BAB I

PENDAHULUAN
A. LATAR BELAKANG
Semenjak masa pra kemerdekaan, rumah sakit di Indonesia sudah
melakukan kegiatan pencatatan, hanya saja masih belum dilaksanakan dengan
baik, dari segi penataan maupun pengolahan atau mengikuti system informasi
yang benar. Penataan masih tergantung pada selera pemimpin masing masing
rumah sakit.
Pada tahun 1960 dengan dikeluarkannya Peraturan Pemerintah nomor 10,
maka kepada semua petugas kesehatan diwajibkan untuk menyimpan rahasia
kedokteran, termasuk berkas rekam medis. Kemudian pada tahun 1972 dengan
surat keputusan menteri kesehatan RI No 034/ Birhup/ 1972, ada kejelasan bagi
rumah sakit menyangkut kewajban untuk menyelenggarakan rekam medis. Guna
menunjang terselenggaranya rencana induk (master plan) yang baik, maka setiap
rumah sakit harus :
a. Memiliki dan mengolah data statistic, sehingga dapat menghasilkan data
informasi yang up to date
b. Memiliki prosedur penyelenggarakan rekam medis yang berdasarkan pada
ketentuan ketentuan telah ditetapkan
Maksud dan tujuan dari peraturan peraturan tersebut adalah agar d
institusi pelayanan kesehatan termasuk rumah sakit dapat menyelenggarakan dan
menjalankan rekam medis dengan baik.
Antara kurun waktu 1972- 1989 penyelrnggarakan rekam medis di rumah
sakit belum berjalan sebagai mana yang diharapkan dalam Permenkes No 749a
Menkes/ Per/ XV/ tahun 1989 tentang rekam medis yang merupakan landasan
hukum untuk semua tenaga medis dan paramedic di ruma sakit yang terlibat di
dalam proses penyelengaraan rekam medis dapat melaksanakannya.
Di dalam pasal 22 yang terdapat didalam Permenkes No 749a tahun 1989
tersebut disebutkan bahwa hal hal tknis yang belum diatur dan petunjuk
pelaksanaan peraturan ini akan ditetapkan oleh Direktur Jendral sesuai dengan
bidang/ tugas masing masing.
Sejalan dengan pasal 22 tersebut maka Direktorat Jendral Pelayanan
Medik telah menyusun Petunjuk Pelaksanaan Penyelenggaraan Rekam Medis di
Rumah Sakit dengan surat Keputusan Direktur Jendral Pelayanan Medik No 78

tahun 1991 mengenai Petunjuk Pelaksanaan Penyelenggaraan Rekam Medis Di

Rumah Sakit, kemudian dalam rangka peningkatan pelayanan rumah sakit yang
perlu didukung dengan system pengelolaan rekam medis yang baik dan benar
maka berdasarkan Surat Keputusan Direktur Jendral Pelayanan Medik No YM.
00. 03. 2.2 1296 tentang Revisi Pedoman Pengelolaan Rekam Medis Rumah
Sakit.
Rekam medis adalah catatan kronologis yang tidak disangsikan
kebenarannya tentang pertolongan, perawatan, pengobatan seorang pasien selama
mendapatkan pelayanan di rumah sakit. pengadilan dapat diyakinkan bahwa
rekam medis tidak dapat disangkal kebenarannya dan dapat dipercaya. Oleh
karena itu keseluruhan atau sebagian dari informasinya dapat dijadikan bukti yang
memenuhi persyaratan.
Dengan demikian di dalam falsafah rekam medis tercantum nilai nilai
informasi, administrasi, hokum, keuangan, penelitian, pendidikan, informasi yang
akurat dan dapat dapat dipertanggung jawabkan dan harus dijaga kerapihan serta
kebersihannya dan hanya terbatas pada hubungan antara dokter, atau dokter gigi
atau tenaga kesehatan lainnya dan pasien pasien yang memuat keterangan
mengenai riwayat dan perkembangan penyakit, pengobatan serta tindakan yang
diberikan tenaga kesehatan kepada pasiennya dan memuat kepastian biaya yang
harus dikeluarkan oleh pasien atas pengobatannya sendiri.
B. RUANG LINGKUP
Ruang lingkup dari buku pedoman ini adalah seluruh petugas yang ada
di rumah sakit, baik itu tenaga medis, para medis dan penunjang medis, serta
petugas rekam medis sendiri yang berhubungan langsung dengan berkas rekam
medis
C. BATASAN OPERASIONAL

Batasan operasional di bagian rekam medis Rumah Sakit Al-Rohmah adalah

1. Sistem alur pelayanan rekam medis
2. Sistem pencatatan pada berkas rekam medis
3. Sistem pelaporan eksternal dan internal rekam medis
D. LANDASAN HUKUM
1.

Undang Undang No 29 Tahun 2006 Tentang Praktek Kedokteran

2.

Undang Undang No 44 Tahun 2009 Tentang Rumah Sakit

2

3.

Peraturan Pemerintah No. 10 tahun 1966 Tentang Wajib Simpan Rahasia Kedokteran

4.

Peraturan Menteri Kesehatan No. 269/MENKES/PER/III/2008 Tentang Rekam Medis

BAB II
STANDAR KETENAGAAN
A. KUALIFIKASI SUMBER DAYA MANUSIA
Peran Rekam Medis di Rumah Sakit Al-Rohmah adalah untuk
menyediakan informasi medis, paramedis, penunjang medis, serta administrasi
dalam upaya membantu Rumah Sakit sebagai suatu organisasi yang bertujuan
menyelenggarakan asuhan pasien yang bermutu, berhasil guna dan berdaya guna
serta dapat dinikmati oleh seluruh lapisan masyarakat yang membutuhkannya.
Rekam medis di rumah sakit Al-Rohmah merupakan layanan yang
mencakup bagian rekam medis dan bagian pendaftaran pasien. Sehingga terdapat
beberapa kualifikasi jabatan yang ada, yaitu :
1. Kepala Bagian Rekam Medis
Kepala Sub Bagian Rekam Medis adalah seorang tenaga profesional yang
bertanggung jawab dalam mengelola pelayanan rekam medis, dan secara
operasional bertanggung jawab kepada Kepala Bagian Penunjang Medis
a. Kualifikasi Jabatan
1) Sehat jasmani dan rohani
2) Pendidikan Sarjana Sains Terapan Rekam Medis
3) Memiliki kemampuan leadership untuk mendeteksi arah perubahan
(trendwatcher) dan berakhlaq mulia

4) Mau dan mampu mengembangkan diri sesuai dengan perkembangan

IPTEK
b. Uraian Tugas
1) Melaksanakan fungsi perencanaa
Menentukan macam, mutu dan jumlah peralatan yang dibutuhkan

dalam pelayanan rekam medis dan pendaftaran

Bersama staf menentukan jumlah pegawai yang dibutuhkan diruang

rekam medis dan pendaftaran

Membagi tugas harian dengan memperhatikan jumlah dan tingkat

kemampuan tenaga staf

Menyususn dan mengusulkan program pengembangan staf dan

pendidikan
Berperan aktif daam menyususn prosedur/tata kerja diruang rekam

medis dan pendaftaran

Membuat dan meyusun program orientasi bagi pegawai baru
Mentaati peraturan dan kebijakan yang telah ditetapkan rumah sakit
4

2) Melaksanakan fungsi penggerakan dan pelaksanaan

Memantau seluruh staf dalam penerapan dan pelaksanaan peraturan

yang berlaku di ruang rekam medis dan pendaftaran

Mengatur pelayanan keperawatan dengan kebutuhan tim dan

kemampuan tenaga
Membuat jadwal kegiatan
Memantau pelaksanaan tugas yang dibebankan
Mengatur pemanfaatan sumber daya secara tepat guna dan hasil

guna
Mengisi dan menyimpan anecdotal record serta menandatangani

daftar prestasi untuk berbagai kepentingan pegawai

3) Melaksanakan fungsi pengawasan, pengendalian dan penilaian
Mengawasi pelaksanaan tugas masing-masing pegawai
Mengawasi, mempertahankan dan mengatur alat-alat agar selalu

siap pakai dan tepat guna

Mengawasi pelaksanaan inventarisasi secara periodik
Menganalisa masalah dan melakukan tindak lanjut
Mengawasi kinerja staf

2. Staf Rekam Medis

Staf Rekam Medis adalah karyawan yang diangkat oleh Direktur sebagai
pelaksana pengelola operasional kegiatan rumah sakit di bidang Rekam Medis
Rumah Sakit
a. Kualifikasi Jabatan
1)

Sehat jasmani dan rohani

2)

Pendidikan Ahli Madya Rekam Medis

3)

Memiliki sertifikat pelatihan mengenai rekam medis

4)

Mampu bekerja bersama tim kerja

5)

Mau dan mampu mengembangkan diri sesuai dengan perkembangan IPTEK

b. Uraian Tugas
1) Membantu Kepala Sub Bagian dalam mangaplikasikan kebijakankebijakan dan program kerja Rekam Medis
2) Mengelola semua dokumen Rekam Medis sesuai prosedur dan
kebijakan yang ditetapkan
3) Mengelola data Rekam Medis untuk menjadi informasi yang akurat
4) Mengelola laporan terkait rekam medis baik laporan internal dan
eksternal
5

5) Menyusun & Mengusulkan program kerja Rekam Medis Rumah Sakit

6) Melakukan koordinasi dengan unit-unit kerja di luar bagian Rekam
Medis dalam rangka menghasilkan pelayanan prima.
7) Memelihara dan bertanggung jawab terhadap sarana dan prasarana di
bagian Rekam Medis
8) Mengembangkan, mengontrol dan mengevaluasi SOP dan aturan di
bagian Rekam Medis
9) Memberikan laporan atas hasil kerja secara rutin atau insidental sesuai
keperluan
3. Staf Pendaftaran
Staf pendaftaran adalah karyawan yang diangkat oleh Direktur sebagai
pelaksana pengelola operasional kegiatan rumah sakit di bidang pendaftaran
pasien rumah sakit.
a. Kualifikasi Jabatan
1) Sehat jasmani dan rohani
2) Pendidikan SMA/ Sederajat
3) Memiliki sertifikat pelatihan mengenai rekam medis
4) Mampu bekerja bersama tim kerja
5) Mau dan mampu mengembangkan diri sesuai dengan perkembangan
IPTEK
b. Uraian Tugas

1) Membantu Bagian Rekam Medis dalam mangaplikasikan kebijakankebijakan dan program kerja yang berhubungan dengan pendafataran.
2) Mengelola semua dokumen Rekam Medis sesuai prosedur dan
kebijakan yang ditetapkan berkaitan dengan proses pendaftaran.
3) Mengelola data Rekam Medis untuk menjadi informasi yang akurat
berkaitan dengan proses pendaftaran.
4) Menyusun & Mengusulkan program kerja Rekam Medis Rumah Sakit
berkaitan dengan Proses Pendafatarn.
5) Melakukan koordinasi dengan unit-unit kerja di luar bagian Rekam
Medis dalam rangka menghasilkan pelayanan prima.
6) Memelihara dan bertanggung jawab terhadap sarana dan prasarana di
bagian Pendafataran.
7) Mengembangkan, mengontrol dan mengevaluasi SOP dan aturan di
6

bagian Rekam Medis berkaitan dengan Pendafataran.

