumnya mash mengggunakan jaringann Microsorf Word
yang lebih mudah untuk digunakan, sedangkan semenjak tahun 2015 sistem

55

sudah menggunakan jaringan lenox, dimana lebih sulit untuk masuk kejaringan,
mungkin perusahaan untuk menjaga keamanan dan kerahasiaan data di
perusahaan ini, tetapi untuk karyawan sistem lenox itu sangat sulit dan lambat
jaringannya. faktanya masih ada sistem yang lemot , setiap minggu pasti ada
sistem yang lemot dan itu sangat memperlambat pekerjaan kita. Mulai dari buka
batch, penginputan data sampai dengan aprrove butuh waktu yang lama.
Sistem teknologi yang ada di perusahaan ini masih kurang seperti

koneksi jaringan komputerisasi yang masih lama, masih terdapat 2 sistem yang
digunakan yang mengakibatkan ada selisih terkait masalah penjaminan antara
sistem TPA admedika dan sistem showcar.
Sistem yang ideal di perusahaan perlu di perbaiki lagi, di refresh setiap
minggu dan mungkin perlu di permudah lagi, agar sistemnya mudah untuk proses
penyelesaian klaim(3b).
6.1.4 Sarana
Berdasarkan hasil observasi dan data skunder sarana yang digunakan pada
bagian klaim yaitu: komputer, scanner , fax , Telepon , dan mesin fotocopy.
1. Komputer
Komputer yang di gunakan dalam proses penyelesain klaim prvider berjumlah
36. Adapun kegunaannya adalah komputer salah satu sarana yang utama dalam
proses penyelesain klaim provider, mulai dari batching, penginputan sampai
dengan pembayaran.

56

2. Telepon
Telepon digunakan dalam proses penyelesain klaim berjumlah 5, adapun
kegunaanya untuk mengkonfirmasi jika ada klaim- klaim yang tidak lengkap,
kesalahan rekap/ invoice, dan lain-lain.
3. Printer
Printer yang digunakan dalam proses penyelesain klaim berjumlah 2,
adapun kegunaanya untuk mengeprint klaim-klaim yang sudah di proses untuk
diserahkan ke finance dalam pembayaran.
4. Mesin Foto Copy
Mesin fotocopy yang digunakan dalam proses penyelesain klaim
berjumlah 1, adapun kegunaanya untuk mengcopy klaim-klaim yang tidak
lengkap dan dikembalikan ke Rumah Sakit atau di gunakan untuk mengcopy
excess- excess peserta yang di tagihkan ke peserta.
5. Mesin Fax
Mesin fax yang digunakan dalam proses penyelesain klaim berjumlah 1,
adapun kegunaanya untuk menerima berkas yang di butuhkan, jika ada klaim
yang kurang persyaratan dari Rumah Sakit/Klinik
6. Scanner
Scanner yang digunakan dalam proses penyelesain klaim berjumlah 4, adapun
kegunaanya untuk menscan berkas berkas klaim sebelum diproses oleh analyst.
Jumlah sarana yang ada di PT. Assuransi Reliance berjumlah 49, berdasarkan
data sekunder terlihat sarana yang digunakan sudah sesuai dengan fungsinya dan
jumlahnya sudah mencukupi, tetapi berdasarkan hasil wawancara dengan
informan, petikan wawancara sebagai berikut:
Untuk sarana di perusahaan ini kurang memadai, seperti yang saya lihat
komputer masih menggunakan komputer yang lama, keybordnya banyak yang gak

57

lengkap dan untuk jumlah komputernya sudah cukup, mungkin cuman buat yang
menggunakannya yang kurang(4a).
Yang jadi masalah di perusahaan ini yaitu kurangnya mesin printer dan
mesin foto copy, dimana kita kalau mau ngeprint harus menunggu dan
bergantian, sedangkan klaimnya begitu banyak yang kita proses dan harus
secepatnya di selesaikan, mau gak mau saya dharus lembur untuk ngprint.
Untuk fotocopy perlu di tambahin karena mesin fotocopynya cuman ada
1 , dan itu kalau kita mau fotocopy , kita harus nunggu juga. Telepon juga masih
ganti-gantian, 1 deret 1 telepon(4b).
Jumlah sarana yang tersedia masih kurang memadai dan mencukupi
dilihat dari klaim yang datang setiap hari.
6.2 Faktor Eksternal
Ada 2 faktor yang berhubungan dengan faktor eksternal yaitu:
6.2.1 Kelengkapan Klaim
Dokumen klaim provider adalah dokumen dari rumah sakit atau klinik yaitu
peserta hanya menunjukkan kartu yang disebut klaim showcard dan klaim yang
swipecard yang dikirim langsung oleh TPA Admedika.
Apabila dokumen klaim yang diterima tidak lengkap, maka klaim tersebut
harus dipending terlebih dahulu oleh analyst sampai kelengkapan klaimnya
dilengkapi, atau dikembalikan serta pengurangan tagihan.
Tabel 6.2.1
Jumlah Kelengkapan Klaim Provider PT. Assuransi Reliance
Indonesia Tahun 2015

