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Artigo do ms

O Diagnstico Multiaxial Aplicado a um Caso Neuropsiquitrico do Servio de Pediatria do Hospital Gera


de Fortaleza
The Multiaxial Diagnosis Applied to a Neuropsychiatric Case of theService of Pediatrics of the General
Hospital of Fortaleza
Alacio Sousa Oliveira
Acadmico da Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Cear (UFC).
Bolsista atualmente do PIBIC-CNPq Grupo de Estudos de Dinmica Familiar e Psicoterapia Familiar/ Departamento de Psiquiatria da UFC
Francisco Danzio de Macedo Carneiro
Mdico. Psiquiatra. Psicodramatista. Mestre em Sade Pblica.
Atividades clnicas no Hospital Geral de Fortaleza desde 199.
RESUMO

Os autores relatam um caso clnico pertencente a uma das reas que mais tem progredido na psiquiatria
contempornea: a que envolve o diagnstico psiquitrico e de classificao dos transtornos mentais. Para
isso, ressaltam a importncia do diagnstico multiaxial atravs de sua aplicao num caso neuropsiquitric
ocorrido em fevereiro de 2005 no Servio de Pediatria do Hospital Geral de Fortaleza. Unitermos:
Diagnstico Multiaxial.
ABSTRACT

The authors discuss a clinical case which area has been increasing in the contemporary psychiatry: the one
that involves the psychiatric diagnosis and of classification of mental upset. Thus they emphasize the
importance of the multiaxial diagnosis through its application in a neuropsychatrico case that happened in
February of 2005 in the Pediatrics Service of the General Hospital of Fortaleza.
Key-works: Multiaxial diagnosis.
INTRODUO
A psicanlise denuncia, a partir de Freud (com o Mal-estar da civilizao, de 1930),
que h uma impossibilidade radical que impede o sujeito de lograr a felicidade, e aponta
pelo menos trs razes para isso: (1) A fragilidade do corpo; (2) Os poderes superiores da
natureza; (3) As dificuldades inerentes s relaes com os outros seres humanos. (Iordan
Gurgel,2004)

A proposio do diagnstico multiaxial foi oficialmente apresentada em 1980 pela Associao Psiquitrica
Americana APA na terceira edio do seu Manual de Diagnstico e Estatstica de Distrbios Mentais - DSM
III. Entretanto, deve-se ressaltar que, historicamente, essa no era uma idia nova, pois foi o psiquiatra
alemo Ernest Kretschmer quem introduziu, em 1918, esse conceito de pluridimensionalidade no
diagnstico psiquitrico. Tambm no Brasil, em 1959, Leme Lopes, Catedrtico de Psiquiatria da
Universidade Federal do Rio de Janeiro, props que o diagnstico fosse feito em mltiplos eixos, por ele
chamados de dimenses.

Logo aps sua apresentao oficial, uma edio revisada do manual da APA (DSM-III-R) trouxe um melho
delineamento da proposta multiaxial, esclarecendo seus objetivos, problemas e diferentes aplicaes. Dado
pertinncia e a aplicabilidade dos seus termos, bem como o sentido de verdadeira revoluo na diagnose
mdica (inicialmente aplicado no campo psiquitrico, hoje aplicvel na Medicina em geral), no incio da
ltima dcada do Sculo XX essa proposio foi reafirmada no novo manual DSM-IV, e adotada pela
Organizao Mundial de Sade (OMS) em sua Dcima Classificao de Transtornos Mentais e de
Comportamento da CID-10.

Objetivamente, uma avaliao multiaxial requer que todo caso seja avaliado em cinco diferentes eixos, cad
um dos quais se refere classe diferente de informao. Os trs primeiros eixos constituem a avaliao
formal do diagnstico. Os eixos quatro e cinco fornecem informaes que complementam esse diagnstico
formal, e so de grande utilidade para o planejamento do tratamento e a previso de resultados. Desse mod
multiaxialmente cada paciente avaliado em cada um destes eixos:

Eixo I - Compreende as sndromes da clnica psiquitrica;

Eixo II - Inclui os transtornos de personalidade e o retardo mental;

Eixo III - Permite a incluso de perturbaes orgnicas;

Eixo IV - Avaliao dos estressores psicossociais;

Eixo V - Indica o nvel mais elevado do funcionamento adaptativo no perodo anterior ao


diagnstico.

