PEMERINTAH KABUPATEN KOTA YOGYAKARTA

KECEMATAN PAKUALAMAN
DESA GUNUNG KETUR
JL.SultanAgung,Gunungketur,Pakualaman,No.123,DaerahIstimewaYogyakarta,Indonesia

SURAT KETERANGAN PENGHASILAN ORANG TUA

Nomor : 213 / Des. Gketur / Kesra. 2016
Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Gunung ketur Kabupaten Kota
Yogyakarta, Menerangkan bahwa :
Selaku Ayah :
Nama
Tempat, Tanggal Lahir
Pekerjaan
Alamat

: Burhan Nurmasyah
: Sleman, 27 Januari 1980
: Karyawan Swasta PT Indo Tani
: Jl. Timoho Timur Rel No. 21 A Yogyakarta

Adalah orang tua dari :

Nama
Jenis Kelamin
Tempat, Tanggal Lahir
Pekerjaan
NIM
Program Studi
Universitas

: Anisa Keyla Putri

: Wanita
: Yogyakarta, 27 April 2001
: Mahasiswa
: 0216 - 213A - 2016
: Ilmu Kesehatan Masyarakat
: UGM

Yang berpenghasilan rata - rata Rp 1.650.000,00 per bulan untuk menanggung dua orang
anak dan satu orang istri yang bekerja sebagai Ibu Rumah Tangga.
Demikianlah surat ini Kami buat yang akan dipergunakan untuk mengurus beasiswa
pendidikan melalui Universitas Gajah Mada.
Dikeluarkan : Yogyakarta
Pada tanggal : 17 November 2016
Mengetahui,
Camat Pakualaman

Kepala Desa Gunung Ketur

Nur Halim, SE
Pembina
NIP : 123687 19351 028

Hidayat Putro, SE

PT SUMBER MATA AIR YOGYAKARTA

JL.JenderalSoedirman,No.123,DaerahIstimewaYogyakarta
Telp.(0274)325761,Fax:0212642312,Email:perusahaan@sumbermataair.com

SURAT KETERANGAN PENGHASILAN

Nomor : 2156 / PT.SMAir / XII/ 2016
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama

: Siswandi Nugraha, SE

Jabatan

: HRD PT Sumber Mata Air Yogyakarta

Menerangkan Bahwa :
Nama
Jenis Kelamin
Pekerjaan
No. NIK
Alamat

: Anisa Keyla Putri

: Wanita
: Karyawan PT Sumber Mata Air Yogyakarta
: 1219216219721061994
: Jl. Durian Runtuh No. 21 Gang Kucing Garong Gunung
Ketur Yogyakarta

Dengan surat ini PT Sumber Mata Air Yogyakarta menyatakan bahwa, yang bersangkutan
adalah benar karyawan Kami dengan rincian gaji bulanan sebagai berikut :
Gaji Pokok

Rp 1.050.000,00

Uang Bensin @Rp 20.000,00 / hari

Rp

Pendapatan perbulan

Rp 1.650.000,00

600.000,00

Demikian surat keterangan penghasilan ini Kami buat untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Yogyakarta, 17 Desember 2016

Mengetahui,

Siswandi Nugraha, SE
HRD PT Sumber Mata Air Yogyakarta

APOTIK CITRA PERMATA HATI

JL.JenderalSoedirman,No.123,DaerahIstimewaYogyakarta
Telp.(0274)325761,Fax:0212642312

SURAT KETERANGAN PENGHASILAN

Nomor : 2156 / Apotik.CitraPH / XII/ 2016
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama

: Hadi Kurniawan

Jabatan

: Pemilik Apotik Citra Permata Sari

Menerangkan Bahwa :
Nama
Jenis Kelamin
Pekerjaan / Jabatan
No. NIK
Alamat

: Anisa Keyla Putri

: Wanita
: Asisten Apoteker
: 1219216219721061994
: Jl. Durian Runtuh No. 21 Gang Kucing Garong Gunung
Ketur Yogyakarta

Dengan ini, menyatakan bahwa, nama yang disebutkan : Anisa Keyla Putri adalah benar
karyawan Kami dengan rincian gaji bulanan sebagai berikut :
Gaji Pokok

Rp 1.050.000,00

Uang Bensin @Rp 20.000,00 / hari

Rp

600.000,00

Biaya Konsumsi

Rp

300.000,00

Bonus Kerajinan Karyawan

Rp 100.000,00

Pendapatan perbulan

Rp 1.650.000,00

Demikian surat keterangan penghasilan ini Kami buat untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Yogyakarta, 17 Desember 2016

Mengetahui,

Hadi Kurniawan

PT DWI PANCA KARYA SEJAHTERA

JL.JenderalSoedirman,No.123,DaerahIstimewaYogyakarta
Telp.(0274)325761,Fax:0212642312

SURAT KETERANGAN PENGHASILAN

Nomor : 2156 / PT-DPKS / XII/ 2016
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama

: Hadi Kurniawan

Jabatan

: Pemilik Apotik Citra Permata Sari

Alamat

: Jl. Timoho No. 12A Komplek Rukem Bambu Yogyakarta

Menerangkan Bahwa :
Nama
Jenis Kelamin
Pekerjaan / Jabatan
No. NIK
Alamat

: Anisa Keyla Putri

: Wanita
: Asisten Apoteker
: 1219216219721061994
: Jl. Durian Runtuh No. 21 Gang Kucing Garong Gunung
Ketur Yogyakarta

Sesuai dengan data kepegawaian yang ada di perusahaan Kami, yang bersangkutan di atas
memiliki rincian penghasilan sebagai berikut :
Gaji Pokok

Rp 1.050.000,00

Uang Bensin @Rp 20.000,00 / hari

Rp

600.000,00

Tunjangan Rumah Tangga

Rp

700.000,00

Bonus Kerajinan Karyawan

Rp 100.000,00

Sehingga total penghasilan dalam satu bulan selama bekerja di PT DWI PANCA KARYA
SEJAHTERA berjumlah Rp 2.450.000,00 (Dua Juta Empat Ratus Lima Puluh Ribu
Rupiah).
Demikian surat keterangan penghasilan ini Kami buat untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Yogyakarta, 17 Desember 2016

Mengetahui,

Hadi Kurniawan