Anda di halaman 1dari 5

CASE BASED DISCUSSION (CBD)

Antenatal Care
Stase Poliklinik RSUDZA

Disusun oleh:
dr. Razi Maulana
PPDS Tahap T1A

Pembimbing : dr. Roziana, M.ked, SpOG

Departemen Obstetri dan Ginekologi


Fakultas Kedokteran Universitas Syiah Kuala
Banda Aceh, 2016

Case Based Discussion Poliklinik


ILUSTRASI KASUS
I. IDENTITAS
Nama

: Ny. Khairati

Jenis kelamin : Perempuan


Usia

: 31 tahun

Alamat

: Jeulingke, Banda Aceh

Agama

: Islam

Pekerjaan

: Ibu Rumah Tangga

Datang ke poliklinik ANC RSUDZA tanggal 25 Oktober 2016


II. ANAMNESIS
Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis pada tanggal 25 Oktober 2016
Keluhan Utama
Ingin kontrol kehamilan
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien mengaku hamil 9 bulan . HPHT pasien 8 februari 2016. Taksiran Partus 14 November
2016, sesuai dengan masa kehamilan 37 38 minggu. Pasien selama ini kontrol hamil teratur
di poloklinik RSUDZA, dan dokter spesialis kandungan, USG 4x di klinik dokter spesialis,
terakhir USG tanggal 25 oktober 2016 dikatakan janin baik, gerak janin aktif, air ketuban
cukup, kepala di bawah.
Keluhan saat ini belum ada, rasa mules-mules, keluar lendir darah ataupun air-air dari
jalan lahir disangkal pasien. Riwayat keputihan (+) berwarna putih bening, agak kental,
namun tidak berbau ataupun gatal.
Riwayat Penyakit Dahulu
Hipertensi, Diabetes mellitus, penyakit jantung, asma, dan alergi disangkal
Riw penyakit keluarga : Asma, Hipertensi, Jantung, DM, dan Alergi disangkal.
Riw menstruasi: menarche usia 12 thn, teratur, 5-7 hr, GP 2-3x/hr, nyeri haid (-)

Riwayat pernikahan : 1 kali, usia 21 tahun, 2005


Riwayat persalinan :
1. Perempuan, usia 10 tahun, 3100 gr, PV di bidan.
2. Perempuan, usia 7 tahun, 3400 gr, SC di ZA a/i presentasi bokong, di ZA
3. Hamil saat ini.
Riw KB : suntik
Riwayat sosial : suami: karyawan PDAM, istri: IRT

III. PEMERIKSAAN FISIK


Pemeriksaan Umum
Kesadaran

: Kompos mentis

Tekanan darah

: 110/70 mmHg

Nadi

: 90 x / menit

Suhu

: 36, 5 oC

Pernapasan

: 20x/menit

Keadaan umum

: Baik

kesadaran

: kompos mentis

Kepala

: Tak ada kelainan

Mata

: Konjungtiva tidak pucat, sklera tidak ikterik

Telinga

: Tak ada kelainan

Hidung

: Tak ada kelainan

Tenggorokan

: Tak ada kelainan

Gigi dan mulut

: Higienitas mulut baik

Leher

: Tidak teraba pembesaran KGB, trakhea ditengah

Paru

: Vesikuler, rhonki -/-, wheezing -/-

Jantung

: BJ I-II normal, gallop (-), murmur (-)

Perut

: simetris ,supel

Punggung

: Tak ada kelainan

Ekstrimitas

: Akral hangat, tidak ada edema CRT<3

Status ginekologi
TFU: 31 cm, Puka, ballotement positif, DJJ 143 dpm, kepala 5/5, TBJ : 2790
Inspeksi: vulva/urethra tenang
Inspekulo: portio licin, OUE tertutup, flour albus positif, warna putih tidak berbau,
fluxus negatif, valsava negatif
Vaginal touche : tidak dilakukan.
IV. RESUME
Pasien G3P2A0, dengan usia kehamilan 37 38

minggu datang ke poliklinik

kebidanan dan kandungan RSUDZA, dengan riwayat operasi sesar 1 kali, 7 tahun yang lalu.
Saat ini pasien dalam keadaan baik, tidak ada keluhan. Pada pemeriksaan fisik dalam batas
normal. Status Obstetri pada inspekulo didapatkan fluor albus positif berwarna putih tidak
gatal dan tidak berbau.
Pasien sudah dilakukan informed choice untuk melakukan persalinan pervaginam
ataupu secara seksio sesaria. Dan sudah dijalaskan resiko dan komplikasi yang mungkin
timbul terhadap masing masing metoda persalinan.
V. DAFTAR MASALAH
G3P2A0 hamil 37 38 minggu, janin tunggal hidup presentasi kepala, BSC 1 x, IDT 7
Tahun.
VI. PERENCANAAN

Rencana diagnosa:
-

USG Fetomaternal untuk melihat usia gestasi, biometri janin, keadaan


plasenta, dan ketebalan segmen bawah rahim.

Pemeriksaan Laboratorium: Darah lengkap, Urinalisis Lengkap, HIV, HbsAg,


feritin, rhesus , ABO

Pemeriksaan mikrobiologi untuk fluor albus

Rencana terapi :
o Asam folat 1x1

o Sangobion 1x1

Rencana edukasi:
-

Edukasi kontrol agar kembali setelah hasil pemeriksaan usg feto maternal dan
laboratorium selesai.

Edukasi tanda kegawat daruratan.

Edukasi kontrasepsi.

Edukasi diit makan sedikit frekuensi sering

Edukasi ASI