Anda di halaman 1dari 33

TRAUMA MEDULLA SPINALIS

M. Idris Ibnu Ikhsan, Happy Handaruwati

A. Pendahuluan
Medula spinalis merupakan satu kumpulan saraf-saraf yang terhubung
ke susunan saraf pusat yang berjalan sepanjang kanalis spinalis yang dibentuk
oleh tulang vertebra. Ketika terjadi kerusakan pada medula spinalis, masukan
sensoris, gerakan dari bagian tertentu dari tubuh dan fungsi involunter seperti
pernapasan dapat terganggu atau hilang sama sekali. Ketika gangguan
sementara ataupun permanen terjadi akibat dari kerusakan pada medula
spinalis, kondisi ini disebut sebagai cedera medula spinalis. Trauma medula
spinalis adalah cedera pada tulang belakang baik langsung maupun tidak
langsung, yang menyebabkan lesi di medula spinalis sehingga menimbulkan
gangguan neurologis, dapat menyebabkan kecacatan atau kematian.1
Trauma medulla spinalis yang merupakan komplikasi dari trauma
pada tulang belakang, adalah kejadian yang tidak jarang kita jumpai di
poliklinik maupun bangsal neurologi. Trauma medulla spinalis merupakan
75% penyebab dari paraplegia , yang kita jumpai di bagian neurologi.
Penyebab trauma antara lain : jatuh dari pohon, jatuh dari tebing, kecelakaan
lalu-lintas, terjun ke dalam air yang dangkal, luka tembak dan sebagainya.1
B. Epidemiologi
Trauma medulla spinalis adalah masalah kesehatan mayor yang
mempengaruhi 150.000 orang di Amerika Serikat, dengan perkiraan 10.000
trauma baru yang terjadi setiap tahun. Kejadian ini lebih dominan pada pria
usia muda sekitar lebih dari 75% dari seluruh trauma.1

Pada usia 45-an fraktur banyak terjadi pada pria di bandingkan pada
wanita karena olahraga, pekerjaan, dan kecelakaan bermotor. Tetapi
belakangan ini wanita lebih banyak dibandingkan pria karena faktor
osteoporosis yang di asosiasikan dengan perubahan hormonal (menopause). 1

C. Anatomi Medula Spinalis dan Dermatom


Medulla Spinalis merupakan bagian dari Susunan Syaraf Pusat.
Terbentang dari foramen magnum sampai dengan L1. Medula spinalis terletak
di canalis vertebralis, dan dibungkus oleh tiga meninges yaitu duramater,
arakhnoid dan piamater. Syaraf Spinal dilindungi oleh tulang vertebra,
ligament, meningen spinal dan juga cairan LCS (liquor cerebro spinal). LCS
mengelilingi medulla spinalis di dalam ruang subarachnoid. Bagian superior
dimulai dari bagian foramen magnum pada tengkorak, tempat bergabungnya
dengan medulla oblongata. Medula spinalis berakhir di inferior di region
lumbal. Dibawah medulla spinalis menipis menjadi konus medularis dari
ujungnya yang merupakan lanjutan piamater, yaitu fillum terminale yang
berjalan kebawah dan melekat dibagian belakang os coccygea. Akar syaraf
lumbal dan sakral terkumpul yang disebut dengan Cauda Equina. Setiap
pasangan syaraf keluar melalui foramen intervertebral.

Syaraf Spinal

dilindungi oleh tulang vertebra dan ligamen dan juga oleh meningen spinal
dan LCS (liquor cerebrospinal).2-4

Gambar 1. Anatomi Medula spinalis2


Disepanjang medulla spinalis melekat 31 pasang saraf spinal melalui radix
anterior atau radix motorik dan radix posterior atau radix sensorik.
Masing-masing radix melekat pada medulla spinalis melalui fila
radikularia yang membentang disepanjang segmen-segmen medulla
spinalis yang sesuai. Masing-masing radix saraf memiliki sebuah ganglion
radix posterior, yaitu sel-sel yang membentuk serabut saraf pusat dan tepi.
31 pasang saraf spinal diantaranya yaitu : 2-4
a. 8 pasang syaraf servikal,
b. 12 pasang syaraf torakal,
c. 5 pasang syaraf lumbal,
d. 5 pasang syaraf sakral dan
e. 1 pasang syaraf koksigeal.

Gambar 2. 31 pasang saraf spinal.2


Struktur medulla spinalis terdiri dari substansi abu abu (substansia grisea)
yang dikelilingi substansia putih (substansia alba). Pada potongan
melintang, substansia grisea terlihat seperti hurup H dengan kolumna atau
kornu anterior atau posterior substansia grisea yang dihubungkan dengan
commisura grisea yang tipis. Didalamnya terdapat canalis centralis yang
kecil. Keluar dari medula spinalis merupakan akar ventral dan dorsal dari
syaraf spinal. Substansi grisea mengandung badan sel dan dendrit dan
neuron efferen, akson tak bermyelin, syaraf sensoris dan motoris dan

akson terminal dari neuron. Bagian Posterior sebagai input atau afferent,
anterior sebagai Output atau efferent, comissura grisea untuk refleks silang
dan substansi alba merupakan kumpulan serat syaraf bermyelin. Fungsi
medula spinalis :2-4

a. Pusat gerakan otot tubuh terbesar yaitu dikornu motorik atau kornu
ventralis.
b. Mengurus kegiatan refleks spinalis dan refleks tungkai, Refleks
merupakan respon bawah sadar terhadap adanya suatu stimulus internal
ataupun eksternal untuk mempertahankan keadaan seimbang dari tubuh.
Refleks yang melibatkan otot rangka disebut dengan refleks somatis dan
refleks yang melibatkan otot polos, otot jantung atau kelenjar disebut
refleks otonom atau visceral.
c. Menghantarkan rangsangan koordinasi otot dan sendi menuju
cerebellum.
d. Mengadakan komunikasi antara otak dengan semua bagian tubuh.

