FORMULIR

BEASISWA UNGGULAN DOSEN INDONESIA

DALAM NEGERI

KOORDINASI PERGURUAN TINGGI SWASTA

(KOPERTIS) WILAYAH IX
KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN
PENDIDIKAN TINGGI
2016
PERNYATAAN PENUGASAN
MENGIKUTI SELEKSI PROGRAM PASCASARJANA
UNTUK MEMPEROLEH DANA BUDI-DN TAHUN 2016

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama
Koordinator

: Prof. Dr. Ir. Hj. Andi Niartiningsih, MP

: Kopertis Wilayah IX

Dengan persetujuan Rektor/Direktur/Ketua tempat yang bersangkutan bekerja,

kami menugaskan :
Saudara
Perguruan Tinggi
NIP/NIDN/NIK/SK. Yayasan

:
:
:

Untuk mengikuti seleksi masuk program pendidikan pascasarjana pada :

Perguruan Tinggi
Program Studi
Program

: .
: .
: Magister/Doktor/Spesialis *)
Makassar, ..2016

Menyetujui,
Rektor/Ketua/Direktur

Koordinator
Kopertis Wilayah IX,

(.)
NIP
*) Coret yang tidak perlu

Prof. Dr. Ir. Hj. Andi Niartiningsih, MP

NIP. 19611201 198703 2 002

PERNYATAAN PEMBERIAN IJIN

MENGIKUTI SELEKSI PROGRAM PASCASARJANA
UNTUK MEMPEROLEH DANA BUDI-DN TAHUN 2016

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama
Rektor/Ketua/Direktur
Perguruan Tinggi

: .
: .

Mengijinkan
Saudara
Fakultas/Program Studi
NIP/NIDN/NIK/SK. Yayasan

:
:
:

Untuk mengikuti seleksi masuk program pendidikan pascasarjana pada :

Perguruan Tinggi
Program Studi
Program

: .
: .
: Magister/Doktor/Spesialis*)
Makassar, .2016
Rektor/Ketua/Direktur

()
NIP
*) Coret yang tidak perlu

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

Nama lengkap
Tanggal lahir/Umur
Tempat lahir
Jenis Kelamin
Agama
Status perkawinan
Alamat rumah
Jalan
Kelurahan/Desa
Kecamatan
Kabupaten/Kodya
Provinsi
Telepon

: .
: .
: .
: .
: .
: .
: .
: ....
: .
: .
: .
: .
: .

Pendidikan
a)
Pend. Sarjana (S1) :
Universitas
: ...(dalam negeri/luar negeri)
Institut
: ...(dalam negeri/luar negeri)
Sekolah Tinggi
: ...(dalam negeri/luar negeri)
Bidang Ilmu/Jurusan : ....., tahun masuk (.) tahun lulus
(..)
b)
Pend. Pascasarjana (S2):
Universitas
: ...(dalam negeri/luar negeri)
Institut
: ...(dalam negeri/luar negeri)
Sekolah Tinggi
: ...(dalam negeri/luar negeri)
Bidang Ilmu/Jurusan : ....., tahun masuk (.) tahun lulus
(..)
Pekerjaan (Isi menurut Pendidikan Program Magister / Doktor)
Mata kuliah yang diasuh saat ini
:
Menjabat/jabatan/struktural sebagai
:
Jabatan fungsional dosen
: ......(Asisten Ahli/Lektor/Lektor
Kepala)
Alamat kantor/tempat mengajar
:
Jalan
:
Provinsi
:
Email/telepon
:
Yang menyatakan,

()

S2

KARTU KONTROL
PERMOHONAN REKOMENDASI BUDI-DN
Nama Dosen
:
NIP
:
NIDN
:
Jabatan Fungsional :
Alamat Lengkap
:
No. Telp/HP
:
Kelengkapan Berkas
No.
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11

Berkas
Formulir BUDI-DN
SK. PNS bagi Dosen DPK
SK. Dosen Tetap Yayasan (dilegalisir)
SK. Penetapan Angka Kredit (kalau ada)
Foto Copy Ijazah Dan Transkrip Nilai S1
Kontrak Antara Dosen Dengan Perguruan
Tinggi Pengirim (surat perjanjian)
Foto copy KTP
Surat pernyataan tidak menerima beasiswa
dari sumber lain
Melampirkan Bukti Registrasi Online BPPDN
Melampirkan SK. Mata Kuliah yang
diajarkan terhitung 2 tahun terakhir
Surat pernyataan yang berisi bahwa yang
bersangkutan tidak berstatus Pegawai
Negeri Sipil pada suatu instansi *tanda
tangan dengan materai

*coret yang tidak perlu

Makassar,
Penerima Berkas,

Ada

Tidak
Ada

Keterangan

S3
KARTU KONTROL
PERMOHONAN REKOMENDASI BUDI-DN
Nama Dosen
:
NIP
:
NIDN
:
Jabatan Fungsional :
Alamat Lengkap
:
No. Telp/HP
:
Kelengkapan Berkas
No.
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11

12

Berkas

Ada

Formulir BPP-DN
SK. PNS bagi Dosen DPK
SK. Dosen Tetap Yayasan (dilegalisir)
SK. Penetapan Angka Kredit (kalau ada)
Foto Copy Ijazah dan Transkrip Nilai S1
dan S2
Kontrak Antara Dosen Dengan Perguruan
Tinggi Pengirim (surat perjanjian)
Foto copy KTP
Surat pernyataan tidak menerima beasiswa
dari sumber lain
Melampirkan Bukti Registrasi Online BPPDN
Melampirkan SK. Mata Kuliah yang
diajarkan terhitung 2 tahun terakhir
Surat pernyataan yang berisi bahwa yang
bersangkutan tidak berstatus Pegawai
Negeri Sipil pada suatu instansi *tanda
tangan dengan materai
Surat perjanjian apabila calon pelamar
dinyatakan sebagai penerima tunjangan
sertifikasi