8) Memberikan laporan atas hasil kerja secara rutin atau insidental sesuai
keperluan
B. DISTRIBUSI KETENAGAAN
Sub bagian rekam medis dan pendaftaran rumah sakit Al-Rohmah
memiliki jam pelayanan 24 jam, yang terdiri dari 3 (tiga shift) dengan pembagian
sebagai berikut :
No
Shift
1 Pagi

Jabatan
Pendaftaran
Rekam Medis
2 Siang
Pendaftaran
Rekam Medis
3 Malam
Pendaftaran
Rekam Medis
Total Karyawan Perhari

Jumlah
1
1
1
0
1
0

Total
2
1
1
4

Setiap petugas mendapatkan jadwal jaga 24 (dua puluh empat) kali jaga
dalam satu bulan, mendapat kesempatan libur selama 6 (enam) hari selama satu
bulan. Setiap shift jaga selama 7 (tujuh) jam, kecuali shift malam 10 jam. Jadwal
jaga dibuat efektif dan efisien sehingga memungkinkan setiap petugas rekam
medis dan pendaftaran memperoleh jumlah jadwal jaga yang adil setiap
bulannya.

BAB III
STANDAR FASILITAS
A. DENAH RUANGAN
Berikut denah ruangan sub bagian rekam medis dan pendaftaran :

Keterangan Gambar :
Meja TPP (RJ, RI, IGD)
Meja Komputer
Meja Blangko, koding, indeksing, analising
Meja Pendaftaran Ranap
Kursi
Pintu

Tangga
Kursi Tunggu Pasien
8

Cor-coran/cagak
Rak File
B. STANDAR FASILITAS
Kriteria fasilitas yang ada di bagian rekam medis adalah harus
memperhatikan beberapa hal, yaitu :
1. Lokasi : Memungkinkan retrieval dan distribusi berkas rekam medis dapat cepat
terlaksana
2. Luas : Kantor dan Tempat kerja cukup luas bagi staf dan personel berwenang lainnya
3. Gudang : Cukup luas untuk menampung RM aktif & inaktif
4. Aman : Terhadap kemungkinan RM hilang, rusak atau terambil oleh orang yg tak
berhak pada lokasi penyimpanan
Standar Fasilitas yang harus ada pada baian rekam medis dan pendaftaran
adalah :
1. ATK (Alat Tulis Kantor) : Pensil, Pena, Tinta, Kertas, dll
2. Bukan ATK : Stopmaf, Ordner, Penggaris, Printer, Komputer, dsb
3. Alat-alat/bahan : Berkas Rekam Medis, Tracer, Kartu Berobat, Resep, dll
4. Perabot (furniture) : Meja, Kursi, Almari, Rak Penyimpanan rekam
medis, Filling cabinet, Kotak sortir, Lemari, Kotak kartu kendali,dll.

BAB IV
TATA LAKSANA PELAYANAN
A. PELAYANAN PENDAFTARAN RAWAT JALAN
1. Tata Laksana Pelayanan Pendaftaran Pasien Rawat Jalan Baru
a. Petugas mengisi identitas pasien pada lembar rekam medis rawat jalan
baru
b. Petugas menuliskan nomor rekam medis pada lembar rekam medis
sesuai dengan nomor rekam medis kartu berobat yang baru.
c. Formulir pendaftaran pasien baru yang sudah diisi lengkap di input pada
komputer KIUP (Kartu Indeks Utama Pasien) elektronik
d. Serahkan Kartu Berobat Pasien pada pasien baru dengan pesan untuk
slalu membawa Kartu berobat pasien setiap kali akan periksa ke RS AlRohmah
e. Menuliskan identitas pasien baru pada buku register pendaftaran rawat
jalan sesuai poliklinik yang dituju
f. Serahkan lembar rekam medis pasien baru yang sudah siap ke poliklinik
yang dituju
2. Tata Laksana Pelayanan Pendaftaran Pasien Lama Membawa Kartu
Berobat
a. Pasien datang membawa kartu berobat sesuai dengan pasien yang
periksa
b. Menanyakan keluhan pasien dan pelayanan yang dinginkan pasien, dan
mempersilahkan ke poli yang dituju
c. Mempersiapkan lembar rekam medis sesuai dengan pasien yang periksa
dengan mengambil lembar rekam medis menggunakan tracer
d. Menuliskan identitas pasien pada buku register pendaftaran rawat jalan
sesuai poliklinik yang dituju
a. Serahkan lembar rekam medis pasien yang sudah siap ke poliklinik yang
dituju

3. Tata Laksana Pelayanan Pendaftaran Pasien Lama Tanpa Membawa

Kartu Berobat
10

b. Pasien datang tanpa membawa kartu berobat

c. Tanyakan identitas pasien dengan lengkap sesuai dengan identitas KTP
atau SIM atau identitas lainnya
d. Cari identitas pasien pada KIUP elektronik, jika ada kemudian pastikan
identitas pasien tersebut sama dengan pasien yang akan periksa
e. Jika identitas pasien tidak ditemukan di KIUP elektronik, maka
pencarian dilakukan pada register pelayanan rawat jalan yang sudah
dicatat di dalam komputer.
f. Tanyakan keluhan dan layanan yang dikehendaki pasien dan
mempersilahkan pasien ke poli yang dituju
g. Mempersiapkan lembar rekam medis sesuai dengan pasien yang periksa
dengan mengambil lembar rekam medis menggunakan tracer
h. Menuliskan identitas pasien pada buku register pendaftaran rawat jalan
sesuai poliklinik yang dituju
i. Serahkan lembar rekam medis pasien yang sudah siap ke poliklinik yang
dituju
4. Tata Laksana Penerimaan Pasien Dengan Membawa Surat Rujukan
Masuk Tertuju Pada Poliklinik
a. Pasien datang dengan membawa surat rujukan yang tertuju ke poliklinik
tertentu di RS Al-Rohmah
b. Lihat surat rujukan masuk, tertuju pada poliklinik mana
c. Daftarkan pasien sesuai dengan prosedur pendaftaran dan daftarkan
pasien ke poliklinik yang dituju sesuai dengan surat rujukan masuk
d. Persilahkan pasien untuk menuju poliklinik yang dituju
e. Jika lembar rekam medis sudah siap, didistribusikan ke poliklinik yang
dituju
5. Tata Laksana Penerimaan Pasien Dengan Membawa Surat Rujukan
Masuk Tertuju Pada Bagian Penunjang Medis
1) Pasien datang dengan membawa surat rujukan yang tertuju ke penunjang
medis tertentu di RS Al-Rohmah
2) Petugas melihat surat rujukan masuk, tertuju pada penunjang medis mana

11

3) Petugas mendaftarkan pasien sesuai dengan prosedur pendaftaran dan

mendaftarkan pasien ke bagian penunjang medis yang dituju sesuai
dengan surat rujukan masuk
4) Petugas mempersilahkan pasien untuk menuju bagian penunjang medis
yang dituju dan berpesan kepada pasien agar hasil pemeriksaan
penunjang dibawa kembali ke pengirim rujukan.
5) Jika lembar rekam medis sudah siap, didistribusikan ke bagian penunjang
medis yang dituju
6) Jika

pasien

menghendaki

mengkonsultasikan

hasil

pemeriksaan

penunjangnya ke dokter yang ada di RS Al Rohmah, maka petugas

menuliskan keterangan di berkas rekam medis bahwa pasien meminta
untuk berkonsultasi dengan dokter di RS Al Rohmah dan bertanda tangan
di berkas tersebut.

6. Tata Laksana Penerimaan Pendaftaran Pasien Melalui Telepon

a. Petugas

menerima

telepon

dari

pasien

yang

bermaksud

ingin

mendaftarkan diri untuk berobat

b. Petugas menanyakan pasien ingin memeriksakan diri ke bagian apa
c. Bila pasien ingin mendaftar ke Tempat praktek dr. Sunu, maka telefon
disambungkan ke line telefon bagian pendaftaran Prktek dr. Sunu dengan
nomor line telefon 111.
d. Bila pasien ingin mendaftar ke Poliklinik Anak, Poliklinik Kandungan,
Poliklinik Paru-paru, Poliklinik Gigi, maka catat identitas pasien di buku
pendaftaran poliklinik sesuai dengan poliklinik yang dituju.
e. Sampaikan pada pasien untuk jadwal jam praktek poliklinik yang dituju
beserta nomor urut yang diberikan dan sampaikan pula pada pasien agar
melakukan konfirmasi ulang ke bagian pendaftaran saat datang ke RS AlRohmah
f. Setelah pasien datang dan melakukan konfirmasi ulang di bagian
pendaftaran, Daftarkan pasien sesuai dengan prosedur pendaftaran
g. Petugas menyiapkan BERKAS REKAM MEDIS (Dokumen Rekam
Medis) pasien dan memasukkan ke map yang tersedia sesuai dengan
poliklinik yang dituju
h. Petugas memasukan data pasien ke buku register pendaftaran

12

i. Petugas menyerahkan lembar rekam medis ke poliklinik yang dituju jika

jadwal poliklinik sudah dimulai

B. PELAYANAN PENDAFTARAN RAWAT INAP

1. Tata Laksana Pendaftaran Pasien Rawat Inap
a. Pasien/ Keluarga pasien datang ke bagian pendaftaran rawat inap ketika
pasien sudah dinyatakan untuk rawat inap di Rumah sakit Al-Rohmah
b. Petugas pasien menyiapkan blangko persetujuan rawat inap untuk diisi
pasien.
c. Petugas menanyakan identitas sosial pasien sesuai dengan data yang
dibutuhkan untuk persetujuan rawat inap.
d. Petugas menuliskan identitas sosial pasien ke lembar persetujuan rawat
inap.
e. Petugas memberi informasi tentang jenis kelas kamar yang ada di RS AlRohmah
f. Petugas menanyakan kepada pasien tentang kelas kamar mana yang akan
diambil pasien.
g. Petugas meminta tanda tangan kepada keluarga pasien sebagai bentuk
persetujuan pasien mendapatkan layanan rawat inap dan mempersilahkan
keluarga pasien menuju UGD.
h. Petugas memasukkan identitas pasien ke dalam Sistem Billing Elektronik
RS Al-Rohmah
i. Petugas menyerahkan berkas rekam medis rawat inap pasien ke UGD
2. Tata Laksana Pendaftaran Pasien Gawat Darurat
a. Pasien datang dengan keadaan gawat darurat, maka petugas langsung
membawa pasien ke UGD
b. Salah satu keluarga pasien tersebut dan atau pedampingnya diminta untuk
melakukan proses pendaftaran di bagian pendaftaran
c. Jika tidak memungkinkan, maka petugas pendaftaran mendatangi UGD
untuk bertemu dengan keluarga dan atau pendamping pasien
d. Jika pasien gawat darurat tersebut tidak didampingi maka petugas
mencari kartu identitas yang dibawa oleh pasien tersebut, kemudian
dilakukan proses pendaftaran
13

e. Jika pasien tersebut tidak membawa kartu identitas maka pasien

diidentifikasi dengan cara pemberian nomor rekam medis dan nama
pasien yaitu Mr. X untuk pasien laki-laki yag belum dikenal atau Mrs.
X untuk pasien perempuan yang belum dikenal dengan pemberian
penunjuk angka Arab secara berurutan mulai angka 1 dan seterusnya
untuk menghindari duplikasi identitas.
f. Pemberian identitas Mr. X atau Mrs. X diganti sampai dengan
identitas pasien ditemukan.
g. Apabila identitas asli sudah ditemukan maka identitas pasien segera
diganti dengan identitas sebenarnya dan dituliskan di rekam medis pasien
C. SISTEM PENAMAAAN
Sistem penamaan pada dasarnya untuk memberikan identitas kepada seorang
pasien serta untuk membedakan antara pasien satu dengan pasien lainnya, sehingga
mempermudah atau memperlancar didalam memberikan pelayanan rekam medis
kepada pasien yang datang berobat kerumah sakit.
Tata cara penulisan nama pasien di Rumah Sakit Al-Rohmah meliputi :
1. Nama yang dicatat adalah nama pasien sendiri
2. Penulisan nama sesuai dengan nama yang tertera pada KTP/ SIM yang masih
berlaku
3. Penulisan nama tidak mencantumkan title/ jabatan/ gelar
4. Penulisan nama mencantumkan status sebagai : Ny, Tn, Nn, Sdr, An, By.

