PEMERINTAH KABUPATEN BUNGO

UPTD.PUSKESMAS KUAMANG KUNING I

Jl. Barito Desa Purwasari Kecamatan pelepat Ilir

S U RAT T U GAS
NOMOR

: 094 /

/ SP / 2012

TANGGAL

: 28 Desember

2012

Yang bertanda tangan di bawah ini memberikan tugas kepada :

No

Nama

Golongan

NIP/ NRPTT

Unit kerja

Doli H.N

III. B

1970 08061991031007

Puskesmas

Heni waidah

II. C

1985 08022011012012

Puskesmas

3
4
5

Maksud pelaksanaan tugas

: Pengelolaan data hasil kegiatan Puskesmas K.Kuning 1

Tempat tujuan

: Puskesmas Kuamang Kuning I

Lamanya

: 1 (satu) hari kerja

Tanggal perjalanan

: 28

Desember 2012

Pembiayaan perjalanan dibebankan

Kepada

: DIPA DP BOK tahun 2012

Satker Dinas Kesehatan Kabupaten Bungo

Demikian surat perintah ini dibuat untuk dilakasanakan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Kuamang Kuning I
Pada tanggal : : 28 Desember 2012
KEPALA
PUSKESMAS KUAMANG KUNING I

EFREDI, SKM, M.Kes

NIP.140 219 486

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELURGA
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14

No.

Nama lengkap
Tempat / tgl lahir
Jenis Kelamin
Agama
Kebangsaan
Pangkat/ Golongan
Status Kepegawaian
Jabatan Strukturil
Jenis Kepegawaian
Pada Instansi.Dep / Lemb.
Masa Kerja Golongan
Masa Kerja Keseluruhan
Digaji menurut
Alamat / tempat tinggal

: Yahya Bahman
NIP. 195403021978121002
: Pulau Temiang/ 02 Maret 1954
: Laki-laki
: Islam
: Indonesia
: Penata / III c
: Pegawai Tetap
: Fungsional
: PNS Daerah Kabupaten Bungo
: Dinas Kesehatan Kabupaten Bungo
: 12 thn Masa kerja tambahan: 01 Bulan
: 17
Tahun
06
Bulan
: PP No.10 Tahun 2008 dengan Gaji Pokok Rp.1.996.200
Jl. Kurma, Dusun Lingga Kuamang
Kecamatan Pelepat Ilir.
menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :...........
a. disamping jabatan utama tersebut,bekerja pula sebagai .: ...
....
dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. .. sebulan
b. mempunyai pensiun / pensiun janda Rp. sebulan
c. kawin syah dengan
Nama istri/suami
tanggungan

T a n g g a l
Kelahiran Perkawinan Pekerjaan
( umur )

Penghasilan
sebulan

Keterangan

d. mempunyaianak-anak seperti dalam daftar disebelah ini, yaitu :

I. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at) DAN ANAK ANKAT (aa) yang masih menjadi
tanggungan,belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam daftar gaji.
II. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at) DAN ANAK ANKAT (aa) yang masih menjadi
tanggungan, tetapi tidak masuk dalam daftar gaji.
e. Jumlah anak seluruhnya : 2 org
(yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam
daftar gaji )
Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu),
saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang berlaku dan bersedia me ngembalikan uang tunjangan anak yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui :
KEPALA DINAS KESEHATAN
KABUPATEN BUNGO

Kuamang Kuning I, 11 September 2009

Yang menerangkan

Elita Sitorus
NIP. 197203041992032004
dr.SUHAIMI
NIP. 196509062000031005
*) - Coret yang tidak perlu
- Daftar anak - anak dibalik halaman ini

DAFTAR ANAK - ANAK

I. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at) DAN ANAK ANGKAT (aa)yang masih menjadi tanggungan,belum mempuyai tanggungan sediri
dan yang masuk dalam daftar gaji

No
Urut

N a m a

Status
anak
(ak)/
(at)/
(aa)
1)

Tanggal lahir

Belum/
Pernah
Kawin

Tidak mendapat :
1.bea siswa/
Bersekolah/
darma
Kuliah pada
siswa
2.Ikatan
dinas
-

LAHIR DARI PERKAWINAN

Nama Ayah

Nama Ibu

KETERANGAN
Tanggal 1).diangkat menurut:
meninggal
a. putusan pengadilan
nya/dice Negri
raikannya
b. hukum adopsi bagi
ayah/ibu
keturunan Tionghoa
2)
-

II. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at) DAN ANAK ANGKAT (aa)yang masih menjadi tanggungan tetapi tidak masuk dalam daftar gaji

No
Urut

N a m a

Status
anak
(ak)/
(at)/
(aa)
1)

Tanggal lahir

Belum/
Pernah
Kawin

Tidak mendapat :
1.bea siswa/
Bersekolah/
darma
Kuliah pada
siswa
2.Ikatan
dinas

LAHIR DARI PERKAWINAN

Nama Ayah

Nama Ibu

KETERANGAN
Tanggal 1).diangkat menurut:
meninggal
a. putusan pengadilan
nya/dice Negri
raikannya
b. hukum adopsi bagi
ayah/ibu
keturunan Tionghoa
2)

DAFTAR ANAK - ANAK

I. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at) DAN ANAK ANGKAT (aa)yang masih menjadi tanggungan,belum mempuyai tanggungan sediri
dan yang masuk dalam daftar gaji

No
Urut

N a m a

Status
anak
(ak)/
(at)/
(aa)
1)

Tanggal lahir

Belum/
Pernah
Kawin

Tidak mendapat :
1.bea siswa/
Bersekolah/
darma
Kuliah pada
siswa
2.Ikatan
dinas
-

LAHIR DARI PERKAWINAN

Nama Ayah

Nama Ibu

KETERANGAN
Tanggal 1).diangkat menurut:
meninggal
a. putusan pengadilan
nya/dice Negri
raikannya
b. hukum adopsi bagi
ayah/ibu
keturunan Tionghoa
2)

II. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at) DAN ANAK ANGKAT (aa)yang masih menjadi tanggungan tetapi tidak masuk dalam daftar gaji

No
Urut

N a m a

Status
anak
(ak)/
(at)/
(aa)
1)

Tanggal lahir

Belum/
Pernah
Kawin

Tidak mendapat :
1.bea siswa/
Bersekolah/
darma
Kuliah pada
siswa
2.Ikatan
dinas

LAHIR DARI PERKAWINAN

Nama Ayah

Nama Ibu

KETERANGAN
Tanggal 1).diangkat menurut:
meninggal
a. putusan pengadilan
nya/dice Negri
raikannya
b. hukum adopsi bagi
ayah/ibu
keturunan Tionghoa
2)

