LAPORAN TUTORIAL

Ca Serviks
Kelompok 5

Disusun Oleh :
Ketua
(09000001)

: Eko firtson

Sekretaris:

: Fetty Novembrin Sijabat

(11000042)

Anggota:

: Chintya D. Tarigan

(11000017)

Laura Nova Chyntia

(11000047)

Hana Ray Silaen

(11000020)
Jainal Marthin

(11000043)

Darwin Samuel

(11000041)

Ester RW Tobing

(11000049)

Eric Soneri Marbun

(11000024)

Willy Jhon Sinaga

(10000046)

Endang Tambunan

(11000046)

Peniel Hutabarat

(11000045)

Fakultas Kedokteran
Universitas HKBP Nommensen
1

2014
PEMICU
Ibu S, 40 tahun, Paritas 6, Abortus 0, datang ke puskesmas Dolok Sanggul karena mengeluh
keluar darah dari kemaluannya saat berhubungan intim dengan suaminya. Perdarahan sedikit
berupa bercak, riwayat perdarahan dari kemaluan sebelumnya (-), riwayat menstruasi : haid
18 november 2014. Cara bersenggama biasa, ini merupakan suami ibu S yang ke-3, menikah
pertama kali usia 17 tahun. Riwayat KB (-), DM (-), riwayat keputihan (+) 4 tahun ini dan 1
bulan ini tercium berbau busuk. Karena keputihannya, 3 tahun yang lalu ibu S melakukan pap
smear dengan hasil LSIL (Low-grade Squamous Intra- epithelial Lesion),tetapi tidak pernah
terkontrol. Dokter di puskesmas segera memeriksa tanda vital ibu, tekanan darah 110/70
mmHg., frekuensi nada 20 x. Menit dan temperature 36,8. Pemeriksaan inspekulo serviks ;
tampak lesi eksofitik, mulai berdarah bila disentuh.
Apa yang terjadi pada ibu S ?
Unfamiliar Terms
Masalah

Pasien mengeluarkan darah dari kemaluannya pada saat koitus, serta mengalami
keputihan berbau busuk.

Analisa Masalah
Terjadi perubahan struktur pada organ genitalia eksterna-interna yang dapat menyebabkan
terjadinya perdarahan di luar masa menstruasi, dengan berbagai faktor resiko seperti berikut :
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Trauma yang terjadi pada saat coitus

Infeksi HPV.
Berganti-ganti pasangan.
Berhubungan Sex terlalu dini.
Hygiene
Paritas

Learning Issue.
1.
2.
3.
4.

Diagnosa banding Perdarahan pasca senggama.

Histologi Serviks
Patofisiologi Perdarahan saat coitus.
Ca Serviks.
a) Definisi
b) Etiologi
c) Epidemiologi
2

d)
e)
f)
g)
5.
6.
7.
8.
9.

Faktor resiko
Gejala Klinis
Patogenesis
Penegakan Diagnosa

Grading Ca Serviks
Intepretasi Hasil Pemeriksaan Dini
Penatalaksanaan Ca Serviks
Edukasi dan Pencegahan
Komplikasi dan Prognosis.

Pembahasan Learning Issue

1. Diagnosa banding kasus dalam pemicu.

Condition

Differentiating
sign/symptoms
No mass; no abnormal
bleeding; usually no
symptoms

Differentiating Test

Pelvic Infection

Chlamydia and gonorrhoea

are associated with fever,
pain, and vaginal discharge,
but may be asymptomatic.

Nabothian cyst

Dyspareunia and cystic mass

on examination
Pelvic pain, dysmenorrhoea,
infertility, dyspareunia,
abnormal bleeding, fatigue

Pap smear may be

indeterminate due to
inflammatory changes.
Chlamydia and gonorrhoea
testing, wet prep, culture,
potassium hydroxide (KOH)
testing can identify infection.
Distinguished on clinical
examination
Diagnostic biopsy will
distinguish this from cervical
cancer

HPV Infection

Endometriosis

- HPV DNA testing is

indicated with an atypical
Pap smear (ASCUS atypical squamous cells of
undetermined significance).
The term koilocyte refers
to the characteristic
appearance of HPV-infected
cells and is pathognomonic
for the presence of HPV.
Koilocytosis often remits, but
true dysplasia needs further
investigation and follow-up

Cervical polyp

Abnormal bleeding, mass

on examination

Cervical fibroid

Menorrhagia, painful mass,

abnormal discharge, prolapse
of the fibroid.

