FORM MIGRASI PESERTA

JENIS PESERTA
NAMA INSTANSI/BADAN/PERUSAHAAN
KODE VIRTUAL ACCOUNT
BANK TEMPAT PEMBAYARAN IURAN
TANGGAl REGISTRASI
NOMOR PKS
KODE PKS
MASA BERLAKU
KODE TANGGUNGAN
KODE KC
KODE DATI2
PISAT
No

No Kartu
BPJS
Kesehnat

Jenis
Muta
si

Tgl Aktif
Berlaku
Mutasi

No KK

8
8
8

NIK/KITAS/KITAP Nama Lengkap

Tgl Lahir

1 = Peserta
2 = Suami
3 = Istri
Tempat Lahir
4 = Anak
5 = Tambahan
8
diisi dengan angka

Jenis
Status
Kelamin Kawin

gl Lahir

dd/mm/yyyy

1=L
2=P

10

11

1=B, Alamat Tempat Tinggal RT

2=K,
3=C
12

13

14

RW

15

Kode
Kode
Pos Kecamatan

16

17

Nama
Kecamatan

Kode Desa

Nama Desa

18

19

20

Kelas
Rawat
Gaji Pokok
1=Tetap,
1=Kelas TMT Kerja + Tunj.
I,
Jabatan 2=Kontrak,
(Kary.
Tetap
3=Paruh
2=Kelas
Aktif)
(Kary.
waktu
II,
Aktif)
4=Penerima 3=Kelas
Pensiun
III
28
29
30
31
32
Status

Kode
Faskes
Tk.I

Nama
Faskes
Tk.I

21

22

Kode
Nama
Nomor
Faskes
Faskes
Telepon
Dokter
Dokter Gigi Peserta
Gigi

23

24

25

Email

NPP

26

27

Kewarga
Negaraan

1=WNI,
2=WNA

33

Asuransi Lainnya
No
No.
Passpo
Nama NPWP
rt
No. Kartu Asuransi
Asurans
i
34

35

36

37