DAFTAR
KEGIATAN
NO

NAMA

PENERIMAAN TRANSPORT

: KUNJUNGAN RUMAH DAN PENDATAAN BUMIL RESTI

NIP / NRPTT

GOLONGAN

UNIT KERJA/
ASAL

JUMLAH

1 Sudarsono

TANDA TANGAN
1

2 Wirdanelis

3 Deswita

4 Yessi

5 Nur Hamidah

6 Heni Waidah

7 Esti Kusnanto

8 Novita Sari S

9 Aini Hamida

10 Iin Pebriyansuri

10

11 Ahmad Nur

11

12 Yossi Novita S

12

13 Irmala Maya S

13

14 Khairil Anwar

14

15 Elita Sitorus

15

16 Deti Kumala Putri

Total

16

Kuamang Kuning 1,
Mengetahui
Ka. Puskesmas Kuamang Kuning 1

Efredi, SKM
NIP. 140 219 486

2012
Pelaksana
Petugas KIA

SRI NURWATI
NIP. 197107202005012007

DAFTAR
KEGIATAN

PENERIMAAN TRANSPORT PETUGAS PUSTU / BIDES

: MINI LOKAKARYA PUSKESMAS KUAMANG KUNING 1
UNTUK BULAN AGUSTUS TAHUN 2012

NO

1
2

NAMA

NIP / NRPTT

GOL

URAIAN

JUMLAH
DITERIMA
(Rp)

Deswita 196911 24199103 2006

III. b1 dsn x Rp.50.000 50.000
Yessi

05.04.04811154

Murnika Sari

05,4,3300381

Novita Sari S
198811 01201012 2005
II. c1 dsn x Rp.50.000 50.000

Aini Hamida19650405 198603 2005

III. B1 dsn x Rp.50.000 50.000

Ahmad Nur197608 081997 031003

II. d1 dsn x Rp.50.000 50.000
05.04.04811153

2
3

- 1 dsn x Rp.50.000 50.000

5 Esti Kusnanto
196109 13198402 1001
III.A1 dsn x Rp.50.000 50.000

9 Yossi Novita S

- 1 dsn x Rp.50.000 50.000

3 Nur Hamidah
19890816 201001 2001
II. c1 dsn x Rp.50.000 50.000
4

TANDA TANGAN

- 1 dsn x Rp.50.000 50.000

4
5
6
7
8
9

10 Irmala Maya 1984112320

S
1001 2017
II. c1 dsn x Rp.50.000 50.000
11

Ari Widya R

05,4,3300376

- 1 dsn x Rp.50.000 50.000

10
11

12 Elita Sitorus197203 0419920 32002

III. C1 dsn x Rp.50.000 50.000
13 Deti Kumala 197209
P
281994 031004 - 1 dsn x Rp.50.000 50.000

12
13

650.000

Total

Kuamang Kuning 1,
Mengetahui
Ka. Puskesmas Kuamang Kuning 1

EFREDI , SKM
NIP. 140 219 486

Juni

2012

Yang membayarkan
Bagian Tata Usaha

Ahmad Ansori
NIP. 19660817 197803 1008

DAFTAR

KEGIATAN

PENERIMAAN TRANSPORT

: INSPEKSI RUMAH, SAB , JAGA DAN SPAL

NO

NAMA

NIP / NRPTT

GOL

URAIAN

JUMLAH
DITERIM
A (Rp)

Irmala Maya S1984112320 1001 2017 II. c 4 hr x 1 ds x Rp.50.000200.000

Ahmad Nur 197608 081997 031003II.d 4 hr x 1 ds x Rp.50.000200.000

Deswita

Yessi

196911 24199103 2006III. b 4 hr x 1 ds x Rp.50.000200.000

05.04.04811154

TANDA TANGAN

1
2
3

4 hr x 1 ds x Rp.50.000200.000

Aini Hamida19650405 198603 2005III. b 4 hr x 1 ds x Rp.50.000200.000

Sudarsono 196511 03199303 1002 II.d 4 hr x 1 ds x Rp.50.000200.000

Esti Kusnanto196109 13198402 1001 III.a 4 hr x 1 ds x Rp.50.000200.000

Novita Sari S198811 01201012 2005 II. c 4 hr x 1 ds x Rp.50.000200.000

4
5
6
7
8

###

Total

Kuamang Kuning 1,

2012

Mengetahui
Ka. Puskesmas Kuamang Kuning 1

Pelaksana
Kesehatan Lingkungan

EFREDI , SKM
NIP. 140 219 486

Sudarsono
NIP. 196511031993031002

NIP. 196511031993031002

DAFTAR TANDA TERIMA TRANSPORT KADER

DALAM RANGKA SMD PHBS TATANAN RUMAH TANGGA
DALAM WILAYAH KERJA PUSKESMAS KUAMANG KUNING 1 BULAN AGUSTUS TAHUN 2013

NO NAMA KADER

DESA

URAIAN

JUMLAH
DITERIMA ( Rp)

Any Purwaty

Lembah Kuamang

4 hr x Rp. 50.000

200.000

Poniyem

Lembah Kuamang

4 hr x Rp. 50.000

200.000

Sulastri

Tirta Mulya

4 hr x Rp. 50.000

200.000

Siti Solekha

Tirta Mulya

4 hr x Rp. 50.000

200.000

Laili

Purwasari

4 hr x Rp. 50.000

200.000

Suryani

Purwasari

4 hr x Rp. 50.000

200.000

Yuli

Sumber Harapan

4 hr x Rp. 50.000

200.000

Sutarmi

Sumber Harapan

4 hr x Rp. 50.000

200.000

Sobiatin

Sumber Mulya

4 hr x Rp. 50.000

200.000

10

Warsiti

Sumber Mulya

4 hr x Rp. 50.000

200.000

11

Yeti

Maju Jaya

4 hr x Rp. 50.000

200.000

12

Sri Lestari

Maju Jaya

4 hr x Rp. 50.000

200.000

13

Sri Hartati

Daya Murni

4 hr x Rp. 50.000

200.000

14

Anik

Daya Murni

4 hr x Rp. 50.000

200.000

15

Sumini

Lingga Kuamang

4 hr x Rp. 50.000

200.000

16

Wirati

Lingga Kuamang

4 hr x Rp. 50.000

200.000

Total

dr.Roni Eka P
NIP. 197610 1820080 11002

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16

3,200.000

Kuamang Kuning 1,
Mengetahui
Ka. Puskesmas Kuamang Kuning 1

TANDA TANGAN

Agustus 2013

Yang membayarkan
Petugas Promkes

Doli Halomoan N
NIP. 197008061991031007

US TAHUN 2013

1,

TANDA TANGAN

Agustus 2013

embayarkan
s Promkes

alomoan N
061991031007

Tanda Terima Biaya Perjalanan Dinas

Dalam rangka Konsultasi PENILAIAN KINERJA Puskesmas Kuamang Kuning 1 untuk triwulan 2 tahun 2013
Lampiran ST
Tanggal

