In Suf Cardiac Ali Bro Virtual

INSUFICIENCIA CARDACA
Evidencia, experiencia y opinin
INSUFICIENCIA CARDACA
Evidencia, experiencia y opinin
Jorge Thierer
Jefe de Unidad Insuficiencia Cardaca, CEMIC

E-mail: jorge.thierer@gmail.com
www.intermedica.com.ar
XXI - 2014
Buenos Aires, Repblica Argentina
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Insuficiencia cardaca. Evidencia, experiencia y opinin.

Queda hecho el depsito que previene la ley 11.723
ISBN N 978-950-555-418-8
2013 by Editorial Inter-Mdica S.A.I.C.I.

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NOTA
La medicina es un campo en cambio constante. Se deben seguir las precauciones de seguridad convencionales, pero a medida que
las nuevas investigaciones y la experiencia clnica expanden nuestros conocimientos, puede ser necesario o apropiado implementar
cambios en la teraputica y la farmacoterapia. Se aconseja a los lectores comprobar la informacin ms actualizada del producto
provista por el fabricante de cada frmaco que se va a administrar para verificar la dosis recomendada, el mtodo y la duracin de
la administracin y las contraindicaciones. Es responsabilidad del profesional que prescribe, confiando en su experiencia y el co
nocimiento sobre el paciente, determinar las dosificaciones y el mejor tratamiento para cada caso. Ni el editor ni el autor asumen
ninguna responsabilidad debido a lesiones o daos a personas o a la propiedad derivados de esta publicacin.
Thierer, Jorge
Insuficiencia cardaca : evidencia, experiencia y opinin . - 1a ed. - Ciudad Autnoma de Buenos Aires :
Inter-Mdica, 2013.
296 p. : il. ; 28x20 cm.
ISBN 978-950-555-418-8
1. Insuficiencia Cardaca. I. Ttulo
CDD 616.12
Fecha de catalogacin: 26/08/2013
Impreso en Grfica Taddeo
Este libro se termin de imprimir en setiembre de 2013. Tirada: 5000 ejemplares.
A manera de prlogo, agradecimiento y dedicatoria
mediados de 1991 yo era jefe de residentes de cardiologa del Hospital Italiano. Tena 28 aos, haba
comenzado la jefatura a principios de mayo. Una maana, el Dr. Ral Oliveri me llam a su despacho y me ofreci, para cuando terminara la jefatura en 1992, la beca de investigacin en insuficiencia
cardaca, de 2 aos de duracin. Ello implicaba seguridad laboral hasta 1994!, y poder permanecer en el lugar
que quera, en el que me haba formado, con los cardilogos que admiraba y donde todo me era familiar.
La propuesta me sorprendi. Yo no formaba parte del grupo de mdicos que semanalmente se reunan con
Oliveri, y la insuficiencia cardaca no era uno de mis temas predilectos. Saba que haba que usar enalapril,
pero para mi deshonor no haba ledo el CONSENSUS. Me atraan mucho ms el infarto agudo de miocardio,
los trombolticos, la angioplastia primaria y la de rescate. Le contest que no crea tener los antecedentes para
el cargo. Insisti en que quera que el prximo becario fuera yo. Lo habl con los que yo juzgaba los candidatos naturales, que me dieron su bendicin, y acept. Entonces, haba que justificar su eleccin. Empec a leer,
y leer, y leer, y segu leyendo.
Y sucedi algo curioso. Como cuando a uno le insisten en que conozca a una mujer (es para vos, dicen)
y uno titubea, va y viene, y termina enamorndose, no sera exagerado afirmar que me enamor de la insuficiencia cardaca, de la enfermedad concreta, de todas y cada una de las explicaciones fisiopatolgicas, del trabajo en el terreno y de la especulacin terica. Y Oliveri nuevamente Oliveri me incluy como disertante en
una mesa del Congreso SAC en 1993 o 1994, y aos ms tarde me convoc para coordinar la edicin de su libro
Insuficiencia Cardaca. Le debo mucho, tanto que suelo decir: me dedico a esto porque Oliveri as lo quiso.
Dej el Hospital Italiano, y entre 1997 y 2011 trabaj en el tema en el Instituto Cardiovascular de Buenos Aires. Aprend mucho de muchos especialistas en distintas ramas de la cardiologa, vi pacientes muy complejos,
particip de soluciones y fracasos. Hay ateneos, discusiones apasionadas, formas de abordar la enfermedad,
que han quedado grabados en mi memoria, y vuelven a m cuando tropiezo con casos similares. Fueron, sin
duda, aos de crecimiento.
Desde 2011 estoy en el CEMIC, un centro hospitalario en todos los sentidos del trmino. Me han recibido
a mi ya provecta edad con los brazos abiertos, y me han permitido seguir aprendiendo. Adems de trabajar
con mis amigos del Servicio de Cardiologa, interacto por aquello que se repetir varias veces a lo largo del
libro acerca de que la insuficiencia cardaca es una enfermedad sistmica con clnicos y nefrlogos, neumonlogos y reumatlogos, hematlogos y onclogos. Y asisto no slo a la patologa secundaria a un evento cardaco, con sus mltiples manifestaciones, sino tambin a la insuficiencia cardaca de la insuficiencia renal y la
de la esclerodermia, la de la EPOC avanzada y la de la mielodisplasia, y la secundaria al uso de cardiotxicos.
Desde hace 20 aos trabajo en la SAC. He recorrido casi todo el pas gracias a ello, participando de reuniones con mdicos, simposios y charlas, siempre sobre insuficiencia cardaca y los muchos tpicos que es
posible tocar al respecto. De cada encuentro me he llevado preguntas y respuestas. La creacin del Consejo de
Insuficiencia Cardaca ha representado la posibilidad de la interaccin fecunda con los que se interesan por
lo mismo que yo, yendo desde los comentarios ocasionales sobre alguna publicacin hasta la organizacin de
ateneos, cursos, mesas de congresos y jornadas. He dado tambin charlas invitado por laboratorios, Crculos
Mdicos, servicios hospitalarios y la FAC. Cada una de ellas ha sido para m fructfera.
A lo largo de tantos aos, trabajos y encuentros, conoc a muchas personas dedicadas total o parcialmente
al tema, con las que ha sido un placer conversar y trabajar. De todos obtuve enseanzas y escuch frases que
me hicieron pensar, y a muchos siento amigos. Por eso, en una lista que sin duda es incompleta y ya llegar el
momento de disculparme personalmente con los que, apenas editado el libro, reparen que faltan en este prlogo no puedo dejar de nombrar en representacin de todos a Hernn Doval, Hugo Grancelli, Daniel Nul,
Sergio Varini, Jos Luis Barisani, Javier Marino, Enrique Fairman, Mirta Diez, Alberto Fernndez, Adriana
Acosta, Alberto Giniger, Daniel Navia, Ricardo Ronderos, Mariano Benzadn, Lilia Lobo Marquez, Gustavo
Avegliano, Gustavo Snchez, Martn Munin.
Y si de aprendizaje e interaccin se trata, cmo dejar de mencionar y recordar a la multitud de mdicos
residentes con los que me he cruzado? No hay, seguramente, motor ms potente para aprender y comprender
vi
Prlogo, agradecimiento y dedicatoria
que las preguntas de un residente curioso; ni, muchas veces, mejor alerta bibliogrfico. Por eso, desde aqullos con los que compart mi residencia y mis primeros aos de trabajo en los lejanos das del Italiano, pasando
por los residentes del Cardiovascular, donde tanto tiempo estuve y tantas experiencias compartimos, hasta
llegar a los del CEMIC, obstinados (como si yo hubiera envejecido!) en tratarme de usted, y a los que veo en
la SAC y en los congresos de CONAREC, a todos agradezco el afecto y la paciencia.
La insuficiencia cardaca sigue siendo, para m, motivo de reflexin. Es, todava, mi lugar en el mundo de
la cardiologa. Un lugar que siento vecino a la clnica mdica, con tantos puntos de contacto que los lmites
suelen tornarse borrosos. Y es curioso que, cuando hace 27 aos decid hacer cardiologa, sent que mi decisin
me pona en un lugar diferente al de mi padre endocrinlogo, para que al cabo del tiempo esa cardiologa que
eleg, plena de frmulas, volmenes y fracciones, se haya transformado en esta otra, prdiga en inflamacin
y neurohormonas. Como si tras emprender un camino nuevo, al final del mismo, sentado bajo un rbol me
esperara mi padre.
Por qu el libro? Porque sent que tantas charlas, disertaciones y clases podan/deban tener un correlato
escrito. Porque cre/creo, tal vez errneamente, que la palabra escrita es menos efmera que la oral. Los cambios que nos oblig a incluir la aparicin del nuevo consenso AHA-ACC cuando ya estbamos en pruebas de
galera tal vez sean el mejor argumento para desconfiar de este supuesto. Nuestras creencias se desvanecen,
y lo que hoy interpretamos irrefutable es fcilmente discutible al da siguiente. De cualquier manera, espero
que este libro sea til para tener una aproximacin inicial y afirmar las bases del conocimiento sobre el tema,
y que sirva a la vez de atalaya para otear el horizonte.
Trat de escribir, como tantos dicen, un libro que no me disgustara leer. Seguramente, faltan temas y es
indudable que la seleccin de stos no satisfar a todos; se escuchan propuestas que tratar de complacer en el
futuro, si esta primera edicin tiene buen recibimiento y encuentro el estmulo suficiente para persistir. Y quise, tambin, seguro de equivocarme cada vez, pero conforme por ser fiel a m mismo, opinar. Lo hice a veces
con preguntas, otras marcando en negrita lo que me parece esencial, y dejando para el final de cada captulo
la oportunidad de hablar ms all de los datos puros y duros.
En la tarea cont con el estmulo de muchas personas, y elijo sealar a dos, ninguna de ellas mdica: Marcelo lvarez y Pablo Bucci. Y cont, tambin, con el apoyo invalorable del laboratorio Roemmers (gracias,
Matas Feldman), que permite que este libro llegue a ustedes, y de Editorial Inter-Mdica, cuyos responsables
supieron combinar la correccin de estilo con mi obsesividad a la hora de querer que el libro fuera como lo
pens.
Queda para el final el agradecimiento eterno a los que me soportan a diario: Patricia, mi mujer, y mis hijos
Matas y Ariel. A todos les he restado tiempo y presencia, que espero devolver a partir de ahora mismo; a
Patricia y Matas he torturado con dudas recurrentes de las que Ariel pudo escapar slo porque tiene 6 aos.
Pero si se me permite, hay una persona a la que debo ms que a nadie, porque fue la que me inculc el amor
por el conocimiento, porque fue la que me ense a leer. A la memoria de mi madre, Esther Wertman, quiero
dedicar este libro. Tal vez, escribirlo haya sido solamente una excusa para poder redactar este prlogo.

Jorge Thierer
Buenos Aires, julio de 2013.
Contenido
Captulo 1
Definicin y epidemiologa ...................................................................................
Captulo 2
Fisiopatologa ..................................................................................................................
13
Captulo 3
Diagnstico .......................................................................................................................
31
Captulo 4
Pronstico ..........................................................................................................................
47
Captulo 5
Insuficiencia cardaca diastlica .....................................................................
63
Captulo 6
Insuficiencia cardaca y fibrilacin auricular .......................................
81
Captulo 7
Comorbilidades, parte 1 .........................................................................................
97
Captulo 8
Comorbilidades, parte 2 ......................................................................................... 111
Captulo 9
Factores inflamatorios y metablicos .......................................................... 127

en la insuficiencia cardaca
Captulo 10
Tratamiento farmacolgico: antagonistas neurohormonales ........ 143
Captulo 11
Tratamiento farmacolgico: el resto del arsenal.

