FISIOLOGA DEL HUMOR

ACUOSO
El humor acuoso es una solucin incolora que circula de manera continua desde la
cmara posterior (donde se forma) del ojo a la cmara anterior (Sale por el ngulo
iridocorneal).
Tiene una fisiologa compleja, que regula su composicin y su dinmica.
El humor acuoso no influye en la percepcin del mundo exterior ya que es
transparente.
El humor acuoso se forma en la cmara posterior pero elimina en la cmara anterior por el ngulo iridocorneal a
travs de la malla trabecular en una de sus vas de salida.
El humor acuoso es como un rio que nace de la cordillera y probablemente a medida que nace el fluido tiene una
composicin de aguas puras y cristalinas pero a medida que se acerca y baja hacia a las ciudades, ese fluido no es
igual en su composicin. Lo mismo pasa con el H.A porque cuando se origina tiene una composicin distinta a
cuando sale.
FUNCIONES DEL HUMOR ACUOSO

Propiedades pticas

Determinacin de la presin intra-ocular: es un parmetro muy

importante.

Conservacin de su propia transparencia

Intercambio de metabolitos con crnea, cristalino y vtreo. Quizs la
funcin ms importante es que es la va de intercambio de metabolito con la
crnea, cristalino y vtreo. La transparencia de las estructuras refractivas
del ojo se debe a la ausencia de vasos sanguneos, sin embargo son tejido
vivos que necesitan mantener su funcin. Este intercambio se hace a
travs del humor acuoso.
Eliminacin de restos hemticos y productos de la inflamacin y
desechos en general. Esto en un ambiente patolgico, como en una
uvetis.
Dnde se forma el humor acuoso?
La formacin del humor acuoso tiene lugar en los procesos ciliares, que en
nmero de 70 u 80 se encuentran en la porcin anterior del cuerpo ciliar o pars
plicata.
Este es un corte bastante especial ya que en vez
de estar enfocado como tradicionalmente vemos
los cortes desde el lado de la crnea, este est
enfocado desde el lado de la retina. Es un corte
ecuatorial.

Histologa de los procesos ciliares

Estn formados de una densa red capilar, un estroma conectivo y una doble barrera
epitelial que los separa de la cmara posterior.

EPITELIO PIGMENTADO

Continuacin del retiniano

Clulas de forma cuboidea.
Contiene numerosos melanosomas( por eso pigmentado)
Escaso nmero de mitocondrias (baja actividad metablica de la clula) y retculo
endoplsmico rugoso.
La superficie en contacto con la membrana basal est plegada.
EPITELIO NO PIGMENTADO

Son tambin cuboideas y miden de 10 a 12 micras de altura. (ms grande).

Ms hacia el estroma.
La superficie que mira hacia el humor acuoso contiene numerosos plegamientos y
est cubierta por una membrana basal, la membrana limitante interna.
Existen otras interdigitaciones laterales, cerca de las cuales se localizan las
enzimas adenosina trifosfatasa Na-K activada (ATPasa) y la anhidrasa carbnica,
esta ltima es muy importante en el glaucoma ya que hay algunos medicamentos
contra la presin que actan sobre esta enzima. Esta ltima se localiza tambin
en la zona apical.
No contiene melanina, pero s una gran riqueza de mitocondrias y retculo
endoplsmico rugoso. Estos hallazgos, indicativos de gran actividad metablica,
son mayores en las clulas de la porcin anterior de la pars plicata.

Estas
clulas
unidad, es como si
dos
componentes
una
unidad
que
FUNCIONAL.

funcionan juntas como una

fueran una sola clula divida en
distintos. Estas dos fases forman
llamamos
SINCITIO

Sincitio
Ambos
tipos
desmosomas
POTENTES).

celulares estn conectados por

(UNIONES
BASTANTES
Unidos fsica y funcionalmente.

 Las uniones son permeables y pueden constituir la principal ruta para el paso de
agua e iones.
Otras uniones, tipo gap-junction, permiten el intercambio de pequeas
molculas mediante la apertura de canales intercelulares de aproximadamente
1,5 nm (bastantes pequeos).
Esta circunstancia permite a los dos tipos histolgicos operar como un sincitio.

En algunos procesos patolgicos, como la hipotensin postinflamatoria, existe

una deplecin de estas uniones en el epitelio ciliar. Esto sucede en los glaucomas
secundarios.