Status Ny. (Nyonya) Untuk pasien perempuan yang sudah pernah

menikah

Status Tn. (Tuan) Untuk pasien pria yang sudah pernah menikah

Status Nn. (Nona) Untuk pasien perempuan yang belum menikah dan
berumur diatas 13 tahun

Status Sdr. (Saudara) Untuk pasien laki-laki yang belum menikah dan
berumur diatas 13 tahun

Status An. (Anak) Untuk pasien berumur 29 hari sampai dengan 13

tahun.

Status By. (Bayi) Untuk pasien berumur dibawah 29 hari.

5. Jika pasien memiliki nama alias, maka nama alias ditulis dibelakang nama
asli dipisahkan dengan garis miring (/)

14

6. Jika seorang bayi yang baru lahir hingga saat pulang belum mempunyai
nama, maka penulisan nama bayinya adalah By. Ny (ibu kandung) dan jika
pada kunjungan selanjutnya bayi telah memiiki nama, maka nama By. Ny
(ibu kandung) diganti dengan nama bayi tersebut
7. Apabila pasien berkewarganegaraan asing maka penulisan namanya harus
disesuaikan dengan paspor yang berlaku di Indonesia
Adapun cara penulisan adalah sebagai berikut :
1) Cara penulisan nama pasien :
Nama pada KTP/ SIM

: ANDEZPA

Nama pada Kartu Pasien

: ANDEZPA

Pada KIUP (dasar data pasien)

: ANDEZPA

2) Cara penulisan nama pasien bayi (BBL) :

Nama Ibu

: ANDEZPA

Nama Bayi

: By. Ny. ANDEZPA

Pada KIUP (dasar data bayi)

: By. Ny. ANDEZPA

D. SISTEM PENOMORAN REKAM MEDIS PASIEN

Sistem pemberian nomor pasien atau Sistem penomoran dikenal dengan istilah
numbering system, ini penting artinya untuk kesinambungan informasi. Dengan
menggunakan system penomoran, maka informasi-informasi dapat secara runtut dan
meminimalkan informasi yang hilang. Tujuan memberi nomor rekam medis pada
dokumen rekam medis adalah mempermudah pencarian kembali dokumen rekam
medis yang telah terisi berbagai informasi tentang pasien kemudian datang kembali
berobat di sarana pelayanan kesehatan yang sama yaitu dengan mencari nomor rekam
medis yang telah diberikan kepada pasien.
Ada tiga cara penomoran, yaitu:
a. Pemberian nomor cara seri ( Serial Numbering System)
System penomoran ini dimana setiap pasien yang berobat ke rumah sakit
selalu mendapatkan nomor baru.
1) Keuntungan : Petugas mudah mengerjakan
2) Kerugian :
a) Sulit dan membutuhkan waktu lama dalam pencarian dokumen rekam
medis
b) Informasi menjadi tidak berkesinambungan
b. Pemberian nomor cara unit ( Unit Numbering System)
15

System penomoran dimana system ini memberikan satu nomor rekam medis
pada pasien berobat jalan maupun pasien rawat inap dan gawat darurat,
setiap pasien yang datang berobat mendapatkan satu nomor pada saat
pertama kali pasien datang ke rumah sakit dan digunakan selamanya untuk
kunjungan berikutnya.
1) Keuntungan :
a) Informasi medis dapat berkesinambungan
b) Semua rekam medis penderita memiliki satu nomor dan terkumpul
dalam satu map/folder
c) Secara tepat memberikan kepada rumah sakit/staf medis

satu

gambaran yang lengkap mengenai riwayat penyakit dan pengobatan

seorang pasien
2) Kerugian : Membutuhkan waktu lebih lama untuk mencari dokumen
rekam medis
c. Pemberian Nomor secara Seri-Unit (Serial Unit Numbering System)
System pemberian nomor dengan menggabungkan system seri dan unit,
dimana setiap pasien datang berobat ke rumah sakit diberikan satu nomor
baru, tetapi dokumen rekam medis terdahulu digabungkan dan disimpan jadi
satu dibawah nomor yang paling baru. Apabila satu berkas rekam medis
lama diambil dan dipindahkan tempatnya ke nomor yang baru, ditempatnya
yang lama tersebut harus diberi tanda petunjuk yang menunjukkan kemana
rekam medis tersebut telah dipindahkan.
Sistem pemberian nomor untuk rumah sakit yang dianjurkan adalah sistem unit.
Perubahan system penomoran dari seri ke unit, dengan langkah-langkah sebagai
berikut :
a. Tentukan satu tanggal untuk memulai satu perubahan, sebaiknya pada awal
tahun
b. Mulailah dengan memakai nomor unit pada tanggak tersebut (nomor
terakhir) dari penomoran seri dapat dipakai sebagi nomor permulaan system
unit/seluruhnya dengan rangkaian nomor baru jika perlu.
c. Berikan nomor unit baru kepada pasien masuk pulang, ambil rekam medis
yang lam dan simpan dibawah nomor yang baru (berikan tracer pada tempat
pentimpanan rekam medis yang lama, dengan mencantumkan nomor baru)
d. Tinggalkan pada tempat semula rekam medis dari pasien yang tidak
melakukan masuk ulang.

16

Rumah Sakit Al-Rohmah menggunakan system pemberian nomor secara unit,

dimana nomor rekam medis yang digunakan oleh pasien adalah seumur hidup selama
pasien berobat ke Rumah Sakit Al-Rohmah dan untuk sumber nomor Rekam medis
Rumah Sakit Al-Rohmah memiliki sumber nomor yang sudah dituliskan Kartu
Kunjungan Pasien pasien baru. Sehingga ketika pasien baru datang, maka petugas
menggunakan Kartu Kunjungan Pasien tersebut yang sudah tertera nomor rekam
medis baru. Untuk sumber nomor, Rumah Sakit Al Rohmah menggunakan enam dijit
nomor dengan angka minimal 000001 dan angka maksimal 999999.
E. PEMBERIAN KODE PENYAKIT
Pemberian Kode atau Coding adalah salah satu kegiatan pengolahan data rekam
medis untuk memberikan kode dengan huruf atau dengan angka atau kombinasi huruf
dan angka yang mewakili komponen data.
Kegiatan dan tindakan serta diagnosis yang ada dalam rekam medis harus di
beri kode dan selanjutnya di indeks agar memudahkan pelayanan pada penyajian
informasi untuk menunjang fungsi perencanaan, managemen, dan riset bidang
kesehatan.
Pemberian kode ini merupakan kegiatan klasifikasi penyakit dan tindakan yang
mengelompokan penyakit dan tindakan berdasarkan criteria tertentu yang telah
disepakati. Pemberian kode atas diagnosis klasifikasi penyakit yang berlaku dengan
menggunakan ICD-10 untuk mengkode penyakit, sedangkan ICD-9-CM digunakan
untuk mengkode tindakan, serta komputer (on-line) untuk mengkode penyakit dan
tindakan.
Buku pedoman yang disebut International Classification of Diseases and
Related Health Problems, Tenth Revision (ICD 10) terbitan WHO. Di Indonesia
penggunaannya telah ditetapkan oleh Dep. Kes. RI sejak tgl. 19 2 1996. ICD 10
terdiri dari 3 volume :

Volume 1 (Tabular List), berisi tentang hal-hal yang mendukung klasifikasi utama

Volume 2 (Instruction Manual), berisi tentang pedoman penggunaan

Volume 3 (Alphabetic Index), berisi tentang klasifikasi penyakit yang disusun

berdasarkan indeks abjad atau secara alphabet,terdiri dari 3 seksi:
1. Seksi 1 merupakan klasifikasi diagnosis yang tertera dalam vol 1
2. Seksi 2 untuk mencari penyebab luar morbiditas, mortalitas dan membuat
istilah dari bab 20
3. Seksi 3 merupakan table obat-obatan dan zat kimia sebagai sambungan dari
bab 19,20 dan menjelaskan indikasi kejadiannya.
17

Ketepatan dan kecepatan pemberian kode dari suatu diagnosis sangat

tergantung kepada pelaksana yang menangani berkas rekam medis tersebut, yaitu;
1. Tenaga medis dalam menetapkan diagnosis
2. Tenaga rekam medis sebagai pemberi kode
3. Tenaga kesehatan lainnya
Penetapan diagnosis seorang pasien merupakan kewajiban, hak dan tanggung
jawab dokter yang terkait tidak boleh diubah oleh karenanya harus diagnosis yang
ada dalam rekam medis diisi lengkap dan jelas sesuai dngan arahan pada buku ICD10.
Tenaga rekam medis sebagai seorang pemberi kode bertanggung jawab atas
keakuratan kode dari suatu diagnosis yang sudah ditetapkan oleh tenaga medis. Oleh
karenanya untuk hal yang kurang jelas atau yang tidak lengkap, sebelum kode
ditetapkan komunikasikan terlebih dahulu pada dokter yang membuat diagnosis
tersebut. Setiap pasien yang telah selesai mendapatkan pelayanan, maka dokter yang
memberikan pelayanan harus segera membuat diagnosis akhir.
F. PELAPORAN
Hasil dari data rekam medis dituangkan dalam bentuk lapran, yaitu laporan
eksternal dan internal :
Laporan Ekstern RS
JENIS DATA

NAMA FORMULIR

KODE

FREKWENSI

Data Kegiatan 1. Data Dasar Rumah

Sakit
2. Indikator Pelayanan
3. Jumlah Tempat Tidur
Ketenagaan
Ketenagaan RS
RS

RL.1

Up to date

RL.2

Tahunan

Data Layanan

RL. 3

Tahunan

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.

Rawat Inap
Rawat Darurat
Gigi Mulut
Kebidanan
Perinatologi
Pembedahan
Radiologi
Laboratorium
Rehab Medik,
Pelayanan Khusus
Kesehatan Jiwa
Keluarga Berencana
Obat
Rujukan
Cara Bayar
18

KETERANGAN
Untuk : DINKES
Depok,
DINKES
Prop, DEPKES

JENIS DATA

NAMA FORMULIR

Data
Morbiditas
pasien rawat
inap

Data Morbiditas pasien

rawat inap

RL. 4a

Tahunan

Data
Morbiditas
pasien rawat
jalan

Data Morbiditas pasien

rawat jalan

RL. 4b

Tahunan

Data Bulanan

1.Jumlah pengunjung
2.Kunjungan rawat
jalan
3.10 Besar Penyakit
Rawat Inap
4. 10 Besar Penyakit
Rawat Jalan
W1 dan W2

RL. 5

Bulanan

Data Wabah
Survailans

KODE

FREKWENSI

KETERANGAN

Setiap ada kejadian

1. Survailans rawat
jalan
2. Survailans rawat inap

Bulanan

2. Laporan Intern RS
JENIS LAPORAN
Indikator penggunaan

FREKWENSI

KETERANGAN

tempat tidur rawat inap

Laporan ketidaklengkapan
penulisan catatan medis
10 besar penyakit rawat
jalan dan UGD
Grafik Barber Johnson
Jumlah pasien rawat jalan

Diserahkan Kepada Direktur,

Bulanan

Wadir Keuangan, Wadir Pelayanan

Medis, dan bagian administrasi

dan UGD perbulan

Jumlah pasien rawat inap
perbulan
Jumlah pasien per
kecamatan

G. SIMBOL DAN TANDA KHUSUS

Penulisan simbol, singkatan medis, dan tanda khusus diberikan sesuai
singkatan - singkatan dan simbol yang telah disahkan oleh panitia rekam medis
Rumah Sakit Al-Rohmah

19

Simbol adalah tanda tanda yang dicantumkan pada dokumen Rekam

Medis yang berisi mengenai keadaan pasien maupun tindakan yang diberikan
kepada pasien.
Singkatan medis adalah singkatan istilah-istilah medis yang sudah dikenal
dan dianut yang diisi oleh petugas pemberi layanan di Rumah Sakit Al-Rohmah
Tanda khusus adalah tanda-tanda khusus atau alergi yang harus
dicantumkan pada berkas rekam medis yang merupakan peringatan bagi pemberi
pelayanan medis.

