Anda di halaman 1dari 2

FORMULIR KONSELING OBAT PASIEN

Tanggal
Nama Pasien
Alamat
No. telpon
Resep

Nama Dokter
Diagnosis
BB/ TB pasien
Usia

Riwayat Alergi

Tidak

Ya,terhadap

Riwayat Penyakit

Tidak ada penyakit lain


Ada Penyakit lain:

Riwayat Pengobatan
Kondisi Khusus
Hasil Pemeriksaan
Laboratorium
Informasi dan Saran

Hamil
trimester

Menyusui

Anak

Lansia

Konselor
(..................................)

Pasien
(.........................................)