: 094/
/ ST / 2013
: 24 Juni 2013
Pajak yang dipungut

No

Nama

NIP

Golongan

Jenis Biaya

Jumlah
diterima

dr. Roni Eka Putra

197610 1820080 11002

III c

Transport
Uang saku

Rp. 50.000
Rp. 70.000

2 Doli Halomoan N

.197008061991031007

III b

Transport
Uang saku

Rp. 50.000
Rp. 70.000

Rp. 3.500

Rp. 240.000

Rp. 7.000

Jumlah

Mengetahui
Ka. Puskesmas Kuamang Kuning 1

dr. Roni Eka Putra

NIP. 197610 1820080 11002

PPN
-

PPh

Tanda Tangan

1.
Rp. 3.500

Kuamang Kuning 1,
Agustus 2013
Yang membayarkan

Doli Halomoan N, SKM

NIP. 197008061991031007

DAFTAR TANDA TERIMAUANG TRANSPORT PESERT PERTEMUAN

SOSIALISASI INTEGRASI POSYANDU DAN PAUD/TK
DALAM WILAYAH KERJA PUSKESMAS KUAMANG KUNING 1 TAHUN 2015
TEMPAT

NO NAMA PESERTA

: AULA PUSKESMAS

ALAMAT

TANGGAL
JUMLAH
DITERIMA (
Rp)

JABATAN

50.000

50.000

50.000

50.000

50.000

50.000

50.000

50.000

50.000

10

50.000

11

50.000

12

50.000

13

50.000

14

50.000

15

50.000
Jumlah

TANDA TANGAN
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15

750.000

Kuamang Kuning 1,

2015

Mengetahui
Ka. Puskesmas Kuamang Kuning 1

Yang membayarkan

dr.Roni Eka Putra

NIP. 197610 1820080 11002

Doli Halomoan N
NIP. 197008061991031007

NO NAMA PESERTA
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47

DESA

JABATAN

TANDA TANGAN

Tirta Mulya

Doli Halomoan N
Deswita
Yesi Putri Yenti
Nur Hamidah

Rio Tirta Mulya

Kader Mawar
Kader Melati
Kader Anggrek
Lingga Kuamang Rio Lingga Kuamang
Kader Mawar
Kader Melati
Kader Delima
Purwasari
Petugas Gizi
Lembah Kuamang Petugas Pustu / Bidan
Bidan
Sumber Harapan Petugas Pustu / Bidan
Bidan
Daya Murni
Petugas Pustu
Bidan
Sumber Mulya
Petugas Pustu
Maju Jaya
Petugas Pustu
Bidan
Tirta Mulya
Petugas Pustu
Bidan
Lingga Kuamang Petugas Pustu
Bidan

JUMLAH
DITERIMA (
Rp)

26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47

Total

Kuamang Kuning 1, 25 Juni 2012

Mengetahui
Ka. Puskesmas Kuamang Kuning 1

Efredi, SKM
NIP. 140 219 486

Pelaksana
Petugas Gizi

Doli Halomoan N, SKM

NIP. 197008061991031007

DAFTAR HADIR PERTEMUAN LINTAS SEKTOR

DALAM RANGKA EVALUASI DAN KOORDINASI KEGIATAN
DALAM WILAYAH KERJA PUSKESMAS KUAMANG KUNING 1 TAHUN 2015
TEMPAT

NO

: AULA PUSKESMAS

NAMA PESERTA

Alamat

TANGGAL

JABATAN

TANDA TANGAN

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
Kuamang Kuning 1,

Mengetahui
Ka. Puskesmas Kuamang Kuning 1

dr.Roni Eka Putra

NIP. 197610 1820080 11002

2015
Pelaksna Kegiatan

Doli Halomoan N
NIP. 197008061991031007

NO
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47

NAMA PESERTA

DESA
Tirta Mulya

Lingga Kuamang

Doli Halomoan N
Deswita
Yesi Putri Yenti
Nur Hamidah
Murnika Sari
Esti Kusnanto
Novita Sari S
Aini Hamida
Ahmad Nur
Yossi Novita Sari
Irmala Maya Sari
Ari Widya Rahayu
Elita Sitorus
Dety Kumala Putri

Purwasari
Lembah Kuamang
Sumber Harapan
Daya Murni
Sumber Mulya
Maju Jaya
Tirta Mulya
Lingga Kuamang

JABATAN
Rio Tirta Mulya
Kader Mawar
Kader Melati
Kader Anggrek
Rio Lingga Kuamang
Kader Mawar
Kader Melati
Kader Delima
Petugas Gizi
Petugas Pustu / Bidan
Bidan
Petugas Pustu / Bidan
Bidan
Petugas Pustu
Bidan
Petugas Pustu
Petugas Pustu
Bidan
Petugas Pustu / Bidan
Bidan
Petugas Pustu / Bidan
Bidan

TANDA TANGAN
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47

Kuamang Kuning 1, 25 Juni 2012

Mengetahui
Ka. Puskesmas Kuamang Kuning 1

Efredi, SKM
NIP. 140 219 486

Pelaksana
Petugas Gizi

Doli Halomoan N, SKM

NIP. 197008061991031007

DAFTAR TANDA TERIMA UANG TRANSPORT PESERTA PERTEMUAN

PENYEGARAN TEKNIS KADER KESEHATAN
DALAM WILAYAH KERJA PUSKESMAS KUAMANG KUNING 1 TAHUN 2015
TEMPAT

NO NAMA PESERTA
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23

: AULA PUSKESMAS

TANGGAL

ALAMAT

Kader Posyandu

Purwasari
Purwasari
Purwasari
Purwasari
Lembah Kuamang
Lembah Kuamang
Sumber Harapan
Sumber Harapan
Sumber Harapan
Sumber Harapan
Daya Murni
Daya Murni
Daya Murni
Sumber Mulya
Maju Jaya
Maju Jaya
Maju Jaya
Tirta Mulya
Tirta Mulya
Tirta Mulya
Lingga Kuamang
Lingga Kuamang
Lingga Kuamang

Sari Husada
Kuncup Mekar
Mekar Sari
Taman Sari
Mawar
Melati
Makarti Jaya I
Makarti Jaya 2
Makarti Jaya 3
Tunas Pertiwi
Melati Indah 1
Melati Indah 2
Melati Indah 3
Cendrawasih
Setia Hati
Setia Budi
Setia Jaya
Mawar
Melati
Anggrek
Delima
Mawar
Melati

Jumlah

Mengetahui

JUMLAH
DITERIMA (
Rp)
50.000
50.000
50.000
50.000
50.000
50.000
50.000
50.000
50.000
50.000
50.000
50.000
50.000
50.000
50.000
50.000
50.000
50.000
50.000
50.000
50.000
50.000
50.000
1150.000

TANDA TANGAN
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23

Kuamang Kuning 1,

2015

Ka. Puskesmas Kuamang Kuning 1

Petugas yang membayarkan

dr.Roni Eka Putra

NIP. 197610 1820080 11002

Doli Halomoan N
NIP.197008061991031007

NO NAMA PESERTA
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47

DESA

JABATAN

TANDA TANGAN

Tirta Mulya

Doli Halomoan N
Deswita
Yesi Putri Yenti
Nur Hamidah

Rio Tirta Mulya

Kader Mawar
Kader Melati
Kader Anggrek
Lingga Kuamang Rio Lingga Kuamang
Kader Mawar
Kader Melati
Kader Delima
Purwasari
Petugas Gizi
Lembah Kuamang Petugas Pustu / Bidan
Bidan
Sumber Harapan Petugas Pustu / Bidan
Bidan
Daya Murni
Petugas Pustu
Bidan
Sumber Mulya
Petugas Pustu
Maju Jaya
Petugas Pustu
Bidan
Tirta Mulya
Petugas Pustu
Bidan
Lingga Kuamang Petugas Pustu
Bidan