Fungsi lengkung refleks : 2-4


a. Reseptor: penerima rangsang.
b. Aferen: sel saraf yang mengantarkan impuls dari reseptor ke sistem
saraf pusat (ke pusat refleks).
c. Pusat refleks : area di sistem saraf pusat (di medula spinalis: substansia
grisea), tempat terjadinya sinap (hubungan antara neuron dengan neuron
dimana terjadi pemindahan atau penerusan impuls).

d. Eferen: sel saraf yang membawa impuls dari pusat refleks ke sel efektor.
Bila sel efektornya berupa otot, maka eferen disebut juga neuron motorik
(sel saraf atau penggerak).
e. Efektor: sel tubuh yang memberikan jawaban terakhir sebagai jawaban
refleks. Dapat berupa sel otot (otot jantung, otot polos atau otot rangka),
sel kelenjar.
D. Dermatom
Berkaitan dengan masukan sensorik, setiap daerah spesifik di
tubuh yang dipersarafi oleh saraf spinal tertentu yang disebut area
dermatom. Saraf spinal juga membawa serat-serat yang bercabang untuk
mempersarafi organ-organ dalam, dan kadang-kadang nyeri yang berasal
dari salah satu organ tersebut dialihkan ke dermatom yang dipersarafi oleh
saraf spinal yang sama.5

Gambar 4. Standard Neurological Clasification of Spinal Cord Injury5


E. Etiologi
Penyebab penyakit medulla spinalis baik intrinsic ataupun ekstrinsik6

Diturunkan
Paraplegia spastic herediter
Congenital
Disrafisme
Malformasi Arnold-chairi
Trauma
Fraktur atau dislokasi vertebra
Prostrusi diskus
Infeksi
Abses epidural
Abses tuberculosis dan penyakit pott vertebra
Sifilis
HIV
Paraparesis spastic tropis
Inflamasi
Sklerosis multiple
Mielitis transversa pasca infeksi virus
Sarkoidosis
Spondilitis
Neoplasma
Metastasis vertebra yang menekan medulla spinalis
Tumor instrinsik benigna- neurofibroma-meningioma
Tumor medulla spinalis ekstrinsik-ependioma, glioma
Metabolic
Degenerasi campuran subakut
Kompresi akibat paget
Degeneratif
Pada medulla spinalis-penyakit neuron motorik
Pada vertebra-spondilosis dengan kompresi medulla spinalis
F. Klasifikasi
Klasifikasi menurut American Spinal Injury Association:5

Grade A

Hilangnya seluruh fungsi morotik


dan sensorik dibawah tingkat lesi
Hilangnya seluruh fungsi motorik
dan sebagian fungsi sensorik di
bawah tingkat lesi.
Fungsi motorik intak tetapi dengan
kekuatan di bawah 3.
Fungsi motorik intak dengan
kekuatan motorik di atas atau sama
dengan 3.

Grade B
Grade C
Grade D

Grade E

Fungsi motorik dan sensorik


normal.

Penilaian terhadap gangguan motorik dan sensorik dipergunakan Frankel


Score.5,7
Frankel Score A

kehilangan fingsi motorik dan sensorik


lengkap
(complete loss).
Fungsi motorik hilang, fungsi sensorik utuh.
Fungsi motorik ada tetapi secara praktis tidak
berguna (dapat menggerakkan tungkai tetapi
tidak dapat berjalan).
Fungsi motorik terganggu (dapat berjalan
tetapi tidak dengan normal gait).
Tidak terdapat gangguan neurologik.

Frankel Score B
Frankel Score C
Frankel Score D
Frankel Score E

G. Skala

kerusakan

berdasarkan American

spinal

injury

association/International medical society of Paraplegia (IMSOP)5


Grade

Tipe

Gangguan spinalis ASA/IMS

Komplit

Tidak ada fungsi sensorik dan

Inkomplit

motorik sampai S4-5


Fungsi sensorik masih baik ta
fungsi motorik terganggu

Inkomplit

sampai segmen sacral S4-5


Fungsi motoik terganggu
dibawah level, tapi otot-otot
motorik utama masih punya

Inkomplit

kekuatan < 3
Fungsi motorik terganggu

dibawah level, otot-otot moto


E

Normal

utamanya punya kekuatan > 3


Fungsi sensorik dan motorik

normal
Sedangkan lesi pada medula spinalis menurut ASIA resived 2000, terbagi
atas :5
a. Paraplegi : Suatu gangguan atau hilangnya fungsi motorik atau dan
sensorik karena kerusakan pada segment thoraco-lumbo-sacral.
b. Quadriplegi : Suatu gangguan atau hilangnya fungsi motorik atau dan
sensorik karena kerusakan pada segment cervikal.
Spesifik Level5,8
1. C1 C2 : Quadriplegia, kemampuan bernafas (-).

10

2. C3 C4 : Quadriplegia, fungsi N. Phrenicus (-), kemampuan bernafas


hilang.
3. C5 C6 : Quadriplegia, hanya ada gerak kasar lengan.
4. C6 C7 : Quadriplegia, gerak biceps (+), gerak triceps (-).
5. C7 C8 : Quadriplegia, gerak triceps (+), gerak intrinsic lengan (-).
6. Th1 L1-2 : Paraplegia, fungsi lengan (+), gerak intercostalis tertentu
(-), fungsi tungkai (-), fungsi seksual (-).
7. Di bawah L2: Termasuk LMN, fungsi sensorik (-), bladder & bowel (-),
fungsi seksual tergantung radiks yang rusak.
Sindrom cedera medulla spinalis menurut ASIA, yaitu :5,8
Nama Sindroma
Central cord syndrome

Pola dari lesi saraf


Cedera pada posisi

Kerusakan
Menyebar ke daerah sacral.

sentral dan sebagian

Kelemahan otot ekstremitas

pada daerah lateral.

atas dan ekstremitas bawah

Dapat sering terjadi

jarang terjadi pada ekstremitas

Brown- Sequard

pada daerah servikal


Anterior dan

bawah
Kehilangan ipsilateral

Syndrome

posterior

proprioseptiv dan kehilangan

hemisection dari

fungsi motorik.

medulla spinalis atau


cedera akan
11

menghasilkan
medulla spinalis
unilateral
Anterior cord syndrome

Kerusakan pada

Kehilangan funsgsi motorik

anterior dari daerah

dan sensorik secara komplit.

putih dan abu- abu


Posterior cord syndrome

Cauda equine syndrome

medulla spinalis
Kerusakan pada

Kerusakan proprioseptiv

anterior dari daerah

diskriminasi dan getaran.

putih dan abu- abu

Funsgis motor juga terganggu

medulla spinalis
Kerusakan pada

Kerusakan sensori dan lumpuh

saraf lumbal atau

flaccid pada ekstremitas bawah

sacral samapi ujung

dan kontrol berkemih dan

medulla spinalis

defekasi.

