Nama : Alfredi Stira Batolu

NIM

Mata Kuliah : Administrasi dan Kebijakan Kesehatan

: 201320136MRS

1. Asuransi Kesehatan
Asuransi kesehatan adalah sebuah jenis produk asuransi yang secara khusus
menjamin biaya kesehatan atau perawatan para anggota asuransi tersebut jika mereka
jatuh sakit atau mengalami kecelakaan. Secara garis besar ada dua jenis perawatan yang
ditawarkan perusahaan-perusahaan asuransi, yaitu rawat inap (in-patient treatment) dan
rawat jalan (out-patient treatment). Produk asuransi kesehatan diselenggarakan baik oleh
perusahaan asuransi sosial, perusahaan asuransi jiwa, maupun juga perusahaan asuransi
umum.
Di Indonesia asuransi kesehatan yang disediakan pemerintah yaitu Jamsostek atau
Jamkesmas yang diselenggarakan oleh Badan Penyelenggara Jaminan Sosial Kesehatan.
Sementara itu terdapat perusahaan asuransi kesehatan swasta lainnya di antaranya yaitu
PT. Prudential Life Assurance, PT. Asuransi Allianz Life Indonesia, PT. Asuransi Jiwa
Sinarmas MSIG, PT. Asuransi Jiwa Manulife Indonesia, PT. AXA Mandiri Financial
Servis, PT. AIA Financial, dan PT. Avrist Assurance.
2. Dasar Hukum BPJS Kesehatan
Berikut beberapa dasar hukum yang melatarbelakangi terbentuknya BPJS
Kesehatan, yaitu:
1) Deklarasi Hak Asasi Manusia (HAM) atau Universal Independent of Human Right
2)
3)
4)
5)
6)
7)

dicetuskan pada tanggal 10 Desember 1948 yang terdiri dari 30 pasal.

Resolusi WHA ke 58 Thn 2005 di Jenewa.
Pasal 28 H ayat (1) (2) (3) UUD 1945.
Pasal 34 ayat (1), (2), (3) UUD 1945.
Undang-Undang Nomor 40 Tahun 2004 tentang Sistem Jaminan Sosial Nasional.
Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan
Undang-Undang Nomor 24 tahun 2011 tentang BPJS.

8)
3. Peserta JKN
1) PBI Jaminan Kesehatan (Fakir Miskin dan Masyarakat tidak mampu).
2) Bukan PBI Jaminan Kesehatan (Pekerja Penerima Upah dan Anggota Keluarganya;
Pekerja Bukan Penerima Upah dan Anggota Keluarganya; Bukan Pekerja dan
Anggota Keluarganya)
a. Pekerja Penerima Upah terdiri atas: Pegawai Negeri Sipil; Anggota TNI;
Anggota Polri; Pejabat Negara; Pegawai Pemerintah Non Pegawai Negeri;
Pegawai swasta; dan Pekerja yang tidak termasuk huruf a sampai dengan
huruf f yang menerima upah.
b. Pekerja Bukan Penerima Upah terdiri atas: Pekerja di luar hubungan kerja
atau Pekerja mandiri; dan Pekerja yang tidak termasuk huruf a yang bukan
penerima upah (Sektor Informal).
c. Bukan Pekerja terdiri atas: Investor; Pemberi Kerja; Penerima pensiun;
Veteran; Perintis Kemerdekaan; dan Bukan Pekerja yang tidak termasuk
huruf a sampai dengan huruf e yang mampu membayar iuran.
9)
4. Jika Anggota Keluarga Terdapat 6 Orang (dalam JKN)
10) Jumlah peserta dan anggota keluarga inti yang ditanggung oleh jaminan
kesehatan paling banyak 5 (lima) orang. Peserta yang memiliki jumlah keluarga lebih
dari
5 (lima) orang termasuk peserta, dapat mengikutsertakan anggota keluarga yang lain
dengan membayar iuran tambahan. Anggota keluarga tambahan: Anak kandung, Anak
tiri dan/atau anak angkat yang sah dari peserta; Orang Tua dan Mertua.
11) Tambahan Anggota Keluarga dari Pekerja Penerima Upah (PPU):
a. Keluarga tambahan dari PPU terdiri dari anak ke 4 dan seterusnya, ayah, ibu dan
mertua, besaran iuran sebesar 1% dari dari gaji atau upah per orang per bulan.
b. Peserta tambahan lainya dari PPU seperti keponakan, kerabat lain, asisten rumah
tangga dan lainnya, ditetapkan sesuai dengan manfaat yang dipilih :
1) Kelas III sebesar Rp.25.500,- per orang per bulan.
2) Kelas II sebesar Rp.42.500,- per orang per bulan.
3) Kelas I sebesar Rp.59.500,- per orang per bulan.
12)
13)
14)
5. Pembayaran Iuran PBI, PPU dan PBPU
15) Setiap Peserta wajib membayar iuran yang besarnya ditetapkan berdasarkan
persentase dari upah (untuk pekerja penerima upah) atau suatu jumlah nominal tertentu
(bukan penerima upah dan PBI).
16) Setiap Pemberi Kerja wajib memungut iuran dari pekerjanya, menambahkan
iuran peserta yang menjadi tanggung jawabnya, dan membayarkan iuran tersebut setiap