Diagnostic biopsy will

distinguish this from cervical
cancer.
Diagnostic biopsy will
distinguish this from cervical
cancer.

2. Histologi Serviks
Serviks adalah bagian inferior uterus yang struktur histologinya berbeda dari bagian
lain uterus.

Struktur histologi serviks terdiri dari :

a.Endoserviks : Epitel selapis silindris penghasil mukus
b.Serabut otot polos polos hanya sedikit dan lebih banyak jaringan ikat padat (85%).
c.Ektoserviks : Bagian luar serviks yang menonjol ke arah vagina dan memiliki lapisan basal,
tengah, dan permukaan. Ektoserviks dilapisi oleh sel epitel skuamos nonkeratin. Pertemuan
epitel silindris endoserviks dengan epitel skuamos eksoserviks disebut taut skuamokolumnar
(squamocolumnar junction, SCJ).

Epitel serviks mengalami beberapa perubahan selama perkembangannya sejak lahir

hingga usia lanjut. Sehingga, letak taut skuamokolumnar ini juga berbeda pada
perkembangannya.
a. Saat lahir, seluruh serviks yang terpajan dilapisi oleh epitel skuamos.
b. Saat dewasa muda, terjadi pertumbuhan epitel silindris yang melapisi endoserviks. Epitel
ini tumbuh hingga ke bawah ektoserviks, sehingga epitel silindris terpajan dan letak taut
berada di bawah eksoserviks.
c. Saat dewasa, dalam perkembangannya terjadi regenerasi epitel skuamos dan silindris.
Sehingga epitel skuamos kembali melapisi seluruh ektoserviks dan terpajan, dan letak taut

kembali ke tempat awal. Area tempat bertumbuhnya kembali epitel skuamos atau tempat
antara letak taut saat lahir dan dewasa muda disebut zona transformasi.

3. Patofisiologi Perdarahan saat coitus pada Ca serviks.

Sel-sel neoplasma

Mitosis yg meningkat ( inaktif gen supresor)

Adanya sel-sel muda imatur

Sel sel mudah rapuh dalam lapisan epitel serviks

5


Gesekan dengan penis sewaktu coitus

Perdarahan
4. Ca Serviks
a.

Definisi
Kanker Leher Rahim (Kanker Serviks) adalah tumor ganas yang tumbuh di

dalam leher rahim/serviks (bagian terendah dari rahim yang menempel pada puncak
vagina. Karsinoma serviks biasanya timbul pada zona transisional yang terletak
antara epitel sel skuamosa dan epitel sel kolumnar.

b.

Etiologi
Penyebab utama kanker serviks adalah infeksi Human Papilloma Virus (HPV)

Sekitar 70% kejadian kanker serviks merupakan akibat dari HPV 16 dan HPV 18.

c.

Epidemiologi

Kanker serviks merupakan salah satu penyebab kematian tersering pada

wanita. Kanker serviks merupakan kanker dengan urutan ke-3 yang sering diderita
wanita didunia. The American Cancer Society (ACS) mengatakan pada tahun 2012
ditemukan 12.170 kasus baru kanker serviks yang terdiagnosa. Menurut data Depkes
Ca. Serviks terdapat sekitar 100 kasus dari 100.000 penduduk pertahunnya. Biasanya
pada usia penderita 30-60 tahun .
d.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

Faktor Resiko
Berhubungan seksual usia muda (<20 tahun)
Jumlah parietas tinggi
Riwayat kanker serviks pada keluarga
Wanita dengan aktivitas seksual yang tinggi dan berganti-ganti pasangan
Pemakaian kontrasepsi oral
Wanita perokok
Infeksi herpes genitalia atau infeksi chlamdya menahun
Penggunaan antiseptik vagina

e.