JUMLAH
DITERIMA (
Rp)

26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47

Total

Kuamang Kuning 1, 25 Juni 2012

Mengetahui
Ka. Puskesmas Kuamang Kuning 1

Efredi, SKM
NIP. 140 219 486

Pelaksana
Petugas Gizi

Doli Halomoan N, SKM

NIP. 197008061991031007

DAFTAR HADIR PESERTA PERTEMUAN

PENYEGARAN TEKNIS KADER KESEHATAN
DALAM WILAYAH KERJA PUSKESMAS KUAMANG KUNING 1 TAHUN 2015
TEMPAT

NO

: AULA PUSKESMAS

NAMA PESERTA

ALAMAT

TANGGAL

TANDA TANGAN / CAP

JEMPOL

JABATAN

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
Kuamang Kuning 1,

2015

Mengetahui
Ka. Puskesmas Kuamang Kuning 1

dr.Roni Eka Putra

NIP. 197610 1820080 11002

Pelaksana Kegiatan

Doli Halomoan N
NIP.197008061991031007

NO
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47

NAMA PESERTA

DESA
Tirta Mulya

Lingga Kuamang

Doli Halomoan N
Deswita
Yesi Putri Yenti
Nur Hamidah
Murnika Sari
Esti Kusnanto
Novita Sari S
Aini Hamida
Ahmad Nur
Yossi Novita Sari
Irmala Maya Sari
Ari Widya Rahayu
Elita Sitorus
Dety Kumala Putri

Purwasari
Lembah Kuamang
Sumber Harapan
Daya Murni
Sumber Mulya
Maju Jaya
Tirta Mulya
Lingga Kuamang

JABATAN

TANDA TANGAN

Rio Tirta Mulya

Kader Mawar
27
Kader Melati
Kader Anggrek
29
Rio Lingga Kuamang
Kader Mawar
31
Kader Melati
Kader Delima
33
Petugas Gizi
Petugas Pustu / Bida 35
Bidan
Petugas Pustu / Bida 37
Bidan
Petugas Pustu
39
Bidan
Petugas Pustu
41
Petugas Pustu
Bidan
43
Petugas Pustu / Bida
Bidan
45
Petugas Pustu / Bida
Bidan
47

26
28
30
32
34
36
38
40
42
44
46

Kuamang Kuning 1, 25 Juni 2012

Mengetahui
Ka. Puskesmas Kuamang Kuning 1

Efredi, SKM
NIP. 140 219 486

Pelaksana
Petugas Gizi

Doli Halomoan N, SKM

NIP. 197008061991031007

DAFTAR TANDA TERIMA

PAKET PEMBERIAN MAKANAN TAMBAHAN BALITA KURANG GIZI
DALAM WILAYAH KERJA PUSKESMAS KUAMANG KUNING I TAHUN 2015
Bulan

BALITA
NO

NAMA ORANG TUA

NAMA DAN SEX

UMUR
BB (Kg)
(BULAN)

STATUS GIZI
(BB/U)

JLH. PAKET
YANG
DITERIMA

ALAMAT

1 (SATU)

1 (SATU)

1 (SATU)

1 (SATU)

1 (SATU)

1 (SATU)

1 (SATU)

1 (SATU)

1 (SATU)

10

1 (SATU)

Nb

c
1 Paket berisi

T.TANGAN PENERIMA
1
2
3
4
5
6
7
8
9

:
Kuamang Kuning 1,

Mengetahui
Ka. Puskesmas Kuamang Kuning 1

dr.Roni Eka Putra

10

2015
Yang menyerahkan
Petugas Gizi

Doli Halomoan N, SKM

NIP. 197008061991031007

NIP. 197610 1820080 11002

DAFTAR TANDA TERIMA BAHAN MAKANAN PMT PENYULUHAN

DI POSYANDU DESA PURWASARI, LEMBAH KUAMANG, SUMBER HARAPAN, DAYA MURNI
DALAM WILAYAH KERJA PUSKESMAS KUAMANG KUNING 1 BULAN NOVEMBER TAHUN 2014

NO

DESA

1
Purwasari
2
3
4
5
6
7
8
9 Lembah Kuamang
10
11
12
13 Sumber Harapan
14
15
16
17
18
19
20
21
Daya Murni
22
23
24
25
26
27 Sumber Mulya
28
Maju Jaya
29
30
31
32
33
34
Tirta Mulya
35
36
37
38
39
40
41 Lingga Kuamang
42
43
44
45
46

POSYANDU
Sari Husada

NAMA KADER

JUMLAH
DITERIMA
( Rp)

TANDA TANGAN

Apri

Kuncup Mekar

Suryani

Mekar Sari

Sri Yatmi

Taman Sari

Dwi Rahayu

2
4
6
8
Mawar

Siti Maryam

Melati

Poniem

11

Yuli

13

10
12
Makarti Jaya 1

14
Makarti Jaya 2

Yatmi

15

Makarti Jaya 3

Agnes

17

Tunas Petiwi

Yati

19

Melati Indah 1

Mulyanti

21

Melati Indah 2

Anik

23

Melati Indah 3

Kasmiati

25

Sobiatin
Ai' Dewi
Yeti K
Sri Lestari
Juminem
Marinten
Sutarmi
Harnanik
Jarwati
Endang
Endah
Miagiati
Sulastri
Siti solehah
Sumii
Wirati
Maksum
Rohayati
Rohana
Wulan

27

16
18
20
22
24
26
Cendrawasih
Setia Hati
Setia Budi
Setia Jaya
Mawar
Melati
Anggrek
Mawar
Melati
Delima

28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46

JUMLAH

Kuamang Kuning 1,
Mengetahui
Ka. Puskesmas Kuamang Kuning 1

dr.Roni Eka Putra

NIP. 197610 1820080 11002

Agustus 2013

Yang membayarkan
Petugas Gizi
Doli Halomoan N
NIP. 197008061991031007

DAFTAR TANDA TERIMA BAHAN MAKANAN PMT PENYULUHAN

DI POSYANDU DESA SUMBER MULYA, MAJU JAYA, TIRTA MULYA DAN LINGGA KUAMANG
DALAM WILAYAH KERJA PUSKESMAS KUAMANG KUNING 1 BULAN JUNI TAHUN 2015

NO

NAMA KADER
PENERIMA

JUMLAH
PAKET
DITERIMA

DESA

POSYANDU

Sumber Mulya

Cendrawasih

1(Satu)

Mau Jaya

Seti Hati

1(Satu)