H. Patofisiologi
Trauma pada tulang belakang dapat menimbulkan fraktur atau dislokasi.
Tetapi sewaktu-waktu tidak tampak ada kelainan tulang belakang yang jelas,
namun penderita menunjukkan kelainan neurologic yang nyata. Fraktur
tulang belakang bias berupa fraktur corpus vertebra (misanya fraktur
kompressi korpus vertebra), fraktur pada lamina, pedikel, dan pada prosesus
transverses. Bersama-sama dengan patahnya tulang belakang, ligamentum
longitudinalis posterior dan duramater dapat ikut sobek: bahkan kepingan

12

tulang belakang ini dapat menusuk canalis vertebralis dan menimbulkan


sobekan atau laserasi pada medulla spinalis. Kepingan tulang ini dapat ula
terselip di antara duramater dan kolumna vertebralis dan menimbulkan
penekanan atau kompresi pada medulla spinalis. Arteri dan vena yang
melayani medulla spinalis dapat ikut terputus, misalnya arteria radikularis
magna (adam kiwicz) yang jalannya bersama-sama dengan radiks saraf
spinalis thorakal bagian bawah atau lumbal bagian atas. Keadaan ini akan
menimbulkan deficit sensorimotorik pada dermatom dan miotom yang
bersangkutan.1,9,10,11
Keadaan tersebut dapat pula menimbulkan hematoma ekstrameduler
traumatic yang menekan pada medulla spinalis. Fraktur tulang belakang dapat
terjadi di semua tempat di sepanjang kolumna vertebra tetapi lebih sering
terjadi di daerah servikal bagian bawah dan di daerah lumbal bagian atas.
Pada dislokasi akan tampak bahwa kanalis vertebralis di daerah dislokasi
tersebut menjadi sempit, keadaan ini akan menimbulkan penekanan atau
kompressi pada medulla spinalis atau radiks saraf spinalis.1,9,10,11

I. Manifestasi trauma medulla spinalis


Lesi trauma medulla spinalis akibat trauma pada tulang belakang
dapat berupa1,9,10,11 :
1. Komosio medulla spinalis
Yaitu kelainan pada medulla spinalis yang bersifat sementara akibat
trauma yang sembuh seteah beberapa jam atau beberapa hari tanpa

13

meninggalkan gejala sisa. Kerusakan reversible yang mendasari komosio


medulla spinalis, beruapa edema, perdarahan perivaskuler kecil-kecil dan
infark di sekitar pembuluh darah. Pada inspeksi makroskopis, medulla
spinalis tampak utuh. Lesi reversibel ini biasanya disebabkan trauma tidak
langsung.
2. Kontusio medulla spinalis
Lesi ini sering dijumpai sebagai akibat fraktur atau dislokasi tulang
belakang atau dapat juga akibat hiperekstensi, hiperflexi atau rotasi tulang
belakang tanpa adanya kelainan tulang belakang pada pemeriksaan foto
rontgen. Pada keadaan ini terdapat perdarahan interstitial dalam substansi
medulla spinalis dengan tanpa tampak ada terputusnya kontinuitas medulla
spinalis dan piameter. Kerusakan yang timbul bersifat permanen dan
meninggalkan gejala-gejala sisa.
Pungsi lumbal dalam stadium permulaan dapat memperlihatkan likuor
yang bercampur sedikit dengan darah dengan test quekenstedt yang positif.
Kontusio medulla spinalis merupakan manifestasi terbanyak dari trauma
medulla spinalis
3. Laserasio medulla spinalis
Pada keadaan ini medulla spinalis menjadi robek. Ini biasanya disebabkan
trauma langsung misalnya kena peluru, tertusuk benda tajam atau fragmen
tulang. Pada pungsu lumbal ditemukan likuor yang bercampur banyak
darah.
4. Kompressi medulla spinalis
Keadaan ini dapat disebabkan oleh dislokasi tulang belakang, hematom
ekstramedullar traumatic dan dapat pula oleh karena medulla spinalis itu
tertekan kepingan tulang belakang yang patah dan terselip diantara
duramater dan kolumna vertebralis. Pada pungsi lumbal ditemukan

14

sindrom froin, yaitu likuor yang berwarna xantokrom, quekenstedt yang


negative atau memperlihatkan stop parsial, kadar protein dalam likuor
yang meningkat dengan jumlah sel /mm3 yang normal.
5. Hematomielia kita temukan hematom di medulla spinalis. Hematom ini
biasanya berbentuk lonjong dan berkedudukan di substansia grisea.
Trauma yang menimbulkannya dapat berupa trauma gerak lecut, jatuh dari
tempat yang tinggi dengan sikap badan berdiri, jatuh terduduk, terlempar
karena eksploitasi atau pula karena fraktur atau dislokasi tulang belakang.
Hiperekstensi, hiperflexi, dislokasi, fraktur dan trauma gerak lecut, dapat
mengakibatkan tertariknya radiks saraf spinalis sehingga timbul gejala
nyeri radikular spontan yang bersifat hiperparatia. Keadaan ini disebut
neuralgia radikularis traumatic yang bersifat reversibel. Pada trauma
whisplash keadaan ini sering mengenai radiks C5-7. Radiks saraf spinalis
dapat pula terputus sehingga menimbulkan defisit sensorik dan motorik
yang bersifat radikular.
J. Gejala klinik
Gejala-gejala trauma medulla spinalis bergantung pada komplit atau
tidak komplitnya lesi dan juga tingginya lesi tersebut. Lesi yang mengenai
separuh segmen kiri atau kanan medulla spinalis akan menimbulkan sindrom
brown sequard. Hematomieli menimbulkan gejala-gejala siringiomieli,
sedang lesi yang komplit akan menimbulkan paralisis atau anastesi total
dibawah tempat lesi. Bila lesi komplit itu berada di daerah torakalis, kita akan
mendapatkan paraplegia dengan gangguan sensibilitas di bawah lesi.
Sehingga bila lesi komplit itu berada di daerah servikal maka akan timbul