58

Bulan
Januari
Februari
Maret
April
Mei
Juni
Juli
Agustus
September
Oktober
November
Desember
Total

Dokumen
yang di proses
18.376
20.799
15.630
14.626
18.984
16.887
14.919
13.506
15.977
14.442
18.672
21. 184
204.002
Data Rekap
2015

Dokumen yang
tidak di proses

Total

Sumber:

98%
99%
97%
98%
99%
98%
97%
99%
95%
99%
99%
96%

324
2%
18.700
205
1%
21.004
412
3%
16.042
347
2%
14.973
118
1%
19.102
296
2%
17.183
682
3%
15.601
102
1%
13.608
849
5%
16.826
211
1%
14.653
220
1%
18.892
920
4%
22.104
4.686
208.688
Jumlah Dokumen Klaim PT. Assuransi Reliance Indonesia

Dari tabel diatas didapati adanya ketidaklengkapan berkas klaim provider


setiap bulannya. Dari dokumen klaim yang paling banyak diterima pada bulan
desember sebesar 22.104 berkas dimana persyaratan dokumen yang tidak lengkap
sebesar 920 atau sebesar 4% dari total persyaratan pengajuan klaim yang datang,
sedangkan dokumen yang paling kecil terjadi pada bulan agustus sebanyak 13.608
berkas dimana persyaratan dokumen yang tidak lengkap sebesar 102 atau sebesar
1% dari total peryaratan pengajuan klaim yang datang. Semakin banyak klaim
yang diterima oleh perusahaan maka semakin banyak juga berkas yang tidak
lengkap dan semakin sedikit klaim yang diterima oleh perusahaan maka semakin
sedikit juga klaim yang tidak lengkap. Dengan demikian meningkatnya
ketidaklengkapan dokumen klaim yang diajukan oleh Rumah Sakit/ Klinik ke PT.
Assuransi Reliance Indonesia sangat terlihat jelas, dimana hal ini dipengaruhi oleh
semakin bertambahnya peserta yang berobat di Rumah sakit/ Klinik, sehingga
management Rumah Sakit/ Klinik tidak mengecek lagi kelengkapan dokumen
59

peserta yang akan diajukan ke PT. Assuransi Reliance Indonesia. Sedangkan team
provider sudah bersosialisasi dan memberikan form pengisian formulir, tetapi
masih banyak Rumah Sakit / Klinik yang tidak melengkapi syarat-syarat
pengajuan klaim.
Dari hasil wawancara penulis mendapatkan bahwa ketidaklengakapan
dokumen klaim yang paling banyak tidak dilengkapi oleh pihak Rumah
Sakit/Klinik sebagai berikut:
Persyaratan untuk pengajuan klaim yaitu: mulai dari fotocopy kartu,
form rawat jalan dan form rawat inap yang diisi anamnesa oleh dokter, billing
pembayaran, copy resep dan hasil diagnostik, itu untuk peserta showcard/ no
swipecard
Sedangkan untuk peserta swipecard, harus ada bukti gesesekan/
verifikasi dari rumah sakit dan persyaratan yang sama seperti no swipecard( 5a)
Sejauh ini dokumen yang diterima oleh perusahaan belu memenuhi
persyaratan
Paling banyak dokumen yang tidak lengkap, biasanya tidak ada hasil lab,
PA, copy resep, diagnosa, dan ada invoice yang tidak sesuai dengan rekapan
(5b).
Jumlah dokumen yang tidak lengkap rata-rata tiap hari lebih dari
seratus klaim yang di pending. Klaim-klaim yang tidak lengkap sangat
memperlambat kerja analyst dan harus mengkonfirmasi ke Rumah Sakit,
sedangkan untuk target harus tercapai tiap hari( 5c)
60

Kadang Rumah Sakit sulit untuk mengangkat telfonnya, dan saya harus
menunggu 1 hari sampai dengan 2 hari( 5d).
Jika dalam jangka 1hari atau 2 hari saya belum melengkapi berkas, maka
akan di serahkan ke bagian followup atau dikembalikan ke Rumah Sakit (5f).
6.2.2

Volume klaim
Berikut merupakan gambaran jumlah pengajuan klaim provider yang
masuk unit klaim selama tahun 2015.
Tabel 6.2. 5
Jumlah Pengajuan Klaim Provider PT. Asuransi Reliance Indonesia
Tahun 2015
No
1
2

Bulan
Januari
Februari

Jumlah Klaim
18.700
21.004

% Jumlah Klaim
9%
10%

Maret

16.042

8%

April

14.973

7%

5
6

Mei
Juni

19.102
17.183

9%
8%

Juli

15.601

7%

Agustus

13.608

7%

9
10

September
Oktober

16.826
14.653

8%
7%

11

November

18.892

9%

12

Desember
Total

22.104
208.688

11%
100%

Sumber: Data Rekap Jumlah Dokumen Klaim PT. Assuransi


Reliance Indonesia 2015
Dari tabel diketahui banyaknya pengajuan klaim yang diterima oleh PT.
Assuransi Reliance Indonesia, dimana dapat dilihat pada januari pengajuan jumlah
klaim yang masuk ke PT. Assurani Reliance Indonesia tida terlalu besar yaitu
sejumlah 18.700 atau sebesar 9%. Namun pada bulan berikutnya penerimaan
klaim tidak dapat dipastikan, penerimaan klaim paling besar terjadi dibulan
desember yaitu sebesar 22.104 atau sebesar 11%. Dimana peningkatan tersebut