DX / SINGKATAN

ARTINYA

WT (R, S, B)

Wound Tissue/ Rawat luka (Ringan,

Sedang Berat)

ALO / Acute Lung Oedema

Oedema Paru Akut

Resti

Resiko Tinggi

LP

Lipid Profil ( Pemeriksaan Lemak darah

lengkap)

mlm

Malam

Td

Tensi darah

WWBS (Winni Wounder

Burger Syndrome

Pembuntuan Pembuluh darah perifer

MSS

Minum Sedikit Sedikit

MMT

Makan Minum Terakhir

MWD

Mikro Wave Diatermi

DD

Diagnosa Banding

a/p

Atas Perintah

s/n

Suhu / Nadi

eT

Extra Tensi
Sinistra

Mis : Ekstremitas

Dextra

Mis : Ektremitas

APS

Atas Permintaan Sendiri

20

MS

Maagslang

AP

Anterior Posterior

PA

Posterior Anterior

LLD

Left Lateral Decubitus

LAT

Lateral

TMJ

Temporomandibular Joint

RAO

Right Anterior Oblique

LAO

Left Anterior Oblique

LPO

Left Posterior Oblique

DX / SINGKATAN

ARTINYA

RPO

Right Posterior Oblique

KUB

Kidney,Ureter Bladder

CTR

Cardiac Torasic Ratio

CT Scan

Computed Tomografic Scanogram

USG

Ultrasonografi

APG

Antegrade Pyelography

RPG

Retrograde Pyelography

HSG

Hystherosalphingography

IVP

Intravenous Pyelography

IVU

Intravenous Urography

ADX DEX SIN

Adnexa Dextra Sinistra

AO

Aorta

Cysta

CALC

Calficication

GB

Gall Bladder

RLL

Right Lobe Liver

LLL

Left Lobe Liver

Nodule

Pancreas
21

PR
R

Prostat
Ren Dextra

Ren Sinistra

ST

Stone

UT

Uterus

VU

Vesica Urinaria

SV

Splenic Vein

VCL

Vena Cava Inferior

DX / SINGKATAN

ARTINYA

VH

Vena Hepatica

VP

Vena Porta

IHBD

Intra Hepatal Bile Duct

EHBD

Extra Depotal Bile Duct

Mass

ASC

Ascites

INT

Intestine

BFC

Ballon Foley Catheter

APP

Appendix

BPD

Biparietal Distance

FL

Femur Length

CRL

Crown Rumplength

PCS

Pelviocalcyceal system

UPJ

Urethero Pelvic Junction

UVJ

Urethero Vesical Junction

MLP

Makanan Lewat Pipa

TKTP

Tinggi Kalori Tinggi Protein

RG

Rendah Garam

RS

Rendah Sisa
22

DH

Diit Hati

DJ

Diit Jantung

RP

Rendah Protein

R Pur

Rendah Purine

RCTSA

Rendah Kalsium Tinggi sisa Asam

DM

Diabetes Mellitus

MC

Makanan Cair

MS

Makanan Saring

ML

Makanan Lunak

R Chol

Rendah Cholesterol
DX / SINGKATAN

ARTINYA

RFT

Renal Function Test

Hb

Hemoglobin

IOID

Intra Oseus Inter Dental

CPCD

Cor Pulmonale Chronic Decompensata

UMN

Upper Motor Neuron

CIN

Cervical Intraepithelial Neoplasma

DKI

Dermatitis Kontak Iritasi

SOO

Syndrome Otak Organik

SVT

Supra Ventrikel Rachicardi

CKR

Cidera Kepala Ringan

CKS

Cidera Kepala Sedang

CKB

Cidera Kepala Berat

DOE

Death on Emergency

FPD

Feto Pelvic Disporposi

STP

Secondary Thrombocytopeni Purpura

DNR

Do Not Resusitasi

HPP

Haemorhagic post partum

LSCS

Low Segmen Cesarian Section

23

RUI

Ruptura Uteri Imminen

PEB

Pre Eclampsia Berat

CPD

Cephalo Pelvic Disproportion

TOA

Tubo Ovarial Absces

IUGR

Intra Uterine Growth Refrection

PRM

Premature Rupture of the Membrane

PPM

Placenta Previa Marginalis

PPT

Placenta Previa Totalis

PII

Partus Imaturus Iminens

PPI

Partus Prematurus Imminens

KPP

Ketuban Pecah Premature

DX / SINGKATAN

ARTINYA

KPD

Ketuban Pecah Dini

PLR

Placenta Letak Rendah

Dbn

Dalam batas normal

DHF

Dangue Hemoragge Fever

CHF

Congestive Heart Failure

Fraktur

TF

Typhoid Fever

SOP

Space Occupying Presure

BPH

Benign Prostat Hipertrofi

HIL

Hernia inguinalis lateralis

CTEV

Congenital Talipes Equina Virus

CTS

Carpal tunel syndrome

DVT

Deep Find Trombosis

FAM

Fibro Adenoma Mamae

GERD

Gastro Oesophageal Reflux Disease

ISK

Infeksi Saluran Kencing

HHD

Hipertensi Heart Disease

IHD

Ischamirc Heart Disease

24

HIV

Human Immunodevisiensi Virus

IHSS

Ischamirc Hearts Syistem Sistemic

ISPA

Infeksi Salura Pernafasan Atas

ITP

Idiopathic Thrombocytopenic Purpura

KDK

Kejang demam kompleks

KDS

Kejang demam sederhana

LBP

Low Back Pain

LDL

Low Density Lippo protein

LFA

Lymphocytid Fungcion Antigen

LMG

Lethal mindline granunoma

MDS

Myelo Dysplastich Syndrome

DX / SINGKATAN

ARTINYA

MFH

Malignant Fibrous Hystiocytoma

MFP

Mitral Falfe Prolaps

OMA

Otitis Media Akut

PAIS

Partial Androgen Insufisiensi Syndrome

PPOK

Penyakit Paru Obstruksi Kronis

PSA

Pendarahan Sub Aracnoid

PTC

Plasma Trombo Component

RPE

Retina Pigmen Epitelium

SAH

Sub Paragnoid Hemorrage

SCID

Severe Combinen Immuno Defisiensi

SDH

Sub dural Hemorrage

GBS

Guwilline Brain Syndrome

SH

Stroke Hemorrage

SNHL

Sensori neural hearil

AMI

Acute Myocard Infarck

TIA

Trancient Ischamirc Attack

TB

Tubercolosis

CH

Cirrossis Hepatis
25

H. PENYIMPANAN REKAM MEDIS

Sehubungan dengan dokumen rekam medis berisi data individual yang bersifat
rahasia, maka setiap lembar formulir dokumen rekam medis harus dilindungi dan
disimpan dengan baik. Penyimpanan dokumen rekam medis bertujuan untuk:
a. Mempermudah dan mempercepat ditemukan kembali dokumen rekam
medis yang disimpan di rak filing.
b. Mudah mengambil dari tempat penyimpanan
c. Mudah pengembaliannya
d. Melindungi dokumen rekam medis dari bahaya pencurian, kerusakan fisik,
kimiawi dan biologi.
Syarat dokumen rekam medis dapat disimpan yaitu apabila pengisian data hasil
pelayanan pada lembar formulir rekam medis telah terisi dengan lengkap dan telah
dirakit sedemikian rupa sehingga riwayat penyakit seorang pasien urut secara
kronologis. Ditinjau dari pemusatan atau penyatuan dokumen rekam medis, maka
cara penyimpanannya dibagi menjadi 3 cara yaitu:
a. Sentralisasi
Sistem penyimpanan dokumen rekam medis secara sentral yaitu suatu sistem
penyimpanan dengan cara menyatukan formulir-formulir rekam medis milik seorang
pasien kedalam satu folder.
Kelebihan cara ini yaitu:
1) Data dan informasi hasil-hasil pelayanan dapat berkesinambungan karena
menyatu dalam satu folder sehingga riwayatnya dapat dibaca seluruhnya.
2) Mengurangi terjadinya duplikasi dalam pemeliharaan dan penyimpanan
rekam medis.
3) Mengurangi jumlah biaya yang dapat dipergunakan untuk peralatan dan
ruangan.
4) Tata kerja dan peraturan mengenai kegiatan pencatatan medis mudah
distandarisasi.
5) Memungkinkan peningkatan efisiensi kerja petugas penyimpanan karena
dokumen rekam medis milik seorang pasien berada dalam satu folder.
6) Mudah menerapkan sistem unit.
Kekurangan sistem sentralisasi ini yaitu:
1) Petugas menjadi lebih sibuk karena harus menangani unit rawat jalan dan
unit rawat inap.

26

2) Filing (tempat penyimpanan) dokumen rekam medis harus jaga 24 jam

karena sewaktu-waktu diperlukan untuk pelayanan di UGD yang buka 24
jam.
3) Tempat penerimaan pasien harus bertugas selama 24 jam, karena KIUP
akan digunakan sewaktu-waktu bila pasien datang tidak membawa KIB,
padahal KIUP tersimpan di TPPRJ.
b. Desentralisasi
Sistem penyimpanan dokumen rekam medis secara desentralisasi yaitu suatu
sistem penyimpanan dengan cara memisahkan milik seorang pasien antara dokumen
rekam medis rawat jalan, dokumen rekam medis gawat darurat dan rawat inap pada
folder tersendiri dan atau ruang atau tempat tersendiri.
Kelebihan sistem penyimpanan ini yaitu:
a.

Efisiensi waktu, sehingga pasien mendapat pelayanan lebih cepat.

b.

Beban kerja yang dilaksanakan petugas lebih ringan.

Kekurangan sistem penyimpanan ini yaitu:

a.

Terjadi duplikasi dalam pembuatan rekam medis.

b.

Biaya yang diperlukan untuk peralatan dan ruangan lebih banyak.

3.

Satelit

Sistem penyimpanan satelit adalah sistem penyimpanan dengan cara

menggabungkan sistem sentralisasi dan desentralisasi. Sistem ini hanya berfungsi
pada rumah sakit yang sudah menggunakan komputerisasi. Kelebihan menggunakan
sistem ini adalah pengambilan dan pencarian data lebih cepat, sedangkan
kelemahannya adalah sekuritas data masih dipertanyakan.
Rumah Sakit AL-Rohmah sampai saat ini menggunakan sistem penyimpanan
sentralisasi dimana rekam medis rawat jalan dan rawat inap pasien digabungkan
menjadi satu, sehingga baik di poliklinik, maupun di layanan rawat inap, rekaman
atau riwayat medis pasien sejak pertama kali mendapatkan pelayanan di Rumah Sakit
Al-Rohmah dapat diketahui.
Dokumen rekam medis yang disimpan kedalam rak penyimpanan tidak
ditumpuk melainkan disusun berdiri sejajar satu dengan yang lain. Penjajaran
dokumen rekam medis mengikuti urutan nomor rekam medis dengan 3 cara yaitu:
1.