Gejala Klinis

1. Keputihan atau keluar cairan encer dari vagina. Getah yang keluar dari vagina ini
makin lama akan berbau busuk akibat infeksi dan nekrosis jaringan
2. Perdarahan setelah sanggama (post coital bleeding) yang kemudian berlanjut menjadi
perdarahan yang abnormal.
3. Timbulnya perdarahan setelah masa menopause.
4. Pada fase invasif dapat keluar cairan berwarna kekuning-kuningan, berbau dan dapat
bercampur dengan darah.
5. Timbul gejala-gejala anemia bila terjadi perdarahan kronis.
6. Timbul nyeri panggul (pelvis) atau di perut bagian bawah bila ada radang panggul.
Bila nyeri terjadi di daerah pinggang ke bawah, kemungkinan terjadi hidronefrosis.
Selain itu, bisa juga timbul nyeri di tempat-tempat lainnya.
7. Pada stadium lanjut, badan menjadi kurus kering karena kurang gizi, edema kaki,
timbul iritasi kandung kencing dan poros usus besar bagian bawah (rectum),
terbentuknya fistel vesikovaginal atau rektovaginal, atau timbul gejala-gejala akibat
metastasis jauh.
f.

Patogenesis

g.

Penegakan Diagnosa

Anamnesis dan PemeriksaanFisik :

Perdarahan pasca senggama

Perdarahan pasca menopause
Perdarahan diluar masa haid
Keputihan : Keputihan merupakan gejala yang paling sering ditemukan, berbau busuk
akibat infeksi dan nekrosis jaringan.

Pendarahan : Perdarahan kontak merupakan 75-80% gejala karsinoma serviks.

Perdarahan timbul akibat terbukanya pembuluh darah, yang makin lama makin sering

terjadi diluar senggama.

Rasa nyeri : Rasa nyeri terjadi akibat infiltrasi sel tumor ke serabut saraf.

PemeriksaanPenunjang :
Tiga komponen utama yang saling mendukung dalam menegakkan diagnosa kanker serviks
adalah:
1.

Sitologi.

Bila dilakukan dengan baik ketelitian melebihi 90%. Tes Pap sangat bermanfaat untuk
mendeteksi lesi secara dini. Sediaan sitologi harus mengandung komponen ektoserviks dan
endoserviks.

Gambar : Pemeriksaan Pap Smear untuk Deteksi Dini Kanker Leher Rahim.

2.

Kolposkopi.
Kolposkopi adalah pemeriksaan dengan menggunakan kolposkop, yaitu suatu alat seperti
mikroskop bertenaga rendah dengan sumber cahaya di dalamnya. Pemeriksaan kolposkopi
merupakan pemeriksaan standar bila ditemukan pap smear yang abnormal. Pemeriksaan
dengan kolposkopi, merupakan pemeriksaan dengan pembesaran, melihat kelainan epitel
serviks, pembuluh darah setelah pemberian asam asetat. Pemeriksaan kolposkopi tidak hanya
terbatas pada serviks, tetapi pemeriksaan meliputi vulva dan vagina. Tujuan pemeriksaan
kolposkopi bukan untuk membuat diagnosa histologik, tetapi untuk menentukan kapan dan
dimana biopsi harus dilakukan.

Gambar : Pemeriksaan Colposcopy untuk mengambil jaringan yang abnormal

3.

Biopsi
Biopsi dilakukan di daerah abnormal di bagian yang telah dilakukan

kolposkopi. Jika

kanalis servikalis sulit dinilai, sampel diambil secara konisasi.

Gambar : Pemeriksaan Biopsi Kerucut pada Serviks (Leher Rahim)

5. Grading Ca Serviks.
Stadium kanker serviks berdasarkan klasifikasi TNM dan International Federation of
Gynecologist and Obstetricians (FIGO) 2000
TNM
Tx
T0
Tis
T1

FIGO
0

KRITERIA
Tumor tidak dapat diidentifikasi
Tidak ada bukti Tumor primer.
Karsinoma
insitu,
karsinoma

intraepithelial
Karsinoma masih terbatas di serviks
(penyebaran

T1a

Ia

ke

korpus

uteri

diabaikan).
Invasi kanker ke stroma hanya dapat
dikenali secara mikroskopik, lesi
yang dapat dilihat secara langsung
walau dengan invasi yang sangat
superfisial dikelompokkan sebagai
stadium Ib. Kedalaman invasi ke
stroma tidak lebih dari 5 mm dan
lebarnya lesi tidak lebih dari 7 mm.

T1a1

Ia1

Invasi ke stroma dengan kedalaman

tidak lebih dari 3 mm dan lebar tidak

T1a2

Ia2

lebih dari 7 mm .
Invasi ke stroma dengan kedalaman
lebih dari 3 mm tapi kurang dari 5

T1b

Ib

mm dan lebar tidak lebih dari 7 mm .