61

masing masing mencapai 1%. Peningkatan jumlah klaim yang terjadi karena
bertambahnya peserta yang menggunakan kartu Assuransi Reliance yang berobat
di Rumah Sakit/ Klinik.
Semakin meningkatnya volume klaim yang masuk ke PT. Assuransi
Reliance Indonesia dengan tanpa di imbangi oleh jumlah karyawan yang ada,
maka klaim yang terjadi akan sering terlambat.
Berikut kutipan dari hasil wawancara penulis terkait dengan volume
pengajuan klaim yang datang ke PT. Assuransi Reliance Indonesia. Jumlah klaim
provider yang datang kurang lebih dari 1000 klaim /hari..(6a)
Dan setiap haripun bagian klaim diberikan target untuk dapat
menyelesaikan pekerjaannya, berikut hasil wawancara penulis:
target untuk klaim provider bermacam-macam, untuk klaim admedika
100 klaim/hari, untuk klaim showcard 50 klaim/hari dan rawat inap 20
klaim/hari. (6b).Jika tidak target...mau gak mau harus lembur untuk mencapai
target....jika klaimnya lengkap, mungkin saya akan mencapai target.(dc)
...Solusinya untuk mengatasi berbagai masalah klaim yaitu harus ada evaluasi
dari cheeker, karena kalau tidak di evaluasi maka klaim-klaim yang di pending
akan menjadi klaim kadaluwarsa dan tidak dapat dibayarkan ke Rumah Sakit(6de

).

6.3 Keterlambatan Klaim Provider

62

Berikut tabel proses klaim provider yang diterima tahun 2015 yang diolah
dari laporan bulanan klaim provider di PT. Assuransi Reliance Indonesia.
Tabel 6.3
Proses klaim provider dengan 10 hari kerja di PT. Assuransi Reliance
Indnesia
Bulan
Januari
Februari
Maret
April
Mei
Juni
Juli
Agustus
September
Oktober
November
Desember

<10 hari
kerja
3.314
2.324
392
5.167
17.042
10.639
7.805
9.620
7.084
6.087
4.603
15.872

%
18%
12%
2%
34%
89%
62%
50%
70%
42%
41%
24%
72%

>10 hari
kerja
15.386
18.680
15.650
9.806
2.060
6544
7.796
3.988
9.742
8.566
14.289
6.232

Total

82%
88%
98%
66%
11%
38%
50%
30%
58%
59%
76%
28%

18.700
21.004
16.042
14.973
19.102
17.183
15.601
13.608
16.826
14.653
18.892
22.104

Sumber: Data Rekap Jumlah Dokumen Klaim PT. Assuransi


Reliance Indonesia 2015
Berdasarkan dari tabel diatas pengajuan klaim yang dapat diproses yang
kurang dari dari 10 hari kerja sebesar terjadi pada bulan mei sebesar 17.042 atau
89%, dan untuk bulan berikutnya yaitu bulan juni terjadi penurunan sebesar
10.639 atau 62%, untuk bulan berikutnya terjadi penurunan klaim karena masih
banyak klaim yang di pending, sedangkan pengajuan klaim yang lebih dari 10 hari
kerja sebesar 15.650 atau 98%. Jadi dapat disimpulkan bahwa pengajuan klaim
yang lebih dari 10 hari kerja lebih besar dari pada yang pengajuannya kurang dari
10 hari kerja. Hal ini disebabkan oleh jumlah klaim yang datang dengan tidak
diimbangi oleh jumlah SDM yang kurang dan ketidaklengkapan berkas klaim
yang di ajukan oleh RS/Klinik, sehingga banyak klaim yang dipending. Namun

63

jika dilihat pembayaran yang dilakukan oleh PT. Assuransi Reliance Indonesia
setiap bulannya, tahun 2015, pembayaran terus mengalami keterlambatan.
Berikut hasil wawancara penulis dengan para informan:
Standart untuk proses klaim provider yaitu 10 hari kerja yang di mulai
dari penerimaan sampai dengan pembayaran berkas klaim(7a)
Sedangkan mengenai keterlambatan proses klaim provider kutipannya
sebagai berikut
Keterlambatan klaim provider bisa mencapai 1 bulan atau lebih dari 2
bulan, mungkin untuk mengatasi itu semua, SDM harus di tambahkan sesuai
klaim yang datang tiap hari dan sesuai target masing-masing. Dan provider
harus ada sosialisai dengan Rumah Sakit/Klinik mengenai kelengkapan berkas
dokumen yang diajukan.(7b)

BAB VII
PEMBAHASAN
Pada bab ini penulis akan membahas hasil penelitian mulai dari hasil
observasi, wawancara, dan data sekunder mengenai proses penyelesain klaim
provider.
7.1 Pembahasan Penelitian
Berdasarkan hasil penelitian diketahui adanya keterlambatan proses klaim
provider yang ditemui dimana proses keterlambatan tersebut dipengaruhi oleh

