PEMERINTAH DAERAH PROPINSI SULAWESI TENGAH

RUMAH SAKIT JIWA MADANI

JL. THALUA KONCI NO. 11 MAMBORO. TELP.(0451) 491470, FAX.(0451) 491605

Palu, 07 Juni 2016

Nomor

959/

/RSDM/2016

Lampiran
Perihal

:
:

1 (Satu) Berkas
Hasil Rekomendasi Tim
KKPRS
An. Hasan

Kepada Yth,
Direktur RSD Madani Prov.
Sulteng
Di Tempat

Assalamu Alaikum Wr Wb
Dengan Hormat
Sehubungan dengan adanya kasus tidak diinginkan
(KTD) An. Tn. Hasan yang terjadi di Ruangan Mangga
RSD. Madani propinsi Sulawesi Tengah, maka Tim Pasien
Safety RSDM telah melakukan pendalaman kasus dan
pengkajian kasus tersebut.
Selanjutnya hasil pengkajian tersebut akan dilaporkan
kepada ibu Direktur untuk ditindak lanjuti.
Demikian penyampaikan kami atasnya diucapkan terima
kasih.

Ketua Komite Keselamatan Pasien

RS Direktur RS. Jiwa Madani
Prov. Sulawesi Tengah

Dr. MASDAR MURTADA, M.Kes

NIP. 19731107 200604 1 013
Tembusan disampaikan kepada Yth :
1. Komite Medik
2. Komite Keperawatan
3. Kepala Seksi Perawatan
4. Kepala Seksi pelayanan Medik
5. Kepala Sub Bagian Tata Usaha
6. Kepala Instalasi Darurat & Khusus
7. Kepala Ruangan Gawat Darurat & Rambutan, ICU, Anggur
8. Kepala Urusan Umum
9. Kepala Satpam (security)

10.Arsip

PENGANTAR
Setelah dilakukan pertemuan klarifikasi oleh Tim pasien safety ( Dr. Masdar
Murtada, M.Kes (ketua), Jakaria K. Bania, S.Kep (Anggota), Muh. Akhyari, S.Kom
(Anggota), terhadap : Hartina Hamid (Kasie Perawatan), Suprataba, S.Kep, Ns
(Instalasi R. Khusus dan Rawat Darurat) terhadap kasus yang dialami Ruangan
Mangga ( Ora(Karu), Wilson, (Staf Mangga) , ICU (Alimin (Karu), UGD (Ns.
Usman(Karu), (staf), Ketua Komite Medik, dr. Nyoman Sumiati, SPKJ pada tanggal
6 Juni 2016 jam 11.00, bertempat di ruang Komite Medik yang mendapatkan
informasi sebagai berikut :
KRONOLOGIS :
Nama Ruangan
Nama Pasien
Nomor RM
Tgl Masuk

: Mangga- Akut Jiwa

: Tn. Hasan
:
: 21

KEADAAN PASIEN
Jam ??

: Pasien datang ke UGD diantar keluarga dengan keluhan

utama mengamuk, banyak bicara, dokter jaga menemui
pasien di loby kemudian diperoleh informasi bahwa
pasien mengalami depresi dan sering mendengar suarasuara serta pasien mengidap gagal ginjal akut
Dokter jaga memerintahkan pasien langsung diantar ke
ruangan mangga oleh petugas satpam dan keluarga
pasien, karena ruangan ugd sementara penuh pasien
emergensi dan meminta keluarga pasien utk kembali ke
ruangan UGD jika pasien sudah diterima untuk
melengkapi status pasien.
Petugas ruangan mangga menerima pasien, kemudian
: memasukkan ke ruang perawatan tengah dengan
difiksasi karena dinilai dapat membahayakan diri sendiri
dan orang lain.
Petugas ruangan mangga lalu menghubungi ruangan
UGD menanyakan status dan obat yg harus diberikan.
Perawat magang UGD datang mengantarkan obat ke
Mangga yaitu diazepam tablet 5 mg, tanpa status pasien,
Perawat mangga lalu memberikan obat kepada pasien
tetapi ditolak, dan disemburkan keluar serta meludahi
perawat tsb. Karena dianggap tidak memungkinkan
perawat memutuskan menunda pemberian obat.
Perawat mangga melakukan monitor keadaan pasien
ditemukan pasien mulai tenang,
pasien ditemukan berlumuran darah, petugas mangga
menghubungi dokter jaga UGD untuk dilakukan
pemeriksaan laboratorium
status pasien dan hasil laboratorium diterima ruang
mangga
dokter DPJP memindahkan pasien ke ruangan anggur,
perawat anggur menerima pasien dan menempatkan di
ruang perawatan, pasien mengalami perdarahan pada
mulut, hidung
petugas memasang infus dan memberikan obat as.
Traneksamat injeksi dan ketorolac + ranitidin dan
cefotaksim injeksi
tanpa memberikan obat jiwa sesuai instruksi DPJP.
Pasien kembali mengalami perdarahan pada mulut
kembali, tetapi oleh keluarga pasien dilarang untuk
dibersihkan.
Perawat jaga Anggur melaporkan kepada DJP bahwa KU
pasien mengalami penurunan kesadaran dan mengalami
perdarahan
DPJP memerintahkan pasien dipindahkan ke ruangan ICU
setelah melapor ke dokter penanggung jawab ICU tapi
pasien tetap dipindahkan tanpa DPJP melihat kondisi

