INTRODUCCIN
La hematologa, como una de las principales lneas de trabajo dentro del laboratorio clnico,
no permaneci ajena al desarrollo de la automatizacin e increment sus potencialidades
diagnsticas con el surgimiento y perfeccionamiento de los contadores o analizadores
hematolgicos, logrando optimizar la realizacin del hemograma o conteo sanguneo
completo, siendo este uno de los estudios de rutina ms importantes dentro de un laboratorio
clnico ya que brinda informacin importante sobre las distintas lneas celulares que
componen la sangre, como; Recuento de Eritrocitos, conjuntamente mide: hematocrito (Hto),
concentracin de la hemoglobina (Hb), concentracin de hemoglobina corpuscular media
(CHCM), volumen corpuscular medio (VCM), adems analiza el coeficiente de variacin de
tamao de los eritrocitos (RDW) (Red blood cell distribution width) que se presenta en %, ya
que representa el coeficiente de variacin de tamaos de los eritrocitos, Recuento de
Glbulos blancos; dentro de este parmetro tenemos las distintas clulas que componen los
leucocitos, como: Linfocitos, Neutrfilos, Eosinfilos, Basfilos que se miden en % ya que la
suma de estos porcentajes suman un 100% del total de Glbulos Blancos existentes en la
sangre y el Recuento de Plaquetas que a su vez mide el Nmero de Plaquetas o PLT, el
Volumen Plaquetario Medio VPM y el Plaquetocrito PCT. Para la determinacin morfolgica
celular es necesaria la realizacin de un Frotis especialmente cuando se presentan
anormalidades en los leucocitos o plaquetas que podran tener significacin clnica.(1)
FASE PREANALTICA
La fase preanaltica es la ms importante dentro de un laboratorio clnico ya que de esta
dependen el resto fases, si algo saliera mal dentro de esta automticamente todo el proceso
estara mal.
Al momento de la recepcin de la orden de exmenes hay que ser muy cautelosos con el
pedido por parte del mdico teniendo en cuenta lo siguiente:
1) Comprobar los datos del paciente y que se trate de la persona a la que se le realizar el
examen.
2) Revisar que la orden no est alterada con esferogrfico u otros.
3) Fijarse en todos los campos del pedido e iniciar una breve charla con el paciente para
cerciorarnos de que los exmenes a realizar son los correctos.(2)
OBTENCIN E IDENTIFICACIN DE LA MUESTRA
La calidad y confiabilidad de un buen resultado no se basa nicamente en el proceso
analtico, si no que empieza desde la toma de muestra, por eso es necesario recalcar y tener
presente que de una buena muestra depende un buen resultado y que los controles de
calidad que se utilicen en el laboratorio sern en vano si est mal tomada o mal transportada.
Al momento de la obtencin de la muestra hay que tener en cuenta el lugar en el que nos
encontramos, ya que si es en un hospital hay que considerar:
1) Fijarse en el estado del paciente.
2) El tipo de frasco o tubo en el que se obtendr la muestra y si este debe contener algn
tipo de anticoagulante o conservante, dependiendo de la distancia a la que se
encuentre del laboratorio.
3) La cantidad de muestra que se requiere para el proceso.
El transporte de las muestras es primordial en el momento de la fase preanaltica, teniendo
en cuenta que toda muestra se debe considerar como potencialmente infecciosa. Es
importante mantener los tubos correctamente cerrados, colocados en gradillas y en su
respectivo colder dependiendo de la muestra que se transporta ya sea que necesite o no
cadena de fro.
Una de las cosas ms importantes a realizar dentro del laboratorio es la identificacin
correcta de la muestra independientemente del lugar de trabajo en el que nos encontremos.
Es preciso sealar con un nmero o con los datos del paciente sobre la muestra obtenida y al
instante de que esta est en nuestras manos para evitar posibles confusiones.(3)
RELACIN DE LA SANGRE CON ANTICOAGULANTES
Para la realizacin de un Hemograma hay que tener en cuenta que la sangre debe conservar
sus caractersticas tanto fsicas como qumicas es decir que no debe coagularse, manteniendo
su estado lquido(4). Para cumplir con estos parmetros la sangre debe ser recogida en un
tubo con el anticoagulante EDTA, (siglas de etilendiamitotetraactico) es una solucin de
sales di sdicas y tri potsicas, su funcin principal es conservar la morfologa celular. Entre
las reglas que hay que tener en cuenta para la obtencin de la muestra son:
1) La sangre que se obtenga en el tubo no debe tener ningn cogulo.
N de leucocitos x
mm
N de leucocitos x
mm
Ejemplo:
En el conteo de los 4 cuadrantes:
El nmero de leucocitos fue de 111, donde se multiplica por 50 dando como resultado 5
550/mm3. (7)
FUENTES DE ERROR
Desintegracin de los leucocitos cuando se deja la muestra mucho tiempo sin
procesar.
Pipetas mal calibradas.
Dilucin incorrecta.
Llenado incorrecto de la cmara.
Calculo errneo de las clulas contadas.
Usar cmara y laminilla sucios y hmedos.
Puntas defectuosas.
Cmaras de mala calidad (8)
VALORES DE REFERENCIA
Recin Nacido 9000-30.000 miles de clulas/ mm3.
Mujeres-Hombres 4000-10.000 miles de clulas /mm3.
SIGNIFICACIN CLNICA
Leucocitosis
Infeccin
Alergias
Necrosis
Enfermedades malignas
Leucemias
Hemorragia y obesidad
Leucopenia
Fase precoz de leucemia y linfoma
Frmacos y qumicos
Neutropenia cclica
Radiacin y quimioterapia
Metstasis sea(9)
FRMULA LEUCOCITARIA
Los parmetros de la formula leucocitaria incluye el nmero de leucocitos circulantes en la
sangre y la proporcin de cada uno de sus diferentes tipos; neutrfilos, basfilos, eosinfilos,
monocitos y linfocitos. (3)
MTODO DE RECUENTO PTICO VISUAL
Es un mtodo manual consiste en la observacin microscpica de 100 leucocitos presentes
en un frotis de sangre perifrica.(3)
Para el frotis sanguneo:
Colocamos un gota de sangre en el porta objetos, realizamos un extendido uniforme delgado
y fino manteniendo un Angulo de 30 a 45 grados. Esperamos que el frotis se seque al aire
libre y procedemos a teir con el reactivo de Wright por 5 minutos. Luego lavamos con agua,
dejamos secar colocando una gota de aceite de inmersin y observamos en el microscopio
con el objetivo de 100X.(5)
Formula relativa: informa el porcentaje de cada especie de leucocito. Ejemplo el 60% de
leucocitos son neutrfilos.(3)
Valores de referencia relativa %
Neutrfilos:
40-70 %
Eosinfilos:
1- 5 %
Basfilos:
0- 2 %
Linfocitos:
20-50 %
Monocitos:
4- 8 %
Formula absoluta indica el recuento de genero por mm3 de sangre
Calculo: N absoluto de clulas= % de cada tipo de clulas en el diferencial por el recuento de
leucocitos dividido para 100.
Ejemplo
N absoluto de clulas = 60% x 10.000 = 600.000/100=6.000 neutrfilos
Valores Normales: Absolutos /mm3
Neutrfilos:
Bandas:
Eosinfilos:
1420- 6340/mm3
0-450/mm3
0-540/mm3
Basfilos:
180/mm3
Linfocitos:
710-4530/mm3
Monocitos:
140-720/mm3
SIGNIFICACIN CLNICA
NEUTROFILIA
La neutrofilia se le denomina as al aumento de neutrfilos o polimorfonucleares sobre 6 000
o 10 000 mm3 de sus niveles normales. Esto se da con mayor frecuencia en las infecciones
bacterianas agudas y en forma pasajera al comienzo de las infecciones virales. (1)
NEUTROPENIA
La disminucin de Neutrfilos o polimorfonucleares se denomina Neutropenia, se presenta con
cifras de neutrfilos menores a 1 500 por mm3.(1)
Esta pueden ser pasajera o a largo plazo y al riesgo de infeccin que presentan pueden
dividirse en:
a) Leves: De 1 000 - 1 500, generalmente son asintomticas.
b) Medianas: De 500 - 1 000, se presentan en infecciones cutneas
c) Graves: Menos de 500, se presentan en infecciones bucofarngeas, neumonas y
sepsis.(1)
El origen de las Neutropenias puede ser:
-
Linfocitosis Relativas: Se presentan cuando hay ms del 50% de linfocitos pero las
cifras de Leucocitos se ven disminuidas, normales o ligeramente aumentadas. Esto es
comn en Infecciones Virales Respiratorias, Digestivas o Exantemticas como
Sarampin, Rubola o Varicela, con la presencia de alrededor del 10% de linfocitos
hiperbaslicos.
LINFOPENIAS
Se da con la disminucin de linfocitos a menos de 2 000 linfocitos por mm3, se pueden
presentar por dos razones:
1) Congnitas: Raramente se presentan.
2) Adquiridas: Se presentan por infecciones virales, generalmente se ven acompaadas
de leucopenias.
Otras causas de Linfopenia pueden ser: Desnutricin, Enfermedad de Hodgkin, Drogas
inmunosupresoras, Corticoides, Citostticos y Radioterapia.(10)
MONOCITOSIS
CAUSAS DE ERRORES:
El recuento manual de eritrocitos tiene un error del 10%, el cual puede deberse a:
1. Errores de extraccin: dilucin o hemoconcentracin. Coagulacin parcial. Hemolisis.
2. Mala homogeneizacin por agitacin insuficiente de la sangre.
3. Utilizacin de material mal calibrado, sucio o hmedo.
4. Falta de suficiente agitacin de la sangre diluida.
5. Cmara de Neubauer sucia o mojada.
6. Llenado incompleto de la cmara de Neubauer.
7. Clulas mal distribuidas en el fondo de la cmara.
8. Errores del operador al realizar el recuento.
9. Errores al efectuar los clculos.
MTODO AUTOMATIZADO
La automatizacin ha contribuido de manera decisiva al aumento de la rapidez y fiabilidad
en el recuento de clulas sanguneas.
La medida de la concentracin de las clulas sanguneas suele realizarse simultneamente
con la del tamao por lo tanto los analizadores hematolgicos automatizados utilizan
variaciones que ejercen las clulas cuando atraviesan un campo electromagntico. El paso de
las clulas por el campo electromagntico se produce en condiciones muy estrictas y siempre
constantes, para lo cual existen sistemas mecnicos e hidrulicos. Segn el tipo de ondas
electromagnticas empleado, existen tres metodologas para realizar estas mediciones que
resultados manuales)
Flujo de trabajo mejorado
Un mejor tiempo de respuesta ya
-Una respuesta tarda por la revisin
que se realizan menor cantidad de
manual de las muestras.
diferenciales manuales
Ahorro de trabajo
La eficiencia y productividad del
-Mayor tiempo empleado en revisin
laboratorio mejoran como consecuencia
manual
de
frotis,
y
como
consecuencia
de una disminucin en la revisin manual
aumento de trabajo.
de frotis.(13)
CAUSAS DE ERRORES:
Puede deberse a:
1. Errores de extraccin: dilucin o hemoconcentracin. Coagulacin parcial. Hemolisis.
2. Mala homogeneizacin por agitacin insuficiente de la sangre.
3. Material mal calibrado, sucio o hmedo.
4. Mal llenado del capilar, con burbujas.
5. Mal tapado con plastilina en el extremo.
6. Errores del operador.
7. Errores al momento de la lectura.
HEMOGLOBINA
Es una protena conjugada que sirve para el transporte de oxgeno y dixido de carbono.
MTODO MANUAL
Fundamento
Se basa en la transformacin de la hemoglobina en cianmetahemoglobina mediante los
siguientes pasos: En primer lugar el Fe2+ de la hemoglobina, en presencia de ferricianuro
potsico, se oxida a Fe3+, dando lugar a la metahemoglobina.
Posteriormente, y en presencia de cianuro potsico, la metahemoglobina pasa a
cianmetahemoglobina. ste es un compuesto estable, de color rojo, con un pico de absorcin
mximo a 540 nm y cuya concentracin puede ser determinada por mtodos colorimtricos
empleando un patrn de concentracin conocida. (14)
La intensidad del color formado es proporcional a la concentracin de hemoglobina presente
en la muestra ensayada.
METODO AUTOMATIZADO
Presenta dos opciones. La primera es convertir la hemoglobina en cianmetahemoglobina
(HiCN) y luego medir la absorbancia ms o menos a los 540 nm. Sin embargo, el tiempo del
ciclo de los instrumentos disponibles en el mercado es tan corto que puede impedir que la
conversin total se produzca por completamente y que los compuestos intermedios sean
medidos. La conversin a HiCN requiere el uso de un reactivo parecido al de Drabkin, que
presenta cianuro de potasio y ferrocianuro de potasio, por lo tanto el residuo que produce el
instrumento no cumplir con las normas ambientales en algunos pases. Existen mtodos
libres de libres de cianuro para la medicin de la Hb, los cuales usan laurilsulfato de sodio
(LSS), que han sido introducidos en algunos instrumentos. Los resultados parecen dar casi con
los resultados de los mtodos en los que se utiliza HiCN. (15)
Estos nuevos mtodos, adems de ser ms seguros, son tambin prometedores en cuanto a
futuras mejoras en la calibracin y validacin de nuevas mediciones de Hb. El mtodo de LSS
introducido por Sysmex, considera ser casi igual al mtodo de referencia y es un avance
significativo para bajar la turbidez y permitir un rpido anlisis automatizado.(15)
CAUSAS DE ERRORES
Puede deberse a:
1. Las crioaglutininas son capaces de reconocer a algunos antgenos de superficie del
hemate, cuando se presentan en gran concentracin forman aglutinados de
hemates con EDTA a temperaturas inferiores a 37C (a 25C). Con los contadores
automticos este factor altera los resultados, produciendo una disminucin falsa del
volumen hemtico y un descenso en la concentracin de la hemoglobina.