64

faktor internal yaitu: Sumber Daya Manusia, metode, sistem dan sarana serta
faktor eksternal yaitu ketidaklengkapan berkas klaim dan volume klaim yang
datang.
7.2 Faktor Internal
7.2.1 Sumber Daya Manusia
Dari hasil penelitian, diketahui bahwa proses klaim provider dilakukan
oleh unit klaim. Namun dalam pelaksanaannya juga melibatkan divisi lain yaitu
divisi provider yang menghubungkan assuransi dengan Rumah Sakit/Klinik, divisi
Callcenter yang menerima jika ada keluhan dari peserta, serta divisi finance yang
bertanggung jawab dalam pembayaran klaim.
Berdasarkan hasil observasi dan wawancara dengan bagian klaim provider
yang jumlah Sumber Daya Manusianya sebagian mengatakan cukup dalam
memproses klaim provider, tetapi sebagian besar mengatakan jumlah Sumber
Daya Manusianya tidak cukup seiring dengan ketidakseimbangan pengiriman
klaim tiap hari. Dan untuk latar belakang pendidikan sudah sesuai dengan
pekerjaan mereka masing-masing yaitu pengetahuan medis, keahlian dan
professional dalam menganalisa kalim-klaim. Hanya saja perusahaan masih harus
menambahkan personil klaim agar dapat memproses klaim secara cepat dan sesuai
dengan prosedur.
Hal ini sesuai dengan teori yang disampaikan oleh Gauzali (2000)
pengembangan Sumber Daya Manusia merupakan kegiatan yang harus
dilaksanakan organisasi, agar pengetahuan (knowledge), kemampuan (ability), dan
66

keterampilan (skill) mereka sesuai dengan tuntutan pekerjaan yang mereka


lakukan.

Dengan kegiatan

pengembangan

ini,

maka

diharapkan

dapat

memperbaiki dan mengatasi kekurangan dalam melaksanakan pekerjaan dengan


lebih baik, sesuai dengan perkembangan ilmu dan teknologi yang digunakan oleh
organisasi.
Dari penjelasan diatas maka dapat diambil kesimpulan bahwa Sumber
Daya Manusia yang dibutuhkan oleh perusahaan sesuai dengan penerimaan klaim
yang datang, maka perusahaan tersebut dapat memperbaiki dan mengatasi
kekurangan dalam melaksanakan pekerjaan dengan lebih baik, jumlah Sumber
Daya Manusia yang cukup agar dapat mempercepat jalannya proses klaim
assuransi dan tentunya pembayaran sesuai dengan SOP yaitu 10 hari kerja.
Pembayaran yang sesuai akan baik untuk pencitraan dari perusahaan itu sendiri
dan dilihat dari segi bisnis akan lebih menarik minat Rumah Sakit/ Klinik untuk
bergabung dengan perusahaan tersebut. Sesuai dengan pendapat dari darmawi,
yang menyatakan bahwa jika assuransi dilihat dari sudut pandang bisnis adalah
sebuah perusahaan yang usaha utamanya menerima/ menjual jasa, pemindahan
risiko dari pihak lain, dan memperoleh keuntungan dengan berbagi (sharing of
risk) diantara sejumlah besar nasabahnya.
7.2.2 Metode
Metode merupakan cara kerja untuk dapat mencapai tujuan atau sasaran
dari perusahaan dalam menghasilkan kerja yang baik (Wikipedia, 2012). Dalam
hal ini PT. Assuransi Reliance Indonesia mempunyai metode kerja untuk

67

mencapai hasil yang maksimal yang sesuai dengan polis yang ada dan
kesepakatan kerjasama yaitu menggunakan Standart Operational Prosedur, yang
dibatasi 10 hari kerja dalam menyelesaikan klaim provider yaitu mulai dari
penerimaan klaim, analisa klaim sampai pembayaran. Dimana SOP wajib
diketahui oleh seluruh karyawan PT. Assuransi Reliance Indonesia.
Dilihat dari hasil penelitian, penulis mendapatkan masih ada yang kurang
efektif dan efisien didalam SOP yang ada. Dimana seharusnya pada proses
penerimaan klaim dapat langsung diketahui ketidaklengkapan dari berkas yang
diajukan oleh Rumah Sakit/ Klinik. Apabila bagian depan administrasi klaim ada
bagian medis untuk mengecek persyaratan klaim, maka SOP yang ada lebih
efisien. Dalam hal ini SOP tidak berjalan di bagian analyst yang batas waktunya
cuman 3 hari untuk memprosesnya, sedangkan klaim yang tidak lengkap masih
membutuhkan waktu yang lama untuk melengkapinya, sehingga pembayaran
lebih dari 10 hari kerja.
Dari penelitian diatas dapat disimpulkan bahwa metode yang digunakan
oleh PT. Asuransi Reliance Indonesia belum efisien dengan 10 hari kerja dan
karyawan klaim masih mempunyai masalah dalam mengerjakan klaim provider.
7.2.3 Sitem
Setiap sistem memiliki tujuan, tujuan inilah yang menjadi pemotivasi yang
mengarahkan sistem. Sebuah sistem umumnya tersusun atas sejumlah sistemsistem yang lebih kecil. Sistem-sistem yang berada dalam sebuah sistem itulah

