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24/06/2013

EPIDEMIOLOGIA
ARRITMIAS
FERNANDO SABIA TALLO
UTI da Disciplina de Clnica Mdica da UNIFESP-EPM

FREQUENTES NA UTI
ALTERAES ESTRUTURAIS DO CORAO OU
FATORES PREDISPONENTES
HIPXIA, INFECO , DISTRBIOS
HIDROELETROLTICOS, ACIDO BASE, ETC

09/11/2012

09/11/2012

CLASSIFICAO

BRADARRITMIAS

ABSOLUTA OU RELATIVA
DISFUNO DO N SINUSAL
OU BLOQUEIOS AV

EXAMES SUGERIDOS

FATORES INTRNSECOS
DEGENERAO MUSCULAR E FIBROSE SENIL

FATORES EXTRNSECOS
AUMENTO DO TNUS VAGAL, MEDICAMENTOS, AUMENTO DA PIC , ETC

MARCADORES DE LESO MIOCRDICA


SOROLOGIA CHAGAS
AUTO-ANTICORPOS E PRVAS INFLAMATRIAS
TSH , T 4 LIVRE
ELETRLITOS
GASOMETRIA
DIGOXIMEMIA

24/06/2013

Bloqueio AV do 1o grau

TIPOS DE BRADIARRITMIA
Bradicardia Sinusal
Identificar uma causa aguda

Cada QRS corresponde a um


nico P, mas o intervalo PR
maior que 0,20 s.

Condio hemodinmica
Emergncia ?.

Bloqueio atrioventricular do 2o
grau tipo II

Bloqueio AV do 2o grau tipo I

Por vezes, para cada QRS, existem


duas ou mais despolarizaes atriais
(bloqueio 2:1, 3:1, 4:1)

Ocorre aumento progressivo do intervalo


PR at a ocorrncia de um P bloqueado
(sem QRS correspondente), iniciando
novamente com o PR mais curto

AVALIAO
Bloqueio AV do 3o grau ou BAVT
:

alteraes neurolgicas: confuso mental, sncope, convulso;


sinais de choque:
dor torcica tipo isqumica ou sugestiva de angina;
insuficincia cardaca aguda
hipotenso

24/06/2013

TRATAMENTO

Bradicardia absoluta (<50 bat./min.)


Bradicardia relativa (> 60 bat./min., mas
inadequada causa ou condio)

ABCD PRIMRIO
Monitorao/Ventilao no invasiva
ABCD SECUNDRIO
O2-Aceso EV-Monitor-Fluidos
Sinais vitais ECG de 12 derivaes
Rx de trax
Histria clnica
Exame fsico
Diagnstico diferencial

DISCUSSO
Atropina

Sinais e sintomas relativos bradicardia

No

Observe e
monitore

Drogas
Sim

1)Atropina- Dose 0,5mg bolus,repetir 3-5 minuto


mximo de 3 mg.
2)marca-passo transutneo
Ou
Dopamina-Dose 2 10 micrograma/Kg minuto
Ou
Epinefrina-Dose 2-10 micrograma /minuto

Marcapasso transcutneo

As taquiarritmias podem ser


do tipo supraventricular ou
ventricular, com frequncia
superior a100 bpm.

TAQUIARRITMIAS

Existe

sintomatologia ou instabilidade
hemodinmica?
A sintomatologia consequncia da
taquicardia?
Para avaliao do ritmo analise: existe
despolarizao atrial (P)?

TAQUICARDIAS
SUPRAVENTRICULARES
Necessitam da participao de tecido atrial,
nodal atrioventricular ou ambos para seu
incio e manuteno, geralmente
apresentam QRS estreito (< 120 ms)

Para cada despolarizao atrial h um QRS


correspondente?

24/06/2013

TAQUICARDIAS
SUPRAVENTRICULARES

CONCEITO TSV PAROXSTICAS

TAQUICARDIAS SUPRAVENTRICULARES PAROXSTICAS


FIBRILAO ATRIAL
FLUTTER ATRIAL
TAQUICARDIA SINUSAL

RARAMENTE
ASSOCIADA
CAUSAS ESTRUTURAIS

O TERMO REFERE-SE S
TAQUIARRITMIAS PAROXSTICAS
QUE NECESSITAM DO TECIDO
NODAL E /OU ATRIAL PARA INCIO E
MANUTENO.
N Engl J Med 2006;354:1039-51.