Tratamiento no farmacolgico
Captulo 12
Cardiodesfibriladores implantables ............................................................. 189
Captulo 13
Resincronizadores ....................................................................................................... 209
Captulo 14
Tratamiento quirrgico .......................................................................................... 229
Captulo 15
Insuficiencia cardaca aguda: de la fisiopatologa al pronstico ... 253
Captulo 16
Insuficiencia cardaca aguda: tratamiento .............................................. 267
.............................
163

vii
Un saber esencial: cmo interpretar

las recomendaciones de las guas de prctica clnica
lo largo del libro iremos presentando las recomendaciones que diversas guas de prctica clnica hacen
sobre procedimientos diagnsticos y teraputica. Por eso es fundamental entender de qu manera se
formulan esas recomendaciones, en qu fuentes se basan y cunto debemos prestarles atencin.
Es preciso tener en cuenta que diferentes sociedades pueden calificar la misma medida de manera diversa,
y varias veces encontraremos ejemplos de lo dicho en las siguientes pginas. Ello no hace sino evidenciar lo
subjetivo de estos lineamientos.
Toda recomendacin tiene en estas guas 2 componentes: la clase o fuerza de la recomendacin, y el nivel
de evidencia en que se han basado los autores para formularla.
Clases de recomendaciones
Clase I: hay evidencia y/o acuerdo general en que un determinado tratamiento o procedimiento es beneficioso, til y efectivo. En este caso, al referirnos a la medida, diremos: est recomendada o indicada.
Clase II: hay evidencia conflictiva y/o divergencia de opinin acerca de la utilidad o eficacia del tratamiento
o procedimiento. En este caso, la recomendacin puede ser IIa (si el peso de la evidencia u opinin est a
favor del procedimiento o tratamiento) o IIb (si la utilidad o eficacia est menos establecida por la evidencia
u opinin). En una recomendacin IIa diremos al referirnos a la medida en cuestin: debera ser considerada; en una IIb, en cambio, diremos: puede ser considerada.
Clase III: hay evidencia y/o acuerdo general en que un determinado tratamiento o procedimiento no es til
o efectivo, e incluso puede llegar a ser perjudicial. En este caso, al referirnos a la medida, diremos: no est
recomendada.
Nivel de evidencia
Nivel A: la evidencia proviene de 2 o ms estudios aleatorizados, o de metaanlisis.
Nivel B: la evidencia proviene de 1 solo estudio aleatorizado o de grandes estudios no aleatorizados.
Nivel C: la recomendacin surge de consenso de opinin de expertos, y/o de evidencia de estudios pequeos,
retrospectivos o registros.
De manera, entonces, que la indicacin o recomendacin ms fuerte de una gua es la I A: la medida est
recomendada, y la evidencia proviene de ms de 1 estudio aleatorizado, o metaanlisis. Veamos otros ejemplos: una indicacin IIb B se refiere a una medida que puede ser considerada no con mucha fuerza, y surge de
1 solo estudio aleatorizado; una indicacin III C es aqulla sobre la que existe consenso en que la medida en
cuestin no debe llevarse a cabo, porque no es til y hasta podra ser perjudicial. Y as, sucesivamente.
Captulo 1
Definicin y epidemiologa
ste primer captulo est destinado a explorar

el tema de la definicin de insuficiencia cardaca. Discutiremos si existe, realmente, una
nica definicin de la patologa. Tocaremos
temas vinculados con aspectos epidemiolgicos. Intentaremos entender el por qu de las discrepancias
en diferentes registros acerca de las cifras de incidencia y prevalencia. Y, por ltimo, nos referiremos a los
factores vinculados al progreso de la enfermedad, lo
cual est directamente vinculado con la prevencin
primaria de la misma.
En principio: no hay una nica definicin de insuficiencia cardaca. Diferentes mdicos, en su prctica
cotidiana, emplean definiciones y abordajes diversos.
Para algunos la insuficiencia cardaca es una entidad
que se caracteriza por la presencia de disnea y edemas. Son los que priorizan factores vinculados con la
semiologa. El hallazgo de determinados signos y sntomas les permite diagnosticar la enfermedad. Otros,
por el contrario, la definen como una entidad en la
que las presiones de llenado de las cmaras cardacas
estn elevadas, y hay incapacidad del corazn para
bombear adecuadamente sangre a la periferia y para
aportar oxgeno a los tejidos. Ellos, como se advierte,
se centran en cuestiones vinculadas con la fisiopatologa. Por ltimo, hay quienes para diagnosticar insuficiencia cardaca requieren que haya una respuesta
adecuada al tratamiento especfico. Esto significa que
solamente hablan de insuficiencia cardaca si la respuesta de los pacientes al tratamiento con diurticos
y vasodilatadores, por ejemplo, es eficaz. Es claro, entonces, que las diferentes definiciones hacen hincapi
en determinados aspectos de la enfermedad: la clnica,
la fisiopatologa, la respuesta teraputica.
Por qu hay tantas definiciones y tan diversas?
Esto tiene que ver con que no existe un estndar de
oro para diagnosticar la presencia de la enfermedad.
A diferencia de, por ejemplo, las neoplasias, en las
que la anatoma patolgica hace el diagnstico, en el
caso especfico de la insuficiencia cardaca no existe ninguna determinacin, ningn hallazgo clnico o
paraclnico que permita por s solo diagnosticarla. De
manera que se requiere inicialmente la coexistencia
de ciertos signos y sntomas. Recurriremos adems
a exmenes complementarios, como por ejemplo, el
electrocardiograma (como veremos ms adelante, si
ste es absolutamente normal, podremos pensar que
el paciente no tiene insuficiencia cardaca), la placa
de trax, algunas determinaciones de laboratorio y,
desde ya, el ecocardiograma. En pacientes seleccionados pensaremos, incluso, en la colocacin de un
catter de Swan-Ganz. Esto es: abordaremos al paciente con nuestra capacidad clnica de deteccin y
con una serie de estudios para poder definir si tiene
o no la enfermedad.
La insuficiencia cardaca, en su definicin,

tiene un componente subjetivo, un componente
objetivo y un componente retrospectivo.
Hablamos de un componente subjetivo porque en

la base del diagnstico se encuentra el hecho de que
el paciente refiere disnea: disnea de esfuerzo inicialmente y, en condiciones ms avanzadas, disnea de
reposo. La disnea es un sntoma, de manera que la
subjetividad del paciente est en juego. Pero, al mismo tiempo, se pone tambin en juego la subjetividad
del mdico. Hay mdicos con ms o menos tendencia
a diagnosticar insuficiencia cardaca. Probablemente,
la especialidad a la que se dedican haga que sean ms
o menos propensos, y que tengan ms o menos experiencia frente a la patologa. Por otra parte, cuando un paciente ya tiene diagnstico de insuficiencia
cardaca es ms factible que otros colegas consideren
dicho diagnstico al iniciar el abordaje del paciente.
De manera que la subjetividad del mdico y la subjetividad del paciente estn en la base del diagnstico.
La definicin de insuficiencia cardaca tiene tambin un componente objetivo. No nos conformaremos con la presencia de signos y sntomas, sino que
requeriremos adems alguna objetivacin de disfuncin ventricular sistlica o diastlica. Nos dedicaremos especialmente a este punto en el captulo sobre
mtodos diagnsticos.
Existe, por ltimo, un componente de ndole retrospectiva. Hablaremos de insuficiencia cardaca si el paciente tiene tratamiento para la misma o responde adecuadamente a dicho tratamiento. En este caso, obtener
buenos resultados con el tratamiento nos permitir, si
haba dudas diagnsticas, afirmar retrospectivamente
que aqullo que tratamos era insuficiencia cardaca.
Estas diferencias, que se dan entre los mdicos en
la prctica cotidiana, son tambin palpables a la hora
de hablar de la epidemiologa de la enfermedad. Si
entendemos que diferentes registros poblacionales
han hecho ms o menos hincapi en cada uno de los
componentes de la definicin que mencionamos y si,
como veremos, esas mismas diferencias estn presentes incluso en las definiciones de insuficiencia cardaca
que dan las sociedades cardiolgicas ms importantes
del mundo, entenderemos por qu diferentes registros
y estudios poblacionales pueden hablarnos de cifras
diversas de incidencia y prevalencia de la patologa.
Criterios diagnsticos
Cuando nos referimos al diagnstico de insuficiencia cardaca, citar los criterios de Framingham1 es
Insuficiencia cardaca. Evidencia, experiencia y opinin
ineludible, porque son muy utilizados en la prctica cotidiana y porque, adems, han sido la base
para diagnosticar la enfermedad en numerosos estudios poblacionales (tabla 1-1). Los criterios de Framingham son mayores o menores, y en ellos estn
presentes los componentes objetivo, subjetivo y retrospectivo a los que nos referamos. As, entre los
criterios mayores, disnea paroxstica nocturna y ortopnea son sntomas que refiere el paciente. El aumento de la presin venosa yugular, el reflujo hepatoyugular, la presencia de rales y el galope por tercer
ruido son hallazgos del examen fsico. Otras manifestaciones objetivas son la cardiomegalia y el edema de
pulmn en la placa de trax, y el tiempo circulatorio
aumentado. Entre los criterios menores, la tos nocturna es un sntoma referido por el paciente, as como la
disnea de esfuerzo, mientras que el edema perifrico,
la hepatomegalia, el derrame pleural y la frecuencia
cardaca mayor que 120 latidos/minuto son propios
del examen fsico. La prdida de peso mayor que 4,5
kg en 5 das es, en cambio, la respuesta al tratamiento
instituido. Tiene que ver con el componente retrospectivo que mencionbamos. Notemos cmo los criterios de Framingham no requieren objetivacin de
disfuncin ventricular. Son criterios eminentemente
clnicos. Dos criterios mayores, o un criterio mayor y
dos menores hacen diagnstico.
Otros estudios han empleado el score de Boston2
(tabla 1-2). ste se refiere a hallazgos de la historia,
el examen fsico y la placa de trax, al igual que los
criterios de Framingham, pero representa un avance
respecto de estos ltimos en cuanto a que intenta
ser ms discriminativo a la hora de valorar esos hallazgos. De qu manera? Otorgndoles un puntaje.
Para cada uno de los dominios -historia, examen f-
sico y radiografa- podremos tener un mximo de

4 puntos, de modo que el score de Boston va de 0 a
12 puntos.
As, por ejemplo, en cuanto a la historia clnica,
la disnea de reposo y la ortopnea suman 4 puntos;
la disnea paroxstica nocturna, 3; y la disnea vinculada con esfuerzos, 1 punto si se trata de disnea
subiendo una pendiente, y 2 si se trata de disnea
caminando a nivel. De igual manera se categorizan
los datos del examen fsico. La taquicardia ayuda a
hacer diagnstico, pero si la frecuencia cardaca est
entre 90 y 110 latidos/minuto se suma 1 punto y,
en cambio, 2 si la frecuencia cardaca es mayor que
110. Si la presin venosa central est elevada (ms
de 6 cm H2O) se agregan 2 puntos. Pero si a ello se le
suman signos de insuficiencia cardaca, tales como
la presencia de hepatomegalia y edemas perifricos,
sumaremos 1 punto ms. Rales en las bases, 1 punto; ms all de las bases, 2; mientras que las sibilancias y el galope por tercer ruido otorgan 3 puntos en
cada caso. De igual manera, en la placa de trax el
edema alveolar tiene el puntaje mximo: 4 puntos.
El hallazgo de edema intersticial, el derrame pleural
bilateral o una relacin cardiotorcica aumentada
otorgan 3 puntos. La sola redistribucin de flujo, en
cambio, otorga 2.
Si se obtienen en total entre 8 y 12 puntos, el
diagnstico de insuficiencia cardaca ser definido.
Si obtenemos entre 5 y 7, el diagnstico ser probable. Con menos de 5 puntos, no se podr hacer
diagnstico de insuficiencia cardaca. El score de
Boston, entonces, tan empleado como los criterios
de Framingham para hacer diagnstico de insuficiencia cardaca, representa un intento de ser ms
especfico.
Tabla 1-1. CRITERIOS DE FRAMINGHAM