2. Errores de extraccin: dilucin o hemoconcentracin. Coagulacin parcial. Hemolisis.
3. Mala homogeneizacin por agitacin insuficiente de la sangre.
4. Material mal calibrado, sucio o hmedo.
5. Errores del operador al realizar el procedimiento.
# De eritrocitos (en
millones por mm3 de sangre)
10
HCM
(Hemoglobina
Corpuscular Media)
Se expresa en picogramos
(pg), representa la carga media de hemoglobina de
cada eritrocito. Permite identificar normo e hipocroma.
Se utiliza la siguiente frmula para su clculo:
HCM =
Hemoglobina
(gr/dl)
# De Eritrocitos
(millones por mm3 de sangre)
10
CHCM
(Concentracin
de
Hemoglobina Corpuscular Media)
Se expresa en porcentaje (gr/dl), representa la concentracin media de hemoglobina de cada
eritrocito.
CHCM =
Hemoglobina
(gr/dl)
Hematocrito (%)
100
AMPLITUD
DE
DISTRIBUCIN ERITROCITARIA
El RDW, mide la distribucin de tamaos de los hematies, es decir, el coeficiente de variacin
de la distribucin de tamao de los glbulos rojos.
Los valores normales son entre 11 y 14 por ciento, con un rango de RDW valor ptimo de 13
por ciento.
Los recuentos celulares y hemoglobina pueden ser medidos en forma directa por los
autoanalizadores utilizando diferentes mtodos como impedancia, difraccin de luz, lser y
otros.
Valores de referencia
VCM 80 96 fl
HCM 27 32 pg
CHCM 32 36 gr/dl
RDW 11-14%
CAUSAS DE ERRORES:
Puede deberse a:
1. Error en el clculo.
2. Errores del operador.
3. Errores al momento de la lectura.
SIGNIFICACIN CLNICA
ANEMIAS
ANEMIAS CON VCM DISMINUIDO
La disminucin del VCM provoca la anemia microctica que es causada por la sntesis
insuficiente de Hemoglobina, que pueden provocar hipocroma. La microcitosis es causada por
dficit de hierro o inhabilidad de utilizar el hierro, como ocurre en las enfermedades crnicas,
talasemias, intoxicaciones por Pb o Anemia Sideroblstica.
Se puede dar por causas hereditarias en la sntesis de hemoglobina, provocando
Talasemia, se puede confundir con anemias por dficit de fierro y la manera de diferenciarlas
es en el RDW, el cual est aumentado en dficit de fierro y normal en las Talasemia.
ANEMIAS CON VCM NORMAL
Las anemias con el VCM normal se las denomina Anemias Normocticas se presentan con
Reticulocitos elevados, son causadas por prdidas de sangre o hemlisis, teniendo en cuenta
que los pacientes con hemlisis no son precisamente anmicos, ya que en el momento de la
eritropoyesis esta aumenta logrando compensar la disminucin de la vida media de los
eritrocitos.
Se puede presentar casos con recuento de Reticulocitos normal o disminuido en
infecciones, inflamaciones crnicas, enfermedades renales crnica, enfermedades malignas
que invaden la mdula sea.
ANEMIAS CON VCM ALTO
El VCM est elevado en anemias Aplsicas en donde el VCM est alto y el RDW est
normal. En VCM alto Y RDW alto est presente en anemias por dficit de Acido Flico, por
deficiencia de Vitamina B12 o Anemias Hemolticas Inmunes por Crioaglutininas.
CONCENTRACIN DE HEMOGLOBINA CORPUSCULAR MEDIA (CHCM)
La CHCM disminuida puede significar la deshidratacin celular del eritrocito, el aumento de
CHCM se presenta en pacientes con Sickle cell anemia.
Microctico
Hipocromo
Macroctic
o
Normoctico
Normocromo
Alteraciones
morfolgicas
A. dficit fierro
A.
megalobls
tica
Prdida
sangre
Esferocitos
Talasemia
A. aplstica
Infecciones
Ovalocitos
A.
sideroblstica
Leucemia
Inflamaciones
Crnicas
Estomatocitos
Intoxicacin por
Pb
Drogas
Enf.
Crnica
C. falciformes
Ag.
renal
Enf. malignas
Esquistocitos
VSG (VELOCIDAD DE SEDIMENTACION GLOBULAR)
Es el tiempo que tardan en decantar los eritrocitos en una columna de sangre de un
volumen determinado.
Est relacionado con la tendencia de los glbulos rojos a formar acmulos as como a la
concentracin plasmtica de protenas (como son las globulinas y el fibringeno). (15)
Mtodo Manual- Tcnica de Westergren
Fundamento
La tcnica ms frecuente que se suele realizar para la VSG es la del mtodo de Westergren,
que se basa principalmente en la atraccin de la superficie de los eritrocitos, por lo que, se da
la separacin de los hemates de la concentracin plasmtica precipitando as en el fondo del
tubo en forma de acmulos o en forma de pilas de monedas; su resultado se expresa
en mm/hora. Esta prueba analtica puede denotar la presencia de la enfermedad pero no de
su gravedad. (15)
VALORES DE REFERENCIA
Hombres: hasta 15 mm/h.
Mujeres: hasta 20 mm/h.
Nios: hasta 10 mm/h.
Recin nacidos: hasta 2 mm/h.
CAUSAS DE ERRORES:
Puede deberse a:
1. La diferencia de densidad ente hemates y el plasma
2. Viscosidad del plasma
3. Concentracin y tamao de los hemates
4. La temperatura del ambiente
5. Se eleva si las protenas del grupo de las globulinas est elevado con respecto a la
albmina.
6. Tambin una alta proporcin de fibringeno puede provocar esta elevacin.
7. Material mal calibrado, sucio o hmedo.
RECUENTO DE PLAQUETAS
Los trombocitos o plaquetas son fragmentos celulares que constituyen una parte esencial del
organismo hemosttico del cuerpo. El recuento plaquetario consiste en realizar el contaje del
nmero de plaquetas (trombocitos) existentes por milmetro cbico de sangre.
RECUENTO MANUAL DE PLAQUETAS EN CMARA DE NEUBAUER
FUNDAMENTO:
La sangre total se diluye en un lquido hemolizante, oxalato de amonio, y que impide la
agregacin de las plaquetas, realizando el recuento en microscopio de contraste de fase sobre
la refringencia de estas clulas. (8)
CLCULOS DE RESULTADOS
N de plaquetas = PLT x 1000
PLT: nmero de plaquetas contadas
De donde: Altura de la cmara =1/10, Dilucin: 1/20, Cuadrantes contados= 1/5
La multiplicacin de estos nos determina el factor de multiplicacin 1000.
PRINCIPALES ERRORES:
Si la muestra permanece demasiado tiempo sin ser procesada, puede producirse
desintegracin de las plaquetas y adherencia de las mismas a las paredes del tubo de
vidrio.
Absorcin de volumen inadecuado por la presencia de burbujas en la muestra (Dilucin
incorrecta).
Exceso de volumen deseado al rebasar la lnea de aforo, puede ajustarse tocando con
papel absorbente la punta de la pipeta.
Volumen inadecuado de muestra en la cmara al no fluir el lquido en misma.
Cmara del hemocitmetro y el cubreobjetos sucios o mojados, con esto puede producirse
errores graves por las huellas digitales y las superficies aceitosas.
Almacenamiento incorrecto del lquido de dilucin, pues ste debe conservarse en
refrigeracin.
Presencia de bacterias u otros microorganismos en el lquido de dilucin.(4)
RECUENTO DE PLAQUETAS EN FROTIS SANGUNEO
FUNDAMENTO:
El proceso implica el contaje de plaquetas en una placa de sangre teida sea esta con
coloracin de Giemsa o Wright. Ambas tinciones utilizan el azul de metileno como colorante
bsico, el cual va a teir a las plaquetas de un color violeta o purpura.(8)
CLCULO DE RESULTADOS:
Se debe utilizar la siguiente frmula:
N de plaquetas = PLT x 1000 / C
PLT: nmero de plaquetas contadas
SIGNIFICACIN CLINICA
TROMBOCITOSIS
Se denomina Trombocitos al aumento de Plaquetas entre 600 000 o 1 000 000 o ms por
mm3, generalmente se presentan en infecciones (virales, bacterianas o mycoplasma),
sndrome nefrtico, traumas y algunos tumores. Para la Trombocitosis reactiva generalmente
se da terapia antiplaquetarias.
TROMPOCITOPENIA
Se denomina Trombocitopenia a las cifras de plaquetas menores de 150 000 por mm3.
Generalmente se da por destruccin inmune, pero existen trombocitopenias asociadas a un
gran nmero de otras condiciones como coagulacin intravascular diseminada (C.IV.D),
anemia hemoltica microangioptica, hiperesplenismo, disminucin de la produccin en el
caso de anemia Aplsica, invasin de la mdula por enfermedades malignas como leucemias,
neuroblastoma, linfoma u otras.
FASE POST ANALTICA
La fase post analtica debe contemplar
Conservacin de especmenes.
Procedimientos de eliminacin de residuos originados.
Validacin facultativa de los resultados.
Configuracin y emisin de informes.(16)
Conservacin de especmenes:
Es necesario definir criterios de almacenamiento y conservacin de los diferentes
especmenes y muestras que han sido analizados en el laboratorio. Para ello es necesario
diferenciar entre aquellos que necesiten ser refrigerados de aquellos que permanecern en
condiciones de congelacin.(16)
Procedimientos de eliminacin de residuos originados.
En el laboratorio se generan un sin nmero de residuos que deben ser eliminados segn las
diferentes normativas del sistema de gestin de residuos.
Validacin facultativa de los resultados.
El sistema presenta dos fases de validacin:
Validacin tcnica: sta es realizada por un tcnico de laboratorio una vez que los
analizadores emiten los resultados.
Validacin fisiopatolgica: Se realiza cuando un facultativo evala el informe global de un
paciente, decidiendo la emisin o rechazo de los resultados obtenidos, para ellos es necesario
la verificacin de la concordancia de los resultados con todos los datos fisiopatolgicos y
clnicos del paciente.(16)
Configuracin y emisin de informes.
Este punto representa la culminacin del trabajo. Es necesario redactar un documento con la
precisin y seriedad que merece, as los datos a incluirse debern estar completos, evitando
errores de transcripcin y que facilitando correcta interpretacin. Adems, se debe asegurar
que llegue de manera rpida y segura, a las personas autorizadas para recibir y utilizar la
informacin clnica contenida en ellos.(16)
CONCLUSIN:
El hemograma es la principal prueba y la ms compleja que se pide para el diagnstico
certero de cualquier patologa. Sirven para el diagnstico principalmente de las anemias y
leucemias y su gravedad, as como infecciones agudas o graves; se llegara al diagnstico
certero con los exmenes complementarios para cada una de las enfermedades en sospecha
y tomando en cuenta los signos y sntomas que presente el paciente.
Para dar un buen resultado ser necesario aplicar las normas de bioseguridad y de cada una
de las fases del anlisis como son: la pre-analtica, analtica y post-analtica. Es necesario
como conocimiento profesional saber el funcionamiento, sistema de trabajo, reactivos, etc. en
forma general de los contadores automticos y saber la importancia que estos tienen en
nuestro trabajo diario
FASE PREANALTICA.
SOLICITUD ANALTICA.
Es un documento impreso o digital en el que consta, tipo de anlisis y muestra que va a
procesar el laboratorio, hay que estimar que los exmenes no solo son para el diagnstico de
enfermedades, sino tambin para monitorizar el estado del paciente.(12)
PREPARACIN DEL PACIENTE.
De acuerdo al tipo de muestra y anlisis que se vaya a realizar debemos tener en cuenta la
manera correcta de preparar al paciente con la finalidad de evitar errores en los resultados:
Preguntar al paciente si es que toma algn tipo de anticoagulante.
Preguntar al paciente si es que no realizo algn ejercicio excesivo.
Estar seguro que en su historia clnica no conste algn tipo de trastorno de la
coagulacin.
Preguntar al paciente si es que no tiene familiares con alguna enfermedad de la
coagulacin.
Asegurarnos que el paciente no est en estado etlico al momento de la obtencin de la
muestra. (3)
FACTORES QUE DEPENDEN DEL PACIENTE:
1. Factores no susceptibles de modificacin: edad, sexo, embarazo y raza.
(13)
2. Factores susceptibles de modificacin: ejercicio fsico, estrs, ingestin d
bebidas alcohlicas, fumar, ingestin de frmacos, posicin del paciente
en el momento de la toma de la muestra.(13)
IDENTIFICACIN Y OBTENCIN DE MUESTRA.