Sistem nomor langsung

Sistem penjajaran dengan nomor langsung atau yang disebut Straight

numerical filing (SNF) yaitu suatu cara penyimpanan dokumen rekam medis dengan

27

mensejajarkan dokumen rekam medis berdasarkan urutan langsung nomor rekam

medisnya pada rak penyimpanan.
Kelebihan menggunakan cara ini yaitu:
a.

Bila akan mengambil dokumen rekam medis banyak secara berurutan

akan lebih mudah.

b.

Mudah melatih petugas-petugas yang harus melaksanakan pekerjaan

penyimpanan tersebut.

Kekurangan menggunakan cara ini yaitu:

a.

Petugas harus memperhatikan seluruh angka sehingga mudah terjadi

kekeliruan penyimpanan.

b.

Terjadi konsentrasi dokumen rekam medis pada rak penyimpanan untuk

nomor besar.

c.

Pengawasan kerapian penyimpanan sangat sukar dilakukan.

2.

Sistem penyimpanan angka akhir

Sistem penjajaran dengan angka akhir atau yang disebut Terminal Digit filing
(TDF) yaitu suatu penyimpanan dokumen rekam medis dengan mensejajarkan folder
dokumen rekam medis berdasarkan urutan nomor rekam medis pada 2 angka
kelompok akhir. Untuk menjalankan sistem ini, terlebih dahulu disiapkan rak
penyimpanan dengan membaginya menjadi 100 section sesuai 2 angka kelompok
terakhir dimulai dari section 00, 01, 02 dan seterusnya sampai 99. Kelebihan
menggunakan sistem ini yaitu:
a. Penambahan jumlah dokumen rekam medis selalu tersebar secara merata
ke-100 kelompok (section) di dalam rak penyimpanan.
b.

Petugas-petugas penyimpanan tidak akan terpaksa berdesak-desak di suatu

tempat dimana rekam medis harus disimpan di rak.

c.

Petugas-petugas dapat diserahi tanggung jawab untuk sejumlah section

tertentu.

d. Pekerjaan akan terbagi rata mengingat setiap petugas rata-rata mengerjakan

jumlah rekam medis yang hampir sama setiap harinya untuk setiap section
sehingga mudah mengingat letak dokumen rekam medis.
e.

Rekam medis yang tidak aktif dapat diambil dari rak penyimpanan dari
setiap section, pada saat ditambahnya rekam medis baru di section tersebut.

f.

Jumlah rekam medis utuk setiap section terkontrol dan bisa dihindarkan
timbulnya rak-rak kosong.

28

g. Dengan terkontrolnya jumlah rekam medis, membantu memudahkan

perencanaan peralatan penyimpanan (jumlah rak).
h. Kekeliruan penyimpanan (misfile) dapat dicegah, karena petugas
penyimpanan hanya memperhatikan 2 angka saja dalam memasukan rekam
medis ke dalam rak, sehingga jarang terjadi kekeliruan membaca angka.
Kekurangan sistem ini, yaitu:
a.

Latihan dan bimbingan bagi petugas penyimpanan dalam hal sistem angka
akhir, mungkin lebih lama dibandingkan latihan menggunakan sistem
nomor langsung, tetapi umunya petugas dapat dilatih dalam waktu yang
tidak terlalu lama.

b.

Membutuhkan biaya awal lebih besar karena harus menyiapkan rak

penyimpanan terlebih dahulu.

3.

Sistem angka tengah

Sistem penjajaran dengan angka tengah atau yang disebut Middle Digit Filing
(MDF) yaitu suatu sistem penyimpanan dengan mensejajarkan dokumen rekam medis
berdasarkan urutan nomor rekam medis pada 2 angka kelompok tengah. Cara
menjalankannya sama dengan sistem angka akhir, yang membedakan pengurutannya
sistem ini menggunakan 2 angka kelompok tengah. Kelebihan dan kekurangannya
sama dengan angka akhir.
Penyimpanan dokumen rekam medis sering terjadi kesalahan letak. Hal ini
terjadi karena banyaknya dokumen rekam medis yang harus diambil dan disimpan
setiap hari. Untuk mengatasi hal tersebut, maka pada sistem penjajaran angka akhir
atau angka tengah, dapat diberi kode warna sesuai 2 angka kelompok yang digunakan
sebagai penjajaran.
Ruang penyimpanan berkas rekam medis harus memenuhi fungsi kemanan
baik dalam aspek fisik maupun aspek informasi yang berada di dalamnya. Ruang
penyimpanan rekam medis harus memiliki batas dan otoritas yang hanya bisa diakses
oleh petugas yang bertanggung jawab terhadap berkas berkas tersebut. Untuk
menghindari penyalahgunaan pemakaian berkas rekam medis oleh pihak yang tidak
memiliki hak untuk melihatnya, ruang penyimpanan berkas rekam medis harus
memiliki kunci dan hanya petugas yang berhak dan memiliki ijin saja yang bisa
menggunakan kunci tersebut. Di Rumah Sakit Al-Rohmah, ruang penyimpanan
berkas rekam medis memiliki kunci yang disimpan oleh perekam medis dan stafstafnya. Letaknya pun tidak berbatasan langsung dengan lokasi yang memiliki
mobilitas tinggi baik karyawan, pasien, maupun pengujung.

29

Untuk melindungi dan memenuhi fungsi kemanan dalam bentuk fisik, Ruang
rekam medis Al-Rohmah dibangun dengan bahan bangunan yang tidak mudah
terbakar api. Ruangan penyimpanan dilengkapi dengan jendela kaca lipat. Jendela
kaca lipat dengan kaca bening memungkinkan cahaya matahari dapat masuk ke dalam
ruangan sehingga dapat membunuh mikroorganisme yang terdapat di dalam ruangan
yang dapat merusak fisik berkas. Kaca lipat dapat dibuka dan ditutup dengan mudah
sehingga udara bisa masuk dan keluar dengan teratur dan menjaga suhu ruangan tetap
stabil dan ideal, tidak terlalu kering dan lembab.
I. PERTANGGUNGJAWABAN TERHADAP REKAM MEDIS
J. KEPEMILIKAN REKAM MEDIS

30

K. KERAHASIAAN REKAM MEDIS

Secara umum telah disadari bahwa informasi yang didapat dari rekam medis
sifatnya rahasia. Informasi di dalam rekam medis bersifat rahasia karena hal ini
menjelaskan hubungan yang khusus antara pasien dengan dokter yang wajib
dilindungi sesuai dengan kode etik kedokteran dan peraturan perundang-undangan
yang berlaku. Dalam Peraturan Pemerintah No. 10 tahun 1966 pasal 3 disebutkan
bahwa yang wajib menyimpan rahasia antara lain tenaga kesehatan dan perawat
(DepKes, RI. 1997). PerMenKes RI No. 269/MENKES/PER/III/2008 mengatur
masalah kerahasiaan suatu informasi yang menyangkut informasi medis pasien pada
Rekam medis merupakan berkas yang wajib dijaga kerahasiaannya. Penjelasan
tentang isi rekam medis hanya boleh dilakukan oleh dokter atau dokter gigi yang merawat
pasien dengan izin tertulis pasien atau berdasarkan peraturan perundang-undangan. Selain
dokter atau dokter gigi yang merawat, Pimpinan sarana pelayanan kesehatan juga dapat
menjelaskan isi rekam medis secara tertulis atau langsung kepada pemohon tanpa izin pasien
berdasarkan peraturan perundang-undangan. Kendati Bbrkas rekam medis milik sarana
pelayanan kesehatan, namun i si rekam medis merupakan milik pasien. Isi tersebut dalam
bentuk ringkasan rekam medis dapat diberikan, dicatat, atau dicopy oleh pasien atau

orang yang diberi kuasa atau atas persetujuan tertulis pasien atau keluarga pasien
yang berhak untuk itu.
Berkaitan dengan isi rekam medis yang merupakan rahasia informasi, rekam medis
dapat dimanfaatkan untuk kepentingan-kepentingan tertentu. Pemanfaatan rekam medis dapat
dipakai sebagai:
1. Pemeliharaan kesehatan dan pengobatan pasien;
2. Alat bukti dalam proses penegakan hukum;
3. Keperluan pendidikan dan penelitian
4. Dasar pembayar biaya pelayanan kesehatan
5. Data statistik kesehatan.
Pemanfaatan rekam medis sebagaimana dimaksud Di atas yang menyebutkan

identitas pasien, harus mendapat persetujuan secara tertulis dari pasien atau ahli
warisnya dan harus dijaga kerahasiaannya. Pemanfaatan rekam medis untuk
keperluan pendidikan dan penelitian tidak diperlukan persetujuan
pasien, begitu juga bila dilakukan untuk kepentingan negara.
Pimpinan sarana pelayanan kesehatan bertanggung jawab atas hilang, rusak,
pemalsuan, dan/atau penggunaan oleh orang atau badan yang tidak berhak terhadap
rekam medis.

31

Dalam pengungkapan informasi yang berada di dalam rekam medis terdapat tiga
masalah etik, yaitu :
1. Pelanggaran prinsip kebutuhan untuk mengetahui (need to know principle).
2. Penyalahgunaan surat persetujuan atau otorisasi yang tidak tertentu (blanked
authorization).
3. Pelanggaran privasi yang terjadi sebagai akibat dari prosedur pengungkapan
sekunder (secondary release).

Secara tradisonal, standar pengungkapan infomasi adalah kebutuhan untuk

mengetahui apabila suatu perusahaan asuransi menerima permintaan pembayaran dari
seorang pasien dengan tindakan yang telah dijalaninya, maka surat permintaan
informasi dikirimkan ke sarana kesehatan terkait dan profesional Management
Informasi Kesehatan memeriksa legitimasi kelengkapan persyaratan secara seksama
kemudian akan :
1. Membandingkan tanda tangan pasien pada surat tersebut dengan tanda tangan yang
telah diperolehnya pada saat perawatan.
2. Meneliti tanggalnya untuk memastikan bahwa surat permintaan bertanggal sesudah
perawatan, sehingga dapat dipastikan bahwa pasien menyadari atas informasi apa
yang diotorisasikannya untuk diungkapkan.
3. Meneliti kebenaran bahwa perusahaan asuransi tersebut adalah perusahaan yang
sesuai dengan polis asuransi yang dimiliki oleh pasien.
4. Meneliti tentang informasi apa yang diminta dan apakah peminta memang
berwenang meminta informasi tersebut.

L. PELEPASAN INFORMASI
Secara umum informasi rekam medis bersifat rahasia, namun pada
dasarnya terdapat dua katagori informasi yang bersumber dari rekam medis, yaitu:
a) Informasi yang mengandung nilai kerahasiaan
Informasi dari rekam medis yang mengandung nilai kerahasiaan adalah
laporan atau catatan yang terdapat dalam rekam medis berupa hasil
pemeriksaan, pengobatan, observasi atau wawancara dengan pasien.
Jika terdapat pihak lain meminta informasi dari rekam medis pasien,
maka perlu adanya surat kuasa dari pasien dan surat permohonan keterangan
rekam medis dengan tangan diatas materai.
b) Informasi yang tidak mengandung nilai kerahasiaan

32

Jenis informasi yang tidak bernilai rahasia dari rekam medis adalah
identitas pasien, namun identitas pasien dapat berubah menjadi rahasia apabila
pasien tidak mengijinkan identitasnya diketahui oleh orang lain.
Jika terdapat pihak lain meminta informasi tersebut, maka petugas
rumah sakit perlu menanyakan maksud dan tujuannya.
Pemberian informasi rekam medis seorang pasien dapat diberikan
kepada pihak terkait antara lain :

Asuransi

Pasien/ keluarga pasein

Rumah sakit yang menjadi tempat rujukan

Dokter lain yang merawat pasien

Kepolisian

Untuk keperluan pengadilan

Hal yang harus diperhatikan dalam pelepasan informasi rekam medis
pasien, adalah sebagai berikut :

Petugas rumah sakit dilarang menyebarkan informasi rekam medis pasien

yang bersifat medik kepada orang lain yang tidak berkepentingan

Permohonan permintaan informasi harus secara tertulis

Informasi rekam medis hanya dikeluarkan dengan surat kuasa yang

ditanda tangani dan diberi tanggal oleh pasien.