68

yang disebut subsistem, dan masing-masing subsistem yang memiliki batas


tersendiri saling berinteraksi untuk mencapai tujuan yang sama (Kadir, 2003).
Namun berdasarkan hasil pengamatan penulis mendapatkan adanya sistem
yang panjang dalam melakukan proses klaim provider, dimana terdapat dua sistem
untuk melakukan proses kerja dibagian klaim tersebut. Yang pertama adalah
sistem dari TPA admedika yang memproses klaim-klaim swipecard yang langsung
dikirim oleh perusahaan TPA admedika, dan yang kedua adalah sistem yang
dimiliki oleh PT. Assuransi Relince Indonesia sendiri yaitu sistem showcard atau
no swipecard yang sistemnya secara manual, namun didalam sistem tersebut
masih sebagian menggunakan sistem TPA admedika yang harus memotong
benefit peserta terlebih dahulu dengan cara email langsung ke perusahaan
admedika tersebut.
Sedangkan menurut penelitian yang telah dilakukan di PT. Assuransi
Reliance Indonesia dengan menggunakan wawancara mendalam dibagian divisi
klaim disampaikan bahwa PT. Assuransi Reliance Indonesia menggunakan 2
sistem, dimana sistem yang berjalan selama ini menghabiskan banyak waktu
karena adanya dua kali penginputan.
Menurut penulis sistem yang ideal itu adalah sistem yang hanya
menggunakan satu sistem berjalan, dimana sistem tersebut dapat digunakan
seluruh kebutuhan yang diperlukan dari perusahaan maupun dari nasabahnya.
Dalam hal ini, penggunaan dua sistem yang diterapkan di PT. Assuransi Reliance

69

Indonesia akan memperlambat proses klaim itu sendiri karena sistem yang
digunakan terlalu panjang dan berbelit-belit.
7.2.4 Sarana
Menurut kamus besar bahasa Indonesia sarana merupakan segala sesuatu
yang dapat dipakai sebagai alat dalam mencapai maksud dan tujuan. Pada suatu
perusahaan sarana merupakan hal yang paling utama dalam menjalankan kegiatan
operasionalnya, apabila hal itu tidak dipersiapkan secara baik maka akan
menghambat jalannya pekerjaan.
Menurut Moenir (2000) mengemukakan bahwa sarana adalah segala jenis
peralatan, perlengkapan kerja dan fasilitas yang berfungsi sebagai alat
utama/pembantu dalam pelaksanaan pekerjaan. Dan juga dalam rangka
kepentingan yang sedang berhubungan dengan organisasi kerja. Berdasarkan
pengertian diatas, maka sarana dan prasarana pada dasarnya memiliki funsi utama
sebagai berikut:
1. Mempercepat proses pelaksanaan pekerjaan sehingga dapat menghemat
2.
3.
4.
5.
6.
7.

waktu.
Meningkatkan produktivitas, baik barang dan jasa.
Hasil kerja lebih berkualitas dan terjamin.
Lebih memudahkan/sederhana dalam gerak para pengguna/ pelaku.
Ketepatan susunan stabilitas pekerja lebih terjamin.
Menimbulkan rasa kenyamanan bagi orang-orang yang berkepentingan.
Menimbulkan rasa puas pada orang- orang yang berkepentingan yang
mempergunakannya.
Berdasarkan hasil penelitian, penulis melihat masih diperlukan sarana

untuk dapat menunjang pekerjaan divisi klaim, komputer yang lama, telepon yang
70

masih terbatas, printer yang masih kurang, scanner yang masih kurang dan
kurangnya mesin fotocopy.
Dalam hal ini sarana komputer, tidak hanya ketersediaan komputer yang
lama , namun komputer yang baru yang dapat menyimpan lebih banyak data yang
diperlukan. Karena itu jika tidak diperhatikan akan banyak masalah yang akan
timbul dikemudian harinya, seperti loading yang semakin lama, terputusnya
koneksi komputer dan penyimpanan data yang sedikit. Selain komputer juga
diperlukan penambahan sarana telepon agar tidak bergantian menunggu. Serta
diperlukan sarana printer dan fotocopy agar tidak menunda klaim-klaim yang
akan dibayarkan. Hal seperti itulah yang harus diperhatikan agar tidak
memperhambat jalannya kegiatan operasional khususnya dibagian klaim, karena
klaim merupakan faktor penting dalam sebuah perusahaan assuransi.
Oleh karena itu berdasarkan peneliti keterbatasan sarana yang ada di PT.
Assuransi Reliance Indonesia tidak sesuai dengan teori yang diungkapkan oleh
moenir dan sangat berpengaruh pada keterlambatan proses klaim provider yang
terjadi. Hal ini harus segera ditanggulangi untuk meminimalisir keterlambatan
proses tersebut.
7.3 Faktor Eksternal
7.3.1 Kelengkapan Klaim
Persyaratan klaim merupakan yang paling utama didalam pengajuan kalim,
adapun syarat- syaratnya adalah fotocopy kartu peserta yang masih berlaku,
kwitansi asli (disertakan materai sesuai ketentuan pemerintah), rincian biaya/

