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HISTORIA CLINICA

ECTOSCOPIA:
Paciente de 69 aos, en posicin decbito supino (ortopnea), presenta venoclisis en el dorsa de la mano del
miembro superior izquierdo, y oxigenacin de tipo (cnula) a 4 lxm.
1. ANAMNESIS:
1.1. Datos de filiacin:
Nombre y Apellido: Neancima Isidro Lleza
Edad: 69 aos
Sexo: Femenino
Ocupacin: Ama de casa
Estado civil: Casada
Idioma: Espaol
Grado de instruccin: Primaria incompleta
Religin: -------Raza: Mestiza
Fecha de lugar de nacimiento: 09 de Mayo de 1947
Distrito. Cochamanca

Provincia. Huancavelica

Lugar de procedencia: Cochamanca


Tiempo en el lugar de procedencia: 64 aos
Residencia Actual: El Salvador- Pueblo Nuevo
Forma de Ingreso: Emergencia
Fecha de Ingreso: 17 de Septiembre del 2016
Fecha Historia Clnica: 20 de Septiembre del 2016
Persona Responsable: Neancima Isidro Lleza
Responsable de la Historia Clnica: Meneses De La Cruz, Edgardo Anthony
Tipo de Anamnesis: Directa
Telfono: --------E-mail: -----------1.2. Enfermedad Actual:
1.2.1. Tiempo de Enfermedad: 7 das
1.2.2. Forma de Inicio: Brusco
1.2.3. Curso: Progresivo
1.2.4. Signos y sntomas principales:
Disnea
Tos
Sensacin de ahogo

Malestar general
Dolor precordial
Edema

1.2.5. RELATO:
Paciente presenta un tiempo de enfermedad de hace 7 das, con inicio brusco de curso progresivo, que se
caracteriz por presentar disnea a medianos esfuerzos acompaado de tos productiva con expectoracin
blanquecina, posteriormente refiere que un da antes de su ingreso dichos sntomas empeoraron a presentar una
disnea a pequeos esfuerzos, con sensacin de ahogo, presentando un dolor precordial de 5 minutos de duracin
con una intensidad de 6/10, sin irradiarse, refiere presentarse en un estado de malestar general con edema en
ambos inferiores por lo que es llevado a emergencia y posteriormente su hospitalizacin.

1.2.6.

Funciones Biolgica:
Apetito: Disminuido
Sed: Disminuida
Sueo: Disminuido a causa de su disnea
Orina: 8 veces a da, de color amarillenta, sin espuma ni presencia de sangre
Deposiciones: : 2 veces por dia, caracterizado de color marron, de consistencia blanda.

1.3. ANTECEDENTES:
1.3.1. PERSONALES

GENEREALES

VIVIENDA
Material de estera, de 2 habitaciones con 2 habitantes (1 mujer y 1 hombre), cuenta
con agua, pero no con luz, ni desage, niega la crianza de animales.

ALIMENTACION:
Inadecuada a predominio de carbohidratos:
En el desayuno (te, 4 panes, aceituna, torreja)
Almuerzo (primer y segundo plato con prevalencia de repeticin)
Cena (t con 5 pan, queso, y alimentos al alcance)

VESTIMENTA:
Adecuada a la estacin, con una buena higiene y un estado de conservacin adecuada

OCUPACION ANTERIORES
Niega haber tenido algn trabajo

FISIOLOGICOS

DESARROLLO PSICOMOTRIZ
Parto eutosico, transcurre sin problemas en la escolaridad, niega haber tenido matrimonio
y no practicar ningn deporte.

ESFERA SEXUAL
Primera relacin sexual a los 19 aos, 1 sola pareja sexual, sin uso de preservativo,
niega haber tenido relaciones contranatura. Su ltima menstruacin fue a los 45 aos,
numero de gestacin 8 (8 partos, ni ningn aborto)

PATOLOGICOS:
Afirma haber tenido sarampin a los 8 aos, y tener HTA hace 2 aos (refiere paciente),
presenta ITU recurrente (4 veces por aos).
Niega haber tenido las diferentes enfermedades de Diabetes Mellitus, asma, algn tipo de
cancer, parasitosis, y haber tenico TBC y estar en contacto con personas con TBC.

OTROS

Niega haber tenido algn tipo de accidente, ni secuelas.


Afirma que es su segunda hospitalizacin.
Niega haberse vacunado (ttano, influenza, hepatitis)
Niega haber tenido transfusiones, presentar alergia a medicamentos y alimentos.
Hbitos nocivos, niega consumir alcohol, tabaco, drogas.

