REGISTER PUS (KADER)

::

DESA

ALAMAT

BIDAN

POSYANDU

TELP / HP

BULAN

Tanggal

Nama Lengkap

Nama Suami

Tgl Lahir/
umur
5

Telp/HP

10

11

12

Alamat
Posyandu
Jalan

RT/RW

Kampung/Desa

Agama

Pendidikan

Pekerjaan

TAHUN :

Gol. Darah

KADER

KECAMATAN

Tinggi
Badan

PUSKESMAS

Jamkesmas

No

Lembar KIA - 1

Bidan

Kader

Dukun

13

14

15

16

Hal. ____

Usia Kehamilan:

Minggu

minggu

Kala I Aktif

Usia HPHT

Minggu

minggu

Kala II

Keadaan Ibu

hidup / mati

Bayi Lahir

Keadaan Bayi :

hidup / mati

Plasenta Lahir

Berat bayi

PERSALINAN

TANGGAL

JAM

Perdarahan Kala IV 2 jam Postpartum :

belakang kepala

bokong

dahi

lintang/oblique
muka

menumbung

kaki

polindes

pustu

puskesmas RB RSIA

Penolong

keluarga

dukun

bidan

dr. spesialis dr

Cara Persalinan

Normal
Injeksi Oksitosin

Manajemen Aktif Kala III :

Pelayanan
Integrasi Program

Vacum

IMD :

ARV Profilaksis*** :

Komplikasi

Dirujuk ke

< 1 jam/> 1jam

HDK

puskesmas

RB

Keadaan Tiba
Alamat Bersalin

RS

lainnya

Forceps

TANGGAL LAHIR

: _____________________________

UMUR

tidak ada

ALAMAT DOMISILI

: _____________________________

RT/RW ___________________

DESA

: _____________________________

KEC.

Masase Fundus Uteri

KABUPATEN

: _____________________________

PROP. ___________________

Catat di Buku KIA

PENDIDIKAN

: _____________________________

AGAMA ___________________

PEKERJAAN

: _____________________________

TGL REGISTER

PPP

Obat Anti TB*** :

infeksi

RSIA

RS

lainnya

tidak dirujuk

hidup
:
/ mati

Posyandu

Jamkesmas

: Ya / Tidak

Nama Kader :

Gol. Darah

: A/B/AB/O

Nama Dukun :

Telp./ HP

19

20

Gravida :

Tanggal Periksa

BB sblm hamil :

Pula ng
(H/M)

18

Keadaan
Tiba (H/M)

17

RS

16

PEMERIKSAAN BIDAN

Lainnya

15

13

RB

14

12

RSIA/RSB

11

PKM

10

HDK

Dirujuk ke**

Lainnya

Infeksi

Komplikasi**

____________

lainnya

hidup / mati Keadaan Pulang

PPP
Foto
Thorax(+/
-)
Anti TB***

Vit. A*

Anti
Malaria***

Fe
(tab/botol)

CD4 (kopi/ml)

Suhu

___________________

Peregangan tali pusat

Integrasi Program

Catat di
Buku KIA*

2/3

Pelayanan

___________________

Menggunakan Partograf

RIWAYAT OBSTETRIK
TD (mmHg)

LENGKAP

: _____________________________________________________

:
Tanda Vital

Tanggal

: _____________________________________________________
: _____________________________________________________

RS ODHA

PEMERIKSAAN PNC

Hari
ke/KF

NO. IBU
NAMA SUAMI

Sectio Caesaria

Obat Anti Malaria*** :

Distosia

: _____________________________________________________

NAMA

campuran

rumah

Tempat

_____________

Puskesmas

gram

cc

puncak kepala
Presentasi

Lembar KIA - 2

KARTU IBU

Partus

Tanggal HPHT

TB

Abortus :

Taksiran Persalinan

Hidup

Persalinan Sebelumnya :

21

22

23

kg
:

Buku KIA

cm

Memiliki
Tdk Memiliki

Riwayat Komplikasi Kebidanan :

Penyakit kronis dan alergi

RENCANA PERSALINAN

KUNJUNGAN NIFAS (KF) :

KF 1 : 6 Jam - 3 hari
KF 2 : 8 - 14 hari

METODE KONTRASEPSI :

RENCANA

PELAKSANAAN

25

26

27

KF 3 : 36 - 42 hari

Tanggal

Penolong

Tempat

Pendamping

transportasi

Pendonor

*:

MAL

Penolong :

Pendamping :

Transportasi :

Jika ya/dilakukan

KONDOM

1. Keluarga

6. Lain-lain

1. Rumah

6. RSIA

1. Suami

1. Suami

Calon donor
darah :

X Jika tidak

PIL

2. Dukun

7. Tidak ada

2. Poskesdes

7. RS

2. Keluarga

2. Keluarga

1. Suami

** :

SUNTIK

3. Bidan

3. Pustu

8. RS Odha

3. Teman

3. Teman

2. Keluarga

Tulis pada salah satu kolom

AKDR

4. Dr. Umum

4. Puskesmas

4. Tetangga

4. Lain-lain

3. Teman

*** :

INPLANT

5. Dr. Spesialis

5. RB

5. Lain-lain

5. Tidak ada

4. Lain-lain

Tulis nama obat yang diberikan

MOW

Tempat :

6. Tidak ada

5. Tidak ada

MOP
Hal. 3

Hal. 1

ANTE NATAL CARE

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

Periksa Hb

PMTCT

MALARIA

35

36

Obat***

Malaria (+/-)

34

TBC (+/-)

Periksa darah*

33

Periksa
Dahak*

ARV
Profilaksis***

32

Obat***

Serologi (+/-)

31

TB
Kelambu
berinsektisida*

VCT*

18

Pelayanan
Periksa darah*

17

HBsAg (+/-)

16

Sifilis (+/-)

15

Thalasemia (+/-)

14

Gula Darah7)

13

Pretein Uria (+/-)

Jumlah Janin5)

12

Anemia (+/-)

Presentasi4)

11

Hasil (gr/dl)

TBJ (gram)

10

Dilakukan*

Kepala thd
PAP3)

Fe (tab/botol)

DJJ (x/menit)

Catat di Buku
KIA*

Refleks Patella
(+/-)

TFU (cm)

Status Gizi2)

LILA (cm)

TD (mmHg)

Anamnesis

BB (kg)

Trimester ke

Usia Klinis

Cara Masuk1)

Jamkesmas*

Tanggal

Bayi

Integrasi Program

Injeksi TT*

Ibu
No.

Laboratorium

Status Imunisaisi TT6)

Pemeriksaaan
Register

37

38

39

40

41

1
2
3
4
5
6
7
8
9

47

48

49

50

51

52

53

54

Bd

: Rujukan bidan

4) Presentasi :

Dn

: Rukun Dukun

KP

: Kepala

Pol

: Rujukan Polindes

BS

: Bokong/Sungsang

Pst

: Rujukan Pustu

LLO

: Letak Lintang/Obligue

Pks : Rujukan Puskesmas

RB

55

56

57

58

59

Pulang (H/M)

Infeksi

46

Tiba (H/M)

Perdarahan

45

RS

Abortus

44

Belum Masuk

Keadaan
Lain-lain

HDK

43

: Rujukan dokter

RB

DSOG

42

Dr

RSIA/RSB

Dokter

3) Kepala Terhadap PAP :

Masuk
: M

Puskesmas

Perawat

1) Cara Masuk :
APS : Atas Permintaan sendiri

KPD

Tanggal

Dirujuk Ke**
Lain-lain

No.

Bidan

Tulis nama obat

yang diberikan

Kader

Tulis pada
salah
satu kolom

Komplikasi**

Dukun

: Jika ya/
dilakukan
x : Jika tidak

Risiko Terdeteksi Pertama Kali Oleh**

Masyarakat

*** :

Keluarga

** :

Pasien

*:

60

61

62

63

Keterangan

64

: BM

5) Jumlah Janin :

: Rujukan Rumah Bersalian T/G : Tunggal/Ganda

RSIA : Rujukan RS Ibu dan Anak 6) Status Imunisasi :

2) Status Gizi

T0, T1,T2,T3,T4,T5

LILA < 23,5 cm : KEK (K)

7) Gula darah puasa :

Obat TB :

LILA > 23,5 cm : Normal (N)