En el momento previo a la toma de la muestra se debe confirmar la solicitud del examen, ver
si es que contiene todos los datos necesarios, y asegurarnos que el paciente cumpla con los
requisitos antes mencionados. Es importante saber que el tubo para exmenes de hemostasia
debe ser el primero en ser obtenido para evitar errores en el resultado. (14) (15)
Cuando realizamos un test de hemostasia es muy importante saber que la muestra debe ser
recolectada en el tubo celeste que es el que contiene citrato de sodio con una concentracin
de 3.2% y una relacin 1/9. El beneficio de utilizar este tubo con este anticoagulante es que
disminuye los errores del resultado final. Estos tubos vienen ya con una marca estndar de
llenado que debe ser respetada por el personal que recolecta la muestra.
Hay que asegurarnos de homogenizar bien la muestra para evitar resultados errneos. (14)
(15)
CRITERIOS DE ACEPTACION Y RECHAZO DE LAS MUESTRAS:
Todos los laboratorios deben contar con normas y criterios para aceptar o rechazar muestras:
Tubos que estn mal rotulados o sin rotular.
Muestra coagulada.
Llenado incompleto del tubo ser muestra rechazada.
Muestras obtenidas en el tubo incorrecto.
Nombres y apellidos no legibles.
Muestras hemolizadas, lipmicas o ictricas.
Tubos con muestras espumosas debido al exceso de agitacin.
ENVO TRANSPORTE DE MUESTRAS.
En el caso de que enviemos la muestra de plasma para ser analizado en otro laboratorio
debemos separarlo en alcuotas y refrigerarlo hasta el momento del envo
CONSERVACIN DE LAS MUESTRAS.
El plasma sanguneo en el tubo con citrato de sodio tiene una estabilidad de 24 horas desde
su momento de obtencin sea que est sin centrifugar o centrifugado, pero sin destapar para
realizar el TP. En el caso de que se desee realizar TTPA la muestra es estable 4 horas desde su
obtencin sea ya centrifugada sin destapar o sin centrifugacin.
Si es que el test de hemostasia no se realiza de manera inmediata debemos separar el
plasma del contenido celular y refrigerarlo a -20 o -70 C y tendr una estabilidad de 2
semanas y 12 meses respectivamente.
Una desventaja de la congelacin y descongelacin del plasma sanguneo es la perdida de los
factores lbiles.(16)
FASE ANALTICA.
PRUEBAS DE HEMOSTASIA.
RECUENTO DE PLAQUETAS MTODO MANUAL EN EL FROTIS.
En la tcnica del frotis se emplea sangre con EDTA para despues colorear o teir con Wright
o giemsa permite visualizar la morfologia y numero. (17)
Formula: se emplea el objetivo de inmersin para observar el numero de plaquetas en 10
campos , se suma el total de plaquetas observadas en cada campo y se divide para el numero
de campos visualizados para obtener un valor promedio que a su vez se multiplicara por
20.0000. (17).
Existen 200.000 plaquetas por cm3 dividido para el numero de campos visualizados que en
este caso es 10 tenemos: los 20.000. (18)
RECUENTO DE PLAQUETAS MTODO MANUAL CMARA DE NEUBAUER.
La muestra que se utiliza es sangre con EDTA, para lisar los glbulos rojos y hacer la dilucin
el reactivo apropiado es el oxalato de amonio, adems dota de refringencia para la
identificacin. (17)
Formula:
Numero de plaquetas por mm3:
= (plaquetas contadas en 5 cuadrados pequeos) / (altura x dilucin x rea). (17)
= (plaquetas contadas en 5 cuadrados pequeos) / (1/10 x1/20x1/5). (17)
= plaquetas contadas por 1000.
Valores de referencia.
Normal: 150.000-400.000/mm3 o 150-400 x 109/L
Valores crticos: menor a 50.000/mm3 y mayor a 1.000.000 mm3.
Interpretacin clnica.
Las plaquetas juegan un papel en la hemostasia primaria que abarca la adhesin, activacin,
liberacin y agregacin en el lugar de la lesin.(19)
Niveles aumentados (trombocitosis): neoplasia. Policitemia vera, artritis reumatoide,
anemia ferropnica. (19)
Niveles disminuidos (trombocitopenia): hemorragia, leucemia, lupus eritematoso,
anemia perniciosa. (19)
MTODO AUTOMATIZADO EN EL RECUENTO DE PLAQUETAS.
En la actualidad muchos laboratorios debido a la demanda de pacientes optan por
realizar los exmenes utilizando equipos automticos que dan mayor exactitud.
Al inicio se emple el principio de la impedancia con la dificultad de distinguir con otras
estructuras cuyo tamao es similar al de las plaquetas.(20)
Citometra de flujo es el nico mtodo que permite actualmente el estudio de la activacin y
sub poblaciones plaquetarias. (17)
VOLUMEN PLAQUETARIO MEDIO.
Fundamento: mide el tamao promedio de las plaquetas este trabajo es realizado por el
analizador automtico, el incremento o disminucin de VPM est relacionado con el
funcionamiento de la medula sea y la destruccin de las plaquetas. (12)
Valores de referencia.
Normal: 7.4-10.4 fl (33)
Interpretacin clnica.
El VPM depende de la cantidad de produccin de plaquetas, cuando se incrementa el valor, en
casos de trombocitopenia la medula trata de compensar liberando plaquetas inmaduras
mientras que cuando el dao es a nivel de la medula sea
no se produce o se produce
pequeas plaquetas el VCM desciende. (33)
VCM ALTO
Sepsis.
Leucemia mieloide crnica.
Hipertiroidismo. (21)
VCM BAJO
Anemia aplasia.
Cncer.
Quimioterapia.(21)
TIEMPO DE SANGRIA DE IVY.
Fundamento.
Evala y valora en vivo la todo el sistema de hemostasia primaria que incluye todos los pasos
adhesin agregacin y liberacin de las plaquetas, mediante el periodo de tiempo que
transcurre la hemorragia desde la incisin hasta que cesa y culmina con la formacin del
cogulo. Esta prueba se realiza en anterior del brazo.(22)
Valores de referncia en la regin anterior del antebrazo.
Valores normales: hasta 5 minutos. (22)
Valores crticos: por encima de los 5 minutos, patolgicos mayores a 10 minutos
y graves mayor a 20 minutos. (22)
TIEMPO DE SANGRIA DE DUKE.
Esta prueba se realiza en el lbulo de la oreja o en las yemas de los dedos la tcnica consiste
en pinchar con una aguja y limpiar con un papel filtro por 30 segundos hasta que cese la
presencia de sangre.(23)
Valores de referencia.
Valores normales: 1-3 minutos. (22)
Valores crticos: por encima de los 3 minutos. (22)
Sensibilidad y especificidad: es baja debido a mala tcnica, uso de medicamentos, y
enfermedades, estas tcnicas son utilizadas para orientacin de diagnstico y no para
diagnstico definitivo(24)
INTERPRETACIN CLNICA.
La normal formacin del coagulo para detener la hemorragia depende del mecanismo
intrnseco de produccin de tromboplastina. (25)
El incremento en el tiempo est relacionado con la cantidad y la funcionalidad de las
plaquetas, as como de dficit o anomalas en factores como factor Von Willebrand,
fibringeno factor VIII, factor V.(25)
PATOLOGAS
Purpura trombocitopenia: El sistema inmunolgico no reconoce a las plaquetas y las
destruye causando trastornos hemorrgicos.(26)
1. Tromboastenia de Glanzmann: es una enfermedad gentica autosmica recesiva donde
existe alteracin de los receptores de las glicoprotenas IIa y IIIb responsables de la
adhesin plaquetaria.(27)
2. Enfermedad de Von Willebrand: el dficit del factor Von Willebrand afecta la funciones que
tienen que cumplir las plaquetas que es la formacin del coagulo, este factor tambin est
relacionado con el factor VIII.(28)
3. Sndrome de Bernard-Soulier: la principal caracterstica son el numero disminuido de
plaquetas cuyo tamao morfolgico supera el normal que a su vez repercute en la
formacin del tampn plaquetario.(29)
PRUEBA DE TORNIQUETE O PRUEBA DE RUMPEL-LEEDE.
Al aplicar presin mediante un torniquete por 5 minutos en el antebrazo da lugar a
incrementar la presin interna de los vasos capilares y adems causa anoxia que a su vez
causa la salida de sangre de los vasos lo cual podemos observar representadas en petequias.
(30)
Valores de referencia.
Los resultados se emiten en cruces de acuerdo al nmero de petequias:
1+ muy pocas en cara anterior del brazo. (30)
2+ pocas en cara anterior del brazo. (30)
3+presencia en cara antero-posterior del brazo y superior de la mano. (30)
4+ exceso y unin de unas con otras en cara antero-posterior del brazo y superior de la
mano. (30)
Normal: aucencia o 1-2 petequias. (31)
Dudoso: 10-20 petequias21)
Interpretacin clnica.
El funcionamiento de la va comn y la va extrnseca se reflejan en el TP el dficit de los
factores de fibringeno, protrombina factor V, VII, X alteran la coagulacin y est relacionado
con enfermedades y consumo de frmacos. (38)(39)
PATOLOGIAS :
1. Cirrosis. (40)
2. Hepatitis.(40)
3. Deficiencia de vitamiana k.(40)
4. Obstrucion de la vias biliares. (40)
5. Coagulacioin intavascular diseminada.(40)
Factores que causan alteracin en los resultados:
Aumento:
consumo excesivo de alcohol: causa dao heptico que ocasiona alteracin en la
sntesis de los factores I, II, V, VII, IX, y X.
MANUAL
AUTOMTICO
Tiempo
ms tiempo
es rpido
Costo.
econmico
caro
Margen de error
alto
bajo
Sensibilidad
bajo
alto
Especificidad.
alto
bajo
Reproductividad.
Es ms fcil.
Es difcil.
Toda prueba automtica debe ser validada con otro mtodo alternativo para evitar el error
analtico.
FASE POS ANALTICA.
En esta etapa se valora la eficiencia , la validacin de los resultados est a cargo de los
profesionales con formacin acadmica, todos estos parmetros garantizaran la confiabilidad
y confidencialidad de los resultados obtenidos de los anlisis del paciente.(49)
Errores en la fase pos analtica:
Errores relacionados con:
Emisin de resultados.
Resultados crticos de los anlisis.
Tiempo de entrega e interpretacin de resultados. (48)
ANEMIAS HEMOLTICAS
DEFINICIN.- Se conoce como anemia cualquier descenso por debajo del nivel normal de
hemoglobina funcional con o sin disminucin del recuento de eritrocitos.
Existe una relacin entre la cantidad de hemoglobina y hematocrito ms no con el recuento
de glbulos rojos para la deteccin de esta patologa.
Segn la OMS se dice que existe una anemia en general cuando la concentracin de
hemoglobina en sangre es inferior a los siguientes valores:
Nios de 6 meses a 6 aos: 11 gr/dl
Nios de 6 a 14 aos: 12 gr/dl
Varones adultos: 13 gr/dl
Mujeres adultas, no embarazadas: 12 gr/dl
Mujeres adultas, embarazadas: 11 gr/dl
Para el diagnstico de una anemia hay que tener en cuenta la clnica del paciente ya que
conocemos a la anemia como un sntoma de una enfermedad y nunca una enfermedad en
s.Una anemia no va a depender de la causa que la produce, pueden observar en primer
estadio los siguientes sntomas: palidez, fatiga, taquicardia y astenia; y en un segundo
estadio pueden aparecer polipnea, insuficiencia cardaca, cefaleas, calambres, etc. Adems
en casos graves se lleva a presentar un coma anmico cuando el paciente presenta alrededor
de 3gr/dl de hemoglobina. (1)
NDICES ERITROCITARIOS PARA DETECCIN DE ANEMIAS
Los valores normales de los ndices eritrocitarios son:
o
CHCM:32 - 36 g/dl
HCM: 27 - 33 pg
La anemia ferropnica
Talasemia
Anemias NormocticasNormocrmicas
(VCM)83-97 fL
(VCM) 80-100fL
(HCM) 27-33 pg
(CHCM) 32-36 gr/dl
Valores de VCM dentro de lo normal. (2)
Anemias MacrocticasHipercrmicas
(VCM)> 100 fL
(CHCM) 32-36gr/dl
Los glbulos rojos se presentan disminuidos en su cantidad ms no en el contenido de
hemoglobina, por lo tanto la cantidad de hemoglobina en cada glbulo rojo (HCM) va a ser
superior al normal. (2)
Anemia perniciosa
Anemias megaloblsticas
Alcoholismo
Insuficiencia heptica
Hipotiroidismo
ANEMIAS HEMOLTICAS
Las anemias hemolticas no son especficas en ningn sexo; pero lo que corresponde a los
casos de la anemia hemoltica autoinmune, se ha observado que en la poblacin americana
se presenta una mayor incidencia en mujeres. Las edades con ms incidencia son en adultos
jvenes y en ancianos. Se presentan de 1 a 3 casos por 100, 000 cada ao. La tasa de
autoanticuerpos durante el embarazo es 1 en 50 000 la cual se encuentra mucho ms alta
con respecto a la poblacin general.
