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Impacto de la intervencin temprana en la psicopatologa, Crimen y Bienestar a

los 25 aos

Kenneth A. Dodge, Ph.D., Karen L. Bierman, Ph.D., John D. Coie, Ph.D., Mark T.
Greenberg, Ph.D., John E. Lochman, Ph.D., Robert J. McMahon, Ph.D., Ellen E.
Pinderhughes, Ph.D., for the Conduct Problems Prevention Research Group

Objetivo: Este estudio clnico controlado aleatoriamente prob la eficacia de una


intervencin temprana para evitar la psicopatologa adulta y mejorar el bienestar de los
problemas de conducta en edades tempranas en nios.
Mtodo: Participaron personas de jardn de infancia (N = 9, 594) en tres cohortes (1991
1993) en 55 escuelas en cuatro comunidades fueron detectadas problemas de
conductas, en total 979 en edades tempranas. De un total de 891 (91%) encuestados
(51% afro-americanos, 47% americano europeo; 69% hombres). Los nios fueron
asignados aleatoriamente por grupos de la escuela con unos 10 aos de intervencin o
control. El objetivo de la intervencin fue desarrollar las competencias que llevaran
consigo toda la vida los nios, a travs del entrenamiento de las habilidades sociales,
entrenamiento del manejo comportamental de los padres con visitas a casa, por apoyo
de entrenamiento, tutoras de lectura y aula socio-emocional con sus planes de estudio.
Es un programa supervisado fielmente. Noventa y ocho por ciento participaron durante
el 1 ao, y 80% continu hasta los 10 aos. A los 25 aos, los registros de detencin
fueron revisados (N = 817, 92%) y entrevistaron psiquitricamente a ciegas a los
participantes adultos (N = 702; 81% de los participantes que estn viviendo) y un par
(N = 535) con conocimiento sobre los participantes.
Resultados: a travs del anlisis de regresin se indic que el 69 % de los participantes
en el control mostraron al menos una externalizacin, internalizacin, o un problema
psiquitrico de abuso de sustancias ( basado en la propia entrevista o lo informado por
un compaero) a la edad de 25 aos, en contraste con el 59% de los que se le asign la
intervencin (ratio de probabilidad es 0.59, CI=0.430.81,; nmero de personas
tratadas: 8). Este patrn tambin se mantuvo para las auto entrevistas, las entrevistas
entre pares, las puntuaciones usando una regla "y" para los informes de uno mismo y las
realizadas en pares, y las pruebas separadas para los problemas de externalizacin,
internalizacin y los problemas de abuso de sustancias, as como para cada una de las
tres cohortes, en cuatro comunidades, participantes masculinos, participantes femeninos,
afro-americanos, americanos europeos, de riesgo moderado y en subgrupos de alto
riesgo. Los participantes en la intervencin tambin recibieron puntuaciones de
conviccin de delitos ms bajos (estimacin estandarizada = 20.37) y de drogas
(estimacin estandarizada = 20.43), puntuaciones de condena de crmenes, bajas
puntuaciones de riesgo de comportamiento sexual (estimacin estandarizada = 20.24) y
puntaciones ms altas de bienestar (estimacin estandarizada = 0.19).
Conclusiones: Este estudio proporciona evidencia de la eficacia de la intervencin
temprana en la prevencin de la psicopatologa de adultos entre los nios de alto riesgo
de inicio temprano de problemas de conducta.

Am J Psychiatry 2015; 172:5970; doi: 10.1176/appi.ajp.2014.13060786


Un hallazgo bien replicado en la psicopatologa del desarrollo es que los nios pequeos
con problemas crnicos de conducta a una edad temprana tienen un alto riesgo de
convertirse en adultos antisociales (1), etiquetados de diversas formas como que sufren
de psicopatologa externalizante (2), delincuentes crnicos (3), Con trastorno de
personalidad antisocial (4), "psicpatas" (5), o "super-depredadores" (6). Ellos tambin
corren el riesgo de internalizar la psicopatologa, el abuso de sustancias, y los
comportamientos sexuales de riesgo (7), padres que cran severamente a sus hijos (7) y
mala salud y bienestar (1, 3, 4). Estos individuos cuestan a la sociedad entre $ 2.6 y $
5.3 millones en cada una de las siguientes reas: encarcelamiento, adjudicacin,
tratamiento y costos de las vctimas (8). Aunque las evaluaciones de intervencin
documentan los efectos positivos a corto plazo sobre la reduccin de la conducta
antisocial de los nios, ningn programa de intervencin, segn nuestro conocimiento,
ha reportado efectos en nios de jardn de infancia con problemas de conducta en edad
temprana que duran hasta la edad adulta, llevando a algunos a dudar de si la prevencin
es posible (9) y a abogar por la reclusin (10) y evitar de los programas de prevencin
(11). Por el contrario, nosotros hipotetizamos eso, y examinamos si, los resultados de
inadaptacin de adultos pueden prevenirse con la intervencin concertada, en el ms
grande de los Institutos Nacionales de la Salud financiados con ensayos controlados
aleatoriamente hasta la fecha para evitar la psicopatologa adulta y la delincuencia y
mejorar el bienestar mediante la intervencin entre la edad de 6 aos de los nios de
edad temprana. Los modelos de desarrollo de la ciencia (7, 12) identifican factores en el
hogar y los ambientes escolares que impiden el desarrollo antisocial. Se han
desarrollado tecnologas para mejorar componentes nicos asociados con el desenlace
del desarrollo antisocial incluyendo la consistencia parental y no rigurosa (13),
Habilidades sociales-cognitivas (14), relaciones positivas entre pares (15), Habilidades
acadmicas (16), y una ecologa social y no entre pares solamente (17). Estas
intervenciones de un solo componente han mostrado eficacia a corto plazo para reducir
los comportamientos agresivos; sin embargo, tpicamente se desvanecen, posiblemente
porque el sndrome es multifactorialmente determinado y en cascada a travs del
desarrollo. Si no se tratan todas las facetas (18). Debido a que estas intervenciones
apuntan a construir habilidades generales de los nios que pueden llevar con ellos toda
su vida tambin han sido empleados para evitar el abuso de sustancias, la
internalizacin, el crimen y el resultado de los comportamientos sexuales de riesgo y
mejorar el bienestar general (7, 9, 15, 17), todos los cuales estn correlacionados con
problemas de externalizacin. El programa de prevencin de vas rpidas comenz en
1991 para la hiptesis de que la intervencin integral que aborda mltiples componentes
del desarrollo antisocial y se implementa continuamente con los primeros nios y sus
familias a travs de los 10 aos de la niez (de 1 a 10 grado tendrn un impacto
duradero en la psicopatologa de adultos. El programa de enseanza del entrenamiento
del manejo de la conducta los padres, el entrenamiento de las habilidades sociales
cognitivas de los nios, enseanza y tutorizacin entre pares como un gua, tutora de
habilidades acadmicas, y cambio en la ecologa social del aula, a un costo de $ 58,000
por cada nio de ms de 10 aos. El impacto del programa fue probado en un ensayo
controlado aleatorio que incluy 12 "mini-repeticiones" en cuatro sitios geogrficos a lo

