Anda di halaman 1dari 2

INFORMED CONSENT

No.Dokumen : 440/19/SOP-

SOP

UKP/35.07.103.124/2015

No. Revisi
:
Tanggal Terbit : 1 Desember 2015
Halaman
: 1/2

PUSKESMAS
TIRTOYUDO
1. Pengertian

dr. Titis Ari Respatilatsi


NIP.19730524 200212 2 0

adalah persetujuan tindakan kedokteran yang diberikan oleh pasien atau


keluarga terdekatnya setelah mendapatkan penjelasan secara lengkap

2. Tujuan

mengenai tindakan kedokteran yang akan dilakukan terhadap pasien tersebut


Sebagai pedoman dalam pelaksanan kepada pasien sehingga tidak terjadi
penuntutan di kemudian hari terhadap tindakan yang telah diberikan kepada

3. Kebijakan
4. Prosedur

pasien
SK Kepala Puskesmas Tirtoyudo No. 440/03/SK/35.07.103.124/2015
tentang Kebijakan Layanan Klinis Puskesmas Tirtoyudo
1. Petugas menyiapkan lembar informed consent,
2. Petugas kesehatan menginformasikan mengenai prosedur

tindakan

yang akan dilakukan, tujuan, manfaat, dampak kalau tidak dilakukan dan
resiko dari tindakan tersebut kepada pasien dan keluarga
3. Petugas memastikan tingkat pemahaman pasien dan keluarga terhadap
informasi yang diberikan,
4. Petugas menjelaskan kembali mengenai informasi yang belum
dimengerti pasien dan keluarga,
5. Pasien diberi kesempatan untuk menerima atau menolak tindakan yang
diberikan
6. Petugas kesehatan

memberikan lembar

informed consent kepada

pasien atau keluarga,


7. Pasien/keluarga diberi kesempatan untuk membaca isi dari informed
consent,
8. Pasien/keluarga menanda tangani form beserta saksi,
9. Petugas kesehatan menanda tangani form yang sudah ditandatangani
pasien dan saksi,
10. Petugas menyimpan form yang telah ditandatangani pasien atau keluarga
di dalam rekam medis pasien,
11. Petugas kesehatan mendokumentasikan kegiatan.
5. Diagram alir
6. Referensi
7. Dokumen
terkait
8. Unit Terkait

Permenkes no 290 tahun 2008


1. Lembar informed consent
2. Rekam medis
UGD, rawat inap, rawat jalan

INFORMED CONSENT
No.Dokumen
SOP

: 440/19/SOP-

UKP/35.07.103.124/2015

No. Revisi

Tanggal Terbit : 1 Desember 2015


Halaman

: 2/2

PUSKESMAS
TIRTOYUDO

dr. Titis Ari Respatilatsih


NIP.19730524 200212 2 00

9. Rekaman Historis Perubahan


No

Yang diubah

Isi Perubahan

Tgl. Mulai
Diberlakukan

Kepala Puskesmas Tirtoyudo

dr. Titis Ari Respatilatsih


NIP. 1973052420022007

Kepala Puskesmas Tirtoyudo

dr. Titis Ari Respatilatsih


NIP. 1973052420022007

Anda mungkin juga menyukai