SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama

: Taufik purwonugroho

Umur

: 24 tahun

Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat

: RT 03/ RW 02 Desa Cinta Damai, Kecamatan Tapung Hilir

Sehubungan dengan terjadinya tindak pidana pencurian dengan menggunakan

1(satu) unit mobil jenis AVANZA warna putih nomor polisi BM 1906 ZP sebagai
transportasi oleh pelaku kejahatan, dan saat ini mobil diatas masih diamankan di
kantor Kejaksaan Negeri Pekanbaru sebagai barang bukti, dan saya mengajukan
pinjam pakai barang bukti dengan alas an sebagai berikut :
1. Bawa mobil jenis Avanza warna Putih nomor polisi BM 1906 ZP akan saya
pergunakan untuk antar jemput keluarga.
2. Selama pinjam pakai mobil tersebut akan saya pergunakan dengan sebaikbaiknya dan tidak akan menambah, mengurang dan merubah bentuk mobil
sebelum perkara selesai.
3. Selama dalam pinjam pakai saya mobil tersebut tidak saya pindah tangankan
dan atau dijual kepada pihak lain tujuan untuk menghilangkan barang bukti
dari proses perkara persidangan.
4. Jika mobil tersebut diminta dan diperlukan untuk dihadirkan di sidang
pengadilan, maka saya bersedia untuk menghadirkan.
5. Jika saya tidak mengihadahkan butir 1 s/d 5 maka saya bersedia untuk dituntut
menurut hukum yang berlaku di Negara RI karena mempersulit proses
persidangan perkara dimaksud.
Pekanbaru, Juni 2015
Yang membuat pernyataan

Taufik Purwonugroho
Saksi-saksi

1..

Perihal : Permohonan Pinjam Pakai

Barang Bukti

Pekanbaru,
Juni 2015
Kepada
Yth, KEPALA KEJAKSAAN NEGERI
Pekanbaru
Di
Pekanbaru

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama

: Taufik purwonugroho

Umur

: 24 tahun

Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat

: RT 03/ RW 02 Desa Cinta Damai, Kecamatan Tapung Hilir

Bersama ini mengajukan permohonan kehadapan Bapak KAJARI PEKANBARU

untuk pinjam pakai barang bukti 1(satu) unit mobil jenis AVANZA warna PUTIH
nomor polisi BM 1906 ZP yang saat ini ditahan dikantor Kejaksaan Negeri
Pekanbaru sebagai barang bukti kasus tindak pidana pencurian dan untuk
menguatkan permohonan ini melampirkan surat pernyataan saya.
Demikian surat permohonan saya ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan tanpa
paksaan dari siapapun juga serta menguatkannya membubuhkan tanda tangan
dibawah ini.

Hormat saya
pemohon

Taufik Purwonugroho