largo de tres cohortes de los nios examinados a la edad de 5 aos a tener conductas
problemticas de inicio prematuro.
Los anlisis de intencin de tratar hasta la fecha indican que la intervencin tuvo xito
en promover sus objetivos de mejorar el comportamiento de los padres, las habilidades
socio-cognitivas, las relaciones entre compaeros, las habilidades acadmicas y la
ecologa social en el aula (19 - 21). Se redujo 1) el comportamiento agresivo a lo largo
de la escuela primaria, segn lo informado por los padres, maestros, compaeros y
observadores ciegos (19-21), 2) comportamientos delincuentes auto-informados en la
escuela secundaria (22), y 3) juveniles (23) y adultos (Datos no publicados, Bsqueda
de prevencin de los Problemas de Conducta del Grupo, 2012) arrestos segn lo
indicado por los registros administrativos hasta los 21 aos. El impacto en el grado 8
fue insignificante (24), y algunos resultados produjeron un alto impacto slo para los
subgrupos (22).
El presente estudio evalu los resultados a la edad de 25 aos de las personas, es decir,
8 aos despus de la finalizacin del programa volvieron a evaluar, a travs de revisin
de registros administrativos y entrevistas psiquitricas con los participantes y con lo que
informaban los compaeros que proporcionaron perspectivas independientes e
imparciales por la participacin del programa. Nos concentramos en ocho dominios que
apuntan al funcionamiento adulto: la externalizacin psicopatologa, la internalizacin
psicopatologa, el abuso de sustancias, la conviccin criminal, los comportamientos
sexuales de riesgo, la agresin hacia los padres, la educacin / empleo y el bienestar
general. Nosotros hipotetizamos, que en comparacin con los sujetos de control, los de
edades tempranas que haban sido asignados al azar a la intervencin con la edad de 6
aos mostraran una menor prevalencia de problemas en cualquiera de los tres dominios
de psicopatologa (externalizacin, abuso de sustancias, problemas de internalizacin),
tendran menos condenas penales, menos comportamientos sexuales de riesgo, unas
relaciones de crianza menos agresiva, una mejor educacin y un mejor empleo, y altas
puntuaciones de bienestar general.
Tambin probamos la eficacia de la intervencin en subgrupos de edades tempranas.
Algunos modelos sugieren que la intervencin psicosocial podra ser eficaz con nios
de riesgo moderado pero no penetrar en el subgrupo de mayor riesgo, el cual,
presumiblemente, es impermeable al control externo. Contrariamente a esa nocin, en el
ensayo Fast Track (va rpida) hasta el momento, los efectos de la intervencin han sido
ms fuertes entre el grupo de mayor riesgo que el grupo de riesgo moderado a las
edades de 9, 12, 15 y 18 (22, 25). Sin embargo, por la edad de 21 aos, los registros de
arrestos de adultos revelaron un impacto positivo similar tanto para los grupos de riesgo
ms alto como moderado. Finalmente, nosotros hipotetizamos una intervencin de
fuerte eficacia a travs de gnero, etnia y grupos de urbanidad.
MTODO
Los participantes fueron nios que fueron seleccionados de jardn de infancia de cada
uno de los tres cohortes (de 1991 a 1993) en cada uno de los cuatro sitios geogrficos:
Durham, N.C .; Nashville, Tenn .; Pensilvania rural; y Seattle. Las escuelas primarias
(N = 55) en los barrios con altos ndices de delincuencia y con una gran desventaja
econmica fueron divididos en into paired sets (uno a tres sets por sitio) emparejado por

caractersticas demogrficas, y un grupo fue asignado al azar a la intervencin y otro a


uno control. Un procedimiento de selecciones mltiples (26) que combinan
calificaciones de maestros y padres de comportamiento agresivo y disruptivo. Se aplic
a todos los 9.594 alumnos de jardn de infancia (el diagrama CONSORT es presentado
en el complemento de datos de la versin on-line de este artculo). La primera
compuerta emple el reporte que dieron los profesores de los problemas de conducta de
la clase, usando el Observatorio del Profesor de la Autoridad Revisado de Ajuste al
Nio con una puntuacin de aceptacin (27). Los nios que puntan en lo ms alto un
40% dentro de la cohorte y la comunidad fueron solicitados para pasar a la segunda
puerta de rastreo: problemas de conducta en el hogar, usando el tem 22 del instrumento
basado en Lista del Comportamiento para Nios (28). Las puntuaciones de maestros y
padres fueron estandarizados dentro de la comunidad y sumadas para obtener una
puntuacin de la escala de severidad del riesgo.
Los nios fueron seleccionados sobre la base de esta puntuacin de riesgo, desde el ms
alto hasta que los tamaos de muestra deseados fueron alcanzados dentro de las
comunidades, cohortes y condiciones. Un total de 979 nios (10% del total) fueron
solicitados a dar una muestra de 891 nios participantes (91% de consentimiento, grupo
de intervencin, N = 445; Grupo de control, N = 446). En el momento de la seleccin, la
edad media de los participantes fue de 6,58 aos (DE = 0,48). Con etnia variada
(afroamericanos, 51%, europeos americanos, 47%; otra etnia, 2%), y 69% eran chicos.
La puntuacin media de problemas de externalizacin que reportan los profesores de la
verificacin de la lista del comportamiento de los nios (29) fue 1.6 desviacin estndar
por encima de la media nacional. El cincuenta y ocho por ciento de los nios que tenan
un nico padre o una nica madre, 29% de padres que no haban completado la escuela
secundaria; y 35% de familias que se encontraban en la clase socioeconmica ms baja.
Consentimiento informado escrito y oral de los padres que fueron obtenidos, fueron
pagadas todas las entrevistas completadas, y la intervencin de los grupos de padres
fueron pagadas por la asistencia al grupo. Todos los procedimientos fueron aprobados
por la revisin de las instituciones de las universidades participantes.