Setia Budi

1(Satu)

Setia Jaya

1(Satu)

Mawar

1(Satu)

Melati

1(Satu)

Anggrek

1(Satu)

Delima

1(Satu)

Mawar

1(Satu)

10

Melati

1(Satu)

Tirta Mulya

Lingga Kuamang

TANDA TANGAN
1
2
3
4
5
6
7
8
9

Kuamang Kuning 1,
Mengetahui
Ka. Puskesmas Kuamang Kuning 1

dr.Roni Eka Putra

NIP. 197610 1820080 11002

10

JUNI, 2015

Yang menyerahkan
Petugas Gizi

Doli Halomoan N
NIP. 197008061991031007

DAFTAR PENERIMAAN TRANSPORT PETUGAS

DALAM RANGKA SIKAT GIGI MASSAL PADA MURID KELAS 1-3 SD SEDERAJAT
DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS KUAMANG KUNING I
BULAN KEG
NO NAMA PETUGAS

: AGUSTUS

TAHUN

NIP / NRPTT

NAMA SEKOLAH

JUMLAH
DITERIMA (Rp)

drg. Gusmalini

Honor Kontrak

SDN 178/II Purwasari

50.000

Evi Cudiasih

Honor Kontrak

SDN 178/II Purwasari

50.000

drg. Gusmalini

Honor Kontrak

SDN 208/II Sb.Harapan

50.000

Friska Pendri U

Honor Kontrak

SDN 208/II Sb.Harapan

50.000

drg. Gusmalini

Honor Kontrak

SDN 216/II Maju Jaya

50.000

Yosi Novita Sari

05.04.04811153

SDN 216/II Maju Jaya

50.000

drg. Gusmalini

Honor Kontrak

SDN 167/II Maju Jaya

50.000

Elvira Monalisa

Honor Kontrak

SDN 167/II Maju Jaya

50.000

drg. Gusmalini

Honor Kontrak

SDN 207/II Tirta Mulya

50.000

10

Irmala Maya S

1984112320 1001 2017

SDN 207/II Tirta Mulya

50.000

11

drg. Gusmalini

Honor Kontrak

SDN 166/II Tirta Mulya

50.000

12

Erna Ningsih

Honor Kontrak

SDN 166/II Tirta Mulya

50.000

13

drg. Gusmalini

Honor Kontrak

SDN 165/II Lingga K

50.000

14

Rusminda

1967 07291988112001

SDN 165/II Lingga K

50.000

15

drg. Gusmalini

Honor Kontrak

134/II Purwasari

50.000

16

Sri Suparmi

Honor Kontrak

134/II Purwasari

50.000

17

drg. Gusmalini

Honor Kontrak

MIN Daya Murni

50.000

18

Siti Fitria W

Honor Kontrak

MIN Daya Murni

50.000

19

drg. Gusmalini

Honor Kontrak

SDN 138/II Daya Murni

50.000

20 Esti Kusnanto196109 13198402 1001

SDN 138/II Daya Murni

50.000

21

drg. Gusmalini

Honor Kontrak

SDN 179/II Lembah K

50.000

22

Yesi

05.04.04811154

SDN 179/II Lembah K

50.000

23

drg. Gusmalini

Honor Kontrak

SDN 135/II Lembah K

50.000

24

Deswita

196912 24199103 2006 SDN 135/II Lembah K

50.000

25

drg. Gusmalini

MIS Miftahul Huda

50.000

26 Lisnur Yuliariza
1980 07012009042001 MIS Miftahul Huda

50.000

27

drg. Gusmalini

SDN 168/II Sumber Mulya

50.000

28

Agustin

05.4.340 2425 SDN 168/II Sumber Mulya

50.000

29

drg. Gusmalini

SDN 183/II Sumber Mulya

50.000

30

Agustin

05.4.340 2425 SDN 183/II Sumber Mulya

50.000

31

drg. Gusmalini

Honor Kontrak SDN 136/II Sumber Harapan 50.000

32

Ari Widya R

05,4,3300376SDN 136/II Sumber Harapan 50.000

Honor Kontrak
Honor Kontrak
Honor Kontrak

Total

2015

TANDA TANGAN

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32

1,600.000

Kuamang Kuning 1,

September, 2015

Mengetahui
Ka. Puskesmas Kuamang Kuning 1

Yang membayarkan
Petugas Kes. GILUT

dr.Roni Eka Putra

NIP. 197610 1820080 11002

drg Gusmalini

mber, 2015

DAFTAR

KEGIATAN

PENERIMAAN TRANSPORT

: INSPEKSI RUMAH, SAB , JAGA DAN SPAL

NO

NAMA

NIP / NRPTT

GOL

URAIAN

JUMLAH
DITERIM
A (Rp)

Irmala Maya S1984112320 1001 2017 II. c 4 hr x 1 ds x Rp.50.000200.000

Ahmad Nur 197608 081997 031003II.d 4 hr x 1 ds x Rp.50.000200.000

Deswita

Yessi

196911 24199103 2006III. b 4 hr x 1 ds x Rp.50.000200.000

05.04.04811154

4 hr x 1 ds x Rp.50.000200.000

Aini Hamida19650405 198603 2005III. b 4 hr x 1 ds x Rp.50.000200.000

Sudarsono 196511 03199303 1002 II.d 4 hr x 1 ds x Rp.50.000200.000

Esti Kusnanto196109 13198402 1001 III.a 4 hr x 1 ds x Rp.50.000200.000

Novita Sari S198811 01201012 2005 II. c 4 hr x 1 ds x Rp.50.000200.000

###

Total

Kuamang Kuning 1,
Mengetahui
Ka. Puskesmas Kuamang Kuning 1

EFREDI , SKM
NIP. 140 219 486

Pelaksana
Kesehatan Lingk

Sudarsono
NIP. 19651103199

TANDA TANGAN

1
2
3
4
5
6
7
8

2012

Pelaksana
sehatan Lingkungan

Sudarsono
196511031993031002

LAPORAN
1 Dasar

: 094 /

2 Tujuan kunjungan

:
di

3 Hasil kunjungan

/ ST / 2015

Dusun Purwasari

4 Kesimpulan

Rio

Diketahui Oleh
Dusun Purwasari

Kuamang Kuning 1,

2015

Pelapor
NAMA

T.TANGAN

_________________

NIP/NRPTT
2

_________________

NIP/NRPTT

LAPORAN
1 Dasar

: 094 /

2 Tujuan kunjungan

: Penjaringan Kesehtan Anak Baru Sekolah pada Siswa/I

di
SMPN 1 Pelepat Ilir

3 Hasil kunjungan

Jumlah Siswa/I yang diperiksa

No
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11

12
13
14

/ ST / 2015

L
P

Hasil Pemeriksaan
Tekanan Darah
Normal
Nadi
Normal
Kepala a
Tonsil
b
Bola Mata
Leher
a
KGB
:
b
Thyroid :
Tajam Lihat
Normal :
Buta Warna
Tidak
Serumen
Tidak
Otitis Media
Tidak
Tajam Pendengaran
Keadaan Mulut a. Luka ?
b. Slaput pipi
Keadaan Gigi
Kotor ?
Lobang
Tambal
Hilang
Sakit
Status Gizi
Normal
Imunisasi
Lengkap
Sulit Belajar
Tidak