FISIOPATOLOGA
La hemlisis se conoce como la disminucin de la vida eritrocitaria en el torrente sanguneo,
es la destruccin de los hemates. Si la vida media del hemate se reduce a menos de 60, 40,
20 o menos das se va a producir un estado hemoltico. Cuando la velocidad de destruccin de
los hemates es mayor a la velocidad de regeneracin, se producir una anemia, y la
identificaremos como anemia hemoltica.(3)
Las anemias hemolticas las identificaremos como anemias regenerativas, la cual se produce
como una respuesta medular como compensacin a la hemlisis que se est produciendo,
Se originan por la presencia de una Hb anormal que va a diferir en una de las cadenas de la
HbA, se va a tratar del cambio de un aminocido en cualquiera de las cadenas globnicas.La
alteracin se producir en los genes estructurales que cambian en una de las bases de una
tripleta, codificando as a un diferente aminocido; este tipo de alteraciones que se
encuentran asociadas a las anemias hemolticas son: HbS, HbC, y las Hb inestables. (15)
Hemoglobinopatas S
Es la principal y la variante ms conocida. Se produce por sustitucin del aminocido
glutmico por la valina en la posicin 6 de la cadena B.
Se encuentra en dos formas: La homocigota la cual dar lugar a la anemia de las clulas
falciformes (SS) y la heterocigotala cual no presentar signos clnicos (AS).
Las HbSse conocen porque provocan deformacin en los hemates, las cuales se presentarn
en forma de banana drepanocitos, y ocasionar una anemia hemoltica conocida como
anemia de clulas falciformes.
Esta tipo de anemia en su forma homocigota (SS) es grave, y se traduce en una anemia
hemoltica crnica, con crisis dolorosas producidas por infartos mltiples en diversos rganos.
(16)
Hemoglobinopatas Inestables
Es un grupo de cambios de hemoglobina que provoca inestabilidad en su molcula con
formacin de cuerpos de Heinz, las cuales darn lugar a una anemia hemoltica congnita
(>100 variantes inestables.)
Hemoglobinopatas con aumento de la afinidad por el oxgeno
Se han descrito variantes en las que la hemoglobina, por su gran afinidad con el oxgeno, no
lo libera, lo que provoca hipoxia hstica. Se han descrito igualmente variantes de hemoglobina
con baja afinidad por el oxgeno que pueden provocar cianosis.(17)
Metahemoglobinemia
Es una enfermedad que se caracteriza por la presencia de un nivel anormalmente alto de
metahemoglobina (Met-Hb) en la sangre.
Es una forma oxidada de la hemoglobina que tiene una mayor afinidad para el oxgeno lo que
reduce la habilidad para liberarlo en los diferentes tejidos que la forma normal de la
hemoglobina. Esto provoca que la curva de disociacin de la oxihemoglobina (forma R) se
desplace hacia la izquierda y a menos presin de oxgeno (tejidos), la metahemoglobina
retendr ms oxgeno que la hemoglobina. La sangre arterial de los pacientes con Met-Hben
vez de ser de color rojo es de color marrn. (18)
ANEMIAS HEMOLTICAS EXTRACORPUSCULARES
Las anemias hemolticas extracorpusculares se caracterizan por destruccin prematura de los
hemates por debajo del rango normal de 100-120 das.
CLASIFICACIN:
Extracorpusculares No Inmunitarias
Causas qumicas: inhalacin de gas arsnico, intoxicacin por plomo, cloratos de sodio y
potasio frmacos oxidantes que producen metahemoglobinemia, veneno de insectos,
araas y serpientes.
Causas mecnicas: Vlvulas protsicas la turbulencia genera hemlisis, ciruga con
bomba, hemlisis de la marcha, hemangiomas.
Causas fsicas: Quemaduras por encima de los 47C lo cual produce dao eritrocitario y
se presenta esferocitos y microesferocitos.
Causas infecciosas: Parsitos (Malaria, Toxoplasma), Bacterias (ClostridiumWelchii,
Estreptococo Betahemoltico, HemophilusInfluenzae, MicoplasmaNeumaniae), Virus (HIV,
CMV, Sarampin).
Extracorpusculares Inmunitarias
Las anemias hemolticas autoinmunes (AHAI) se caracterizan por la destruccin temprana de
los eritrocitos como consecuencia de la existencia de autoanticuerpos dirigidos contra
elementos antignicos de la membrana eritrocitaria.
La hemlisis puede ser extravascular (bazo e hgado) o intravascular, dependiendo del grado
de dao que sufren los hemates por el autoanticuerpo involucrado.
En la AHAI por autoanticuerpos calientes, muestran su mxima reactividad a 37C y son
predominantemente de clase IgG.
o VSG
o Proteionograma (28)
5) FRAGILIDAD OSMTICA
Es una prueba que sirve para determinar la resistencia de los glbulos rojos a la hemolisis
cuando son expuestos a soluciones salinas. La cual nos dar una indicacin de la razn
volumen/superficie.Un incremento de la fragilidad producir la lisis del hemate. (22)
Fundamento:
La membrana eritrocitaria es semipermeable, es decir, permite el libre paso de agua a travs,
perorestringe el de ciertos solutos inicos (Cl, K, Na). La medida de la capacidad de una
poblacin de eritrocitos para resistir el efecto hipotnico del medio se denomina fragilidad
osmtica eritrocitaria. Por lo tanto ciertas soluciones producen cambios en los eritrocitos. (29)
Procedimiento:
Preparar las soluciones de cloruro de sodio (NaCl), a concentraciones decrecientes.
Electroforesis de Hemoglobina
La electroforesis es un anlisis de sangre que se realiza para verificar los diferentes tipos
de hemoglobina en la sangre que utiliza corriente elctrica para separar los tipos normales y
los tipos anormales de hemoglobina. Los tipos de hemoglobina tienen una carga elctrica
diferente y se mueven a velocidades diferentes. Se mide la cantidad de cada tipo de
hemoglobina en la corriente. (33)
CONTROL DE CALIDAD
Control de Calidad Interno (CCI)
En el rea de hematologa el control de calidad interno es til para la evaluacin de los
procesos analticos y de los resultados obtenidos a partir de estos procesos con el objetivo de
que sean confiables. (23)
Estosincluyen:
1. Medicin de los materiales control.
2. Mediciones repetidas sobre la muestra del paciente.
3. Anlisis estadstico, de los resultados de las pruebas.
Medicin de los materiales control.- En el caso del hemograma en el equipo de
hematologa se realizan mediciones de controles de tres tipos, alto, medio y bajo.
En un inicio al realizar la medicin de estos controles se debe tomar en cuenta los valores que
vienen provistos por el proveedor, luego de realizar varios controles en el equipo se pueden
aplicar mtodos estadsticos y obtener valores de dispersin de estos controles. (23) (24)
Mediciones repetidas sobre la muestra de paciente.- Brinda informacin sobre la
imprecisin mas no sobre la exactitud y sirve para revelar algn dao en el equipo o en los
reactivos que pudieran haber influido en el resultado. (23) (24)
Anlisis estadstico.- los valores de los controles analizados deben estar dentro de las 2DE
de la media; si por el contrario se encuentran por encima de 3DE se deben corregir. (24)
Tinciones
El control de calidad de las tinciones hematolgicas va a depender del criterio del profesional
que ser el que valide o descarte la calidad de los extendidos y coloracin.
Se debe cumplir con algunas caractersticas para su validacin. Son:
1. Extendidoptimo
2. Coloracinptima
3. Las placas deben ser analizadas por profesionales (34)
El extendido de la muestra es ptimo cuando:
En el sitio donde se origina es grueso (cabeza) y paulatinamente se va haciendo delgado
(cola)
No toca los bordes externos de la placa.
Debe ser uniforme, sin estras, huecos, depresiones, etc.
El extendido debe medir aproximadamente 4 centmetros, sea ocupa los dos tercios de la
placa.(34)
Causas por las que disminuye la calidad del extendido
Es recomendable realizar el extendido dentro de las dos horas siguientes a la extraccin.
El almacenamiento por ms tiempo y en condiciones inadecuadas puede provocar una
distorsin de las clulas.
Se debe usar muestras con anticoagulante EDTA, ya que al utilizar muestras sin
anticoagulante se puede iniciar el proceso de coagulacin, lo que da como consecuencia
que los neutrfilos y monocitos emigren al extremo delgado del extendido, lo que afecta a
los resultados.
Al utilizar placas sucias, con grasa, ralladuras, etc.
Tamao de la gotainadecuado
Velocidad de empuje inadecuado.- el empuje debe ser rpido y en un solo movimiento, ya
que al ser un movimiento lento se producen ms irregularidades.(34)
La coloracin de las placas es ptima cuando:
Se observa la placa de color rosado
Si se ve azul puede deberse a extendido muy grueso, lavado deficiente de la placa,
demasiado tiempo de coloracin o alcalinidad del colorante.
Se ve rojo cuando el colorante es demasiado acido
Tambin se pueden observar precipitados que se deben a que las placas estn sucias, con
restos de grasa, etc. (34)
Control de Calidad Externo (CCE)
Consiste en realizar una evaluacin de la exactitud de los resultados de un laboratorio de las
pruebas hematolgicas, como es el caso del hemograma, para esto se enviara diferentes
alcuotas de la misma muestra a otros laboratorios para que sean analizados. Con los
resultados obtenidos se debe calcular la media y la DE. (25)
Los datos del CCE se puede usar para:
Establecer errores sistemticos y analizar los mismos.
Clasificar los mtodos de anlisis de acuerdo a su nivel de calidad pudiendo escoger o
descartar algn de estos mtodos
Para evaluar la calidad de las placas teidas se podra enviar las mismas a diferentes
laboratorios, para que sean analizadas por otros profesionales. Los resultados obtenidos
pueden ser comparados entre si y de esta manera determinar el nivel de calidad de las
placas. (34)
FASE POST ANALTICA
En esta fase que sigue a la realizacin del examen, incluye la revisin de resultados
obtenidos, el almacenamiento de las muestras biolgicas, y la eliminacin de los desechos.
Es importante verificar el informe de los resultados antes de ser entregados al paciente,
deben estar completos, claros, y deben constar los valores de referencia establecidos por el
propio laboratorio, de manera que sean interpretados por el mdico con total claridad
Archivar las muestras.- si por alguna razn algunos anlisis deben ser repetidos, o debido a
exigencias legales. (35)
Validacin de resultados
En esta etapa se valoran los resultados obtenidos, pudiendo realizar cambios cuando se
verifiquen anormalidades en los mismos.
Se incluye:
Linealidad, precisin, veracidad, lmite de deteccin, selectividad, sensibilidad analtica,
intervalo de trabajo, especificidad analtica, incertidumbre. (36)
CONCLUSIN:
Las anemias hemolticas las constituyen un grupo de patologas que se caracterizan por la
disminucin de la vida media de los eritrocitos debido a la destruccin acelerada de los
mismos como consecuencia de diversos factores y que produce sintomatologa variada.
En la actualidad existen diversas pruebas de laboratorio clnico, las cuales deben ser
relacionadas con la clnica del paciente para llegar a la correcta identificacin de la
enfermedad.
Tambin se debe tomar en cuenta las fases preanalitica, analtica y postanaltica, adems de
realizar el control de calidad a las muestras de los pacientes para que los resultados emitidos
sean confiables.
LEUCEMIAS AGUDAS
Introduccin.
Se reconoce a la leucemia como un conjunto de trastornos de la medula sea que causa un
aumento exagerado en la formacin de leucocitos, estas clulas inmaduras impiden la
formacin de clulas inclusive en las 3 lneas hematopoyticas (Mieliode, Eritroide y
Megacariositica) (1).
Estos procesos neoplsicos de origen clonal del tejido hematopoytico se caracteriza adems
por a falta de control fisiolgico y de procesos de apoptosis que la convierten en una entidad
mortal sin el debido tratamiento ya que estas clulas suelen infiltrar diferentes tejidos cono
nervioso ganglionar y heptico principalmente (2).
Epidemiologia.
Esta enfermedad es especialmente alta en la infancia ya que datos obtenidos en los Estados
Unidos muestran que anualmente se diagnostican 3 a 4 casos nuevos por cada 100000
habitantes , tambin en Latino Amrica se muestran cifras iguales ya que en Cuba la
leucemia ocupa del 37% al 38% de las neoplasias en la niez (3). Y en Ecuador esta cifra se
encuentra a la par ya que cada ao acuden a Solca ms de 35 casos por ao siendo los de
leucemias agudas ms altos que las crnicas. Adems de ser la leucemia linfoide aguda el
cncer peditrico ms comn en el Ecuador con un 45% segn datos dados por Solca-2015
(3).
Marco terico.
Las leucemias agudas (LA) resultan de la mutacin somtica de una clula hematopoytica y
as pierde la capacidad de madurar normalmente cuando este precursor es de origen mieloide
se habla de una Leucemia mieloide aguda y si el precursor es linfoide se habla de una
leucemia linfoblstica aguda (4).
0
1
2
3
4
m5
m6
m7
AML
AML
APL
AML
AML
AML
ALL comn
ALL pre-B
ALL
de
maduras
clulas
L1
L2
Clasificacin y Epidemiologia.
Alrededor 25 a 30% corresponden a adultos y el 85% de casos a nios
Dimensin
de
una
variable
nuclear
Cromatina
Nuclolo
pequeo
o
Citoplasma escaso.
Clasificacin y Epidemiologia.
Alrededor 70% de casos adultos y los 14% de casos de la niez
Las
clulas
son
grandes
y
dimensiones
Dimensin
nuclear
Cromatina
Nuclolo grande.