Criterios mayores
Criterios menores
Disnea paroxstica nocturna
Edema perifrico
Ortopnea
Tos nocturna
Aumento de presin venosa yugular
Disnea de esfuerzo
Reflujo hepatoyugular
Hepatomegalia
Rales pulmonares
Derrame pleural
Galope por tercer ruido
Frecuencia cardaca >120 latidos/minuto
Cardiomegalia en la radiografa de trax
Prdida de peso 4,5 kg en 5 das
Edema pulmonar en la radiografa de trax

Tiempo circulatorio aumentado
Tabla 1-2. SCORE DE BOSTON

HISTORIA
EXAMEN
Disnea de reposo (4)
FC :
90-110 latidos/minuto (1)
Ortopnea (4)
>110 latidos/minuto (2)
Disnea paroxstica nocturna (3)

Disnea caminando a nivel (2)
PVC: >6 cm H2O (2)
Disnea subiendo pendiente (1)
RADIOGRAFA
Rales: basales (1)
Edema alveolar (4)
>6 cm H2O y clnica (3)
>basales (2)
Edema intersticial (3)

Sibilancias (3)
Derrame pleural bilateral (3)

Relacin cardiotorcica >0,5 (3)
Galope por tercer ruido (3)
Redistribucin de flujo (2)
Definiciones
Vayamos ahora a las sutiles diferencias que en la definicin de insuficiencia cardaca presentan las ms
importantes sociedades cardiolgicas del mundo. La
primera parte de la definicin conjunta del American
College of Cardiology y la American Heart Association3 (tabla 1-3) se refiere a cuestiones de ndole fisiopatolgica. Se nos dice que la insuficiencia cardaca
es un sndrome clnico complejo que puede resultar
de cualquier alteracin estructural o funcional del
corazn y que deteriora la capacidad del ventrculo para llenarse o eyectar sangre. Recin la segunda
parte de la definicin se refiere especficamente a los
hallazgos clnicos: disnea, fatiga y retencin de fluidos que puede llevar a la congestin pulmonar y el
edema perifrico. Al mismo tiempo, se reconoce que
los datos del examen fsico y el interrogatorio pueden ser variables, ya que las anomalas referidas no
necesariamente dominan el cuadro clnico al mismo

tiempo. Ntese que en esta definicin no se hace alusin a una objetivacin de disfuncin ventricular.
Vayamos ahora a la definicin de la Sociedad Europea de Cardiologa4 del ao 2008 (tabla 1-4). En
esta definicin, la insuficiencia cardaca es un sndrome clnico en el cual los pacientes tienen sntomas
(como disnea de reposo o esfuerzo, fatiga u otros) y
signos tpicos de insuficiencia cardaca (taquicardia,
taquipnea, rales, derrame pleural, hepatomegalia), y
adems una evidencia objetiva de alguna anormalidad estructural o funcional del corazn en reposo:
cardiomegalia en la placa de trax, auscultacin de
tercer ruido o soplos, alguna anormalidad en el ecocardiograma, elevacin en los niveles de los pptidos
natriurticos. La nueva gua de la Sociedad Europea,
recientemente publicada,5 avanza en este sentido al
diferenciar entre la insuficiencia cardaca con fraccin de eyeccin del ventrculo izquierdo (FEVI) re-
Tabla 1-3. DEFINICIN DE ACC/AHA

La insuficiencia cardaca es un sndrome clnico complejo que puede resultar de cualquier desorden cardaco estructural o
funcional que deteriore la capacidad del ventrculo para llenarse con o eyectar sangre. Las manifestaciones cardinales
son disnea y fatiga, que pueden limitar la tolerancia al ejercicio, y la retencin de fluidos, que puede llevar a congestin
pulmonar y edema perifrico. Ambas anormalidades pueden deteriorar la capacidad funcional y la calidad de vida de los
individuos afectados, pero no necesariamente dominan el cuadro clnico al mismo tiempo.
Tabla 1-4. DEFINICIN DE LA SOCIEDAD EUROPEA

La insuficiencia cardaca es un sndrome clnico en el que los pacientes tienen las siguientes
caractersticas:
Sntomas tpicos: disnea en reposo o esfuerzo, fatiga, cansancio, hinchazn de tobillos.
Signos tpicos: taquicardia, taquipnea, rales, derrame pleural, aumento de presin venosa yugular, edema perifrico,
hepatomegalia.
Evidencia objetiva de anormalidad estructural o funcional del corazn en reposo: cardiomegalia, tercer ruido, soplos
cardacos, anormalidades ecocardiogrficas, aumento de la concentracin de pptidos natriurticos.
ducida (para cuyo diagnstico hacen falta 3 condiciones, sntomas, signos y baja FEVI) e insuficiencia
cardaca con FEVI preservada (para cuyo diagnstico
son necesarios signos, sntomas, FEVI normal o slo
levemente deprimida, y la presencia de alguna alteracin estructural como hipertrofia ventricular o
agrandamiento de la aurcula izquierda, y/o evidencia de disfuncin diastlica).
Vemos, entonces, cmo la definicin europea, a diferencia de la norteamericana, no se refiere a la fisiopatologa y, en cambio, exige alguna objetivacin de
disfuncin ventricular. Estas diferencias en la definicin pueden explicar las diferentes cifras de incidencia y prevalencia cuando empleamos una u otra en
la bsqueda de pacientes con insuficiencia cardaca.
La definicin de la SAC6 (tabla 1-5) es semejante a
la americana en cuanto hace hincapi en cuestiones
de ndole fisiopatolgica.
En los ltimos aos se ha difundido en la comunidad cardiolgica la clasificacin conjunta del ACC/
AHA3 (tabla 1-6). Ella establece la presencia de cuatro
estadios en la insuficiencia cardaca. En el estadio A,
los pacientes tienen solamente factores de riesgo para
el desarrollo de la patologa: son hipertensos, diabticos, dislipmicos. En el estadio B, tienen una cardiopata estructural, pero no presentan clnica de insuficiencia cardaca: por ejemplo, hipertrofia ventricular
en el hipertenso, o disfuncin ventricular izquierda
asintomtica en aquel que ha tenido un infarto, pero
no tiene todava insuficiencia cardaca clnica. Recin en el estadio C se reconoce la presencia de car-
diopata estructural e insuficiencia cardaca clnica,

mientras que el estadio D corresponde a los casos de
insuficiencia cardaca avanzada y refractaria. Vemos,
entonces, cmo en esta clasificacin de insuficiencia
cardaca los estadios A y B no son efectivamente insuficiencia cardaca. En el estadio A ni siquiera hay
cardiopata. Si nos atuviramos a la definicin europea de insuficiencia cardaca, los pacientes que realmente entraran en ella seran los de los estadios C y
D. En la clasificacin del ACC/AHA de insuficiencia
cardaca, los pacientes de los dos primeros estadios
no tienen insuficiencia cardaca!
Factores de riesgo para insuficiencia

cardaca
La prevalencia y la incidencia de insuficiencia cardaca
en una poblacin determinada dependen de la presencia de una serie de factores de riesgo para la aparicin
de la misma. Qu es prevalencia? El total de casos con
la enfermedad ya diagnosticada en un momento determinado. Qu es incidencia? La aparicin de nuevos
casos en el seguimiento de las personas estudiadas que
no tenan insuficiencia cardaca en el examen inicial.
Cuanto mayor sea la presencia de factores de riesgo
para el desarrollo de insuficiencia cardaca en una poblacin, mayores sern la prevalencia y la incidencia.
Hay factores de riesgo mayores y menores7 (tabla
1-7) acerca de cuya importancia coinciden diversas
revisiones sobre el tema.8
Entre los factores de riesgo mayores el primero es la
Tabla 1-5. DEFINICIN DE SAC

La alteracin primaria en el sndrome de insuficiencia cardaca es la falla en la funcin de bomba, definida como la incapacidad para
mantener adecuadamente la circulacin de acuerdo con los requerimientos metablicos en reposo y en esfuerzo del organismo, a
pesar de condiciones de llenado adecuadas; o como la capacidad para hacerlo, pero con elevacin de las presiones de llenado.
Tabla 1-6. CLASIFICACIN DE ACC/AHA

Estadio A: factores de riesgo para el desarrollo de insuficiencia cardaca.
Estadio B: cardiopata estructural, sin insuficiencia cardaca.
Estadio C: cardiopata estructural, con insuficiencia cardaca.

Estadio D: insuficiencia cardaca refractaria.
edad.9 A medida que envejecemos se acrecienta el riesgo de presentar insuficiencia cardaca. Con el paso de
los aos aumenta la presencia de hipertrofia y fibrosis
miocrdica, y con ellas el monto de disfuncin diastlica. A ello se le suma la mayor prevalencia de enfermedad coronaria, fibrilacin auricular, enfermedades
valvulares y trastornos del sistema de conduccin.
Al mismo tiempo, acontecen disminucin de la masa
muscular y la capacidad de vasodilatacin perifrica
y disfuncin renal.10 Todo ello favorece la aparicin de
insuficiencia cardaca. Y por eso, como veremos luego,
la prevalencia de insuficiencia cardaca aumenta claramente a medida que la poblacin envejece.
La hipertensin arterial es un fuerte predictor de la
aparicin de insuficiencia cardaca;11,12 multiplica por 2
el riesgo de presentarla en el seguimiento. Ya fue reconocida como un precursor de insuficiencia cardaca en
el registro de Framingham, desarrollado en la dcada
de 1940. Y es cierto que el 60 a 70% de los pacientes de
estudios poblacionales y estudios aleatorizados con
insuficiencia cardaca tienen antecedentes de hipertensin arterial. El registro de Framingham nos ilustra
acerca del peso pronstico de la hipertensin.13 Entre
los 40 y 80 aos de edad, a medida que aumentan las

cifras de presin arterial, tanto en hombres como en
mujeres, se incrementa el riesgo de padecer insuficiencia cardaca. As, por ejemplo, un hombre de 80
aos con tensin arterial sistlica menor que 140 mm
Hg y diastlica menor que 90 mm Hg tiene un 10%
de riesgo de terminar presentando insuficiencia cardaca en lo que le queda de vida, mientras que si es
un hipertenso severo con una tensin arterial sistlica
mayor que 160 mm Hg y una diastlica mayor que
100 mm Hg, la incidencia est en el orden del 28%. En
las ltimas dcadas, gracias a un mejor tratamiento,
ha disminuido la prevalencia de la hipertensin arterial como causa aislada de aparicin de insuficiencia
cardaca, y que cada vez son ms los pacientes con insuficiencia cardaca con antecedentes de enfermedad
coronaria e infarto agudo de miocardio (IAM).
La diabetes mellitus es otro factor de riesgo mayor.
En los hombres multiplica el riesgo por 2,5; en las mujeres, lo hace por 5.14 En un seguimiento de la cohorte del estudio ARIC (14.709 personas de entre 45 y 64
aos sin antecedentes de enfermedad cardiovascular
o cerebrovascular), la mayor incidencia de internacio-
Tabla 1-7. FACTORES DE RIESGO

