DOR ABDOMINAL

a queixa mais comum da gastrenterologia, que pode estar associada a uma agresso
tecidual de um ou mais rgos intracavitrios, a agresses de parede abdominal e
distrbios funcionais.

Algumas sndromes metablicas podem vir a gerar a dor abdominal. Como

exemplo, um paciente com anemia falciforme que tem seu problema restrito
ao sangue quando est em uma crise de falcizao pode vir a ter dor
abdominal.
Pacientes com infarto de parede inferior, que, ao invs de possuir uma dor
clssica, podem apresentar uma dor abdominal. Pacientes com pneumonia de
base, principalmente crianas, podem possuir dor abdominal.

A dor precisa de um fator subjetivo e um objetivo. Isso ocorre por que para existir dor
necessrio que exista uma fisiopatologia, da doena, para que essa esteja sendo causada
e, quanto ao fator subjetivo, cada indivduo possui uma percepo diferente para a
chamada dor limiar subjetivo de dor.

Importante entender como esto as vias de transmisso e interpretao dessa

dor:
o Pode ter um paciente com comprometimento neurolgico que dificulta
o entendimento do processo lgico (Ex: Parkinson).
o Pode existir tambm um comprometimento da via propriamente dita,
como em um trauma raquimedular (Ex: Paciente tetraplgico com
apendicite).

FISIOPATOLOGIA DA DOR

Saber que rgo est sendo acometido; Intensidade da dor; qual via est sendo
estimulada; Integridade das reas cerebrais.

DOR ABDOMINAL DE ORIGEM INTRACAVITRIA

Aumento da tenso da musculatura lisa de uma vscera oca, por um espasmo

ou distenso. (Ex: Em casos de diarreia o intestino aumenta a mobilidade, o que
aumenta a tenso da musculatura gerando dor
Aumento da tenso produzida por edema, de origem inflamatria. (Ex: Edema
inflamatrio gera extravasamento extravascular que gera uma congesto
vascular no local, o que gera um processo inflamatrio na parede de uma viscera,
como na apendicite).
Rapida distenso de uma capsula de um rgo (Ex: Capsula de Glisson que
inervada. Em caso de hepatomegalia, h distenso dessa capsula podendo gerar
dor no hipocndrio direito).
Isquemia intestinal.

DOR VISCERAL E DOR PARIETAL

A dor abdominal parietal remete a um abdome agudo. O peritnio visceral

recobre as vsceras no interior da cavidade abdominal, enquanto o peritnio
parietal recobre a parede da cavidade abdominal.
Os rgos viscerais recebem terminaes nervosas de ambos os lados e suas
fibras so amielinizadas, tendo uma transmisso do estimulo nervoso de forma
lenta e bilateral, que interpretada no crtex como uma dor mediana, podendo
ser no epigstrio, mesogstrio ou hipogstrio. H uma dificuldade de localizar a
dor e o paciente fica com inquietude se movimentando para achar um local
que a dor melhore. Essa dor visceral pode vir acompanhada de sintomas
autonmicos, como a sudorese, nusea, vmito.
Quando o estimulo acomete o peritnio parietal, que tem a inervao saindo do
corno para a parede abdominal. Logo, cada hemiabdome recebe sua respectiva
inervao e com fibras mielinizadas, isto , a conduo do estimulo rpida. A
interpretao do crtex uma dor localizada.
o O paciente no consegue se movimentar devido a atividade da
musculatura abdominal causa um aumento do estimulo doloroso sobre
o local da afeco. (obs: paciente em posio antlgica).
o H descompresso brusca positiva. Ocorre devido a uma maior irritao
das terminaes nervosas pois a parede abdominal comprimida sobre
o local da afeco e quando ocorre a descompresso a conduo do
estmulo nervoso muito rpido no crtex, havendo piora da dor. Pode
ocorrer interrupo do ritmo respiratrio com tamanha a dor.
o Pode haver contratura da musculatura na parede abdominal na regio
acometida ou generalizada como em uma irritao extremamente
intensa, como na perfurao de viscera oca (abdome agudo perfurativo).
Abdome em tbua.
Anamnese da dor abdominal: Localizao, incio, evoluo, intensidade (graduar
de 0 a 10), fator desencadeante/melhora/piora, sintomas associados e
antecedentes.
Exame Fsico geral da dor abdominal: Atitude no leito (inquietude na dor
visceral), FR e FC (taquicardia e taquipneia em caso de abdome agudo),
expresso facial, hidratao, febre, sudorese e presso arterial. Esses pontos so
essenciais para ver o estado hemodinmico do paciente em casos de dor aguda.
J em casos de dor crnica, necessrio avaliar tambm o estado nutricional
pois a dor crnica pode estar comprometendo sua alimentao, digesto,
absoro e etc , presena de edema, anemia e emagrecimento.