TABLA 1. Medias del grupo de preintervencin (desviaciones estndar) para los


participantes de la entrevista y los no participantes a los 25 aos por el estado de
intervencin.
Mean: Media y SD: desviacin tpica
All interview participants: todos los
participantes entrevistados All nonparticipants: todos los participantes no
entrevistados
Intervention participants: participantes de la intervencin control
participants: partipantes control
Variables:
Indicador masculino
Indicador afro-americano
Puntuacin inicial SCREEN
Puntuacin de depresin (medida por la escala de sensacin)

Porcentaje de atribuciones hostiles (medido por medio de la entrevista con el Nio)


Puntuacin de comportamiento agresivo (medida por la entrevista con el Nio)
Puntuacin de aptitud (medida por la entrevista de Experiencia Emocional)
Satisfaccin de la familia (medida por la entrevista de la experiencia de los padres)

La satisfaccin de la amistad (medida por la entrevista la experiencia de los padres)


La puntuacin media del castigo fsico (medida por la encuesta de cambios de vida)
Escala de estrs del jardn de infancia (medida por la encuesta sobre cambios)
Puntuacin verbal puntuacin media (medida por la encuesta de cambios de vida)
Estado socioeconmico
Puntuacin agresiva (medida por el padre reporte diario)
Media (calidez, dureza y disciplina apropiada; medida por el Cuestionario de Padres)
Puntuacin total (medida por la Competencia Social Encuesta a los padres)
Identificacin de letras y palabras (medida por Pruebas Woodcock-Johnson)
Nmero total correcto (medido por el Cuestionario de Reconocimiento de la emocin)
Calor (medido por la escala de clasificacin interactiva)
Porcentaje medio de respuestas competentes (medido por la Escala de Resolucin de
Problemas Sociales)
Cuestionario de barrio puntuacin total
Estndar de inteligencia de Wechsler para puntuacin de los nios
Los datos representan una diferencia significativa (p, 0,05) entre los participantes de la
entrevista de 25 aos y los no participantes.
segundo
Los datos representan diferencias significativas (p, 0,05) entre la intervencin y el
control de edad-25 entrevistados.

Para mejorar la precisin de las estimaciones del modelo, 22 variables fueron medidas
antes de la intervencin y se incluyeron como covariables en el anlisis de los resultados
(ms la cohorte y la comunidad). Estas variables se presentan en la Tabla 1 y se
describen en otra parte ms (www.fasttrackproject.org). Los anlisis previos confirman
que no hay fuertes diferencias estadsticas en estas puntuaciones entre la intervencin y
los grupos de control (19, 21, 22).
A la edad de 25 del seguimiento, los participantes fueron solicitados por entrevista y
pidieron nominar a un compaero que los conociera bien y pudiese completar una

entrevista confidencial sobre ellos. Un total de 702 participantes (81% de los que viven)
y 535 compaeros (Para el 76% de los participantes, neto, el 62% del total) proporcion
datos. La participacin no difiri significativamente por condicin (grupo de control, N
= 352 [78,9%]; Grupo de intervencin, N = 350 [78,7%]). Como se indica en la Tabla 1,
dos de las 22 variables de la pre-intervencin fueron diferenciadas significativamente
(p, 0.005) entre los entrevistados y los participantes no entrevistados. Una variable
diferenciada significativamente por los participantes con el reporte de un compaero de
esos sin reporte de compaero. Entre los participantes con informes de los compaeros,
los grupos de intervencin y control difirieron significativamente en una variable.
Teniendo en cuenta que slo haba siete diferencias entre 88 pruebas, concluimos que el
desgaste no alter sistemticamente la representatividad de las muestras.

Procedimientos de intervencin:
Fase de la escuela primaria (grados 1-5). Durante los grados 1-5, las familias de la
intervencin se les ofreci intervencin en grupo durante un "programa de
enriquecimiento" de dos horas que incluy la habilidad de "grupos de amistad" (30),
grupos de entrenamiento de padres (31), de sesiones guiadas de interaccin padre-hijo
(31) y enseanza tutorizada de paraprofesionales en lectura (30). Los tutores
proporcionaron tres adicionales sesiones de 30 minutos por semana en lectura y
apareamiento de compaeros para mejorar las amistades con los compaeros en clase.
Las consultas de los profesores y las habilidades socio-cognitivas implementada por el
maestro de la fast track(va rpida) (promocin del pensamiento alternativo) curriculum
(32) fueron implementadas universalmente en las aulas de grado 1-5 en las escuelas de
intervencin (excepto en Durham, N.C., donde estaba prohibido) para promover la
competencia socio-emocional. Se llevaron a cabo programas de enriquecimiento
semanalmente durante el grado 1, quincenal durante el grado 2, y mensual durante los
grados 3-5. Adems, las visitas domiciliarias (datos inditos, Dodge KA, 1993)
ayudaron a los padres a generalizar su habilidad de aprendizaje y atencin a las
necesidades individuales. Despus del grado 1, evaluaron la dosis prescrita para
necesidad de adaptar la dosis a la persona.
La fase de la media y temprana escuela secundaria (grados 6-10). Durante grados 5 y 6,
los nios recibieron una transicin del programa en la escuela intermedia, y hubo cuatro
grupos de padres-jvenes sobre temas del desarrollo de los adolescentes; Alcohol,
tabaco y drogas; y toma de decisiones. En los grados 7 y 8, ocho foros juveniles (33)
oportunidades vocacionales, habilidades para la vida y oportunidades de empleo. En los
grados 7-10, intervenciones individualizadas (33) la supervisin de los padres dirigida,
la afiliacin de los compaeros, los logros acadmicos y la cognicin social. Todos los
nios recibieron la Oyserman's School-to-Jobs posibles de sus propias intervenciones
(33) con el objetivo de examinar la identidad emergente.
Participacin en la intervencin. El noventa y seis por ciento de los padres y el 98% de
los nios asistieron al menos a una sesin grupal durante el Grado 1. De estas familias,
el 79% de los padres y el 90% de los nios asistieron al menos al 50% de las sesiones de
grupo prescritas (34). La participacin disminuy modestamente con el paso de los
aos, principalmente debido a movimientos residenciales. En los grados 7-10, la