Lesi terbatas di serviks atau secara

T1b1

Ib1

mikroskopis lebih dari Ia .

Besar lesi secara klinis tidak lebih

T1b2

Ib2

dari 4 cm .
Besar lesi secara klinis lebih dari 4
cm .

T2a

IIa

Telah melibatkan vagina tapi belum

T2b

IIb

melibatkan parametrium .
Infiltrasi ke parametrium, tapi belum

T3

III

mencapai dinding panggul.

Telah melibatkan 1/3 bawah vagina
10

atau

adanya

dinding

perluasan

panggul.

Kasus

sampai
dengan

hidronefrosis atau gangguan fungsi

ginjal dimasukkan dalam stadium ini,
kecuali
T3a

IIIa

kelainan

IIIb

IVa

parametrium

belum

mencapai dinding panggul

Perluasan sampai dinding panggul
atau

T4

dapat

dibuktikan oleh sebab lain

Keterlibatan 1/3 bawah vagina dan
infiltrasi

T3b

ginjal

adanya

hidronefrosis

atau

gangguan fungsi ginjal

Perluasan ke luar organ reproduktif,
keterlibatan mukosa kandung kemih

M1

IVb

atau mukosa rectum.

Metastase jauh atau telah keluar dari

rongga panggul.
Sumber : FIGO Committee on Gynecologic Oncology. 2006. Staging Classifications
and Clinical Practice Guidelines for Gynaecological Cancers.
N

Nodus Limfe Regional

NX :

Keterlibatan limfe regional tidak dapat diidentifikasi

N0 :

Tidak ada metastasis limfe regional

N1 :

Metastasis ke limfe regional

Metastasis jauh

MX :

Metastasis jauh tidak dapat diidentifikasi

M0 :

Tidak ada metastasis jauh

M1 :

Metastasis jauh.

6. Intepretasi Hasil Pap Smear.

11

Terdapat banyak system dalam menginterpretasikan hasil pemeriksaan Pap Smear,

antara lain : Sistem Papanicolaou, Sistem Cervical Intraepithelial Neoplasma(CIN), dan
Sistem Bethesda.
1. Klasifikasi Papanicolaou membagi hasil pemeriksaan menjadi 5 kelas yaitu:
a.
b.

Kelas I :
Kelas II :

c.

Kelas III:
sedang.
Kelas IV:
Kelas V :

d.
e.

tidak ada sel abnormal.

terdapat gambaran sitologi atipik, namun tidak ada indikasi
adanya keganasan.
gambaran sitologi yang dicurigai keganasan, dysplasia ringan sampai
gambaran sitologi dijumpai dysplasia berat.
keganasan.

2. Sistem CIN.
a.CIN I merupakan dysplasia ringan dimana ditemukan sel neoplasma pada
kurang dari sepertiga lapisan epitelium.
b.CIN II merupakan dysplasia sedang, dimana melibatkan dua pertiga epitelium.
c.CIN III merupakan dysplasia berat atau karsinomain situ yang dimana telah melibatkan
sampai ke basement membrane dari epitelium.
3. Sistem Klasifikasi Bethesda
a. Sel skuamosa
a)
b)
c)
d)

Atypical Squamous Cells Undetermined Significance (ASC-US)

Low Grade Squamous Intraepithelial Lesion (LSIL)
High Grade Squamous Intraepithelial Lesion (HSIL)
Squamous Cells Carcinoma

b. Sel glandular
a. Atypical Endocervical Cells
b. Atypical Endometrial Cells
c. Atypical Glandular Cells
d. Adenokarsinoma Endoservikal In situ
e. Adenokarsinoma Endoserviks.
f. Adenokarsinoma Endometrium
g. Adenokarsinoma Ekstrauterin
h. Adenokarsinoma yang tidak dapat ditentukan asalnya (NOS)
7. Penatalaksanaan Ca Serviks
1. Terapi operasi