APENDICITE AGUDA
um exemplo clssico de dor visceral que evolui para dor parietal, ocorrendo,
geralmente, por uma obstruo do stio do apndice por um fecalito (pedao de fezes
endurecido). Isso cria um processo inflamatrio nesse stio, pois o apndice que um

rgo secretor continua secretando, mesmo estando obstrudo, sem conseguir

eliminar essa secreo que se acumula e causa aumento do processo inflamatrio.

Fase visceral: Essa fase inicial caracterizada por uma dor visceral, causada por
uma distenso, inflamao e edema das paredes do apndice, que pouco
localizada na regio epigstrica e periumbilical e de baixa intensidade, podendo
ser acompanhada de nusea, anorexia, febre e vmitos, sendo difcil realizar o
diagnstico durante essa fase por ela ser muito inespecfica.
o Colocar a epidemiologia nesses casos, sendo mais prevalente na fase do
escolar por volta dos nove anos e no sexo masculino. Uma segunda
prevalncia seria na fase do adulto/jovem, por volta dos 20-30 anos e
uma terceira incidncia no idoso.
o Nesses casos, so pedidos exames como hemograma/leucograma e
ultrassom. Mas no geral, no ir mostrar nada de especial, pois est no
comeo do processo inflamatrio. A realizao de uma tomografia
(padro ouro), pode elucidar o caso mostrando a obstruo do stio do
apndice pelo fecalito e o edema de parede do apndice.
Fase Parietal: Processo inflamatrio avanado do rgo, com secreo que irrita
a parede parietal do abdome. Esse processo dura em mdia de 6 a 8 horas para
chegar ao ponto de surgir a dor parietal, que localizada no ponto de MacBurney
na fossa ilaca direita. Essa dor piora com movimentos bruscos, tosse ou
respirao que envolva o abdome respirao do tipo costal superior, de
preferncia. Pode ser acompanhada de febre e diarreia.
o O ponto de MacBurney se localiza no ponto de interseco entre os dois
teros proximais e o tero distal de uma linha que passa entre a cicatriz
umbilical e espinha ilaca anterossuperior.
o Sinal de Blumberg: Paciente apresenta descompresso brusca positiva,
que nesse ponto (MacBurney) denominado de Sinal de Blumberg. No
e patognmico de apendicite.
o Sinal de Rovsing: feita uma compresso na regio da fossa ilaca
esquerda, causando uma movimentao das alas intestinais e, com isso,
uma movimentao do gs acumulado nessas vias. Esse gs se desloca
para a regio do ceco e causa sua distenso, onde o paciente ir referir
dor na fossa ilaca direita em casos de apendicite.
o Sinal do Psoas: Muito utilizado em casos em que os dois testes
semiolgicos anteriores no demonstraram resultados principalmente
quando o apndice de difcil localizao, como o retrocecal e o apndice
longo. O paciente colocado em decbito lateral esquerdo e a perna
direita do paciente movimentada no sentido posterior, causando um
aumento da tenso do msculo psoas maior que mantem ntima relao
com o apndice. Isso causa uma dor referida na fossa ilaca direita.
o Sinal do Obturador: Se ainda houverem duvidas, o paciente colocado
em decbito dorsal e tem sua perna flexionada. Aps isso, realizada

uma rotao lateral externa do membro inferior, causando dor na fossa

ilaca direita em casos de apendicite.
Diagnstico diferencial: Mulher em idade frtil com dor abdominal do tipo
parietal e com Sinal de Blumberg positivo. Perguntar sobre o ciclo menstrual,
pois ela pode estar com uma gravidez ectpica, como exemplo na trompa,
causando inflamao do peritnio parietal. Perguntar sobre a relao sexual, se
h dor ou corrimento durante o ato e na regio vaginal, respectivamente, pois
ela pode ter, tambm, uma salpinginte.