Rekam medis tidak boleh dibawa keluar rumah sakit, kecuali bila atas
permintaan pengadilan dengan surat kuasa khusus tertulis dari Direktur.
Rumah sakit menjabarkan sejauh mana pasien mempunyai akses terhadap

informasi kesehatan mereka dan proses untuk mendapatkan akses bila diizinkan.
Rumah sakit menjabarkan sejauh mana pasien mempunyai akses trhadap
informasi kesehatan mereka dan proses untuk mendapatkan akses bila diijinkan.
Pasien memiliki hak untuk mengetahui informasi kesehatannya, jika pasien
menghendaki informasi tersebut maka rumah sakit dapat memberikan informasi
berupa resume pelayanan selama pasien dirawat di rumah sakit. Dalam proses
pemberian informasi ini harus selalu diikuti dengan monitoring tentang kepatuhan
terhadap kebijakan dan peraturan yang telah ditetapkan sehingga tidak terjadi
penyalahgunaan dan kesalahan dalam pelaksanaannya.
M. PEMINJAMAN REKAM MEDIS

33

Rekam Medis pasien adalah rahasia, harus dilindungi dari pengguna yang
tidak sah dan dihindarkan dari kerusakan, sehingga seluruh karyawan rumah sakit
wajib menjaga kerahasiaan dan dilarang menginformasikan isi rekam medis
pasien kepada siapapun tanpa ijin dari pasien yang bersangkutan
Untuk menjamin hanya individu yang mempunyai otorisasi yang
mempunyai akses ke rekam medis pasien, maka rumah sakit Al-Rohmah
menentukan rekam medis dapat dipinjam oleh pihak pihak tertentu, yaitu :
1) Pihak eksternal

Penyidik : peminjaman rekam medis dapat dilakukan apabila terdapat surat

permohonan dari pihak kepolisian dengan maksud dan tujuan tertentu

Peneliti : peminjaman rekam medis dapat dilakukan apabila terdapat surat

permohonan dan atas ijin Direktur, peminjaman dilakukan di ruang rekam
medis

2) Pihak Internal
Akses oleh pihak internal dapat dilakukan oleh pihak internal tanpa ijin
tertulis dari Direktur yaitu :

Tim PKRS, untuk keperluan balasan rujukan

SPI, untuk keperluan audit

TKPRS dan Komite Medik, untuk keperluan analisis data pelaporan

insiden keselamatan pasien

Pemangku jabatan struktural, untuk mengevaluasi pelayanan, dengan

ketentuan tidak diperbolehkan mengubah isi rekam medis

Tata Laksana Peminjaman :

1. Peminjaman Untuk Klaim Asuransi , Jasa Raharja , Visum et Repertum
a. Pasien mengajukan permohonan pembuatan Claim Asuransi atau Visum et
Repertum ke bagian pendaftaran
b. Petugas Rekam Medis kemudian menyediakan Dokumen Rekam Medis
yang di maksud di ruang penyimpanan
c. Berkas yang di ambil di ganti dengan tacer yang berisikan keterangan :
nomor berkas Rekam Medis yang di ambil , tanggal pengambilan , nama
peminjam serta keperluan/tujuan peminjaman
d. Rekam medis yang dipinjam ditulis di buku ekspedisi lengkap dengan
nama dan paraf dari peminjam
e. Jangka waktu peminjaman tersebut adalah paling lama 1 (satu) minggu

34

f. Setelah selesai di pergunakan dokumen rekam medis

di kembalikan

dengan mengisi buku pengembalian

2. Peminjaman Untuk Penelitian dan Pembuatan Laporan
a. Peminjam harus mengajukan permohonan peminjaman kepada petugas
Rekam Medis
b. Petugas Rekam Medis kemudian menyediakan berkas Rekam Medis yang
di maksud di ruang penyimpanan dengan sebelumnya mengisi buku
pinjaman
c. Berkas yang di ambil diganti dengan tracer yang berisikan keterangan :
nomor rekam medis berkas yang di ambil , tanggal pengambilan , nama
peminjam serta keperluan
d. Peminjaman untuk penelitian dan pembuatan laporan hanya boleh di
lakukan di ruang Rekam Medis
e. Rekam medis yang dipinjam ditulis di buku ekspedisi lengkap dengan
nama dan paraf dari peminjam
f. Jangka waktu peminjaman tersebut adalah 1 (satu) minggu
g. Setelah selesai di pergunakan maka dokumen rekam medis dikembalikan
ketempat semula dengan mengisi buku pengembalian dan tracer yang di
ambil dan di isi tanggal pengembalian
3. Peminjaman Untuk Keperluan Bagian Internal
a. Peminjam harus mengajukan permohonan peminjaman kepada petugas
Rekam Medis
b. Petugas Rekam Medis kemudian menyediakan berkas Rekam Medis yang
di maksud di ruang penyimpanan dengan sebelumnya mengisi buku
pinjaman
c. Berkas yang di ambil diganti dengan tracer yang berisikan keterangan :
nomor rekam medis berkas yang di ambil , tanggal pengambilan , nama
peminjam serta keperluan
d. Rekam medis yang dipinjam ditulis di buku ekspedisi lengkap dengan
nama dan paraf dari peminjam
e. Jangka waktu peminjaman tersebut adalah maksimal 1 (satu) minggu
f. Setelah selesai di pergunakan maka dokumen rekam medis dikembalikan
ketempat semula dengan mengisi buku pengembalian dan tracer yang di
ambil dan di isi tanggal pengembalian

35

N. PELAYANAN KORESPONDENSI REKAM MEDIS

Pengertian dari korespondensi adalah surat menyurat. Korespondensi
rekam medis adalah surat menyurat yang berhubungan dengan rekam medis.
Adapaun surat menyurat rekam medis terbagi atas berbagai jenis surat yaitu :
1. Resume Medis
Pengertian resume medis adalah ringkasan kegiatan pelayanan medis
yang diberikan oleh tenaga kesehatan khususnya dokter selama masa
perawatan hingga pasien keluar baik keadaan hidup maupun meninggal.
Petugas rumah sakit diperbolehkan memberikan resume medis pasien
kepada pasien yang bersangkutan atas permintaannya sendiri, jika terdapat
pihak lain meminta resume medis pasien maka harus ada surat kuasa dari
pasien yang bersangkutan.
2. Formulir Asuransi yang terkait dengan pelayanan kesehatan
Formulir asuransi yang terkait dengan pelayanan kesehatan adalah
yang berkaitan dengan pelayanan kesehatan yang diberikan kuasa kepada
pihak rumah sakit untuk memberikan informasi kesehatan mengenai dirinya
kepada pihak asuransi
3. Surat Keterangan Medis
Surat keterangan medis yang diberikan kepada pasien secara tertulis
dengan format surat dari rumah sakit Al-Rohmah, untuk keperluan pasien
terkait dengan keperluan belajar, tes kesehatan, berobat keluar atau studi
banding
O. PEMISAHAN REKAM MEDIS IN-AKTIF
1. Retensi BERKAS REKAM MEDIS dilakukan di rumah sakit sesuai dengan
jadwal retensi yang sudah diberlakukan, yaitu :
No
1
2
3
4
5
6
7
8
9

Kelompok
Anak
Umum
Mata
Jiwa
Orthopedik
Kusta
Ketergantungan obat
Jantung
paru

Aktif
RJ
RI
5 th 10 th
5 th
5 th
5 th 10 th
10 th 5 th
10 th 10 th
15 th 15 th
15 th 15 th
10 th 10 th
5 th 10 th

Inaktif
RJ
RI
2th
2th
2 th 2 th
2 th 2 th
2 th 2 th
2 th 2 th
2 th 2 th
2 th 2 th
2 th 2 th

Keterangan
RJ= rawat jalan
RI=rawat inap

2. Petugas Rekam Medis memilih Dokumen Rekam Medis pasien 5 (lima) tahun
sejak kunjungan terakhir yang disebut dengan berkas rekam medis inaktif
36

3. Berkas Rekam Medis inaktif dipisahkan ditempat yang berbeda dengan berkas
rekam medis aktif
4. Dokumen rekam medis inaktif disimpan berdasarkan kelompok tahun yang
berbeda dan disimpan selama 2 (dua) tahun sejak berkas rekam medis tersebut
dinyatakan berkas rekam medis inaktif
5. Lembar lembar yang terdapat pada berkas rekam medis inaktif dinilai
kegunaannya, lembar mana yang harus dimusnahkan dan diabadikan. Berikut
diagram alir penilaiannya, yaitu :

Penilaian Lembar BERKAS REKAM MEDIS inaktif

Lembar bernilai guna :

1.Ringkasan masuk keluar
2.Resume
3.Lembar operasi
4.Lemb. persetujuan
5.Identifikasi bayi lahir
6.Lembar kematian

Lembar RM sisa, setelah diambil lembar tsb. diatas

Lembar BERKAS REKAM MEDIS

Tertentu
RM rusak
dan tidak terbaca

DIMUSNAHKAN

DILESTARIKAN

6. Petugas Rekam Medis membuat Tim Pemusnahan yang terdiri dari unsur
Rekam Medis dan Administrasi dan membuat data pertelaan dengan format

37

nomor urut, nomor register, nomor rekam medis, nama, diagnose akhir,
dirawat masuk dan keluar, tahun kunjungan terakhir dan keterangan
7. Tim

pemusnahan

mentukan

waktu

pemusnahan

dan

melaksanakan

pemusnahan sesuai dengan cara yang sudah ditentukan (dicacah, dibuat bubur
atau dibakar). Catatan /records, data dan informasi dimusnahkan dengan
semestinya
8. Hasil pemusnahan dibuat berita acara yang diserahkan kepada Direktur dan
pemilik rumah sakit

P. PENCATATAN KEGIATAN PELAYANAN MEDIS

a. Penanggung Jawab Pengisian Rekam Medis
Rumah sakit sebagai salah satu sarana pelayanan kesehatan yang
melakukan pelayanan rawat jalan dan rawat inap wajib membuat rekam
medis. Praktisi kesehatan yang mempunyai akses ke berkas rekam medis
pasien adalah Dokter dan pemberi layanan lainnya, yaitu :
1) Dokter Umum, Dokter Spesialis, Dokter Gigi, Dokter Gigi Spesialis
2) Perawat
3) Bidan
4) Ahli Gizi
5) Analis Kesehatan
6) Penata Anestesi
7) Penata Rontgen
8) Fisioterapis
9) Apoteker
10) Perekam medis
Setiap petugas yang mengisi rekam medis diharuskan mencatat
identitas dan waktu pengisian rekam medis tersebut.
Mereka yang mendapat otorisasi untuk mengisi rekam medis pasien
diatur dalam kebijakan rumah sakit pada Surat Keputusan No 197 / RSNH/
SK DIR/ IV/ 2013 Tentang Pelayanan Rekam Medis RS Al-Rohmah.
b. Ketentuan Pengisian Rekam Medis
Rekam medis harus dibuat segera dan dilengkapi seluruhnya setelah
pasien menerima pelayanan dengan ketentuan sebagai berikut :