(ESTA IMAGEN NO ES NECESARIO APRENDERLA)

Inervacin de los procesos ciliares

Los procesos ciliares tienen una rica inervacin:
Se observan fibras simpticas y parasimpticas por debajo del epitelio ciliar, en
torno a los capilares y en el msculo ciliar.
Algunos autores admiten la existencia de terminaciones libres en el epitelio ciliar.
Hay presencia de los dos componentes del SNA simptico y parasimptico,
lamentablemente es complejo describir que hace cada sistema en esta zona.
Vascularizacin de los procesos ciliares
La disposicin vascular en los procesos ciliares es compleja.
Su irrigacin depende del crculo arterial mayor (CAM), formado por ramas
anastomticas de las arterias ciliares posteriores largas y las arterias ciliares
anteriores perforantes.
Abundante circulacin colateral.
La red capilar se extiende hasta la proximidad del epitelio ciliar.
El endotelio de los vasos presenta un grosor disminuido y abundantes poros y
fenestraciones.

 Estn rodeados por una capa muy fina de tejido conectivo laxo.
vea: capa extremadamente vascular y tienes tres partes. La posterior se llama
coroides, la media formada por cuerpo ciliar, procesos ciliares y msculos ciliar.
Por anterior termina en el iris que es muy vascularizado.
FORMACIN DEL HUMOR ACUOSO

Tres procesos fisiolgicos

Difusin: Se denomina difusin pasiva de una substancia al paso de esta a
travs de un medio en respuesta a sus diferencias de concentracin. Esto es
cuando pasa algo de un lugar de mucha concentracin a un lugar de poca
concentracin. DIFUNDE.
Ultrafiltracin: Paso de material soluble y lquido a travs de microporos a
consecuencia de un gradiente osmtico o hidrosttico. Este gradiente
osmtico o hidrosttico acorta los vasos que van en el estroma de los
procesos ciliares. A medida que se cae la presin, el gradiente baja y
disminuye igual la produccin del humor acuoso. Proceso extremadamente
importante en la formacin del humor acuoso. Funciona como un colador
por donde pasa material soluble.
Secrecin activa: La secrecin es un fenmeno biolgico especializado para
el transporte de sustancias, que se realiza muchas veces en contra de
gradiente y que consume energa. Aqu necesitamos de la mitocondrias y
ATP para movilizar y mantener en su lugar a estas sustancias que estamos
movilizando.
Composicin del humor acuoso
La composicin del humor acuoso depende de su produccin y de los intercambios
metablicos que se producen a lo largo de su recorrido intraocular. No es lo mismo la
composicin del humor acuoso en su origen que cuando es eliminado por la malla
trabecular.
Intercambios metablicos
El metabolismo del cristalino no produce cambios apreciables, lo que se puede
observar comparando ojos fquicos con afquicos.

Los estudios en conejo muestran que la osmolaridad y el pH son iguales en

cmara anterior y en la posterior, pero no as la composicin real. Aunque algunos
parmetros macros se mantienen estables en la dinmica del humor acuoso, al
final la composicin varias.

Esta diferencia parece deberse a la permeabilidad de los vasos del iris, sobre
todo a los compuestos aninicos. EL iris tiene varias funciones, ms all de
regular la entrada de luz a retina. Tambin tiene una funcin metablica.
El acuoso en ambas cmaras es levemente hipertnico y cido (pH de 7,2) con
respecto al plasma.
El PH sanguneo es de 7.4 7.6. Es neutro al igual que el humor acuoso.
Composicin del humor acuoso
Su composicin inica vara entre las diferentes especies
El humor acuoso humano tiene:

Exceso de cido ascrbico, con una concentracin quince veces superior al

nivel plasmtico. Llego aqu por un mecanismo activo.

Por qu exceso de cido ascrbico?

Sistema inmunolgico y para la
proteccin de los radicales libres
Ausencia casi total de protenas
(0,02 %, en comparacin con un 7 %
en plasma) Esto es lo que le da la
transparencia al humor acuoso.
Tiene exceso de Cl, Na y cido lctico
Dficit de glucosa, urea y cido carbnico
Los aminocidos se encuentran en cantidades variables
Tyndall: es ver el polvo flotando en un rayo de luz. Eso no son protenas, el Tyndall se
asocia a partculas. Hablamos de FLEUR? Cuando detectamos la presencia protenas
en el humor acuoso y es como ver humo, NO partculas.
Este dibujito es muy importante. La produccin del humor acuoso se origina en la
cmara posterior y se libera en la cmara posterior, pero NO se elimina aqu, se elimina
en la cmara anterior. El humor acuoso debe pasar de la cmara posterior a la anterior
a travs de la pupila y despus hace un giro y se desva y elimina en el ngulo. Es
importante ya que aqu a veces se producen bloqueos pupilares, cuando el humor
acuoso no puede pasar a travs de la pupila se genera un glaucoma. Glaucoma NO solo
se genera por un problema de ngulo, sino que tambin por bloqueos pupilar. A veces el
cierre del ngulo y el bloqueo pupilar van juntos, pero no van de la mano, no siempre se
producen juntos.

