Refleksi Kasus

SEORANG LAKI-LAKI 43 TAHUN DENGAN CHRONIC

KIDNEY DISEASE STAGE V, ANEMIA HIPOKROMIK MIKROSITIK,
HIPERTENSI GRADE II, HIPOKALEMI SEDANG, HIPONATREMI
SEDANG

Oleh:
Afrinda Darmawan

G99161010

Faris Budiyanto

G99161040

Pembimbing

dr.Aritantri D., Sp.PD, M.Sc

KEPANITERAAN KLINIK SMF ILMU PENYAKIT DALAM

FAKULTAS KEDOKTERAN UNS/RSUD DR MOEWARDI
SURAKARTA
2016
HALAMAN PENGESAHAN
Laporan Refleksi Kasus Ilmu Penyakit Dalam dengan judul:

SEORANG LAKI-LAKI 43 TAHUN DENGAN CHRONIC

KIDNEY DISEASE STAGE V, ANEMIA HIPOKROMIK MIKROSITIK,
HIPERTENSI GRADE II, HIPOKALEMI SEDANG, HIPONATREMI
SEDANG

Oleh:
Afrinda Darmawan

G99161010

Faris Budiyanto

G99161040

Telah disetujui untuk dipresentasikan pada tanggal:

November 2016

dr. Aritantri D., Sp.PD, M.Sc

STATUS PASIEN

A. IDENTITAS PENDERITA
Nama

: Tn. H

Umur

: 43 tahun 4 bulan

Jenis Kelamin

: laki - laki

Pekerjaan

: Buruh banggunan

Alamat

: Taman Raya, Rajeng, Klaten

Agama

: Islam

Status

: Menikah

No.RM

: 01355949

Tanggal MRS

: 12 Oktober 2016

Tanggal Periksa : 18 Oktober 2016

B. DATA DASAR
Autoanamnesis, alloanamnesis dan pemeriksaan fisik dilakukan pada
tanggal 15 Oktober 2016 di Bangsal Melati 1 kamar 5 D
1. Keluhan Utama:
Bengkak pada kedua kaki sejak 3 hari SMRS
2. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang dengan keluhan bengkak pada kedua kakinya sejak 3
hari SMRS. Pasien merasakan kedua kakinya semakin bengkak sejak
kemarin pagi. Bengkak awalnya dirasakan 1 minggu yang lalu sejak
dirawat di tangerang. Bengkak dirasakan tiba-tiba, terus menerus. Pasien
juga mengeluhkan bengkak di kaki, bengkak di kaki bertambah pada sore
hari dan berkurang pada pagi hari. Setelah pulang dari RS pasien
merasakan kaki bengkak mulai berkurang, tetapi kemudian perlahan lahan semakin membengkak. Sehingga pasien memutuskan untuk masuk
ke RSDM.
Pasien juga mengeluh lemas, lemas dirasakan diseluruh badan sejak
4 hari sebelum masuk RSDM. Lemas di rasakan terus-menerus dan tiba-

tiba dan tidak membaik dengan permberian makan dan sedikit membaik
apabila digunakan untuk beristirahat. Lemas mengganggu aktivitas pasien
sehingga pasien tidak dapat melakukan aktivitas dan hanya berbaring di
tempat tidur. Lemas tidak disertai dengan keringat dingin dan kelemahan
salah satu anggota gerak. Lemas juga sertai dengan pusing dan telinga
berdenging. Pusing dirasakan nggliyer dan hilang timbul. Pusing dan
nggliyer dirasa memberat dengan perubahan posisi dari tidur ke duduk
atau berdiri.
Demam, batuk-batuk, nyeri dada tidak dirasakan oleh pasien. Mual,
muntah juga tidak ada, pasien masih makan seperti biasa. Berat badan
pasien tidak turun.
Pasien mengeluh BAK hanya sedikit, pasien mengaku BAK setiap
hari 3-4 kali, tetapi sejak kemarin mulai dirasakan berkurang dari
biasanya, hanya 1-2 x saja, kencing berwarna kuning, jumlah gelas
belimbing setiap BAK, nyeri saat BAK (-), anyang-anyangen (-). BAB
pasien tidak ada keluhan, 1x/hari berwarna kuning kecoklatan dengan
konsistensi padat lunak, namun sejak 3 hari ini pasien belum BAB.
Ketika dirawat di RS Tangerang pasien di diagnosa sakit ginjal dan
disarankan cuci darah.
Pasien mempunyai riwayat hipertensi tetapi tidak pernah kontrol dan
minum obat. Dan ketika di RS Tanggerang tensi pasien naik sampai 200.
Pasien adalah seorang buruh banggunan dan sering minum minuman
penambah energi ketika bekerja.
3.

