Kasus 4

Topik: Low Back Pain (LBP)

Tanggal (kasus): 19 November 2013
Tanggal (presentasi):

Presenter: dr. Suci Lestari

Pendamping: dr. Nazirah MPH
Pembimbing: dr. Syamsidar, SH, SpS
Tempat Presentasi : RSU dr.Fauziah Bireuen
Obyektif Presentasi:

Keilmuan

Keterampilan

Penyegaran

Tinjauan Pustaka

Diagnostik

Manajemen

Masalah

Istimewa

Neonatus

Bayi

Anak

Remaja

Dewasa

Lansia

Bumil

Deskripsi : perempuan 73 tahun datang dengan nyeri pinggang menjalar hingga ke kaki kiri
Tujuan:
Mampu mendiagnosis penyebab dari nyeri pinggang
Memahami penatalaksanaan nyeri pinggang
Bahan bahasan:
Tinjauan Pustaka
Riset
-

Cara membahas:
Diskusi
Data pasien:
Nama: Ny.KH
Nama klinik
Telp: (-)
Data utama untuk bahan diskusi:

Presentasi dan diskusi

Kasus
Email
Nomor Registrasi: 05.52.80
Terdaftar sejak:

Audit
Pos

1. Diagnosis/Gambaran Klinis :
Pasien 73 tahun datang dengan keluhan nyeri pinggang kiri, menjalar ke tungkai dan kaki sejak 1 minggu SMRS. Nyeri yang
dirasakan datang secara tiba-tiba, nyeri dirasakan seperti ditusuk-tusuk dan seperti tertarik yang hilang timbul. Kadang Nyeri
diperingan dengan istirahat. Rasa nyeri juga diperberat jika pasien batuk atau mengedan.
3 hari SMRS pasien merasa intensitas nyerinya semakin bertambah dan frekuensi nyeri menjadi semakin sering, mengganggu
aktivitas sehingga pasien berobat ke rumah sakit pasien sudah ke tukang urut namun keluhan tidak membaik.
Pasien sehari hari berkerja sebagai tukang urut. Pasien telah mengalami nyeri pinggang hilang timbul sejak 2 tahun SMRS
Semakin lama nyeri pinggang semakin sering kambuh dan nyerinya bertambah bila beraktivitas. Minum obat anti nyeri (-)

Pasien mengatakan ada riwayat trauma atau jatuh sebelumnya, pasien tidak ada batuk lama, tidak ada penurunan berat badan, tidak
ada demam, tidak ada gangguan buang air kecil dan buang air besar.
2. Riwayat Pengobatan:
Belum pernah berobat sebelumnya, konsumsi antinyeri (-), berobat ke tukang urut (+)
3. Riwayat kesehatan/penyakit:
Pasien tidak pernah mengalami keluhan seperti ini sebelumnya, pasien mengalami trauma sebelumnya (+) . Pasien tidak ada riwayat
keganasan, tidak ada riwayat TBC, tidak ada riwayat stroke, tidak ada riwayat penyakit ginjal.
4. Riwayat keluarga:
Keluarga pasien tidak ada yang menderita keganasan, tidak ada yg menderita TBC tidak ada riwayat hipertensi, diabetes melitus, tidak
ada riwayat stroke, tidak ada riwayat penyakit saraf terjepit
5. Riwayat pekerjaan: IRT dan sabagai tukang urut

6. Lain-lain:
Kebiasaan merokok (-) alkohol (-) mengkonsumsi obat-obat anti nyeri (-)
7. Pemeriksaan Fisik
A. Keadaan Umum
Kesadaran

: Compos Mentis, GCS E4M6V5 = 15

Sikap

: Duduk dan berbaring

Kooperasi

: Kooperatif

Keadaan Gizi

: Baik

Tekanan Darah : 150/ 90 mmHg

Nadi

: 90 kali/menit

Suhu

: 36,7 C
Pernafasan

: 20 kali/menit

B. Keadaan Lokal
Pemeriksaan umum

Trauma Stigmata : tidak ada

Pulsasi Aa.Carotis : reguler, cukup, kanan=kiri
Pemb. darah perifer: CRT < 2 detik
Kel. Getah bening : tidak teraba membesar
Columna vertebralis: : Lurus di tengah, massa atau benjolan (-), gibus (-), nyeri tekan (+) di L5- S1, nyeri ketok (+) di L5- S1,
kemerahan (-), krepitasi (-)

C. Pemeriksaan
Jantung
Inspeksi

: Pulsasi ictus cordis tidak terlihat

Palpasi

: Pulsasi ictus cordis teraba di ICS V linea midclavicula sinistra

Perkusi

: Batas jantung kanan : ICS V linea sternalis dextra

Batas jantung kiri : ICS V linea midklavikula sinistra
Pinggang jantung : ICS III linea parasternalis sinistra

