LAPORAN KASUS

Skizofrenia YTT

Disusun Oleh :
Samudra Andi Yusuf 030.11.265
Raditya Ibrahim 030.11.240
Pembimbing :
dr. Prasetiyawan, SpKJ

KEPANITERAAN KLINIK PSIKIATRI RS DR. H. MARZOEKI MAHDI

FAKUKTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI
PERIODE 13 SEPTEMBER 8 OKTOBER 2016

STATUS PSIKIATRI
I. IDENTITAS PASIEN
Nama

: Tn. F

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Usia

: 34 tahun

Tanggal Lahir

: 21 April 1982

Agama

: Islam

Suku bangsa / Negara

: Sunda/ Indonesia

Status Pernikahan

: Duda

Pendidikan Terakhir

: SMP

Pekerjaan

: Tidak bekerja

Alamat

: Jl. Menteng Asri Cilandak Timur, Bogor Barat No.14

No. RM

: 03.26.06

Tanggal Masuk RS

: 28 Agustus 2016

Asuransi Kesehatan

: BPJS

II.RIWAYAT PSIKIATRI
Anamnesis dilakukan secara:

Autoanamnesis pada tanggal 13,14 dan 20 September 2016 di Bangsal

Yudhistira RS Marzoeki Mahdi Bogor.

Catatan medis pasien

A. Keluhan Utama
Pasien datang diantar oleh keluarganya ke IGD Psikiatri RS Dr. Marzoeki
Mahdi dengan keluhan marah-marah, memukul adek ipak sejak 2 hari SMRS
(sebelum masuk rumah sakit).
2

B. Riwayat Gangguan Sekarang

Berdasarkan autoanamnesis yang diperoleh, sekitar 3 bulan yang lalu SMRS
(sekitar bulan Juli 2016), pasien mengatakan ibu angkatnya (Bu Baiti) meninggal
dunia. Pasien merasa sangat kehilangan karena Bu Baiti sudah dianggap pasien
seperti ibu kandungnya sendiri. Sejak saat itu, pasien menjadi stress, murung,
menarik diri dari lingkungannya dan menjadi pendiam. Kemudian, pasien mulai
mendengar suara-suara yang tidak ada sumbernya dan hanya bisa didengar oleh
dirinya. Menurut pengakuan pasien, suara-suara tersebut mengomentari dirinya
seperti Bu Baiti meninggal karena kamu dan menyuruhnya untuk melakukan
onani. Suara-suara tersebut merupakan suara seorang wanita, berjumlah 1 orang.
Suara-suara tersebut awalnya terdengar lemah namun semakin lama menjadi
semakin kuat. Pasien mencoba mengendalikan suara-suara tersebut dengan
beristigfar akan tetapi suara-suara tersebut tetap muncul sehingga membuatnya
merasa tidak nyaman. Pasien juga mengatakan pikirannya sangat terganggu akibat
suara-suara tersebut dan membuatnya tidak bisa beraktivitas. Keluhan mendengar
suara-suara tersebut menetap sampai dengan pasien datang ke RS Marzuki Mahdi
Bogor. Pasien juga mengatakan semenjak kematian Bu Baiti pasien menjadi tidak
rutin dalam mengkonsumsi obat yang biasanya diminum oleh dirinya. Pasien
mengatakan dirinya biasanya mengkonsumsi obat-obat trihexifenidil 2x1,
haloperidol 3x1, clorpromazin 1x1 dan obat tidur. Pasien tidak mengetahui dosis
obat yang dikonsumsi oleh dirinya.
Kemudian sekitar 2 hari SMRS (tanggal 26 Agustus 2016), ketika pasien
sedang berada dirumah, pasien marah-marah dan memukul adik iparnya (Ade
Iryanto). Pasien mengatakan alasan beliau memukul adek iparnya karena adik ipar
pasien bermalas-malasan, tidak bekerja dan hanya menghabiskan uang orang
tuanya. Pasien juga mengatakan adik iparnya tidak sopan, suka menyelepekan
pasien karena pasien suka disuruh-suruh untuk melakukan pekerjaan rumah
ngambil barang-barang. Pasien juga mengatakan dirinya sering merasa curiga
3