15

tetraplegia dengan anastesi dibawah lesi. Di samping itu aka nada pula
gangguan vegetative. Lesi di daerah servikal bagian atas yaitu C1-C4
merupakan keadaan yang sangat berbahaya karena timbulnya paralisis pada
nervus frenikus. Ini akan menyebabkan lumpuhnya otot-otot diafragma
sehingga dapat menimbulkan kematian dengan cepat. Lesi di daerah di daerah
C8-T1 dapat disertai adanya gejala sindrom horner. Lesi di daerah konus
medularis, disamping konus, sering kali pula kauda equine ikut terkena
sehingga

di

samping

gejala-gejala

paraplegia/paraparesis,

gangguan

sensibilitas dan vegetative, aka nada juga tanda laseque yang positif. Lesi
dapat juga hanya mengenai kauda equine sehingga menimbulkan gejala
gangguan motorik dan sensorik yang bersifat perifer dengan tanda laseque
yang positif

K. Penegakkan Diagnosis
A. Anamnesis9,10,11
1. Keluhan utama : Keluhan yang membawa pasien untuk berobat.
Kebanyakan kasus cedera medulla spinal datang dengan keluhan kelemahan
pada ektremitas. Tanyakan keluhan sudah berapa lama dirasakan.
2. RPS :
a. Kaji keluhan kelemahan : Lokasi kelemahan (bagian sktremitas mana saja)
paraplegia tau quadriplegi, kelmahan timbulnya tiba-tiba atau perlahan-lahan,
gejala semakin parah atau tidak, timbul setelah makan atau tidak, obat-obatan
yang digunakan utnuk mengurangi gejala, hasil pengobatan. 8,9,10

16

b. Kaji keluhan tambahan : Nyeri (lokasi, terus menerus atau hilang timbul,
nyeri menjalar atau tidak, kapan nyeri bertambah, kapan nyeri berkurang.
Kesemutan, sesak, nyeri pada perut, keluhan BAK (inkontinensia atau retensi
urin), BAB (konstipasi). Hilangnya sensasi rasa. Gangguan fungsi seksual.
c. Tanya sebelumnya apakah pernah alami gejala yang sama, kegiatan seharihari (angkat yang berat-berat). Pola BAK dan BAB sebelum sakit.
3. RPD : Riwayat trauma sebelumnya, riwayat kelainan tulang belakang,
riwayat DM, HT, Alergi, Low back pain, osteoporosis, osteoarthritis, riwayat
TBC.
4. RPK : Riwayat kelainan tulang belakang, osteoporosis, TBC.
B. Pemeriksaan Fisik9,10,11
Pemeriksaan awal dimulai dengan penilaian kondisi jalan nafas,
pernafasan dan sirkulasi darah. Pada kasus cedera, sangat penting
diperiksa keadaan jalan nafas dan pernafasannya karena pada trauma C1C4.
1. Inspeksi : Inspeksi adalah pemeriksaan secara visual tentang kondisi serta
kemampuan gerak dan fungsinya. Apakah ada oedem pada anggota gerak,
pengecilan otot ( atropi ), warna, dan kondisi kulit sekitarnya, kemampuan
beraktifitas, alat bantu yang digunakan untuk beraktifitas, posisi pasien,
dll.
2. Palpasi : Palpasi adalah pemeriksaan terhadap anggota gerak dengan
menggunakan tangan dan membedakan antara kedua anggota gerak yang
kanan dan kiri. Palpasi dilakukan terutama pada kulit dan subcutaneus
untuk mengetahui temperatur, oedem, spasme, dan lain sebagainya.
3. Pemeriksaan Fungsi Gerak : Dalam hal ini meliputi fungsi gerak aktif,
gerak pasif, dan gerak isometrik. Pada pemeriksaan ini umumnya pada
pasien ditemukan adanya rasa nyeri, keterbatasan gerak, kelemahan otot,
dan sebagainya.

17

4. Pemeriksaan Fungsional : Dalam pemeriksaan fungsional meliputi


kemampuan pasien dalam beraktifitas baik itu posisioning miring kanankiri ( setiap 2 jam ), transfer dari tidur ke duduk, dari tempat tidur ke kursi
roda, dan sebaliknya.
5. Pemeriksaan Khusus
1) Kekuatan Otot : Pengukuran ini digunakan untuk melihat kekuatan otot
dari keempat anggota gerak tubuh. Dan dilakukan dengan menggunakan
metode manual muscle testing ( MMT ).
2) ROM ( Lingkup Gerak Sendi ) : Pemeriksaan ROM dilakukan dengan
menggunakan goniometer dan dituliskan dengan menggunakan metode
ISOM (International Standar Of Measurement ).
3) Pemeriksaan Nyeri dengan VAS ( Visual Analog Scale ) : VAS
merupakan salah satu metode pengukuran nyeri yang dapat digunakan
untuk menilai tingkat nyeri yang dirasakan oleh pasien. Pasien diminta
untuk menunjukan letak nyeri yang dirasakan pada garis yang berukuran
10 cm, dimana pada ujung sebelah kiri (nilai 0) tidak ada nyeri, dan pada
ujung sebelah kanan ( nilai 10 ) nyeri sekali.
4) Pemeriksaan Sensoris : Pemeriksaan ini dilakukan untuk menentukan
sensori level. Sensori level adalah batas paling kaudal dari segment
medula spinalis yang fungsi sensorisnya normal. Tes ini terdiri dari 28 tes
area dermatom yang diperiksa dengan menggunakan tes tajam tumpul dan
sentuhan sinar, dengan kriteria penilaiannya sebagai berikut :
Nilai 0 : tidak ada dapat merasakan (absent ).
Nilai 1 : merasakan sebagian ( impaired ) dan hiperaestesia.
Nilai 2 : dapat merasakan secara normal.
NT ( not testable ) : diberikan pada pasien yang tidak dapat merasakan
karena tidak sadarkan diri.
5) Pemeriksaan Motorik : Pemeriksaan ini dilakukan untuk menentukan
motorik levelnya. Motorik level adalah batas paling kaudal dari segment
medula spinalis yang fungsi motoriknya normal. Identifikasi kerusakan
motorik lebih sulit, karena menyangkut innervasi dari beberapa otot. Tidak
adanya innervasi, berarti pada otot tersebut terjadi kelemahan atau
kelumpuhan. Pemeriksaan kekuatan otot tersebut bisa menggunakan