Riwayat Penyakit Dahulu

Penyakit
Riwayat keluhan serupa
Riwayat mondok
Riwayat darah tinggi

Onset/ Kronologis
(+) terakhir 1 minggu SMRS dirawat di RS
Tanggerang mengeluhkan kaki bengkak
(+) terakhir 1 minggu SMRS dirawat di RS
Tanggerang dengan keluhan kaki bengkak
SMRS
(+) sejak 5 tahun yang lalu, tetapi tidak sering
kontrol ketika di RS Tanggerang tensi pasien
200
4

Riwayat stroke
Riwayat asma
Riwayat alergi
Riwayat sakit jantung
4.
Penyakit
Riwayat darah tinggi
Riwayat stroke
Riwayat sakit jantung
Riwayat sakit gula
Riwayat asma
Riwayat alergi

3 tahun yang lalu

Disangkal
Disangkal
Disangkal
Riwayat Penyakit Keluarga
Onset/ Kronologis
Disangkal
Disangkal
Disangkal
Disangkal
Disangkal
Disangkal

Genogram Keluarga Pasien

: Pasien

5.
Kebiasaan
Merokok
Alkohol
Obat-obatan bebas
Jamu-jamuan
Makan-minum

Riwayat Kebiasaan
Keterangan
Disangkal
Disangkal
Disangkal
Disangkal
Pasien tidak makan secara teratur 3 kali sehari,
seringkali 2 kali sehari. Makan dengan nasi,sayur,
6

lauk pauk (tahu, tempe, kadang-kadang ikan, telur

dan daging). Minum air putih 2-3 gelas/hari.
Pasien jarang berolahraga

Olahraga
6.

Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien adalah seorang perempuan berusia 43 tahun dengan status

menikah. Pasien adalah buruh banggunan. Pasien berobat menggunakan
fasilitas jaminan kesehatan BPJS.
7.
Kepala

Anamnesis Sistemik
: pusing (+), nggliyer (+) kadang-kadang, nyeri
kepala (-), perasaan berputar-putar (-), rambut
rontok (-).

Mata

: pandangan

kabur (-), pandangan

dobel (-),

berkunang-kunang (-)
Hidung

: pilek (-), mimisan (-), hidung tersumbat (-)

Telinga

: pendengaran berkurang (-), keluar cairan (-),

berdenging (-)

Mulut

: mulut terasa kering (-), bibir biru (-), sariawan (-),

gusi berdarah (-), gigi berlubang (-), bibir pecahpecah (-)

Tenggorokan

: nyeri telan (-), serak (-), gatal (-)

Respirasi

: sesak (-), batuk (-), dahak (-), mengi (-)

Kardiovaskular

: nyeri dada (-), pingsan (-), ampeg (-), berdebardebar (-)

Gastrointestinal

: mual (-), muntah (-), perut terasa perih (-),

kembung (-), sebah (-), nafsu makan menurun (-),
muntah darah (-), BAB susah sejak 3 hari SMRS
(+)

Genitourinaria

: BAK warna seperti teh (-), BAK warna merah (-),

nyeri saat BAK (+), rasa panas saat BAK (+),

sering kencing malam hari (-), BAK sedikit, 1-2 x

sehari (+)
Muskuloskeletal

: lemas (-), nyeri otot (-), nyeri sendi (-), kesemutan

(-)

Extremitas atas

: pucat (-/-), kebiruan (-/-), bengkak (-/-), luka (-/-),

terasa dingin (-/-)

Ekstremitas bawah : pucat (-/-), kebiruan (-/-), bengkak (+/+), luka

(-/-), terasa dingin (-/-)
Kulit

: kering (-), gatal (-), luka (-), pucat (+), kuning (-),
kebiruan (-), keringat malam hari (-)

C. PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan fisik dilakukan tanggal 10 Oktober 2016 :
1.

Keadan

Umum

: tampak sakit sedang (VAS 2), compos mentis,

GCS E4V5M6, gizi kesan normal
2.

Vital sign
:

b.

