ANAFILCTICO
Paciente del sexo femenino, 35 aos,
que se present en urgencias con un
cuadro de abdomen agudo iniciado
haca 48 horas, siendo el plan
quirrgico la laparotoma por incisin
mediana infraumbilical. Se sospechaba
de apendicitis.
Durante la evaluacin preanestsica
en la sala quirrgica, momentos antes
del procedimiento, la paciente relat la
hipertensin arterial sistmica en un
tratamiento con losartan, atenolol e hidroclorotiazida. La paciente neg
alergias o complicaciones con procedimientos quirrgicos con anestesia
anteriormente. Al examen fsico, presentaba solamente fiebre como
alteracin de las seales vitales y dolor abdominal pertinente al cuadro. La
ciruga fue de urgencia por el carcter del procedimiento.
La paciente fue monitorizada con cardioscopio, derivacin DII, presin no
invasiva y oxmetro. Despus de la premedicacin con midazolam 3 mg y
fentanil 50 ug, va venosos, se le someti a la raquianestesia en el espacio
intervertebral L3- L4 con una aguja Quincke 27 gauge. El anestsico
utilizado fue la bupivacana hiperbrica 0,5% 15 mg, con la adicin de 60 ug
de morfina.
El nivel sensitivo alcanzado despus de 10 minutos de bloqueo era el
dermatoma correspondiente a T5. La paciente recibi 1 g de cefazolina por
va venosa antes del procedimiento. Aproximadamente media hora despus
del inicio de la ciruga, evolucion con disnea, broncoespasmo, bradicardia,
hipotensin y agitacin psicomotora que no respondieron adecuadamente al
uso de efedrina, -agonista aerosol y fluidoterapia con los cristaloides. A
causa del empeoramiento del cuadro, se opt por la intubacin orotraqueal,
con secuencia rpida y ventilacin mecnica. La evolucin del cuadro fue
con una parada cardiorrespiratoria en actividad elctrica sin pulso, siendo
ejecutadas las maniobras para la reanimacin y el uso de epinefrina venosa.
Hubo un retorno del ritmo cardaco en taquicardia sinusal y despus
sobrevino un nuevo cuadro de parada cardaca con posterior reversin.
Frente a la hiptesis de choque anafilctico, fue descartado cualquier
agente potencialmente responsable del cuadro, entre ellos, medicaciones y
ltex. Los materiales como los guantes, equipos y circuito de anestesia se
cambiaron a materiales que estaban exentos de ltex. Otras medicaciones
usadas fueron: prometazina, hidrocortisona, ranitidina y epinefrina en
infusin continua. Adems de la monitorizacin comentada anteriormente,
se procedi a la presin arterial invasiva, a la presin venosa central y a la
capnografa.
DISCUSIN
seales cutaneomucosas
seales multiviscerales moderadas
riesgo de vida con seales mono o multiviscerales
parada cardiorrespiratoria
muerte debido a la respuesta inadecuada a las
maniobras de resucitacin cardiorrespiratorias
La epinefrina revierte la vasodilatacin y el edema en virtud de su accin agonista, mientras que su accin -agonista dilata las vas areas, aumenta
la contraccin miocrdica y suprime la liberacin de mediadores
inflamatorios. En los adultos, las reacciones leves a moderadas
generalmente responden a dosis de 0,01 - 0,05 mg EV. En casos extremos,
podemos llegar a necesitar hasta 5 mg en una hora. Pacientes que
necesitan dosis repetidas pueden beneficiar- se con una infusin continua.
En los casos refractarios, la vasopresina puede ser considerada. Los
pacientes que usan -bloqueantes pueden necesitar la administracin de
glucagn, que podra ser una alternativa para el cuadro en cuestin porque
qued claro que la paciente (usuaria
de atenolol), respondi mal a la
epinefrina, y tuvo que recibir infusin continua de ese frmaco.
En cuanto a la fluidoterapia, podr ser necesaria la infusin de hasta ms
que 20 mL.kg-1 debido a la prdida del intravascular para el intersticio, y
aunque tanto los cristaloides como los coloides puedan ser usados, no hay
pruebas de que el segundo sea el preferido antes que el primero.
Considerando que los coloides pueden ser los causantes de la anafilaxia,
sera prudente evitarlos al principio. Los corticoides y los antihistamnicos
tienen un papel secundario en el tratamiento de la anafilaxia, ayudando a
prevenir el edema, los sntomas cutneos y la recurrencia a la reaccin
hasta 24 horas despus.
El diagnstico etiolgico de la anafilaxia se sustenta en tres puntos distintos
que incluyen la evidencia clnica, biolgica y alergloga.
La evidencia clnica del caso especfico fue el broncoespasmo, la
hipotensin, la taquicardia y la parada cardiorrespiratoria. Los pacientes con
un grado de gravedad clnica entre II y IV merecen continuar en la
investigacin. Los hallazgos de la historia anterior, cuando estn presentes,
son importantes sealizadores de las complicaciones relacionadas con el
ltex. La historia de atopia al manejo de productos que contengan goma y la
alergia a alimentos como las nueces, tomate, kiwi, pltano, mango,
aguacate, entre otros, pueden presentar una reaccin cruzada con el ltex.
La evidencia biolgica para las protenas del ltex puede ser vista por medio
de test de serologa inespecficos, como la triptasa, y especficos, como los
anticuerpos IgE. En el caso de la triptasa, una proteasa natural encontrada
casi con exclusividad en los mastocitos, conjuntamente con la histamina,
son marcadores que denuncian la activacin mastocitaria. El tiempo ideal
para la recoleccin de la triptasa srica es de 1 a 4 horas despus del inicio
de la reaccin alrgica. Pero antes, una muestra de control deber ser
mensurada en el preoperatorio o como mnimo, 24 horas despus del inicio
del cuadro. El nivel srico aumentado, comparado con el control, es un
indicador altamente sensible de reaccin anafilctica durante la anestesia,
pero los pacientes sin niveles aumentados y con una clnica sugestiva
necesitan una investigacin en cuanto a la posibilidad de falso negativo. En
el caso de que el valor srico de la triptasa en el control sea mayor que la
referencia, las investigaciones debern tener en cuenta la posibilidad de
mastocitosis. Los anticuerpos especficos IgE para el ltex pueden ser
investigados por medio del RAST, o del CAP. La ventana de tiempo ideal
para su mensuracin empieza desde el momento de la reaccin hasta seis
meses despus.
El seguimiento del paciente tiene el objetivo de confirmar el factor causal y
darle el diagnstico etiolgico necesario para futuros procedimientos. El
paciente que ha sufrido un cuadro de anafilaxia merece y debe salir
documentado sobre lo que le ha pasado. Con seguridad, la posibilidad de
que l vuelva a entrar en contacto con el factor etiolgico es grande. En
este caso especfico del ltex, la posibilidad de contacto va desde un nuevo
procedimiento quirrgico, el contacto con la goma en una consulta de
odontologa, o en una consulta mdica, hasta los materiales de proteccin
personal en la propia residencia o en el trabajo del paciente.