intervencin continu con al menos el 80% de todos los nios. La alta fidelidad de la
intervencin fue asegurada por la supervisin, entrenamiento regular en sitios cruzados
y supervisin clnica semanal. Fuera de las intervenciones no fueron animados ni
desanimados. El protocolo completo de intervencin est disponible on-line
(fasttrackproject.org).
A la edad de 25. Registros administrativos:
Los registros de los tribunales se recopilaron localmente y usando una base de datos
nacional que inclua todas las detenciones, adjudicaciones, desviaciones, acusaciones y
comparecencias magistrales, basadas en nombre, fecha de nacimiento y nmero de
seguro social (N = 817, 92%). Nosotros limitamos las ofensas a condenas y
desviaciones. Siguiendo sistemas de codificacin previos (23, 35), hemos creado
ndices severos, multiplicando las frecuencias por gravedad en todas las convicciones de
toda la vida. Para los crmenes violentos, los niveles de gravedad van de 1 a 3 (La
gravedad 3 incluye robo agravado / armado, asesinato, violacin, secuestro, delitos
sexuales y agresiones de primer grado; gravedad 2 incluye robo y robo de primer grado;
y gravedad 1 incluye conducir bajo los efectos de las drogas y estar en posesin de las
mismas y llevar un arma oculta). Niveles de gravedad para crmenes de con sustancias
de abuso varan de 1 a 2 (la severidad 2 incluye fabricacin y posesin con la intencin
de vender; severidad 1 incluye posesin). Niveles de gravedad de la propiedad / orden
pblico varan de 1 a 3.
A la edad de 25 aos. Entrevistas:
Los adultos en condiciones a ciegas fueron entrenados para entrevistar a los
participantes en persona (con respaldo telefnico). Cada participante fue invitado a
nominar a un compaero para una entrevista independiente sobre s mismo, realizando
personalmente en una sesin. A los participantes se les pag $ 100 por la entrevista y $
25 por la nominacin de un compaero, y los compaeros se les pag $ 50. El
autoinforme de adultos (36) es un instrumento de 132 items que mide los sntomas
psiquitricos con opciones de respuesta de "no es cierto", "Algo o a veces cierto" y "a
menudo es cierto". La puntuacin agregada de externalizacin t del autor del
instrumento y la internalizacin puntuacin t (basada en las normas nacionales dentro
del gnero; puntuacin media = 50 [SD = 10]). Utilizando los criterios recomendados
por un panel internacional de jueces que fueron consistentes con los criterios del DSMIV (4), se computaron indicadores (0 = no, 1 = s) para personalidad antisocial, trastorno
por dficit de atencin con hiperactividad (TDAH), personalidad evitante, problemas
somticos, ansiedad y trastornos depresivos. Se calcularon dos medidas de bienestar:
fuerza personal a partir de los algoritmos de puntuacin del autor del instrumento y una
nueva puntuacin de 16 puntos capturando la felicidad (alfa = 0,85).
El test del comportamiento adulto revisado por un amigo (36), 132 preguntas de la
versin de la que informaban los compaeros de la Auto-Informe de adultos, se
administr a los compaeros encuestados, aprovechando las mismas puntuaciones.
La encuesta de Tabaco, Alcohol y Drogas, versin 3, es un instrumento de composicin
abierta de 57 puntos y de eleccin forzosa basado en las medidas del Estudio Nacional
Longitudinal de Salud de los Adolescentes (37) para evaluar la frecuencia y el nivel de

problemas del tabaco, el alcohol y el consumo de drogas ilegales. Hemos creado tres
indicadores dicotmicos: 1) problema de alcoholismo (definido como cinco o ms
bebidas en una o ms ocasiones en el ltimo mes y cinco o ms bebidas en 12 o ms
ocasiones en el ltimo ao); 2) uso pesado de marihuana (definido como 27 o ms das
De uso en el ltimo mes); Y 3) consumo de sustancias graves (definido como uso de
cocana, crack, inhalantes, herona, LSD, fenciclidina, xtasis, hongos, velocidad u otras
pldoras no prescritas por un mdico en el ltimo mes). Se administr un mdulo de
alcohol y drogas, adaptado del Instituto Nacional de Salud Mental (38). Los criterios de
diagnstico del DSM-IV para el abuso del alcohol se aplicaron para crear un indicador
de diagnstico. Tambin creamos un indicador de cualquier problema de uso de
sustancias, se puntu 1 si alguno de los cuatro problemas de uso de sustancias se
cumplieron, o se puntu 0 para todo lo contrario. La encuesta sobre el Tabaco, el
Alcohol y las Drogas (Amigos) y el Mdulo de Alcohol y Drogas (Amigos) son
instrumentos idnticos de reportes de compaeros, aprovechando las mismas
puntuaciones.
Nosotros creamos un indicador de cualquier problema de externalizacin,
internalizacin o consumo de sustancias, se puntu 1 si los criterios para cualquiera de
los siguientes problemas estaban presentes, o 0 para todo lo contrario: personalidad
antisocial, ADHD, personalidad evitante, problemas somticos.
TABLA 2. Medios de resultado del grupo (desviaciones estndar) por condicin:
Variables:
-

Cualquier externalizacin, internalizacin o problema de consumo de sustancias


Externalizacin de la puntuacin t, auto-o informada o reportada por
compaeros medida por la personalidad antisocial rango clnico y problemas de
dficit de atencin con hiperactividad del DSM-IV.
Internalizacin de la puntuacin t, el promedio informado por uno mismo o por
compaeros medido por la personalidad evasiva DSM-IV rango clnico,
intervalo clnico somtico DSM-IV, ansiedad DSM-IV rango clnico, depresin
DSM-IV rango clnico.
Cualquier uso problemtico de sustancias, auto- o reportado por un compaero:
abuso de alcohol, problema de alcoholismo, uso intensivo de marihuana,
consumo de sustancias graves.
Promedio global de bienestar, autoevaluado y comparado con el reporte de los
compaeros: ndice general de salud, Felicidad y Fuerza.
Educacin y empleo, slo autoinforme graduados de la escuela secundaria o
graduado de un diploma equivalente a ste. Actualmente empleado a jornada
completa o matriculado en educacin secundaria.
Experiencias sexuales y relaciones amorosas: agresin, nmero de parejas
sexuales durante toda la vida, autoinforme solamente, comportamiento sexual de
riesgo en los ltimos 12 meses, autoinforme solamente, actos violentos contra
pareja romntica, los propios del autoinforme y los informados por los
compaeros.
Crianza: parentalidad coercitiva, Azotes, Eficacia de los padres, autoinforme
slo, satisfaccin de los padres, autoinforme slo.

ndices de conviccin ponderados por gravedad: delitos por sustancias, crmenes


violentos y delitos de propiedad y del orden pblico.