+ : > 140 mg/dl

: Rifampisin

Z : Pyrazinamid

Obat ARV :
ZDV

- : < 140 mg/dl

: INH

E : Etahmbutol

NVP

Obat MALARIA :
TC

ART

: Artesunat

AMO : Amodiakuin

Hal. 2
KIN : Kina

Lembar KIA - 3

KARTU BAYI

PEMERIKSAAN NEONATUS (6 Jam - 28

Hari)
Pemeriksaan

Kead
aan

R.Bersalin

Pulang (H/M)
Tiba (H/M)
Lain-lain
RS
RSIA/RSB

Dirujuk

: ________________________________________________

Dirujuk ke
Puskesmas

PROPINSI

Mati

: ________________________________________________

Keadaan
Pulang

Hidup

KABUPATEN

Ikterus

Tdk diperiksa

: ________________________________________________

Diare

KECAMATAN

Tdk ditemuka

KBBR &/ MP ASI

: ________________________________________________

KPSB / IB

DESA

Lain-lain

KN-3 : 8-14 Hari

Klasifikasi MTBM
Hematologi

: ___________________________________ RT/RW ______

Diare

ALAMAT

Infeksi

Ikterus

: ________________________________________________

Tetanus

NAMA AYAH

15

Hipotermi

14

10 11 12 13

KN-2 : 3 -7 Hari

Diagnosis
Pneumoni

: ________________________________________________

Pemberian
Susu Formula

NAMA IBU

Kontrimoksasol
Profilaksis

BCG

: ________________________________________________

Lain-lain

NAMA

Hep. B

: ________________ - __________ - ____

Integrasi
Program

Pencegahan

Vit. K1

NO. BAYI

Asi Eksklusif

: ________________________________________________

Nakes (D/B/P)

Bidan

KN

Tanggal

: ________________________________________________

Umur (hari)

No

Puskesmas

KN-1 : 6-24 Jam

16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39

1
2

j. Komplikasi

1. Asfiksi

Hep. B0

Salep mata

6
7

n. Keadaan Pulang : Hidup / Mati / Dirujuk

Dirujuk ke

1. Puskesmas

Hidup / Mati

Keadaan Pulang :

Hidup / Mati

10

Keadaan Tiba

2. Rumah Bersalin
3. RSIA / RSB
4. Rumah Sakit

11

5. Lain-lain

12

Mendapat
Kelambu

Vit. K1

Umur (He)

m. Pencegahan :

Umur (Bl)

Umur (Th)

<1 Jam / >1 Jam

15 a

CD4

: Hidup / Mati

11 12 13 14 15

Sorologi HIV

i. Keadaan Lahir

Ya / Tidak

Vit. A

: Memiliki / Tidak memilikil. IMD

16 17 18 19 20 21 22 23 24 25

27

28

29

Polio 4

g. Buku KIA/KMS

k. Resusitasi

Integrasi Program
Campak

: A / B / AB / O

Polio 3

f. Golongan darah

Polio 2

6. Lain-lain

Polio 1

5. BBLR

cm

DPT HB 3

gram

Status

DPT HB 2

e. Panjang

Tanggal

BCG

d. Berat Badan

No

Pencegahan
DPT HB 1

4. Tetanus

3. Infeksi

Gizi
Berat Badan

: Laki-laki / Perempuan

Pemeriksaan
Tinggi Badan

c. Jenis Kelamin

PEMERIKSAAN BAYI (29 hari - 1 tahun)

2. Hipotermi

MP ASI

: ____ : ____ : ____

: Kemungkinan penyakit sangat berat atau infkesi bakteri

KBBR &/ MP ASI : Kemungkinan berat badan rendah dan atau masalah pemberian air susu ibu

SDI DTK

: ___ / ___ / ______

b. Jam Lahir

: Dokter/Bidan/Perawat KPSB/IB

Asi Ekslusif

a. Tanggal Lahir

D/B/P

Keterangan

30

PEMERIKSAAN BALITA (>1 - 5 Tahun)

12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48

11

12

13

14

15

15a

26

15b

Keterangan
Mendapat
Kelambu

11

Status
(L,B,S,K)

CD4

10

Integrasi Program

Serologi HIV

Tanggal
Periksa

Gizi

Vit. A anak

Tinggi Badan
(cm)

Berat Badan
(gram)

SDI DTK

MP ASI

ASI

Hari

Bulan

Pemeriksaan

Tahun

No

Umur

27

28

29

30

KOHORT ANTE NATAL CARE

Lembar KIA - 4

PUSKESMAS

PROPINSI

DESA

ALAMAT

KABUPATEN

BIDAN

TELP/FAX

KECAMATAN

BULAN

Pemeriksaan

Integrasi Program

Obat TB :