Como assinalado, os eixos I, II, III constituem os itens relativos ao diagnstico mdico-psiquitrico
propriamente dito. J a incluso dos dois ltimos eixos se justifica no fato de que na Psiquiatria, assim com
acontece com a dimenso somtica e a estrutura de personalidade, alguns fatores psico-sociais e omodo de
funcionamento existencial (ou, em outras palavras, o modo de desempenho dos papis sociais) constituemde elementos intrnsecos ao transtorno, e assim devem ser considerados para uma correta definio de sua
patologia, seu tratamento, seu prognstico.

Para se avaliar o eixo IV, foi definido que um estressor psico-social geralmente um evento de vida
negativo, uma dificuldade ou deficincia ambiental, um conflito familiar e/ou inter-pessoal, uma
inadequao de apoio social ou de recursos pessoais. A partir dessa definio, e por razes de ordem prtic
os estressores foram agrupados em categorias, e ento uma escala de sete pontos foi estabelecida para
mensurar cada uma delas. Quanto a isso, a observar que a avaliao de gravidade feita a partir de uma
comparao clnica entre um stress experimentado por pessoa "comum", com valores scio-culturais
semelhantes, e submetida, nas mesmas circunstncias, a esses problemas psico-sociais particulares. As
categorias globalmente consideradas so:

1. Problemas com o grupo de apoio primrio - morte, separaes, novo casamento de me/pai, abu
sexual ou fsico, super-proteo, negligncia, disciplina inadequada, discrdia com irmo,
nascimento de irmo.

2. Problemas relacionados ao ambiente social - perda de um amigo, morar sozinho, dificuldades co


aculturao, discriminao, adaptao transio no ciclo vital (aposentadoria por exemplo).

3. Problemas educacionais - analfabetismo, repetncia, discrdia com professores e colegas, ambien


escolar inadequado.
4. Problemas ocupacionais - desemprego, ameaa de perda de emprego, programa de trabalho
estressante, ms condies de trabalho, mudanas no emprego etc.
5. Problemas de moradia - falta de moradia, moradia inadequada, problemas com a vizinhana.
6. Problemas econmicos - misria, apoio social inadequado.
7. Problemas com o acesso aos servios de cuidado sade - inadequao dos servios, transporte
inadequado.

8. Problemas relacionados interao com o sistema legal/criminal - deteno, processo, vtima d


crime.
9. Outros problemas - exposio a desastres, guerras e outras hostilidades.

Quanto ao eixo V, uma Escala da Avaliao Global do Funcionamento (Escala AGF) foi estabelecida. Ess
contm itens numerados de zero a cem, os quais, por sua vez, esto divididos em grupos decimais que
pontuam um continuum que, como acontece numa Curva Normal, pode ser dividido em trs nveis: superio
representado pelo funcionamento atravs do desempenho de papis sociais timo em uma ampla faixa de
atividades, os principais itens so: desempenho profissional, status social, insero familiar; mdio, que
significa apresentar dificuldades moderadas no funcionamento social, ocupacional e escolar; e mnimo, o
nvel mais baixo de adaptabilidade social. Esse, no cotidiano, caracterizado como grave comprometimen
da capacidade de trabalho (operativa), de manuteno do status social e de obteno da proteo familiar.
Destaque-se que, como a adaptao funcional termina sendo necessria para a prpria existncia, na
avaliao desse nvel de gravidade considera-se tambm a presena de condutas altamente perigosas para s
e para os outros, tais como: atos homicidas e suicidas.

Antes de apresentar o caso da clnica neuropsiquitrica infanto-juvenil, que o objeto deste trabalho; e par
uma melhor elucidao da proposta, faremos a apresentao de uma outra situao bastante usual na clnic
mdica do HGF. Achamos que ele pode servir como padro-ouro para universalizao da aplicao clnica
da lgica multiaxial. Um paciente hipottico foi atendido e avaliado multiaxialmente como:

Eixo I - Sndrome da dependncia do lcool;

Eixo II - Personalidade dependente;

Eixo III - Cirrose heptica alcolica;

Eixo IV - Estressores psico-sociais: desemprego contnuo, dependncia financeira, abandono


familiar (Gravidade 6 num mximo de 7);

Eixo V - Funcionamento adaptativo atual avaliado em 25, grave dependncia dos servios clnico e
social (Considerar que na Escala AGF a performance tima alcana o nvel mximo de 100).