Ansiedad, depresin, abuso de alcohol, problema de consumicin de borrachera, uso


intensivo de marihuana o uso de sustancias graves.
La encuesta de salud de 36 preguntas (39) fue administrada a los participantes y
compaeros. Un ndice de salud general promedi cuatro tems que captaban el estado
general de salud, la presencia de las enfermedades crnicas, la magnitud del dolor
corporal y la presencia de problemas de salud fsica que infringan el trabajo. Para los
datos informados por uno mismo y por compaeros, construimos una puntuacin de
bienestar general promediando el ndice de salud general estandarizado, la fuerza
personal y las puntuaciones de felicidad.
Se crearon dos puntuaciones (0 = no, 1 = s) a partir de la informacin de educacin de
8 tems y las medidas de 46 tems de la Historia del Empleo de las Encuestas
Longitudinales Nacionales (40) para determinar si el encuestado se gradu de la escuela
secundaria o recibi el graduado y que actualmente estaba empleado a tiempo completo
o estaba matriculado en la educacin superior. Los encuestados completaron 37 tems
de experiencias sexuales (41). El nmero de participantes de compaeros de vida, es
decir, las parejas capturaron un comportamiento sexual de riesgo durante la vida til del
participante (las categoras iban de 0 a 7 capturando 0, 1-2, 3-5, 6-10, 11 - 15, 16 - 20,
21 - 50, y 50 o ms parejas). Para los comportamientos sexuales de riesgo en los ltimos
12 meses, el nme de parejas en el ltimo ao fue multiplicado por la suma de dos
escalas: el no uso del condn de una nueva pareja y el no uso del condn de pareja
regular. En la nueva pareja el no uso de preservativos vari de 0 a 5 (no hubo nueva
pareja, siempre usan condn, la mayora de las veces usan condn, casi la mitad
Tabla 3. Efectos principales de la intervencin basados en informacin completa
Modelos de mxima verosimilitud.
Odds ratio: probabilidades de ratio

standard estimate: estimacin estndar

Number needed to treat: nmero necesario para tratar

Variables:
-

Cualquier externalizacin, internalizacin o problema de consumo de sustancias


Externalizacin de la puntuacin t, auto-o informada o reportada por
compaeros medida por la personalidad antisocial rango clnico y problemas de
dficit de atencin con hiperactividad del DSM-IV.
Internalizacin de la puntuacin t, el promedio informado por uno mismo o por
compaeros medido por la personalidad evasiva DSM-IV rango clnico,
intervalo clnico somtico DSM-IV, ansiedad DSM-IV rango clnico, depresin
DSM-IV rango clnico.
Cualquier uso problemtico de sustancias, auto- o reportado por un compaero:
abuso de alcohol, problema de alcoholismo, uso intensivo de marihuana,
consumo de sustancias graves.

Promedio global de bienestar, autoevaluado y comparado con el reporte de los


compaeros: ndice general de salud, Felicidad y Fuerza.
Educacin y empleo, slo autoinforme graduados de la escuela secundaria o
graduado de un diploma equivalente a ste. Actualmente empleado a jornada
completa o matriculado en educacin secundaria.
Experiencias sexuales y relaciones amorosas: agresin, nmero de parejas
sexuales durante toda la vida, autoinforme solamente, comportamiento sexual de
riesgo en los ltimos 12 meses, autoinforme solamente, actos violentos contra
pareja romntica, los propios del autoinforme y los informados por los
compaeros.
Crianza: parentalidad coercitiva, Azotes/golpes, Eficacia de los padres,
autoinforme slo, satisfaccin de los padres, autoinforme slo.
ndices de conviccin ponderados por gravedad: delitos por sustancias, crmenes
violentos y delitos de propiedad y del orden pblico.

Modelos controlados para el sitio, la cohorte y 22 variables de control preintervencin; El nmero necesario para
tratar (NNT) se calcul utilizando las probabilidades corregidas por el modelo de ratio (OR) y la tasa de eventos de
control (CER) y la siguiente frmula: NNT = (1- (CER * (1-OR))) / ((1-CER) * (CER) * (1-OR)).
Resultado del conteo: se indica el cambio porcentual en el recuento esperado.

(continuacin del texto escrito antes de la tabla 3)


Casi la mitad de las veces, algunas veces no se usa, y nunca usa, respectivamente); el
uso indebido del condn con su pareja habitual del entrevistado oscil entre 1 y 5
(nunca sin uso, la mayora de las veces usan condn, aproximadamente la mitad del
tiempo, a veces no usan y nunca usan, respectivamente).
El Cuestionario General de Violencia de 47 tems (42) midi la violencia entre el
entrevistado y sus parejas romnticas. Los actos violentos contra los compaeros
romnticos resumen el nmero de veces en los ltimos 12 meses (codificados 0, 1, 2 o 3
[indicando tres o ms veces]) el entrevistado hizo lo siguiente a cualquier pareja
romntica: amenazarla con un cuchillo o una pistola; apretarla, empujarla, agarrarla,
abofetearla, o lanzarle algo; Golpearla, patearla, morderle, o golpearle contra una pared;
Golpeado o estrangulado, estrangulado, quemado o escaldado a propsito; O usar un
cuchillo o una pistola. Los compaeros completaron el mismo instrumento.
La medida para padres de 24 items fue completada solamente para los participantes con
descendencia y se incluyeron tems del principio de La Escala de Padres y de la Escala
de Tcticas de Conflicto (43), completada para los nios ms viejos. Los azotes/golpes
fueron codificados como 1 = nunca, 2 = 1-3 veces, 3 = mensual, 4 = semanal, y 5 = la
mayora de los das.

