SURAT PERNYATAAN

Assalamualaikum Wr. Wb.

Saya bertandatangan dibawah ini:
Nama

: Pukus MOhammad

NPM

: 122140109

Jabatan di periode sebelumnya

: Staff Kaderisasi

Menyatakan bahwa saya siap dan bersedia menjadi pengurus Moslem of Industrial
Engineering (MIE) UPN Veteran Yogyakarta periode 2016-2017 dengan ketentuan sebagai
berikut:
1. Mengikuti perintah Allah Swt dan rasulnya yaitu Nabi Muhammad Saw.
2. Bersedia mengikuti seluruh kegiatan internal maupun eksternal MIE (kecuali ada
keperluan yang sangat penting dengan adanya izin )
3. Bersedia memegang amanah dan berkomitmen terhadap kepengurusan MIE
4. Bersedia menjaga sikap dan perilaku yang baik di dalam dan di luar MIE.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan benar dan sungguh-sungguh saya ucapkan
terimakasih
Wassalamualaikum Wr. Wb.

Yogyakarta, 26 November 2016

Hormat saya.

Pukus Mohammad

*) Catatan : form ini dikumpulkan ke masing-masing kepala bidang. Jika pembuat pernyataan memiliki jabatan langsung
dibawah ketua dan wakil maka kumpulkan form ini ke wakil ketua.