Unit/ Instalasi

Bulan
No

Besaran/ Variabel
Respon time perawat > 5
menit

1.
Jumlah pasien per hari
Kegagalan pasang infus
> 2 kali penusukan
2
Jumlah pasien yang
dipasang infus
Kesalahan transfer
pasien
3
Jumlah pasien yang
ditransfer
Kesalahan pengambilan
darah
4
Jumlah pasien yang
diambil darah
Kesalahan pemberian
obat
5
Jumlah pasien yang
diberikan terapi obat
PARAF

:
:

FORMULIR MUTU KEPERAWATAN IGD

1

Tanggal
10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24

01/MUTU KEP
25 26 27 28 29 30

PJ Unit/Instalasi

31

Unit/ Instalasi
Bulan
No

Besaran/ Variabel

:
:

FORMULIR MUTU KEPERAWATAN RAWAT INAP

1

10

11

12

13

14

Tanggal
15 16 17

18

19

20

21

22

23

24

25

Jumlah kejadian
phlebitis

1.

Jumlah terpasangnya
iv cannule
kejadian baru luka
decubitus

2 Jumlah pasien dengan

resiko terjadi
decubitus
Pasien Jatuh

Jumlah pasien dengan

resiko jatuh
Kesalahan pemberian
obat

Jumlah pasien yang

diberikan terapi obat
Kesalahan
pengambilan darah

Jumlah pasien yang

diambil darah
Jumlah pasien pulang
yang menyatakan
puas
Jumlah pasien pulang
yang dilakukan survey

PARAF

02/MUTU KEP
26

27

28

29

PJ Unit/Instalasi

30 31

Unit/ Instalasi
Bulan
No

1.

Besaran/ Variabel

:
:

FORMULIR MUTU KEPERAWATAN ICU

1

10

11

12

13

14

Tanggal
15 16 17

18

19

20

21

22

23

24

25

Kegagalan pengambilan
darah BGA > 3 kali
penusukan
Jumlah pasien yang diambil
BGA
Pasien phlebitis

Jumlah terpasangnya iv
cannule
Pasien decubitus

3
Jumlah pasien dengan resiko
terjadi decubitus
Pasien Jatuh

Jumlah pasien dengan resiko

jatuh
Kesalahan pemberian obat

5
Jumlah pasien yang
diberikan terapi obat
Jumlah kejadian baru cidera
akibat restrain

6
Jumlah restrain yang
terpasang
Jumlah pasien yang
terekstubasi

7
Jumlah pemasangan
intubasi

PARAF

03/MUTU KEP
26

27

28

29

PJ Unit/Instalasi

30

31

Unit/ Instalasi
Bulan
Besaran/
No
Variabel
Kesalahan
penjadwalan
rencana kunjungan
1.

Jumlah rencana
kunjungan pasien
yang sudah
dijadwalkan
Kesalahan
penjadwalan
tindakan khusus

2
Jumlah pasien
yang dilakukan
tindakan khusus
Jumlah pasien
yang menyatakan
puas
3
Jumlah pasien
yang disurvei

PARAF

:
:

FORMULIR MUTU KEPERAWATAN RAWAT IRJA

1

10

11

12

13

14

Tanggal
15 16 17

18

19

20

21

22

23

24

05/MUTU KEP
25

26

27

28

29

30 31

PJ Unit/Instalasi

Unit/ Instalasi
Bulan
No Besaran/ Variabel
Kesalahan identifikasi

1. pasien

Kejadian

2. tertinggalnya kasa
Kesalahan

3. penjadwalan operasi
Kejadian

4. tertinggalnya
instrument

5. Jumlah pasien jatuh

Jumlah pasien yang

6. dioperasi

penyiapan ruangan < 60

7. menit

Jumlah pasien yang

dioperasi dengan
8. indikasi
cito/emergency
Kesalahan pemberian
9. obat
Jumlah pasien yang

10. diberikan terapi obat

PARAF

FORMULIR MUTU KEPERAWATAN OK

:
1

10

11

12

13

14

Tanggal
15 16 17

18

19

20

21

22

23

24

04/MUTU KEP
25

26

27

28

29

30 31

PJ Unit/Instalasi