MIOCARDIOPATIA HIPERTRFICA E
VIA ACESSRIA

Taquicardia Sinusal
Taquicardia Paroxstica Supraventricular
Taquicardia Atrial
Taquicardia Juncional
Fibrilao Atrial
Flutter Atrial

24/06/2013

PAROXSTICAS SUPRAVENTRICULARES
Taquicardia por reentrada nodal 50 a 60%
Taquicardia por reentrada atrioventricular
30%
Taquicardia atrial focal 10%
No inclui a FA, Flutter Atrial e TAM

Taquicardia Paroxstica Supraventricular


Ritmo: regular
F.C. : 140 250 bpm
Onda P: presente ou oculta
QRS: estreito
Relao entre P e QRS: 1:1

Taquicardia Sinusal
Ritmo: regular
Frequncia Cardaca: > 100 bpm
Onda P: presente
QRS: estreito
Relao entre P e QRS: 1:1
INCIO E TRMINOS GRADUAIS
CAUSAS : ANEMIA, DOR, FEBRE, HIPOXEMIA ,ETC

Taquicardia Paroxstica Supraventricular


Conexo entre
trios e ventrculos

Dupla via de conduo


pelo n AV

Foco atrial ectpico

TAQUICARDIA REENTRADA NODAL


TAQUICARDIA RECIPROCANTE ATRIOVENTRICULAR
TAQUICARDIA ATRIAL
Tratamento: manobras vagais, adenosina, CV eltrica.

Diagnstico Diferencial das Taquicardias de QRS Estreito

Taquicardia por
reentrada
atrioventricular

Taquicardia por
reentrada nodal

Taquicardia atrial
focal

Taquicardia por Reentrada Nodal

dupla via de condio no n atrioventricular


taquicardia regular com QRS estreito de incio e fim sbitos
FC entre 140 e 250 bpm
RP curto (< 70ms).
Pseudo-ondas S em D2 e/ou D3 ou pseudo-ondas r em V1

RP curto < 70ms com pseudo S nas derivaes inferiores e pseudo R em V1 => TRN.
RP curto > 70ms e a onda P estiver presente no segmento ST => TAV
RP longo => Taquicardia Atrial

24/06/2013

Taquicardia por Reentrada Atrioventricular


Taquicardia que envolve vias anmalas
caracterizadas por intervalo PR curto .

Taquicardia Atrial
extranodais

BATIMENTO DE FUSO NO RITMO SINUSAL ( ONDA DELTA)

Foco atrial ectpico

5% das TSV.
Frequncia menor que 250 bpm
(geralmente entre 120 e 200 bpm).
A onda P da taquicardia normalmente
visvel e morfologicamente diferente
da onda P sinusal.

Costuma ser arresponsiva cardioverso eltrica.

TAQUICARDIAS SV
Flutter Atrial
Ritmo: regular
Frequncia Cardaca: 150bpm * (100 175 bpm)
Onda P: ausente (ondas F)
QRS: estreito
Relao entre P e QRS: 2:1, 3:1, 4:1, etc
Tratamento: Controle da frequncia: betabloqueadores, verapamil, diltiazem e
digitlicos.
A cardioverso eltrica o mtodo de escolha para reverso ao ritmo sinusal. Durao
superior a 48h, torna-se necessria a anticoagulao quando a opo for a reverso
da arritmia.

TRATAMENTO
MANOBRAS PARA AUMENTAR O TONUS
VAGAL E BLOQUEIAR O NO AV : MASSAGEM
DO SEIO CAROTDEO, VALSALVA, ETC

1. RESPOSTA VENTRICULAR (ESTREITO OU LARGO)


2. REGULARIDADE
3. ONDA P ANTES DO QRS (SINUSAL ,
ATRIAL,ATRIAL MULTIFOCAL, EXTRASISTOLES
ATRIAIS
4. ONDA P DEPOIS QRS (TRN, TAV,)
RITMOS MUITO RAPIDOS ONDA P FICA ESCONDIDA
NA ONDA T

CARDIOVERSO ELTRICA
INSTABILIDADE HEMODINMICA

ADENOSINA NUCLEOTDEO ENDGENO DE


CURTSSIMA AO BLOQUEIA O NO AV

24/06/2013

Paciente jovem interna com hipertermia, rabdomilise e ECG com


arritmia supraventricular. A histria do pronto-atendimento de
agitao psicomotora, taquicardia, hipertenso e dilatao
pupilar bilateral. A principal hiptese e a conduta inicial mais
adequada so, respectivamente:
a) Intoxicao por cocana suporte intensivo
b) Intoxicao por ltio anti-histamnicos
c) Intoxicao por paracetamol acetilcistena
d) Intoxicao por organofosforado atropina
e) Intoxicao por tricclicos alcalinizao urinria