Tabla 4. Resultados de las pruebas de moderacin


Gender: gnero

Race: raza

Cohort: cohorte

site: comunidad

Initial screen: criba inicial


Variables:
-

Cualquier externalizacin, internalizacin o problema de consumo de sustancias


Externalizacin de la puntuacin t, auto-o informada o reportada por
compaeros medida por la personalidad antisocial rango clnico y problemas de
dficit de atencin con hiperactividad del DSM-IV.
Internalizacin de la puntuacin t, el promedio informado por uno mismo o por
compaeros medido por la personalidad evasiva DSM-IV rango clnico,
intervalo clnico somtico DSM-IV, ansiedad DSM-IV rango clnico, depresin
DSM-IV rango clnico.
Cualquier uso problemtico de sustancias, auto- o reportado por un compaero:
abuso de alcohol, problema de alcoholismo, uso intensivo de marihuana,
consumo de sustancias graves.
Promedio global de bienestar, autoevaluado y comparado con el reporte de los
compaeros: ndice general de salud, Felicidad y Fuerza.
Educacin y empleo, slo autoinforme graduados de la escuela secundaria o
graduado de un diploma equivalente a ste. Actualmente empleado a jornada
completa o matriculado en educacin secundaria.
Experiencias sexuales y relaciones amorosas: agresin, nmero de parejas
sexuales durante toda la vida, autoinforme solamente, comportamiento sexual de
riesgo en los ltimos 12 meses, autoinforme solamente, actos violentos contra
pareja romntica, los propios del autoinforme y los informados por los
compaeros.
Crianza: parentalidad coercitiva, Azotes/golpes, Eficacia de los padres,
autoinforme slo, satisfaccin de los padres, autoinforme slo.
ndices de conviccin ponderados por gravedad: delitos por sustancias, crmenes
violentos y delitos de propiedad y del orden pblico.

Modelos de control para el sitio, la cohorte, y 22 variables de control pre-intervencin; de 150 pruebas de
moderacin, 10 fueron significativas, pero slo dos indicaron una direccin opuesta del patrn del grupo
de medias.

(continuacin del texto escrito antes de la tabla 4)


La coercin de los padres se promedi a travs de los cinco tems siguientes, cada uno
codificado como arriba: amenazado; Grit, insult o jur; Golpear o tratar de golpear
con algo; Empujado, agarrado, o abofeteado; Y golpear. La eficacia de los padres se
promedi en seis tems (1 = fuertemente en desacuerdo a 7 = muy de acuerdo)
capturando la creencia del entrevistado de que l o ella posea las habilidades necesarias
para ser un buen padre. Satisfaccin de los padres se promedi a travs de seis
codificados inversamente elementos (1 = muy de acuerdo con 7 = muy en desacuerdo)
capturando la creencia del entrevistado de que ser un padre es gratificante. Los
compaeros recibieron una versin idntica.

Modelo Estadstico y Tratamiento de Datos Perdidos


Para cada indicador, una puntuacin combinada entre los entrevistados por uno mismo y
los que son por compaeros fue igual a 1 si el entrevistado o el compaero inform que
el problema estaba presente, o 0 de lo contrario. Para cada escala continua, se promedi
a travs de las escalas auto-y la reportada por los compaeros. Si la escala reportada por
los compaeros no fue recolectada o desaparecida, se us la escala auto-reportada. Si
faltaba ms del 20% de las puntuaciones individuales para cualquier variable, la
puntuacin fue declarada ausente.
Estimamos el impacto de la intervencin en cada resultado utilizando la mxima
verosimilitud de la informacin completa para
FIGURA 1. Tasas de problemas clnicos a la edad de 25 aos para participantes de la
intervencin y control.
Any problema: cualquier problema
Self or peer: por si mismo o por el compaero
Any externalizing problem: cualquier problema externalizante
Any internalizing problema: cualquier problema internalizante
Any substance problema: cualquier problema de sustancias

TABLA 5. Tasas de prevalencia de subgrupos (Nmeros y desviaciones estndar) para


cualquier problema de externalizacin, internalizacin o uso de sustancias.
Participantes de la intervencin: intervention participants
Participantes control: control participants
Number: nmero

Rate:radio

Variables:
Masculino
Femenino
Americanos europeos
Afro-americanos
Cohorte 1
Cohorte 2
Cohorte 3
Durham, N.C.
Nashville, Tenn.
Pensilvania Rural

diference: diferencia

Seattle
Alto riesgo inicial
Moderado riesgo incial

(continuacin del texto escrito antes de la tabla 5)


datos que faltan al azar, con modelos de regresin lineal estndar para resultados
continuos, modelos logsticos para resultados dicotmicos y modelos binomiales
negativos para variables de conteo y crimen. Hemos clasificado los errores estndar en
la escuela de los nios de jardn de infancia para tomar en cuenta el muestreo en la
escuela. Los anlisis se basaron en un diseo de intencin de tratar (intention-to-treat)
que inclua a todos los nios sin tener en cuenta la participacin de la intervencin.
Hemos controlado para la cohorte, el sitio, y 22 pre-intervencin covariables y probado
para la moderacin por sexo, raza, cohorte, sitio, y la puntuacin inicial de la pantalla.
Para los resultados continuos, informamos de los coeficientes estandarizados que
indican el cambio de la desviacin estndar en el resultado asociado con la asignacin a
la intervencin. Nosotros informamos de los radios de probabilidad y el nmero
necesario para tratar (44) para los resultados dicotmicos y el cambio porcentual en los
recuentos esperados para los resultados del recuento (45).
Los anlisis de potencia indicaron una potencia suficiente (0,80) para detectar
diferencias de grupo con una probabilidad de ratio de 0,65, basada en una prueba de dos
colas (p, 0,05, N = 729), y una tasa de grupo de control de 0,69.