Auskultasi : BJ I, II regular, murmur (-), gallop (-)

Paru-paru
Inspeksi

: Simetris saat statis dan dinamis

Palpasi

: Vokal fremitus dextra sama dengan sinistra

Perkusi

: Sonor di kedua lapang paru

Auskultasi : Suara napas vesikuler +/+, rh -/-, wh -/Abdomen

Inspeksi

: Cembung

Palpasi

: Suppel, nyeri tekan (-), hati dan limpa tidak teraba membesar

Perkusi

: Timpani

Auskultasi : Bising usus (+) normal

Ekstremitas
Akral hangat

+ , edema

I. PEMERIKSAAN NEUROLOGIS
A. Rangsang Selaput Otak

Kanan

Kiri

Kaku Kuduk

(-)

(-)

Laseque

> 70

< 70

Kernig

> 135

> 135

Brudzinski I

(-)

(-)

Brudzinski II

(-)

(-)

B. Peningkatan Tekanan Intrakranial

(-)

C. Saraf-saraf Kranialis
N. I

: Normosmia kanan dan kiri

N.II

Kanan

Kiri

Acies Visus

Baik

Baik

Visus Campus

Baik

Baik

Melihat Warna

Baik

Baik

Funduskopi

Tidak dilakukan

N. III, IV, VI
Kedudukan Bola Mata

Kanan

Kiri

Ortoposisi

Ortoposisi

Ke Nasal

Baik

Baik

Ke Temporal

Baik

Baik

Ke Nasal Atas

Baik

Baik

Ke Nasal Bawah

Baik

Baik

Ke Temporal Atas

Baik

Baik

Ke Temporal Bawah

Baik

Baik

Eksopthalmus

(-)

(-)

Nistagmus

(-)

(-)

Pupil

Isokhor

Isokhor

Bentuk

Bulat, 3mm

Bulat, 3mm

Refleks Cahaya Langsung :

(+)

(+)

Refleks Cahaya Konsensual:

(+)

(+)

Pergerakan Bola Mata

Akomodasi

Baik

Baik

Konvergensi

: `

Baik

Baik

Kanan

Kiri

Baik

Baik

Optahalmik

Baik

Baik

Maxilla

Baik

Baik

N. V
Cabang Motorik
Cabang Sensorik

Mandibularis

N. VII

Baik

Baik

Kanan

Kiri

Motorik Orbitofrontal

Baik

Baik

Motorik Orbicularis

Baik

Baik

Pengecap Lidah

Baik

Baik

Kanan

Kiri

N. VIII
Vestibular
Vertigo

: (-)

Nistagmus

: (-)

N. IX, X
Motorik

: Baik

Sensorik

: Baik

N. XI
Mengangkat bahu

Baik

Baik

Menoleh

Baik

Baik

N. XII
Pergerakan Lidah

: Tidak ada deviasi

Atrofi

: (-)

Fasikulasi

: (-)

Tremor

: (-)

D. Sistem Motorik
Ekstremitas Atas Proksimal Distal

: 5555

5555

Ekstremitas Bawah Proksimal Distal

: 55 55

44 5 5

Pemeriksaan Fisik LBP

Patrick
Kontra Patrick
Laseque
Laseque Menyilang
Valsava

E. Gerakan Involunter
Tremor

: (-)

Chorea

: (-)

Atetose

: (-)

Mioklonik

: (-)

Tics

: (-)

F. Trofik

: Normotrofik

G. Tonus

: Normotonus

: -/+
: -/+
: < 700 / >700
: +/+
: (+)

H. Sistem Sensorik
Hipestesia setinggi L5- S1
I. Fungsi Cerebellar dan Koordinasi
Ataxia

: tidak dilakukan

Disdiadokinesia

: (-)

Jari-Jari

: Baik

Jari-Hidung

: Baik

Tumit-Lutut

: Tidak valid dinilai

Hipotoni

: (-)

J. Fungsi Luhur
Astereognosia

: (-)

Apraksia

: (-)

Afasia

: (-)

K. Fungsi Otonom
Miksi

: Baik

Defekasi

: Baik

Sekresi Keringat

: Baik

L. Refleks-refleks Fisiologis

Kanan

Kiri

Kornea

(+)

(+)

Bisep

(++)

(++)

Trisep

(++)

(++)

Radius

(++)

(++)

Dinding Perut

(+)

(+)

Otot Perut

(+)

(+)

Lutut

(++)

(++)

M. Refleks-refleks Patologis

Kanan

Kiri

Hoffman Tromner

(-)

(-)

Babinsky

(-)

(-)

Chaddock

(-)