Mayores
Menores
Edad
Tabaquismo
Hipertensin
Dislipidemia
Hipertrofia ventricular izquierda
Apnea del sueo
IAM
Disfuncin renal
Diabetes mellitus
Anemia
Enfermedad valvular
Albuminuria
Obesidad
Taquicardia
Estrs
Bajo nivel socioeconmico
nes por insuficiencia cardaca en un seguimiento medio de 17,6 aos se adjudic a la diabetes, calculndose que una disminucin del 5% en su prevalencia se
traducira en la poblacin caucsica en una reduccin
anual de 33 internaciones por cada 100.000 habitantes.15 Volveremos sobre este tema ms adelante en el
libro, al referirnos a las comorbilidades.
En otra publicacin del estudio ARIC fueron valorados los 4 factores de riesgo coronario tradicionales: hipertensin, diabetes, tabaquismo e hipercolesterolemia.
En un seguimiento medio de 15,7 aos se registraron
1344 eventos de insuficiencia cardaca. En las personas
con los 4 factores de riesgo ausentes, la incidencia anual
fue de 1,1; en los que tenan los 4 presentes, de 8,6 .16
Ms all de la presencia de los distintos factores de
riesgo coronarios, un cuerpo de evidencia demuestra
el valor pronstico de la presencia de la enfermedad
coronaria para la aparicin de insuficiencia cardaca.17
As, por ejemplo, en el Cardiovascular Health Study,
en el que fueron incluidas 5625 personas mayores de
65 aos, en un seguimiento medio de 6,3 aos, la incidencia de insuficiencia cardaca fue del 1,9% anual. Se
determin el riesgo atribuible poblacional de una serie
de caractersticas basales, clnicas y paraclnicas. Como
sabemos, el riesgo atribuible poblacional depende de
la relacin de riesgo entre presencia y ausencia de cada
factor, y de su prevalencia en la poblacin. De all que
condiciones muy extendidas poblacionalmente y cuya
presencia signifique aumento de riesgo, sern las que
tengan mayor riesgo atribuible, mientras que otras, si
estn muy poco extendidas, aun con un riesgo relativo
mayor se vincularn con menor riesgo atribuible. En
este estudio el mayor riesgo atribuible correspondi al
antecedente de enfermedad coronaria.18
Si bien es claro que el antecedente de IAM es un
fuerte predictor de la incidencia de insuficiencia cardaca (implica un 20 a 30% de riesgo de presentarla en el
resto de la vida), la relacin de la enfermedad aterosclertica con la insuficiencia cardaca no depende del IAM
como intermediario. As, se ha sealado mayor riesgo,
independientemente de la incidencia de IAM, en personas con niveles plasmticos ms altos de cidos grasos
saturados,19 dieta rica en grasas, huevos o carne roja,20
enfermedad vascular perifrica,21 presencia de calcificacin artica,22 y un score de calcio >400 unidades.23
La hipertrofia ventricular izquierda como hallazgo del electrocardiograma o el ecocardiograma es un
predictor de la aparicin de insuficiencia cardaca, asociacin ya reconocida en el registro de Framingham.24
Seala no slo hipertensin arterial con dao estructural, sino que est asociada a enfermedad valvular, obesidad, diabetes y activacin neurohormonal. Son sus
consecuencias disfuncin endotelial, disfuncin predominantemente diastlica y mayor riesgo arrtmico. La
presencia de hipertrofia concntrica se asocia a mayor
incidencia de insuficiencia cardaca que la de hipertrofia excntrica.25

Por ltimo, la enfermedad valvular y la obesidad
son factores que deben tenerse en cuenta. Respecto
de la obesidad, ella impone una sobrecarga de trabajo al corazn y est vinculada con un incremento
del tono simptico, una disminucin de los niveles
de pptidos natriurticos, y un mayor riesgo de desarrollar enfermedad aterosclertica. Y entre otras
causas, debido a la epidemia de obesidad, el riesgo
de presentar insuficiencia cardaca de la poblacin
occidental se incrementa progresivamente.26
Existen, adems, criterios menores. Entre ellos el
tabaquismo y la dislipidemia. Si bien estn claramente vinculados a enfermedad coronaria, parecen
incrementar por s solos, aunque en monto ms modesto, el riesgo de terminar presentando insuficiencia cardaca. Algo similar sucede con la apnea del
sueo, una entidad subdiagnosticada, pero que en
su forma obstructiva, presente sobre todo en personas obesas e hipertensas, est vinculada a un incremento del tono simptico y, por lo tanto, a mayor
riesgo de incidencia de insuficiencia cardaca.27 La
anemia y la disfuncin renal, ms all de ser consecuencias de la insuficiencia cardaca, son factores
vinculados a su aparicin. Y mencionaremos por
ltimo la albuminuria y la taquicardia, a las cuales
nos referiremos ms en detalle en otras partes del
libro. Nos interesa por ltimo el bajo nivel socioeconmico. A diferencia de la creencia firmemente
extendida de que son los ms ricos los ms expuestos al estrs y los de mayor riesgo cardiovascular, lo
cierto es que los pacientes de menor nivel socioeconmico son los que peor se alimentan, los que peor
controlan sus factores de riesgo y los que ms tardamente acceden al sistema de salud. De manera,
entonces, el bajo nivel socioeconmico ha sido en
algunos trabajos un predictor de la aparicin de insuficiencia cardaca en el tiempo. La importancia de
los factores de riesgo extracardacos ha sido recientemente remarcada por una publicacin del grupo
de Framingham, que demuestra el valor pronstico
independiente de la anemia, la disfuncin renal y la
cada de la relacin VEF1/CVF para la incidencia
de insuficiencia cardaca, ms all de la disfuncin
sistlica o diastlica.29
Cmo pesan estos factores de riesgo en diferentes estudios poblacionales? En una revisin de los
numerosos registros presentados en la dcada de
1980 y principios de la dcada de 1990,30 la mitad de
los pacientes con insuficiencia cardaca tena etiologa coronaria, y la otra mitad, etiologa no coronaria. La etiologa hipertensiva estaba presente solamente en un poco menos del 4% de los pacientes.
Por qu? Porque slo una etiologa poda ser adju-

dicada al paciente en cada caso. Debemos tener en
cuenta que en el 13% de los pacientes no haba etiologa considerada y que existe un fuerte subregistro
de enfermedad coronaria, vinculado con el hecho
de ser los pacientes aosos en gran proporcin. La
insuficiencia cardaca es una enfermedad ms propia de la gente aosa, y a mayor edad, menos factible que se realice un test evocador de isquemia.
Si el 50% de los casos en esta publicacin eran de
etiologa coronaria, no cabe duda de que en realidad
el porcentaje de pacientes coronarios es mayor.
En la publicacin de Framingham, en cambio, no
era imprescindible que se adjudicara al paciente una
nica etiologa. Por eso el antecedente de hipertensin arterial estuvo presente en el 70% de los hombres
y el 78% de las mujeres, y el antecedente coronario en
casi el 60% de los hombres y el 50% de las mujeres.
Pero el tema del subregistro de la enfermedad coronaria nos hace pensar que, sin duda, los porcentajes
deben ir ms all de los referidos.
Epidemiologa
Remarquemos algunos conceptos. La insuficiencia
cardaca es una enfermedad de incidencia y prevalencia crecientes con cada dcada de la vida. Por
qu? Primero, porque la poblacin envejece. Eso cambia la pirmide poblacional y, por lo tanto, estn dadas
las condiciones para que haya ms casos de insuficiencia cardaca. Luego, por el progreso de la medicina.
Antes, la gente mora ms joven, vctima de enfermedades infecciosas; distintas neoplasias no tenan
tratamiento adecuado. Hoy por hoy, muchas de las
personas afectadas por esas patologas sobreviven, envejecen y tienen, por lo tanto, ms riesgo de presentar
insuficiencia cardaca. Pero adems, paradojalmente,
hay ms insuficiencia cardaca porque progres en
forma notable la cardiologa. El tratamiento adecuado del infarto agudo de miocardio, la difusin del
tratamiento tromboltico y la angioplastia hacen que
pacientes con sndrome coronario agudo que fallecan
en forma precoz ahora sobrevivan. De igual manera,
pacientes con enfermedades valvulares severas que
antes moran descartados de ciruga, ahora pueden
ser exitosamente intervenidos. De manera que, entonces, todos estos pacientes con cardiopata isqumica
y valvular sobreviven a su enfermedad inicial, pero
con dao estructural instalado y, por lo tanto, mayor
riesgo de presentar en el tiempo insuficiencia cardaca.
La diferencia de criterios a la hora de definir la insuficiencia cardaca hace que en diferentes estudios poblacionales las cifras de incidencia y prevalencia sean
variables.31,32 Por ejemplo, no es lo mismo un estudio
poblacional en el cual se busca prevalencia de insu-
ficiencia cardaca entre personas mayores de 35 aos

-porque, como veremos, la prevalencia de insuficiencia cardaca en las dcadas iniciales es muy baja e ir
incrementndose con la edad- que si se selecciona una
poblacin mayor de 55 o 65 aos. En este caso, la prevalencia de insuficiencia cardaca ser alta, incluso en
los pacientes ms jvenes del estudio.
Vayamos, entonces, a diferentes estudios epidemiolgicos llevados a cabo en Estados Unidos hasta el ao
1995.30 En el estudio de Rochester, realizado en 19811982, se report la prevalencia de insuficiencia cardaca en personas que tenan entre 45 y 74 aos. Lgicamente, la prevalencia fue muy baja en los ms jvenes:
1 por cada 1000. Y en cambio, fue de casi un 30 por cada
mil en los que tenan entre 70 y 74 aos. Sin embargo,
en la vida real, la prevalencia de insuficiencia cardaca,
como mencionamos, aumenta con la edad, y la mediana de edad de los pacientes es justamente de alrededor de 75 aos. Esto es: la mitad de los pacientes con
insuficiencia cardaca tienen ms de 75 aos y fueron
excluidos en este estudio epidemiolgico. Por lo tanto,
podramos decir que la prevalencia de insuficiencia
cardaca global que presenta el estudio de Rochester
es menor que la que existe en la poblacin en general.
Cul es la prevalencia de insuficiencia cardaca en el
mundo occidental? En promedio, aproximadamente,
es del orden de 20 por cada 1000. Esto significa que el
2% de la poblacin occidental padece insuficiencia
cardaca. Ahora bien, la prevalencia es mucho menor
al 1% en los menores de 55 aos, mientras que en los
mayores de 80 a 85 aos puede ser superior al 12%.
Los datos son similares si nos enfocamos en estudios europeos publicados hasta 1995. En general coinciden en una prevalencia de insuficiencia cardaca del
orden de aproximadamente el 2%.30
Un estudio que merece destacarse por su rigor metodolgico es el de Olmsted County,33 llevado a cabo
entre los aos 1997 y 2000. Se seleccion en esa localidad en forma aleatorizada a poco ms de 4000 habitantes, de los cuales aceptaron finalmente participar
en el estudio 2042. Se busc en ellos la presencia de insuficiencia cardaca con los criterios de Framingham.
Se realiz un ecocardiograma, para diagnosticar la
presencia de disfuncin sistlica (entendida como
FEVI 50%) y diversos grados de disfuncin diastlica. La prevalencia de disfuncin diastlica y disfuncin sistlica aument con la edad. As, por ejemplo,
la disfuncin diastlica leve estuvo presente en menos
del 5% de las personas de entre 45 y 54 aos, y en ms
de la mitad de las mayores de 75 aos, para una prevalencia global de disfuncin diastlica leve del orden
de casi el 21%. La disfuncin diastlica moderada se
detect en aproximadamente el 6,6% de las personas
y la disfuncin diastlica severa fue evidente en el
0,7%. Por lo tanto, en el estudio de Olmsted County,
10
la presencia de disfuncin diastlica diagnosticada por

