FORMAT DOKUMENTASI PEMASANGAN INFUS

Nama pasien (inisial) :

alamat :

Jenis kelamin

diagnosa medis:

Umur

:
DOKUMENTASI PEMASANGAN INFUS

Tanggal pemasangan
Ukuran kateter
Pergelangan tangan

punggung tangan

Lokasi pemasangan
Kanan

kiri

kanan

kiri

Isotonis : jenis obat/ cairan

Jenis cairan
Hipertonis : jenis obat/ cairan
DOKUMENTASI TANDA PLEBITIS
Skala visual plebitis
Waktu observasi
Hari 1
Hari 2
Hari 3
0= tempat suntikan
Ya
Ya
Ya

Hari 4
Ya

tampak sehat

Tidak

tidak

Tidak

tidak

1= nyeri dan eritema

Ya

Ya

Ya

Ya

pada

tidak

tidak

Tidak

Tidak

suntikan
2= nyeri,eritema, dan

Ya

Ya

Ya

Ya

pembengkakan

Tidak

tidak

Tidak

tidak

3=

Ya

Ya

Ya

Ya

Tidak

Tidak

Tidak

tidak

tempat

nyeri

kanula,
indurasi

tempat

sepanjang
eritema,

4=

nyeri,

sepanjang

kanula,

Ya

Ya

Ya

Ya

Tidak

Tidak

tidak

tidak

Ya

Ya

Ya

Ya

Tidak

Tidak

tidak

eritema,indurasi,venou
s ciord teraba
5= nyeri sepanjang
kanula,

eritema,

tidak

indurasi, venous cord

teraba dan demam
Keterangan:
Skala plebitis 0 sampai 5 bila pada tempat pemasangan kanula intravena:
Skala
0
1
2
3
4
5

Kriteria klinis
Tempat penusukan tampak sehat (tidak plebitis)
Nyeri pada tempat penusukan, eritema pada tempat penusukan
Nyeri, eritema dan pembengkakan
Nyeri sepanjang kanula, eritema dan indurasi (pengerasan)
Nyeri, eritema,indurasi di sepanjang kanula dan venous cord teraba
Nyeri, eritema, indurasi disepanjang kanula, venouscord terabadan
demam