(-)

Gordon

(-)

(-)

Gonda

(-)

(-)

Schaeffer

(-)

(-)

Klonus Lutut

(-)

(-)

Klonus Tumit

(-)

(-)

N. Keadaan Psikis
Intelegensia

: Baik

Tanda regresi

: (-)

Demensi

: (-)

I. DIAGNOSA
Diagnosa klinis
Diagnosa etiologi

: Ischialgia, parese tungkai kiri, hipestesia L5-S1 sinistra

: susp. Herniasi Nukleus Pulposus

Diagnosa topis

: susp.radiks L4-L5

II. PLANNING
Darah perifer lengkap dan Laju endap darah
EMG
Fisioterapi

III.PENATALAKSANAAN
Non-medikamentosa

Memakai korset lumbal

Tidak mengangkat beban yang berat

Posisikan tubuh tegap

Hindari posisi membungkuk

fisioterapi

Medikamentosa

IV.

Na. diklofenak 3 x 25 mg PO

Eperisone HCl 3 x 50 mg PO

PROGNOSIS

Ad Vitam

: Bonam

Ad Functionam : Dubia ad bonam

Ad Sanationam : Dubia ad bonam


Daftar Pustaka:
DAFTAR PUSTAKA
1. Misbach, Jusuf, dkk. Buku Pedoman Standar Pelayanan Medis dan Standar Prosedur Operasional Neurologi. Perhimpunan Dokter
Spesialis Saraf Indonesia (PERDOSSI). 2006. p83-85
2. Yanuar, Andre. 2008. Nyeri Punggung Bawah. In : http://www.rsborromeus.com/detail.php?
artikel=7&mod=artikel&lang=ind&detailof=Nyeri%20Punggung%20Bawah
3. Sadeli HA, Tjahjono B. Nyeri punggung bawah. Dalam: Nyeri Neuropatik, patofisioloogi dan penatalaksanaan. Editor: Meliala L,
Suryamiharja A, Purba JS, Sadeli HA. Perdossi, 2001:145-167
4. Adelia, Rizma. 2007. Nyeri Pinggang/Low Back Pain. In : http://www.fkunsri.wordpress.com/2007/09/01/nyeri-pinggang-lowback-pain/
5. Nuarta, Bagus. 1989. Beberapa Segi Klinik dan Penatalaksanaan Nyeri Pinggang Bawah. In : http://www.kalbe.co.id
6. Sidharta, Priguna., 2004. Sakit Pinggang. In: Neurologi Klinis Dalam Praktik Umum, edisi III, cetakan kelima. Jakarta : PT Dian
Rakyat. 203-205
7. Lucas M, Penuntun penatalaksanaan nyeri neuropatik. Edisi dua. 2007
8. Wheeler AH, Stubbart JR. Pathophysiology of Chronic Back Pain. (Cited 2004) Available from: URL
http://www.emedicine.com/neuro/topic516.htm.

Hasil pembelajaran:
1.
2.
3.
4.

Diagnosis LBP ec HNP

Pemeriksaan penunjang yang mendukung diagnosi HNP
Langkah penatalaksanaan HNP berupa medika mentosa dan non medika mentosa
Edukasi penyakit HNP

Rangkuman
1. Subjektif:
Pasien 73 tahun datang dengan keluhan nyeri pinggang kiri, menjalar ke tungkai dan kaki sejak 1 minggu SMRS. Nyeri yang dirasakan
datang secara tiba-tiba, nyeri dirasakan seperti ditusuk-tusuk dan seperti tertarik yang hilang timbul. Kadang Nyeri diperingan dengan
istirahat. Rasa nyeri juga diperberat jika pasien batuk atau mengedan. Riwayat trauma (+)
2. Objektif:
Hasil anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang sangat mendukung diagnosis LBP. Pada kasus ini diagnosis ditegakkan
berdasarkan:
Pasien perempuan 73 tahun datang dengan keluhan nyeri pinggang kiri, menjalar ke tungkai dan kaki sejak 1 minggu SMRS. Nyeri
yang dirasakan datang secara tiba-tiba, nyeri dirasakan seperti ditusuk-tusuk dan seperti tertarik, keluhan membaik dengan istirahat.
Rasa nyeri juga diperberat jika pasien batuk atau mengedan. 3 hari SMRS intensitas nyerinya semakin bertambah dan frekuensi nyeri
menjadi semakin sering. Keluhan tidak membaik walaupun setelah berobat ketukang urut. Pasien Selain mengeluh kesemutan dan
rasa tebal di kaki kiri ditelapak dan kelingking ketika nyeri kambuh Pasien berkerja tukang urut. Keluhan ini sudah dirasakan 2
tahun SMRS Semakin lama nyeri pinggang semakin sering kambuh dan nyerinya bertambah bila beraktivitas.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan test Lasegue >70 / <70, lasseg menyilang +/++ kontra petrik +/+ valsava test (+) motorik:
ekstremitas bawah dextra/sinistra: 5555/4455, sensoris: hipestesia setinggi dermatom L5-S1 sinistra
3. Asesmen (penalaran klinis):
Pada anamnesis didapatkan keluhan berupa nyeri pinggang bawah yang menjalar ke tungkai dan kaki kiri. Keluhan ini nyeri ini
dikenal sebagai nyeri radikuler yang merupakan ciri dari low back pain (LBP). Low back pain dapat disebabkan oleh berbagai hal antara lain

