ANNEXE 1

Information relative au versement par l'employeur N 13662*03

l'Office franais de l'immigration et de l'intgration

de la taxe due pour l'emploi d'un salari tranger en France

articles L311-15 et D311-18-2 du code de l'entre et du sjour des trangers et du droit d'asile.

Cadre rserv l'administration

N de demande :
N de dossier :
Date d'arrive la DDTEFP :
EMPLOYEUR
(veuillez cocher la case correspondante) SERVICE RESPONSABLE DU PAIEMENT
Raison sociale
Nom et adresse
Artisan, commerant
exploitant agricole
autre personne de droit priv
personne de droit public
N de tlphone
Numro Siret
N de tlcopie
Adresse de l'tablissement de rattachement
Courriel

Adresse du sige social RFRENCES BANCAIRES

Numro de compte
Nom et adresse du reprsentant lgal
Code banque Code guichet Cl RIB
Si particulier employeur :
Nom de l'tablissement bancaire
Nom
Prnom
Adresse
N(e) le
Adresse
Code IBAN

Je soussign M. Mme (nom, prnom) ,

aprs avoir pris connaissance des conditions de recrutement de la main-d'uvre trangre telles qu'elles figurent aux articles L.5221-1 et s. et
R.5221-1 et s. du code du travail, dclare tre inform(e) de l'obligation de verser l'OFII la taxe due l'occasion de l'emploi de
M. Mme (nom et prnom) ,

Le montant de la taxe est gal :

Situation du salari :
Si le salaire Si le salaire Si le salaire
mensuel est mensuel est mensuel est
infrieur ou gal suprieur au suprieur 1,5
au montant montant mensuel fois le montant
mensuel brut brut temps plein mensuel brut
temps plein du SMIC et temps plein du
du SMIC infrieur ou gal SMIC
I. Salari temporaire (hors saisonnier) : 1,5 fois ce montant
(lors de sa premire entre en France ou lors de sa premire admission au sjour en cette qualit)

Contrat de travail d'une dure suprieure 3 mois et infrieure 12 mois : 70 200 300

II. Salari permanent :

(lors de sa premire entre en France ou lors de sa premire admission au sjour en cette qualit) 60 % du salaire vers, dans la limite de 2,5 fois le
SMIC
Contrat de travail d'une dure gale ou suprieure 12 mois :

50 euros par mois de travail, complet ou incomplet, et

III. Salari saisonnier
pour chaque embauche.

La taxe est due l'OFII au moment de l'embauche.

rf. 502 131 Berger-Levrault (0912), tl. : 03 83 38 83 83

La prolongation chez le mme employeur de la dure du contrat de travail initialement souscrit entrane, le cas chant, pour l'employeur
bnficiaire de cette prolongation, le versement d'un complment de la taxe dont le montant correspond celui applicable raison de la dure
totale du contrat prolong, diminu de celui de la taxe initialement vers. Dans ce cas, il n'est pas ralis de prorata.

Signature et cachet de l'employeur

ou de son reprsentant
Fait le
(nom et qualit)

La loi n 78-17 du 6 janvier 1978 modifie relative l'informatique, aux fichiers et aux liberts s'applique aux rponses faites ce formulaire.
Elle garantit un droit d'accs et de rectification pour les donnes vous concernant auprs de la DDTEFP et de l'OFII. Imprim destin l' OFII