CASO CLINICO

Letcia, 10 anos, estudante, chegou ao HGF, em fevereiro de 2005, trazida pelos pais depois de ter passado
pelos servios de emergncia de dois hospitais gerais de Fortaleza. Na histria, a me relatou que h cerca
de trs meses atrs havia sado para resolver alguns problemas e deixou a filha em casa na companhia da
irm mais nova de sete anos de idade. Pouco tempo aps a sua sada, ela foi chamada de urgncia por um
vizinha, pois a filha estava passando mal. Logo voltou para casa tendo lhe encontrado desmaiada. Ainda
informou que at ento a menina era saudvel, e que s a partir dai ela passou a apresentar desmaios
sucessivos, sentindo-se tonta logo aps cada crise. Contou que os episdios de perda de conscincia
duravam menos de um minuto e os perodos entre-crises, nos quais a criana ficava orientada, duravam
em mdia cinco minutos. Aps as crises, acordava e logo conversava com a genitora queixando-se apena
que estava com uma sensao de sufocamento e de estar algo confusa. Inicialmente a paciente foi avalia
pela Clnica Peditrica, a qual realizou vrios exames complementares para afastar provveis causas
orgnicas, tais como tumores ou alguma manifestao sistmica com quadro neurolgico. Houve tambm
parecer da Neurologia que completou o exame fsico constatando-se que a criana no apresentava
alteraes nos movimentos voluntrios, na sensibilidade e nem nos reflexos, todos estavam preservados.
Tambm se observou a presena de ansiedade, cansao e falta de ar (porm, chamou a ateno que
a Saturao de O2 estava em 99%, a FR em 20 ipm e FC em 88bpm), e ainda constatou-se que em alguns
desmaios, no havia perda total de conscincia. Certa vez, ela apresentou um episdio de caractersticas
conversivas, em que queixou-se de sensao de sufocamento, levando as mos dramaticamente gargan
Confirmando-se o carter conversivo quando o problema foi tratado como se fosse um Edema de Glote, ou
seja com o uso de aerossol mais hidrocortisona endovenosa, mas no havendo nenhuma melhora do quadro
clnico. Realizado um EEG, esse revelou um ritmo de base simtrico, com padro pontiagudo em todo
traado e presena de paroxismos de ponta-onda lenta na regio occiptal Direita com freqentes
generalizaes no traado. O resultado desse exame comprovou ento a presena de crises epilpticas do
tipo Ausncia. Foi prescrita medicao anti-convulsivante (inicialmente Fenobarbital, depois Fenitona,
ambos na dosagem de 300mg/dia). Aps alguns dias, como a criana no apresentava melhora significativ
do quadro, e mesmo medicada continuava a ter incontveis crises por dia, foi feita ento uma avaliao
psiquitrica, em que confirmou-se o quadro de ansiedade, e no houve constatao de nenhuma outra
alterao psicopatolgica e/ou anormalidades comportamentais do tipo no-cooperatividade e agressividad
Nisso, inclusive, observou-se que nos momentos de entre-crises, ela mostrava-se lcida, orientada, com
linguagem, memria e juzo crtico bem preservados, e demonstrava um nvel cognitivo compatvel para a
idade. Nessa avaliao ainda chamou a ateno dois fatos: (1) nos momentos de lucidez ela era bastante
comunicativa, muito loquaz, insinuante; (2) numa das crises, acontecida por volta do horrio do almoo
quando encontrava-se na sua enfermaria coletiva e junto da me, ela estava sendo vista pelo psiquiatra em
companhia dos mdicos residente e interno, quando ficou evidenciada que era um desmaio teatral, tpico
de simulao, inadequada para o tipo de crise epilptica do seu quadro clnico. Terminado sua avaliao o
psiquiatra introduziu, junto da Fenitona, o Clonazepan (Rivotril, inicialmente 2mg/dia, depois 4mg/dia),
uma medicao ansioltica, sedativa e tambm anti-convulsivante. Com essa associao medicamentosa
aconteceu um pronta (milagrosa) e significativa melhora do quadro, pois se antes as crises eram mltipla
ficaram reduzidas para no mximo duas ou trs vezes ao dia. Com a manuteno e o incremento da melhor
uma semana depois ela recebeu alta para continuar, e de fato continua, em acompanhamento nos
Ambulatrios da Psiquiatria e da Neurologia Infanto-Juvenil do Hospital.