proses degeneratif, trauma, neoplasma, inflamasi atau infeksi maupun psikoneurotik. Pada pasien ini ditemukan adanya riwayat trauma yang
merupakan salah satu faktor resiko selain proses degeneratif yang merupakan faktor yang mendukung kearah diagnosis.
Berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik yang didapatkan dari pasien kemungkinan neoplasma, infeksi, serta gangguan
psikoneurotik dapat disingkirkan. Pada pasien tidak ditemukan adanya demam, tidak ada massa, tanda-tanda peradangan maupun gibus
pada vertebrae, tidak terjadi penurunan berat badan tanpa alasan yang jelas, tidak ada batuk lama, tidak memiliki riwayat keganasan, dan
tidak ada gangguan psikologik, pasien mengaku tidak memiliki masalah yang membuatnya tertekan saat ini.
Pada pasien ini keluhan yang dialami pasien kemungkinan disebabkan oleh proses degeneratif dan riwayat trauma sebelumnya. Proses
degeneratif pada herniasi nukleus pulposus (HNP) sering terjadi pada tua , hal ini sesuai dengan usia pasien yang telah menginjak 73 tahun.
Selain itu, pasien juga memiliki beberapa faktor resiko untuk terjadinya low back pain, antara lain memiliki riwayat trauma dan sehari-hari
berkerja sebagai tukang urut.
Proses degeneratif dapat menyebabkan terjadinya herniasi nukleus pulposus, yang merupakan penyebab tersering keluhan low back
pain. Kemungkinan terjadinya herniasi nukleus pulposus diperkuat dengan anamnesis nyeri pinggang radikuler yang dipengaruhi oleh batuk
dan mengedan yang terasa semakin nyeri, dan diperingan jika istirahat atau dipijat. Nyeri radikuler terjadi akibat herniasi nukleus pulposus
yang menekan radiks sehingga nyeri yang dirasakan menjalar sesuai dengan persarafan radiks tersebut.
Selain nyeri pinggang, pasien juga mengeluh baal pada kaki dan telapak kaki kiri yang dibuktikan dengan hasil pemeriksaan fisik
sensorik terdapat hipestesia setinggi L5 dan S1.
Hasil pemeriksaan lasseque +/++ tes Pattrick + kontra Pattrick + dan valsava test +. Didapatkan nyeri saat pemeriksaan kemungkinan
lesi terletak di coxae, sakroiliaka sehingga Pada pasien ini dianjurkan untuk melakukan pemeriksaan EMG untuk mengetahui daerah radiks
yang terkena.
Penatalaksanaan pada pasien ini berupa pemberian anti nyeri golongan NSAID berupa natrium diklofenak, Imobilisasi, Posisi tubuh dan
aktivitas, Massage dan traksi (untuk dislokasi tulang belakang), Alat bantu (antara lain : korset, tongkat ).
4. Plan:
Diagnosis: Berdasarkan hasil dari anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang, diagnosa banding sudah dapat dieliminasi
Pengobatan:
Penatalaksanaan pada pasien ini berupa pemberian anti nyeri golongan NSAID berupa natrium diklofenak, Imobilisasi, Posisi tubuh dan
aktivitas, Massage dan traksi (untuk dislokasi tulang belakang), Alat bantu (antara lain : korset, tongkat ).

Pendidikan: diberikan edukasi pada pasien ini untuk Memakai korset lumbal, Tidak mengangkat beban yang berat, Posisikan tubuh tegap
Hindari posisi membungkuk dan dianjurkan untuk fisioterapi

LAPORAN
NAMA PESERTA
: dr. Suci KASUS
Lestari
WAHANA
JENIS KASUS
JUDUL

(PORTOFOLIO)
: RSU dr.Fauziah Bireuen
: Kasus Neurologi
: Low Back Pain (LBP)

TANGGAL PRESENTASI : Desember 2013

Mengetahui
Pendamping 1 :

dr. Syamsidar, SH, SpS

Pendamping 2 :

dr. Nazirah MPH