RESULTADOS:
Las tasas de prevalencia de intervencin y control (o Medios grupales y desviaciones
estndar) para todos los resultados se presentan en la Tabla 2, con los resultados del
modelo para los efectos de la intervencin se resumen en la Tabla 3. Todos los
resultados de la prueba de modificacin se presentan en la Tabla 4, pero se describen
aqu slo cuando la direccin de los efectos se invierte en los grupos.
Cualquier problema psiquitrico
Los nios asignados a la intervencin eran significativamente menos propensos que los
nios del grupo de control a presentar cualquier problema de externalizacin,
internalizacin o consumo de sustancias (Figura 1). La tabla 5 proporciona evidencia de
que la diferencia entre los participantes del grupo control y los de la intervencin fueron
consistentes para cada uno de los 13 subgrupos, que incluyeron el grupo de mayor
riesgo, el grupo de riesgo moderado, los participantes masculinos, las mujeres
participantes, los afroamericanos, los europeos americanos, cohortes 1, 2 y 3, y
comunidades en Durham, N.C., Nashville, Tenn., Seattle, y Pensilvania rural.
Las puntuaciones del auto-informe solo, las puntuaciones de los compaeros slo, y el
uso de una regla "y" en lugar de una regla "o" produjo efectos significativos similares.
Las tasas de intervencin y control, respectivamente, fueron de 0,48 comparado con

0,57 para auto-informe (p, 0,02); 0,41 en comparacin con 0,51 para el informe por los
compaeros (p, 0,01); y 0,26 comparado con 0,35 para el informe combinado de
autoevaluacin y compaeros (P, 0,02).
Externalizacin, Internalizacin y problemas de Uso de Sustancias
Los nios asignados a la intervencin tuvieron puntuaciones de externalizacin t
significativamente ms bajas (tamao del efecto calculado como la media de
intervencin de Cohen / desviacin estndar = 0,15); menores puntuaciones de
internalizacin t (tamao del efecto = 0,20); Y una probabilidad significativamente
menor de problemas de uso de sustancias.
Los nios asignados a la intervencin tenan una probabilidad significativamente menor
de cumplir los criterios de trastorno de personalidad antisocial, una probabilidad
significativamente menor de ADHD y una probabilidad significativamente menor de
personalidad evitante. Los efectos de la intervencin no fueron significativos para
problemas somticos, ansiedad y depresin.

PERSPECTIVA DEL PACIENTE


Cinco aos de edad, "Torian" vivi con su madre, hermano de 7 aos de edad, y su
hermana de 1 ao en un proyecto de vivienda en Nashville, Tennessee. Su madre haba
abandonado la escuela y estaba desempleada. l nunca haba conocido a su padre. Su
madre inform la dificultad de mantenerlo fuera de problemas, y su maestro de jardn de
infantes inform altos niveles consistentes de comportamiento agresivo y perturbador.
Los lderes de Fast Track reclutaron a la familia en el programa en su apartamento,
donde las cucarachas se arrastraron por las piernas, la puerta rota del refrigerador se
abri, una sirena de la polica compiti con el llanto de un beb en el fondo y la puerta
tena marcas de numerosos robos. La madre de Torian respondi afirmativamente a los
objetivos declarados del programa de ayudar a las perspectivas a largo plazo de Torian
de graduarse de la High School secundaria, de permanecer fuera de la crcel, y de
permanecer fuera de las drogas.
La madre y el hijo asistieron regularmente a las sesiones de grupo del sbado llevadas a
cabo en la escuela que estaba a 14 millas de distancia, con la ayuda del transporte del
programa. La madre estaba agradecida por la niera gratis que le haban ofrecido a la
hermana de Torian y el almuerzo de pizza proporcionado al hermano y a Torian. En una
sesin grupal a la que tambin asisti la profesora de primer grado, la profesora expres
su satisfaccin por reunirse con la madre por primera vez. Aunque tambin haba
enseado al hermano mayor de Torian dos aos antes, nunca haba conocido a la madre.
Los lderes del programa informaron que Torian estaba ansioso por asistir a las sesiones
durante los primeros 4 aos, se volvi reticente en los grados 5 y 6 y se reuni en
privado con un lder durante la secundaria. Fue arrestado por robo en el grado 7, pero
los cargos fueron rechazados por el tribunal de menores. Madre y Torian irradiaban la
"Graduacin" de la va rpida al final del dcimo grado. Aunque l luch, Torian se
pudo graduar de la escuela secundaria. A los 25 aos, trabajaba a media jornada, viva
con amigos, no haba sido arrestado como adulto y no haba sido diagnosticado ninguna
psicopatologa.

(continuacin de antes de la perspectiva del paciente)


la asignacin a la intervencin disminuy significativamente la probabilidad de abuso
de alcohol, redujo marginalmente el consumo excesivo de alcohol, no afect el uso
intensivo de marihuana y disminuy significativamente el consumo de sustancias serias.
Crimen
La asignacin a la intervencin disminuy significativamente en el ndice esperado de
conviccin por delitos de violencia severa en un 31% y el ndice de conviccin por
drogas en un 35%. Una moderacin significativa del ndice de delitos violentos por
cohorte indic diferencias favorables en el control de la intervencin en las cohortes 1 y
2, pero un efecto opuesto no significativo en la cohorte 3. La intervencin no afect a la
delincuencia de propiedad / orden pblico.
Bienestar:
La asignacin a la intervencin aument el bienestar y la puntuacin de felicidad, pero
no tuvo un efecto significativo sobre el ndice de salud general y las puntuaciones de
fuerza personal.
Logro educativo y empleo:
La asignacin a la intervencin no afect la probabilidad de graduarse en la escuela
secundaria o de ser empleado a tiempo completo o de una educacin superior a la edad
de 25 aos.
Experiencias sexuales y agresividad en las relaciones romnticas:
La asignacin a la intervencin disminuy el nmero de parejas sexuales de por vida
(tamao del efecto = 0,17) y comportamiento sexual de riesgo en los ltimos 12 meses
(tamao del efecto = 0,24). Entre los participantes que mantuvieron una relacin
romntica en el ltimo ao, el efecto de intervencin sobre actos violentos contra
parejas romnticas no fue significativo.
Crianza:
La asignacin a la intervencin disminuy significativamente el azote de la
descendencia de los participantes (tamao del efecto = 0.22). El efecto fue moderado
significativamente por el gnero, con un efecto ms fuerte entre los participantes
masculinos que entre las participantes femeninas. La intervencin no tuvo ningn efecto
sobre la paternidad coercitiva, marginalmente aumento la eficacia de los padres (tamao
del efecto = 0,20) y no tuvo efecto sobre la satisfaccin de los padres.
DISCUSIN:
Encontramos evidencia de que la intervencin psicosocial temprana puede ser eficaz
para prevenir la costosa psicopatologa y crimen en un grupo de nios con problemas de
conducta de inicio temprano. Diecinueve aos despus de la identificacin y 8 aos
despus de terminada la intervencin, en comparacin con el grupo control, los
individuos asignados aleatoriamente a la intervencin mostraron menor prevalencia de
problemas de externalizacin, problemas de internalizacin, problemas de abuso de
sustancias, convicciones violentas y de delitos de drogas, comportamientos sexuales de