18

pemeriksaan dengan Manual Muscle Test (MMT), dengan skala penilaian


sebagai berikut : Nilai Huruf Skala Definisi :
0 (Zero) : Tidak ditemukan kontraksi dengan palpasi.
1 ( Tr ) Trace : Ada kontraksi tetapi tidak ada gerakan
2 ( P) Poor : Gerakan dengan ROM penuh, tidak dapat melawan gravitasi.
3 (F) Fair : Gerakan penuh melawan gravitasi
4 (G) Good : Gerakan ROM penuh dan dapat melawan tahanan.
5 (N) Normal : Gerakan ROM penuh dan dapat melawan tahanan
maksimal.
Pada pemeriksaan motorik dengan menggunakan manual muscle testing
ini biasanya dilakukan pada daerah myotom, antara lain :
C 5 : Fleksi siku ( m. biceps, m. brachialis )
C 6 : Ekstensi pergelangan tangan ( m. ekstensor carpi radialis longus dan
brevis )
C 7 : Ekstensi siku ( m. triceps )
C8 : Fleksi digitorum profundus jari tengah (m. fleksor digitorum
profundus)
Th 1 : Abduksi digiti minimi (m. abduktor digiti minimi )
L 2 : Fleksi hip ( m. iliopsoas )
L 3 : Ekstensi knee ( m. Quadriceps )
L 4 : Dorso fleksi ankle (m. tibialis anterior )
19

L 5 : Ekstensi ibu jari kaki (m. ekstensor hallucis longus )


S 1 : Plantar fleksi ankle (m. gastrocnemius, m. soleus )
C. Pemeriksaan Penunjang9,10,11
1. Laboratorium :
a. Osteocalsin : Suatu protein tulang yang disekresi oleh osteoblast.
b. B-cross lap : parameter untuk proses rosorpsi (penyerapan tulang) untuk
mengetahui fungsi osteoklas.
c. Elektrolit : kalsium total.
d. Darah lengkap : Hb, HT, Leukosit, trombosit.
e. Kimia darah : Gula darah 2 jam pp, gula darah puasa.
e. Vit D
f. Kalsitonin.
1. Foto Polos Vertebra. Merupakan langkah awal untuk mendeteksi
kelainan-kelainan yang melibatkan medula spinalis, kolumna vertebralis
dan jaringan di sekitarnya. Pada trauma servikal digunakan foto AP,
lateral, dan odontoid. Pada cedera torakal dan lumbal, digunakan foto AP
dan Lateral. Foto polos posisi antero-posterior dan lateral pada daerah
yang diperkirakan mengalami trauma akan memperlihatkan adanya fraktur
dan mungkin disertai dengan dislokasi. Pada trauma daerah servikal foto
dengan posisi mulut terbuka dapat membantu dalam memeriksa adanya
kemungkinan fraktur vertebra C1-C2.
2. CT-scan Vertebra : Dapat melihat struktur tulang, dan kanalis spinalis
dalam potongan aksial. CT-Scan merupakan pilihan utama untuk
mendeteksi cedera fraktur pada tulang belakang. 8,9,10
3. MRI Vertebra : MRI dapat memperlihatkan seluruh struktur internal
medula spinalis dalam sekali pemeriksaan serta untuk melihat jaringan
lunak.
4. Pungsi Lumbal : Berguna pada fase akut trauma medula spinalis. Sedikit
peningkatan tekanan likuor serebrospinalis dan adanya blokade pada
tindakan Queckenstedt menggambarkan beratnya derajat edema medula
spinalis, tetapi perlu diingat tindakan pungsi lumbal ini harus dilakukan
dengan hati-hati, karena posisi fleksi tulang belakang dapat memperberat
20

dislokasi yang telah terjadi. Dan antefleksi pada vertebra servikal harus
dihindari bila diperkirakan terjadi trauma pada daerah vertebra servikalis
tersebut.
5. Mielografi : Mielografi dianjurkan pada penderita yang telah sembuh
dari trauma pada daerah lumbal, sebab sering terjadi herniasi diskus
D.

intervertebralis.
Diagnosis9,10,11
A. Cedera medulla spinalis
Dalam menegakkan diagnosis pada Cedera medulla spinalis, dilakukan
anamnesis yang lengkap, dimana keluhan dan riwayat adanya trauma
atau kelainan tulang belakang ataupun adanya osteoporosis merupakan
resiko terjadinya cedera medulla spinalis. Selain itu dilakukan
pemeriksaan fisik yang lengkap, dan penunjang yang sesuai untuk
menegaggakan diagnosis. Dengan menggunakan panduan American
Spinal Scale Neurologi dapat menegakkan diagnosis, dan dapat
menegakkan diagnose sementara bila hasil pemeriksaan penunjang
belum keluar. 8,9,10
Apabila medulla spinalis tiba-tiba mengalami cedera, maka aka nada 3
kelainan yang muncul yaitu : 8,9,10
1. Semua pergerakan volunteer dibawah lesi hilang secara mendadak
dan bersifat permanen, sedangkan reflex fisiologis bisa menghilang
atau meningkat.
2. Sensasi sensorik reflex fisiologis bisa menghilang atau meningkat.
3. Terjadi gangguan fungsi otonom.
Cedera medulla spinalis dapat menghasilkan satu atau lebih tandatanda klinis dibawah ini yaitu : 8,9,10
1. Nyeri menjalar
2. Kelumpuhan atau hilangnya pergerakan atau adanya kelemahan
3. Hilangnya sensasi rasa
4. Hilangnya kemampuan peristaltic usus.
5. Spasme otot atau bangkitan reflex yang meningkat
6. Perubahan fungsi seksual.