N-C
regular.
homognea.
ausente.
variable.
irregular.
heterognea.
Clasificacin y Epidemiologia.
L Es un subtipo ms raro con solamente casos de 1 al
3 2%.
Las clulas son grandes y uniformes con vacuolas en el
citoplasma que cubren el ncleo.
Es notable acotar que el sexo influye ya que las personas afectadas de sexo femenino
presentar mayor pronostico que las del sexo masculino (7).
La OMS propuso una clasificacin que es la versin revisada de la clasificacin FAB adems de
ser immunofenotipica que incluye (7):
Leucemia linfoblstica Aguda/linfoma o antes L1 y L2 - esto tiene subtipos
incluyendo:
Leucemia linfoblstica aguda del Precursor B/linfoma - esto tiene subtipos genticos
incluyendo t (12; 21) (p12, q22) t (1; 19) (q23; p13) PBX/E2A, t (9; 22) (q34; q11)
ABL/BCR.
Leucemia linfoblstica aguda del Precursor T/linfoma (7).
La leucemia bifenotpica o antes el L3 de Burkitt (7).
Signos y sntomas.
La leucemia linfoctica aguda (LLA) hace que una persona sea ms propensa a sangrar y
presentar infecciones. Los sntomas incluyen (8):
Sntomas
Dolor en huesos y articulaciones.
Propensin a hematomas y sangrado (como encas sangrantes, sangrado de la piel,
sangrado nasal, periodos anormales)
Sentirse dbil o cansado
Fiebre
Inapetencia y prdida de peso
Palidez
Dolor o sensacin de llenura por debajo de las costillas
Pequeas manchas rojas en la piel (petequias)
Ganglios linfticos inflamados en el cuello, bajo los brazos y en la ingle
Sudores fros
Causas.
La mayora de las veces, no se puede encontrar una causa evidente para la LLA.
Los siguientes factores pueden tener que ver en el desarrollo de todos los tipos de leucemia
(8):
Ciertos problemas cromosmicos.(8)
Exposicin a la radiacin, incluso los rayos X, antes de nacer. (8)
Tratamiento pasado con frmacos quimioteraputicos. (8)
Recibir un trasplante de mdula sea. (8)
Toxinas como el benceno. (8)
Diagnstico.
1. Pruebas de Diagnstico de Leucemias Agudas
Recuento sanguneo completo y examen de clulas sanguneas (frotis de sangre
perifrica):
El hemograma completo mide el nmero de glbulos blancos, glbulos rojos y plaquetas. Este
examen es lo primero que se realiza en los pacientes cuando se sospecha de algn problema
sanguneo. Los cambios en el nmero y en la apariencia de las clulas nos ayudan a
diagnosticar la leucemia. Muchos de los glbulos blancos sern linfoblastos (blastos), los
cuales son linfocitos inmaduros que no se encuentran normalmente en el torrente sanguneo.
Aunque estos resultados pueden sugerir leucemia, usualmente la enfermedad no se
diagnostica hasta que se analiza una muestra de clulas de la mdula sea.
Clasificacin Morfolgica
Los criterios morfolgicos se basan en la definicin del Grupo FAB (de French- American
British). (9)
Rasgos citolgicos
L1
L2
L3
Tamao celular
Clulas pequeas
Clulas grandes
Clulas grandes
Cromatina
Homognea
Variable,
Homognea mitosis
Heterognea
>5%
Forma del ncleo
Regular,
Irregular,
hendido
o Regular
,oval
o
Ocasionalmente
indentado
redondo
Hendido
Nucleolos
No
visibles
o Uno o mas
Uno o mas
pequeos
Vacuolizacin
Habitualmente
Habitualmente ausente
Prominente
ausente
Basofilia
Ligera
Variable
Muy intensa
citoplasmtica
Los linfoblastos L1 son clulas pequeas caracterizadas por una elevada relacin
ncleo/citoplasma (N:C). El citoplasma es azul plido y escaso, y esta limitado a una pequea
porcin del borde celular. Las clulas tienen nucleolo indistinto y la membrana nuclear varia
de redonda a irregular (9).
Los linfoblastos L2 son mayores, frecuentemente son una poblacin ms heterognea, con
menor relacin N:C. El nucleolo prominente (frecuentemente con condensacin de cromatina).
La membrana nuclear puede ser irregular o reniforme.(9)
Los linfoblastos L3 son un grupo heterogneo de clulas, caracterizado por una profunda
basofilia citoplasmtica y prominente vacuolizacin citoplasmtica.(9)
2. Pruebas de mdula sea Aspiracin y biopsia de la mdula sea: Generalmente las
muestras se toman de la parte posterior del hueso de la pelvis (cadera), aunque en algunos
casos se pueden tomar del esternn o de otros huesos. La biopsia de mdula sea se realiza
inmediatamente despus de la aspiracin. Estas pruebas de mdula sea se usan para
ayudar a diagnosticar la leucemia. Tambin se pueden repetir posteriormente para determinar
si la leucemia est respondiendo al tratamiento. (10)
Modo de envo de la muestra.
Inmediatamente despus de la extraccin medular esta debe remitirse en un envase de boca
ancha y que contenga una solucin fijadora en este caso formol al 10% la que debe contener
10 veces el volumen de la muestra adems de mantenerse a temperatura ambiente y no ser
congelada ya que el congelamiento forma cristales que interfieren con la diferenciacin
celular adems la muestra debe ser procesada inmediatamente despus de la extraccin con
un periodo mximo de 2 horas (11).
El Peritaje
Este comienza una vez llegado el material al laboratorio previa revisin de la hora, fecha
nombre, nmero de historia clnica del paciente adems de las pruebas solicitadas nombre y
firma del tratante (11).
Se procede a realizar una descripcin tanto del material como del medio que lo contienen y
de existir anomalas se detalla su localizacin adems deben ser pesadas y fotografiadas (11)
Procesamiento de Tejidos
Tanto la deshidratacin, aclaramiento e infiltracin son una sola secuencia que se realiza para
retirar el agua y otros materiales para ser sustituidos por un medio solidificante el mismo que
le dar la firmeza necesaria para ser cortado por el micrtomo para posteriormente ser
sometidas a tcnicas de tincin (11).
Calidad de la Biopsia de Medula sea
Esta nos permite identificar el tipo de clulas la topografa la proporcin y maduracin de las
clulas hematopoyticas adems de tener en cuenta la longitud del cilindro medular de no
menos de 1.5cm segn la OMS (12).
Evolucin de la Celularidad Medular con la Edad
Esta es indirectamente proporcional con la edad mientras que la edad aumenta el porcentaje
de clulas madre hematopoyticas es sustituido por tejido adiposo por lo q la edad es un
factor a tomar en cuenta al momento de trabajar con estas muestras (12).
se le llama biopsia por escisin de ganglio linftico. En caso de que se extirpe una parte de un
ganglio linftico, se le llama biopsia por incisin de ganglio linftico (10).
1.Estudios de imagen Rayos X de t Rayos X de trax: Puede revelar una masa en
mediastino anterior en 30-50% de los pacientes con LAL de clulas T (14).
2. Rayos X de Rayos X de huesos largos: Pueden ser normales o presentar lesiones
mnimas inespecficas en la etapa inicial y slo en etapas avanzadas se presentan lesiones
seas (14).
3. Ultrasonido testicular: Se realizar en aquellos nios que tienen crecimiento o aumento
de consistencia en testculos, ante la posibilidad de infiltracin testicular (14).
PRUEBAS DE BIOLOGIA MOLECULAR.
La LLA es el tipo de cncer ms comn en la niez manifestndose como una proliferacin
clonal en las clulas hematopoyticas que sufren cambios por situaciones genticas (15). El
desarrollo de las tcnicas moleculares sita a la citogentica como un mecanismo primordial
para el seguimiento de un paciente con leucemia (15). El estudio de los cromosomas en
estado de metafase en la medula sea detecta los genes implicados en el proceso leucmico.
Las tcnicas de hibridacin in situ (FISH) y reaccin en cadena de la polimerasa (PCR) nos
revelan datos confirmatorios para un diagnstico de LLA (15).
En la gran mayora de leucemias existe la presencia de anomalas cromosmicas numricas y
estructurales de estas el 20% son hiperdiploidias del 10 al 15% se deben a translocaciones
t(9-22) la translocacin t(4-11) es neonatal la translocacin t(8-14) a LLA 3 y la t (1-19)de
LLA.pre B(13)
1. Hibridacin in situ con fluorescencia (FISH)
Representa una forma de examinar los genes y cromosomas. Emplea tintes que son
fluorescentes especiales que solo se adhieren a genes especficos o partes de cromosomas en
particular. Esta prueba puede hallar la mayor parte de cambios cromosmicos como
translocaciones en el caso de una LLA esta tcnica busca la deteccin del cromosoma
Philadelphia (16).
Esta tcnica tambin utiliza fragmentos de secuencias de ADN sonda marcada con
fluorescencia cuyo fin es detectar una secuencia complementara de ADN en la muestra.
Existen distintos tipos de sondas con un fin especfico segn lo que se busca detectar (16)
Sonda Centromrica: marca la regin del centrmero en su totalidad.
Sondas de pintado cromosmico: constituyen una librera de sondas que marcan todo
el cromosoma
Sondas de secuencia nica o de locus especifico que marca regiones del cromosoma
muy concretas (16).
Para la deteccin del cromosoma Philadelphia en las LLA se emplea la sonda de locus
especfico y diferentes colores para marcar las partes involucradas en la bsqueda de seales
hibridas para caracterizar la reorganizacin tanto en metafase como en ncleos en una
interfase (16).
2. Reaccin en cadena de la polimerasa (PCR)
La reaccin en cadena de la Polimerasa PCR en tiempo real es una Prueba de ADN de alta
sensibilidad que al igual que la tcnica de Fish puede encontrar ciertos cambios genticos en
los cromosomas; no de manera general si no de forma concreta en cada cromosoma que no
se pueden ver por microscopia. En el caso de LLA se utiliza PCR para la identificacin del gen
producido por el cromosoma Philadelphia. Permite generar una gran cantidad de copias de
ADN el proceso de PCR logra su finalidad mediante tres fases: desnaturalizacin, hibridacin y
elongacin (17).
Para el diagnostico de LLA el PCR en tiempo real resulta importante y muy sensible ya que
gracias a la amplificacin del ADN se logra la deteccin del cromosoma philadelphia lo que
caracteriza la aparicin de una leucemia linfoblastica aguda.
HEMOGRAMA DE SCHILLING:
El hemograma de Schilling es la clasificacin diferencial % de las distintas clulas blancas.
Eosinofilos
3
Basofilos
0.5
Mielocitos
0
Juveniles
0
Metamielocitos
0
Batonados
4
Segmentados
63
Linfocitos
23
Monocitos
6
Esta prueba es de mayor importancia porque es modificado de distinta manera por diversos
procesos patolgicos que en general provocan la llamada desviacin a la izquierda, es decir
un aumento de los mielocitos, metamielocitos y cayados (18).
CONTROL DE CALIDAD
Sus objetivos son la correcta identificacin de paciente solicitante y de la prueba solicitada
con sus resultados confiables y exactos tomando en cuenta la aplicacin correcta de las fases
pre analtica, analtica y post analtica.
Segn la norma ISO 15189.2012 el laboratorio clnico al analizar muestras biolgicas de
origen humano tienen que cumplir diferentes parmetros para demostrar su confiabilidad y
exactitud en la entrega de resultados los cuales son (19):
Disponer de un sistema de gestin de calidad
Son tcnicamente competentes
Capaces de producir resultados tcnicamente validos(19)
Dicha norma contiene una parte de gestin correspondiente a los requisitos para la
certificacin del sistema de calidad y otra parte tcnica que analiza o describe los requisitos
para el personal, instalaciones, equipos, procedimientos, garanta de calidad e informes (19).
ISO 15189.2012 tambin ampara la tica de parte del laboratorio clnico por otra parte
acredita y demuestra de manera muy objetiva e independiente el compromiso de un
laboratorio con la calidad y tambin con la competencia tcnica (19).
Principales requisitos:
Personal calificado para un servicio de calidad.
Equipos, reactivos, y material en buenas condiciones y fungible para realizar
correctamente el trabajo diario (19).
Control sobre los procesos considerados clave: fase pre analtico, analtico y post
analtica (19).
Notificacin de informacin y gestin sensible para los pacientes.
Comunicacin de valores crticos hacia los pacientes de esa manera asegurar la
integridad del paciente (19)
El laboratorio debe tener un programa de acogida para el personal de nueva
incorporacin como un calendario de trabajo, horarios, tipo de vestimenta,
instrucciones de emergencia (19).
El laboratorio debe formar a los profesionales en la gestin de calidad.
Acceso adecuado a los lavabos, suministro de agua q sea apta para el consumo y las
instalaciones para el almacenamiento del equipo de proteccin personal y la
vestimenta (19).
El laboratorio debe llevar a cabo el seguimiento control y registro de las condiciones
ambientales (19).
Programa de mantenimiento del auto analizador.
Verificar sistema elctrico de los equipos, dispositivos de parada de emergencia as
como lo referente al manejo y eliminacin de residuos generados por los equipos.
Se llevara un inventario de reactivos y material fungible (19).
Listado de todos los centros y servicios de procedencia de las muestras con el nombre
de los responsables (19).