kepada orang lain terutama wanita. Pasien mengatakan yakin kalau dirinya
dimanfaatkan oleh orang lain karena menurut pengakuan pasien, pasien merupakan
pekerja keras akan tetapi selalu digaji kecil.
Lalu, pasien dibawa oleh kedua orangtuanya ke IGD RS Marzuki Mahdi
Bogor pada tanggal 28 Agustus 2016. Pada saat dirawat di RS Marzuki Mahdi
Bogor, ayah dan ibu tiri pasien sempat menjenguk pasien sekitar 1-2 kali dalam
seminggu. Ketika bertemu dengan orangtuanya, pasien meminta maaf dan
mengatakan ingin cepat sembuh supaya bisa mencari kerja lagi dan ingin menikah.
Keluhan rasa sedih yang berlebihan, rasa bersalah dan ide untuk bunuh diri
disangkal oleh pasien.
Riwayat Gangguan Dahulu
1. Riwayat Psikiatri
Pada awalnya saat pasien berusia 18 tahun (16 tahun yang lalu) pasien
mengatakan dirinya menyukai seorang wanita bernama Nurhayati yang
merupakan temannya. Pasien mengenal wanita tersebut dari seorang temannya
pada saat sedang menonton layar tancep. Setelah mengenal beberapa lama dan
sudah dekat pasien memberanikan diri untuk menyatakan perasaannya kepada
wanita tersebut. Akan tetapi, wanita tersebut ternyata sudah mempunyai pacar
sehingga rasa suka pasien tidak digubris oleh wanita tersebut. Sejak saat itu
pasien mengatakan dirinya kehilangan minat, menarik diri dari lingkungannya,
galau, murung dan menjadi pendiam. Pasien juga mengatakan dirinya
melampiaskan diri karena cintanya ditolak dengan membeli VCD-VCD porno
dan melakukan onani.
Kemudian pada saat pasien berusia 20 tahun (14 tahun yang lalu tahun
2002) pasien pernah disodomi oleh seorang lelaki sebanyak 2x. Pasien
mengatakan bahwa dirinya disodomi dilingkungan dekat rumahnya karena
pasien saat itu kesulitan ekonomi dan diiming-imingi akan diberikan sejumlah
uang. Namun, pasien tidak mau untuk membicarakan lebih lanjut karena
pengalaman tersebut sangat buruk dan menyakitkan. Pasien hanya mengatakan
dirinya tidak mampu melawan lelaki tersebut. Semenjak itu, pasien mulai
4

mendengar suara-suara orang yang hanya bisa didengar oleh pasien dan tidak
ada sumbernya. Suara-suara tersebut merupakan suara seorang wanita,
berjumlah 1 orang dan menyuruh pasien untuk melakukan onani seperti hayo
atuh onani. Keluhan tersebut berlangsung sampai dengan pasien berusia 24
tahun (10 tahun yang lalu SMRS).
Pada tahun 2006 (umur 24 tahun), pasien dirawat pertama kali di RS
Marzoeki Mahdi karena pasien merasa ada suara-suara yang sumbernya tidak
diketahui dan hanya didengar oleh dirinya sendiri yang memberikan perintah
kepada pasien untuk mencuri kelapa dan mengambil air dari rumah tetangga.
Lalu pasien tertangkap basah sedang mandi di dalam rumah tetangga pasien
lalu pasien mengatakan bahwa dirinya dipukuli warga sampai muka pasien
bonyok. Pasien mengatakan bahwa dirinya hampir dibakar oleh warga tetapi
akhirnya warga hanya mengeroyok pasien dan memukulinya. Pasien
mengatakan diberikan obat trihexifenidil, haloperidol, clorpromazin dan obat
tidur. Setelah minum obat pasien merasa tenang dan gejala-geja yang dialami
oleh pasien berangsur-angsur menghilang. Dari usia 24 tahun sampai dengan
usia 28 tahun (6 tahun yang lalu), pasien rutin kontrol ke RS Marzuki Mahdi
Bogor dan meminum obat-obatan.
Pada saat usia 28 tahun, pasien sempat menikah dengan seorang janda
yang mempunyai 1 anak selama 6 bulan dan kemudian bercerai. Perceraian
tersebut membuat pasien kembali galau, gelisah, murung, menarik diri dari
lingkungannya dan menyendiri. Pasien juga mengatakan bahwa sejak cerai
dengan istrinya pasien mulai meninggalkan obat-obatan yang biasa dikonsumsi
oleh dirinya. Dari usia 28 tahun sampai dengan usia 33 tahun pasien sempat
dirawat kembali di RS Marzuki Mahdi Bogor sebanyak 2x. Akan tetapi, ketika
ditanyakan pasien lupa kapan dan penyebab pasien kembali dirawat.
2. Riwayat Kondisi Medis

Berdasarkan autoanamnesis yang diperoleh, pasien tidak pernah mengalami

cedera kepala, kejang kejang, ataupun penyakit yang membutuhkan perawatan
intensif di Rumah Sakit.

3. Riwayat Penggunaan Zat Psikoaktif dan Alkohol

Berdasarkan autoanamnesis yang diperoleh, pasien sempat mencoba meminum
alkohol yaitu anggur merah cap orang tua sekitar 3 bulan SMRS. Hal tersebut
merupakan yang pertama kali dan setelah itu pasien tidak pernah lagi
mengkonsumsi alkohol. Pasien juga tidak mengkonsumsi zat-zat psikotik seperti
ganja dan shabu. Pasien merokok tiap hari 1-2 bungkus kadang lebih dan
mengkonsumsi kopi tiap hari 2-3 gelas.