44

45

46

47

48

49

50

Hal. ___

: Rifampisin

Z : Pyrazinamid

: INH

E : Etahmbutol

Keadaan Tiba (H/M)

43

Keadaan Pulang (H/M)

42

RS

41

Lain-lain

40

RB

39

RSIA/RSB

38

Puskesmas

37

KPD

36

Lain-lain

35

Infeksi

*** :

Tulis nama obat yang diberikan

Tulis pada salah satu kolom

34

Perdarahan

33

HDK

32

Kegiatan Rujukan
Fasilitas Keshatan***

Abortus

31

Non Nakes

30

Nakes

29

Obat**

: Jika tidak

28

Komplikasi***

TB (+/-)

: Letak Lintang/Obligue

27

Risiko
Terdeteksi
Oleh***

Obat**

: Bokong/Sungsang

LLO

26

Kelambu
Berinsektisida*

BS

25

Malaria (+/-)

** :

24

ARV Profifalksis**

: Jika ya/dilakukan

23

VCT*

22

TB

Serologi (+/-)

T0, T1, T2, T3, T4, T5

21

Sifilis (+/-)

20

HBsAg (+/-)

19

Gula Darah (+/-)

*:

: Kepala

18

Thalasemia (+/-)

2) Status Imunisasi :

KP

17

Hb (gr/dl)

1) Presentasi :

16

Pretein Urin (+/-)

15

Fe (tab/botol)

14

Laboratorium
PMTCT

Injeksi TT*

13

Pelayanan
Catat di buku KIA*

12

Presentasi1)

11

TBJ (gr)

10

Jumlah Janin (T/G)

Kepala thd PAP

(M/BM)

DJJ (x/menit)

Refleks Patella (+/-)

LILA (cm)

Status Gizi (M/N)

TFU (cm)

TD (mmHg)

Tinggi Badan (cm)

Anamnesis

Bayi

BB (kg)

Trimester ke

Nama Ibu

Usia Kehamilan

No. Ibu

Jamkesmas*

Tanggal

Status Imunisaisi TT2)

Ibu

Konseling*

Register

TAHUN

51

52

KOHORT P E R S A L I N A N I B U

Lembar KIA - 5

PUSKESMAS

PROPINSI

DESA

ALAMAT

KABUPATEN

BIDAN

TELP/FAX

KECAMATAN

BULAN

TAHUN

Waktu Persalinan

28

29

30

31

32

33

*** :
Ditulis nama obat
Obat TB :
R : RifampisinZ : Pyrazinamid
H : INH
E : Ethambutol

Pulang (H/M)

:
Tulis pada**
salah
satu
kolom

27

Tiba (H/M)

26

RS

*:
Tulis jika ya/dilakukan
Tulis X bila tidak

25

Keadaan

Lain-lain

24

RSIA/RSB

23

R. Bersalin

22

Lain-lain

HDK

21

Puskesmas

Distosia

20

PPP

Obat Anti TB

19

Infeksi

Obat Anti
Malaria

3) PENOLONG :
4. Dr. Umum
7. Tidak ada
5. Dr. Spesialis
6. Lain-lain

Fasilitas Kesehatan

ARV Prof.

1. Keluarga
2. Dukun
3. Bidan

Ibu (H/M)

18

Komplikasi*

Bayi (H/M)

2) TEMPAT PERSALINAN :
4. Puskesmas
7. RS
5. RB
8. RS ODHA
6. RSIA
9. Lain-lain

17

> 1 jam

1. Rumah
2. Poskesdes
3. Pustu

16

IMD*
< 1 jam

KK : Kaki
LLO : Letak Lintang/Obligue

15

Kegiatan Rujukan

Integrasi
Program***

Keadaan
Catat di Buku
KIA**

14

Peregangan
Tali Pusat

13

Masase
Fundus Uteri

12

Injeksi
Oksitosin

11

Alamat

Penolong3)

10

Tempat2)

Cara
Persalinan

Jam

Usia
Kehamilan

Berat Bayi
Lahir

Tanggal

Presentasi1)

Jam

Usia HPHT

Tanggl

1) PRESENTASI
MK : Muka
BG : Bokong

Jam

Tanggal

BK : Belakang Kepala
PK : Puncak Kepala
DH : Dahi

Bayi Lahir

Jam

Kala II

Nama Ibu
Tanggal

NO.IBU

Pelayanan

Manajemen
Aktif Kala III**

Persalinan

Menggunakan
Partograf**

Kala I Aktif
NO

Plasenta
Lahir

34

PEMERIKSAAN IBU NIFAS

Lembar KIA - 6

PUSKESMAS

PROPINSI

DESA

ALAMAT

KABUPATEN :