As constataes da Neurologia e da Psiquiatria forneceram os fundamentos formais para um enquadramen


diagnstico multiaxial. Entretanto, na histria pregressa ainda havia as informaes necessrias para
completar o esquema, quais sejam: (1) dados relativos ao eixo dos estressores psicossociais, eixo IV e (2)
dados relativos adaptao funcional, eixo V.

Quanto aos estressores psico-sociais, um elemento se destaca: a sexualidade da Letcia. O fato que quand
ela tinha cerca de nove anos de idade sofreu abuso sexual por parte de um vizinho, um ex-presidirio
provavelmente condenado por estupro. A me conta que esse vizinho era exibicionistas e que presenciara e
mostrando o pnis para a filha quando tomava um banho no quintal (na poca a famlia morava em Trair
uma cidade praiana do Cear, cujas casas so separadas apenas por cercas baixas). Ainda acrescentou que
certa vez, pegara o tal sujeito em atitude suspeita com a criana no interior de sua residncia. Sobre a
sexualidade uma outra situao despertou a ateno - a relao afetiva da criana com seu pai acontece
dentro de parmetros que o senso comum diria ser no mnimo suspeito. So muitos os dados que nos
levam a pensar assim, porm assinalamos que so informaes implcitas, apenas sugestivas (dizemos q
so informes no ditos), pois nenhum dos protagonistas da relao (pai, filha, me), explicitaram qualqu
dado que confirmasse uma relao incestuosa, que a nossa grande suspeita. Inicialmente observamos que
durante o internamento que durou 10 dias, no havia espao para se proceder uma entrevista individual
com a paciente, pois a me sempre estava colada nela (sic). Numa das entrevistas a me queixou-se que
encontrava-se em crise conjugal, e entre os motivos para isso afirmou que, alm do marido, e pai, ser muit
ciumento (com ela e com a filha), a proximidade e o afeto deles eram to intenso que lhe causava
raiva...at recentemente ele dava banhos na menina. A paciente, discorrendo sobre sua escolaridade,
contou que achava sua atual escola bem melhor, pois era muito mais perto de casa, fez ento uma
comparao dizendo que a escola anterior (l no Trairi) era longe e que o pai tinha que ir deix-la e
busc-la todos os dias de moto, disse isso, e sem explicaes, completou que ela tinha revolta por isso.
Quanto ao pai, esse sempre se mostrou (exageradamente) presente, demonstrando ansiedade em relao
doena da filha, entretanto, demonstrou grande dificuldade em aceitar seu internamento, e chegou a
solicitar uma alta a pedido. Analisando a relao da me com a filha, tambm observamos uma relao
conflituosa com, por parte da criana, emergncia de acusaes e de ressentimentos. Numa das entrevistas
ele se referiu me queixando de que ela no me ama, no me protege. Notamos ainda que havia forte
coincidncia entre a presena do pai e as crises da garota. Certa vez um dos autores deste trabalho observo
uma cena (aqui o que chamamos de implcito) que pode ser considerada como bastante significativa quando examinava uma outra criana na enfermaria, ele viu que a paciente e a me estavam na janela do
recinto que fica no terceiro andar, e, mesmo distncia, concluiu que elas estavam observando o pai que
encontrava-se no trreo, na rea externa em frente do edifcio. Naquele momento ele escutou a menina, em
tom irnico, dizer para a me: enxeridinho, bicho muito enxeridinho!, e em seguida desmaiou nos brao
dela. A me, que notara que a cena estava sendo observada, comentou com o observador que toda vez que
filha ia para janela espera do pai, antes da visita das 16:00 horas, ela desmaiava em seus braos.

Em relao adaptao funcional, avaliamos o desempenho de papis em duas reas: escolar, religio. Na
rea escolar, desde que se iniciaram as crises a mesma deixou de freqentar suas atividades pedaggicas. N
entanto, antes ela era tinha um bom desempenho educacional, tendo um desempenho cognitivo superior ao
normalmente encontrado em seu nvel scio-econmico-cultural. Na dimenso da religiosidade
caracterizamos a paciente como hiperadaptada. A sua famlia pertence Assemblia de Deus, uma Igreja
Pentecostal, e ela hiperdevota, super-mstica, freqentando assiduamente os cultos. Nesses, que lhe
despertam uma alegria muito intensa, ela conta que presenciou muitos exorcismos de pessoas possuda
pelo demnio, e que adora quando elas entram em transe. Diz que sua leitura predileta o Livro do
Apocalipse. Nas avaliaes observamos que ela era facilmente sugestionvel, superticiosa, mstica. Inclusi
durante seu internamento aconteceu um episdio que foi considerado como bastante estranho,
assustador, alucinante pelos que o presenciaram, isto : mes das outras crianas internadas em sua
enfermaria; funcionrias da enfermagem, peditra responsvel pelo planto noturno durante o fato. Desses
colhemos o seguinte depoimento: Durante a noite ela comeou a se comportar como estivesse sendo uma
prima que havia morrido (ainda no tero da me) antes de nascer Ela dizia que era a Camila, nome da
suposta prima, e que via o seu anjo voando acima do leito em que estava, dizia isso enquanto imitava o
gestos do anjo (beb) com atos extremamente pueris. Na ocasio falava coisas com vozes estranhas, n