Realizar ensayos de interrelacin de resultados con otros laboratorios que sea
acreditados (19).
Fase pre analtica:
Est formada de diversas etapas:
1. Solicitud de anlisis por parte del clnico.
2. Extraccin de las muestras.
3. Transporte de las muestras.
4. Registro de datos del paciente
5. Recepcin y distribucin de las muestras
6. Distribucin del trabajo(20).
Fase analtica:
Es la fase estricta en anlisis de la muestra sangunea.
Recurso Humano: la primera y la ms importante es la competencia del personal con base en
su educacin formacin habilidades y experiencia (20).
Reactivos: la calidad, la estabilidad, la cadena de frio y caducidad de los reactivos son
aspectos claves por donde se empieza a garantizar un ptimo resultado en la fase analtica
(20).
Equipos: su verificacin calibracin y mantenimiento son fundamentales.
Realizacin del anlisis de la muestra: Esta etapa recoge todas las acciones para la realizacin
del anlisis (20).
Fase post-analitica:
Interpretacin y entrega de los resultados: Incluye confirmacin de los resultados, intervalos o
rangos de referencia de la poblacin. La puntualidad o prontitud en la entrega de los
resultados, el informe del laboratorio el formato establecido, la confidencialidad de la
informacin de los resultados a ms de la exactitud en estos proporcionada por el laboratorio
(20).
Control externo: Nos permite enviar las muestras a otros laboratorios independientes para
analizar las muestras luego Ingresan los resultados a una base de datos y se someten a
evaluacin.
Control Interno: Este control nos permite interpretar y detectar la existencia de un error
aleatorio y sistemtico Detecta un error aleatorio no aceptable y evita el inicio de un posible
error sistemtico.
En un control de calidad para diagnostico en leucemias para un buen control de calidad
deberamos reducir al mximo
la variabilidad individual de los parmetros a medir.
Evitar el deterioro de la muestra mediante la correcta obtencin, manipulacin,
transporte y conservacin de las mismas.
Los principales errores van desde la mala identificacin de la muestra y la incorrecta
obtencin de la misma como son muestras hemolizadas coaguladas y el mal uso de
anticoagulantes.
Reduccin de la variable individual.
La variacin individual no se puede eliminar pero se puede reducir al mximo.
Uso de medicamentos y drogas.
La actividad fsica.
La altitud la edad el sexo.
Los ritmos circadianos.
La gestacin.
OBTENCIN, MANIPULACIN, TRANSPORTE Y CONSERVACIN DE LAS MISMAS.
Es importante recordar el tiempo de aplicacin del torniquete.
Rechazar las muestras hemolizadas y recordar el orden de obtencin de muestra (tubos).
Agitacin de los tubos previo al procesamiento.
Tcnicas de extendido.
La tcnica de extendido estandarizadas como una tcnica de rigor para la identificacin de
leucemias dictan la presencia de un cuerpo cuello y cola adems de ser un extendido fino
dependiendo de la prueba a realizar.
En cuanto a la tincin se recomienda la correcta identificacin de los colorantes y del control
exacto de los tiempos para una correcta identificacin de clulas inmaduras y poder
identificar el predominio de blastos e identificar el tipo de leucemia.
Conclusin: Como conclusin en base a ciertas bibliografas podemos destacar la
problemtica de las leucemias en general ya que Las leucemias agudas avanzan rpidamente
y son frecuentes en nios y adultos jvenes.
Son muchas las causas que pueden conllevar a esta enfermedad ya que es un proceso difcil
sobre todo al tratamiento, a veces no basta solo con el apoyo del mdico sino tambin con el
apoyo moral que lo padece y con los familiares del paciente.
Tambin podemos destacar la importancia de un buen control de calidad en el laboratorio
clnico al revisar calibraciones, fechas de caducidad de reactivos y personal calificado ya que
de esta manera el diagnostico de una leucemia ser ms certero y exacto.
Existen mquinas que obtienen nicamente plasma, se debe congelar inmediatamente para
prevenir la prdida de factores de la coagulacin como: VIII y V, a continuacin, el plasma se
enva a industrias para obtencin de concentrados de coagulacin, albumina,
inmunoglobulinas. Cantidades de 10-15 ml/Kg de peso eleva alrededor de 30% la
concentracin de los factores de la coagulacin. (1)
La plasmafresis o recambio plasmtico tiene fines teraputicos como la extraccin de un
volumen definido de plasma entre 2 y 5 litros, ayudando a eliminar partculas de gran peso
molecular, patgenos, e inmunocomplejos. (2)
2. EPIDEMIOLOGA:
Hoy en da la afresis se usa fundamentalmente como terapia para distintas patologas en las
que es necesario realizar remocin de los componentes celulares.
En el caso de recambio plasmtico ayuda a reducir los niveles de compuestos que causan
patologas de esta forma se logra mejorar la evolucin de la enfermedad. Se usa en casos
como purpura trombopnica trombtica, sndrome hemoltico urmico, miastenia grave,
sndrome de Guillan Barr, Crioglobulinemia, glomerulonefritis.
En el recambio leucocitario se extraen leucocitos para reducir sus niveles ayudando a mejorar
sntomas y signos ocasionados por recuentos elevados como en los pacientes leucmicos. En
una leucemia aguda o crnica reduce el nmero de glbulos blancos en un 25 a un 50%. La
leucofresis minimiza la carga tumoral, reduce alteraciones metablicas, reduce el nmero de
glbulos blancos.
El recambio plaquetario extrae plaquetas para minimizar sus niveles y mejorar la patologa
que este cursando, indicado en pacientes que necesitan reducir plaquetas urgentemente
como en la trombocitemia vera. Reduce en un 50 % los niveles, pero en pocos das se elevan.
La eritrocitofresis extrae hemates del paciente principalmente para reducir el nivel de
hematocrito, ferritina con el fin de tratar la patologa como en hemocromatosis, poliglobulias,
policitemias, talasemias.
3. TCNICA EN EL EQUIPO:
La donacin por afresis obtiene la mezcla o elemento en mayor cantidad que la que se
obtiene en una donacin de sangre total, de acuerdo al elemento que se obtiene es el nombre
que recibe la afresis. Existen dos clases de afresis: la sustitutiva y la teraputica.
4.1 Afresis sustitutiva: ayuda a recoger un solo elemento celular que puede ser:
leucocitos, glbulos rojos, plaquetas, plasma, clulas progenitoras hematopoyticas para fines
transfusionales.
4.2 Afresis teraputica: el objetivo fundamental es la extraccin y eliminacin de plasma
de la sangre y de los elementos estimados responsables de las patologas o manifestaciones
clnicas. Por lo tanto, figura una opcin teraputica dirigida al tratamiento de diversas
patologas donde el tratamiento habitual ha fracasado.
La eritrocitofresis ayuda en la remocin de hemates anormales y son sustituidos por
hemates normales como es el caso de anemia drepanoctica. La leucofresis elimina los
leucocitos del paciente, est indicado en casos de leucemias agudas y mieloide crnica con
hiperleucocitosis.
Plaquetafresis se usa en patologas como la leucemia mieloide crnica con recuento de
plaquetas mayor a 1.5 millones/mm3 que presente riesgo de hemorragia. En el recambio
plasmtico ayuda en la remocin de plasma que se reemplaza por soluciones coloides,
cristaloides o plasma dependiendo en las condiciones en las que se encuentre el paciente.
4.3 Mtodos de separacin celular: los equipos de afresis usan como base la fuerza
centrfuga que se fundamenta en la diferencia de la densidad de los elementos sanguneos
para alcanzar la separacin esperada. Los otros componentes son devueltos al donante por
medio de flujo continuo. Los equipos presentes en el mercado usan mtodos fsicos de
separacin como: filtracin, adsorcin, separacin.
4.4 Separadores celulares: son equipos automatizados que operan con un circuito
sanguneo extracorpreo, que ayuda a colectar o eliminar de un paciente cualquier elemento
sanguneo especfico y regresar el resto de los elementos a la circulacin sangunea.
Un ejemplo de separador celular es el equipo COM.TEC/Fresenius Kabi es un separador de
componentes sanguneos que utiliza la fuerza centrfuga como base de operacin.
Las aplicaciones variables para el plasma teraputico o el intercambio de glbulos rojos,
clulas, as como colecciones de plaquetas y agotamiento de clulas. Este equipo ofrece una
tecnologa fiable de gestin de interfaz controlado por la cmara de alta eficiencia. Se centra
en los donantes, el paciente y la seguridad del operador.
Lquido cefalorraqudeo
Exudados
Biopsias
IDENTIFICACIN FNGICA
Las formas principales del Cryptococcus (neoformans y gattii), producen hidrolisis de la
ureasa, no asimilan la lactosa ni el nitrato de K, no fermentan los carbohidratos y van a
producir melanina gracias a substratos. El C. gattii en presencia de azul de bromotimol genera
un color azul y los serotipos de este hongo se pueden identificar mediante aglutinacin e
inmunofluorescencia.
En los tejidos se los observa esfricos u ovalados, rodeados por una cpsula a manera de un
doble contorno, la cual se puede teir con mucicarmina. (4)
EXAMEN DIRECTO EN FRESCO (TINTA CHINA): el tamao del C. neoformans y C. gattii es
de 4-20um de dimetro, esto permite una fcil observacin con tincin negativa se llama as
porque las clulas quedan sin teirse pero en cambio se colorea el medio que los rodea. Se
observan blastoconidias esfricas (3-8mm) con una aureola clara en su contorno (cpsula). En
pocos casos se observa seudomicelios. Cuando el examen es negativo, en caso de orina y
LCR, se puede centrifugar y usar el sedimento para el examen directo tiene una sensibilidad
93.5 % y cultivo con una sensibilidad del 95.7%. Al microscopio se puede observar en dos
estados: (5)
ESTADO ANAMORFO: estado asexual del hongo en que se produce clulas
levaduriformes gemantes rodeadas por una cpsula de polisacridos. Son levaduras
redondas (4-6um de dimetro) u ovalas y en pocos casos forman seudomicelios.
ESTADO TELEOMORFO: estado sexual del hongo en el que se producen basidiosporas,
presentan Filobasidiellas que son basidiomicetos, con un micelio hialino con hifas
dicariticas y un basidio alargado con basidiosporas unidas en forma de cadena.
COLONIAS
Agar Sabouraud
Las colonias son de consistencia pastosa o mucosa, lisas y de color crema
Agar malta
Es un medio que contiene peptona, glucosa, extracto de malta ya que permite el crecimiento
propiamente de hongos evitando la proliferacin de bacterias. (6) Predominan colonias
mucosas.
Agar cromognico
Las colonias presentan un color gris, marrn o rosa.
Agar alpiste
Predominan colonias marrones.
En cultivos de ms tiempo se tornan de color caf por la produccin de melanina. (4) (7)
SIEMBRA MICOLGICA
En la siembra de estructuras micolgicas se emplea un asa (kolle) o agujas de platino. Cuando
la muestra est en medio lquida se puede usar pipetas graduadas o Pasteur. En caso de
hongos levaduriformes se usa el ansa y para los filamentosos un gancho para extraer una
parte del micelio. En hongos consistentes se usa la esptula para tomar un pedazo para
trasplantar.
Al igual que otras muestras es esencial trabajar en un rea estril, libre de corrientes de aire y
con la mayor asepsia, ya que en el ambiente se genera esporas que pueden contaminar el
medio. Se recomienda trabajar con la mesa humedecida con fenol o naftalina o sobre paos
hmedos. La siembra se realiza por diferentes tcnicas como un simple toque o por rayado
continuo. (8)
Para la siembra de hongos en tubos de ensayo en medio liquido/solido se recomienda:
Sostener el tubo con la sepa y el nuevo medio de cultivo a la misma altura pero separados.
Esterilizar la aguja del asa con el mechero hasta se enrojecerla.
Extraer los tapones de los tubos al mismo tiempo y flamear las bocas.
Enfriar la guja en el medio de origen e introducirla hasta tomar una muestra.
Tocar la superficie del medio de cultivo nuevo y deslizar o agitar suavemente, evitando
romper el agar o tocar las paredes del tubo.
Flamear la boca del tubo en el que sembramos (al igual que la tapa) tapamos y
procedemos a la incubacin que vara segn el hongo pero se aproxima a 5 das a 25 C.
EN MEDIOS SLIDOS
POR DILUCIONES CONSECUTIVAS: se obtiene una colonia visible de un cultivo, esta se
diluye en agua estril o solucin salina, luego se incorpora en un nuevo medio de cultivo. El
cultivo del cryptococcus en muestra de sangre y LCR se realiza de preferencia en agar
Sabouraud con antibacterianos y sin actidiona (inhibe al hongo). Temperatura optima de 37C.
En muestras respiratorias y ambientales se usan medios diferenciales y selectivos (Guizotia
con cido cafeico o Pal con semillas de girasol). Para identificar entre la especie Neoformans y
Gattii se usa el medio canavanina-glicina-azul de bromotimol a la cual es resistente el Gattii.
1. Es importante la cuantificacin de UFC ya que expresa el nmero relatico del hongo en
la muestra en relacin a las colonias que forman.
TCNICA:
Se toma 3 o ms tubos con aproximadamente 15ml del medio de cultivo, se funde a bao
maria y se deja enfriar.
Con el asa se toma una cantidad de material y se siembra en el primer tubo por agitacin.