*coret yang tidak perlu

Makassar,
Penerima Berkas,

KOP PERGURUAN TINGGI

Tidak
Ada

Keterangan

SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
:
NIDN / NIK
:
Perguruan Tinggi Asal
:
Alamat
:
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa benar Saya adalah Dosen Tetap
Yayasan dan
tidak sedang berstatus sebagai Pegawai Pemerintah / Pegawai Negeri Sipil
(PNS).
Demikian penyataan ini Saya buat dengan sebenar-benarnya, dan Saya
bersedia di tuntut di hadapan pengadilan serta bersedia di jatuhkan sanksi
sesuai ketentuan yang berlaku apabila terbukti dikemudian hari pernyataan Saya
ini tidak benar.
Mengetahui,
Pimpinan Perguruan Tinggi

., .
Yang Membuat Pernyataan,

Materai
Rp. 6.000

.
.

KOP PERGURUAN TINGGI

SURAT PERJANJIAN
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
:
NIP / NIDN
:
Perguruan Tinggi Asal
:
Alamat
:
HP.
:
No. Sertifikat Serdos
:
1. Pembayaran Tunjangan Sertifikasi Dosen saya per Bulan Januari Tahun 2016
akan ditunda sampai menunggu pengumuman Beasiswa Tahun 2016.
2. Apabila saya menerima Beasiswa Tahun 2016 maka Tunjangan Sertifikasi
Dosen akan ditunda sampai berakhirnya masa Beasiswa.

Mengetahui,
Pimpinan Perguruan Tinggi

., .
Tertanda,

Materai
Rp. 6.000

.
.

SURAT PERNYATAAN

PELAMAR BEASISWA UNGGULAN DOSEN INDONESIA

PROGRAM MAGISTER DAN DOKTORAL
DALAM NEGERI
Yang bertanda tangan di bawah ini, saya pelamar Beasiswa Unggulan Dosen
Indonesia :
Nama
Tempat, Tanggal Lahir
No KTP/NIK
Alamat

:
:
:
:

Perguruan Tinggi Tujuan

Negara Tujuan
Jenjang Studi Lanjut
Bidang Keilmuan

:
:
: Magister / Doktoral
:

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya :

1. Bersedia kembali ke Indonesia setelah selesai studi,
2. Tidak sedang menerima/akan menerima beasiswa dari sumber lain,
3. Tidak terlibat dalam aktivitas/tindakan yang melanggar hukum, atau mengikuti
organisasi yang bertentangan dengan ideologi Pancasila,
4. Tidak pernah/akan terlibat dalam aktifitas/tindakan yang melanggar kode etik
Akademik,
5. Selalu mengabdi untuk kepentingan bangsa Indonesia,
6. Selalu setia kepada Negara Kesatuan Republik Indonesia,
7. Sanggup memenuhi ketentuan beasiswa yang ditetapkan oleh Kemristekdikti
dan LPDP,
8. Menyampaikan data dan dokumen yang benar, sesuai dokumen asli serta
bersedia menerima sanksi hukum yang berlaku apabila dokumen tersebut
tidak sah.
Apabila dikemudian hari diketahui ada pernyataan yang terbukti tidak benar atau
yang tidak dipenuhi, saya siap menerima sanksi dan dimasukan dalam daftar
hitam oleh Kemristekdikti dan LPDP.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat
digunakan sebagaimana mestinya.
................................, ..............................
Yang Menyatakan,
Materai 6000
(
SURAT PERNYATAAN

PELAMAR BEASISWA UNGGULAN DOSEN INDONESIA

PROGRAM MAGISTER DAN DOKTORAL
LUAR NEGERI
Yang bertanda tangan di bawah ini, saya pelamar Beasiswa Unggulan Dosen
Indonesia :
Nama
Tempat, Tanggal Lahir
No KTP/NIK
Alamat

:
:
:
:

Perguruan Tinggi Tujuan

Negara Tujuan
Jenjang Studi Lanjut
Bidang Keilmuan

:
:
: Magister / Doktoral
:

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya :

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

Bersedia kembali ke Indonesia setelah selesai studi,

Tidak sedang menerima/akan menerima beasiswa dari sumber lain,
Tidak terlibat dalam aktivitas/tindakan yang melanggar hukum, atau mengikuti
organisasi yang bertentangan dengan ideologi Pancasila,
Tidak pernah/akan terlibat dalam aktifitas/tindakan yang melanggar kode etik
Akademik,
Selalu mengabdi untuk kepentingan bangsa Indonesia,
Selalu setia kepada Negara Kesatuan Republik Indonesia,
Sanggup memenuhi ketentuan beasiswa yang ditetapkan oleh Kemristekdikti dan
LPDP,
Menyampaikan data dan dokumen yang benar, sesuai dokumen asli serta bersedia
menerima sanksi hukum yang berlaku apabila dokumen tersebut tidak sah.

Apabila dikemudian hari diketahui ada pernyataan yang terbukti tidak benar atau
yang tidak dipenuhi, saya siap menerima sanksi dan dimasukan dalam daftar
hitam oleh Kemristekdikti dan LPDP.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat
digunakan sebagaimana mestinya.
................................, ..............................
Yang Menyatakan,
Materai 6000
(