CASE REPORT

BLEFARO CONJUNCTIVITIS
Diajukan untuk Memenuhi Persyaratan Pendidikan Dokter Umum Fakultas
Kedokteran Universitas Muhammadiyah Surakarta
Stase Mata
Pembimbing : dr. Ida Nugrahani, Sp.M

Diajukan oleh :
Astuti Susanti, S.Ked
J510155027

KEPANITERAAN KLINIK ILMU MATA

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA
2015

TUGAS STASE ILMU PENYAKIT MATA

BLEFARO CONJUNCTIVITIS

Diajukan untuk memenuhi persyaratan Pendidikan Dokter Umum Fakultas

Kedokteran Universitas Muhammadiyah Surakarta
Oleh :
Astuti Susanti, S.Ked
J510155027
Telah disetujui dan disahkan oleh Tim pembimbing stase Ilmu Penyakit Mata
Bagian Program Pendidikan Profesi Fakultas Kedokteran Universitas
Muhammadiyah Surakarta
Pembimbing
dr. Ida Nugrahani, Sp.M

(...............................)

Dipresentasikan dihadapan
dr.Ida Nugrahani, Sp.M

(...........................)

Disahkan Ketua Program Profesi

dr. Dona Dewi Nirlawati

(...........................)

ANAMNESIS
Identitas Pasien:
Nama

: Tn. P

No RM

: 341123

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Umur

: 34 tahun

Alamat

: Geneng baru 03/09 karanganyar

Pekerjaan

: Wiraswasta

Keluhan Utama:
Pasien mengeluh perih pada mata.
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke Poli Mata tanggal 3 Juli 2015, mengeluh mata sebelah kanan
perih disertai rasa mengganjal dan silau serta pandangan terasa kabur. Sudah
dirasakan sejak dua hari yang lalu. Pasien awalnya sedang mengambil pasir
kemudian mata yang sebelah kanan kemasukan debu pasir lalu mata di kucekkucek. Pasien juga mengeluhkan mata merah, lengket, berair, gatal, dan panas.
Pasien sudah mengobati dengan tetes mata Insto, tapi tetap tidak membaik.
Riwayat pemakaian kacamata (-).
Riwayat Penyakit Dahulu:

Riwayat penyakit mata

Riwayat trauma
Riwayat operasi mata sebelumnya
Riwayat Hipertensi
Riwayat Diabetes
Riwayat Alergi

: disangkal
: disangkal
: disangkal
: disangkal
: disangkal
: disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga:

Riwayat penyakit serupa

Riwayat alergi
Riwayat trauma

: disangkal
: disangkal
: disangkal

Riwayat Penyakit pada Lingkungan:

Riwayat Penyakit Serupa

: disangkal

PEMERIKSAAN FISIK
STATUS OPHTALMOGIS
N
O
1

PEMERIKSAAN MATA

OD

OS

VISUS

6/15
Edema (-)
Hiperemis (-)
Nyeri Tekan (-)
Blefarospasme (+)
Lagoftalmus (-)
Ektropion (-)
Entropion (-)
Lesi Kulit (-)
Anemis (-)
Infiltrat (+)
Injeksi siliar (+)
Injeksi
Konjungtiva (+)
Jernih (-)
Edema (+)
Infiltrat (-)
Defek epitel (+)
Jernih (+)
Kedalaman cukup
Edema (-)
Warna hitam
Bulat
Central
RC D/I (+/+)
Diameter 3mm
Jernih (+)
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan

6/9
Edema (+)
Hiperemis (-)
Nyeri Tekan (-)
Blefarospasme (-)
Lagoftalmus (-)
Ektropion (-)
Entropion (-)
Lesi Kulit (-)
Anemis (-)
Infiltrat (-)
Injeksi siliar (-)
Injeksi
Konjungtiva (-)
Jernih (+)
Edema (-)
Infiltrat (-)
Defek epitel (-)
Jernih (+)
Kedalaman cukup
Edema (-)
Warna hitam
Bulat
Central
RC D/I (+/+)
Diameter 3mm
Jernih (+)
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan

PALPEBRA

KONJUNGTIVA

KORNEA

COA

IRIS

PUPIL

8
9
10
11
12
13
14

LENSA
FUNDUS MEDIA
PAPIL N.OPTICUS
MACULA LUTEA
RETINA
TIO
SISTEM LAKRIMASI

RESUME
SUBJEKTIF
1. Keluhan Utama:
Pasien mengeluh perih pada mata sebelah kanan
2. Riwayat Penyakit Sekarang:
Pasien datang mengeluh mata sebelah kanan perih disertai rasa
mengganjal dan silau serta pandangan terasa kabur. Sudah dirasakan sejak
dua hari yang lalu. Pasien awalnya sedang mengambil pasir kemudian
mata yang sebelah kanan kemasukan debu pasir lalu mata di kucek-kucek.
Pasien juga mengeluhkan mata merah, lengket, berair, gatal, dan panas.
Pasien sudah mengobati dengan tetes mata Insto, tapi tetap tidak
membaik. Riwayat pemakaian kacamata (-).

OBJEKTIF
N
O
1

PEMERIKSAAN MATA

OD

OS

VISUS

6/15
Edema (+)
Hiperemis (-)
Nyeri Tekan (-)
Blefarospasme (+)
Lagoftalmus (-)
Ektropion (-)
Entropion (-)
Lesi Kulit (-)
Anemis (-)
Infiltrat (+)
Injeksi siliar (+)
Injeksi
Konjungtiva (+)
Jernih (-)
Edema (+)
Infiltrat (-)
Defek epitel (+)

6/9
Edema (-)
Hiperemis (-)
Nyeri Tekan (-)
Blefarospasme (-)
Lagoftalmus (-)
Ektropion (-)
Entropion (-)
Lesi Kulit (-)
Anemis (-)
Infiltrat (-)
Injeksi siliar (-)
Injeksi
Konjungtiva (-)
Jernih (+)
Edema (-)
Infiltrat (-)
Defek epitel (-)

PALPEBRA

KONJUNGTIVA

KORNEA

DIAGNOSIS KERJA
OD : Blefaro conjunctivitis
OS : Normal
RENCANA PENGELOLAAN
Rencana Terapi
1. cendo noncort ED MD No. I
4 dd gtt 1 OD
2. Cendo Floxa ED MD No. I
6 dd gtt 1 OD
3. Metilprednisolon 4mg No.XX
2-2-0
4. Amoxicilin tab 500 mg No. XI
3 dd tab 1
Rencana Edukasi
-

Rutin dan disiplin dalam pemakaian obat

Kontrol jika keluhan belum membaik

PROGNOSIS
Quo ad vitam

: ad bonam

Quo ad visam

: dubia ad bonam

Quo ad fungsionam

: dubia ad malam

Quo ad comesticam

: ad bonam