Perhitungan Klaim JKN BPJS Kesehatan di Rumah Sakit

Kategori : BPJS Kesehatan, JKN, Rumah Sakit

JAMINAN KESEHATAN NASIONAL (JKN) BPJS KESEHATAN
Badan Penyelenggara Jaminan Sosial Kesehatan yang selanjutnya disingkat BPJS Kesehatan
adalah badan hukum publik yang dibentuk untuk menyelenggarakan program Jaminan
Kesehatan.
Perhitungan klaim JKN BPJS Kesehatan di rumah sakit menggunakan aplikasi INACBG. Tarif
INA-CBGs ( Indonesian - Case Based Groups ) adalah besaran pembayaran klaim oleh BPJS
Kesehatan kepada Fasilitas Kesehatan Rujukan Tingkat Lanjutan atas paket layanan yang
didasarkan kepada pengelompokan diagnosis penyakit dan prosedur. Tarif INACBG ini
tergantung pada apa diagnosis utamanya, diagnosis sekunder kemudian prosedur yang dilakukan
(operasi, tindakan medis lainnya).
Tarif INACBG ini diatur dalam peraturan PERMENKES No. 69 tahun 2013 tentang Standar
Tarif Pelayanan Kesehatan pada Fasilitas Kesehatan Ttingkat Pertama dan Fasilitas Kesehatan
Tngkat Lanjutan dalam Penyelenggaraan program Jaminan Kesehatan, yang kemudian pada
tahun 2014 tarif diupdate dengan peraturan PERMENKES No. 59 tahun 2014 tentang Standar
Tarif Pelayanan Kesehatan Dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan. Tarif INACBG
akan diupdate berkala.

Struktur Penetapan Tarif Klaim JKN BPJS Kesehatan :

Tarif INACBG terbagi dalam 5 regional, RSU Rujukan dan RS khusus : Regional 1, 2, 3, 4, 5,
RSU Rujukan Nasional dan RSK Rujukan Nasional.

Regional I (Banten, DKI, Jabar, Jateng, DIY, Jatim).

Regional II (Sumbar, Riau, Sumsel, Lampung, Bali, NTB).

Regional II (Aceh, Sumut, Jambi, Bengkulu, Kepri, Kalbar, Sulut, Sulteng, Sultra,
Gorontalo, Sulbar, Sulsel).

Regional IV (Kalsel, Kalteng).

Regional V (Babel, NTT, Kaltim, Kaltara, Maluku, Maluku Utara, Papua, Papua Barat).

Tarif terbagi dalam tipe kelas rumah sakit : A, B, C, D.

Tarif terbagi dalam tipe kelas perawatan di rumah sakit : kelas 1, 2 dan 3.
Tarif terbagi dalam 3 level severity penyakit (tingkat keparahan) : level 1, 2 dan 3.

Perhitungan Klaim Rawat Inap JKN BPJS Kesehatan di Rumah Sakit

Contoh perhitungan klaim rawat inap JKN BPJS Kesehatan :

Pasien dirawat di rumah sakit tipe C, Regional 1, dengan kelas perawatan kelas 3.
1. Diagnosis utama thypoid.
Tarif klaim 2.774.500 A-4-14-I PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAINLAIN RINGAN.
2. Diagnosis utama thypoid, diagnosis sekunder anemia.
Tarif klaim 3.568.700 A-4-14-II PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT
LAIN-LAIN SEDANG.
3. Diagnosis utama thypoid, diagnosis sekunder DHF dan anemia.
Tarif klaim 4.088.900 A-4-14-III PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT
LAIN-LAIN BERAT.
Perhitungan diatas merupakan tarif klaim untuk diagnosis utama thypoid rumah sakit tipe C di
regional 1 dengan kelas perawatan kelas 3, jika diagnosis utama penyakit lain, rumah sakit tipe
lain, atau kelas perawatan lain maka akan berbeda lagi tarif klaimnya.
Nilai tarif contoh diatas dihasilkan dengan memasukkan kode diagnosis sesuai kode ICD 10
(International classiffication of disease) ke dalam aplikasi INACBG, dan juga memasukkan kode
tindakan atau prosedur sesuai kode ICD 9 CM jika memang dilakukan tindakan medis saat
perawatan.

Perhitungan Klaim Rawat Inap JKN BPJS Kesehatan Jika Naik Kelas
Perawatan
Berdasarkan PERATURAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR 28
Tahun 2014 TENTANG PEDOMAN PELAKSANAAN PROGRAM JAMINAN KESEHATAN
NASIONAL, Halaman 27, point E tentang Peningkatan Kelas Perawatan, nomor 3. Khusus bagi
pasien yang meningkatkan kelas perawatan (kecuali peserta PBI Jaminan Kesehatan) :
1. sampai dengan kelas I, maka diberlakukan urun biaya selisih tarif INA-CBGs kelas ruang
perawatan yang dipilih dengan tarif INA-CBGs yang menjadi haknya.
2. Jika naik ke kelas perawatan VIP, maka diberlakukan urun biaya sebesar selisih tarif VIP
lokal dengan tarif INA-CBGs kelas perawatan yang menjadi haknya.
Dari ketentuan diatas maka peraturan perhitungan selisih bayar jika naik kelas perawatan rawat
inap ketentuannya dapat diartikan sebagai berikut

Naik kelas perawatan sampai dengan kelas 1, maka perhitungannya tarif INACBG kelas
perawatan yang dipilih dikurangi tarif INACBG kelas perawatan sesuai hak kelas.

Naik kelas ke kelas utama VIP atau kelas diatas kelas 1, maka perhitungannya tarif kelas
perawatan sesuai tarif VIP lokal rumah sakit dikurangi tarif INACBG kelas perawatan
sesuai hak kelas.

Baca selengkapnya : Perhitungan klaim JKN BPJS Kesehatan naik kelas perawatan di rumah
sakit
Demikian, jika ada yang kurang jelas silahkan isi komentar. Menjaga kesehatan lebih baik
daripada mengobati. Semoga bermangfangat.