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Documentando o processo de ateno ao paciente

Objetivos de aprendizado:
Compreender a documentao da ateno.
Descrever os tipos de processos de documentao.
Aprender a usar um mapa cognitivo para a conduo do processo de ateno ao
paciente.
Aprender a utilizar formatos de documentao da ateno ao paciente

Q uando pensamos no processo de ateno utilizado por medicina imaginamos


imediatamente a pintura do medico colhendo informaes necessrias para avaliar
adequadamente os problemas mdicos do paciente. Em seguida a interveno que ser
realizada estabelecida e por fim o mdico agenda uma nova data para fazer a reviso do
paciente. Mas, a lembrana do mdico, durante esse processo, fazendo algumas anotaes
algo que tambm no nos passa de forma desapercebida.

A documentao do processo de ateno em outras prticas de ateno sade algo


corriqueiro para os profissionais. A importncia de documentar o fazer frente a cada
paciente ao momento que o paciente atencionado muito clara.
No modelo tradicional da atuao farmacutica, onde os processos de produo,
distribuio e informao sobre o medicamento se caracterizam como sendo a prtica
profissional, toda documentao do fazer farmacutico se resume a descrio
pormenorizadas de procedimentos operacionais padres que definem boas prticas de
manipulao, distribuio e produo de medicamentos para garantir rgido controle da
qualidade desses processos. Quando no dessa maneira a documentao das atividades se
limita ao registro de estoque de medicamentos sob controle legal a exemplo dos
psicotrpicos e entorpecentes.
A prtica da ateno farmacutica necessita de um sistema que possa documentar de
maneira sistemtica e efetiva o processo de ateno.
Durante o encontro entre o paciente e o farmacutico vrias informaes sobre as
caractersticas do paciente, sobre sua farmacoterapia e sua doena tornam-se disponveis. A
integrao dessas informaes permitir definir quais so as necessidades
farmacoteraputicas do paciente para estabelecer o plano de ateno para ento soluciona-
las ou preveni-las.
Documentar o fazer farmacutico importante por vrias razes. Freqentemente as
informaes so volumosas e modificam-se a cada novo encontro e impossvel lembrar
toda informao vital e relevante do paciente. No possvel prover ateno farmacutica
sem uma documentao completa, pois esse o registro do que foi feito com cada paciente.
O reembolso dos servios de ateno ao paciente s ser possvel por meio de um sistema
de documentao efetivo que demonstre os resultados da prtica individualmente. Um
sistema de documentao padronizado e efetivo servir como cobertura para possveis
processos legais no futuro contra a prtica. Contudo, a importncia primria do processo
que ele permitir melhorar a qualidade da ateno ao paciente.
O processo de documentao tem funo formativa, ou seja, os dados registrados em
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encontro anterior fornecem feedback para futuros encontros e permite ao profissional


aprender sobre a prpria experincia construda paciente a paciente. Dessa maneira as
habilidades e os conhecimentos do profissional podem ser aprimorados por meio da
repetio da prtica, coleta e anlise das informaes relativas ao paciente.
A natureza interativa desse processo de documentao permite fazer correes e atualizar
informaes do paciente, considerando que o seu estado no imutvel e que inmeros
fatores contribuem para que esse se modifique.
Quando o objetivo da documentao registrar o processo de ateno o processo de
documentao formativa o que melhor se aplica a esse fim, mas se o objetivo
determinar quais so as principais demandas da prtica o relatrio de manejo que tem
funo somativa o que melhor satisfaz a essa necessidade.
Entendendo o processo de raciocnio para soluo de problemas farmacoteraputicos
percebemos que essa busca racional e sistemtica. Guiados pelas hipteses que expliquem
o problema do paciente que orientamos a avaliao para identificar os problemas
farmacoteraputicos e resolve-los.