BIDAN

TELP/FAX

KECAMATAN :

BULAN

Registrasi

Tiba (H/M)

Pulang (H/M)

16

Lain-lain

15

RS

14

RSIA/RSB

13

R. Bersalin

12

Puskesmas

*:
Tulis jika ya/dilakukan
Tulis X bila tidak

13

Lain-lain

12

HDK

11

Keadaan

Infeksi

10

Dirujuk Ke**

PPP

Komplikasi**

Waktu
Pelaksanaan

Perencanaan2)

Foto Thorax*

Obat Anti TB**

Kondom
MOW
MOP
Cara Lain

KF1)

Obat Anti
Malaria**

2) : Metode KB
1. Pil
2. Suntik
3. Implant
4. IUD

Hr ke

Pelayanan KB

Vit. A Ibu*

Tgl.
Persalinan

Integrasi Program
Pemeriksaan
CD4 (kopi/ml)

Alamat Dusun/Desa

Fe (tab/botol)

1) KF :
KF-1 : 6 jam - 3 hari
KF-2 : 8 hari - 14 hari
KF-3 : 35 hari - 42 hari

Nama Ibu

Catat di Buku
KIA*

NO.IBU

Suhu

Tanggal Periksa

Pelayanan

TD (mmHg)

No.

Tanda Vital

TAHUN

17

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

** :
*** :
Tulis pada salah satu kolom Tulis nama obat yang diberikan

Obat TB :
R
: Rifampisin

H
Z

: INH
: Pyrazynamid

: Ethambutol

Ket

30

REGISTER KOHORT BAYI

Lembar KIA - 7

REGISTER KOHORT BAYI

Dusun/RW

Desa /Kelurahan

Kecamatan

Masa neonatal

Kunjungan Bayi
Imunisasi

No
Urut
1

No.
Index
2

Nama
Bayi
3

Tgl. Lahir

L/P

Nama
Ortu

Alamat
RT/RW

Punya
Buku
KIA
8

Berat
Lahir
(Gram)
9

Kunjungan neonatal
Saat lahir
s/d 5 jam (Pertama) (Kedua) (Ketiga)
6 s/d 48 hari ke 3 hari ke 8
jam
s/d 7
s/d 28
10
11
12
13

Keterangan Definisi Operasional (di cover)

10 :

Diisi klasifikasi/diagnosis jika lahir dengan komplikasi (Asfiksia, Trauma Lahir, Infeksi, Kelainan Kongenital, Hipotermi, dll)
Diisi jenis pelayanan yang diberikan saat lahir ( IMD, injeksivit K1,salep mata)
Diisi jika meninggal dan tulis penyebab kematian

11-13 :

Diisi tanggal dan bulan pada saat bayi diperiksa

Diisi S jika sehat, diisi klasifikasi/diagnosis penyakit jika sakit
Diisi jika meninggal dan tulis penyebab kematian

14-37 :

Diisi tanggal diperiksa

Diisi N jika berat badan naik sesuai garis pertumbuhan,
Diisi T jika tidak naik berat badannya, tetap atau kenaikan berat badannya tidak dapat mengikuti garis pertumbuhannya
Diisi O jika tidak ditimbang pada bulan lalu
Diisi B jika baru pertama kali ditimbang
Diisi E1/2/3/4/5/6 jika bayi diberi ASI eksklusif
Diisi Ds jika dilakukan KPSP dan hasilnya sesuai
Diisi Dm jika dilakukan KPSP dan hasilnya meragukan
Diisi Dp jika dilakukan KPSP dan hasilnya penyimpangan

38-44 :

Diisi tanggal dan bulan diberikan pelayanan

45 :

Diisi tanggal dan penyebab kematian (Pneumonia, Diare, DBD, Tetanus, Difteri, dll)

46 :

Diisi keterangan baru atau pindah domisili

Vit. A 6
Bulan HB

7 hari

Jan Feb Mar Apr Mei

14 15
16 17 18

Jun
19

Jul
20

Ags Sep Okt Nov Des Jan Feb Mar Apr Mei
21 22 23
24 25
26 27 28
29 30

Jun
31

Jul
32

Ags Sep Okt Nov Des

33 34 35
36 37

38

39

0- BCG... .......
DPT/HB
DPT/HB
DPT/HB
Campak
.................. (1).. .. ................ (2) .... ................. (3)..... ................
Polio 1
...................Polio ....................Polio .........................Po
2
3
lio 4

40

41

42

43

44

Kematian
Post
neonatal

Ket.

