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DISTRBIOS DO EQUILBRIO

CIDO BSICO

Distrbios do equilbrio
cido--bsico
cido

METABOLISMO NORMAL : H+ NO FLUIDO


EXTRACELULAR

PARA NEUTRALIZAR ESSA CARGA CIDA


(MANUTENO DE PH)

Tampes
Pulmo
Rim

DISTRBIOS DO
EQUILBRIO CIDO BSICO
Sistema tampo cido carbnico
bicarbonato
(45% da capacidade tampo total)
- Sistema tampo de fosfato

DISTRBIOS DO
EQUILBRIO CIDO BSICO
NO ORGANISMO
C6H12O6 + 6O2 6CO2 + 6H2O
METABOLIZAO : GERA CIDO
SULFURICO E OUTROS CIDOS

- Sistema tampo de protenas


- Sistema tampo de hemoglobina

DISTRBIOS DO
EQUILBRIO CIDO BSICO
A) Reabsoro do bicarbonato (proximal)
INTERSTCIO

CLULA TUBULAR

DISTRBIOS DO EQUILBRIO CIDO


BSICO
Secreo de Amnia
Interstcio

Clula

Tubular

Luz

NaHCO3CO2

A C + H 2O
AC

Na+ HCO3
H2CO3

H2CO3
HCO3-

Tubular

LUZ TUBULAR

H2O CO2
NaHCO3

Aumenta a reabsoro: hipovolemia, hipercapnia e hipocalemia a alcalose pode persistir


depois de corrigir volume se no corrigir K

CO2

+ H2O

H2CO3
H
HCO3-

NaCl
+

NaHCO3
Glutamina glutaminase
NH 3
NaHCO3

Na+

Cl-

NH4 Cl
NH4

aumentam excreo de h+
oferta de na aos segmentos distais do nefron,hipocalemia,acidose,aldosterona

DISTRBIOS DO EQUILBRIO
CIDO BSICO
RESPOSTA A MUDANAS DE PH
RESPOSTA RESPIRATRIA
RESPOSTA RENAL
RESPOSTA COMPENSATRIA

ACIDOSE METABLICA
DEFINIO Diminuio dos
nveis sanguneos do bicarbonato
independentemente do PH.

CAUSAS
Acmulo de substncias cidas
Perda de fluidos com bicarbonato
Reteno de H+

ACIDOSE METABLICA POR


ACMULO DE CIDOS
Reduo da excreo de Na (IRA ou IRC)

DISTRBIOS DO
EQUILBRIO CIDO BSICO
O que a resposta compensatria?
PACO2 eleva 1 mmhg , Bic eleva 0,3 meq/l
PACO2 abaixa 1 mmhg, Bic abaixa 0,5
Lento: 24-48 horas
BIC diminui 1 meq/l Paco2 reduz 1 mmhg
BIC aumenta 1 meq/l Paco2 auem 1,2 mmhg
Rpido: 1-3 horas

ACIDOSE POR PERDA DE


BICARBONATO
DIGESTIVO

RENAL

Diarria
Fstula entrica,biliar
ou pancretica
Ala jejunal,ileal
jejunal,ileal
Drenagem externa
pelo pncreas ou
delgado
Derivao ureteral
frmacos

Acidose tubular
Inibidores da anidrase
carbnica
Hiperparatireoidismo
primrio
Insuficincia
suprarrenal
Diurticos poupadores
de k
Uso de cloreto de
amnia

ACIDOSE METABLICA
DIAGNSTICO

Acmulo de cidos orgnicos


Acidose ltica
Cetoacidose alcolica
Cetoacidose diabtica, jejum
Salicilato, etilenoglicol, paraldedo
Reteno primria de cidos (nutrio parenteral
total, fase de resoluo da cetoacidose fase inicial da IRC)

MANIFESTAES CLNICAS

(hiperventilao,
depresso miocrdica, vasodilatao arterial Perifrica,venoconstrio
pulmonar,diminui limiar para FV, atenua resposta a drogas
vasoativas,cefalia, esturpor, letargia at coma, aumenta degradao
protica,resistncia insulinca, desloca a curva da dissociao da
hemoglobina para direita)

