PEMERINTAH KABUPATEN BONE

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS CENRANA
Alamat : Jln. KH. ZAINUDDIN KEL CENRANA
BERITA ACARA REKONSILIASI DATA PESERTA PBI APABD
ANTARA UPTD PUSKESMAS CENRANA DENGAN BPJS KESEHATAN
CABANG
WATAMPONE
Pada hari ini rabu 09 November tahun dua ribu enam belas yang
bertanda tangan dibawa ini, masing masing :
Dengan pihak
Pertama UPTD Puskesmas Cenrana oleh :
Nama
: H.Abd Rahman Aly SKM, M.Kes
Nip
: 19681025 198803 1 004
Jabatan
: Kepala Puskesmas UPTD Cenrana
Pihak Kedua BPJS Kesehatan Kantor Cabang Watampone
Nama
: ST.Umrah Nurdin
NPP
: 03753
Jabatan
: Kepala Unit Pemasaran, Manajemen Kepesertaan
dan UMPM4
Pihak pertama telah menyerahkan data Rekonsiliasi peserta PBI
APBD (Soft Copy dan Hard copy ) Kepada pihak kedua dengan
rincian sebagai berikut :
PERGANTIAN
N
O

PUSKESMA
S

CENRANA

PENGURANGA
N

TOTAL
BELUM
TERDAFTA
R

MENINGGAL/
GANDA

22

22

22

22

Demikian berita acara ini dan dibuat 2 (dua) rangkap untuk dapat digunakan
sebagaimana mestinya dan lampiran dalam bentuk data Softcopy
merupakan hal yang tidak terpisahkan
Watampone, 09 November
2016
Pihak Pertama
Kepala UPTD Puskesmas Cenrana

H. ABD RAHMAN ALY SKM, M. Kes

Nip : 19681025 198803 1 004

Pihak Kedua
Kepala Unit PMKUPMP4

ST. UMRAH NURDIN

NPP: 03753

Mengetahui
Kepala Dinas Kesehatan Kab. Bone

Dr. HJ.KHASMA,M.Kes
Nip : 196009920 198712 2 001