COLELITIASE

ANATOMIA DAS VIAS BILIRES

- Os ductos hepticos, direito e esquerdo, se unem para formar o ducto heptico comum,
que conecta o fgado com a via de excreo da bile e ao seu local de armazenamento que
na vescula biliar. O ducto cstico liga a vescula com o ducto heptico comum, que ao se
unir a esse forma o ducto coldoco. O ducto coldoco se une ao ducto pancretico principal
para formar a papila duodenal ou de Vaters, que permite a excreo da bile e produtos
pancreticos no duodeno.

Em casos em que esto presentes pedras na vescula biliar, quando essa se contrai h o
risco dessa pedra migrar para o ducto cstico. O paciente comea a sentir uma dor
visceral.

o A bile formada de gua, sais biliares, bilirrubina e colesterol, que

formam as micelas, presentes de forma homognea na bile. Quando h
um aumento de qualquer um desses componentes, a bile passa a ser
chamada de litognica, sendo essa susceptvel a formao de pedras.
o Histria de pedra na vescula comum na famlia.
Da epidemiologia, acomete mais o sexo feminino, geralmente acima de 40 anos,
multparas e obesas.
o No geral essa idade em torno da casa dos 40 est associado a
mulheres devido ao uso de contraceptivos, pois o desequilibro hormonal
diminui a velocidade de expulso do material presente na vescula biliar,
o que torna a paciente mais susceptvel a formao de pedras.
o A gestao tambm est associada a diminuio dessa velocidade de
expulso da bile e a uma alterao nos componentes da bile, o que
explica a maior prevalncia da colelitiase em mulheres multparas.
o Pacientes com uma alta ingesta calrica e pacientes com baixa ingesto
de gua esto no grupo de risco, tambm, para o desenvolvimento de
uma bile litognica.

Fase visceral: 80% dos pacientes so assintomticos e, quando possuem

sintomas, esses so oligossintomticos como uma leve dispepsia. O paciente
s se torna sintomtico quando ocorre uma obstruo, que gera uma clica biliar
que uma dor visceral. Nesses casos de dor visceral ou clica biliar a obstruo
rpida, onde a pedra migra para o ducto cstico, porm retorna para a vescula.
Por esse motivo, comum crises repetidas em pacientes com pedra na vescula.
o comum pacientes irem ao pronto-socorro pela madrugada com clica
biliar, pois devido ao decbito dorsal, h uma facilidade maior da pedra
se deslocar e obstruir esse ducto.
o Aps a primeira crise, 70% dos pacientes tero crises recorrentes.
o Paciente refere dor visceral, contnua at a desobstruo , em clica
ou no, pouco localizada epigstrio ou hipocndrio direito , de nicio
sbito e que aumenta de intensidade progressivamente, podendo ser
acompanhado de vmitos e, geralmente, tem durao de 3 horas.
Fase parietal: A pedra que estava obstruindo o ducto cstico no retornou,
causando um processo inflamatrio na regio. Como a vescula continua a
secretar bile (?), que um meio de cultura muito bom, e ocorre translocao
bacteriana (via hematognica), esse processo inflamatrio passa, rapidamente,
ao status de processo infeccioso, passando a gerar uma dor parietal onde a
paciente comea a passar por uma colecistite aguda.
COLECISTITE AGUDA

Complicao mais frequente da colelitase

um quadro de clica biliar que evoluiu com uma dor parietal aps cerca de
3 horas. O paciente passa a referir uma dor parietal, bem localizada em
hipocndrio direito e que pode se irradiar para a regio dorsal e
interescapular, que pode ser acompanhada de febre alta, nuseas, vmitos e
outros sintomas.
o Pacientes podem chegar a apresentar taquicardia, dor abdominal
difusa em casos de peritonite e alteraes de rudos hidroareos.
Nesses casos, h edema de parede, com a presena de secreo no interior
da vescula biliar e um clculo obstruindo o ducto cstico. Quando no
diagnosticados, 15% dos pacientes podem vir a gerar complicaes quando
h uma fase supurativa (inflamatria), havendo necrose ou perfurao.
Exame fsico
o Sinal de Murphy no ponto cstico, que pode ser localizado de trs
formas: Traar uma linha imaginria na linha hemiclavicular direita ao
seu encontro com o rebordo costal; palpar o reto abdominal at
encontrar a borda lateral do reto abdominal ao seu encontro com o
rebordo costal; linha imaginria entre a crista ilaca anterossuperior
esquerda, passando pela cicatriz umbilical em direo ao rebordo
costal. Nesse sinal realizada uma compresso no ponto cstico

