LAMPIRAN :

FORMULIR SKRINING PENYAKIT DIABETES MELLITUS

Nama Responden

Jenis kelamin

Alamat

Usia

Tanggal Pemeriksaan

Hasil Pemeriksaan

: (.............diisi panitia)

NO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10.

Pernyataan
Merasa haus berlebih meskipun tidak melakukan
aktivitas yang berat
Selalu merasa lapar dan jadwal makan > 5x
sehari
Frekuensi buang air kecil sering (> 7x sehari) dan
biasanya lebih sering pada malam hari
Penurunan berat badan yang tidak dapat
dijelaskan penyebabnya
Penglihatan mata kabur
Mudah lelah saat melakukan aktivitas
Luka pada kulit yang susah sembuh atau
mengering
Sering mengalami kesemutan pada kaki terutama
pada malam hari
Terdapat anggota keluarga (orang tua, kakek,
nenek, atau anggota keluarga lainnya) yang
menderita Diabetes Mellitus
Apakah saat ini menderita penyakit (hipertensi,
kolesterol, atau obesitas)

Ya

Tidak

Bobot
10%
15%
20%
2,5%
5%
5%
7.5%
2,5%
25%
7,5%