Vas de drenaje. Resistencia a la salida.

El humor acuoso fluye a travs de la cmara posterior hasta alcanzar la pupila por
donde pasa hacia cmara anterior llega al ngulo irido corneal en donde abandona el
ojo por una de las vas siguientes:
Va convencional o trabecular: A travs del tejido trabecular difunde hacia el
canal de Schlemm y ms tarde a los canales colectores, venas del acuoso y
circulacin venosa general. (80%)
Va uveoescleral, extracanalicular o no convencional (presin independiente): El
humor acuoso fluye a travs de la raz del iris y la cara anterior del msculo ciliar
se desplaza hacia el tejido conectivo perimuscular, el espacio supracoroideo y la
esclera* (20%).

Va convencional, canalicular o presin dependiente. (Sinnimos)

Angulo irido corneal: est delimitado por el endotelio corneal y por el cuerpo
ciliar y la raiz del iris. El tejido trabecular, situado cercano al vrtice, se extiende
desde la zona endotelial, donde desaparece. La parte ms interna del tejido
trabecular, llamada porcin uveal, est formada por bandas o fibras

entrecruzadas de unas cuatro micras de dimetro. La porcin uveal es una

porcin bastante separada y no ofrece grandes resistencias para el flujo del
humor acuoso, es una malla bastante amplia.
Trabculo
Canal de schlemm
Histologa del trabculo
Trabculas:

Parte anterior del trabeculo.

Cada banda o trabcula consta de una sola capa de clulas endoteliales, que
rodea un centro de colgeno. Los espacios intertrabeculares tienen una forma
irregular y su tamao varia de 25 a 75 micras (BASTANTES GRANDES). Las
trabculas se agrupan en capas o lamelas que estn interconectadas entre s.
Ocasionalmente saltan hacia la raz del iris, formando los procesos iridianos, La
membrana de Descemet, hasta el espoln escleral y banda ciliar
Trabeculo corneo escleral:
parte INTERMEDIA del trabculo
trabculas ms aplanadas, de unas 3 micras de dimetro y de 3 a 20 micras de
longitud. Los espacios intertrabeculares son ms pequeos (10-30 micras) y
tienen forma elptica. Llegan a ser de 1-2 micras en las capas cercanas al canal de
Schlemm.
Los espacios inteetrabeculares se van achicando.
Accin muscular
Algunas de las fibras del msculo ciliar tienen su insercin en el trabeculum y su
contraccin podra tener un efecto valvular, abriendo o cerrando el trabculo.
Existen terminaciones nerviosas en el tejido trabecular. Se encuentran fibras
sensitivas, simpticas y parasimpticas.
El canal o conducto de Schlemm
Es un anillo irregular, que se encuentra alojado en el espesor del limbo
esclerocorneal.
Histolgicamente posee las caractersticas de un canal venoso y est constituido
por una capa de fino tejido conectivo laxo que delimita una barrera de filas
endoteliales que estn en contacto con la luz del canal.
Una vez en la luz del canal, el humor acuoso fluye por unos canales, en nmero de
25 a 35, revestidos de clulas endoteliales y que estn repartidos irregularmente
por su pared externa
Algunos de estos canales colectores desembocan directamente en el plexo venoso
escleral profundo.
Otros atraviesan la esclera y alcanzan el sistema venoso epiescleral, desde donde
drenan al sistema venoso general.

Diferentes vas de salida del humor acuoso.

Finalmente todo llegar a la circulacin venosa en
general.
La salida del HA al canal de Schlemm se produce gota
a gota, no es un flujo. A travs de un proceso de
vacuolizacion, proceso en que las clulas del
endotelio del canal de Schlemm capturan el humor
acuoso y lo pasa del lado del ojo al lado del conducto.

