Anda di halaman 1dari 2

BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG

INTERNSIP DOKTER INDONESIA


Data Peserta
Administrasi (diisi oleh administrator wahana rumah sakit)
Nama peserta
:
dr. Noorahmah Adiany Ansari
Nama Pendamping
:
dr. A. Azizah Yusuf/ dr. Kasmawati Amin/ dr. Hj. Eny Nuraeny
Nama Wahana
:
RSUD Arifin Numang Rappang/ Puskesmas Pangkajene
KIDI propinsi
:
Sulawesi Selatan
Mulai Tanggal
:
27 Mei 2015
Selesai Tanggal
:
27 Mei 2016
Tanda tangan peserta
:

Identitas:
Nama Dokter
No. Sertifikat Kompetensi
No. STR Internsip
No. SIP Internsip
Alumnus FK
Alamat Rumah

dr. Noorahmah Adiany Ansari


650/KDPI/SK/UK.2/X/2014
73.2.1.100.1.14.156912
430/05/SIP Dr Internsip/VI/2015
Universitas Muslim Indonesia
Tahun lulus : 2014
Jl. H.Kalla panaikang indah blok D No. 20 Makassar
Telp : 085399872779
Email : niniadiany@gmail.com

Catatan (diisi administrator)


Perpanjangan masa Internsip minggu/bulan dengan alasan :