45

46

REGISTER KOHORT ANAK BALITA DAN PRASEKOLAH

Dusun/RW

Desa /Kelurahan

PELAYANAN ANAK BALI

No Urut

No.
Index

Nama

L/P

TGL
LAHIR

NAMA
ORTU

ALAMAT
RT/RW

PUNYA
BUKU KIA

Jan
(Tahun I)
9

Feb

Mar
10

Apr
11

Mei
12

Jun
13

Jul
14

Keterangan Definisi Operasional (di cover)

7:
Diisi dengan tanda rumput (V) jika memiliki buku KIA dan tanda (-) jika tidak memiliki buku KIA
9-56 :

Diisi tanggal diperiksa

Diisi N jika berat badan naik sesuai garis pertumbuhan,
Diisi T jika tidak naik berat badannya, tetap atau kenaikan berat badannya tidak dapat mengikuti garis pertumbuhannya
Diisi O jika tidak ditimbang pada bulan lalu
Diisi B jika baru pertama kali ditimbang
Diisi jika berat badan menurut tinggi badan (BB/TB)nya di bawah minus dua standar deviasi (-2SD)

Diisi Ds jika dilakukan KPSP dan hasilnya sesuai

Diisi Dm jika dilakukan KPSP dan hasilnya meragukan
Diisi Dp jika dilakukan KPSP dan hasilnya penyimpangan
Diisi A bila diberi Vit. A pada bulan Februari
Diisi A bila diberi Vit. A pada bulan Agustus
Diisi M bila balita sakit di MTBS
Diisi R bila dirujuk
57 :

Diisi tanggal dan penyebab kematian (Pneumonia, Diare, DBD, Tetanus, Difteri, dll)

58 :

Diisi keterangan baru atau pindah domisili

Agus
15

Sep
16

Okt
17

Nov
18

Des
19

20

Jan
(Tahun II)
21

Feb
22

Mar
23

Apr
24

Mei
25

Jun
26

Jul
Agus
27
28

Sep
29

Okt
30

Nov
31

Jan
Des (Tahun III)
32
33

Lembar KIA - 8

REGISTER KOHORT KESEHATAN ANAK BALI TA

:

MENINGGAL
PELAYANAN ANAK BALITA DAN PRA SEKOLAH

Feb
34

Mar
35

Apr
36

Mei
37

Jun
38

Jul
39

Agus
40

Sep
41

Okt
42

Nov
43

Jan
(Tahun
Des
IV)
44
45

Ket.

Tgl dan penyebab

kematian
Feb
46

Mar
47

Apr
48

Mei
49

Jun
50

Jul
51

Agus
52

Sep
53

Okt
54

Nov

Des
55

Jan (Tahun
V)

Feb

Mar

Apr

Mei

Juni

Juli

Agus

Sept

Okt

Nov

Des
56

57

58

LAPORAN KEMATIAN IBU

Lembar KIA-9

PUSKESMAS

PROPINSI

DESA

ALAMAT

KABUPATEN

BIDAN

TELP/FAX

KECAMATAN

BULAN

TAHUN :

Pemeriksaan Kematian +

31

32

33

RS Odha

30

34

35

36

37

KETERANGAN

29

RSU

28

RB

27

RSIA

26

Puskesmas

25

Pustu

24

Polindes

23

Jalan

22

Rumah

21

Jam

20

Tempat Kematian

Pembukaan
Serviks (cm)

19

Tanggal

18

Lain-lian

17

Infeksi

16

Perdarahan

15

HDK

14

Saat Nifas

Distosia

13

Persalinan
dimulai
(Kala I Aktif)

Lain-lain

12

Infeksi

11

HDK

10

Perdarahan

Lain-lain

Infeksi

Perdarahan

HDK

Jam

>6 minggu

Tanggal

Nama Suami

Persalinan

Buatan

Nama Lengkap

Hamil > 20
Minggu

Spontan

No. Ibu

Umur (Thn/bl)

No

Hamil <20 mg
(Abortus)