Va

no

convencional,

uveoescleral

presin independiente.
El humor acuoso difunde virtualmente a todas las estructuras oculares. Es
posible por tanto que tejidos como retina y crnea participen en la eliminacin del
humor acuoso en pequeas cantidades no significativas. La eliminacin del humor
acuoso estar dada por la laxitud del tejido por donde difunde.
Por ejemplo, cuando hay un hifema, esta sangre que esta acumulada busca salir del
ojo. La sangre sale a travs de las vas de drenaje del humor acuoso. Tambin busca
salir a travs de la crnea. Uno puede observar que la sangre puede pasar a travs
de la crnea, dejando la crnea opaca.
En 1965, Bill
encuentra que agua y grandes molculas (como albmina,
mioglobina o gamma globulina*) pasan al interior del cuerpo ciliar a travs de su
cara anterior y desde all se dirigen al espacio supracoroideo, siendo evacuadas
finalmente por los vasos coroideos o por va transescleral hacia circulacin
venosa.
*Usualmente no encontramos esto en el ojo.

Permeabilidad relativa del msculo ciliar

Una molcula pequea, como la fluorescena, pasa rpidamente al espacio
supracoroideo en gatos, conejos y monos. Tambin penetra en los vasos iridianos
del estroma, en el msculo ciliar y en la coroides anterior hasta alcanzar las venas
vorticosas (flujo uveovorticoso).
Grandes molculas, como eslrulas de latex de 0,1 micras son encontradas en el
espacio supracoroideo cerca del nervio ptico en 20 minutos. Esfrulas de 1 micra
alcanzan la regin supracoroidea macular en tres horas. Hay una relacin
directa entre el tamao y la velocidad de difusin. Entre ms grande la
partcula, ms lento ser la salida.
Usualmente la prostaglandinas NO se usan en la inflamacin porque son agentes
que promueven los mediadores qumicos de la inflamacin. Hay otra razn,
cuando tengo un ojo inflamado, lleno de partculas que no van a difundir por la
va uveoescleral porque son enormes.
Mediante estudios semejantes se ha determinado que esta va puede ser
responsable del 20-25 % del total del flujo del humor acuoso (el otro est
en la va clsica). Sin embargo no existe un mtodo clnico que permita
determinar % del el flujo uveoescleral.
En glaucoma el 20% de la va NO convencional me interesa mucho ms, ya
que la va convencional va a estar cerrada.
Dinmica del humor acuoso Ecuacin de Goldmann

Nos sirve para explicar la relacin ente l HA, la resistencia o facilidad da salida y la
PIO, que bsicamente es lo que nosotros tomamos. NO MEDIMOS LA RESISTENCIA o
FACILIDAD DE SALIDA.
La PIO est determinada por la tasa de formacin de Humor acuoso (HA) la
facilidad de salida del HA y la presin venosa epiescleral.
Por qu interesa la presin venosa epiescleral? Porque genera resistencia de salida.
Recordemos que l HA por ambas vas van hacia la circulacin venosa y por lo tanto
debo tener una circulacin venosa bajita para que cuando llegue l HA no genere
resistencia a la salida.
Presin venosa se mide en mmHG. La presin arterial normal es 120/80 mmHG. La
presin venosa normal es 10 mmHG. Si yo aumento la presin venosa a 50 mmHG me
costar ms sacar mi HA en contra de esa presin.
Po=(F/C)+Pv
Po =PIO en mmHg
F= produccin de HA en microlitro/min/mmHg
Pv =presin venosa epiescleral en mmHg
Disminucin de la produccin de Humor acuoso
Por la edad se disminuye la produccin de HA, pero no necesariamente baja la
PIO.
Atrofia senil del epitelio de los procesos ciliares
Medicamentos inhibidores de la anhidrasa carbnica, betablqueadores, epinefina.
*Variacin diurna la produccin del humor acuoso disminuye en la noche
probablemente debido a una disminucin de las catecolaminas circulantes. Esto
no es tan categrico. Lo clsico es que la produccin del HA disminuya en la
noche , probablemente debido a una disminucin de las catecolaminas circulantes
, eso es produccin acuoso no es presin intraocular.
Ciruga destructiva del cuerpo ciliar: ciclocrioterapia o ciclofotocoagulacin. Al
destruir el cuerpo ciliar, disminuye la produccin del HA.
HA y PIO NO VAN DE LA MANITO.
Por ejemplo, en los glaucomas que se producen a mayor edad, uno encontrara
que los pacientes tiene una disminucin de la produccin de HA por la edad, sin
embargo la PIO aumenta.
Durante el da la produccin de HA aumenta por el estmulo simptico. Durante la
noche ese estimulo desaparece, por lo tanto la produccin disminuye durante la
noche. Uno debera esperar que la presin disminuyera, pero eso no siempre
sucede.
Aumento de la produccin del humor acuoso
El glaucoma por hipersecrecin es raro y se cree que esta mediado por prostaglandinas
(pero es raro).
Cmo se mide la produccin de HA en una persona?
Fluorofotometra
La velocidad de produccin del humor acuoso se estima por fluorofotometria (es
uno de los mtodos)