Grafik Perjalanan Penyakit

Sebelum tahun
2002

2002

2006

2008

September
2016

Keterangan :

* Sebelum tahun 2002 : Pasien terlihat murung, menarik diri, sedih, patah hati, sering
menyendiri dan hilang minat serta kegembiraan akibat putus cinta
* 2002 : Pasien mengaku mendengar suara-suara bisikan yang menyuruh pasien untuk
onani
* 2006 : dirawat pertama kali di RS Marzoeki Mahdi karena mendengar suara-suara
yang memerintah pasien untuk mencuri.
* 2008 : Pasien menikah dengan janda 1 anak selama 6 bulan lalu pasien diceraikan
oleh istrinya karena istrinya baru mengetahui bahwa pasien mempunyai riwayat sakit
jiwa. Pasien merasa sangat sedih, murung, dan kehilangan minat dalam melakukan
kegiatan. Pasien masih meminum obat dengan rutin.
* 2008 2016 : Rutin ke poli psikiatri dan meminum obat secara teratur, tetapi antara
tahun 2008-2016 pasien sempat dirawat 1 kali yang waktu dan penyebabnya tidak
diingat oleh pasien
* 28 Agustus 2016 - sekarang: Dibawa ke IGD Psikiatri RS Dr Marzuki Mahdi dan
dirawat inap

C. Riwayat Kehidupan Pribadi

1. Riwayat Prenatal dan Perinatal
Tidak didapatkan data

2. Masa Kanak Awal (0 - 3 tahun)

Tidak didapatkan data

3. Masa Kanak Pertengahan (3 - 11 tahun)

Berdasarkan autoanamnesis yang diperoleh, pasien mulai masuk sekolah
dasar (SD) pada usia 7 tahun. Sikap pasien terhadap perpisahan dengan orang
tua di sekolah yaitu tidak menolak. Pasien diantar kesekolah oleh orang tuanya
hanya selama seminggu, setelah itu pasien berangkat sendiri. Pasien tidak
mengalami masalah pada saat awal masuk sekolah dasar. Pasien adalah orang
yang mudah bergaul dan memiliki cukup banyak teman saat sekolah dasar.
Hubungan pasien dengan guru dan teman-teman juga baik. Pasien juga
mengatakan mempunyai banyak teman saat SD. Pasien tergolong anak yang
biasa-biasa saja di sekolah. Pasien tidak pernah mendapat juara kelas tetapi
selalu naik kelas saat sekolah dasar. Pasien tidak terlihat malas belajar dan
mengerjakan tugas saat sekolah dasar.

4. Masa Kanak Akhir (Pubertas hingga Remaja)

-

Hubungan Sosial
Berdasarkan autoanamnesis yang diperoleh, pasien mempunyai banyak
teman di lingkungan pergaulannya. Menurut pasien, ia adalah orang yang
biasa-biasa saja di kelompok permainannya dan bukan merupakan seorang
pemimpin. Pasien mengatakan idolanya saat itu adalah Desi Ratnasari.

Riwayat Pendidikan
Berdasarkan autoanamnesis yang diperoleh, pada saat Sekolah Dasar,
pasien tidak mengalami masalah dalam belajar dan mengerjakan tugas

sekolah. Pasien tidak pernah mendapat juara kelas namun nilai-nilai yang ia
peroleh tidak pernah dibawah rata-rata yang ditentukan. Aktivitasnya
selama

di

sekolah

sama

dengan

anak-anak

seusianya.

Kegiatan

ekstrakurikuler di luar sekolah adalah pramuka

Pada saat Sekolah Menengah Pertama (SMP), SMP 1 & SMP 2 pasien
tidak mengalami masalah disekolahnya. Prestasi belajar pasien masih baik.
Hubungan dengan teman sebaya baik. Pasien mempunyai banyak temanteman anak seusianya. Pasien mulai mengalami masalah dalam belajar dan
mengerjakan tugas sekolah saat SMP kelas 3. Pasien mulai malas-malasan
dan sering bolos sekolah karena terlalu sibuk bekerja. Prestasi pasien pun
menurun. Keadaan tersebut memburuk sehingga pasien putus sekolah

Perkembangan Kognitif dan Motorik

Pasien dapat membaca dan menulis dengan baik dan tidak terdapat
gangguan perkembangan yang spesifik.

Masalah Emosional dan Fisik

Pasien mengatakan sejak kelas 1 SMP setelah mengalami mimpi basah,
pasien mulai mencoba untuk melakukan onani. Kemudian, pasien mulai
sering membeli VCD-VCD porno dan ketagihan untuk onani. Pasien
mengatakan tidak pernah mengalami perasaan depresi atau timbul ide
bunuh diri.

5. Masa Dewasa
-

Riwayat Pekerjaan
Pasien mulai bekerja saat umur 6 tahun sebagai kuli panggul sampai
dengan kelas 2 SMP. Dari kelas 2 SMP sampai dengan usia 28 tahun pasien
bekerja menjadi tukang becak. Kemudian pasien pindah kerjaan karena
malu menjadi tukang becak. Pasien juga mengatakan hubungannya dengan
teman-teman yang satu profesi seperti dirinya kurang harmonis. Pasien
mengatakan bahwa dirinya sering direndahkan dan dicemooh oleh sesama
koleganya. Dari mulai usia 28 tahun sampai dengan umur 34 tahun pasien
bekerja sebagai cleaning service. Pasien sering bolos bekerja karena merasa
pekerjaannya tidak sesuai dan gajinya kurang besar sehingga sekitar 1-2
bulan SMRS pasien dipecat oleh atasannya.