Tekanan darah

180/130 mmHg

c.

Nadi

98 x/menit

d.

Respirasi

26 x/menit

e.

Suhu

36, 4C (per axiller)

Status Gizi

Berat Badan

: 64 kg

IMT

: 24,34 kg/m2, kesan gizi Normal (18,5 25,99 kg/m2)

Kulit

: warna sawo matang, pucat (+), ikterik (-), petechie

Tinggi Badan

: 162 cm

(-), venectasi (-), spider naevi (-), turgor menurun (-)

Kepala

: bentuk mesocephal, luka (-), rambut warna hitam

dengan sedikit uban, mudah rontok (-)

Mata

: cekung (-/-), konjungtiva pucat (+/+), sklera ikterik

(-/-), reflek cahaya (+/+), pupil isokor (3mm/3mm),
oedem palpebra (-/-)

Telinga

: sekret (-/-), darah (-/-), nyeri tekan mastoid (-/-)

Hidung

: napas cuping hidung (-/-), sekret (-/-), epistaksis (-/-)

Mulut

: bibir kering (-), sianosis (-), stomatitis (-), mukosa

pucat(-), gusi berdarah (-), papil lidah atrofi (-)

Tenggorokan

: tonsil hipertrofi (-), faring hiperemis (-)

Leher

: simetris, trachea di tengah, JVP normal (R+2 cm),

KGB servikal membesar (-), tiroid membesar (-),
nyeri tekan (-)

Thorax

: normochest, simetris, retraksi interkostal (-), spider

nevi (-), pernapasan tipe thoraco-abdominal, SIC
melebar (-)

Jantung

: Inspeksi : Ictus cordis tak tampak

Palpasi : Ictus cordis kuat angkat, teraba di SIC VI
di 1 cm lateral linea midclavicularis sinistra
Perkusi :
Batas jantung kanan atas

: SIC II LPSD

Batas jantung kanan bawah

: SIC IV LPSS

Batas jantung kiri atas

: SIC II LPSS

Batas jantung kiri bawah

: 1 cm lateral SIC VI

LMCS
Kesan

: batas jantung kesan melebar ke

caudolateral
Auskultasi

: BJ I-II murni, intensitas normal,

reguler, bising (-), gallop (-)

Paru

: a. Depan/Anterior
Inspeksi
Statis

: normal, simetris

Dinamis

: Pengembangan dada simetris kanan =

kiri, ketertinggalan gerak (-), retraksi intercostal

(-), normal
Palpasi
9

- Statis

: Simetris

- Dinamis : Pergerakan

dinding

dada

kanan=dinding dada kiri, fremitus raba kanan =

kiri
Perkusi
- Kanan

: Sonor, redup pada batas relatif paru-

hepar pada SIC VI linea medioclavicularis dextra,

pekak pada batas absolut paru hepar.
- Kiri

: Sonor, redup sesuai batas paru jantung

pada SIC V 1 cm medial linea medioclavicularis

sinistra
Auskultasi
- Kanan

: Suara dasar vesikuler normal, suara

tambahan wheezing (-), ronkhi basah kasar (-),

ronkhi basah halus (+) basal paru setinggi SIC
VI linea midclavicularis Dekstra
- Kiri

: Suara dasar vesikuler normal, suara

tambahan wheezing (-), ronkhi basah kasar (-),

ronkhi basah halus (+) basal paru setinggi SIC
VI linea midclavicularis Sinistra
b. Belakang/Posterior
Inspeksi
Statis

: normal, simetris

Dinamis

: Pengembangan dada simetris kanan =

kiri, retraksi intercostal (-)

Palpasi
- Statis

: Simetris

- Dinamis : Pergerakan

dinding

dada

kanan=dinding dada kiri, fremitus raba kanan =

kiri
Perkusi
10

- Kanan

: Sonor

- Kiri

: Sonor

- Peranjakan diafragma 5 cm
Auskultasi
- Kanan

: Suara dasar vesikuler normal, suara

tambahan wheezing (-), ronkhi basah kasar (-),

ronkhi basah halus (+) basal paru setinggi V.Th
10 linea midscapularis Dekstra
- Kiri

: Suara dasar vesikuler normal, suara

tambahan wheezing (-), ronkhi basah kasar (-),

ronkhi basah halus (+) basal paru setinggi V.Th
10 linea midscapularis Sinistra
Abdomen

: Inspeksi : Permukaan dinding perut setinggi dinding

dada, scar (-), striae & venektasi (-), caput medusa (-)
Auskultasi : peristaltik usus (+) normal, 12x/menit
Perkusi : Timpani, pekak sisi (-), undulasi (-), pekak
alih (-), liver span 10 cm, area traube timpani
Palpasi : supel, nyeri tekan suprapubik (-), hepar
tidak teraba, lien tidak teraba.