71

billing dari Rumah Sakit/Klinik, copy hasil pemeriksaan tes diagnostik, copy
resep, form rawat jalan maupun rawat inap yang diisi oleh dokter yang
memeriksa. Apabila dari persyaratan klaim yang diajukan tersebut masih kurang,
maka klaim yang diajukan oleh Rumah sakit/ Klinik tersebut tidak akan berjalan
atau tidak dapat diproses karena tidak dapat di verifikasi oleh bagian klaim.
Menurut PAMJAKI (2005) kelengkapan pemberitahuan pengajuan klaim yang
ada disemua polis assuransi kesehatan baik kelompok maupun perorangan
mensyaratkan peserta assuransi harus memberikan pemberitahuan tertulis
mengenai pengajuan klaim kepada perusahaan assuraansi untuk setiap kehilangan
atau kerugian yang ditanggung dalam 20 hari atau sesegera mungkin setelah
kejadian kehilangan atau kerugian.
Berdasarkan penelitian yang didapatkan banyak provider Rumah Sakit/ Klinik
yang tidak melengkapi dokumen persyaratan klaim assuransinya. Yang pasti akan
berakibat pada keterlambatan proses klaim itu sendiri. Dari hasil yang didapati
untuk pengajuan klaim yang sering tidak dilengkapi oleh Rumah Sakit/klinik
adalah hasil penunjang diagnostik, copy resep, kesalahan billing serta keselahan
invoice yang harus direvisi terlebih dahulu. Dimana seharusnya manjemen Rumah
sakit/ klinik sudah mengetahui persyaratannya dan lebih teliti dalam merekap
biliing dan invoice.
Berdasarkan data dokumen kelengkapan yang peneliti dapati bahwa setiap
bulan selalu ada ketidaklengkapan dokumen yang dikirimkan oleh Rumah
Sakit/Klinik dan yang paling besar pada bulan desember terjadi peningkatan

72

dalam persyaratan pengajuan klaim dari total 21.184 berkas pengajuan klaim yang
diterima, yang persyaratan pengajuan dokumen klaimnya tidak lengkap sebesar
920. Jadi ketidaklengkapan klaim di PT. Assuransi Reliance Indonesia sering
terjadi dan berlangsung tiap bulan, dapat mempengaruhi jalannya proses klaim.
7.3.2

Volume Klaim
Menurut penelitian Dyah (2009) keterlambatan pembayaran klaim asuransi
dipengaruhi oleh Sumber Daya Manusia dan jumlah klaim.
Dari hasil penelitian, penulis mendapati adanya peningkatan jumlah klaim
pada januari pengajuan jumlah klaim yang masuk ke PT. Assurani Reliance
Indonesia tidak terlalu besar yaitu sejumlah 18.700 atau sebesar 9%. Namun pada
bulan berikutnya penerimaan klaim tidak dapat dipastikan, penerimaan klaim
paling besar terjadi dibulan desember yaitu sebesar 22.104 atau sebesar 11%.
Dimana peningkatan tdersebut masing masing mencapai 1%. Peningkatan
jumlah klaim yang terjadi karena bertambahnya peserta yang menggunakan kartu
Assuransi Reliance yang berobat di Rumah Sakit/ Klinik. Untuk itu volume klaim
sangat mempengaruhi jalannya proses klaim jika tidak diimbangi oleh Sumber
Daya Manusia yang cukup.

7.4 Keterlambatan Klaim Provider


Berdasarkan penelitian, dapat dilihat bahwa terjadi keterlambatan proes
klaim provider setiap bulannya. Jika dilihat dari jumlah yang diproses lebih dari
10 hari kerja yang mencapai dibulan Maret sebesar 98%, sedangkan untuk yang
diproses kurang dari 10 hari kerja hanya 89%, oleh karena itu sesuai dengan apa
73

yang disampaikan Ramli (1999) masalah-masalah data klaim, dimana


keterlambatan klaim disebabkan oleh dari dalam perusahaan dikarenakan tenaga
yang kurang, keahlian, yang kurang, tidak jujur, knflik, dan proses yang berbelitbelit. Oleh karena itu sangat jelas masalah-masalah klaim di PT. Assuransi
Reliance indonesia dipengaruhi oleh kurangnya jumlah Sumber Daya Manusia
yang tidak diimbangi oleh volume klaim dari Rumah Sakit/ klinik serta
ketidaklengkapan berkas klaim yang di ajukan oleh pihak Rumah sakit/Klinik.