Riwayat psikoseksual/ pernikahan

Berdasarkan autoanamnesis yang diperoleh, pasien merupakan duda
belum mempunyai anak. Pasien sempat menikah dengan janda berusia 40
tahun yang mempunyai anak 1. Pernikahan pasien merupakan perjodohan.
Alasan perceraian pasien dengan istrinya karena mantan istri pasien
mengetahui pasien mengalami gangguan jiwa sehingga pasien sering
dimaki-maki dan direndahkan.

Riwayat pelanggaran hukum

10

Berdasarkan autoanamnesis yang diperoleh, pasien tidak pernah terlibat

dalam proses pengadilan yang berkaitan dengan hukum.

Agama
Pasien beragama Islam, sama dengan kedua orang tua dan kakakkakaknya. Sikap keluarga terhadap agama cenderung permisif. Kedua orang
tua tidak memaksakan ajaran agama yang ketat dan memaksa kepada
pasien. Pasien mengatakan dirinya yakin akan kehadiran Allah SWT.
Pandangan agama pasien terhadap penyakit psikiatri adalah mendukung
pengobatan, disertai dengan bantuan doa dari keluarga sekitar. Pasien
mengatakan bahwa ide bunuh diri adalah perilaku kafir.

Aktifitas Sosial
Pasien mengatakan, saat ini pasien memiliki sedikit teman. Hal ini
disebabkan karena pikiran pasien yang dipenuhi oleh rasa curiga terhadap
lingkungan di sekitarnya seperti adanya orang-orang yang membicarakan
hal-hal buruk tentang pasien.

Riwayat Seksual
Menurut pasien hubungan seksual seharusnya dilakukan setelah
menikah. Pasien mengatakan pengetahuan seksualnya didapatkan dari hasil
menonton film-film porno pada saat pasien mulai beranjak dewasa (kelas 1
SMP). Kemudian, pasien pernah mempunyai pengalaman alat kelaminnya
diraba, disentuh dan dipijit-pijit alat kelaminnya oleh seorang pria pada saat

11

pasien menonton film porno. Pasien pernah menjadi korban sodomi

sebanyak 4x oleh seorang lelaki yang tidak pasien kenal sehingga pasien
merasa sangat perih dan sakit pada bagian anusnya. Pasien mengatakan
sikapnya terhadap lawan jenis cenderung pemalu tetapi kadang juga ia
dapat merayu lawan jenis untuk mendapatkan perhatiannya.

D. Riwayat Keluarga
Berdasarkan autoanamnesis yang diperoleh, dalam keluarga pasien tidak
terdapat riwayat anggota keluarga yang mengalami gangguan seperti pasien atau
gangguan mental lainnya. Tidak ada yang pernah dirawat akibat gangguan psikiatri
ataupun penyakit medis lainnya. Tidak ada juga riwayat penyalahgunaan alkohol
atau zat lain serta perilaku antisosial di dalam keluarga pasien.
Ibu pasien meninggal pada saat pasien masih bayi. Kemudian ayah pasien
menikah lagi dengan seorang janda yang mempunyai 2 anak. Pasien mempunyai 3
kakak kandung dan 5 adik tiri. Pasien merupakan anak ke-4 dari 9 bersaudara. Saat
ini pasien tinggal bersama dengan ayah dan ibunya.
Genogram keluarga pasien (Keluarga kandung):

12

KELUARGA TIRI

Keterangan :
: Laki-laki
: Perempuan
: Pasien

E. Situasi Kehidupan Terkini

Saat ini pasien tinggal dirumah bersama dengan ayah, ibu dan 2 orang
adik tirinya. Keadaan lokasi rumah pasien terletak di pemukiman padat
penduduk di daerah Menteng Asri, dengan lokasi antar rumah saling
berdempetan dan sangat dekat. Sumber pendapatan keluarga berasal dari ayah
pasien yang bekerja sebagai pedagang.
Saat pasien di rawat di RS Dr. Marzoeki Mahdi, pasien diantar oleh
kedua orang tuanya. Pasien bercerita ke keluarganya bahwa ia tidak ingin

13

pulang ke rumahnya karena menurutnya ia lebih senang di rumah sakit dari

pada di rumah karena dia ingin cepat sembuh dari penyakit yang dideritanya.

F. Persepsi Pasien Tentang Diri dan Kehidupannya

-

Impian

:Pasien mengatakan ingin sembuh, menikah lagi

dan bekerja
-

Dorongan kehendak

: Pasien ingin segera sembuh

Hal yang menjadi sumber kejengkelan dan yang membuat bahagia :

Pasien mengatakan sangat jengkel ketika adik tirinya bermalas-malasan,

tidak bekerja dan menghambur-hamburkan uang ibunya. Pasien mengatakan

akan merasa bahagia sekali apabila dirinya dapat bekerja kembali, mendapat
jodoh dan menikah.

