REKAM MEDIK

DARURAT
No. Rekam Medis :

Nama pasien

: ........

Tanggal lahir

: Umur : .Tahun

Jenis kelamin

Klinik / Ruangan

: Ruangan : .....

Tanggal

Laki-laki / Perempuan.

: ...

Jam : ....

Jenis kunjungan : Datang sendiri / rujukan dari : RS / Puskesmas / Dokter / Klinik / lain-lain
Pengantar

: Nama ...

Status : keluarga / polisi / lain-lain

Alamat ...
Permintaan visum : Ada / Tidak
Tanggal

Telepon : .....

dari : .......
: ......

Jam :.. No :.....

KEADAAN PASIEN SAAT TIBA :

ANAMNESIS
Keluhan

: .
.

Riwayat penyakit

: ...
.

PEMERIKSAAN FISIK
Kesadaran : ...

Pernapasan : ...... Suhu : ....

Nadi

: Frekwensi : .../ menit

Kualitas

: .......... Tekanan darah : ....mmHg

Kepala

: ..

Jantung

: ... Perut

Mata

: ......

Telinga

: ......

Hidung

: ......

Mulut

: ..

Gigi

: ......

Tenggorok : ......
Leher

: ......

Dada

: ......
......

Paru
Hepar

: ...

....

...

: ......

.......

....

...

: ...

.......

.... Kandungan: ...

Lien

Ginjal

: ......

...........

........

.......

: ....... Kemaluan : ...........

........ Ekstremitas : ...........

Ekstremitas : ...............
................
NO, ./Rev ../FRJ/20..

Ruas
Jari

STATUS LOKAL / BEDAH

1.

2.

3.

Regio

Jenis luka

: ukuran

Hema-

Nyeri tekan

Nyeri sumbu

Krepitasi

Functio laesa

Putus tendon

Regio

Jenis luka

: ukuran

Hema-

Nyeri tekan

Nyeri sumbu

Krepitasi

Functio laesa

Putus tendon

Regio

Jenis luka

: ukuran

Ruas
Jari

Tapak
Tangan
Pangkal
Tangan
KananKiri

KananKiri
Kiri

Kanan

KananKiri

Hema-

Nyeri tekan

Nyeri sumbu

Krepitasi

Functio laesa

Putus tendon

KananKiri

KananKiri

PEMERIKSAAN LABORATORIUM :
...
PEMERIKSAAN RADIOLOGI : No. ...

Jam : ...

..
PEMERIKSAAN KHUSUS : .......
..
DIAGNOSIS : .....
TINDAKAN YANG DILAKUKAN :

TERAPI :
Suntikan :
Infus

Tranfusi

Oral

TINDAK LANJUT :

1. Pulang
2. Rawat inap

3. Dirujuk ke

: karena .....

4. Lain-lain ke

Atas dasar

- Tempat penuh
- Perlu fasilitas yang baik
- Permintaan pasien

CATATAN :
Dokter jaga

( ..
Tanda tangan dan nama dokter
)