Extremitas Atas
Superior dekstra

: non-pitting oedema (-), akral dingin & spoon nail (-),

kuku pucat & clubbing finger (-), palmar eritem (-).

Superior sinistra : non-pitting oedema (-), akral dingin & spoon nail (-),
kuku pucat & clubbing finger (-), palmar eritem (-).
Ekstremitas Bawah
Inferior dekstra

: pitting oedem (+), akral dingin (-), spoon nail (-),

kuku pucat (-), clubbing finger (-).

Inferior sinistra

: pitting oedem (+), akral dingin (-), spoon nail (-),

kuku pucat (-), clubbing finger (-)

11

D. PEMERIKSAAN PENUNJANG:
1.

Laboratorium darah rutin pada tanggal 12

Oktober 2016
Pemeriksaan
Hematologi Rutin
Hb
Hct
Leukosit
Trombosit
Eritrosit
Index Eritrosit
MCV
MCH
MCHC
RDW
MPV
PDW
Hitung Jenis
Eosinofil
Basofil
Netrofil
Limfosit
Monosit
Golongan Darah
Kimia Klinik
GDS
SGOT
SGPT
Albumin
Creatine
Ureum
Elektrolit
Natrium
Kalium
Klorida
Serologi
CKMB

Hasil

Rujukan

Satuan

10.0
31
9.1
265
4.17

12 16
38 47
4.5 11.0
150 450
4.50 5.90

g/dl
%
ribu/ul
ribu/ul
juta/ul

73.7
24.0
32.6
14.5
9.2
16

80.0 96.0
28.0 33.0
33.0 36.0
11.6 14.6
7.2 11.1
25 - 65

/um
pg
g/dl
%
fl
%

1.00
0.10
77.30
16.40
5.20

0.00 4.00
0.00 2.00
55.00 80.00
22.00 44.00
0.00 7.00
O

%
%
%
%
%

128
8
7
3.2
13.4
252

60 - 140
<35
<45
3.5 5.2
0.9 1.3
<50

mg/dl
u/l
u/l
g/dl
mg/dl
mg/dl

128
6.1
100

136 - 145
3.3 5.1
98 - 106

mmol/L
mmol/L
mmol/L

1.86

<4.5

ng/mL

12

Troponin I

0.01

2.
PEMERIKSAAN
SI
TIBC
Saturasi transferin
HbeAg
Anti-HCV
Ferritin

0.00 0.01

Laboratorium 13 Oktober 2016

HASIL
SATUAN
34
ug/dl
291
ug/dl
11.7
%
SEROLOGI HEPATITIS
Nonreactive
Nonreactive
LAIN - LAIN
148.6
ng/ml
3.

Pemeriksaan

ug/L

RUJUKAN
27 - 138
228 - 428
15.0 45.0
Nonreactive
Nonreactive
20.0 200.0

Laboratorium 14 Oktober 2016

Hasil
Satuan
Rujukan
MAKROSKOPIS
/LPK
Negatif
0.0
/uL
0.0 2150.0
0.0
/uL
0.0 0.0
1.9
/uL
0.0 0.0
0.00
/uL
0.00 0.00
0.0
/uL
0.0 0.0
13.7
mS/cm
3.0 32.0
Eritrosit 48 -51 /LPB Leukosit 6 9/LPB Kristal
amorf (+)

Leukosit
Bakteri
Yeast like cell
Small roud cell
Kristal
Sperma
Produktivitas
Lain - lain

4.

Foto Rontgen Thoraks (11 Oktober 2016)

Klinis: CKD St.V

13

Klinis CKD
Foto Thorax PA :
Cor : Membesar dengan CTR > 50%, tampak kalsifikasi aortic knob
Pulmo : tak tampak infiltrate di kedua lapang paru, corakan bronkovaskular
normal
Sinus costrophrenicus kanan kiri tajam
Hemidiaphragma kanan kiri normal
Trakhea di tengah
System tulang baik
Kesimpulan :
Cardiomegaly, Aorthosclerosis

5.