STATUS MENTAL
Dilakukan pada tanggal 14 September 2016 di bangsal Yudhistira RS Marzoeki
Mahdi.
A. Deskripsi Umum

14

Seorang laki-laki berusia 34 tahun, berpenampilan sesuai dengan usianya.

Penampilan rapi cukup bersih dan cukup terawat juga memakai pakaian yang
pantas.
1. Kesadaran
Biologis

: Compos mentis

Psikologi

: Terganggu

Sosial

: Tidak terganggu

2. Perilaku dan Aktifitas Psikomotor

-

Sebelum wawancara : pasien tampak sedang duduk sambil berbincang

bersama teman sebangsalnya, cara jalan tampak sedikit bungkuk.

Selama wawancara : pasien tampak tenang, kontak mata adekuat

3. Setelah wawancara : pasien kembali duduk bergabung dengan temannya di

bangsal.
4. Pembicaraan
Spontan, lancar, sedikit ide, kecepatan sesuai
5. Sikap Terhadap Pemeriksa
Kooperatif

B. Alam Perasaan
1. Mood

: Euthym

15

2. Ekspresi Afektif
-

Skala diferensiasi
Kestabilan
Echt / Unecht
Keserasian
Pengendalian
Intensitas
Empati

: Luas
: Stabil
: Echt (sungguh-sungguh)
: Tidak serasi
: Cukup
: Dangkal
: Tidak dapat diraba rasakan

C. Fungsi Intelektual
1.

Taraf pendidikan, pengetahuan dan kecerdasan

-

Taraf pendidikan

: Sesuai dengan taraf pendidikan

Pengetahuan umum

Baik.

Pasien

mengetahui

nama

presiden

Indonesia saat ini

-

Kecerdasan

Baik.

Pasien

mampu

menjawab

soal

penjumlahan angka dengan baik

2.

3.

Daya konsentrasi
Terganggu. Pasien tidak bisa menghitung mundur 100-7 (Seven Serial Test).
Pasien juga tidak bisa mengeja kata DUNIA secara terbalik.
Orientasi
-

Orientasi Waktu :
Baik. Pasien dapat mengetahui siang atau malam, hari, dan tanggal .

Orientasi Tempat :
Baik. Pasien mengetahui dirinya sedang berada di Rumah Sakit

Orientasi Personal:
Baik. Pasien dapat mengenali pemeriksa.

4.

Daya ingat
16

Daya Ingat Jangka Panjang

:
Baik. Pasien masih ingat nama sekolah SD dan SMP-nya
Daya Ingat Jangka Pendek
:
Baik. Pasien masih mengingat tanggal berapa pasien masuk rumah sakit
Daya Ingat Sesaat
:
Baik. Pasien mampu mengucapkan kembali apa yang baru saja ia ceritakan

5. Pikiran Abstrak
Baik. Pasien mampu menyebutkan persamaan dan perbedaan 2 objek seperti
bola dan semangka.
6. Kemampuan Menolong Diri
Baik. Pasien mampu mandi sendiri dan menyiapkan kebutuhannya sendiri.
D. Gangguan Persepsi
1. Halusinasi
- Halusinasi Auditorik
- Halusinasi Visual
- Halusinasi Olfaktorik
- Halusinasi Taktil
2. Ilusi

: Tidak ada
: Tidak ada
: Tidak ada
: Tidak ada
: Ada. Pasien mengatakan bahwa dirinya sering

melihat foto dirinya sendiri sedang berbicara dengan pasien

3. Depersonalisasi
: Ada. Pasien merasa tidak seperti dirinya yang
dulu
4. Derealisasi

: Ada. Pasien merasa lingkungan sekitarnya sangat

asing

E. Proses Pikir
1. Arus Pikir
-Produktivitas
:
Miskin ide, terbatas
-Kontinuitas
: Terdapat asosiasi longgar. Ide yang diungkapkan pasien
tampak tidak berhubungan.
-Hendaya berbahasa :
Tidak ada. Pasien tidak menggunakan bahasa yang tidak dimengerti atau
kata-kata baru yang hanya pasien mengerti (neologisme) dan pasien
mengunakan bahasa secara lazim sesuai dengan tata bahasa.
17

2. Isi Pikiran
-Preokupasi
-Waham
F. Pengendalian Impuls
G. Daya Nilai
1. Daya nilai sosial

: Tidak ada
: Tidak ada.
: Baik
: Baik. Ketika diberi pertanyaan apakah mencuri itu baik

atau tidak, pasien menjawab tidak baik.

2. Uji daya nilai
: Baik. Pasien mengatakan jika menemukan dompet di
tengah jalan, maka pasien akan mengembalikan ke pemiliknya.
3. Penilaian realita
: Terganggu (riwayat halusinasi auditorik)
H. Tilikan
Tilikan derajat 5 (pasien menyadari bahwa dirinya sakit dan memahami
penyebabnya karena pasien suka tidak teratur meminum obat).
I. Taraf Dapat Dipercaya
Tidak dapat dipercaya

III.