38

1) Setiap tindakan konsultasi yang dilakukan terhadap pasien, dilakukan

setelah selesai melakukan pelayanan selambat lambatnya dalam waktu
1x24 jam harus ditulis dalam lembaran rekam medis
2) Semua pencatatan harus ditanda tangani oleh dokter/ tenaga kesehatan/
tenaga lainnya sesuai dengan kewenanannya dan ditulis nama terangnya
serta diberi tanggal
3) Penulis catatan rekam medis dapat memperbaiki kesalahan penulisan
dengan cara mencoret tanpa menutupi kesalahan sehingga kesalahan
tersebut masih dapat dibaca, serta dibubuhi paraf
4) Penghapusan tulisan dengan cara apapun tidak diperbolehkan
5) Pengisian rekam medis harus jelas, yaitu dapat dibaca oleh tenaga medis,
tenaga paramedis keperawatan, tenaga paramedis non keperawatan,
tenaga rekam medis dan setiap orang yang berkepentingan.
6) Pengisian rekam medis harus benar, yaitu sesuai dengan hasil
wawancara, hasil pemeriksaan fisik dan hasil pemeriksaan penunjang
medis lainnya.
7) Pengisian rekam medis harus lengkap, yaitu sesuai pedoman tertulis atau
tata cara pengisiannya .
8) Pengisian rekam medis harus tepat waktu, yaitu sesuai dengan batas
waktu yang telah ditentukan, yaitu: 2 X 24 jam : Pasien yang sudah
pulang dari rawat inap, rekam medisnya harus segera dilengkapi dan
dikembalikan ke unit rekam Medis
c. Formulir Berkas Rekam Medis
Berkas rekam medis yang digunakan adalah berkas yang sudah disahkan
penggunaanya, berkas rekam medis uji coba harus disahkan penggunaannya
dan diberi keterangan UJI COBA sebelah kanan atas. Berkas uji coba paling
lama berlaku selama 3 bulan.
1) Rekam Medis Rawat Jalan
Jenis Blangko

Kode Blangko

Keterangan

RM. 00. 01. 47 A

Catatan Medis Rawat Jalan

RM. 00. 01. 47 B

Rawat Jalan plus Surat Pernyataan Persetujuan

Umum

Rawat Jalan

39

2) Rekam Medis Rawat Inap

Jenis Blangko

Kode Blangko

Keterangan

Rawat Inap

RM. 03. 01. 01

Persetujuan Rawat Inap

RM. 04. 01. 02

Ringkasan Masuk dan Keluar

RM. 05. 00. 00

Catatan Orientasi Pasien Rawat Inap bolak balik

RM. 06. 01. 03

Catatan Medis dan assesmen gawat darurat

bolak balik

RM. 07. 00.00

Catatan Pemindahan Pasien

RM. 08. 01.04

Catatan Perkembangan Terintegrasi bolak balik

RM. 09. 00. 00

Catatan Pemberian Obat

RM. 10. 01.6a

Catatan Observasi Tanda Vital dan kebutuhan

cairan bolak balik

RM. 11. 00. 00

Rencana Asuhan Keperawatan

RM. 12. 00. 00

Catatan Asuhan Keperawatan

RM. 13. 00.00

Catatan Pendidikan Pasien Multidisiplin

RM. 14. 01. 07

Hasil Pemeriksaan Lab dan Ro

RM. 15. 01. 6a

Resume

RM. 20. 00. 00

Deabetic chart

RM. 21. 00. 00

Pemberian Informasi tindakan dokter

RM. 22. 00. 00

Surat Pernyataan Penolakan Tindakan Medis

Surat Pernyataan Setuju Tindakan Medis
(PEMBEDAHAN)
Surat Pernyataan Setuju Tindakan Anestesi
(ANESTESI)
Surat Pernyataan Setuju Transfusi Darah
(TRANFUSI DARAH)

RM. 23. 01. 23

RM. 24. 00. 00
RM. 25. 00. 00
RM. 26. 00. 00

Cheklist Keselamatan Pasien Operasi

RM. 27. 01. 9a

Laporan Persiapan Operasi

RM. 28. 01. 9b

Catatan Jalannya Operasi

RM. 29. 01. 9c

Laporan Operasi

RM. 30. 01. 30

Serah Terima Pasien Post Operasi

RM. 31. 01. 9d

Laporan Pemakaian Alat dan BHP Operasi

3) Rekam Medis Bayi Baru Lahir

Jenis Blangko

Kode Blangko
RM. 03. 01. 01

Keterangan
Persetujuan Rawat Inap

Rekam Medis
40

Bayi Baru
Lahir

RM. 04. 01. 02

Ringkasan Masuk dan Keluar

RM. 37. 01. 11e

Catatan Bayi

RM. 08. 01.04

Catatan Perkembangan Terintegrasi bolak balik

RM. 09. 01. 05

Catatan grafik tanda - tanda vital bolak balik

RM. 38. 01. 11i

Asuhan Keperawatan Neonatus

RM. 39. 01. 11j

Catatan Perencanaan A

RM. 40. 01. 11K

Catatan Perencanaan B

4) Rawat Inap Obsgyn

Jenis Blangko

Kode Blangko

Keterangan

Rawat Inap
Obsgyn

RM. 03. 01. 01

Persetujuan Rawat Inap

RM. 04. 01. 02

Ringkasan Masuk dan Keluar

RM. 41. 01. 11

Partograf

RM. 19. 01. 16a

Resum Medis 2 halaman bolak balik

RM. 42. 01. 11B11a

Catatan Persalinan

RM. 11. 00. 00

Catatan Pemberian Obat dan Tindakan Perawat

bolak balik

RM. 09. 01. 05

Catatan grafik tanda - tanda vital bolak balik

RM. 10. 00. 00

Catatan Observasi Tanda Vital dan kebutuhan

cairan bolak balik

RM. 43. 01. 11M

Asuhan Kebidanan

RM. 44. 01. 11N

catatan implementasi

RM. 08. 01.04

Catatan Perkembangan Terintegrasi bolak balik

RM. 45. 01. 11P

rincian ktbutuhan obat dan BHP partus

RM. 46. 01. 11L

Perencanaan Kebidanan

Kode Blangko

Keterangan

RM. 03. 01. 01

Surat Pernyataan Setuju Klien Home Care

(HOME CARE)

RM. 04. 01. 02

Ringkasan Masuk dan Keluar

RM. 41. 01. 11

Catatan medis assesment klien home care bolak

balik

RM. 08. 01.04

Catatan Perkembangan Terintegrasi bolak balik

5) Home Care
Jenis Blangko
Home Care

41

6) Spiritual
Jenis Blangko

Kode Blangko

Keterangan

Spiritual

RM. 35. 00. 00

Status Spiritual rawat inap bolak balik

RM. 36. 00. 00

Lembar pemantauan spiritual

d. Format dan Lokasi Pencatatan Rekam Medis

Format Rekam Medis Al-Rohmah sesuai dengan yang terlampir pada
Buku Pedoman ini, dengan petunjuk pencatatan sebagai berikut :
1) Idetitas pasien ditulis pada kolom identitas pasien, beserta penanggung
jawab pasien tersebut
2) Catatan dan assessment medis pasien rawat jalan ditulis pada lembar
Catatan Medis Rawat Jalan
3) Catatan dan assessment medis pasien ditulis pada lembar yang sudah
tersedia mengenai triage, kajian perawat, pemeriksaan dokter dan tindak
lanjutnya
4) Jika pasien dipindahkan ke bagian lain, maka perpindahan tersebut dicatat
pada lembar Pemindahan pasien dengan mengisi mengenai situasi,
background, assesment, rekomendasi
5) Perkembangan pasien ditulis pada lembar Catatan Perkembangan
Terintergrasi, seluruh pemberi layanan baik itu Dokter atau non Dokter
menulis seluruh catatan perkembangan pada lembar tersebut dengan
menuliskan nama terang dan tanda tangan
6) Observasi tanda vital di catat di lembar Catatan Observasi Tanda Vital Dan
Kebutuhan Cairan, termasuk pemantauan skala nyeri
7) Pengukuran suhu, nadi, respirasi dan tensi ditulis pada lembar Catatan
Grafik Tanda - Tanda Vital dengan ketentuan sebagai berikut : penulisan
suhu menggunakan tinta biru, penulisan nadi menggunakan tinta merah,
penulisan respirasi menggunkan tinta kuning dan penulisan tensi
menggunakan tinta hijau
8) Pemberian obat kepada pasien serta tindakan perawat di catat pada lembar
Catatan Pemberian Obat Dan Tindakan Perawat, dengan ketentuan saat
pemberian obat petugas harus memintakan paraf pasien sebagai bukti
bahwa obat sudah diserahkan

42

9) Setiap pasien rawat inap dilakukan pengkajian resiko jatuh yang dicatat
pada lembar Catatan Asuhan Pasien Risiko Jatuh lengkap dengan skoring
dan kesimpulannya
10) Kajian pasien rawat inap dilakukan oleh perawat dan dicatat pada lembar
Pengkajian Awal Keperawatan meliputi berbagai hal terkait keadaan awal
pasien di rawat inap.
11) Rencana asuhan keperawatan dicatat lengkap pada lembar Rencana
Asuhan Keperwatan lengkap sesuai dengan kondisi pasien karena lembar
ini terdiri dari beberapa lembar yang berbeda sesuai kondisi pasien
meliputi Nyeri, Kerusakan Integritas , Hiperthermi, Ketidakseimbangan
Nutrisi, Bersihan Jalan Nafas Tidak Efektif.
12) Edukasi yang diberikan pasien di catat pada lembar Catatan Edukasi
Pasien Multidisiplin sesuai dengan edukasi yang diberikan dengan
berbagai macam metode serta durasi pemberian edukasi yang diberikan
13) Petugas wajib melakukan verifikasi terhadap pasien mengenai edukasi
yang sudah diberikan, verifikasi tersebut dicatat lengkap pada lembar
Instrumen Ceklist Verifikasi Pengetahuan Pasien
14) Segala hasil laborat dan rongten ditempel dan ditulis pada lembar yang
tersedia Hasil Pemeriksaan Laborat Dan Radiologi, lembar hasil di tempel
pada kertas ini secara berurutan sehingga memudahkan pembaca hasil
15) Dokter wajib mengisi resume pasien pada rekam medis setelah pasien
keluar rumah sakit pada lembar Resume Dokter dengan lengkap, disertai
nama terang dan tanda tangan dokter
16) Selain dokter, perawat yang bertugas pun wajib mengisi lengkap catatan
resume perawat pada lembar Resume Perawat beserta nama terang dan
tanda tangan perawat
17) Bagi pasien yang berdiagnosa disertai lembar DIABETIC CHART dengan
pencatatan kadar gula darah
18) Catatan medis pasien gigi ditulis pada lembar rekam medis yang berbeda
dengan lembar rekam medis yang lain yaitu lembar Rekam Medik Pasien
Gigi lengkap dengan Odontogram serta keadaan umum pasien gigi
19) Pasien yang direncanakan untuk dilakukan tindakan medis, maka petugas
wajib memberikan informasi kepada pasien dan atau keluarga pasien
terkait tindakan yang akan diberikan kepada pasien, informasi tersebut
dicatat pada lembar Pemberian Informasi Tindakan Dokter. Setelah selesai