compreensveis para os que assistiam a cena. E, conforme a me, revelava dados sobre a prima Camila qu
nunca haviam sido contados para ela. Posteriormente, quando perguntada sobre o episdio, a paciente
chorou e disse que no queria falar sobre o acontecido.
ENQUADRAMENTO DIAGNSTICO (COM COMENTRIOS ADICIONAIS)

A partir de todo esse conjunto de informaes, podemos enquadrar a paciente no diagnstico multiaxial qu
se segue.

Eixo I - Transtorno conversivo-dissociativo

Eixo II - Transtorno de personalidade do tipo histrinica

Eixo III - Epilepsia do tipo ausncias

Eixo IV - Estressores psico-sociais - abuso sexual infantil; inclusive (provvel) incesto paterno (pa
a etiologia do caso, grau 7)

Eixo V - Atual ausncia escolar; exagerada adeso religiosa (comprometimento funcional acima de
50%).

Sobre esse enquadramento achamos importante fazer dois sucintos comentrios. Primeiro, consideramos q
a maior virtude do esquema multiaxial est no fato de que ele permite avaliar o ser humano globalmente, i
: em suas dimenses bio-psico-social. Nesse sentido, (re)tomamos o exemplo do nosso caso para montar
seguinte seqncia lgica: a patologia somtica com crises de ausncias est intrinsecamente associada, e
inclusive se confunde com o transtorno psquico das crises conversivas, a qual, por sua vez, caracterstica
de uma personalidade de base histrica. Essas, especificamente a patologia e o transtorno de personalidade
em termos genticos e factuais esto estritamente vinculadas a um determinado estressor psico-social, que
foi o abuso sexual infantil (real e imaginado); e articulados com um modo especial de adaptao funcion
perturbada (a hiper-religiosidade).

Segundo, uma grande vantagem do esquema multiaxial que ele fornece informaes diagnsticas que tan
podem ser provadas como comprovadas clinicamente. No caso em questo, pela apresentao das crises
convulsivas, pela resposta teraputica aos anticonvulsivantes (incluindo o Clonazepan, que tambm tem es
propriedade), pelas alteraes no traado eletroencefalogrfico, est provado que Letcia tem um quadro
epiltico com manifestaes de ausncias. Tambm pode ser comprovado que ela, em co-morbidade,
apresenta um quadro conversivo. A comprovao disso pode ser feita atravs da observao dos seguintes
fatores: (1) a histria pessoal, em que consta significativo trauma psico-social (o abuso sexual infantil
agravado com suspeita de relao incestuosa, constitui-se, conforme a Psicanlise, como um elemento
primordial para a gnese dos quadros histricos); (2) o comportamento ansioso, com loquacidade,
hiperexpressividade, postura insinuante; (3) as crises, algumas com evidentes caractersticas de pseudoconvulses; (4) a notvel resposta teraputica ansioltica com o j citado Clonazepan.
CONCLUSO

Concluindo, afirmamos que resolvemos elaborar este relato de caso por que concordamos com a idia de q
o Esquema Multiaxial de Diagnstico, por incluir uma concepo biopsicossocial do ser humano e por
implicar numa avaliao interdisciplinar, a nica opo diagnstica capaz de, em casos neuropsiquitrico

como o que apresentamos, permitir ao clnico (1) uma apreenso verossmil da sua fenomenologia, (2)
uma compreenso aprofundada dos seus determinantes, (3) um planejamento adequado de sua abordagem
teraputica. Assim, para finalizar, ainda afirmamos que essa concordncia o que nos leva a fazer sua
divulgao, pois estamos certos de que o conhecimento dessa proposta ser muito benfica para todos
aqueles que executam seus trabalhos clnicos em nossa rea.
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