durante a inspirao, o que faz o paciente referir uma piora da dor

sem necessidade de ter descompresso brusca.
COLEDOCOLITASE

Ocorre quando a pedra migra para o ducto coldoco. O paciente relata dor ao ingerir
alimentos muito gordurosos e que apresenta ictercia sbita sem muita
sintomatologia associada. Pode ocorrer colria hiperpigmentao da urina devido
ao aumento de produtos hepticos na circulao (bilirrubina), deixando a urina com
cor de coca cola e acolia fecal.
Quando no diagnosticado em fases iniciais, h o acumulo de bile nas vias biliares
at mesmo dos ductos hepticos. Essa bile em estase um bom meio de cultura e,
devido a translocao bacteriana, h a contaminao dessa bile (Escherichia coli),
levando a uma infeco intraductal que deve ser tratada de urgncia, podendo levar
o paciente a sepsemia. necessrio fazer o diagnstico da colangite.

COLANGITE

Dor com febre alta e calafrios devido ao processo sptico.

Sndrome da resposta inflamatria sistmica (SEARS) Triade de Charcot Ictrico,
evolui para dor abdominal intensa e febre com calafrios.
Choque sptico - Pentade de Reynouds Dor abdominal intensa, febre com
calafrios, ictercia, hipotenso arterial e alteraes do estado mental.
Tratamento deve ser uma descompresso rpida da via biliar, para drenar esse pus.

PANCREATITE AGUDA

A pedra migrou para a papila de Vaters e cai no intestino, entretanto, no caminho,

causa um trauma nessa papila e, com isso, ocorre uma dificuldade do escoamento
do suco pancretico e, assim, h a instalao de um processo inflamatrio,
acompanhado de edema e congesto vascular. Com isso, o paciente pode
desenvolver uma pancreatite aguda.
o Principal causa a pedra na vescula, ainda mais comum em mulheres; em
segundo vem o etanol.
Esse processo inflamatrio do pncreas leva a uma ativao prvia das enzimas
(zimognios) que s deveriam ser ativas no duodeno e, com isso, h uma
autodigesto do prprio rgo.
o A evoluo da pancreatite aguda pode gerar uma peritonite qumica, pois
com a autodigesto contnua do rgo, parte das enzimas podem cair no
tecido adiposo da gordura abdominal, gerando um processo inflamatrio
intracavitrio.

A dor da pancreatite aguda bem caracterstica, geralmente, se apresentando em

faixa, onde tem maior intensidade no hipocndrio direito, depois epigstrio e, por
fim, hipocndrio esquerdo. Essa dor pode, ainda, se irradiar para a regio dorsal
o Parte dos pacientes podem apresentar dor comeando no epigstrio,
hipocndrio esquerdo e terminando na regio dorsal.

Como o pncreas um rgo retropetitoneal, o paciente tem a tendncia a fazer

uma flexo do tronco para tentar aliviar a dor lombar (posio antlgica) e no
consegue comer pois ao ingerir alimentos h o estmulo para produo de mais
enzimas pancreticas que iro atuar no prprio pncreas. Vmitos so muito
frequentes e inflexveis.
Exame fsico
o Geral: importante analisar se h a presena de hipotenso arterial,
taquicardia, sudorese e palidez cutnea.
importante, tambm, verificar a situao metablica da paciente,
que pode estar alterada em virtude de o pncreas ser um rgo
endcrino, podendo ter essa funo diminuda com agresso.
o Especfico: Na palpao pode-se encontrar um abdome levemente doloroso,
ou muito doloroso. Sua forma hemorrgica (necrohemorrgica).
Em caso de hemorragia necrohemorrgica, h dois sinais especficos
a serem analisados: Surgimento de um sinal Grey-Turner ou de Cullen
(equimoses na parede abdominal).
O tratamento para a pancreatite aguda o jejum, realizado com uma nutrio
parenteral, no estimulando o pncreas e, assim, cessa o processo inflamatrio.