1.3.2. ANTECEDENTES FAMILIARES:

Abuelos:

Paternos: No refiere informacin

Maternos: No refiere informacin

Padre: No refiere informacin

Madre: No refiere informacin

Hermanos: No refiere informacin

Hijos : Sanos aparentemente

Esposo(a) : Sanos aparentemente


2. ECTOSCOSPIA:

Paciente mujer de 696 aos, se encuentra en posicin decbito supino (ortopnea). Presentando una mala
hidratacin e nutricin. Su tipo constitucional segn kretschnen es picnico; es colaboradora y presenta fascies
simtrica compuesta, con lenguaje coherente y fluido, sin emisin de olores desagradables y con una higiene
conservada.

3. EXAMEN FISICO:
3.1. GENRERAL:
3.1.1. FUNCIONES VITALES:

Frecuencia Cardiaca: 72 lpm

Frecuencia Respiratoria: 18rpm

Temperatura: 36C

Peso: 73.5 kg

Talla : 1.65

Presin Arterial: : 100/60

IMC: 26.81

3.1.2. ASPECTO GENERAL:


Paciente con biotipo ectomorfo, lucido orientado en tiempo espacio y persona, la escala de
Glasgow 15/15, con opertura ocular espontanea, respuesta veral adecuada, y su respuesta motora
(movimiento normales y espontaneos); en un buen estado de hidratacin, y regular estado de nutricion;
presenta una fascie compuesta con pliegues frontales normales y surco nasogeniano normal sin
deformaciones. Con una postura de decbito supino (ortopnea).

3.1.3. PIEL Y FANERAS


Color y pigmentacin normal de acuerdo a sus rasgos tnicos (mestiza), presentando piel fra en
extremidades superiores y inferiores, con humedad conservada, presenta una elasticidad y turgencia
disminuida.

3.1.4. TEJIDO CELULAR SUBCUTANEO:


Presenta distribucin desproporcionada, con predominio en el abdomen (abdomen globuloso), en
severa cantidad y con presencia de edema en miembros inferiores (+), sin tumoraciones, ni deformaciones,
ni hallazgos anormales.

3.1.5. APARATO LOCOMOTOR:

SISTEMA OSTEORTICULAR:

Miembros superiores:
Hombros con movilidad normal en flexin, extensin, abduccin, aduccin, rotacin
interna y externa en miembro superior derecho
Manos simtricas, sin eritemas, tamao mediano y con movilidad normal de flexin
metacarpo falngica, flexin y extensin en dedos.
Miembros inferiores
Cadera, sin sensibilidad en las bursas, signo de lasegue negativos; rodillas simtricas,
sin signo de inflamacin y con movimientos normales de flexion, abduccin, aduccin
y dorsiflexin y simtricos.

3.1.6. LINFATICOS:
No se palpan adenopatas en la zona de los ganglios occipital, mastoideo, submaxilar,
submentoneano, cervicales y axilares.

3.2. REGIONAL
3.2.1. CABEZA

CRANEO
Forma normocefalo, simtrico con cabello negro, en moderada cantidad, con buena
implantacin, sin presencia de alopecia, no presenta hundimientos, ni prominencias; con un
estado de higiene apropiada.

OJOS
Arco superciliar normal; cejas y pestaas en poca cantidad sin presencia de alguna patologa;
parpados con aspectos normales, sin edema ni alteracin; globo ocular normal, simtrico con
movimiento superior, inferior y oblicuos de forma normal, conjuntivas no edematosa y simtricos de
color rosado; escleras de color blanco, sin signos de inflamacin y simtricos; cornea con humead
conservada y presencia de halo senil (hipercolesterolemia); pupilas de tamao y forma normal
(asicoricas) con reflejo fotomotor o normoreactivos normales y reflejo consensual conservado .

NARIZ
Cavidades nasal con oxigenacion y sin cuerpos extraos, forma recta sin lesiones; presencia del
tabique nasal sin desviaciones.

OIDOS
Conducto auditivo externo permeable, sin presencia de cuerpos extraos; pabellones
auriculares de tamao grande y forma normal, con buena implantacin y sin presencia de
deformaciones, ni alteraciones, ni puntos dolorosos.

3.2.2. CUELLO
Inspeccin: presenta una posicin centrada, de forma ancha; con movilidad adecuada a flexin,
extensin y rotacin; sin presencia de cicatrices, sin tumoracin, ni deformacin.
Palpacin: se palpa la traque con movilidad normal, sin dolor; sin tumoraciones, ni deformaciones.