bulan kepada BPJS Kesehatan secara berkala (paling lambat tanggal 10 setiap bulan).
Apabila
tanggal 10 (sepuluh) jatuh pada hari libur, maka iuran dibayarkan pada hari kerja
berikutnya. Keterlambatan pembayaran iuran JKN dikenakan denda administratif sebesar
2% (dua persen) perbulan dari total iuran yang tertunggak dan dibayar oleh Pemberi
Kerja.
17) Peserta Pekerja Bukan Penerima Upah dan Peserta bukan Pekerja wajib
membayar iuran JKN pada setiap bulan yang dibayarkan paling lambat tanggal 10
(sepuluh) setiap bulan kepada BPJS Kesehatan. Pembayaran iuran JKN dapat dilakukan
diawal.
18) BPJS Kesehatan menghitung kelebihan atau kekurangan iuran JKN sesuai
dengan Gaji atau Upah Peserta. Dalam hal terjadi kelebihan atau kekurangan
pembayaran iuran, BPJS Kesehatan memberitahukan secara tertulis kepada Pemberi
Kerja dan/atau Peserta paling lambat 14 (empat belas) hari kerja sejak diterimanya iuran.
Kelebihan atau kekurangan pembayaran iuran diperhitungkan dengan pembayaran Iuran
bulan berikutnya.
19)
6. Manfaat JKN
20) Manfaat Jaminan Kesehatan Nasional terdiri atas 2 (dua) jenis, yaitu
manfaat

medis

berupa

pelayanan

kesehatan

dan

manfaat

non

medis

meliputi akomodasi dan ambulans.

21)
22)
Pelayanan Kesehatan yang Dijamin JKN
a. Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama (RJTP dan RITP)
b. Pelayanan Kesehatan Rujukan Tingkat Lanjutan (RJTL dan RITL)
c. Pelayanan Kesehatan Lainnya yang ditetapkan oleh Menteri
23)
24)
25)
26)
7. PHK dan Cacat Total
27) Jika seseorang terkena PHK atau cacat total, terdapat dua kemungkinan yang
terjadi. Pertama, tidak bekerja kembali dan tidak membayar iuran (selama 6 bulan). Jika
hal ini terjadi maka orang tersebut akan menjadi atau berstatus sebagai PBI.
28) Kedua, orang tersebut mampu bekerja kembali (6 bulan). Maka orang tersebut
dapat memperpanjang status kepesertaan dan membayar iuran.
29)
8. Peningkatan Mutu Pelayanan FKTP
30) Dalam rangka peningkatan mutu pelayanan

FKTP

pengembangan sistem pengendalian mutu dan sistem pembayaran melalui:

a. norma penetapan besaran tarif kapitasi;

diberlakukan

b. pembayaran kapitasi berbasis pemenuhan komitmen pelayanan.

31)
9. Sistem Kapitasi BPJS
32) Kapitasi ini merupakan salah satu metode pembayaran fasilitas kesehatan yang
dipilih untuk membayar fasilitas kesehatan primer, atau disebut sebagai fasilitas
kesehatan tingkat pertama (FKTP). Kapitasi adalah sebuah sistem pembayaran kepada
provider. Sistem pembayaran kapitasi adalah cara pembayaran oleh pengelola dana
(BPJS Kesehatan) kepada penyelenggara pelayanan kesehatan primer (primary health
provider) untuk pelayanan yang diselenggarakannya, yang besar biayanya tidak dihitung
berdasarkan jenis dan ataupun jumlah pelayanan kesehatan yang diselenggarakan untuk
tiap pasien, melainkan berdasarkan jumlah pasien yang menjadi tanggungannya.
33)
10. Pemberian Kapitasi
a. Puskemas
34)
Standar tarif kapitasi untuk puskesmas atau fasilitas kesehatan yang
setara sebesar Rp.3.000,00 (tiga ribu rupiah) sampai dengan Rp.6.000,00 (enam ribu
rupiah).
b. Klinik Pratama
35)
Standar tarif kapitasi untuk rumah sakit Kelas D Pratama, klinik
pratama, praktik dokter, atau fasilitas kesehatan yang setara sebesar Rp.8.000,00
(delapan ribu rupiah) sampai dengan Rp.10.000,00 (sepuluh ribu rupiah).