FIBRILAO ATRIAL

FIBRILAO ATRIAL
Etiologia e fatores predisponentes de FA
Aumento da presso atrial

Doena valvar mitral ou tricspide, Miocardiopatias, Anormalidades das valvas


semilunares, Hipertenso pulmonar, Trombos ou tumores intracardacos

Isquemia atrial

Doena arterial coronariana

Doena atrial inflamatria ou


infiltrativa

Pericardite, Amiloidose, Miocardite, Fibrose atrial senil

Drogas

lcool, Cafena

Desordens endcrinas

Hipertireoidismo, Feocromocitoma

Metstases

Primrias ou adjacentes parede atrial

Ps-operatrio

Cirurgias cardacas, pulmonares ou esofgicas

ECG - irregularidade dos espaos RR (entre um QRS


e outro) e ausncia de atividade regular dos trios na
linha de base do ECG, ritmo atrial catico

Cardiopatias congnitas
Distrbios hidroeletrolticos
Neurolgicos

AVE, Hemorragia subaracnidea

Idioptica

FA isolada

CLASSIFICAO
FA inicial ou aguda : primeira deteco
FA crnica: quando h recorrncia da arritmia
Paroxstica: episdios com durao de at 7 dias,
autolimitados e com reverso espontnea.
Persistente: durao superior a 7 dias. Pode
confundir com FA inicial
Permanente: arritmia documentada h mais tempo
em que a cardioverso no foi efetiva ou no est
indicada

TRATAMENTO
ESTVEL

CONTROLE DA FREQUNCIA CARDACA

24/06/2013

FRMACOS

DIGOXINA ?

BETA BLOQUEADOR

FA POR ICC

VERAPAMIL
DILTIAZEM

RESPOSTA INADEQUADA A BETA BLOQUEADOR


E BLOQ DE CANAL DE CLCIO

AUSNCIA DE ICC

PROCAINAMIDA
Fibrilao Atrial Pr-excitada
CONTROLAR FREQUNCIA NA FA COM PREXCITAO

AMIODARONA ALTERNATIVA

No dar: Adenosina
Betabloqueador
Calcio (diltiazem e verapamil)
Digital
Reverso: cardioverso eltrica
amiodarona, procainamida, propafenona

RISCO DE TROMBOEMBOLISMO
AFFIRM , RACE
INDEPENDENTEMENTE SE O OBJETIVO FOI
CONTROLAR A FREQUENCIA OU O RITMO
TROMBOEMBOLISMO FOI IGUAL
FOI MAIOR COM INR INADEQUADOS <2.0

CARDIOVERSO NA URGNCIA
ISQUEMIA ATIVA (ECG, SINTOMAS)
EVIDNCIA DE HIPOPERFUSO
MANIFESTAES GRAVES DE IC(EDEMA
AGUDO)
A PRESENA DE PR-EXCITAO QUE PODE
EVOLUIR PARA FV ( VIA ANMALA)

24/06/2013

Flutter atrial
Ao ECG, nota-se QRS regular e presena de
ondas F predominantemente negativas nas
derivaes DII, DIII e aVF, com aspecto
serrilhado e com frequencia atrial mdia de
300 bpm.

TAQUICARDIAS DE QRS ALARGADO

Taquicardias QRS alargado


TVNS uma salva de 3 ou mais batimentos
ventriculares com durao < 30 s, sem sinais
de instabilidade hemodinmica, sintomtico
ou no
TV a presena de batimentos ventriculares
repetitivos com durao superior a 30
segundos

Taquicardias ventriculares
uma frequente complicao de vrias
situaes clnicas como o IAM, miocardiopatia
dilatada,chagsica, hipertrfica, isqumica e
miocardite.

Taquicardia Complexo Largo(Complexo QRS>0,12ms)


ABCD PRIMRIO
Monitorao/Ventilao no invasiva
ABCD SECUNDRIO
O2-Aceso EV-Monitor-Fluidos
Sinais vitais ECG de 12 derivaes
Rx de trax
Histria clnica
Exame fsico
Diagnstico diferencial

Com relao taquicardia ventricular, pode-se afirmar:

Sinais de instabilidade hemodinmica

No

Sim

Cardioverso
Eletrica
Sincronizada

Taquicardia Regular?