ecocardiograma fue de poco ms del 27%, y el grueso
correspondi a la disfuncin diastlica leve. Respecto
de la disfuncin sistlica, los hallazgos fueron similares, pero la prevalencia fue menor: se vio en el 6% de
las personas estudiadas. Y la prevalencia de disfuncin
sistlica moderada a severa, entendida como FEVI
40%, se vio slo en el 2% de la poblacin. Al igual que
en el caso de la disfuncin diastlica, la prevalencia de
disfuncin sistlica tambin se increment con la edad.
Ahora bien, es lo mismo la presencia de disfuncin ventricular en el ecocardiograma que tener insuficiencia cardaca clnica? El mismo estudio nos
muestra que no es as. De todas las personas que en
el estudio poblacional tenan FEVI 50%, solamente
el 20% tena insuficiencia cardaca clnica de acuerdo con los criterios de Framingham. Incluso considerando a los que tenan FEVI 40%, solamente el
45% presentaba clnica de insuficiencia cardaca. De
igual modo, la presencia de disfuncin diastlica
leve o moderada slo en el 3 a 5% de los casos se
acompa del cuadro clnico. Y si nos referimos a la
disfuncin diastlica severa, el 46% de las personas
que la presentaban tena clnica: ms de la mitad
de las personas con disfuncin sistlica o diastlica
severas no tenan insuficiencia cardaca! Ntese entonces cmo la definicin de disfuncin ventricular y
de la insuficiencia cardaca clnica tienen que ver con
la prevalencia de la patologa. Si se entendiera que
toda persona con disfuncin ventricular tiene insuficiencia cardaca, las cifras de prevalencia e incidencia
seran indudablemente mucho mayores.
El estudio de Olmsted County encontr que la
prevalencia de insuficiencia cardaca en la poblacin
estudiada era del orden del 2,2%. El mismo grupo se
propuso estudiar qu haba sucedido con la incidencia de insuficiencia cardaca en dicha localidad entre
1979 y 2000.34 Se encontr que la incidencia ajustada
por edad por cada 100.000 habitantes no haba variado sustancialmente a lo largo de ese perodo. Siempre fue mayor en los hombres que en las mujeres. En
los hombres oscil entre 360 y 380 por cada 100.000
habitantes, y en las mujeres entre 284 y 315 por cada
100.000 a lo largo de los 21 aos considerados. En los
hombres no hubo aumento significativo de la incidencia; en las mujeres se observ una tendencia a su
incremento.
Datos similares a los anteriores surgen del registro
de Framingham:35 la incidencia de insuficiencia cardaca se multiplica a medida que la poblacin envejece; es mayor en los hombres que en las mujeres; muy
baja en las personas que tienen entre 45 y 64 aos, y
de alrededor del 3% en los mayores de 85 aos.
Otro de los estudios ms importantes realizados
en el campo de la epidemiologa de la insuficiencia
cardaca es el estudio de Rotterdam.36 Se llev a cabo

entre 1989 y 1993 en un suburbio de esa ciudad holandesa. Fueron invitados a participar ms de 10.000
habitantes que tuvieran, al momento de hacer el estudio, al menos 55 aos. Participaron, efectivamente,
7983 personas. Nuevamente se vio que la prevalencia
se incrementaba con cada dcada de la vida: 1% en
aqullos que tenan entre 55 y 64 aos; ms del 17%
en los mayores de 85 aos. Respecto de la incidencia
anual, la global fue del orden del 1,4% por ao. Pero
fue claramente diferente en hombres que en mujeres.
En los hombres, 1,7 % por ao; en las mujeres, poco
ms del 1,2 % por ao. Este estudio demostr que en
los hombres el aumento de la incidencia es ms precoz: comienza entre los 60 y 65 aos; en las mujeres, el
incremento de la incidencia aparece alrededor de los
70 aos. Esto tiene que ver con razones de ndole fisiopatolgica. Los hombres frecuentemente llegan a la insuficiencia cardaca porque han tenido un infarto agudo de miocardio, que los sorprendi alrededor de los
55 a 60 aos, y por lo tanto, aos despus de haberse
infartado empiezan a padecer insuficiencia cardaca.
En las mujeres, las razones vinculadas con la aparicin
de insuficiencia cardaca no tienen tanto que ver con
la presencia de infarto agudo de miocardio, sino ms
bien con hipertensin arterial y envejecimiento. De all
que el incremento de la incidencia de insuficiencia cardaca sea ms tardo.37
Otra publicacin interesante del grupo de Framingham seala cul es el riesgo de presentar insuficiencia cardaca a lo largo de la vida.13 Se ve que tanto
a los 40 como a los 50, 60, 70 u 80 aos dicho riesgo
en el resto de la vida es de alrededor del 20%. Uno
de cada 5 de nosotros, entonces, tiene riesgo de presentar en el futuro insuficiencia cardaca. Ahora bien,
no sucede lo mismo si consideramos o no el hecho
de haber tenido un infarto. Cuando en los hombres
se excluye el antecedente de infarto de miocardio, el
riesgo de terminar presentando insuficiencia cardaca oscila entre el 11 y 14%. Ntese que el riesgo global
es del orden del 20%, pero ese riesgo indudablemente se debe en gran parte a la presencia de infarto. Si
se considera a aqullos que no lo han tenido, el riesgo
en los hombres disminuye prcticamente a la mitad.
En las mujeres no sucede lo mismo. En ellas, excluyendo la presencia de un infarto, el riesgo de terminar presentando insuficiencia cardaca desciende del
20 al 15-16%. Por qu? Porque las mujeres viven ms
que los hombres. Al ser ms aosas, el riesgo va ms
all de haberse infartado.
Un punto en el que nos interesa detenernos especialmente es el referido a si el conocimiento epidemiolgico sobre lo que es la insuficiencia cardaca
debe extraerse de los estudios poblacionales o de
los estudios aleatorizados.38 Indudablemente, son
los estudios poblacionales, los registros, los que nos

pueden hablar ms claramente de lo que es la insuficiencia cardaca en la poblacin general, fundamentalmente cuando la seleccin de los pacientes que
forman parte de esos registros es una seleccin aleatorizada. En los estudios randomizados, monitorizados para definir si algn tipo de teraputica es eficaz,
se incluyen en general hombres (60 a 70% de los participantes), con una edad promedio de 60 a 65 aos, y
una FEVI menor al 40 o 35%. En la poblacin general,
la mediana de edad de insuficiencia cardaca, como
dijimos, es mayor (alrededor de 75 aos); la mitad
de los pacientes son mujeres, y aproximadamente
la mitad de los pacientes tiene FEVI preservada. De
manera, entonces, que los estudios aleatorizados nos
pueden informar o dar pistas sobre la fisiopatologa
de la insuficiencia cardaca y la utilidad de diferentes
tratamientos, pero son los estudios poblacionales los
11
que nos hablan de la realidad de la insuficiencia cardaca en la sociedad.
erminamos este primer captulo presentando

las ya conocidas reglas de los medios (fig. 1-1).
De todas las personas que tienen disfuncin ventricular sistlica o diastlica, solamente la mitad de
aqullos con disfuncin severa presenta insuficiencia cardaca clnica. De todos lo que tienen insuficiencia cardaca, slo la mitad esta adecuadamente
tratada. Y de todos los pacientes tratados como si
tuvieran insuficiencia cardaca, apenas la mitad la
presenta efectivamente. Esto tiene que ver con lo
que sealbamos al inicio: la falta de una definicin
unificada, la presencia de criterios diagnsticos que
a veces son dispares, la exigencia o no de la objetivacin de disfuncin ventricular, y la falta de un
estndar de oro.
Figura 1-1. Insuficiencia cardaca. Reglas de los medios.
Comentario
final
En nuestro viaje al mundo de la insuficiencia cardaca, como vemos, no es tan sencillo tener referencias
precisas, certeras, acerca de nuestro destino. Es como si, segn el mapa, nos corrieran sutilmente de lugar
el punto de llegada. Qu debemos tener en cuenta al revisar datos sobre epidemiologa de la enfermedad?
Las definiciones operacionales, sobre qu criterios se basan? A qu llaman los otros insuficiencia cardaca? A qu llamamos nosotros insuficiencia cardaca? Tener estos conceptos claros es esencial para leer
bien los artculos y a los pacientes.
Cuando la insuficiencia cardaca se hace manifiesta, una oportunidad se ha perdido. Conocer la importancia y la prevalencia de los factores de riesgo y tomar las medidas adecuadas ante su presencia son los pasos
iniciales para no llegar tarde. La mayor parte de los pacientes llega a la insuficiencia cardaca desde la enfermedad coronaria. Por eso, a nivel poblacional e individual luchar contra el tabaquismo, lograr cifras adecuadas de tensin arterial, colesterol y glucemia, y asegurar una estrategia de reperfusin temprana cuando sea
necesaria en el contexto del sndrome coronario agudo, son medidas que se traducirn en un descenso importante de la incidencia y la prevalencia de insuficiencia cardaca. No podemos detener el paso del tiempo.
Podemos, s, nosotros y nuestros pacientes, tratar de llegar mejor armados a los ltimos aos.
En los prximos captulos intentaremos comprender los mecanismos y las manifestaciones de la patologa.
12
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Captulo 2
Fisiopatologa
n este captulo nos referiremos a la fisiopatologa de la insuficiencia cardaca. Ello nos

servir no solamente para comprender los
mecanismos por los cuales enferman nuestros pacientes, sino adems para entender la base racional del tratamiento actual de la patologa.
Modelo conceptual
La figura 2-1 ilustra cul es, en forma simplificada, el
conocimiento actual acerca del tema. Debemos recordar en primera instancia que la insuficiencia cardaca
no es una enfermedad cardaca, sino en realidad una
enfermedad sistmica cuyas manifestaciones se dan
en todo el organismo. De all que podamos hablar del
pulmn de la insuficiencia cardaca, del rin de la
insuficiencia cardaca, de los distintos ejes hormonales de la insuficiencia cardaca.
Pero es cierto que la enfermedad se inicia con
un dao miocrdico primario, con una agresin
primaria al corazn. Cul es ese dao miocrdico
primario? Tal como vimos en el captulo anterior,
en Occidente la etiologa ms frecuente de insuficiencia cardaca es la enfermedad coronaria.1,2 A ella
debiramos agregar la hipertensin arterial, fundamentalmente cuando es moderada-severa; la diabe-
tes, capaz de generar miocardiopata; las miocarditis; las valvulopatas no corregidas; las cardiopatas
inflamatorias; las formas familiares de insuficiencia
cardaca, cada vez ms reconocidas a medida que
progresa el conocimiento gentico; y, finalmente,
las llamadas formas idiopticas de la enfermedad.
Pero, repetimos, si se trata de dividir aguas, deberemos considerar etiologa coronaria y no coronaria
de la insuficiencia cardaca.3
El dao miocrdico primario genera disfuncin
ventricular. Esa disfuncin ventricular es siempre disfuncin diastlica, y en la mitad de los casos es adems
disfuncin sistlica. Quienes hablan de insuficiencia
cardaca sistlica y diastlica no tienen en cuenta que
la distole siempre est afectada en la insuficiencia
cardaca. No hay insuficiencia cardaca con distole
absolutamente normal. Y por otra parte, hilando ms
fino, y tal como veremos en otro captulo, en muchos
pacientes con fraccin de eyeccin superior al 50% hay
tambin deterioro de la funcin sistlica a nivel de las
fibras subendocrdicas.4 De manera que nosotros preferimos hablar, entonces, de insuficiencia cardaca con
fraccin de eyeccin preservada y fraccin de eyeccin
deteriorada. Esta nomenclatura no abre juicio sobre si
la contractilidad est conservada o no, si bien es cierto
que desde el punto de vista clnico, cuanto ms baja es
Figura 2-1. Insuficiencia cardaca. Fisiopatologa.
15
16
la fraccin de eyeccin ms comprometida est la funcin sistlica. En el mundo real, aproximadamente la