De esta dilucin se toma con la misma asa una parte del material diluido y se coloca en el
segundo tubo como se hizo en el primero.
Se procede de igual manera con los prximos tubos.
El contenido de los tubos se coloca en cajas petri con la minima manipulacion posible.
Rotacion suavemente la caja para que el material se disperse homogenamente y dejar
enfriar en una superficie plana.
2. POR AGOTAMIENTO EN SUPERFICIE: se puede hacer de dos maneras:
POR EXTENSIN EN LA SUPERFICIE: consiste en dispersar 1 o ms gotas de la muestra
en la superficie del medio de cultivo contenido en una caja Petri, empleando una esptula.
La esptula se introduce en un tubo con la muestra diluida y se pasa por la superficie del
agar y sin ser cargada nuevamente se pasa por la superficie de las otras cajas.
POR ESTRAS CON ANSA EN SUPERFICIE: el procedimiento es igual al interior,
solamente que en lugar de usar la esptula, se usa una aguja o un ansa con la que
obtenemos la muestra y colocamos sobre la superficie de la primera caja Petri y sin cargar
nuevamente pasamos sobre la superficie de las siguientes.
Medios de cultivo en micologa
Generales: el ms significativo el agar Sabouraud que se utiliza para el aislamiento de la
mayora de hongos.
Enriquecidos: se emplea en micosis sistmicas. Ejemplo el (BHI).
Selectivos: se emplean para el aislamiento de un microorganismo deseado impidiendo el
crecimiento de otros. Ejemplo caldo selenito que favorece el crecimiento de salmonellas.
Diferenciales: son utilizados en la deteccin de reacciones bioqumicas con carcter
diferencial de ciertos grupos de microorganismos. Ejemplo el pH, MacConkey.
Especializados: estos medios tienen algn componente propiamente para aislar un
microorganismo concreto. Ejemplo agar Kliger, el medio de Simmons.
Medios de cultivo propio de los hongos:
Agar Sabouraud: Es el medio ms comnmente utilizado en el aislamiento de hongos, el
mismo se compone de peptona, glucosa, agar en agua destilada, a un pH neutro.
Agar Sabouraud con antibiticos: Este medio impide el crecimiento bacteriano, es
recomendable para todas las siembras, entre los antibiticos utilizados tenemos
cloranfenicol o gentamicina.
Sabouraud con o sin antibitico ms cicloheximidada: el cicloheximido en medios
de cultivo sirve para aislar de posibles hongos contaminantes.
Agar cerebro corazn: es un medio que contiene infusin de cerebro de ternera,
corazn de vacuno y peptona, este medio con penicilina y estreptomicina sirve como
aislante de hongos patgenos como el aspergillus niger.
Agar patata zanahoria: es un medio que contiene patata, zanahoria, agua destilada y
agar es un medio utilizado para el crecimiento de hongos dermaticeos.
Agar de urea: nos sirve para identificar las especies de Trichophyton.
Agar harina de maz: utilizado para diferenciar especies de Cndida.
se debe probar antes de realizar una prueba diagnstica, mediante el cultivo de organismos
conocidos que darn reacciones positivas o negativas.
ASPECTO: medio slido, mbar, transparente con pH final a 25C: 5.6 0.2
Para agar Sabouraud Dextrosa se usa cepas de: Cndida albicans y Trichophyton
mentagrophytes que dan un crecimiento a las 72 horas.
Para agar Sabouraud Dextrosa con cloranfenicol se usa: Aspergillus brasiliensis, Cndida
albicans, Trichophyton mentagrophytes que dan crecimiento mientras que hay inhibicin
en la E. coli. (18)
CALIDAD DE LOS REACTIVOS: se debe tener identificados de manera correcta los reactivos,
seguir las indicaciones de almacenamiento y hacer a diario controles con microorganismos
conocidos o cada vez que se realice una prueba.
HIDRXIDO DE POTASIO Y TINTA CHINA: se debe colocar una gota de reactivo como si
se procesara una muestra, debe haber ausencia de esporas, estructuras micticas y
bacterias. En el caso de la tinta china se puede observar cepas comerciales de
Cryptococcus albidus que se observara con presencia de cpsula hialina. (19)(20)
CALIDAD DE LAS PLACAS: este se realizara mediante control externo, de manera que se
enviara la muestra con la explicacin clnica a otro laboratorio, esto permitir, por medio de
los resultados obtenidos, evaluar los procedimientos, instrumental, reactivos, efectividad y
nivel de experticia de las personas que lo realizan
PNEUMOCYSTIS JIROVECI
Introduccin
Se trata de una infeccin, producida por un hongo pneumocystis jirovecii. Afecta
principalmente los pulmones y a individuos inmunodeprimidos.(1)(2)
Agente Etiolgico
Hongo perteneciente al reino Fungi, unicelular, su principal caracterstica es que en su
membrana existe presencia de colesterol, pero carece de ergosterol por lo que es resistente a
la anfotericina B y azolicos (Antibioticos antifungicos para tratar infecciones micoticas
potencialmete mortales).(3)(4)(5)
Morfologa
Posee una pared gruesa con abundante beta 1,3 D glucano, con ascosporas mononucleadas
en su interior.
Troficas
Esporociticas
Quistes maduros.
Epidemiologa
De acuerdo a investigaciones realizadas en la ciudad de Mxico por parte de la UNAM, donde
recalca que en toda la poblacin mundial han existido casos de Neumocitosis donde 10 casos
por cada 100 personas al ao resulta positivo sin encontrarse casos en la Antrtida. El 50%
de individuos con Neumocitosis padecen de VIH y su recuento de clulas CD4 son menores a
200 por mm3.(6)
Segn cifras obtenidas por la OMS confirma que el principal autor de neumocitosis es el
pneumocystis jirovecii, que ha sido el causante del 15% de muertes en infantes menores a 5
aos debido a una neumona donde padecieron 922000 infantes en el ao 2015 en todo el
mundo.(7)
Pneumocystis jiroveci es una causa importante de neumona en nios menores de seis meses
con VIH/SIDA, responsable de al menos uno de cada cuatro fallecimientos de lactantes
seropositivos al VIH. (7)
Entre 13 y 18% de los pacientes con neumona por P. jiroveci tienen una co-infeccin:
neumona bacteriana, tuberculosis (TBC) o sarcoma de Kaposi.(8)
Transmisin
Por lo general se radica en las vas respiratorias altas, produciendo enfermedad a individuos
inmunodeprimidos que pudieron haberse contagiado de una persona aparentemente sana. (4)
(5)
Se transmite de persona a personas a travs del aire, la misma que ingresa al por la nariz y
se adhiere a la superficie celular de los alveolos pulmonares, nutrindose y desarrollndose a
costa de estos hasta llegar a su forma madura o quiste formando ascosporas que suelen
adherirse al epitelio alveolar. (3) (9)
Manifestaciones Clnicas
Asintomtica
Primoinfeccin por Pneumocystitis: responsable de defunciones de lactantes, debido a la
formacin de anticuerpos sricos. (4)(5)
Neomocistosis infantil epidmica o neumona intersticial plasmocitaria: responsable de
afecciones a infantes prematuros con malnutricin proteico-energtica. Los sntomas y signos
principales son: anorexia, cianosis, taquipnea, disnea, diarrea y por ende prdida de peso. (4)
(5)
Neumocistocisis espordica del paciente inmunodeprimido: como su nombre lo indica afecta a
individuos positivos a VIH, entre los signos y sntomas tenemos fiebre, tos cianosis, disnea. Es
la ms frecuente. (4)(5)
Neumocistosis extra-pulmonar: principalmente afecta medula sea, hgado, corazn, bazo,
ganglios linfticos llevando a una necrosis de estos. (4)(5)
CUADRO CLNICO
Su evolucin es subaguda en la mayor parte de caso.
Los signos y sntomas ms comunes son:
Disnea, tos fiebre.
Taquicardia, taquipnea.
Ruido anormal, fino al auscultarse sonidos pulmonares a travs del trax.
Conforme avanza la enfermedad puede presentarse una insuficiencia respiratoria
progresiva.
Valores superiores al rango referencial de lactato deshidrogenasa, pero no se debe
subestimar este parmetro.
Diagnstico
Pruebas microbiolgicas: para su determinacin se utiliza esputo, liquido de lavado
broncoalveolar, biopsia pulmonar donde se observa formas qusticas de este hongo, debido a
que este microorganismo no se cultiva in vitro por su naturaleza intracelular, siendo necesario
realizar cultivos in vivo o en medios axenicos. (4)
Examen directo: la muestra ya sea liquido broncoalveolar, esputo, se coloca directamente
sobre un portaobjetos seguida de una gota de solucin del fluorocromo y una gota de
hidrxido de potasio al 10%, se mezcla y colocamos el cubreobjetos. Observamos al
microscopio de fluorescencia. (3)(4)(5)
Frotis e histopatologa: realizamos un frotis, teimos con azul de toluidina donde los
quistes se teirn de violeta rojizo, giemsa que colorea los ncleos del quiste de rosado, o
Gomori-Grocott que tie la pared del quiste de marrn oscuro. (3)
MICROBIOLOGA E HISTOLOGA
El microorganismo P. jirovecii no se asla in vitro y para su visualizacin se utiliza muestras de
esputo, lavado broncoalveolar o biopsia pulmonar.(10)
La principal caracterstica de esta infeccin al realizar un corte histolgico debidamente
teido con hematoxilina y eosina es la presencia de inflamacin del parnquima pulmonar,
hiperplasia de neumocitos, exudado espumoso eosinoflico, presencia de quistes de 4-8um o
trofozoitos de 2-4um. (4)(5)
Actualmente la tcnica ms utilizada para evidenciar este hongo es la de anticuerpos
monoclonales marcados con fluorescena. (4)(5)
Al teir con la tincin de Papanicolaou, Wright-Giemsa, Gram Weigert se puede evidenciar la
presencia de trofozoitos procedentes de un lavado bronquial de un indivuduo infectado. (4)(5)
Al teir con metenamina de plata azul de toluidina, blanco de calcofluor, violeta de cresyl o
grocott se uede evidenciar los quistes.
Serologa
Inmunofluorescencia directa, Deteccin del antgeno mediante la utilizacin de anticuerpos
monoclonales especficos, que se adhieren a la pared del microorganiso, produciendo una
reaccin antgeno anticuerpo fluorescente, tiene una sensibilidad del 99% y una especificidad
del 96% debido a que puede existir reacciones cruzadas con antgenos de aspergillus spp y
paracoccidioides brasilensis. (4)(5)
Anlisis enzimtico
Busca de anticuerpos 1,3 D glucano presente el el P. Jirovecii, en casos con alta sospecha
clnica. (3)
Reaccin en cadena de la polimerasa
Es hasta el momento la tcnica mas sensible y especifica, siendo til para una clasificacin
gentica(3)
Estudios complementarios
Radiologa
Radiografa de trax que muestra un patrn reticular bilateral de predominio perihiliar.
Tomografia Axial Computarizada de alta resolucin TAC
Tecnica radiolgica mas sensible para el diagnostico de la enfermedad. (3)
Diagnstico diferenciales
Infecciones por citomegalovirus, tuberculosis, micobacterias atpicas, coccidiodomicosis,
criptococosis e histoplasmosis.
Tratamiento
Segn lo establecido por el ministerio de salud publica del Ecuador el tratamiento de eleccin
es el trimetropin/Sulfametoxazol en dosis de 15 a 20 mg/kg/dia VO o IV dividida en 3 dosis
durante 21 dias.(11)
Segn el Portal de Informacin - Medicamentos Esenciales y Productos de Salud, de la
Organizacin Mundial de la Salud se recomienda administrar profilaxis con TMP-SMX a los
lactantes, nios y adolescentes infectados por el VIH, con independencia de su situacin
clnica e inmunitaria.(12)
Consideraciones generales
La resistencia del P. Jirovecii por mutacion esta relacionada con la exposicin a sulfas.
La mortalidad sin tratamiento es del 100% y con una terapia adecuada un 15% debido a que
la respuesta es lenta. (11)
Prevencin
Indicaciones para el inicio de la profilaxis primaria(11):
Pacientes con CD4 menor a 200 cel/mm3
Historia de candidiasis orofaringea
SIDA
Temperatura de 38 oC durante mas de 2 semanas descartando otras causas.
Fase Pre analtica
Peticin del medico tras la anamnesis del paciente, el cual enviara la muestra siendo las
mas ideales, esputo o biopsia. (13)
La mejor muestra es el lavado bronquioalveolar, sobre todo porque la mayora de los
pacientes no expectora y es un proceso menos invasivo que tomar una biopsia
trasnbronquial una muestra mal tomada, recogida o transportada determinara una falla en
la recuperacin del patgeno. (13)
Al momento de tomar la muestra evitar la contaminacin con microorganismos exgenos y
evitar poner la muestra con antispticos y desinfectantes as mismo evite tomar la
muestra con hisopos.
El paciente deber de suspender la medicacin (Antimicticos, antibiticos) 48 horas antes
de la toma de la muestra.
Errores
Error en la identificacin de la muestra o del paciente
Errores en la transcripcin de la peticin.
Fase analtica
Seguridad de funcionamiento del mtodo analtico.
Interferencia, efecto que produce un analito en la exactitud de la medicin de otro
componente.
Uso de controles.