STATUS FISIK
Pemeriksaan fisik dilakukan pada tanggal 14 September 2016 di Bangsal

Yudhistira RS Marzoeki Mahdi Bogor.

A. Status Internus
Keadaan umum

: tampak sakit sedang

Kesadaran

: Compos Mentis

Tekanan darah

: 110/70 mmHg

Frekuensi napas

: 24 kali/menit

Frekuensi nadi

: 88 kali/menit

Suhu

: 36,70 C

Status gizi

: Kesan gizi normal

18

Kulit

: Sawo matang

Kepala

: Tidak ada deformitas, normocephali

Rambut

: Hitam, lebat, distribusi merata, tidak mudah tercabut

Mata

: Konjungtiva pucat -/-, sklera ikterik -/-, refleks cahaya

langsung +/+, refleks cahaya tidak langsung +/+

Telinga

: Normotia, sekret (-)

Gigi dan mulut

: Hygiene kurang baik

Leher

: Pembesaran KGB (-)

Jantung

: Bunyi jantung I-II normal, murmur (-), gallop (-)

Paru

: Pergerakan dinding dada simetris, suara napas vesikuler,

ronkhi -/-, wheezing -/-

Abdomen

: Datar, supel, bising usus normal, tidak ditemukan

pembesaran hepar dan lien

Ekstremitas superior

: Akral hangat (+/+), edema (-/-), CRT < 2 detik

Ekstremitas inferior

: Akral hangat (+/+), edema (-/-)

B. Status Neurologis
GCS

: 15 (E4,V5,M6)

Kaku kuduk

: (-)

Pupil

: Bulat, isokor

Motorik

: Kekuatan (5), tonus baik, rigiditas (-), spasme (-),

hipotoni (-), eutrofi, tidak ada gangguan keseimbangan
dan koordinasi

Sensorik

: Tidak ada gangguan sensibilitas

Reflex fisiologis

: Normal

Reflex patologis

: (-)

Gejala ekstrapiramidal

: (-)

Stabilitas postur tubuh

: Normal

19

C. Pemeriksaan Laboratorium (Tanggal 11 Juni 2016)

PEMERIKSAAN

HASIL

NILAI

KETERANGAN

RUJUKAN
Hematologi
Hb
Leukosit
Trombosit
Hematokrit
Kimia Darah
SGOT
SGPT
Ureum
Creatinin
GDS

IV.

13,6
9890
305.000
39

14-16
4000-10000
150000-400000
40-50

Normal
Normal
Normal
Normal

21
38
9.7
0,67
132

< 42
< 47
10-50
0,7 1,0
<140

Normal
Normal
Normal
Normal
Normal

IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

Pasien Tn.F berusia 34 tahun datang dengan diantar oleh kedua orangtuanya
dengan keluhan utama marah-marah, memukul adik iparnya 2 hari SMRS. Pasien
memukul adik iparnya karena menurut pasien adik iparnya bermalas-malasan, tidak
bekerja dan hanya menghabiskan uang orang tuanya. Pasien juga mengatakan adik
iparnya berbuat tidak sopan karena sering menyepelekan dan menyuruhnya untuk
mengambil barang-barang.

Sekitar 3 bulan yang lalu SMRS (sekitar bulan Juli 2016), pasien mengatakan
ibu angkatnya (Bu Baiti) meninggal dunia. Pasien merasa sangat kehilangan karena
Bu Baiti sudah dianggap pasien seperti ibu kandungnya sendiri. Sejak saat itu,
pasien menjadi stress, murung, menarik diri dari lingkungannya dan menjadi
pendiam. Kemudian, pasien mulai mendengar suara-suara yang tidak ada

20

sumbernya dan hanya bisa didengar oleh dirinya. Menurut pengakuan pasien,
suara-suara tersebut mengomentari dirinya seperti Bu Baiti meninggal karena
kamu dan menyuruhnya untuk melakukan onani. Suara-suara tersebut merupakan
suara seorang wanita, berjumlah 1 orang. Suara-suara tersebut awalnya terdengar
lemah

namun

semakin

lama

menjadi

semakin

kuat.

Pasien

mencoba

mengendalikan suara-suara tersebut dengan beristigfar akan tetapi suara-suara

tersebut tetap muncul sehingga membuatnya merasa tidak nyaman. Pasien juga
mengatakan pikirannya sangat terganggu akibat suara-suara tersebut dan
membuatnya tidak bisa beraktivitas. Keluhan tersebut menetap selama 3 bulan
sebelum pasien datang ke rumah sakit.