38

LAPORAN KEMATIAN BAYI

Pemeriksaan

22

23

24

25

26

27

28

29

Lain-lain

21

Kelainan
Syaraf

20

Diare

19

Kelainan
Saluran
Cerna

18

Pneumonia

17

Infeksi

16

Hipotermia

15

Masalah
Hematologi

14

Gangguan
pemberian
ASI

13

Tetanus

12

BBLR

11

Asfiksia

10

RS Odha

RSU

RSIA

RB

Pustu

Puskesmas

Polindes

Jalan

Jam Tanggal

Rumah

Tanggal

> 1 Tahun

Nama Ibu/Ayah

> 1 Bulan

Nama Bayi

> 1 Minggu

No.Bayi

<1 Minggu

No

Penyebab Kematian

Kematian

30

31

32

33

KETERANGAN

Tempat Kematian
Kelahiran

34

REKAPITULASI KOHORT BAYI

BULAN ...... TAHUN ........
DUSUN/RW
DESA/KELURAHAN
JUMLAH SELURUH SASARAN BAYI DALAM SATU TAHUN

NO
1
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12

DATA

2
Jumlah bayi lahir hidup
Jumlah bayi lahir mati
Jumlah bayi lahir prematur <37minggu (259 hari)
Jumlah bayi berat lahir rendah < 2500gram
Jumlah bayi mempunyai buku KIA
Jumlah bayi mendapat vitamin K1
Jumlah bayi melaksanakan Inisiasi Menyusu Dini
Jumlah kunjungan neonatal I (6 - 48 jam)
Jumlah kunjungan neonatal (meliputi KN I, II dan II )
Jumlah neonatus (0-28 hari) dengan komplikasi yang ditangani
Jumlah kunjungan bayi (meliputi I, II, III dan IV)
Kematian Neonatal 0-28 hari
a. Trauma Lahir
b. Asfiksia
c. BBLR<2500 gram
d. Prematur < 37 minggu (259 hari)
d. Infeksi
e.Tetanus Neonatorum
f. Ikterus/ kelainan darah
g. Kelainan Bawaan
h. ..
13 Kematian Bayi 29 hari - 11 bulan
a. Diare
b. Pneumonia
c. Meningitis/Encephalitis
d. Sepsis
e. Kelainan Jantung
f. Kelainan pencernaan
g. Ikterus
h. Kelainan Bawaan
i. Demam Berdarah Dengue
j. ...............................
14 Jumlah Kematian Bayi diaudit

Lembar KIA - 13

: .
: .
: ...........................................

Rumah
Pasien
3

TEMPAT PELAYANAN
Posyandu Polindes Pustu Pkm
Pkm
PONED
4
5
6
7
8

BPS/
DPS
9

RB
10

RS Pemerintah/
Swasta
11

TOTAL
12

.., Tanggal
Mengetahui,
KEPALA DINAS KESEHATAN KAB/ KOTA .

NIP.

REKAPITULASI KOHORT BALITA

BULAN ...... TAHUN ........
DUSUN/RW
DESA/KELURAHAN
JUMLAH SELURUH SASARAN BALITA DALAM SATU TAHUN

NO

DATA

1
2
1 Jumlah Kunjungan Balita
2 Jumlah Kunjungan Balita yang ditangani dengan MTBS
3 Jumlah Balita mempunyai buku KIA
Jumlah Balita yang mendapat Pemantauan Pertumbuhan min 8x/
4 th
Jumlah Balita yang mendapat Pemantauan Perkembangan min
5 2x/ th
6 Jumlah Balita yang mendapat Vitamin A 2x/ th
7 Jumlah Kematian Balita
a. Infeksi Saluran Nafas (Pneumonia)
b. Diare
c. Malaria
d. Campak
e. DBD
f. Meningitis/Ensephalitis
g. Kelainan Bawaan
h. Sepsis
i. Lain-lain
8 Jumlah Kematian Balita diaudit

Lembar KIA - 14

: .
: .
: ...........................................

Rumah
Pasien
3

TEMPAT PELAYANAN
Posyandu Polindes Pustu
Pkm
Pkm
PONED
4
5
6
7
8

BPS/
DPS
9

RB
10

RS Pemerintah/
Swasta
11

TOTAL
12

.., Tanggal
Mengetahui,
KEPALA DINAS KESEHATAN KAB/ KOTA .

NIP.