mitad de los pacientes con insuficiencia cardaca tiene
fraccin de eyeccin preservada (arriba de 45 o 50%,
segn las clasificaciones), mientras que la otra mitad
tiene deterioro de la misma.5 Discutiremos el tema en
profundidad en el captulo dedicado a insuficiencia
cardaca diastlica.
Cuando hay disfuncin ventricular, se ponen en
juego una serie de mecanismos que son inicialmente
adaptativos y tienden a preservar la homeostasis cardiocirculatoria.6 Esos mecanismos son, bsicamente,
la activacin neurohormonal7 y el fenmeno de remodelado cardiovascular.8 Debemos aclarar que cuando
hay insuficiencia cardaca, siempre se produce una
cada de mayor o menor monto en el volumen minuto. En el caso de la insuficiencia cardaca con deterioro franco de la funcin sistlica, ello nos resulta ms
fcil de comprender. Pero debemos tener en cuenta
que cuando el paciente tiene insuficiencia cardaca
con funcin sistlica relativamente preservada y lo
que est alterada es sobre todo la distole, la incapacidad del ventrculo para llenarse adecuadamente
hace que, por ejemplo, ante el requerimiento de un
incremento del volumen minuto en condiciones de
esfuerzo no se logre el volumen minuto suficiente
porque el volumen de fin de distole est reducido.
De all entonces que la cada del volumen minuto sea
un elemento esencial para comprender la fisiopatologa de la enfermedad.9 Y frente a esa cada es que
el organismo responde con la activacin neurohormonal y el fenmeno de remodelado cardiovascular.
Ambos permiten inicialmente mantener un volumen
minuto adecuado al menos en condiciones de reposo. Y es por ello que son mecanismos adaptativos.
Mientras los mecanismos de adaptacin funcionan,
el paciente se encuentra en una fase compensada de
la enfermedad. Pero la persistencia de esos fenmenos adaptativos en el tiempo hace que los mismos
se tornen mal adaptativos.10 Es decir, estos mismos
mecanismos terminan perjudicando al paciente por
razones que posteriormente veremos.
La transformacin de los mecanismos adaptativos
en mal adaptativos es lo que lleva al paciente a la
progresin sintomtica.6 Pero la enfermedad no progresa solamente por esa persistencia de esos fenmenos en el tiempo, sino que debiramos considerar la
aparicin de otros mecanismos. En primera instancia,
un fenmeno de dao secundario puede llevar tambin a la progresin de la enfermedad. Qu es dao
secundario? La aparicin de otro fenmeno que, ms
all del dao miocrdico primario, contribuye a generar ms disfuncin ventricular. Por ejemplo, el paciente es un hipertenso mal controlado y eso lo lleva a la
insuficiencia cardaca, pero en algn momento sufre
un infarto agudo de miocardio. O por el contrario, el

paciente ha sufrido un infarto agudo de miocardio,
tiene cierto monto de disfuncin ventricular, pero es
un hipertenso mal controlado y la hipertensin sostenida a lo largo del tiempo termina tambin por generar mayor disfuncin. O el paciente ha tenido un infarto anterior extenso, los mecanismos de compensacin
funcionaron adecuadamente y tiene disfuncin ventricular izquierda asintomtica; no presenta clnica de
insuficiencia cardaca. Sin embargo, en un momento
determinado, la enfermedad coronaria progresa, hay
un accidente de placa, y un pequeo infarto inferior o
incluso un cuadro de angina inestable pueden generar progresin sintomtica de la enfermedad. Al dao
secundario debemos sumar, adems, la aparicin de
fenmenos de estrs oxidativo11 y de inflamacin y
muerte celular programada o apoptosis.12 Estos fenmenos contribuyen a la progresin de la enfermedad,
sobre todo en etapas ms avanzadas.
Sin embargo, ltimamente el conocimiento de la
fisiopatologa de la enfermedad ha progresado y sabemos que en realidad los fenmenos de estrs oxidativo e inflamacin estn presentes en etapas precoces
del cuadro de insuficiencia cardaca. Y deberamos
decir -y por eso el crculo se cierra- que muchas veces
incluso la inflamacin y cierto monto de estrs oxidativo pueden ser los que generen el dao miocrdico
primario. Pensemos, por ejemplo, en pacientes con
sndrome metablico; pacientes con hipertensin arterial, dislipmicos o diabticos en los cuales ya hay
un estado de inflamacin sistmica inicial. Ese estado
de inflamacin sistmica es el que genera -ms all
de la sobrecarga de presin o de volumen que cada
noxa pudiera ocasionar- el dao miocrdico primario
que lleva a la disfuncin ventricular.13 En el captulo
dedicado a inflamacin e insuficiencia cardaca profundizaremos estos conceptos.
Activacin neurohormonal
La activacin neurohormonal (tabla 2-1) consiste
en la entrada en accin de sistemas que generarn
inicialmente retencin de sodio y agua y vasoconstriccin, y promovern hipertrofia ventricular.14 Nos
referimos bsicamente a la activacin del sistema nervioso simptico y el sistema renina-angiotensina-aldosterona.15 La retencin de sodio y agua llevar a un
incremento de la precarga y, por lo tanto, de acuerdo
con la ley de Starling, mejorar la contractilidad. La
vasoconstriccin servir para mantener la presin de
perfusin de los rganos perifricos.
La hipertrofia tender a normalizar el estrs parietal. Recordemos que cuando hay dao miocrdico
primario, el ventrculo sufre sobrecarga de presin o
de volumen. Y que, de acuerdo con la ley de Laplace,

Tabla 2-1. Insuficiencia cardaca:
fisiopatologa
RESPUESTA HEMODINMICA
Retencin hidrosalina
Vasoconstriccin
Estmulo inotrpico
HIPERTROFIA
RESPUESTA INFLAMATORIA
APOPTOSIS
Fisiopatologa
17
la contractilidad. Adems, el estmulo inotrpico

sostenido genera la aparicin de nuevos fenmenos isqumicos y arrtmicos y, por otra parte, un
estado de depresin de energa como es la insuficiencia cardaca termina produciendo agotamiento de la fibra. Por ltimo, la hipertrofia que era
inicialmente hipertrofia adecuada termina siendo
hipertrofia inadecuada.17 Aumenta la distancia entre los capilares y las mitocondrias, disminuye la
eficiencia de la fosforilacin oxidativa, y el estrs
parietal vuelve a incrementarse. A ello debemos
sumar, adems, que la activacin de estos sistemas neurohormonales sostenida en el tiempo lleva
a nuevos fenmenos: respuesta inflamatoria con
activacin de la cascada de citoquinas y, por ltimo, la promocin de mecanismos de muerte celular programada o apoptosis. De manera, entonces,
que la activacin neurohormonal, inicialmente un
mecanismo que sirve para sostener hemodinmicamente al paciente, termina perjudicndolo, empeorando su cuadro y llevando a la progresin sintomtica y, finalmente, la muerte.
la tensin parietal sistlica, el estrs parietal es igual a

presin por radio sobre el doble del espesor. Siempre
que hay dao miocrdico primario, hay sobrecarga de
presin o de volumen o ambas; de all que Arnold Katz
haya llamado a la insuficiencia cardaca "la cardiopata de la sobrecarga". Si se incrementan la presin o el Activacin del sistema nervioso simptico
volumen y, por lo tanto, el radio intraventricular, hay
un aumento del estrs parietal. El incremento del es- Vayamos ahora ms en detalle a lo que tiene que
pesor, la hipertrofia, es un mecanismo que lleva a nor- ver con la activacin del sistema nervioso simptico
malizar el estrs parietal y, por lo tanto, a disminuir el (tabla 2-2). La activacin simptica precede a la apaconsumo miocrdico de oxgeno.
A ello se suma que la activacin
neurohormonal promover, adeTabla 2-2. Activacin neurohormonal
ms, un estmulo inotrpico positivo. En etapas ms avanzadas
SISTEMA NERVIOSO SIMPTICO
de la enfermedad, habr activacin de otros sistemas que tamEFECTOS CENTRALES
bin generan vasoconstriccin y
retencin hidrosalina: hormona

Beneficiosos: Cronotropismo e inotropismo +
antidiurtica, endotelina.16

Perjudiciales: y desacople de receptores beta
Gracias al incremento de la

Disinergia, contraccin, relajacin
precarga, la vasoconstriccin y
la hipertrofia es que se puede

Proarritmia
mantener un volumen minuto

Isquemia
que sea adecuado al menos en

Hipertrofia
condiciones de reposo. Pero,
sostenida la activacin neuroEFECTOS PERIFRICOS
hormonal en el tiempo, los me
Beneficiosos: Adecuada perfusin perifrica
canismos que inicialmente son

Perjudiciales: Incremento de la poscarga
beneficiosos terminan siendo
perjudiciales. La retencin hi
Activacin del sistema renina-angiotensina
drosalina termina llevando a
un estado edematoso y la vasoTONO VAGAL
constriccin persistente significa un incremento de la poscarga
variabilidad de la frecuencia cardaca y el umbral fibrilatorio
y, por lo tanto, un deterioro de
18
ricin de la insuficiencia cardaca clnica. De hecho,

en los pacientes con disfuncin ventricular izquierda asintomtica, aqullos con un monto ms elevado de activacin simptica tienen un riesgo 2-3
veces payor de presentar en el seguimiento infarto,
insuficiencia cardaca y muerte.18 La activacin simptica genera una serie de efectos a nivel cardaco y
perifrico.
Inicialmente, a nivel cardaco genera un efecto cronotrpico e inotrpico positivo, que lleva a un incremento del volumen minuto. Sostenida la activacin
simptica en el tiempo, sin embargo, ocasionar una
serie de efectos deletreos.
En primer lugar, se traducir en una disminucin
en el nmero de los receptores beta uno, la denominada down-regulation de los mismos. Hace aos se
sostena que este fenmeno era el que tena que ver
con el efecto perjudicial de la activacin simptica
sostenida. Se entenda que la disminucin del nmero de receptores llevaba finalmente a una disminucin de la capacidad contrctil del corazn.
Sin embargo, se ha visto que un mecanismo ms
importante es el que tiene que ver con el desacople del sendero adrenrgico y los receptores beta.19
Cuando el agonista simptico acta sobre el receptor beta, esa unin agonista-receptor est modulada por la presencia de una protena G, que puede
ser estimulante o inhibitoria. Y de acuerdo con la
interaccin agonista-receptor-protena G es que se
activa, ms o menos, la adenilciclasa, enzima que
a partir del ATP forma AMP cclico. El AMP cclico
es el segundo mensajero que a su vez activa diferentes enzimas denominadas quinasas, y estas
quinasas, a su vez, fosforilan diferentes estructuras
biolgicas. Ese estado de fosforilacin lleva a un
efecto biolgico determinado. De esta manera, la
activacin simptica termina generando apertura o
cierre de los canales inicos, contraccin de la fibra
miocrdica, etc. En el caso de la insuficiencia cardaca, la activacin simptica sostenida promueve un
predominio de la accin de la protena G inhibitoria.
Disminuye, entonces, la eficiencia en la transmisin
de la seal biolgica. Mucho estmulo simptico a
nivel del receptor, pobre respuesta a nivel de los
efectores biolgicos.20
Otro punto que debemos considerar es que la activacin simptica no es homognea en todo el ventrculo.21 Hay zonas con mayor o menor densidad de
inervacin; por ejemplo, las zonas que han padecido
un infarto de miocardio estn desnervadas. El hecho
de que la activacin simptica en diferentes lugares
del ventrculo sea heterognea explica que, por lo
tanto, sean heterogneas y poco coordinadas la contraccin y la relajacin ventriculares, ya que tanto una
como la otra estn influidas por el tono simptico. De
all, entonces, que haya lo que llamamos disinergia.