BAB VIII
KESIMPULAN DAN SARAN
Sebagai perusahaan yang bergerak dibidang produk kesehatan yaitu
pengelola administrasi asuransi kesehatan menjadi suatu keharusan memberikan
pelayanan kepada peserta serta Pusat Pelayanan Kesehatan yaitu Rumah
Sakit/Klinik.
8.1 Kesimpulan
Dari penelitian yang dilakukan dapat diketahui bahwa keterlambatan
proses klaim provider yang terjadi di PT. Asuransi Reliance Indonesia karena
adanya faktor dari dalam perusahaan maupun dari luar perusahaan. Faktor yang
berasal dari dalam perusahaan yaitu sumber daya manusia yang kurang memadai,
metode kerja yang masih belum efektif, sistem yang terlalu panjang dan berbelit
belit, dan sarana yang belum memadai. Sedangkan faktor dari luar perusahaan
yaitu adanya ketidak lengkapan dokumen yang sering terjadi di setiap bulan dan

74

jumlah volume klaim yang datang tidak sesuai dengan jumlah sumber manusia
yang tersedia.
8.2 Saran
8.2.1 Bagi PT. Asuransi Reliance Indonesia
sebaiknya menambahkan personil sumber daya manusia di bagian klaim agar
dapat mempercepat proses klaim,

menggunakan satu sistem yang dapat

digunakan seluruh kebutuhan dari dalam yaitu dari perusahaan itu sendiri,
memperhatikan sarana yang ada, karena jika sarana tidak memadai akan
menganggu jalannya operasional pekerjaan sementara masing masing user
ditargetkan menyelesaikan pekerjaan tiap harinya.
8.2.2 Bagi peneliti selanjutnya
Dapat mengembangkan penelitian yang sudah ada, khususnya tentang
faktor- faktor yang mempengaruhi keterlambatan klaim provider agar menemukan
faktor yang lain yang menyebabkan keterlambatan klaim provider di dalam setiap
perusahaan yang akan diteliti.
8.2.3 Bagi Provider (Rumah Sakit/ Klinik)
Manajemen Rumah sakit/ Klinik harus mengetahui dan mengkonfirmasi
ke asuransi kendala- kendala dalam pengajuan syarat klaim provider agar tidak
terjadi keterlambatan pembayaran klaim yang akan merugikan perusahaan dan
Rumah Sakit/ Klinik.

75

8.2.3 Bagi STIKIM


Memberikan teori yang lebih mendalam, khususnya jurusan kesehatan
masyarakat agar mahasiswa mengetahui lebih mendalam tentang assuransi
kesehatan dan masalah- masalah dalam pelayanan asuransi kesehatan.
DAFTAR PUSTAKA

Ainur: Sarana dan Prasarana dalam Perusahaan: Jakarta, 2012


Ali, A Hasymi, Drs, Subekti Agustinus: Kamus Asuransi, Cetakan Ke-3 Penerbit.
Bumi Aksara, 2007
Andriani, Diah: Gambaran Keterlambatan Pembayaran Klaim Asuransi PT. X,
2009
Company Profil PT. Asuransi Reliance Indonesia: Jakarta, 2015
Fatmawati, Fitria: Gambaran Keterlambatan Pembayaran Klaim di PT. Asuransi
X, 2011
Gani, Ascobat, Prof, Dr, MPH,DR: Dasar-dasar A: Dasar- dasar Asuransi
Kesehatan Indonesia, FKM UI, 2011
Gultron Mukti, Ali, Prof, Dr,Msc,Ph d. AAK: Asuransi Indonesia: Resiko yang
unik, Penerbit PAMJAKI
Huda, Chairul, DR, SH, MH dan Hakim, Lukman, SH, MH: Tindakan pidana
dalam bisnis asuransi, Penerbit lPHI, 2006
http://id.m.wikipedia.org/wiki/metode
http://ainurrofikcs.blogspot.com/2012/05/sarana-dan-prasarana-kantor:
pengertian.html

76

http://oodonk.wordpress.com/2012/10/1&jenis-jenis-penelitian-kualitatif
Ilyas, Yaslis: Mengenal Asuransi Kesehatan Review Utilasi Manajemen Klaim &
Fraud, cetakan ke 2, Fakultas Kesehatan Masyarakat Universitas Indonesia,
2011
Kadarisman, M, Dr : Manajemen Pengembangan Sumber Daya Manusia, PT.
Rajagrafindo Persada, 2012
Kadir, Abdul : Pengenalan Sistem Informasi Penerbit ANDI Yogyakarta 2013

Kresnawati, Irma : Faktor- faktor terkait proses klaim reimbursement di PT.


Asuransi X, 2013
Modul Polis Asuransi PT. Asuransi Reliance Indonesia: Jakarta, 2012
Moenir : Pengertian sarana dan prasarana jakarta, 2000
Nadjib, Dr. Drg.MSc: Dasar-dasar asuransi kesehatan bagian B, Pusat kajian
Ekonomi Kesehatan FKM UI dan PT.(Persero) Asuransi kesehatan
Indonesia, 2009
Notoadmojo, Soekidjo, Dr : Metodologi Penelitian Kesehatan, Penerbit Rineka
Cipta, Jakarta, 2005
Ramli, Rasmita, drg : Modul Kuliah Manajemen Klaim, Fakultas Kesehatan
Masyarakat Universitas Indonesia, 1999
Rohaenah, Een : Keterlambatan Proses Klaim Reimbursement Rawat Inap di
Asuransi PT. X, 2005
Romdaniah: Penolakan Klaim Reimbursement di PT. Asuransi X, 2012
Standart Prosedur Operasional PT. Asuransi Reliance Indonesia: Jakarta, 2015

75

76

77

78

79

DATA KARYAWAN PERSONIL KLAIM PT. ASURANSI RELIANCE


INDONESIA TAHUN 2015

No
1.
2.
3.
4.