pasien.
Pasien tiba di ruangan ICU dilakukan fiksasi selanjutnya
dilaporkan kepada dokter penanggung jawab ICU dan
diberikan obat dan pasien terlelap.
Pasien ditemukan di depan pintu keluar hendak melarikan
diri dengan infus terlepas dan berhasil digagalkan

Petugas Mangga

: Wilson

Dokter Jaga UGD

: Dr. Praise Jeremiah

TEMUAN :
1. Pasien masuk UGD, pada waktu bersamaan ada pasien KLL, jumlah petugas
perawat 2, dokter jaga 1 dan dokter internship 1, dilakukan anamnese dari
luar
2. Pasien Diantar Satpam Ke Mangga Tanpa Obat, dan tanpa status
3. Petugas ruangan Mangga hanya 1 (satu) orang pada saat kejadian pemukulan
oleh pasien lain, pasien di fiksasi bersama dengan pasien lain yang tidak
difiksasi .
4. Pasien dikirim ke Anggur dalam keadaan muntah darah, keluar darah dari
hidung dan mulut
5. Pasien dipindahkan ke ICU pada pkl. 17.02, keluarga pasien mengambil
gambar pasien di ICU dan disampaikan lewat media sosial facebook
6. Di ICU pasien beberapa kali mau melarikan diri dengan mencabut infus.
REKOMENDASI
1. PROTAP /PROSEDUR KERJA :
a. Perlu penyegaran dan peningkatkan kemampuan petugas khususnya
dokter untuk melakukan penggalian data pasien (triase)
b. Dokter yang akan bertugas di RSD. Madani harus melalui akredential
komite medik sebelum resmi bertugas
c. Segera dilakukan evaluasi terhadap SOP / Protap penerimaan pasien UGD
d. Perlu adanya penerapan prosedur /SOP tentang pasien fiksasi terhadap
pasien.
e. Perlu adanya penerapan prosedur /SOP tentang tata cara transfer pasien,
handover dan komunikasi efektif antar petugas.
f. Perlu adanya penerapan prosedur /SOP tentang petugas yang
berhalangan hadir ketika tugas jaga
g. Diperlukan sosialisasi terhadap kelengkapan general concent terhadap
pasien umum maupun jiwa
h. Harus ada peraturan tertulis dan dapat dibaca oleh setiap pengunjung
RSD. Madani tentang Larangan Mengambil Gambar / Foto pada ruanganruangan perawatan.
i. Laporan Kejadian KTD maupun KNC harus diterima Tim safety RS dalam
waktu 2 x 24 jam setelah kejadian.
j. Setiap KTD maupun KNC yang telah dilaporkan oleh Tim safety RS kepada
Direksi agar segera dapat ditindaklanjuti oleh Direktur maupun kepala
seksi masing-masing.
2. Sumber Daya Manusia :
a. Perlu adanya peningkatan akredential tenaga medis maupun tenaga
keperawatan yang dilakukan oleh komite medik dan komite keperawatan
b. Perlu tindakan proaktif dari kepala seksi pelayanan medik dan kepala seksi
keperawatan untuk selalu mengadakan pertemuan/ rapat dengan

bagian/seksi masing-masing mengingat banyaknya permasalahan yang

terjadi di ruangan dan perlu untuk segera diselesaikan.
c. Dalam menangani/menghadapi komplain / keberatan dari pasien dan
keluarganya perlu dibuat standar yang menangani/menghadapi komplain
tersebut.
3. SARANA PRASARANA :
a. Ruangan khusus komplain agar pasien/ keluarga bisa diarahkan ke
ruangan tersebut apabila akan melakukan komplain

Ketua Komite Keselamatan Pasien

Rumah Sakit Direktur RS. Jiwa
Madani
Prov. Sulawesi Tengah

Dr. MASDAR MURTADA, M.Kes

NIP. 19731107 200604 1 013

Masdar, akhyar
Hartina, norma
Sahdin, ferdinan
Dr.praise, wawan ladamu, deasy f diana, azoarni, , I made wiarta
Usman
Jakaria
Ivana sarlota, nurdalia, rina veronika
Suprataba
Sitti halijah
Supirno.