Sebelumnya pasien juga sudah pernah beberapa kali mengalami kejadian yang
sama. Pasien pernah dirawat sebanyak 4x di RS Marzuki Mahdi Bogor dari mulai
usia 20 tahun sampai dengan usia 34 tahun. Pasien rutin mengkonsumsi obatobatan seperti trihexifenidil, haloperidol, clorpromazin dan obat tidur. Pasien
merasa lebih tenang setelah mengkonsumi obat-obat tersebut dan gejala-gejala
yang dialaminya berangsur-angsur menghilang. Saat pasien berusia 20 tahun (14
tahun yang lalu tahun 2002) pasien pernah disodomi oleh seorang lelaki sebanyak
2x. Pasien mengatakan bahwa dirinya disodomi dilingkungan dekat rumahnya
karena pasien saat itu kesulitan ekonomi dan diiming-imingi akan diberikan
sejumlah uang. Semenjak itu, pasien mulai mendengar suara-suara orang yang
hanya bisa didengar oleh pasien dan tidak ada sumbernya. Suara-suara tersebut
merupakan suara seorang wanita, berjumlah 1 orang dan menyuruh pasien untuk
melakukan onani seperti hayo atuh onani. Keluhan tersebut berlangsung sampai
dengan pasien berusia 24 tahun (10 tahun yang lalu SMRS).
Pada tahun 2006 (umur 24 tahun), pasien dirawat pertama kali di RS Marzoeki
Mahdi karena pasien merasa ada suara-suara yang sumbernya tidak diketahui dan
hanya didengar oleh dirinya sendiri yang memberikan perintah kepada pasien

21

untuk mencuri kelapa dan mengambil air dari rumah tetangga. Pada saat usia 28
tahun, pasien sempat menikah dengan seorang janda yang mempunyai 1 anak
selama 6 bulan dan kemudian bercerai. Perceraian tersebut membuat pasien
kembali galau, gelisah, murung, menarik diri dari lingkungannya dan menyendiri.
Pasien juga mengatakan bahwa sejak cerai dengan istrinya pasien mulai
meninggalkan obat-obatan yang biasa dikonsumsi oleh dirinya. Dari usia 28 tahun
sampai dengan usia 33 tahun pasien sempat dirawat kembali di RS Marzuki Mahdi
Bogor sebanyak 2x. Akan tetapi, ketika ditanyakan pasien lupa kapan dan
penyebab pasien kembali dirawat. Keluhan lainnya seperti rasa sedih yang
berlebihan, rasa bersalah dan ide untuk melakukan bunuh diri disangkal oleh
pasien.
Riwayat gangguan medis umum seperti trauma kepala dan kejang kejang
disangkal oleh pasien. Riwayat penggunaan zat-zat psikoaktif seperti ganja, shabu
dan ecstasy juga disangkal oleh pasien. Keluhan mendengar suara-suara yang tidak
ada sumber dan tidak bisa didengar oleh orang lain sudah berlangsung selama lebih
dari bulan. Keluhan lain seperti rasa sedih yang berlebihan, rasa bersalah dan ide
untuk bunuh diri disangkal.
Pada pemeriksaan status mental didapatkan kesadaran psikologis pasien
tergangguan dan terdapat gangguan proses pikir yaitu asosiasi longgar pada pasien.
Pada pemeriksaan status generalis dari kepala sampai dengan kaki tidak didapatkan
kelainan yang berarti. Pada pemeriksaan keadaan umum dan tanda-tanda vital
didapatkan kesadaran compos mentis, tampak sakit sedang, tekanan darah 110/70,
nadi 88x/menit, pernafasan 24x/menit dan suhu 36,70 C. Pada pemeriksaan kepala
normosefali, mata conjungtiva tidak anemis dan sklera tidak ikterik. Pada
pemeriksaan thorax didapatkan pada pulmo suara nafas vesikuler di kedua lapang
paru, tidak ada ronki maupun wheezing. Pada pemeriksaan cor didapatkan bunyi
jantung 1 dan 2 reguler, tidak ada murmur maupun gallop. Pada pemeriksaan
abdomen didapatkan supel dan bising usus (+) dalam batas normal. Pada
pemeriksaan ekstremitas didapatkan akral hangat pada keempat ekstremitas. Pada
pemeriksaan status neurologis tidak didapatkan kelainan

22

V. FORMULASI DIAGNOSTIK
Aksis I
Berdasarkan autoanamnesis, pasien tidak memiliki riwayat cedera kepala,
kejang, tindakan operatif, dan riwayat kondisi medik lain yang dapat secara langsung
ataupun tidak langsung mempengaruhi fungsi otak. Dari hasil pemeriksaan fisik juga
tidak ditemukan adanya kondisi medis umum yang dapat mempengaruhi fungsi otak.
Oleh karena itu, gangguan mental organik (F00-09) dapat disingkirkan.
Berdasarkan autoanamnesis, pasien mengatakan bahwa pasien adalah seorang
perokok dan peminum kopi dan pasien tidak memiliki riwayat penggunaan alkohol
maupun zat psikoaktif lainnya. Oleh karena itu, diagnosis gangguan mental dan perilaku
akibat zat psikoaktif (F10-F19) dapat disingkirkan.
Pasien mengaku mulai mendengar suara-suara tersebut sejak umur 20 tahun dan
mulai

kembali

mendengar

suara-suara

tersebut

semenjak pasien

kehilangan

pekerjaannya sebagai petugas kebersihan yang merupakan faktor pencetus sebagai

stresor pasien serta pasien merasa bahwa dirinya sering dicemooh oleh sekitarnya
(waham negativisme) dan pasien sudah pernah mengalami hal seperti ini sebelumnya
(lebih dari 1 bulan), tetapi pasien tidak

sehingga memenuhi kriteria skizofrenia

paranoid (F20.0) dalam PPDGJ-III.