PANCREATITE CRNICA

Processo cicatricial pancretico em virtude da agresso continua ao pncreas,

principalmente pelo uso contnuo de bebidas alcolicas (90%), entretanto, pode,
tambm, ser causado por doenas autoimunes, metablicas, hereditrias ou por
causas idiopticas.
o Mais comum no sexo masculino e em adultos
A histria clnica a de surgimento de dor com a ingesto de bebida alcolica e
quando o paciente come, podendo estar acompanhada de nuseas e vmitos. Com
a fibrose, a quantidade de parnquima pancretico fica reduzido, o que gera uma
reduo na produo de enzimas para a digesto por esse motivo, o meio luminal
do intestino fica hipertnico devido ao aumento da concentrao de gordura e
protenas e, com isso, h diarreia.
o Sndrome de m absoro: Devido a diminuio da absoro dos alimentos,
h um quadro de desnutrio severa do paciente que, comumente, um
etilista crnico , que chega a apresentar cabelos quebradios, pele
ressecada.
o Como o pncreas um rgo endcrino, tambm, comea a ocorrer uma
deficincia na sntese de insulina e pode apresentar diabetes.

Essa esteatorreia (aumento da quantidade de gordura nas fezes) pode levar

a deficincias de vitaminas e perda de peso, anemia, desidratao. Essa
diarreia tem odor ranoso e, geralmente, as fezes boiam na gua.

ULCERA PPTICA

Dor em regio epigstrica que tende a se irradiar para a regio dorsal assim como
ocorre em uma gastrite. Deve-se atentar a periodicidade a dor se repete aps
algum tempo de durao e cloaking o paciente acorda com dor de madrugada
devido ao jejum prolongado.
Quatro tempos: O paciente tpico de uma lcera gstrica tem piora da dor com a
ingesto de alimentos e melhora aps algum tempo em que o alimento foi ingerido.
(bem/come/piora/melhora).
Trs tempos: O paciente tpico de uma lcera duodenal tem melhora da dor com a
ingesto de alimentos. (dor/come/melhora).
ULCERA PPTICA PERFURADA
Com a evoluo da lcera pptica, sem o tratamento adequado, pode
ocorrer a perfurao da parede do rgo acometido, levando a um
quadro de abdome agudo perfurativo, com extravasamento do contedo
intraluminal (cido gstrico) para a cavidade peritoneal.
o H tambm a possibilidade de perfurar para algum rgo vizinho,
dependendo da localizao da lcera.
Dor abdominal sbita, aguda e intensa. A inflamao to grande, devido
ao cido irritar todo o peritnio parietal, que gera contrao da
musculatura no local inflamado como o cido cai em uma cavidade livre,
comum um quadro de peritonite generalizada, o que leva ao indivduo
chegar no pronto-socorro com um abdome em tbua.
Exame fsico
o Ausncia ou diminuio dos rudos hidroareos, pois o
peristaltismo piora o processo inflamatrio (leo paraltico).
o O gs da vscera oca vai para a cavidade livre, levando a um
pneumoperitneo, que fica localizado abaixo do diafragma.
Sinal de Jobert: Perda da macicez heptica, sendo
substitudo pelo som timpnico devido a presena de gs.
o Descompresso brusca positiva em toda extenso do abdome.

DIVERTICULITE AGUDA

Mais comum na quinta e nona dcada de vida, onde por um envelhecimento do

intestino ou por pessoas que tem muita constipao crnica, comeam a se formar
saculaes no intestino/clon, principalmente no sigmoide.