Klasifikasi Divisi
Manager klaim
Supervisior Klaim
Chekeer Klaim
Analys Klaim

Jumlah
1
1
3

Pendidikan
S1 Kedokteran
D3 keperawatan
D3 keperawatan, S1

Masa Kerja
6 tahun
7 tahun
3, 2.5, 2, 4

15

farmasi
D3 keperawatan, D3

tahun
4, 2, 1, 3.5

kebidanan, D3 farmasi,

tahun

S1 Asuransi, D3 Akutansi
D3 Keperawatan
D3 Akutansi,S1 Ekonomi
SMA

2 tahun
6, 2, 4 tahun
2, 1 tahun

5.
6.
7.

Follow up Klaim
2
Administrasi Klaim
10
Scanner klaim
4
Total
36
Sumber: Data Kepegawaian PT. Asuransi Reliance Indonesia Tahun 2014

80

DATA KARYAWAN PERSONIL UNIT KLAIM PROVIDER PT. ASURANSI


RELIANCE INDONESIA TAHUN 2015

No
1

Klaim Provider
Rawat jalan

Jumlah
7

Pendidikan
D3 Keperawatan,D3

Masa Kerja
4, 2, 1, 3.5

admedika

Kebidanan,D3 Farmasi, S1

tahun

Rawat Showcard

Assuransi
D3 Keperawatan, D3 Farmasi,

1,2 tahun

D3 Akutansi
Rawat Inap
5
D3 Keperawatan, D3 Kebidanan
Total
15
Sumber: Data Kepegawaian PT. Asuransi Reliance Indonesia Tahun 2014
3

5,3.1 tahun

GAMBAR SARANA DI PT. ASURANSI RELIANCE INDONESIA TAHUN


2015

81

Pedoman Wawancara
Divisi klaim

1. Kode Informan
2. Identitas informan

82

Nama
Umur
Jenis kelamin
Masa Kerja

:
:
:
:

Pertanyaan
1. SDM
a. Apa latar belakang pendidikan anda pada saat ini?
b. Apakah menurut anda latar belakang pendidikan anda saat ini dapat
mempengaruhi bidang pekerjaan yang anda lakukan saat ini?
c. Bagaimana dengan tenaga SDM yang ada diperusahaan ini?
d. Apakah tenaga SDM yang ada diperusahaan ini sudah cukup mamadai
dalam proses penyelesain klaim provider?
2. Metode
a. Bagaimanakah mekanisme dan prosedur kerja yang ada diperusahaan
ini?
b. Menurut anda, apakah prosedur yang ada sudah cukup efektif dan
efisien dalam membantu fungsi kerja anda?
c. Langkah langkah apa saja yang perlu dilakukan agar mekanisme dan
prosedur dapat berjalan secara efektif dan efisien?
3. Sistem
a. Apakah sistem teknologi yang ada diperusahaan ini dapat menunjang
kerja anda?
b. Bagaimana sistem yang ideal yang perlu dilakukan oleh perusahaan?
4. Sarana
a. Apakah sarana dan prasarana diperusahaan ini cukup memadai?
(seperti komputer, scanner, mesin fax, telepon, mesin print dan foto
copy?
b. Berapa jumlah sarana dan prasarana yang harus digunakan dalam
perusahaan ini?
5. Kelengkapan klaim
a. Apa saja persyaratan untuk pengajuan klaim provider?

83

b. Apakah dokumen klaim yang anda terima sudah sesuai dengan


persyaratan pengajuan klaim, jika tidak biasanya dokumen apa saja
yang tidak dilengkapi oleh provider?
c. Barapa jumlah dokumen yang tidak lengkap dalam tiap hari?
d. Apakah yang anda lakukan apabila menerima dokumen klaim yang
tidak lengkap? Dan berpa lama waktu yang dibutuhkan untuk
melengkapi dokumen tersebut?
e. Apakah anda kesulitan untuk meminta kelengkapan dokumen yang
tidak lengkap ke kliniik atau rumah sakit?
f. Bagaimana cara anda menanggulangi masalah ketidaklengkapan
dokumen klaim tersebut?
6. Volume klaim
a. Berapa banyak klaim yang anda terima setiap hari?
b. Apakah anda di target dalam menyelesain klaim setiap harinya?jika ya,
berapa target yang diberikan setiap hari?
c. Bagaimana jika pekerjaan anda tidak sesuai target?
d. Apa yang menjadi penyebab anda tidak tidak target?
e. Bagaimana langkah- langkah yang anda lakukan dalam mengatasi
kendala atau masalah klaim yang datang setiap harinya?
7. Keterlambatan proses klaim
a. Berapa lama waktu untuk memproses klaim provider?
b. Menurut anda bagaimana cara menanggulangi keterlambatan proses
klaim tersebut?

84

85

86

87

88