Pemeriksaan EKG

14

Irama

: Atrial fibrilasi

Heart rate : 119x/menit, rapid vetrikular respond

Axis

: Normoaxis

Gelombang P

:-

PR interval

: 0.12

Kompleks QRS : 0.04

QT interval

: 0,24

Zona transisi

: V3

T inverted

:-

Q Patologis

:-

E. RESUME
1. Keluhan

utama: Bengkak pada kedua kaki sejak 3 hari SMRS

2.
Anamnesis:
Pasien datang dengan keluhan bengkak pada kedua kakinya

sejak 3 hari SMRS. Pasien merasakan kedua kakinya semakin

bengkak sejak kemarin pagi. Bengkak awalnya dirasakan 1 minggu
yang lalu sejak dirawat di tangerang. Bengkak dirasakan tiba-tiba,
terus menerus. Pasien juga mengeluhkan bengkak di kaki, bengkak
di kaki bertambah pada sore hari dan berkurang pada pagi hari.
Setelah pulang dari RS pasien merasakan kaki bengkak mulai
15

berkurang, tetapi kemudian perlahan - lahan semakin membengkak.

Sehingga pasien memutuskan untuk masuk ke RSDM.
Pasien juga mengeluh lemas, lemas dirasakan diseluruh badan
sejak 4 hari sebelum masuk RSDM. Lemas di rasakan terusmenerus dan tiba-tiba dan tidak membaik dengan permberian
makan dan sedikit membaik apabila digunakan untuk beristirahat.
Lemas mengganggu aktivitas pasien sehingga pasien tidak dapat
melakukan aktivitas dan hanya berbaring di tempat tidur. Lemas
tidak disertai dengan keringat dingin dan kelemahan salah satu
anggota gerak. Lemas juga sertai dengan pusing dan telinga
berdenging. Pusing dirasakan nggliyer dan hilang timbul. Pusing
dan nggliyer dirasa memberat dengan perubahan posisi dari tidur ke
duduk atau berdiri.
Demam, batuk-batuk, nyeri dada tidak dirasakan oleh pasien.
Mual, muntah juga tidak ada, pasien masih makan seperti biasa.
Berat badan pasien tidak turun.
Pasien mengeluh BAK hanya sedikit, pasien mengaku BAK
setiap hari 3-4 kali, tetapi sejak kemarin mulai dirasakan berkurang
dari biasanya, hanya 1-2 x saja, kencing berwarna kuning, jumlah

gelas belimbing setiap BAK, nyeri saat BAK (-), anyang-

anyangen (-). BAB pasien tidak ada keluhan, 1x/hari berwarna

kuning kecoklatan dengan konsistensi padat lunak, namun sejak 3
hari ini pasien belum BAB.
Ketika dirawat di RS Tangerang pasien di diagnosa sakit
ginjal dan disarankan cuci darah.
Pasien mempunyai riwayat hipertensi tetapi tidak pernah
kontrol dan minum obat. Dan ketika di RS Tanggerang tensi pasien
naik sampai 200. Pasien adalah seorang buruh banggunan dan
sering minum minuman penambah energi ketika bekerja.

16

3.

Pemeriksaan fisik:

konjungtiva pucat (+/+), RBH (+/+) di basal paru, non pitting oedem
(+/+), TD > 160/100 mmHg, JVP meningkat, batas jantung kesan
melebar ke caudolateral.
Pemeriksaan penunjang:
a.

Laboratorium darah dan analisa gas darah

Laboratorium: GDS 60 (IGD), Haemoglobin 10.0

(), hematokrit 31 (), leukosit 9.1 (), eritrosit
4.17 (), MCV 32.5 (), MCHC 24.0 (), PDW 16
(), MCHC 32.5 (), limfosit 16.40 (), ureum 252
(), creatinin 13.4 (), albumin 3.2(), natrium
128 () , kalium ().
b.

Pemeriksaan foto thoraks PA

Cardiomegaly, Aorthosclerosis
c.

Pemeriksaan EKG

AF rapid ventrikular respon, normoaxis

F. PROBLEM
1.

CKD stage V

2.

Anemia hipokromik mikrositik

3.

Hipertensi stage II

4.

Hipokalemi sedang

5.

Hiponatremi sedang

17