Y esa disinergia, esa contraccin y esa relajacin que
no son homogneas, perturban la eficiencia mecnica
del ventrculo.
Adems, la activacin simptica genera aumento del automatismo normal, pero tambin del automatismo anormal. Promueve la entrada de calcio
al interior de la clula y, por lo tanto, favorece la
aparicin de actividad gatillada. Dado que la activacin simptica es heterognea en diferentes zonas
del corazn, si dos zonas contiguas tienen diferente
densidad de activacin simptica, la velocidad de
conduccin del impulso elctrico tambin ser diferente, y ello favorecer la aparicin de circuitos
de reentrada. De all entonces la frecuente aparicin
de fenmenos arrtmicos en el contexto de la insuficiencia cardaca.22
La activacin simptica sostenida promueve isquemia. Por un lado, genera incremento de la frecuencia cardaca, que aumenta el consumo miocrdico de oxgeno, y por otra parte, se traduce en una
disminucin de tiempo de distole y, por lo tanto, en
una menor perfusin coronaria y un reducido aporte
de oxgeno al miocardio. Adems genera vasoconstriccin perifrica y vasoconstriccin coronaria con
mayor disminucin del aporte de oxgeno a la fibra.
Se establece, entonces, una condicin en la que el
consumo miocrdico de oxgeno est incrementado,
mientras que el aporte est disminuido. Ello favorece objetivamente la aparicin de una situacin de isquemia, aun cuando el paciente sea no coronario. Y
tal como mencionamos anteriormente, la activacin
simptica promueve hipertrofia, inicialmente adecuada y luego inadecuada.23
A nivel perifrico la activacin simptica, al generar vasoconstriccin, inicialmente protege o preserva
la perfusin de los rganos perifricos. Pero si se sostiene en el tiempo significa un incremento de la poscarga. Por otra parte, el actuar a nivel de los receptores beta-1, activa la liberacin de renina, y por ende
el sistema renina-angiotensina-aldosterona. Vemos
entonces, por primera vez, cmo la activacin de un
sistema neurohormonal que promueve vasoconstriccin y retencin de sodio y agua, activa otro sistema
que genera los mismos efectos, en un mecanismo de
feedback positivo.24
Frente a esta activacin del sistema nervioso simptico tenemos adems una disminucin del tono
vagal. En la insuficiencia cardaca existe un fenmeno de desequilibrio simptico-parasimptico. La
disminucin del tono vagal se traducir en una menor variabilidad de la frecuencia cardaca, que como
veremos en otro captulo tiene valor pronstico; y al
mismo tiempo aumentar el riesgo de que la fibra
miocrdica presente un evento arrtmico.25
Fisiopatologa
Activacin del sistema renina-angiotensina

A la activacin del sistema nervioso simptico se
suma la del sistema renina-angiotensina-aldosterona (tabla 2-3). Como sabemos, hay un sistema renina-angiotensina sistmico o general. La renina, producida en el rin, acta sobre el angiotensingeno
formado en el hgado generando angiotensina I. La
angiotensina I, debido a la accin de la enzima convertidora de angiotensina, termina transformndose en angiotensina II. Debemos recordar que existen
adems sistemas locales, y en distintas partes de la
economa corporal estn presentes los componentes
del sistema renina-angiotensina. De all, entonces,
que haya sistemas locales en los vasos, los pulmones, las gnadas, el sistema nervioso central y el corazn.26
El sistema renina-angiotensina sistmico est activado cuando se presenta insuficiencia cardaca.
No hay activacin del sistema renina-angiotensina
sistmico en la disfuncin ventricular izquierda asintomtica. En pacientes con disfuncin ventricular izquierda asintomtica, los niveles de angiotensina II
o de actividad renina-plasmtica no son diferentes a
los de una persona sana, a menos que el paciente est
medicado con diurticos.27 Los diurticos generan
activacin del sistema renina-angiotensina general o
sistmico. Y esto es una razn de ndole fisiopatolgica que explica por qu no es adecuado tratar con
diurticos a un paciente que solamente presenta disfuncin asintomtica y no tiene clnica de insuficiencia cardaca. Los diurticos, en ese caso, promovern
mayor activacin neurohormonal y por lo tanto progresin de la enfermedad, un efecto que no es justamente el que se desea.
Los sistemas locales, en cambio, estn activados en los pacientes con disfuncin ventricular
izquierda asintomtica y, de hecho, tienen mucho
que ver con la progresin hacia una etapa clnica de
la enfermedad. Esto explica por qu en el estudio

SOLVD-Prevencin, la administracin de enalapril
a pacientes con disfuncin ventricular asintomtica
redujo la tasa de progresin a insuficiencia cardaca
clnica.28
Veamos cules son los efectos que genera la activacin de los sistemas renina-angiotensina general y
locales.26
A nivel del sistema nervioso central, la angiotensina II promueve activacin del tono simptico. Habamos sealado anteriormente que el sistema nervioso
simptico genera activacin del sistema renina-angiotensina y vemos ahora cmo el crculo se completa. De manera que ambos sistema vasoconstrictores
se retroalimentan en forma positiva.
La angiotensina II es la responsable de la sensacin de sed que tienen los pacientes y promueve,
por otra parte, disfuncin de los barorreceptores
carotdeos. Recordemos que los barorreceptores responden a variaciones de la replecin intravascular y
la presin intravascular. De manera que cuando aumentan la replecin y el volumen intravascular, los
barorreceptores generan mayor inhibicin del tono
simptico. Mientras que, por el contrario, en condiciones de deplecin de volumen y cada de la presin
intravascular detectada por los barorreceptores, el
tono simptico se incrementa.29
En la insuficiencia cardaca, aun cuando haya retencin hidrosalina, los barorreceptores carotdeos
sufren disfuncin y trabajan todo el tiempo como
si el organismo se encontrara en condiciones de deplecin de volumen. De manera que, entonces, no
generan inhibicin del tono simptico y ste est
persistentemente elevado. Por qu ocurre disfuncin de los barorreceptores? Por diferentes razones,
pero la accin de la angiotensina II y la aldosterona
es una de ellas. Esto explica por qu otro mecanismo (la activacin del sistema renina-angiotensina)
Tabla 2-3. Activacin neurohormonal

SISTEMAS RENINA-ANGIOTENSINA-ALDOSTERONA SISTMICO Y LOCALES
SNC:
tono simptico y
tono vagal , sed, disfuncin barorreceptora
CORAZN: remodelado ventricular, arritmia , vasoconstriccin coronaria

VASOS:
remodelado vascular, vasoconstriccin
RIN: vasoconstriccin,
19
fraccin de filtracin, retencin de sodio
20
promueve mayor activacin del sistema nervioso

simptico.30
A nivel cardaco, la activacin de la angiotensina
II promueve hipertrofia y est claramente vinculada con el fenmeno de remodelado ventricular. La
angiotensina II es un fuerte estmulo arrtimico y, al
igual que la noradrenalina, genera vasoconstriccin
coronaria y promueve la aparicin de fenmenos
isqumicos. A nivel de los vasos, la angiotensina II
est relacionada con el fenmeno de hipertrofia de la
media y tiene que ver con el remodelado de los vasos
y la disminucin de la capacidad de vasodilatacin
perifrica. A eso se le suma, adems, un estmulo de
vasoconstriccin directa.31
A nivel renal hay vasoconstriccin con cada de
la perfusin y un incremento de la fraccin de filtracin. Por otra parte, la angiotensina II es capaz
de generar por s sola un incremento de la retencin
de sodio a la altura del tubo contorneado proximal
y esto tambin tiene que ver con la progresin de la
enfermedad.
Aldosterona
La aldosterona (tabla 2-4) es producida a nivel de la
corteza suprarrenal. Son distintos los factores que
inducen su formacin: la angiotensina II, el aumento de los niveles de potasio plasmtico y la hormona
ACTH son los estmulos tradicionalmente reconocidos. A ellos se suman, especialmente en el contexto
de la obesidad y el sndrome metablico, un factor
lipdico que induce la produccin de aldosterona y
la hiperinsulinemia, como estmulos de reconocimiento ms reciente. En lo que tiene que ver con la
sntesis, vale la pena recordar que la aldosterona y
el cortisol tienen antecedentes comunes y en la sntesis de ambos intervienen enzimas altamente homlogas.32
Tabla 2-4. Activacin neurohormonal

EFECTOS DE LA ALDOSTERONA
Retencin de sodio: edema
Prdida de potasio y magnesio: arritmia
sensibilidad barorreceptora: tono simptico, arritmia
Colagenognesis: remodelado cardaco y vascular
resistencia a la insulina: disfuncin endotelial
ESCAPE DE ALDOSTERONA
Sabemos que la aldosterona acta a nivel de clulas epiteliales, por ejemplo, en el colon, la partida y
el rin, donde favorece la reabsorcin de sodio, al
actuar sobre canales de sodio sensibles a la amilorida, de lo que resulta una absorcin pasiva de sodio;
pero acta adems sobre una sodio-potasio ATPasa
dependiente, favoreciendo de esta manera, el pasaje
activo de sodio al intersticio.
Para generar estos efectos la hormona interacta
con un receptor mineralocorticoide. Esta interaccin
genera alteraciones a nivel del ncleo celular, con
efectos sobre la transcripcin gentica y la induccin
de sntesis proteica. Este mecanismo de accin se denomina genmico. Los efectos genmicos requieren
por lo menos 1 hora para manifestarse.
Existe una visin ms moderna de la accin de la
aldosterona que reconoce que ella no se origina solamente en la corteza suprarrenal, sino que existen
sistemas locales que favorecen su produccin a nivel
del endotelio y el msculo liso vascular en distintas
partes de la economa. Se reconoce adems que la
aldosterona tiene no solamente mecanismos genmicos, sino tambin mecanismos no genmicos.33
Estos ltimos requieren menos tiempo para hacerse
evidentes aproximadamente 15 minutos y estn
mediados por diversos mensajeros. Sus efectores son
los canales de potasio y protenas involucradas en el
transporte de electrlitos, el equilibrio de fluidos y el
metabolismo del calcio. El mecanismo no genmico
reconoce tambin efectores no epiteliales, como por
ejemplo, el msculo liso. As cuando pasamos de la
posicin supina a la posicin de pie y bruscamente
se produce una cada de la presin arterial, hay un
aumento rpido en la produccin de aldosterona a
nivel extraadrenal y, por mecanismo de accin no genmico, la aldosterona genera vasoconstriccin.
Repetimos entonces: los mecanismos genmicos
demandan ms tiempo y tienen que ver con el transporte de sodio, y los mecanismos no genmicos actan en diferentes efectores y se
dan en forma mucho ms rpida.
La aldosterona genera efectos extracardiovasculares y cardiovasculares. Entre
los primeros se encuentran la retencin
de sodio que promueve la aparicin de
edema; la prdida de potasio y magnesio que favorece la aparicin de arritmia
ventricular; efectos a nivel del sistema
nervioso central que tienen que ver con
la regulacin de la tensin arterial, la
sensacin de sed caracterstica de la insuficiencia cardaca-, el apetito de sal y,
como se ha visto ltimamente en animales de experimentacin, mecanismos de
aprendizaje.34