Para garantir que o processo de documentao ser sucinto e efetivo, o mapa do processo
vai permitir chegar ao ponto final pelo caminho mais curto. Lembre-se que dados nunca so
colhidos como um fim em si mesmo antes preciso determinar (1) se eles so necessrios,
(2) porque so necessrios e (3) como sero usados, para garantir que o tempo do paciente
no seja gasto sem propsito.
Pensando nas etapas do processo de ateno ao paciente as informaes documentadas
durante a avaliao incluem dados demogrficos, histria mdica atual e passada relevante,
histria medicamentosa atual e remota, informaes gerais sobre historia social/ nutricional
e familiar e as informaes provenientes da reviso de sistemas. Essa etapa finaliza-se
determinando se h ou no problemas farmacoteraputicos envolvido.
O plano estabelecido ser composto pelo objetivo interveno e plano de avaliao de
seguimento. Por fim a avaliao de seguimento determinar quais os resultados o paciente
esta experimentando frente ao plano estabelecido.
Esse processo tem formato orientado a problema, o registro dos dados subjetivos (referidos
pelo paciente) e dados objetivos (informao perceptvel ao farmacutico ou que podem ser
mensuradas) so diferenciados na documentao da avaliao e do plano. Esse formato
denominado SOAP e foi adaptado prtica da ateno farmacutica.

Documentando as informaes sobre o paciente


Descrio 1
A sra J.C.S, procurou a farmcia para comprar captopril 25 mg 1 vez ao dia. A paciente
referiu que era a primeira vez que iria tomar esse medicamento para HAS. Apresenta sobre
peso (83,7 kg e 1,62 m), branca. Sua mdica a Dra. Fulana (9999-9999)
Paciente disse que vem apresentando dores de cabea intensa e que no ltimo fim de
semana deu entrada em emergncia apresentando dormncia no brao e intensa dor de
cabea, sua PA registrada l foi de 19x12 mmhg. Referiu que para as dores de cabea usa
Aspirina forte e que costuma tomar ch de canela sempre aps o almoo. No bebe mas
foi fumante por 14 anos, mas deixou de fumar h cerca de 5 anos e reduziu o caf passando
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a tomar apenas 1 vez ao dia.


Teve dois partos cesrio mas que j fez laqueadura de trompas h 17 anos.
Come fritura 5 vezes p semana e costuma usar caldo de galinha e temperos prontos para
temperar os alimentos, gosta tambm de doces, refere que se movimenta muito em casa
pois no tem empregada e os filhos trabalham, diz que quer resolver o seu problema porque
se sente limitada por no poder realizar as suas tarefas dirias desde que o cansao e as
dores de cabea decorrentes de sua presso se tornaram constantes.
Os exames laboratoriais da paciente apresentavam nveis alterados de colesterol (245 mg/dl
e glicemia em 110 mg/dl).
A paciente referiu que tem muito medo de diabetes porque sua me era diabtica e morreu
decorrente de suas complicaes. E que o pai era hipertenso.
O ECG da paciente estava normal. A medida de P.A da paciente foi de 158x96 mmhg, e o
pulso 68 bpm. A paciente no havia iniciado os medicamentos.
Descrio 2
O paciente J.M.N.S, tem 35 anos, procurou a farmcia no dia 29/09 solicitando
recomendao para tratar coceira no corpo que estavam localizadas nas pernas e braos,
costas, ndegas e trax.
Paciente refere que no tem dormido direito por causa da coceira que j dura quase 1 ms.
Disse que a nica coisa que tem aliviado a coceira um pouco foi o sabonete que tem usado
nos banhos. Vem usando tambm clotrimazol sem melhora.
Paciente faz musculao regularmente nos aparelhos da academia e disse que em casa a
mulher tambm apresenta os mesmos sintomas.
Paciente ingere bebida alcolica esporadicamente e no tem qualquer alergia a
medicamentos.
No dia 08/10 paciente retornou a farmcia referindo que os sintomas da escabiose
retornaram fez uso do medicamento como recomendado mas s aplicou nos lugares que
coavam. Paciente tambm se queixou de dor no ombro depois de exerccio fsicos na
academia e precisava de algo para aliviar as dores.
Descrio 3
A me de J.S. de 2 anos, 12,5 hg, procurou a farmcia para comprar Imosec para dar ao
seu filho que estava com dor de barriga h 2 dias depois de ter comido cachorro quente na
rua. A me disse que a criana estava vomitando e tendo muita febre (39 C). A me tem
usado dipirona (10 gotas) para controlar a febre.
Descrio 4
P.S.M, 36 anos , apresentava placas dipgmentadas com prurido associado e com elevao
das bordas localizadas apenas em brao esquerdo. Refere que leses surgiram a 1 ms e
esto espalhando, dermatologista diagnosticou como sendo impingem e prescreveu
cetoconazol associado com corticoide na forma de creme que paciente usa de vez em
quando a 2 semanas, refere que no usou qualquer outro medicamento, mas as placas cno
desaparecem.

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