Siswa
Siswi

Hypo
Lambat
Normal
Normal
Normal
Normal
Rabun Jauh
Ya
:
Cair
Ya
:
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Gemuk
Tidak Lengkap
Kurang

Diketahui Oleh
Ka. Sekolah
SMPN 1 Pelepat Ilir

Hyper
Cpat
Tidak Normal
Tidak Normal
Tidak Normal
Tidak Normal
Rabun Dekat
Lunak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Kurang
Sering

Kuamang Kuning 1,

Padat
:
:
:

Kurang Skali
CK

September , 2015

Pelapor
NAMA

T.TANGAN

_________________

NIP/NRPTT
2

_________________

NIP/NRPTT

LAPORAN
1 Dasar

: 094 /

/ SPT / 2016

2 Tujuan kunjungan

: Sosialisasi BPJS
di
Dusun Lingga Kuamang

3 Hasil kunjungan

4 Kesimpulan

Rio

Diketahui Oleh
Dusun Lingga Kuamang

Kuamang Kuning 1,

2016

Pelapor
NAMA

T.TANGAN

_________________

NIP/NRPTT
2

_________________

NIP/NRPTT

LAPORAN
1 Dasar

: 094 /

/ ST / 2015

2 Tujuan kunjungan

: BINTEK dan MONEV kegiatan BIDES/PUSTU

di
Desa
Lingga Kuamang

3 Hasil kunjungan

4 Kesimpulan

Diketahui Oleh
Pustu / Bides
Lingga Kuamang

Kuamang Kuning 1,
Pelapor
NAMA

T.TANGAN

_________________

NIP/NRPTT
2

_________________

NIP/NRPTT
3

_________________

NIP/NRPTT

DAFTAR PENERIMAAN TRANSPORT PETUGAS

DALAM RANGKA PENJARINGAN KESEHATAN PADA MURID SD/MI
DALAM WILAYAH KERJA PUSKESMAS KUAMANG KUNING I
BULAN
: AGUSTUS
TAHUN
NO

NAMA

NIP / NRPTT

NAMA SEKOLAH

JUMLAH
DITERIMA (Rp)

Yesi Putriyanti

05.04.04811154

SDN 135/II

50.000

Deswita

196911 24199103 2006

SDN 135/II

50.000

SITI FITRIA

HONOR KONTRAK

SDN 138/II

50.000

SDN 138/II

50.000

Novitasari S 198811 01201012 2005

Yesi Putriyanti

05.04.04811154

SDN 179/II

50.000

Deswita

196911 24199103 2006

SDN 179/II

50.000

Esti Kusnanto 196109 13198402 1001MIN Daya Murni

50.000

Novitasari S 198811 01201012 2005MIN Daya Murni

50.000

Warsiti

10 Agustin Haryanti
11

HONOR KONTRAK

SDN 183/II

50.000

05.4.340 2425

SDN 183/II

50.000

SDN 168/II

50.000

05.4.340 2425

SDN 168/II

50.000

Aini Hamida 19650405 198603 2005

12 Agustin Haryanti
13

Rusminda

1967 072911988112001

SDN 165/II

50.000

14

DOLI H.N

1970 08061991031007

SDN 165/II

50.000

15

ARI WIDYA R

05.04.3300376

SDN 208/II

50.000

HONOR KONTRAK

SDN 208/II

50.000

SDN 207/II

50.000

HONOR KONTRAK

SDN 207/II

50.000

19 Yosi Novita sari

05.04.04811153

SDN 216/II

50.000

20 Elvira Monalisa

HONOR KONTRAK

SDN 216/II

50.000

05.04.3300376

SDN 136/II

50.000

22 Priska Pendri U

HONOR KONTRAK

SDN 136/II

50.000

23 Yosi Novita sari

05.04.04811153

SDN 167/II

50.000

24 Elvira Monalisa

HONOR KONTRAK

SDN 167/II

50.000

25 Lisnur Yuliariza

1980 07012009042001

SDN 134/II

50.000

TKS

SDN 134/II

50.000

27 Lisnur Yuliariza

1980 07012009042001

SDN 178/II

50.000

28

HONOR KONTRAK

SDN 178/II

50.000

SDN 166/II

50.000

HONOR KONTRAK

SDN 166/II

50.000

1980 07012009042001

MISMiftahul H

50.000

TKS

MISMiftahul H

50.000

16 Priska Pendri U
17

Irmala Maya S 1984112320 1001 2017

18

21

26

29

ERNA

ARI WIDYA R

Ita Rianti
Evi Cudiasih

Irmala Maya S 1984112320 1001 2017

30

ERNA

31 Lisnur Yuliariza
32

Ita Rianti
Total

Mengetahui
Ka. Puskesmas Kuamang Kuning 1

dr.Roni Eka Putra

NIP. 197610 1820080 11002

2015

TANDA TANGAN

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32

1,600.000

Kuamang Kuning 1, SEPTEMBER , 2015

Yang membayarkan
PETUGAS UKS

Lisnur Yuliariza
NIP. 1980 07012009042001

DAFTAR PENERIMAAN TRANSPORT PETUGAS

DALAM RANGKAEVALUASI KEGIATAN STBM
DALAM WILAYAH KERJA PUSKESMAS KUAMANG KUNING I
BULAN

NO

1
2

: AGUSTUS

NAMA

TAHUN

NIP / NRPTT

NAMA DESA

Sudarsono 19651103199303 1002SUMBER HARAPAN

ARI WIDYA R

05,4,3300376

JUMLAH
DITERIMA
(Rp)

50.000

SUMBER HARAPAN

50.000

LEMBAH KUAMANG
Sudarsono 19651103199303 1002

50.000

LEMBAH KUAMANG
DESWITA 196912 24199103 2006

50.000

Sudarsono 19650405 198603 2005 TIRTA MULYA

50.000

IRMALA MAYA 1984112320

S
1001 2017 TIRTA MULYA

50.000

2015

TANDA TANGAN

1
2
3
4
5
6

300.000

Total

Kuamang Kuning 1,
Mengetahui
Ka. Puskesmas Kuamang Kuning 1

dr.Roni Eka Putra

NIP. 197610 1820080 11002

SEPTEMBER, 2015

Pelaksana
Kesehatan Lingkungan

Sudarsono
NIP. 196511031993031002

Sweeping Pemberian Tab. Fe pada Bumil

Jumlah Posyandu yang dibina

Jumlah Kader aktif
Kegiatan pembinaan

Posyandu
orang
:

Bumil yang diberi Tbalet tambah darah

Hasil komulatif pemberian tablet tambah darah pada BUMIL selama tahun 2014
Sasaran
:
Ibu
Bumil dapat Tablet Fe 1
:
(
%)
Ibu
Bumil dapat Tablet Fe 3
:
(
%)
Ibu