o Nos pontos de insero da artria na camada muscular do clon, h uma

maior fragilidade (ponto de fragilidade), que propcio para a ocorrncia de
uma herniao, isto , um divertculo.
Paciente com a diverticulite , geralmente, assintomtico.
o Divertculos hipotnicos, geralmente em idosos, tem uma tendncia maior
de sangrar, apresentando quadros de sangramento anal (enterorragia),
hematoquezia.
o Nos divertculos hipertnicos, mais comum na quinta dcada de vida, h a
possibilidade de um fecalito obstruir esse divertculo. Com isso, instala-se um
processo de inflamao do divertculo, iniciando um quadro de dor na fossa
ilaca esquerda devido a maior tendncia de divertculos surgirem no
sigmoide , acompanhada de enjoo, mal-estar e desconforto. Essa dor
aumenta de intensidade e se apresenta de forma intensa e continua em fossa
ilaca esqueda (dor parietal). Paciente pode vir acompanhado de febre,
nuseas e vmito.
Exame fsico:
o O paciente apresenta uma descompresso brusca positiva na fossa ilaca
esquerda, diminuio da motilidade. A palpao pode se apresentar com ou
sem flegmo onde tudo que est prximo, geralmente gordura e intestino
delgado, ao local da leso tende a bloquear a regio, tendendo a retardar o
processo inflamatrio/infeccioso.
o Presena de contratura involuntria remete a algo intracavitrio
ocorrendo.
Se houver perfurao ir se instalar uma peritonite, havendo sinais de abdome
agudo perfurativo.
o Presena de um pneumoperitnio, que menos intenso que o da perfurao
da lcera.

OBSTRUO INTESTINAL

A obstruo pode ocorrer no intestino delgado ou em clon. Quando em intestino

delgado, a causa mais comum por causa de bridas e aderncias resultantes de
microleses de cirurgias abdominais, que estimulam um processo de cicatrizao. J
em clon, a causa mais comum de obstrues intestinais a formao de neoplasias
no rgo ou prximo a ele.
o Processo de bloqueio do local da leso cirrgica pode influenciar ainda mais
no processo de formao de bridas e aderncias.
o Mulheres so mais propensas a esse tipo de formao devido a cirurgias
cesreas.
o Quando a aderncia se dobra, bloqueando ou dificultando o transito
intestinal, h a instalao de uma obstruo intestinal.
Importante saber histria clnica patolgica pregressa de cirurgias abdominais e
estar alerta para algumas doenas metablicas que podem tambm ser causa da
obstruo intestinal.

Dor em clica de instalao rpida em regio umbilical, de baixa intensidade e difusa

(dor visceral). Se a obstruo for total, essa fica mais intensa (dor parietal) com
concomitante parada de eliminao de gases e fezes e, por isso, o paciente fica com
abdome distendido (abdome agudo obstrutivo). Alm disso, paciente relata piora da
dor com a mudana de posio.
o O paciente pode apresentar vmitos que, em obstrues altas, so precoces
de contedo gstrico/bilioso. Se for uma obstruo baixa, o vmito pode ter
fezes (fecaloide).
Exame fsico:
o Avaliar presena de cicatriz cirrgica.
o Distenso abdominal abdome globoso.
o Ruidos hidroareos metlico ou de luta timbre metlico.

TROMBOSE MESENTRICA

A arterial mais comum e em 90% dos casos apresenta-se com um quadro clnico
de dor.
Mais comum em idosos com passado de insuficincia cardaca, infarto, fibrilao,
hipotenso e doena arteriosclertica avanada.
Desproporo clnica de exame fsico
o Muita dor em abdome que se encontra distendido. Entretanto, a
palpao revela pouca dor, sem descompresso brusca.
Pode apresentar vmito, diarreia sanguinolenta e, se no diagnosticado, pode
ocorrer um infarto de ala com sucessiva necrose de ala e perfurao da
vscera oca.

Inflamao
Dor
Palpao

Ruidos
Hidroareos
Importante

Perfurao

Hemorragia

Vascular

Moderada a Moderada
forte.
Plastro
Distenso

Fortssima

Forte

Leve
a
moderada

Diminuio

Aumento

Idade,
apndice,
vescula,
pncreas,
divertculos
e DIP.

Obstruo

Aumento

Abdome
em Macicez
tbua
e mvel
pneumoperitnio

Diminuio
ou ?
Cirurgia
Uso de AINH, Gravidez
prvia,
lcera pptica e ectpica,
chagas,
perfurao
trauma,
hrnias,
intestinal.
rompimento
neoplasias
de bao e
de clon e
ruptura de
bolo
aneurisma
scaris.
de aorta.

Normal
Arritmias
cardacas,
tromboilias,
ateromomas,
aneurisma
de
aorta
integro e