TRATAMENTO

ACIDOSE METABLICA

NION GAP

REVERTER A CAUSA BASE


AGAP = NA+ - (CL-HCO3)
USO DE BICARBONATO CONTROVERSO
Fosfatos, sulfatos, cetocidos, lactato,
albumina

DFICT BIC (mEq) =

(BIC desejado BIC encontrado) x PESO x 0,6


onde o BIC desejado pode ser calculado como BIC desejado=0,38.PCO2

COMPLICAES

ACIDOSE METABLICA
NION GAP

NION GAP ELEVADO

cidose urmica

Cetoacidose diabtica

Cetoacidose do jejum

Cetoacidose alcolica

CORREO PARA ALBUMINA

AGAP esperado = (2.albuminag/dl) + 0.5.


PO4 (mg/dl)

INTERPRETAO DO NION
GAP
AGAP elevado:
Acidose ltica
Cetoacidose
IR final
Metanol
Etilenoglicol
Salicilatos

AGAP normal:
Diarreia
Salina isotnica
IR inicial
Acidose tubular
Acetazolamida
Ureteroenterostomia

Distrbios acidoacido-bsicos
Alcalose Metablica

ALCALOSE METABLICA

ALCALOSE METABLICA
SENSVEIS CL

CAUSAS:

Contrao do volume do LEC


Depleo de potssio
Aumento da oferta distal de Na
Excesso de mineralocorticides
Sndrome de Liddle
Sobrecarga de bicarbonato
Converso retardada de cido orgnicos

RESISTENTES CL

OUTRAS

Secreo gstrica

Hiperaldosteronismo
Primrio

Alcalis

Diurticos

Bartter

Transfuses
macias

Adenoma de colon

Cushing

Hiperaldo
secundrio

Fibrose cstica,
baixa ingesta de
cloro

Hipocalemia < 2

Peniclina em
altas doses

Dficit de cloreto = 0,3 x peso (Kg) x (100-CL plasma)


Volume de NaCl (L) = Dficit(CL)/154

ALCALOSE METABLICA
DIAGNSTICO

MANIFESTAES CLNICAS (constrio arteriolar e reduo de


fluxo coronariano,angina ,arrtimias ventriculares refratrias,
hipopotassemia, hipocalcemia , hipomagnesemia , hipofosfatemia,
depresso do nvel de conscincia, convulses, hipoventilao com
hipocapnia, desvio da curva da oxihemoglobina pra a esquerda,
estmulo da glicose anaerbica, etc)

DISTRBIOS MISTOS

Cetoacidose metablica complicada por


vmito
Acide metablica + alcalose metablica
mista
Nivel srico de bicarbonato ser varivel o
cloreto deve estar diminuido

TRATAMENTO ( Dficit de cloreto mEq/l = 0,3 x peso (Kg) x


(100 cloro plasmtico)
Volume de NaCl a 0,9% (L) = Dficit de cloreto/154

ACIDOSE RESPIRATRIA

DIAGNSTICO

MANIFESTAES CLNICAS

TRATAMENTO
O bicarbonato se eleva 0,3-0,5m Eq/L
para cada 1 mmHg acima de 40 mmHg e
demora dois trs dias

ALCALOSE RESPIRATRIA

Manifestaes clnicas

Tratamento

Reduz 1 mmHg de PaCO2 para reduzir 0,4


mmHg de bicarbonato em 4 dias

Estados clnicos associados a


distrbios cido-bsicos

Interpretao da
Gasometria

Embolia pulmonar
Hipotenso / choque
Vmitos / CNG
Diarria grave
Cirrose heptica
Insuficincia renal
Sepse
Gravidez
Uso de diurticos
DPOC

GASOMETRIA ARTERIAL
1. Verificar a validade da gasometria
(Henderson-Hasselbalch)

alcalose respiratria
acidose metablica
alcalose metablica
acidose metablica
alcalose respiratria
acidose metablica
alcalose respiratria
acidose metablica
alcalose respiratria
alcalose metablica
acidose respiratria

GASOMETRIA ARTERIAL
2. Qual o dstrbio primrio ?
VERIFICO DIREO DO PH e PCO2

HCO3
PH = 6,10 +Log _________
0,03XPaCO2

PH E PCO2 PARA O MESMA DIREO ?

Distrbio metablico
PH e PCO2 ALTERAM PARA DIREES CONTRRIAS ?