12

IA1: dengan histerektomi total bila perlu konservasi fungsi reproduksi, dapat dengan
konisasi.
IA2 : dengan histerektomi radikal modifikasi ditambah pembersihan kelenjar limfe
kavum pelvis bilateral.
IBI IIA : dengan histerektomi radikal modifikasi atau histerektomi radikal ditambah
pembersihan kelenjar limfe kavum pelvis bilateral; pasien usia muda dapat
mempertahankan ovari.
2. Radioterapi
1) Radioterapi radikal
dapat digunakan untuk terapi karsinoma serviks uteri stadium I-IV, khususnya sesuai
untuk karsinoma serviks uteri stadium IIb-IV. Tujuannya adalah agar lesi primer
serviks uteri dan lesi sekunder yang mungkin timbul semuanya mendapat dosis
radiasi maksimal, tapi tidak melebihi dosis toleransi radiasi organ dalam abdomen dan
pelvis. Formula radioterapi baku adalah radiasi eksternal kavum pelvis ditambah
radioterapi intrakavital jarak dekat, dosis titik A 80-85Gy, titik B 50-55Gy ( Titik A
terletak 2cm diatas forniks lateral, titik potong dengan aksis tengah uterus ke lateral
2cm, titik B terletak pada satu bidang dengan titik A, 3cm di lateral A).
2) Radioterapi pasca operasi
Untuk pasien yang secara patologik terbukti terdapat metastasis di kelenjar limfe
kavum pelvis, kelenjar limfe para-aorta abdominal, jaringan parametrium, tumor
menginvasi lapisan otot dalam serviks uteri, tampak tumor residif di vagina residual.

3. Kemoterapi
Dewasa ini kemoterapi terutama digunakan untuk terapi kasus stadium sedang dan
lanjut pra-operasi atau kasus rekuren, metastasis. Untuk tumor ukuran besar, relatif
sulit diangkat secara operasi, kemoterapi dapat mengecilkan tumor, meningkatkan
keberhasilan operasi; terhadap pasien radioterapi, tambahan kemoterapi yang sesuai
dapat meningkatkan sensitivitas terhadap radiasi; sedangkan bagi pasien stadium
lanjut yang tidak sesuai untuk operasi atau radioterapi, kemoterapi dapat membawa
efek paliriatif.

13

8. Edukasi dan Pencegahan

1. Jalani pola hidup sehat dengan mengkonsumsi makanan yang cukup nutrisi dan
bergizi
2. Selalu menjaga kesehatan tubuh dan sanitasi lingkungan
3. Hindari pembersihan bagian genital dengan air yang kotor dan sabun- sabun
pembersih.
4. Hentikan kebiasaan merokok.
5. Hindari berhubungan intim saat usia dini
6. Selalu setia kepada pasangan anda, jangan bergonta-ganti apalagi diikuti dengan
hubungan intim.
7. Lakukan pemeriksaan pap smear minimal lakukan selama 2 tahun sekali, khususnya
bagi yang telah aktif melakukan hubungan intim
8. Jika anda belum pernah melakukan hubungan intim, ada baiknya melakukan
vaksinasi HPV
9. Perbanyaklah konsumsi makanan sayuran yang kandungan beta karotennya cukup
banyak, konsumsi vitamin c dan e.

9. Komplikasi dan Prognosis.

Komplikasi
1. Paska operatif
Gangguan berkemih
Fistula ureter atau kandung kemih
Emboli paru
Obstruksi saluran cerna

14

2. Pasca kemoteraphy
Kehilangan nafsu makan
Kerontokan rambut jangka pendek
Sariawan
Meningkatkan kemungkinan terjadinya infeksi ( kekurangan sel darah putih)
Kelelahan
Menopause dini
Infertilitas
3. Pasca radioteraphy
Kelelahan
Diare
Perubahan warna kulit seperti terbakar
Menopause dini
Pembengkakan kaki (lymphedema)
Prognosis
Prognosis baik tergantung pada stadium, bila stadium dini angka ketahanan hidup
lebih tinggi, sedangkan prognosis buruk pada stadium IV angka ketahanan hidup <10%.

Kesimpulan
Ibu S, 40 tahun, Berdasarkan keluhan dan pemeriksaan fisik dan hasil pemerikasaan
penunjang yang dilakukan, didiagnosis mengalami kanker serviks stadium 1 .

Daftar Pustaka
Prawirihardjo, Sarwono. 2011. Ilmu Kandungan. Jakarta: PT. BPSP
Llewellyn, Derek, Jones. 2001. Dasar-Dasar Obstetri dan Ginekologi. Jakarta: Hipokrates
Ramli, Muchlis, Rainy Umbas, Sonar S. Panigoro. 2002. Deteksi Dini Kanker. Jakarta: FKUI

15