E. Penatalaksanaan1,9,10,11

21

Sebelumnya perlu dikemukakan bahwa prognosis lesi medulla spinalis,


(kecuali komosio medulla spinalis) adalah buruk , oleh karena daya regenerasi
regenarasi serabut-serabur saraf di medulla spinalis sangat sedikit. Pada
pengobatan lesi medulla spinalis akibat trauma terdapat dua kemungkinan
yaitu :
1. Tindakan pembedahan
2. Pengobatan konservatif
1. Pembedahan
Pembedahan dimaksudkan untuk mengadakan dekompresi, kadangkadang untuk maksud fiksasi vertebra dan juga bila mungkin reposisi
suatu dislokasi.
Indikasi untuk melakukan tindakan pembedahan ialah :
1. Bila terdapat halangan pada jalan likour serebrospinalis, yang
dapat diketahui dengan percobaan quekenstedt pada pungsi lumbal.
2. Adanya pecahan-pecahan tulang yang masuk dalam kanalis
vertebralis.
3. Adanya fraktur terbuka (komplikata
4. Bila gejala-gejala bertambah hebat secara progresif
Tindakan pembedahan jarang dilakukan bila tidak terdapat indikasi
yng tersebut di atas. Atau bila waktu trauma sudah lebih dari 2
bulan.
2. Pengobatan konservatif
Dalam keadaan ini diutamakan adalah perawatan dan fisioterapi
1. Untuk kelainan postural reduction
Untuk ini diperlukan tempat tidur alas keras, kasur yang lunak dan
elastic dan ganjal kaki. Untuk daerah lumbal, dan daerah servikal
di butuhkan bantal servikal. Pada subluksasio di daerah servikal
dapat dipertimbangkan untuk melakukan traksi dengan lis glisson,
dan pemasangan gips di sekeliling leher.

22

2. Harus dicegah supaya lesi yang telah ada jangan bertambah besar
misalnya penderita jangan diangkat tanpa perhatian khusus
terhadap

kelainan

tulangnya/frakturnya,

badannya

jangan

dibungkukkan, terutama pada hari-hari pertama. Juga pengambilan


foto rontgen harus secara hati-hati dan hendaknya dilakukan di
tempat tidur penderita.
3. Harus dicegah komplikasi yang mungkin timbul seperti dekubitus,
infeksi saluran kencing yang dahulu sering merupakan penyebab
kematian penderita, osteoporosis karena badan kurang bergerak
sehingga kalsium tulang akan melarut, terjadinya batu ginjal oleh
kalsium yang melarut tadi keluar melalui air kencing yang kurang
lancer dan adanya infeksi saluran air kencing. Komplikasi lain
yang mungkin akan timbul adalah kontraktur.
Penatalaksanaan Pra-Rumah Sakit9,10,11
Penatalaksanaan TMS dimulai segera setelah terjadinya trauma.
Berbagai studi memperlihatkan pentingnya penatalaksanaan prarumah
sakit dalam menentukan prognosis pemulihan neurologis pasien TMS.
Evaluasi
Fase evaluasi meliputi observasi primer dan sekunder. Observasi
primer terdiri atas:
A: Airway maintenance dengan kontrol pada vertebra spinal
B: Breathing dan ventilasi

23

C: Circulation dengan kontrol perdarahan


D: Disabilitas (status neurologis)
E: Exposure/environmental control
Klasifikasi trauma medula spinalis komplet atau inkomplet serta
level trauma dapat diketahui melalui pemeriksaan motorik dan sensorik.
Pemeriksaan motorik dilakukan secara cepat dengan meminta pasien
menggenggam tangan pemeriksa dan melakukan dorsofleksi. Fungsi
autonom dinilai dengan melihat ada tidaknya retensi urin, priapismus, atau
hilang tidaknya tonus sfingterani. Temperatur kulit yang hangat dan
adanya flushing menunjukkan hilangnya tonus vaskuler simpatis di bawah
level trauma.
Penatalaksanaan Gawat Darurat Stabilisasi vertebra9,10,11
Instabilitas vertebra berisiko merusak saraf. Vertebra servikal dapat
diimobilisasi sementara menggunakan hard cervical collar dan meletakkan
bantal pasir pada kedua sisi kepala. Bila terdapat abnormalitas struktur
vertebra, tujuan penatalaksanaan adalah realignment dan fi ksasi segmen
bersangkutan. Indikasi operasi meliputi fraktur tidak stabil, fraktur yang
tidak dapat direduksi dengan traksi, gross spinal misalignment, kompresi
medula spinalis pada trauma inkomplet, penurunan status neurologis, dan
instabilitas menetap pada manajemen konservatif.
Medikamentosa9,10,11
Selain faktor mekanik yang merusak fungsi medula spinalis,
perfusi jaringan dan oksigenasi juga mempengaruhi luasnya kerusakan

24

akibat stres mekanik. Proses lain yang terjadi di daerah trauma dapat
berupa edema, perdarahan, degenerasi akson, demielinisasi, juga dapat
mengubah bioenergetik seluler. Pada tingkat seluler, terjadi peningkatan
kadar asam amino eksitatorik, glutamat, produksi radikal bebas, opioid
endogen serta habisnya cadangan ATPyang pada akhirnya menyebabkan
kematian sel. Bertambahnya pemahaman fisiologi trauma medula spinalis
akan menambah pilihan terapi farmakologi. Terapi farmakologi, seperti
kortikosteroid, 21-amino steroid, antagonis reseptor opioid, gangliosida,
thyrotropin releasing hormone (TRH),antioksidan, kalsium, termasuk
golongan imunomodulator, sedang diteliti; semuanya memberikan hasil
baik namun sampai saat ini baru kortikosteroid yang secara klinis
bermakna.
Terapi kerusakan primer
Trauma medula spinalis paling sering menimbulkan syok
neurogenik yang berhubungan dengan beratnya trauma dan level
kerusakan yang terjadi. Pada awalnya, akan terjadi peningkatan tekanan
darah, detak jantung serta nadi, dan kadar atekolamin yang tinggi, diikuti
oleh hipotensi serta bradikardia. Terapi lebih ditujukan untuk mencegah
hipoperfusi sistemik yang akan memperparah kerusakan medula spinalis,
menggunakan vasopresor; namun, penggunaan vasopresor ini harus
diimbangi dengan pemantauan status cairan karena penggunaan vasopresor
yang berlebihan justru akan membuat vasokonstriksi perifer yang akan
menurunkan aliran darah ke perifer.