43

pemberian informasi, lembar tersebut ditanda tangani oleh dokter sebagai

pemberi informasi dan pasien atau keluarganya sebagai penerima pasien.
20) Bagi pasien yang menyatakan menolak untuk dilakaukannya tindakan
medis terhadap dirinya maka wajib menulis surat pernyataan penolakan
pada lembar Penolakan Tindakan Medis
21) Bagi pasien yang menyatakan setuju untuk dilakukannya tindakan medis,
tranfusi darah, pengobatan resiko tinggi maka pasien menulis pernyataan
Persetujuan pada lembar Persetujuan yang sudah disediakan oleh rumah
sakit sesuai dengan jenis tindakan yang akan dilakukan
22) Untuk keselamatan pasien bedah, petugas menggunakan checklist
keselamatan bedah yang dicatat lengkap
23) Persiapan operasi, jalannya operasi, catatan selama berjalannya operasi,
dan serah terima pasien post operasi dicatat lengkap di lembar yang sudah
disediakan pada lembar Operasi
Q. REVIEW REKAM MEDIS
Berkas rekam medis pasien yang masih aktif dirawat dan pasien yang
sudah pulang dimasukkan dalam proses review. Selain untuk meningkatkan mutu
pelayanan rekam medis dan sebagai bagian dalam kegiatan peningkatan kinerja,
rumah sakit secara reguler perlu melakukan asesmen terhadap isi

dan

kelengkapan berkas rekam medis pasien tersebut. Proses tersebut, merupakan

bagian dari kegiatan peningkatan kinerja rumah sakit yang dilaksanakan secara
berkala. Review rekam medis berdasarkan sampel yang mewakili praktisi yang
memberikan pelayanan dan jenis pelayanan yang diberikan. Proses review
dilaksanakan oleh staf medis, keperawatan dan profesional klinis lainnya yang
relevan dan mempunyai otorisasi untuk mengisi rekam medis pasien.
Review berfokus pada ketepatan waktu, kelengkapan, dapat terbaca, dan
seterusnya dari rekam medis dan informasi klinis. Isi rekam medis yang
dipersyaratkan oleh peraturan dan perundang-undangan dimasukkan dalam proses
review rekam medis. Review rekam medis di rumah sakit tersebut termasuk
rekam medis dari pasien yang saat ini sedang dalam perawatan dan pasien yang
sudah pulang.
Tata laksana review rekam medis :
1. Melakukan penelitian kelengkapan dan ketidaklengkapan berkas rekam medis
rawat inap setiap bulan menjelang acara review

44

2. Pengambilan sampel dilakukan secara acak, baik berkas rekam medis pasien
yang masih rawat inap ataupun pasien sudah pulang
3. Memaparkan hasil penelitian di rapat bulanan karyawan yang dihadiri oleh
Dokter, Perawat, bagian pelayanan rekam medis, dan karyawan lainnya.
4. Acara review diadakan setiap bulan.
R. PEMELIHARAAN REKAM MEDIS
Pemeliharaan berkas rekam medis dilaksanakan dengan mengatur proses
penyimpanannya. Pengaturan ini bertujuan agar kemanan berkas rekam medis
dapat terjamin. Pengambilan, pengembalian, dan penyimpanan berkas rekam
medis harus dilaksanakan oleh pihak yang memiliki hak akses.
Tempat penyimpanan/ gudang/ ruangan filing rekam medis dibangun di
tempat yang jauh dari mobilitas pihak yang tidak memiliki akses ke berkas rekam
medis tersebut. Ruang yang dimaksudkan juga harus terletak jauh dari jangkauan
pihak yang berpotensi melakukan gangguan terhadap proses penyimpanan dan
perawatan berkas rekam medis, serta pihak yang berpotensi melakukan
penyalahgunaan terhadap berkas.
Rak penyimpanan merupakan rak kayu terbuka berekerangka besi
sehingga pergantian udara di wilayah penyimpanan dan di sela-sela berkas dapat
berlangsung secara optimal. Ruangan yang dimaksud merupakan ruangan tertutup
yang menghalangi sinar matahari langsung mengenai berkas rekam medis yang
bisa menyebabkan pudarnya teks di dalam berkas rekam medis. Ruangan juga
terlindung dari masuknya segala macam air, termasuk air hujan sehingga
kemungkinan berkas terkena air dapat dicegah.
Pemeliharaan rekam medis bukan hanya berarti pemeliharaan secara
fisik, namun dapat juga dengan pengidentifikasian setiap rekam medis. Rekam
medis rumah sakit pasien dipelihara dengan menggunakan pengidentifikasi pasien
yang unik/khas menandai pasien, yaitu dengan menuliskan nomor rekam medis
dan identitas pasien pada sampul rekam medis. Hal ini dapat mencegah terjadinya
tertukarnya berkas rekam medis milik satu pasien dengan pasien lainnya.

45

BAB V
LOGISTIK
Logistik adalah segala sesuatu atau benda yang berwujud dan dapat
diperlakukan secara fisik (tangible), baik yang digunakan untuk kegiatan pokok
maupun kegiatan penunjang (administrasi)
Berikut logistik yang terdapat pada bagian rekam medis dan pendafataran
:
Logistik dalam bentuk ATK (Alat Tulis Kantor)
a. Pensil
b. Pena
c. Tinta
d. Kertas
e. Dll
5. Logistik Bukan ATK
a. Sampul berkas rekam medis
b. Formulir rekam medis
c. Kartu Berobat Pasien

46

BAB VI
KESELAMATAN PASIEN
A. Pengertian
Keselamatan Kerja adalah suatu sistem yang membuat asuhan pasien di
rumah sakit menjadi lebih aman. Sistem ini mencegah terjadinya cedera yang
disebabkan oleh kesalahan aKartu Berobatat melaksanakan suatu tindakan atau
tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil.
B. Tujuan
Terciptanya budaya keselamatan pasien di rumah sakit
Meningkatkan akuntabilitas rumah sakit terhadap pasien dan masyarakat
Menurunnya KTD di Rumah Sakit
Terlaksananya program-program pencegahan sehingga tidak terjadi
pengulangan KTD
C. Tata Laksana Keselamatan Pasien
Sembilan langkah keselamatan pasien di RS menurut WHO yaitu :

Pastikan identifikasi pasien

Perhatikan nama obat, rupa dan ucapan mirip (LASA)

Komunikasi secara benar saat serah terima pasien

Pastikan tindakan yang benar pada sisi tubuh yang benar

Kendalikan cairan elektrolit pekat

Pastikan akurasi pemberian obat pada pengalihan pelayanan

Hindari salah kateter dan salah sambung selang

Gunakan alat injeksi sekali pakai

Tingkatkan kebersihan tangan untuk pencegahan infeksi nosocomial

D. Keselamatan Pasien Di Bagian Rekam Medis Dan Pendaftaran

Keselamatan pasien dapat dilakukan sejak awal pasien masuk, dimana
pasien diterima pertama kali di rumah sakit. berikut beberapa hal yang harus
diperhatikan oleh bagian rekam medis dan pendaftaran berkaitan dengan
keselamatan pasien :
1. Petugas pendaftaran memastikan bahwa data identitas yang didapat
merupakan identitas asli dari pasien yang bersangkutan

47

2. Petugas pendaftaran memperhatikan setiap pasien yang datang dan

mengidentifikasi kebutuhan pasien sehingga dapat membantu pasien. Misal :
pasien tidak bisa jalan, petugas membantu dengan kursi roda
3. Petugas rekam medis memastikan bahwa berkas rekam medis sesuai dengan
pasien yang berobat

48

BAB VII
KESELAMATAN KERJA
Kesehatan dan keselamatan kerja merupakan upaya untuk memberikan
jaminan dan meningkatkan derajad kesehatan para pekerja/buruh dengan cara
pencegahan kecelakaan dan penyakit aKartu Berobatat kerja, pengendalian biaya
di tempat kerja, promosi kesehatan, pengobatan dan rehabilitasi.
Di bagian rekam medis dan pendaftaran kesehatan dan keselamatan kerja di
upayakan melalui :

Membersihkan ruangan dari debu

Melakukan rombak bersih pada ruangan rekam medis dan pendaftaran
Melakukan pemeriksaan kesehatan secara berkala

BAB VIII
49

PENGENDALIAN MUTU
Pengendalian mutu yang dilakukan di bagian rekam medis di pendaftaran
adalah kegiatan monitoring evaluasi, yaitu sebagai berikut :
1. TUJUAN
a. Tujuan Umum
Tercipta pelayanan rekam medis yang tepat, cepat dan efisien sehingga dapat
tercipta kelancaran dalam penggunaan rekam medis baik internal maupun
eksternal
b. Tujuan Khusus
1) Menghilangkan kinerja pelayanan yang substandard
2) Tercipta pelayanan rekam medis yang menjamin keakuratannya dan
kelengkapannya
3) Meningkatkan efesiensi pelayanan
4) Meningkatkan kepuasan pelanggan
5) Menurunkan keluhan pelanggan atau unit kerja terkait
2. EVALUASI
a. Jenis Evaluasi
Berdasarkan waktu pelaksanaan evaluasi, dibagi tiga jenis program evaluasi :

Prospesktif : program dijalankan sebelum pelayanan dilaksanakan

Contoh : pembuatan prosedur kerja

Konkuren

program

dijalankan

bersamaan

dengan

pelayanan

dilaksanakan
Contoh : pemantauan pelaksanaan SPO

Retrospektif : program pengendalian yang dijalankan setelah pelayanan

dilaksanakan
Contoh : review kelengkapan rekam medis

b. Metode Evaluasi
a. Audit (Pengawasan)
Dilakukan terhadap proses hasil kegiatan apakah sudah sesuai standar,
yaitu : monitoring SOP kepada setiap petugas rekam medis
b. Review (Penilaian)

50

Dilakukan terhadap pelayanan yang telah dilakukan, yaitu : review

kelengkapan rekam medis
c. Survei
Untuk mengukur standar pelayanan, yaitu : kelengkapan rekam medis
d. Observasi
Evaluasi yang dilakukan terhadap kecepatan pelayanan rekam medis, yaitu
kecepatan pelayanan rekam medis rawat jalan dan rawat inap

51

BAB IX
PENUTUP
Buku pengelolaan rekam medis di Rumah Sakit Al-Rohmah disusun untuk
menjadi acuan dalam pelaksanaan pelayanan rekam medis di Rumah Sakit AlRohmah, sehingga dapat tercipta pelayanan Rekam Medis di RS Al-Rohmah yang
tepat, cepat dan efisien. Buku pedoman ini disusun berdasarkan pustaka dan pedoman
pedoman kerja yang telah dilakukan di Unit Rekam Medis.
Buku Pedoman ini merupakan panduan bagi petugas rumah sakit yang
bertugas di bagian rekam medis, dan bukan buku standar yang bersifat mutlak oleh
karena itu untuk pelaksanaan dilapangan dapat dikembangkan sesuai dengan kondisi
dan kebutuhan masing masing Unit Rekam Medis.

52

DAFTAR PUSTAKA
Departemen Kesehatan. 2006. Pedoman Pengelolaan Rekam Medis. Jakarta
KARS. 2011. Instrumen Penilaian Standar Akreditas Rumah Sakit
Peraturan Menteri Kesehatan No 269 Tahun 2008 Tentan Rekam Medis
Peraturan Menteri Kesehatan No 290 Tahun 2008 Tentang Persetujuan Tindakan
Kedokteran
Konsil Kedokteran Indonesi. 2006. Manual Persetujuan Tindakan Kedokteran
Konsil Kedokteran Indonesia. 2009. Manual Rekam Medis

53