LAPORAN
1 Dasar

: 094 /

/ ST / 2014

2 Tujuan kunjungan

: Pendataan sarana sanitasi

di Dusun Purwasari

3 Hasil kunjungan

a
b
c

Jumlah penduduk
Jumlah KK
Jumlah rumah

: Laki-laki
:
KK
1 : Permanen
2 : Semi permanen
3 : Papan

Jiwa,

=
=
=

rumah
rumah
rumah

Jumlah sumur

1 : Gali
2 : BOR
3 : Perpipaan

=
=
=

unit
unit
unit

Jamban

1
2
3
4
5

Cemplung
=
Plengsengan
=
Leher angsa
=
Leher angsa tank =
Leher Angsa septik tank

Jumlah Saluran Pembuangan Air Limbah (SPAL)

1 Permanen
=
2 Paralon
=
3 Lubang galian
=
4 Tanah/comberan =

unit
unit
unit
unit

Jumlah Tempat Sampah Sementara (TPSS)

1 Beton
=
2 Papan
=
3 Drum
=
4 Galian
=

unit
unit
unit
unit

h
i

Jumlah Tempat Pengolahan Makanan(TPM)

Jumlah Tempat Pengolahan Pestisida(TP2)

unit
unit
unit
unit
=

Jumlah Tempat Tempat Umum (TTU)

Jumlah Tempat petindustrian mebel/Rotan

Diketahui Oleh
Rio Dusun Purwasari

=
=
=
=

Wanita

unit

unit
unit
unit
unit

Kuamang Kuning 1,
Pelapor
NAMA

T.TANGAN

_________________

NIP/NRPTT
2

_________________

NIP/NRPTT

Jiwa

DAFTAR
KEGIATAN
NO

NAMA

PENERIMAAN TRANSPORT PETUGAS PUSKESMAS K.KUNING I

: Bulan Imunisasi Anak Sekolah ( BIAS )
NIP / NRPTT

GOL

URAIAN

JUMLAH
DITERIMA
(Rp)

Heni Waidah19850802 201101 2012II.c 3 SD x Rp.50.000 150.000

Rahmawati19810406 201101 2008II.c 3 SD x Rp.50.000 150.000

Sri Nurwati19710720 200501 2007II.c 3 SD x Rp.50.000 150.000

Deswita 196911 24199103 2006

III. b2 SD x Rp.50.000 100.000

5 Yesi Putriyanti
6

05.04.04811154

- 2 SD x Rp.50.000 100.000

TANDA TANGAN

1
2
3
4
5

Wirdanelis196706 141988 112002

III.b 2 SD x Rp.50.000 100.000

7 Nur Hamidah
19890816 201001 2001
II. c 2 SD x Rp.50.000 100.000
8

Murnika Sari

05,4,3300381

- 2 SD x Rp.50.000 100.000

Ana Solikha

TKS

- 2 SD x Rp.50.000 100.000

6
7
8
9

10 Esti Kusnanto
196109 13198402 1001
III.A 2 SD x Rp.50.000 100.000
11

Sudarsono196511 03199303 1002

II. d 2 SD x Rp.50.000 100.000

12

Suprianto 196307 191986 031005

III.c 2 SD x Rp.50.000 100.000

13 Aini Hamida19650405 198603 2005

III. B2 SD x Rp.50.000 100.000
14

Haryanti 197512 182005012004

2 SD x Rp.50.000 100.000

15

Sugiyarti 19821212 200904 2001

2 SD x Rp.50.000 100.000

16

11
12
13
14
15

Ahmad Nur197608 081997 031003

II. d 2 SD x Rp.50.000 100.000

17 Yossi Novita S
18

10

Eko Rudi S

05.04.04811153

- 2 SD x Rp.50.000 100.000

Honorer

- 2 SD x Rp.50.000 100.000

19 Irmala Maya 1984112320

S
1001 2017
II. c 2 SD x Rp.50.000 100.000
20

Ari Widya R

05,4,3300376

- 2 SD x Rp.50.000 100.000

21

Siti Fitria W

TKS

- 2 SD x Rp.50.000 100.000

16
17
18
19
20
21

22 Elita Sitorus197203 0419920 32002

III. C1 SD x Rp.50.000 50.000
23 Deti Kumala P
24

05.4.021351

- 1 SD x Rp.50.000 50.000

Doli H.N 19700806 1991031007III.B 1 SD x Rp.50.000 50.000

Total

EFREDI , SKM. M.Kes

NIP. 140 219 486

23
24

###

Kuamang Kuning 1,
Mengetahui
Ka. Puskesmas Kuamang Kuning 1

22

September , 2012

Yang membayarkan
Petugas Imunisasi

Rahmawati
NIP. 19810406 201101 2008

DAFTAR

KEGIATAN

PENERIMAAN TRANSPORT

: INSPEKSI RUMAH, SAB , JAGA DAN SPAL

NO

NAMA

NIP / NRPTT

GOL

URAIAN

JUMLAH
DITERIM
A (Rp)

Irmala Maya S1984112320 1001 2017 II. c 4 hr x 1 ds x Rp.50.000200.000

Ahmad Nur 197608 081997 031003II.d 4 hr x 1 ds x Rp.50.000200.000

Deswita

Yessi

196911 24199103 2006III. b 4 hr x 1 ds x Rp.50.000200.000

05.04.04811154

TANDA TANGAN

1
2
3

4 hr x 1 ds x Rp.50.000200.000

Aini Hamida19650405 198603 2005III. b 4 hr x 1 ds x Rp.50.000200.000

Sudarsono 196511 03199303 1002 II.d 4 hr x 1 ds x Rp.50.000200.000

Esti Kusnanto196109 13198402 1001 III.a 4 hr x 1 ds x Rp.50.000200.000

Novita Sari S198811 01201012 2005 II. c 4 hr x 1 ds x Rp.50.000200.000

4
5
6
7
8

###

Total

Kuamang Kuning 1,

2012

Mengetahui
Ka. Puskesmas Kuamang Kuning 1

Pelaksana
Kesehatan Lingkungan

EFREDI , SKM
NIP. 140 219 486

Sudarsono
NIP. 196511031993031002

002

DAFTAR TANDA TERIMA

PAKET PEMBERIAN MAKANAN TAMBAHAN PEMULIHAN BUMIL KEK
DALAM WILAYAH KERJA PUSKESMAS KUAMANG KUNING 1 TAHUN 2015
Bulan

No Nama Suami (KK)

Tahun : 2015
Nama Bumil

Umur
( Thn )

Berat
Badan

Usia
Kehamilan
( mggu)

LILA

Hb

Alamat ( Desa )

1 ( Satu )

1 ( Satu )

1 ( Satu )

1 ( Satu )

1 ( Satu )

1 ( Satu )

1 ( Satu )

1 ( Satu )

1 ( Satu )

10

1 ( Satu )

