Anda di halaman 1dari 5

PEMERINTAH KABUPATEN KOTA YOGYAKARTA

DINAS PENDIDIKAN
UPTD PENDIDIKAN KECAMATAN PAKUALAMAN

SMA NEGERI 7 YOGYAKARTA


JL.SultanAgung,Gunungketur,Pakualaman,No.123,DaerahIstimewaYogyakarta,Indonesia

SURAT KETERANGAN KELAKUAN BAIK


Nomor : 213 / SMANTU-YG / XII / 2016
Dengan ini Kepala SMA Negeri 7 Yogyakarta, menerangkan dengan sesunggugnya
bahwa :
Nama
Tempat, tanggal lahir
Jenis Kelamin
Agama
Pekerjaan
NISN
Kelas
Sekolah
Alamat

: Anisa Keyla Putri


: Gunung Ketur, 21 Juni 2001
: Wanita
: Islam
: Pelajar
: 2135.A.2016
: XII
: SMA Negeri 7 Yogyakarta
: Jl. Durian Runtuh No. 21 Rt/Rw: 02/04 Gang Kucing
Garong Gunung Ketur Yogyakarta

Berdasarkan pantauan dan catatan yang ada di SMA Negeri 7 Yogyakarta bahwa siswi
tersebut berkelakuan baik dan tidak terlibat pada penyalahgunaan Narkotika, Alkohol,
Psikotropika dan Zat Adiktif (NAPZA) yang dapat merusak moral dan kesehatan .
Demikian surat keterangan ini Kami gunakan untuk dipergunakan sebagai bahan
pertimbangan mengikuti seleksi masuk perguruan tinggi.

Dikeluarkan : Yogyakarta
Pada tanggal : 17 November 2016
Kepala Sekolah

Hidayat Putro, SPd


NIP : 236815 1156678 311

PEMERINTAH KABUPATEN KOTA YOGYAKARTA


DINAS PENDIDIKAN
UPTD PENDIDIKAN KECAMATAN PAKUALAMAN

SMA NEGERI 7 YOGYAKARTA


JL.SultanAgung,Gunungketur,Pakualaman,No.123,DaerahIstimewaYogyakarta,Indonesia

SURAT KETERANGAN KELAKUAN BAIK


Nomor : 213 / SMANTU-YG / XII / 2016
Dengan ini Kepala SMA Negeri 7 Yogyakarta, menerangkan dengan sesunggugnya
bahwa :
Nama
Tempat, tanggal lahir
Jenis Kelamin
Agama
Pekerjaan
NISN
Kelas
Sekolah
Alamat

: Anisa Keyla Putri


: Gunung Ketur, 21 Juni 2001
: Wanita
: Islam
: Pelajar
: 2135.A.2016
: XII
: SMA Negeri 7 Yogyakarta
: Jl. Durian Runtuh No. 21 Rt/Rw: 02/04 Gang Kucing
Garong Gunung Ketur Yogyakarta

Adalah benar nama tersebut di atas adalah seorang siswi yang berasal dari SMA
Negeri 7 Yogyakarta tahun pelajaran 2016 / 2017 dan berdasarkan penilaian Kami selama
masih mejadi siwi di SMA Negeri 7 Yogyakarta yang bersangkutan berkelakuan baik dan
tidak pernah terlibat dalam kenakalan remaja maupun tindakan kriminal lainnya dan
tindakan penyalahgunaan Narkoba.
Demikian surat keterangan ini Kami gunakan untuk dipergunakan sebagai bahan
pertimbangan mengikuti seleksi masuk perguruan tinggi.

Dikeluarkan : Yogyakarta
Pada tanggal : 17 November 2016
Kepala Sekolah

Hidayat Putro, Spd


NIP : 236815 1156678 311

SMA NEGERI 7 YOGYAKARTA


JL.SultanAgung,Gunungketur,Pakualaman,No.123,DaerahIstimewaYogyakarta,Indonesia
No.Telp:(0274)223412,Email:sman7jogja@gmail.com

SURAT KETERANGAN KELAKUAN BAIK


Nomor : 213 / SMANTU-YG / XII / 2016
Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala SMA Negeri 7 Yogyakarta, menerangkan
dengan sesunggugnya bahwa :
Nama
Tempat, tanggal lahir
Jenis Kelamin
Agama
Pekerjaan
NISN
Kelas
Sekolah
Alamat

: Anisa Keyla Putri


: Gunung Ketur, 21 Juni 2001
: Wanita
: Islam
: Pelajar
: 2135.A.2016
: XI
: SMA Negeri 7 Yogyakarta
: Jl. Durian Runtuh No. 21 Rt/Rw: 02/04 Gang Kucing
Garong Gunung Ketur Yogyakarta

Adalah benar nama tersebut di atas adalah seorang siswi yang berasal dari SMA
Negeri 7 Yogyakarta tahun pelajaran 2016 / 2017 dan berdasarkan penilaian Kami selama
masih mejadi siwi di SMA Negeri 7 Yogyakarta yang bersangkutan berkelakuan baik dan
tidak pernah terlibat dalam kenakalan remaja maupun tindakan kriminal lainnya.
Surat keterangan ini dibuat untuk keperluan pengajuan beasiswa pendidikan tahun
2016 / 2017 melalui Dinas Pendidikan Kota Yogyakarta.
Demikian surat keterangan ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Dikeluarkan : Yogyakarta
Pada tanggal : 17 November 2016
Kepala Sekolah

Hidayat Putro, Spd


NIP : 236815 1156678 311

PEMERINTAH KABUPATEN KOTA YOGYAKARTA


KECEMATAN PAKUALAMAN
DESA GUNUNG KETUR
JL.SultanAgung,Gunungketur,Pakualaman,No.123,DaerahIstimewaYogyakarta,Indonesia

SURAT KETERANGAN KELAKUAN BAIK


Nomor : 213 / Des. Gketur / Kesra. 2016
Kelurahan Desa Gunung ketur Kecamatan Pakualaman Kabupaten Kota Yogyakarta,
dengan ini menerangkan bahwa :
Nama
Tempat, tanggal lahir
Jenis Kelamin
Agama
Pekerjaan
No. NIK
RT / RW
Alamat

: Anisa Keyla Putri


: Gunung Ketur, 21 Juni 1984
: Wanita
: Islam
: Mahasiswa
: 1219216219721061984
: 02 / 06
: Jl. Durian Runtuh No. 21 Gang Kucing Garong Gunung
Ketur Yogyakarta

Adalah benar - benar penduduk asli Desa Gunung Ketur Kecamatan Pakualaman.
Berdasarkan catatan Kami nama tersebut berkelakuan baik dan tidak pernah mengikuti
organisasi yang dilarang pemerintah Republik Indonesia maupun tidak pernah melakukan
tindakan kriminal apapun.
Surat Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dipergunakan
mengurus syarat administrasi pembuatan SKCK di Kepolisian Daerah Istimewa Kota
Yogyakarta
Demikian surat ini diberikan kepada yang bersangkutan agar dapat dipergunakan
untuk sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan : Yogyakarta
Pada tanggal : 17 November 2016
Kepala Desa Gunung Ketur

Hidayat Putro, SE
NIP : 123687 19351 028

Anda mungkin juga menyukai