Distrbio respiratrio

GASOMETRIA ARTERIAL

GASOMETRIA ARTERIAL

3. Existe distrbio secundrio ?


Respostas compensatrias normais do
organismo
Frmula da compensao*

Na acidose metablica a diminuio do


HCO3- acarreta diminuio da PaCO2
Esta diminuio pode ser prevista
utilizando-se a seguinte frmula:
ACIDOSE METABLICA
PaCO2esperado=(1,5 X HCO3) + (8 + - 2)

GASOMETRIA ARTERIAL
Na alcalose metablica o aumento do
HCO3- acarreta aumento da PaCO2
Este aumento pode ser previsto
utilizando-se a seguinte frmula: ALCALOSE
METABLICA
PaCO2esperado= (0,7 X HCO3) + (21 + - 2)

GASOMETRIA ARTERIAL
Na alcalose respiratria a diminuio da
PaCO2 acarreta diminuio do PH

GASOMETRIA ARTERIAL
Na acidose respiratria o aumento da
PaCO2 acarreta aumento do PH
Este aumento pode ser previsto
utilizando-se as seguintes frmulas:

ph= 0,008 X PaCO2 AGUDA


ph= 0,003 x PaCO2 CRNICA

GASOMETRIA ARTERIAL
O distrbio misto ?
VERIFICO PH e PCO2

Esta diminuio pode ser prevista


utilizando-se as seguintes frmulas:
PH = 0,008 X PaCO2 CRONICA

SE o PH ou a PaCO2 ESTO NORMAIS

Distrbio misto metablico e respiratrio

PH = 0,003 X PaCO2 AGUDA

GASOMETRIA ARTERIAL
pH
pO2
pCO2
HCO3
BE

7,35 a 7,45
80 a 100mmHg
35 a 45mmHg
22 a 26mmol/l
-3 a +3

GASOMETRIA ARTERIAL
A resposta compensatria normal do
organismo nunca leva o pH normalidade.

O.C.A. trazido pelo SAMU com historia de


politrauma e choque hipovolemico
pH = 7,25 PaCO2=25 mm Hg HCO3- =10,7 mEq/L
1. pH esperado pela frmula de Henderson-Hasselbalch =
7,254, logo gasometria OK!
2. O distrbio primrio acidose metablica (mesma
direo do pH)
3. Aplicando-se a frmula compensatria da acidose
metablica: PaCO2 esperado ser de (40 - 13,3 a 18,6)
= 21,4-26,7 mm Hg
Assim, como a PaCO2 est dentro do esperado, temos uma
acidose metablica compensada

CASO 3
Paciente diabtica insulino dependente deu entrada no Pronto
atendimento em rebaixamento do nvel de conscincia e hiptese
diagnstica de pneumonia adquirida na comunidade, sua
gasometria de entrada era :

Ph=7,05
PCO2=55mmHg
HCO3=15mEq/L

Acidose metablica e respiratria

Esse mesmo paciente com choque hipovolmico foi entubado


e colocado em ventilao mecnica e realizada uma
gasometria arterial
pH = 7,35 PaCO2=20 mm Hg HCO3- =10,7 mEq/L
1. pH esperado pela frmula de Henderson-Hasselbalch =
7,351, logo gasometria OK!
2. O pH normal
3. Aplicando-se a frmula compensatria da acidose
metablica: PaCO2 esperado ser de (40 - 13,3 a 18,6) =
21,4-26,7 mm Hg
Assim, como a PaCO2 est abaixo do esperado, temos uma
acidose metablica + alcalose respiratria

CASO 4
Os jogadores do So Paulo foram realizar um exame de
rotina , o mdico responsvel solicitou uma gasometria de
artria radial para um atleta ao repouso. No havia nenhuma
alterao de exame fsico e nem histrico algum de doenas. O
exame foi para outro hospital e demorou 4 horas para chegar a
ser analisado
pH = 7,30
PACO2 = 50
BIC = 19
BE = 3,5
Acidose mista respiratria e metablica
Demora na realizar o exame
Aumenta PCO2 pelos linfcitos

CASO 5
Paciente deu entrada em PS vtima de acidente automobilstico
com politraumatismo. No decorrer do atendimento foi ofertado
ao paciente bicarbonato de sdio 8,4% e colhida a seguinte
gasometria