 Se administra fluorescena tpica, oral, endovenosa u iontoferesis y se mide

pticamente la velocidad con que desaparece de la cmara anterior (clearence).
Se mide la velocidad de lavado del HA.
La velocidad normal de produccin de humor acuoso es 2 a 3 microlitro/min lo
que equivale a un 1% de las cmara anterior y posterior.
El volumen de la cmara anterior es de aproximadamente 0,14 ml
El volumen de la cmara posterior es de 0,07 ml
Puede medir el flujo total desde cmara anterior.
El flujo por va convencional puede ser determinado a partir de la facilidad de
salida tonogrfica
Tonografa
Es una manera de medir la facilidad de salida del HA del ojo.
Usa un peso sobre la crnea (un tonmetro de Schiotz acta x indentacion) que
eleva bruscamente la PIO.
Se mide la velocidad
con que la pio disminuye, lo que est relacionada
directamente con la facilidad de salida de HA del ojo.
La facilidad de salida normal del HA del ojo es de 0,28 +/- 0,05 ml/min/mmHg
varia con la PIO (fenmeno de facilitacin). PIOs normales dan una mayor
facilidad de salida. PIOs altas dan una dificultad en la salida.
Presin venosa epiescleral
Se mide clnicamente con un aparato de membrana compresiva.
El rango usual es de 8 a 12 mmHg.
En forma aguda la PIO aumenta 1 mmHg por cada 1 mmHg de aumento
de la presin venosa epiescleral, pero en condiciones crnicas la
proporcin es variable.
PIO - la presin epiescleral. La diferencia entre ambos valores
tericamente tendra que coincidir con el valor del flujo uveoescleral, pero
tal hiptesis no es. Esta va es aparentemente independiente de los
cambios en la PIO, y tiene un valor constante de unos 0,5 microlitros/min,
si bien vara en especies diferentes.
El flujo uveoescleral disminuye tras la instilacin de pilocarpina y aumenta con la
atropina. Bill sugiere que la pilocarpina, al causar la contraccin del msculo,
disminuye los espacios intersticiales dificultando el paso de lquido. La
administracin de atropina producirla el efecto contrario. Esto en base a estudios
en animales. En humanos la pilocarpina SI baja la presion pero con la
atropina no se tiene claro la accin.
Resistencia al flujo de salida.
Grant demostr en 1961 que una incisin de 360 en el trabculo de un ojo
humano (como variaba la presin) enucleado elimina el 75 % de la resistencia al
flujo de salida del humor acuoso (sistema trabecular). Con esto se demostr la
importancia del trabculo en la salida del HA.
La distribucin de esta resistencia en las diversas estructuras encargadas del
drenaje es algo an no suficientemente aclarado.

 Goldmann haba ya determinado el gradiente de presin entre venas del acuoso y

venas epiesclerales en 1946 y Perkins, en 1955, intenta la canulacin directa y la
micromanometria del canal de Schlemm. Esto son parmetros difciles de evaluar
en humanos.

Pederson, Jocson y Sears con tcnicas similares a las utilizadas por Grant,
determinan en 1971 que la malla trabecular es responsable del 60 % de la
resistencia total.

La parte ms externa de la esclera no produce ms del 10 % y el 25 % restante se

localiza en la porcin ms profunda
RESUMEN:
La malla trabecular tiene tres porciones. Trabculas (que ofrecen muy poca resistencia
a la salida), trabculas corneo esclerales que son intermedias y que forman un embudo
y ofrecen mayor resistencia. El problema est en el trabculo yuxtacanalicular,
esa es una malla mucho ms densa que envuelve el canal de Schlemm. Es
probablemente la zona que ofrece mayor resistencia.
Los estudios con marcadores muestran un paso relativamente libre a travs de los
espacios trabeculares y una gran acumulacin del marcador sobre- la superficie interna
del canal de Schlemm y tejido yuxtacanalicular, sugiriendo que ese es el punto de
mxima resistencia a la salida del HA.
Recordar que el paso del HA del trabculo al canal de Schlemm se hace por un
proceso de vacuolizacion en la cual el endotelio del canal de Schlemm toma
gota a gota el humor acuoso y lo lleva desde el ojo al interior del conducto de
Schlemm.
Segn Bill, la mayor parte de la resistencia a la salida del humr acuoso reside en la
regin yuxtacanalicular del trabeculum, en su porcin cribiforme Los cambios
dependientes de la presin en la facilidad del flujo de salida s pueden estar
relacionados con el colapso del canal de Schlemm.