Anda di halaman 1dari 2

KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA

KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KABUPATEN MADIUN


Jalan Panglima Sudirman No. 5 Telp.(0351)388!i97 Mejayan
Telepon {0351} 388!i97, Faximili (0351}3E81t97
E-mail : kabmediun@kemenag.go.id

Nomor
Sifat
Lampiran
Hal

: 8-501 8

/ Kkj

3.34121PP.01

I1

12016

J8

November 2oto

: Penting

: Pengiriman Format LPJ BOS TAHAP lV

Oktober-Desember Tahun 2016


Yth

1. Kepala MAS
2. Kepala MTsS
3. Keoala MIS

Mengingat Kantor Kementerian Agama Kabupaten Madiun telah menyalurkan Bantuan


Operasional Sekolah pada Madrasah Swasta di Lingkungan Kantor Kementerian Agama Kab.
Madiun, maka diharap Saudara untuk segera mengirimkan Laporan Pertanggung Jawab
Bantuan Operasional Sekolah / Madrasah dengan formal sebagai berikut

LAMPIRAN ADMINISTRASI
Fc Sk Alokasi BOS Periode OKober-Desember 2016
z. Surat Pernyataan Tentang Jumlah Siswa (Ml Formuler BOS 02A, MTs Formuler BOS 28
dan MA Formuler BOS 2C (Materai 6UN)
3. Lampiran BOS-02A dan BOS-028
4. Daftar Siswa yang bebas dari segala jenis pungutan (Formuler BOS 03)
Surat pemyataan Pengiriman nomor rekening Madrasah (BOS-04) untuk nama jabatan
dijelaskan dan ditulis nama pemangku jabatan
6. Foto Copy rekening penerimaan dana BOS 2016 (OKober-Desember 2016)
Surat Perjanjian Kerja sama tentang pemberian Dana BOS (Formulir 805-06)
Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak (Formulir BOS-07A) Mate'ai ilXn
Y. Surat Pemyataan Tanggung Jawab Belanja (Fonnulir BOS-078) MaEni 6dX)
10. Surat Pernyataan Penyelesaian Pekerjaan (Formulir BOS-08) Mateni 6un
1'1. Surat Pemyataan Penyimpanan Dokumen (Formulir BOS-09) Materai 6ilN
12. Surat Pemyataan SK Penetapan Guru Penerima Honor (Formulir BOS-10)
1.

i..JAMPIRAN KEUANGAN
A.
B.

D.

E.
F.
G.
H.

L
J.

K.

L.

M.

Cover
Sural Pengantar LPJ Oktober-Desember 2016
Laporan Penggunaan Dana BOS (Narasi) yang memual saran dan masukan penutup TTD
Kepala Madrasah
Pendahuluan, Tujuan diberikannya BOS, manfaat BOS bagi Madrasah, Hambatan dan
Kendala serta Solusi yang dilakukan
SK Alokasi BOS
Rencana Kegiatan dan Angaran Madrasah (RKAM) Format BOS K-1
Rencana Kegiatan dan Anggaran Madrasah Format BOS-K2
Buku Kas Umum Format BOS K-3,
Buku Pembantu Kas Format BOS K'4
Buku Pembantu Bank Format BOS K-5
Buku Pembantu Pajak Format BOS K-6
Pemyataan Penggunaan Dana BOS Lampiran Formulir BOS-7 Materai 6000)
Realisasi Penggunaan Dana Bantuan Operasional Sekolah (BOS) Format Bos K-8

N.

Kuitansi Penerimaan Formulir BOS K-13 (ilaterai 6000)

SPTB Stempel basah dan SPTB Kwitansi nota copian Rangkap 1 , dikirim ke Kantor
Kementerian Agama Kab. Madiun bagian Seksi Pendma paling lambat tanggal 31
Desember 20l6.
Demikian atas perhatian dan kerjasamanya kami sampaikan terima kasih.

Tembusan
Pft Kepala Kantor Kementerian Agama Kabupaten Madiun