25

Terapi kerusakan sekunder9,10,11


Merupakan sasaran terapi berikutnya karena hal ini akan
memperburuk keluaran (outcome) apabila tidak dilakukan intervensi
farmakologis yang tepat mengingat patofisiologi yang sangat variatif.
Kortikosteroid
Steroid berfungsi menstabilkan membran, menghambat oksidasi
lipid, mensupresi edema vasogenik dengan memperbaiki sawar darah
medula spinalis, menghambat pelepasan endorfin dari hipofisis, dan
menghambat respons radang. Penggunaannya dimulai tahun 1960 sebagai
antiinflamasi dan antiedema. Metilprednisolon menjadi pilihan dibanding
steroid lain karena kadar antioksidannya, dapat menembus membrane sel
saraf lebih cepat, lebih efektif menetralkan factor komplemen yang
beredar, inhibisi peroksidasi lipid, prevensi iskemia pascatrauma, inhibisi
degradasi neurofi lamen, menetralkan penumpukan ion kalsium, serta
inhibisi prostaglandin dan tromboksan. Studi NASCIS I (The National
Acute Spinal Cord Injury Study) menyarankan dosis tinggi sebesar 30
mg/kgBB sebagai pencegahan peroksidasi lipid, diberikan sesegera
mungkin setelahtrauma karena distribusi metilprednisolon akan terhalang
oleh kerusakan pembuluh darah medula spinalis pada mekanisme
kerusakan

sekunder.

Penelitian

NASCIS

II

membandingkan

metilprednisolon dosis 30 mg/kgBB bolus IV selama 15 menit dilanjutkan


dengan 5,4mg/kgBB/jam secara infuse selama 23 jam berikutnya dengan
nalokson (antireseptor opioid) 5,4 mg/kgBB bolus IV, dilanjutkan dengan

26

4 mg/kgBB/jam secara infus selama 23 jam. Hasilnya, metilprednisolon


lebih baik dan dapat digunakan sampai jeda 8 jam pascatrauma. Pada
NASCIS III, metilprednisolon dosis yang sama diberikan secara infus
sampai 48 jam ternyata memberikan keluaran lebih baik dibanding
pemberian 24 jam. Selain itu, dicoba pula tirilazad mesilat (TM), yakni
inhibitor peroksidasi lipid nonglukokortikoid, dan ternyata tidak lebih baik
disbanding metilprednisolon. Terapi ini masih kontroversial; studi terbaru
mengatakan belum ada studi kelas 1 dan 2 yang mendasari terapi ini, serta
ditemukan efek samping berupa perdarahan lambung, infeksi, sepsis,
meningkatkan lama perawatan di intensive care unit (ICU),dan kematian.
21-Aminosteroid (Lazaroid)
21-aminosteroids atau U-74600F (tirilazad mesilat [TM]) bekerja
dengan mengurangi proses peroksidasi lipid melalui perantaraan vitamin
E. Efek lainnya adalah mengurangi enzim hidroksi peroksidase serta
menstabilkan membran sel, namun penggunaannya masih belum terbukti
menghasilkan keluaran yang lebih baik.
GM-1 Gangliosid
Merupakan asam sialat yang mengandung glikolipid pada
membran sel. Glikolipid ini berperan meningkatkan neuronal Sprout dan
transmisi sinaptik. Monosialotetraheksosilgangliosid (GM-1 gangliosid)
memiliki fungsi faktor pertumbuhan neurit, menstimulasi pertumbuhan sel
saraf, serta meregulasi protein kinase C untuk mencegah kerusakan sel
saraf pascaiskemia. Pada percobaan, dilakukan terapi 72 jam pascatrauma

27

dan dimulai dengan dosis 100 mg/hari. Studi terbaru menyatakan masih
kurang bukti ilmiah terkait obat ini.
Antagonis opioid
Opioid endogen memperparah kerusakan sekunder. Penggunaan
nalokson sebagai antagonis opioid pada NASCIS II menunjukkan hasil
tidak lebih baik disbanding metilprednison. Penggunaan obat satu
golongan namun beda titik tangkap, Yaitu golongan antagonis reseptor
kappa (seperti dinorfin dan norbinaltorfimin) pada hewan coba berhasil
baik; diduga berefek pada perbaikan sirkulasi pembuluh darah,
pengurangan influx kalsium, peningkatan kadar magnesium, serta
modulasi pelepasan asam amino eksitatorik. Namun, belum dilakukan uji
klinis lanjutan. Opioid endogen akan menginhibisi sistem dopaminergik
dan depresi sistem kardiovaskuler. Pemberian antagonis opioid dapat
mencegah hipotensi sehingga mikrosirkulasi medula spinalis membaik.
Thyrotropin-Releasing Hormone (TRH) dan Analog TRH Thyrotropinreleasing hormone ( TRH) adalah tripeptida yang mempunyai fungsi
melawan faktor-faktor pengganggu, seperti opioid endogen, platelet
activating factor, peptidoleukotrien, dan asam amino eksitatorik, sehingga
akan menguatkan aliran darah spinalis, memperbaiki keseimbangan
elektrolit dan mencegah degradasi lipid. Pemberian thyrotropin-releasing
hormone intravena bolus 0,2 mg/kgBB diikuti 0,2 mg/kgBB/jam infus
sampai 6 jam, dikatakan memberikan hasil baik, terutama perbaikan
motorik dan sensorik sampai 4 bulan setelah injury.

