Anda di halaman 1dari 2

No.

1.

Pertanyaan

Tidak
Pernah

Jarang

Kadangkadang

Tidak
Pernah

Jarang

Kadangkadang

Saya mempunyai andil untuk


memutuskan suatu urusan dalam

2.

keluarga
Keluarga siap membantu saya dalam
melakukan aktivitas sehari-hari seperti
mandi, berpakaian, beranjak dari tempat

3.

tidur dan lain-lain


Keluarga membantu dalam pemenuhan

4.

kebutuhan hidup (sehari-hari)


Saya senang berkumpul dalam kegiatan

5.

warga sekitar
Keluarga melarang saya untuk

6.

berhubungan dengan teman


Keluarga melibatkan saya dalam

7.

aktivitas sosial
Saya senang ketika dilibatkan dalam
pengambilan keputusan dalam urusan

8.

keluarga
Saya merasa nyaman dalam
berkomunikasi dan berinteraksi sasama

9.

peserta skrining kanker serviks


Saya nyaman dalam berkomunikasi dan

berinteraksi dengan tetangga


10. Saya nyaman dalam berkomunikasi dan
berinteraksi dengan keluarga/ pasangan
11. Saya dapat diterima di tengah-tengah
lingkungan masyarakat
12. Saya senang melibatkan diri dalam
aktivitas Kelompok Dukungan Sebaya
(KDS) atau kegiatan warga sekitar
Faktor Sosial dan Keterikatan Keluarga
Faktor Nilai-nilai Budaya dan Gaya Hidup
No.
1.

Pertanyaan
Saya memisahkan pakaian yang saya
pakai untuk tidak digunakan orang lain

2.

Saya selalu rajin dan patuh dalam terapi

3.

Saya selalu menggunakan kondom

4.

ketika berhubungan sex


Saya mencuci bersih barang-barang

5.

setelah saya pakai


Saya rutin untuk minum obat dan

6.

makan makanan yang sehat


Saya menyempatkan diri untuk berlibur

7.

sesekali waktu
Saya menghindari prilaku yang dapat
memperburuk kesehatan saya

Faktor Ekonomi
No.

Pertanyaan

1.

Keadaaan ekonomi saya dapat membuat


saya lebih percaya diri dalam

2.

pengobatan penyakit saya


Ada lembaga sosial yang membantu

3.

membiayai pengobatan saya


Saya mempuanyai simpanan uang yang
cukup untuk memenuhi kebutuhan

4.

hidup sehari-hari
Saya mempunyai penghasilan yang

5.

mampu mencukupi kebutuhan saya


Saya mempunyai asuransi kesehatan
dan sangat membantu membiayai
pengobatan sakit saya

Tidak
Pernah

Jarang

Kadangkadang