CASO 6
Paciente com diagnstico de sepse grave. Cr=3,0 e
rebaixamento do nvel de conscincia.
Gaso arterial :

pH = 7,47
PaCO2 = 46
BIC = 32

pH = 7,11
PaCO2 = 32
BIC = 10
BEX = -6,5

Alcalose metablica compensada

Acidose metablica + acidose respiratria

Pco2 esp= (0,7 x bic) + (21 +


- 2)

CASO 7
VoV da Mariazinha em Pos operatrio de
laparotomia exploradora apresenta alto dbito de
drenagem pela SNG. A enfermeira acha que a
paciente deve ser intubada, E CHAMA O MDICO
pH = 7,42
PaCO2 = 60
BIC = 38

CASO 8
Filha da Mariazinha,7 anos baixo dbito urinrio.
Edema de MII, amigdalite prvia.
pH = 7,3
PACO2 = 28
BIC = 18
BE = 6,5

Distrbio misto : ALCALOSE METABLICA + ACIDOSE RESPIRATRIA

ACIDOSE METABLICA+ALCALOSE RESPIRATRIA

CASO 9
80 anos inicia ventilao mecnica por queda abrupta
de conscincia : Glasgow 7

pH = 7,42
PaCO2 = 36
BIC = 26,0
BE = 1,3

CASO 10
Marido da Mariazinha, fumante 50 anos/mao.
Todos os dias pela manh : tosse, secreo clara,
dispneia com chiado no peito foi ao pronto
atendimento. Colhida gaso arterial.
pH = 7,42
PACO2 = 60
BIC = 38
BE = 7,2

Gaso normal

Distrbio misto :
Acidose respiratria crnica
Alcalose metablica

CASO 11
Voltou em 2 meses.
Tosse produtiva secreo amarelada e febre.

CASO 12
PO de aneurisma abdominal complicado por
insuficincia renal aguda com necessidade de
hemodilise colhida uma gasometria arterial.

pH = 7,20
PACO2 = 75
BIC = 30
BE = 5

pH = 7,11
PaCO2 = 32
BIC = 10
BE = 2,5

Acidose respiratria crnica


ACIDOSE metablica superposta

Exame incompatvel
BE pequeno
BEX = (BIC real - 24) + 14,8 x (pH - 7,40)

CASO 13
O paciente deu entrada no PS com dor pre-cordial
tpica e rpida evoluo com hipotenso severa, com
necessidades de altas doses de vasopressores e
inotrpicos. Colhida uma gasometria arterial.
pH = 7,11
PACO2 = 32
BIC = 10
BE = 15
Acidose metablica superposta
Acidose respiratria
Hipoperfuso dos msculos respiratrios

USP RIBEIRO PRETO 2011


Mulher de 36 anos , com histria de AIDS e que faz uso irregular de
antiretroviral, h tres dias apresenta diarria de grande intensidade. H duas
horas apresentou PCR em AESP, prontamente revertida no PS. Chegou ao
hospital em Ventilao Mecnica com PA de 126x78 mmHg, FC = 106 bpm e
recebendo noradrenalina 0,8mcg/Kg/min. Apresenta os seguintes exames :
pH= 7,24 , PCO2 = 24 mmHg, HCO3 = 10mEq/L , Na=130mEq/L, K=2,2
mEq/L , Cl = 114mEq/L , Albumina =3,0g/dl, Ccio ion=1,22mEq/L, Cr= 1,4
mg/dl. Conduta :
a) Repor HCO3 aps correo de potssio, pois a causa mais provvel da
acidose a diarria
b) Apenas repor K por via enteral, pois o paciente est hemodinamicamente
estvel e com acidose metablica leve
c) Tentar estabilizar clinicamente a paciente e no repor bicarbonato j que o
Ph esta acima de 7,15, pois se trata de acidose ltica
d) Alterar os parmetros de VM, pois a compensao respiratria do
distrbio metablico no esta adequada.

CASO 14
Paciente de 17 anos no consegue
verbalizar,apresenta-se com
batimento palpebral , histria de Miastenia Gravis, e
frequncia respiratria acima de 40 ipm. Colhida
gasometria

pH = 7,62
PaCO2 = 20
BIC = 24
BE = 1,0
Alcalose respiratria aguda