28

Penyekat Kanal Kalsium


Peranan kalsium pada kematian sel melalui mekanisme efek
neurotoksik, vasospasme arteri, blokade kanal natrium serta NMDA dan
AMPA; obat yang dipakai adalah nimodipin, golongan lainnya adalah
benzamil dan bepridil merupakan antagonis ion kalsium dan natrium.
Nimodipin adalah golongan penyekat kanal kalsium dihidropiridin, sering
dipakai pada kasus stroke, memiliki fungsi blokade kanal ion kalsium
sehingga mencegah akumulasi ion kalsium intrasel terutama pada dinding
sel endotel pembuluh darah, oleh karena itu dianggap dapat mencegah
vasospasme dan iskemi post trauma, dibuktikan dengan efeknya pada
aliran darah di percobaan laboratorium; namun klinis masih belum terbukti
mampu

meningkatkan

keluaran

pascatrauma

karena

diduga

ada

keterlibatan kanal ion lain. Influks kalsium terjadi dalam hitungan detik
pascatrauma sehingga jendela terapeutiknya sempit; beberapa studi
menunjukkan bahwa peningkatan dosis justru malah memperjelek aliran
darah regional menyebabkan hipoperfusi dan iskemia. Karena itu, dosis
terapeutiknya juga sempit dan penggunaannya selektif.
Magnesium
Gangguan homeostasis magnesium terjadi pada trauma sekunder.
Pada tikus dengan onset 30 menit pascatrauma, dosis tinggi MgSO 600
mg/kgBB mempunyai efek baik dengan evaluasi somatosensory evoked
potential dan mempunyai efek mencegah peroksidase lipid, namun untuk

29

memastikan efek pada kondisi klinis sesungguhnya masih dibutuhkan


serangkaian uji klinis pada manusia.
Penyekat Kanal Natrium
Selain kalsium didapatkan penumpukan ion natrium intrasel
pascatrauma. Efek obat ini adalah sebagai anestesi lokal, antiaritmia, dan
antikonvulsi dengan tujuan melindungi sel pascatrauma. Studi in vivo
menggunakan tetrodotoksin dan golongan lain, seperti QX314, masih
belum menunjukkan efek yang diharapkan, begitu pula penggunaan riluzol
oleh Schwartz dan Fehlings masih belum menghasilkan perbaikan klinis.
Modulasi metabolisme asam arakidonat
Perubahan asam arakhidonat menjadi tromboksan, prostaglandin,
dan leukotrien akan berefek menurunkan aliran darah, agregasi trombosit
sehingga menimbulkan iskemia. Obat yang dapat memblokade enzim
COX dianggap dapat bermanfaat. Prostasiklin yang merupakan hasil
metabolisme asam arakidonat memiliki efek berbeda, yaitu vasodilatasi
dan menghambat agregasi trombosit. Penggunaan naloxon digabung
dengan indomethacin dan prostasiklin yang dimulai 1 jam pascatrauma
memiliki efek lebih meng untungkan dibandingkan dengan naloxon
sendiri. Studi lain menggunakan ibuprofen, meclofenamat (NSAID dan
COX-inhibitor) dengan prostasiklin analog (iloprost) me nunjukkan
manfaat terhadap aliran darah.
Strategi pengobatan lain

30

Antagonis serotonin yang bekerja pada reseptor 5HT-1 dan 5HT-2


dalam percobaan memberikan efek cukup baik, begitu pula dengan
penggunaan neurotrophic growth factor; antibodi inhibitor degenerasi
aksonal telah dicobakan begitu pula dengan transplantasi sel saraf,
semuanya memberikan hasil baik sebatas percobaan. Target berikut yang
lebih penting adalah memotong jalur apoptosis yang dicetuskan oleh
kaspase, seperti inhibitor kaspase-3 serta antiapoptosis protein (BCl-2).
Takrolimus (FK56) dapat dipakai sebagai imunomodulator yang ber fungsi
sebagai promotor regenerasi akson.
F. Prognosis
Pasien dengan cedera medula spinalis komplet hanya mempunyai
harapan untuk sembuh kurang dari 5%. Jika kelumpuhan total telah terjadi
selama 72 jam, maka peluang untuk sembuh menjadi tidak ada. Jika sebagian
fungsi sensorik masih ada, maka pasien mempunyai kesempatan untuk dapat
berjalan kembali sebesar 50%. Secara umum, 90% penderita cedera medula
spinalis dapat sembuh dan mandiri. Penyebab kematian utama adalah
komplikasi disabilitas neurologik yaitu : pneumonia, emboli paru, septikemia,
dan gagal ginjal. 9,10,11

31

DAFTAR PUSTAKA
1. Markam S. Penuntun neurologi. Banten ; Binapura Aksara pubhlisher.
2015.
2. Waxman S. Clinical Neuroanatomy. Edisi ke-26. America : The McGrawHill Company; 2010
3. Snell RS. Neuroanatomi klinik : pendahuluan dan susunan saraf pusat.
Edisi ke-7. Jakarta : EGC; 2007.h.1-16.
4. Snell RS. Anatomi Klinis : berdasarkan system. Jakarta : EGC; 2002; h.
537-532.
5. ASIA. Spinal

cord

injury. 13

Januari

2008.

Diunduh

dari

http://sci.rutgers.edu. 2008.
6. Ginsberg L. Lectures notes : neurology. Edisi ke-8. Surabaya : Erlangga;
2007
7. Ridvan A. Assessment of Spinal Cord Injury-History:

Deparment of

medicine dan rehabilitation liv hospital. Turkey ; ASIA ; 2015


8. Consortium

Member

Organizations

and

Steering

Committee

Representatives. Early Acute Management in Adults with Spinal Cord


Injury: A Clinical Practice Guideline for Health-Care Professionals. The
Journal Of Spinal Cord Medicine. Vol. 31. 2006.
9. Gondowirjaya Y. Trauma medulla spinalis : patobiologi dan tatalaksana
medikamentosa. Bali; Continuing medical education; CDK-219/vol.41
no.8 th. 2014

32

10. Muresanu

D.

Spinal

cord

injuries

clinical

assessment.

New

pharmacological approach ini brain and spinal cord neuroprotection and


neuro recovery treatment. Romania. University medicine and pharmacy.
11. Hadley M. clinical assessment following acute cervical and spinal cord
injury; Birmingham; congres neurological surgeons;72:40-53:2013

33