riesgo, de azotes y golpes, en cambio con respecto al bienestar fue mayor. La


intervencin no tuvo un impacto en la educacin o el empleo. Los informes anteriores
de los resultados en la escuela primaria (19-21) y la escuela secundaria (22, 23) sugieren
que el impacto de la intervencin se acumula asique el efecto crece en la adultez.
Estos hallazgos fueron slidos en los autoevaluadores y entre los evaluadores y entre las
mtricas de decisin que aplicaban "o" y "y" las reglas. Usando una regla conservadora
"y", la intervencin disminuy la prevalencia de cualquier problema de 30% a 21%. Las
entrevistas clnicas con el participante para obtener medidas de autoinforme son una
prctica estndar y tpicamente aceptadas como vlidas (37), pero pueden estar sujetas a
prejuicios por una intencin de agradar a los funcionarios del programa. Debido a que
los compaeros no haban participado en la intervencin en absoluto, tenan poca razn
para sesgar sus respuestas y as traer una fuente independiente de validez a los
hallazgos.
La eficacia de Fast Track no difiri entre los diversos subgrupos de participantes. Doce
"mini-repeticiones" indicaron que la direccin de los efectos de la intervencin para
cada uno de las cuatro comunidades y tres cohortes, as como para los hombres y
mujeres participantes, afroamericanos, europeos americanos, los nios de riesgo
moderado y los nios de alto riesgo. De 150 pruebas de moderacin, slo 10 fueron
significativas, y slo dos indicaron inversin no significativa de direccin para los
subgrupos. Estos anlisis no probaron si el efecto de la intervencin fue
estadsticamente significativo dentro de cada subgrupo debido al poder limitado, pero
concluimos que esta intervencin est dirigida apropiadamente a diversos grupos de
nios.
Estos hallazgos contribuyen a nuestra comprensin de la
Antecedentes de desarrollo de la psicopatologa de adultos. La mayora de los modelos
reconocen el papel de las predisposiciones biolgicas, a travs del temperamento y de
factores genticos todava subidentificados (1, 12). Los modelos de desarrollo que
incorporan el papel de las experiencias ambientales con los padres, los compaeros y la
escuela se han basado en gran medida en pruebas correlacionales sujetas a sesgos de
seleccin (11, 12). Incluso los modelos de interaccin gen-por-ambiente utilizan
evidencia ambiental que es correlacional. El presente estudio aporta evidencia
experimental sobre la contribucin de la experiencia ambiental: la asignacin aleatoria a
una intervencin psicosocial que intent cambiar las experiencias ambientales de un
nio efectivamente condujo a cambios en los resultados de la psicopatologa para
adultos. Los hallazgos son consistentes con un modelo en cascada de desarrollo (46) en
el cual los cambios en habilidades y experiencias sociales tempranas en la vida se
transforman en cambios en resultados ms amplios muchos aos despus. Los estudios
futuros examinarn a los mediadores del impacto en los resultados de los adultos para
probar modelos de desarrollo ms directamente.
En los anlisis futuros se evaluar hasta qu punto la intervencin de la va rpida es
econmicamente rentable. La intervencin es una inversin de 10 aos a un costo de $
58,000 por nio. Los presentes hallazgos indican una modesta reduccin de 9 puntos
porcentuales en la prevalencia de externalizacin, internalizacin y problemas de
sustancias como resultado de la intervencin. El nmero de nios que se deben tratar

con el fin de reducir el "caseness" de resultado esperado en uno es de 8, lo que sugiere


que la intervencin sera rentable si el costo de un solo caso de psicopatologa de
adultos excede los $ 644.444 como $ 58.000 / 0.09). El costo para la sociedad de un
caso de psicopatologa de adultos todava no se conoce con precisin. El costo de la
delincuencia crnica se ha estimado en hasta 5,3 millones de dlares por caso (7), lo que
sugiere que la intervencin de va rpida podra producir dividendos altos y superar las
pruebas conservadoras de costo-beneficio. Es probable que se deriven beneficios
adicionales del impacto de Fast Track en la reduccin del comportamiento sexual de
riesgo y la mejora de la crianza de los hijos y el bienestar. La relacin beneficio-costo
de esta intervencin debe compararse con la de otros enfoques, como la visita
domiciliaria prenatal a familias seleccionadas en funcin del riesgo demogrfico (47).
Sin embargo, incluso si la intervencin Fast Track resulta ser rentable, otros factores
podran dificultar la implementacin a escala, incluyendo el costo absoluto y la duracin
del compromiso requerido por el programa de intervencin. En la futura recopilacin y
anlisis de datos se observa que, aunque no es estadsticamente significativo, la tasa de
mortalidad fue del 2,5% para el grupo de intervencin y del 1,6% para el grupo control,
y la tasa de encarcelamiento fue del 6,3% para el grupo de intervencin y del 5,0% para
el grupo control. Una limitacin de este estudio es que los ingredientes activos de la
intervencin no estn claros. La intervencin multicomponente fue diseada sobre la
base de un modelo de ciencia del desarrollo que estipul mltiples factores en el
desarrollo del comportamiento antisocial. No se hizo ningn intento experimental de
entregar tratamientos parciales para determinar qu componentes eran crticos para el
impacto, ni tampoco se intent estimular o bloquear a las familias para que recibieran
intervenciones externas.
La conclusin ms importante de este estudio es que una intervencin integral basada en
la ciencia basada en el desarrollo dirigida a nios con problemas de conducta temprana
puede reducir significativamente la psicopatologa y los delitos violentos de adultos.
Los hallazgos van en contra de las afirmaciones de que la prevencin falla, hechas por
los defensores de recortes a la financiacin federal para (10), que ya representan slo el
3% del gasto total en atencin de salud. Este hallazgo debe alentar polticas y programas
que reconozcan tanto el riesgo como la maleabilidad de los nios con problemas de
conducta iniciales.