Aksis II
Berdasarkan autoanamnesis dan alloanamnesis, ciri kepribadian atau jenis
kepribadian pada pasien tidak dapat ditentukan.
Aksis III
Berdasarkan hasil pemeriksaan status generalis, neurologis, dan pemeriksaan
penunjang tidak didapatkan kelainan medis umum pada pasien.
23

Aksis IV

Masalah dengan keluarga

: Tidak ada
Masalah dengan lingkungan sosial : Ada. Terkadang pasien merasa

curiga terhadap orang-orang di sekitarnya.

Masalah pekerjaan
: Ada. Pasien tidak ingin bekerja setelah

tidak melanjutkan sekolahnya.

Masalah ekonomi

: Ada. Pasien tidak bekerja dan ayahnya

sudah mulai mengurangi jam kerja.

Aksis V
-

GAF Saat Masuk

: 40 - 31 (beberapa disabilitas dalam hubungan dengan

realita dan komunikasi, disabilitas berat dalam beberapa fungsi)

Fungsi psikologi

: terdapat gejala halusinasi auditorik dan waham kejar

Fungsi sosial

: pasien mengalami gangguan penilaian realita namun

dapatnberkomunikasi dengan baik

Fungsi perawatan diri

: pasien tidak dapat menjalankan fungsi perawatan dirinya

GAF Current

: 70 - 61 (Gejala ringan dan menetap, disabilitas ringan

dalam fungsi secara umum baik)

Fungsi psikologi
: halusinasi auditorik
Fungsi sosial

:pasien mengalami gangguan dalam hubungan dengan

realita, komunikasi baik

Fungsi perawatan diri

: perawatan diri pasien baik

VI. EVALUASI MULTIAKSIAL

Aksis I

Skizofrenia paranoid (F20.0)

Aksis II

Tidak ada diagnosis

Aksis III

Tidak ada diagnosis

Aksis IV

Masalah sosial, pekerjaan, dan ekonomi

Aksis V

GAF Saat Masuk

: 40 - 31

24

GAF Current
VII.

: 70 - 61

DAFTAR PROBLEM
- Organobiologis
- Psikologi
- Sosiobudaya

: Tidak terdapat faktor herediter

: Halusinasi auditorik dan waham kejar
: Hendaya dalam fungsi sosial

VIII. DIAGNOSIS BANDING

- Gangguan waham (F22.0)
IX.

PENATALAKSANAAN

Psikofarmaka
-

Haloperidol tablet 3 x 5 mg

Chlorpromazine tablet 1 x 100 mg

Risperidone 2 x 2 mg

Psikoterapi

Memberi

mengungkapkan isi hatinya sehingga pasien dapat merasa lebih tenang.

Memberi psikoterapi suportif pada pasien agar pasien memahami
kondisi

penyakitnya

kepada

sehingga

pasien

pasien

untuk

menceritakan

menyadari

bahwa

dia

membutuhkan pengobatan yang lama dan teratur.

Memotivasi pasien untuk rajin minum obat secara teratur.

Sosioterapi
-

kesempatan

Memberi nasehat kepada keluarga pasien agar mengerti keadaan pasien

dan selalu memberi dukungan kepada pasien untuk tetap mengikuti
pengobatan medis, juga mendukung pasien dalam kegiatan keagamaan
sesuai dengan kepercayaannya.

25

Mengingatkan keluarga pasien untuk rajin membawa pasien kontrol ke

RS Marzoeki Mahdi dan mengawasi pasien untuk minum obat secara

teratur.
Mendukung pasien untuk kembali ke pekerjaannya lagi setelah keluar
dari RS Marzoeki Mahdi untuk membangun rasa percaya dirinya serta
membantu perekonomian keluarga.

X.

PROGNOSIS
Ad vitam

: Ad bonam

Ad fungtionam

: Dubia Ad bonam

Ad sanationam

: Dubia Ad malam

Faktor yang memperingan :

Tidak terdapat faktor herediter

Keluarga yang sangat menyayangi pasien dan mendukung pengobatan pasien

Keluarga menerima keberadaan pasien yang memiliki gangguan jiwa

Faktor yang memperberat :

Masalah lingkungan sosial dan perekonomian keluarga pasien

26

Daftar Pustaka
1. Sadock BJ dan Sadock VA. Kaplan & Sadock: Synopsis of psychiatry: Behavioral
Sciences/ Clinical Psychiatry. 10th ed. USA : Lippincott Williams and Wilkins. 2007.
2. Maslim R. Diagnosis Gangguan Jiwa Rujukan Ringkas dari PPDGJ III. Jakarta :
Bagian Ilmu Kedokeran Jiwa FK-Unika Atmadjaya. 2011.
3. Elvira SD, Hadisukanto G. Buku Ajar Psikiatri. Edisi kedua. Jakarta : Balai Penerbit
FKUI. 2013.

27