Nb 1 Paket berisi

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

:
Kuamang Kuning 1,

Mengetahui
Ka. Puskesmas Kuamang Kuning 1

dr.Roni Eka Putra

T. Tangan
Penerima

JLH.PAKET
DITERIMA

Yang menyerahkan
Petugas Gizi

Doli Halomoan N, SKM

2015

NIP. 197610 1820080 11002

NIP. 197008061991031007

DAFTAR HADIR PESERTA PERTEMUAN

DALAM RANGKA PERTEMUAN SOSIALISASI BPJS
DALAM WILAYAH KERJA PUSKESMAS KUAMANG KUNING 1 TAHUN 2016
TEMPAT

NO

Nama Peserta

BULAN

JABATAN

: Oktober ,2016

TANDA TANGAN /CAP

JEMPOL

ALAMAT
1

10

10

11

11

12

12

13

13

14

14

15

15

16

16

17

17

18

18

19

19

20

20

21

21

22

22

23

23

24

24

25

25

Mengetahui
Ka. Puskesmas Kuamang Kuning 1

dr. Roni Eka Putra

NIP. 197610 1820080 11002

Kuamang Kuning 1,

2016

Petugas Pelaksana

Doli Halomoan N
NIP. 19700806 199103 1 005

PEMERINTAH KABUPATEN BUNGO

UPTD.PUSKESMAS KUAMANG KUNING I

Jl. Barito Desa Purwasari Kecamatan pelepat Ilir

S U RAT T U GAS
NOMOR

: 094 /

/ SP / 2012

TANGGAL

: 28 Desember

2012

Yang bertanda tangan di bawah ini memberikan tugas kepada :

No

Nama

Golongan

NIP/ NRPTT

Unit kerja

Doli H.N

III. B

1970 08061991031007

Puskesmas

Heni waidah

II. C

1985 08022011012012

Puskesmas

3
4
5

Maksud pelaksanaan tugas

: Pengelolaan data hasil kegiatan Puskesmas K.Kuning 1

Tempat tujuan

: Puskesmas Kuamang Kuning I

Lamanya

: 1 (satu) hari kerja

Tanggal perjalanan

: 28

Desember 2012

Pembiayaan perjalanan dibebankan

Kepada

: DIPA DP BOK tahun 2012

Satker Dinas Kesehatan Kabupaten Bungo

Demikian surat perintah ini dibuat untuk dilakasanakan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Kuamang Kuning I
Pada tanggal : : 28 Desember 2012
KEPALA
PUSKESMAS KUAMANG KUNING I

EFREDI, SKM, M.Kes

NIP.140 219 486

LAPORAN
1 Dasar

: 094 /

/ SPT / 2016

2 Tujuan kunjungan

: Kegiatan Prolanis
Dusun ___________________

3 Hasil kunjungan

4 Kesimpulan

Diketahui Oleh
Rio

Kuamang Kuning 1,
Pelapor
NAMA

T.TANGAN

_________________

NIP/NRPTT
2

_________________

NIP/NRPTT

LAPORAN
1 Dasar

: 094 /

/ ST / 2015

2 Tujuan kunjungan

: Imunisasi dasar di Posyandu pada bulan :

di
Dusun Daya Murni

3 Hasil kunjungan

2015

Hasil Imunisasi menurut jenis dan sasaran

Bayi

No
Jenis
1

HB 0-7

Bumil
Hasil

Jenis

PUS/WUS

Hasil

Jenis

Hasil

TT1

TT1

2 BCG

TT2

TT2

DPT-HB1

TT3

DPT-HB 2

TT4

DPT-HB 3

TT5

:
:
:
:

:
:
:
:

:
:
:
:

6 POLIO 1
7 POLIO 2
8 POLIO 3
9 POLIO 4
10 CAMPAK

4 Kesimpulan

Diketahui Oleh
Dusun Daya Murni

Kuamang Kuning 1,
Pelapor
NAMA

T.TANGAN

1
NIP/NRPTT. :
2

_________________

NIP/NRPTT.

DAFTAR PENERIMAAN TRANSPORT PETUGAS

DALAM RANGKA KUNJUNGAN NEONATAL RESTI
DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS KUAMANG KUNING I

KEGIATAN
BULAN

NO

: SEPTEMBER

NAMA

NIP / NRPTT

TAHUN

DESA

URAIAN

JUMLAH
DITERIMA
(Rp)

1 IRMALA MAYA1984112320
S
1001 2017 Tirta Mulya

2 hr x Rp.50.000 100.000

Erna Ningsih

Honor Kontrak

2 hr x Rp.50.000 100.000

AGUSTIN H

05.4.340 2425

Sumber Mulya 2 hr x Rp.50.000 100.000

Warsiti

Honor Kontrak

Sumber Mulya 2 hr x Rp.50.000 100.000

5 Priska Pendru U

Honor Kontrak

Sumber Harapan2 hr x Rp.50.000 100.000

05,4,3300376

Sumber Harapan2 hr x Rp.50.000 100.000

7
8

Ari Widya R

Tirta Mulya

Novita Sari S
198811 01201012 2005 Daya Murni
Siti Fitria

Honor Kontrak

Daya Murni

2 hr x Rp.50.000 100.000

2015

TANDA TANGAN

1
2
3
4
5
6
7

2 hr x Rp.50.000 100.000

800.000

Total

Kuamang Kuning 1,
Mengetahui

September , 2015

Yang membayarkan

Ka. Puskesmas Kuamang Kuning 1

dr.Roni Eka Putra

NIP. 197610 1820080 11002

Irmala Maya Sari

NIP. 1984112320 1001 2017

015

DAFTAR

KEGIATAN

PENERIMAAN TRANSPORT

: INSPEKSI RUMAH, SAB , JAGA DAN SPAL

NO

NAMA

NIP / NRPTT

GOL

URAIAN

JUMLAH
DITERIM
A (Rp)

Irmala Maya S1984112320 1001 2017 II. c 4 hr x 1 ds x Rp.50.000200.000

Ahmad Nur 197608 081997 031003II.d 4 hr x 1 ds x Rp.50.000200.000

Deswita

Yessi

196911 24199103 2006III. b 4 hr x 1 ds x Rp.50.000200.000

05.04.04811154

TANDA TANGAN

1
2
3

4 hr x 1 ds x Rp.50.000200.000

Aini Hamida19650405 198603 2005III. b 4 hr x 1 ds x Rp.50.000200.000

Sudarsono 196511 03199303 1002 II.d 4 hr x 1 ds x Rp.50.000200.000

Esti Kusnanto196109 13198402 1001 III.a 4 hr x 1 ds x Rp.50.000200.000

Novita Sari S198811 01201012 2005 II. c 4 hr x 1 ds x Rp.50.000200.000

4
5
6
7
8

###

Total

Kuamang Kuning 1,
Mengetahui
Ka. Puskesmas Kuamang Kuning 1

Pelaksana
Kesehatan Lingkungan

EFREDI , SKM
NIP. 140 219 486

Sudarsono
NIP. 196511031993031002

NDA TANGAN

2012

sana
Lingkungan

sono
31993031002