No

Sim

Polimorfica-Torsades
Pointes
Taquicardia
Supraventricular
com
Aberrncia

1)Sulfato de Magnesiio1 2 gramas


em 30-60min.
2)Consulte especialista

Taquicardia Ventricular
1)Amiodarona 150 mg em 10 minutos.
repetir se necessario.
Ou Pro cainamida 20 50mg/Kg at
supresso da arritmia ,hipoteno
ou
alargamento do QRS >50%.Infusao de
manuteno 1 mg/min em 6 horas.
Ou
Sotalo 1,5 mg/Kg em 5 minutos.
2)Consulte um especialista

a) definida como trs ou mais batimentos com QRS alargado e


frequncia superior a 200 bpm
b) proveniente da reentrada ou automaticidade do miocrdio
ventricular ou sistema de Purkinge acima do feixe de His
c) Taquicardia ventricular no sustentada aquela que, apesar de
apresentar sintomas graves, termina espontaneamente
d) Taquicardia ventricular espontnea sustentada necessita de
tratamento, cardioverso ou droga antiarrtmica para sua reverso;
caso contrrio, leva a sintomas graves
e) Pacientes com histria de doena estrutural cardaca tm menor
probabilidade de desenvolver taquicardia ventricular do que aqueles
que no possuem doena estrutural

24/06/2013

Frmacos

RECOMENDAO DE UTILIZAO

Verapamil

Dose inicial : 2,5 a 5 mg, IV, em dois


minutos. Pode repetir 5 a 10 mg , IV, a
cada 15 a 30 minutos at 30 mg.

Diltiazem

Dose inicial : 0,25 mg/Kg, IV,


em dois minutos. Depois 0,35 mg/Kg
se necessrio. Infuso contnua de 515 mg/h para manuteno.
Metoprolol Dose inicial : 5 mg , IV , em 1-2
minutos , repetir a cada 5 minutos at
a dose mxima de 15 mg
Amiodarona
Ataque : 150 mg IV em 10 minutos
Doses sucesivas at 2,2 gramas/24h

Receptores

Localizao

artrias

corao

artrias

brnquios

rim

constrio

frequncia cardaca
contra_lidade
conduo do es`mulo

dilatao

dilatao

dilatao da
vasculatura renal

Resposta
ativao do
receptor

Dopaminergico

Dopamina

Dopamina

Dopamina

(dose alta ou
vasopressora)

(dose moderada ou
cardaca)

(dose baixa ou
renal)

Noradrenalina
Dobutamina
Adrenalina
Isoproterenol

MARCAPASSO

MARCAPASSOS

ONDA P

QRS

CORRENTE DE
LESO

Ventrculo
Direito
via de
Entrada

Pequena,
Positiva

Muita grande, Presente se


impactado

Ventrculo
Direito,
ponta

Positiva,
pequena

Muito
grande,

Presente se
impactado

Ventrculo
Direito,
Via de Sada

Pequena,
semelhante a
aVL

Polifsico,
tipo RSRS

Presente se
impactado

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24/06/2013

Na passagem de marcapasso transvenoso com registro de


derivao intravenosa, os traados eletrocardiogrficos
a seguir representam, respectivamente:

Primeira letra - representa a cmara


estimulada: A (trio), V(ventrculo), D(trio
e ventrculo) e O (nenhuma);
Segunda letra - indica a cmara sentida:
A, V, D ou O, dem acima;

A)Veia cava superior; trio direito; endocrdio do ventrculo


direito
B) Artria pulmonar; endocrdio do ventrculo direito; veia cava
inferior
C) Cavidade do ventrculo direito; endocrdio do ventrculo
direito; trio direito
D) Veia cava superior, artria pulmonar; veia cava inferior
E) trio direito; endocrdio do ventrculo direito; artria
pulmonar

Limiar de sensibilidade
Indica a menor amplitude de um evento eltrico cardaco que o marcapasso
consegue enxergar. Ela aumenta com o inverso da amplitude (em milivolts).

Terceira letra - demonstra o


comportamento do aparelho frente a um
sinal intrnseco do paciente:
T (deflagra), I (inibe), D (deflagrao e
inibio) e O (nenhum);

Identifique o fenmeno observado no registro eletrocardiogrfico:

Limiar de comando a menor quantidade de energia capaz de


despolarizar o miocrdio de um determinado paciente.

Amplitude
(mv)

Largura de pulso (ms)

A) Falha de comando do marcapasso


B) Extrassstoles atriais com inibio do comando do marcapasso
C) Falha de sensibilidade do marcapasso
D) Sensibilidade excessiva do marcapasso com inibio de comando
E) Deslocamento do eletrodo com perda de comando do marcapasso

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