Aplicacin de protocolos microbiolgicos establecidos por los laboratorios para la
realizacin de pruebas para deteccin fngica.
Fase Post analtica
En base al Acuerdo No. 00005216-A del ministerio de salud publica del Ecuador publicado
el 29 de Enero del 2015, los resultados emitidos sern confidenciales y emitidos
nicamente al solicitante o una persona autorizada por la misma. (13)
Control de Calidad
Condicin en la que un resultado cumple con todos los requisitos, reflejando el verdadero
estado del enfermo y los objetivos analticos de la calidad tiene que cubrir las necesidades
mdicas. (13)
Establecer y mantener mtodos exactos.
Definir y mantener los valores de precisin necesarios para el laboratorio.
Garantizar que los sistemas analticos sean estables y que funcionan de acuerdo con las
especificaciones de manejo.
Control de Calidad interno
Evitar errores aleatorios (Incapacidad de obtener el mismo resultado cuando se realizan
muestras idnticas) y sistemticos ( inexactitud de los resultados con respecto al valor
verdadero). (13)
Correlacin con datos clnicos del paciente
Correlacin con datos epidemiolgicos del paciente
Resultados previos del paciente, pruebas complementarias.
Control de Calidad Externa
Pruebas realizadas en distintos laboratorios de preferencia con los mismos principios
metodolgicos
VIROLOGA
INTRODUCCIN
Dentro del plano etimolgico la virologa es aquella ciencia que se dedica al estudio de los
virus y las propiedades que los hacen nicos, fueron descubiertos desde el siglo XIX, desde
que se estudiaban las partculas subatmicas. La palabra virus significa veneno y corresponde
a la denominacin que se le dio originalmente a finales del siglo XVIII a ciertas sustancias que
tenan poder patgeno. Pero ste fue utilizado por mucho tiempo, luego se los conocido como
agentes filtrables para finalmente ser llamados virus. Estas diminutas partculas logran
atravesar todas las barreras que han sido diseadas para las bacterias y as logran infectar
diferentes organismos. (1) (2)
MARCO TERICO
Los virus son partculas que no poseen organizacin celular, son intracelulares obligados,
adems necesitan de la maquinaria de la clula hospedadora para su funcin de replicacin,
esta se da mediante el ensamblaje de sus partes individuales. Para que el virus pueda utilizar
esta maquinaria es necesario que se adapte a su medio bioqumico.
Estas partculas infecciosos tienen un tamao entre 20 a 300 nm y su genoma contiene un
tipo de cido nucleico ya sea ADN o ARN, envuelto en una estructura de protenas llamada
cpside, y a veces rodeada de una membrana; toda esta partcula se denomina virin. El
cido nucleico dentro del virin tiene informacin nica del virus para programar a la clula
hospedadora con el objeto de que sinteticen los componentes necesarios para la replicacin
viral.
Los virus poseen ciertas caractersticas generales:
- Mutabilidad
- Autorreplicacin
- Variabiilidad
- Transferencia de informacin gentica
- Especificidad de interaccin con husped (6)
CLASIFICACIN
La nomenclatura y clasificacin es dada por el Comit Internacional de Taxonoma de Virus. Al
igual que las bacterias, los virus tambin tienen divisin de gneros y especies. Para la
clasificacin de los virus se toma en cuenta diversos aspectos, es as que se tiene diferentes
clasificaciones:
- Segn la clula husped:
o Virus Animales
o Virus de plantas, hongos.
o Bacterifagos
- Segn forma de su cpside:
o Isomtrica o Icosadrica
o Helicoidal
- Presencia o no de envoltura de lpidos:
o Virus Envueltos
o Virus no Envueltos o Desnudos
- Segn el contenido genmico
o ARN
Simple Hebra
Doble Hebra
o ADN
Simple Hebra
Doble Hebra (7) (8) (9)
Tambin se los puede concentrar por ciertas caractersticas, como puede ser la enfermedad
que produce, el tejido que atacan, modo de transmisin o por el vector. Pero el mtodo ms
utilizado de clasificacin es tener en cuenta: caractersticas fsicas y bioqumicas, tipo de
genoma y el mtodo de replicacin. Los virus de ADN de importancia mdica se dividen en
siete familias y los de ARN en al menos 13 familias.(1)
CLASIFICACIN DE LOS VIRUS SEGN EL CONTENIDO GENTICO
Existen dos tipos de clasificaciones para las partculas vricas como veremos en el cuadro la
primera clasificacin es segn la estructura del ADN o ARN
Otra clasificacin se basa la que se la realizo en base a 7 grupos esta es conocida como la
clasificacin de Baltimore:
GRUPO I: Virus tipo ADN de doble cadena a estos pertenecen las familias Adenoviridae y
Herpesviridae que se replican en el ncleo celular, y la familia Poxviridae lo realiza en el
citoplasma y poseen sus enzimas para replicacin genmica.(1) (10)
GRUPO II: Virus de tipo ADN de cadena nica. A esta pertenece la familia Parvoviridae su
replicacin le realizan en el ncleo.(1)
GRUPO III: Virus de tipo ARN de doble cadena. A esta pertenece la familia Reoviridae.(1) (10)
GRUPO IV: Virus de tipo ARN de cadena sencilla y sentido positivo. A esta pertenece la familia
Astroviridae, Caliciviridae, Coronaviridae, Flaviviridae, Togaviridae y Picornaviridae esta ltima
es ARN policistronico.(1) (10)
GRUPO V: Virus tipo ARN de cadena sencilla y sentido negativo. A esta familia pertenece
Arenaviridae,
Bunyaviridae,
Filoviridae, Paramicoxoviridae, Ortbemyxoviridae y
Rbabdoviridae. Todos ellos dependen de una ARN polimerasa dependiente.(1) (10)
GRUPO VI: Virus tipo ARN de doble cadena positiva y ADN intermediario en su ciclo
Retroviridae. Son virus diploides.(1) (10)
GRUPO VII: Virus tipo ADN con ARN intermediario Hepadnaviridae y realizan
retrotranscripcin.(1) (10)
ESTRUCTURA VIRAL
En los virus se pueden distinguir varias estructuras, la Cpside Viral, estructura proteica que
cubre al cido nucleico, el conjunto de los dos se denomina Nucleocpside, la que contiene los
subunidades individuales llamados Capsmeros, que al unirse forman dos tipos de cpside:
icosadrica y helicoidal. Algunos virus complejos rodean la cpside con una membrana
lipdica. Tambin presentan Espculas Glucoproteicas que ayudan al virus a adherirse o como
enzimas. (8) (6) (11)
REPLICACIN VIRAL
VIRUS DE LA ACTUALIDAD
DENGUE
El dengue es una enfermedad o infeccin vrica transmitida por el mosquito de la especie
Aedes Aegypti y Aedes Albopictus, esta infecta al ser humano mediante la picadura de un
mosquito hembra.
Tras la picadura existe un periodo de incubacin de 4 a 10 das, las personas infectadas
pueden transmitir el virus durante 4 a 5 das, a los mosquitos de las especies Aedes.(12)
Manifestaciones Clnicas
Despus del periodo incubacin pueden manifestarse los primeros sntomas con un cuadro
febril leve, el mismo que puede evolucionar, con la aparicin de malestar general intenso
como cefaleas, dolor retro ocular, dolor muscular y dolor articular. Las personas que han
padecido dengue son ms susceptibles de contraerlo nuevamente, debido a que pueden
infectarse con un serotipo distinto.(12)
Epidemiologia
El dengue es una enfermedad vrica de rpida propagacin, se calcula que en los ltimos 50
aos la incidencia es 30 veces mayor, anualmente 50 millones de personas contraen el virus,
500000 individuos infectados permanecen hospitalizados y produce alrededor de 25000
muertes.(13) (14)
Segn el Ministerio de Salud Publica del Ecuador, reporta que en el ao del 2015, se han
presentado 17,824 casos, 2 de ellos letales, 1 en Loreto de Orellana y 1 en el BabaBabahoyo-Montalvo. (19)
CHIKUNGUNYA
El chikungunya es enfermedad transmitida por la picadura del mosquito Aedes Aegypty al ser
humano. Se trata de un virus de la familia Togaviridae, del genero Alfavirus y de tipo ARN. La
presencia de sntomas puede manifestarse entre 4 a 8 das despus de la picadura.(15)
Manifestaciones clnicas
Presenta un inicio sbito con fiebre alta, dolores articulares mltiples, bilaterales o simtricos,
erupcin maculopapular, cefalea, mialgias, nauseas, vmito y conjuntivitis.(16)
Epidemiologia
En el ao 2006 en las islas del ocano ndico hasta la india comenz el brote epidmico, el
cual se disemino en la india afectando 1,39 millones de personas el cual contino hasta el
2010 con la aparicin de nuevos casos. En el 2007 la diseminacin del virus fue mayor,
debido a que se propagaba de forma autctona (humano-mosquito-humano).Las tasas de
ataque en comunidades afectadas se encuentran entre el 38 - 63%, las infecciones
asintomticas estn presentes entre el 3 y 28% y el 0,3% pueden presentarse como formas
atpicas severas. (15) (16)
Segn el MSP del ecuador, se reporta al momento 11,897 casos de chikunguya en lo que va
del 2016, 230 de estos casos en la provincia del Guayas, por el momento se reportan
nicamente casos confirmados por diagnostico de laboratorio, sin incluir los 1,569 con
diagnostico clinico. Hasta la fecha se han reportado 2 casos fatales de chikungunya, 1 en
Esmeraldas y 1 en San Lorenzo. (19)
ZIKA
El virus del Zika es un flavovirus transmitido por la picadura del mosquito hembra de la
especie Aedes Aegypty, esta especie se encuentra en zonas tropicales por lo que existe
mayor frecuencia de contraer el virus. As mismo se lo pueden contraer por transmisin
sexual o transfusiones de sangre. Los sntomas pueden aparecen dentro de los 3 a 12 das
despus de la picadura. (17)
Manifestaciones clnicas
Se caracteriza con la presencia de sntomas como fiebre, erupciones cutneas, dolor articular
y muscular, cefaleas, conjuntivitis, puede afectar a recin nacidos produciendo afecciones
neurolgicas.(17) (18)
Epidemiologia
El primer brote del Zika se report en el ao del 2007 en las islas Yap, y en mayo del 2015 en
Brasil se confirmaron nuevos casos asociados al virus del Zika y el sndrome de Guillan Barre.
Segn las bibliografas, sealan que el virus del Zika fue aislado en los bosques del Zika por
primera vez en 1947 en Uganda en el mono Rhesus, mientras que la infeccin en humanos se
dio a conocer en 1952 en Uganda y Tanzania, y desde el 2007 en Oceana existen brotes
epidemiolgicos. (18)
Recientemente el Ministerio De Salud Pblica dio a conocer el 2 de febrero del 2016 que en
Ecuador se han registrado 39 casos de Zika y 54 personas con sntomas de este virus,
presentndose casos en siete provincias del pas.(20)
PRUEBAS DIAGNOSTICAS
o AISLAMIENTO VIRAL
Para el aislamiento viral se debe obtener las muestras hasta el 5 da de infeccin durante
el periodo de viremia, se puede trabajar con suero, plasma o sangre total, se procede a
utilizar la lnea celular del mosquito C6/36 o AP61 ya que inducen a un efecto citpatico en
las lneas celulares para comprobar infeccin. Adems este examen se realiza mediante
inmunofluorecencia para la deteccin del antgeno usando anticuerpos monoclonales
especficos del serotipo.
Debido a que solo amplifica virus el aislamiento tiene una alta sensibilidad y especificidad,
sin embargo una desventaja del aislamiento es un proceso lento ya que demanda dias o
semanas para la identificacin del virus.(21)(22)
o DETECCION DE ANTICUERPOS IGG E IGM POR ELISA
Estos anticuerpos aparecen en el suero o plasma del paciente al contraer el virus, en el
caso de las IgM aparece en los primeros dias de la enfermedad (dia 1 -8), y en las IgG
entre 2 a 3 semanas despus de la infeccin, esencial para identificar procesos agudos y
crnicos detectando los antgenos presentes alrededor de la membrana plasmtica. (21)
(23)
o REACCIN EN CADENA DE POLIMERASA EN TIEMPO REAL (RT-PCR)
La RT-PCR se basa en la amplificacin de secuencias especficas de ADN, mediante el uso
de cebadores, la cual consta de purificacin y extraccin de ADN, amplificacin, y
deteccin del ADN amplificado. Para llevar acabo la PCR- RT el termociclador incorpora un
lector fluorescente diseado para medir en cualquier momento las muestras que se desee
amplificar. (24)
o DETECCION DE ANTIGENOS NS1 (DENGUE)
La NS1 es una glicoprotena presente en los serepotipos del virus del dengue que se
presenta entre el primer y sexto dia de la infeccin, debido a que produce una respuesta
humoral muy fuerte, lo cual permitir un diagnostico temprano.
DENGUE
CHIKUNGUNYA
ZIKA
Aislamiento viral
Aislamiento viral
PCR en tiempo real
Prueba de Neutralizacin en
placa
o
o
o
RT-PCR
Aislamiento en
Muestras de sangre.
ELISA
IgG, IgM. IgM mxima
concentracin 3 a 5
semanas
1 semana anlisis con
RT-PCR
(sensibilidad variable)
Sin evidencia de
transmisin
ELISA IgM, IgG