Los efectos cardiovasculares de la aldosterona son
variados.35 Promueve un aumento del tono vascular
por diferentes mecanismos:36 genera aumento de la
respuesta a las catecolaminas, provoca up-regulation
de los receptores en la angiotensina II e induce adems una disminucin de los niveles de xido ntrico. Por otra parte, est vinculada con la disminucin
de la sensibilidad de los barorreceptores carotdeos,
que, como dijimos, generan una inhibicin tnica del
sistema nervioso simptico a nivel central. Al disminuir la sensibilidad de los baroreceptores, se libera al
tono simptico de esta restriccin y hay por lo tanto
un incremento del mismo. Por ello, los pacientes con
insuficiencia cardaca tienen frecuencia cardaca persistentemente elevada y presentan vasoconstriccin
sistmica.37 La disminucin de la sensibilidad de los
barorreceptores tiene que ver, adems, con la aparicin de arritmia ventricular.
La aldosterona deber ser vista tambin como un
potente agente proinflamatorio. Induce un estado de
inflamacin sistmica a nivel perivascular e intersticial.38 Genera colagenognesis y fibrosis y favorece
por lo tanto el remodelado cardaco y vascular.39 La
inflamacin sumada a la fibrosis perivascular e intersticial tiene que ver con la disminucin de la capacidad de vasodilatacin perifrica y tambin con
la disfuncin diastlica, inducida justamente por el
aumento de tejido de contenido fibroso a nivel del
intersticio miocrdico.40
Por ltimo, promueve un incremento de la resistencia a la insulina y disfuncin endotelial, ya que
genera disminucin en los niveles de xido ntrico;
y, por otra parte, favorece la aparicin de fenmenos
trombticos al aumentar los niveles del inhibidor del
activador tisular del plasmingeno.
Vale la pena recordar que los cambios vasculares
que induce la aldosterona son independientes de la
tensin arterial. Por eso, los pacientes que tienen hiperaldosteronismo y son hipertensos, a igual nivel
de presin arterial que un hipertenso esencial, tienen
mayor riesgo de sufrir accidente cerebrovascular e
hipertrofia ventricular izquierda.
Un fenmeno que debe tenerse en cuenta es el de
escape de aldosterona que parece estar en la base de
la comprensin de los mecanismos por los cuales los
antialdosternicos generan efectos beneficiosos en
los hipertensos y en los pacientes con insuficiencia
cardaca.41
El escape tiene que ver con un aumento de la produccin de aldosterona en los pacientes tratados crnicamente con inhibidores de la enzima convertidora. Las razones son varias.42
Cuando un paciente es medicado con un inhibidor
de la enzima convertidora de angiotensina, al disminuir la produccin de angiotensina II, tambin lo
Fisiopatologa
21
hace la produccin de aldosterona. Sin embargo, luego de un tiempo, los niveles de aldosterona vuelven
a subir. Esto tiene que ver, en principio, con el escape
de angiotensina II, ya que la reduccin de sus niveles
lleva a un aumento reflejo de la produccin de renina. Este aumento sobrepasa el efecto del inhibidor de
la enzima convertidora y, por lo tanto, los niveles de
angiotensina II y los de aldosterona se incrementan.
Otro factor responsable del escape de aldosterona es el aumento del potasio plasmtico atribuible
al tratamiento con betabloqueantes e inhibidores de
la enzima convertidora, y a la disfuncin renal tan
frecuente en los pacientes con insuficiencia cardaca.
Por ltimo, en la insuficiencia cardaca, por activacin del eje corticosuprarrenal, aumentan los niveles
de ACTH, y eso lleva tambin a una mayor produccin de aldosterona.
Otros sistemas vasoconstrictores

Otros sistemas vasoconstrictores estn tambin aumentados en la insuficiencia cardaca. La hormona
antidiurtica, o arginina-vasopresina, es liberada por
la neurohipfisis en respuesta a estmulos osmticos
y no osmticos (sistema nervioso simptico y sistema
renina-angiotensina). Promueve, por accin sobre receptores V1a, vasoconstriccin, hipertrofia y agregacin plaquetaria; pero su accin ms citada se produce por estmulo de receptores V2 en el tubo colector
renal (y algo menos en la rama ascendente del asa de
Henle) y es la retencin de agua libre. Tiene que ver,
por lo tanto, con la progresin de la enfermedad43 y
la gnesis de estados de hiponatremia.44
La endotelina es un potente vasoconstrictor liberado, sobre todo, en respuesta a la accin del sistema
nervioso simptico y la angiotensina II, la hipoxia,
la isquemia y el estrs de friccin.45 En realidad, debemos hablar de las endotelinas, porque se trata de
una familia de pptidos, de fisiologa no totalmente
aclarada. La endotelina 1 es producida a nivel del endotelio y acta sobre receptores A y B (los A en msculo liso vascular, los B en endotelio y mucho menos
en msculo liso vascular). Genera vasoconstriccin
e hipertrofia. El estmulo de receptores B puede provocar vasodilatacin. Ejerce sus efectos, en especial,
sobre la circulacin pulmonar, vinculndose con la
gnesis de hipertensin pulmonar.46 Si bien experimentalmente se ha visto que la endotelina puede
comenzar a incrementarse durante la transicin de
la disfuncin ventricular izquierda asintomtica a la
insuficiencia cardaca clnica, lo cierto es que su importancia radica, sobre todo, en el efecto que ejerce
en las etapas ms avanzadas de la enfermedad.47
Como veremos en prximos captulos, a diferencia
de las medidas dirigidas a modular la actividad del
22
sistema nervioso simptico y el sistema renina-angiotensina-aldosterona, que disminuyen la mortalidad en insuficiencia cardaca, los antagonistas de la
endotelina y la vasopresina no han logrado el mismo
cometido. Esto lleva a preguntarnos cul es la real
importancia fisiopatolgica de estas hormonas en la
evolucin de los pacientes.
Sistemas vasodilatadores
Frente a todos estos sistemas vasoconstrictores
(sistema nervioso simptico, sistema renina-angiotensina, endotelina, hormona antidiurtica) hay
algunas sustancias y compuestos que ejercen un
efecto opuesto. El xido ntrico, a nivel del endotelio, promueve vasodilatacin. Es lo que antes se
conoca como factor de relajacin endotelial. En la
insuficiencia cardaca, en virtud de la disfuncin
endotelial generada por la activacin del sistema
simptico y el incremento del estrs oxidativo, los
niveles de xido ntrico estn disminuidos. Ello favorece, entonces, un desequilibrio que se traduce en
mayor vasoconstriccin. Volveremos ms adelante
sobre el particular.
Los sistemas vasodilatadores ms importantes son
los pptidos natriurticos (fig. 2-2): el factor atrial natriurtico, el antes llamado pptido cerebral natriurtico o BNP, el pptido C y la urodilatina. Es claro
que el BNP es el que ha merecido mayor dedicacin
y publicacin.48 Se hablaba antes de pptido cerebral
natriurtico porque los primeros estudios se hicieron
Figura 2-2. Pptidos natriurticos.
en cerdos y se vio que el cerebro era capaz de generar

la liberacin de BNP. Lo cierto es que el BNP es producido fundamentalmente por el corazn. Los miocitos ventriculares liberan BNP en respuesta a sobrecarga de presin, sobrecarga de volumen, isquemia,
activacin neurohormonal. La activacin del sistema
nervioso simptico y el sistema renina-angiotensina
promueven la liberacin de BNP.49 Por ello, ya no hablamos de pptido cerebral natriurtico sino de pptido natriurtico de tipo B.
El BNP tiene un precursor, el pre-pro BNP con 134
aminocidos. El pre-pro BNP es clivado, formndose
pro BNP con 108 aminocidos, que a su vez vuelve
a ser clivado formndose dos compuestos: un compuesto biolgicamente activo, el BNP con 32 aminocidos y uno biolgicamente inactivo, pero que sirve
en lo que tiene que ver con su dosaje y valor diagnstico y pronstico, que es el NT-pro BNP, con 76 aminocidos.50 El BNP se depura de la circulacin gracias
a receptores para pptido de tipo C y la accin de
una endopeptidasa. La vida media del BNP es de 21
minutos. El NT-pro BNP es eliminado fundamentalmente por filtracin renal, y posee una vida media de
70 minutos.51
El BNP tiene un efecto vasodilatador, diurtico y
natriurtico, y es lusitrpico.52 Es un potente antagonista endgeno del sistema renina-angiotensina-aldosterona, y ejerce por lo tanto un efecto antirremodelado y antifibrosis. Su activacin tiende, en cierta
manera, a balancear los efectos que generan los sistemas vasoconstrictores. Los pptidos natriurticos
Fisiopatologa
incrementan mediante su accin el GMP cclico. A

medida que progresa la insuficiencia cardaca, sus
niveles aumentan. Los pacientes con insuficiencia
cardaca ms avanzada tienen niveles de BNP ms
altos.53 Y, de hecho, tener BNP ms alto se asocia a
peor evolucin.54 Uno podra preguntarse por qu
si el BNP genera vasodilatacin, diuresis y natriuresis y es antihipertrfico, al activarse y aumentar sus
niveles se asocia a peor diagnstico. En realidad,
cuando los pptidos natriurticos se incrementan,
esto significa que el sistema renina-angiotensina
est muy activado. De manera que niveles altos de
BNP reflejan, en realidad, mayor activacin de los
sistemas vasoconstrictores. A medida que progresa
la enfermedad, aun con niveles altos, sus efectos
biolgicos beneficiosos se pierden, por disminucin
en el nmero de receptores y porque, al igual que lo
mencionado antes respecto de los receptores simpticos, hay un fenmeno de desacople de los receptores para BNP.
Papel de la inflamacin
Ms all de la activacin neurohormonal, hay otros
fenmenos que tienen que ver con la aparicin y
23
la progresin de la insuficiencia cardaca. En los

ltimos aos ha crecido la literatura vinculada a
la importancia de los fenmenos inflamatorios (tablas 2-5 y 2-6) en esta patologa, que la vinculan
con otras entidades como la enfermedad pulmonar
obstructiva crnica, las neoplasias y las colagenopatas. En todos estos casos es claro que niveles
ms altos de citoquinas tienen que ver con empeoramiento de los pacientes y pronstico menos favorable.55
Como ya dijimos, la visin tradicional de la fisiopatologa de la insuficiencia cardaca entiende la aparicin de inflamacin, estrs oxidativo y
apoptosis o muerte celular programada como un
fenmeno tardo que contribuye a la progresin
sintomtica. Sin embargo, podemos decir que
existe en realidad un verdadero crculo vicioso. Si
entendemos que el sndrome de insuficiencia cardaca surge fundamentalmente a partir de enfermedad coronaria, sndrome metablico y factores
de riesgo (hipertensin, diabetes, dislipidemia),
comprenderemos que la inflamacin no es exclusivamente un fenmeno tardo de la insuficiencia
cardaca, sino que est presente ya en su etapa inicial, precedindola. Hoy sabemos que es en el con-
Tabla 2-5. Inflamacin

ESTMULOS
EFECTOS
Estrs mecnico
Mayor sntesis de citoquinas
Hipoxia
Radicales libres
Isquemia
Molculas de adhesin
Traslocacin bacteriana
Disfuncin endotelial
Miopata esqueltica
Resistencia a la insulina
Hipertrofia
Desmanejo del calcio
Desacople de los receptores
Disfuncin mitocondrial
Metaloproteinasas
Pcr
Nf
Necrosis
Apoptosis
Desbalance anabolismo-catabolismo
24
ciencia cardaca ya instalada, el

estrs mecnico, la hipoxia y la
isquemia son mayores que en la
etapa previa. Por lo tanto, estos
FACTOR DE NECROSIS TUMORAL
factores tienen que ver claramente con una activacin marcada
Efectos mediados a travs de receptores I y II : inotropismo negativo
de la inflamacin, que es mayor

disfuncin endotelial
cuanto ms es la insuficiencia
cardaca.

apoptosis
La activacin de los fenmenos inflamatorios, como se ha
INTERLEUQUINA 6
dicho, puede preceder a la insuficiencia cardaca. Los pacienEfectos anti y proinflamatorios:
inotropismo negativo
tes con sndrome metablico,
hipertensin, diabetes y disli
molculas de adhesin
pemia tienen valores ms altos

PCR
de protena C reactiva (PCR) y
mayor riesgo de desarrollar inMCP-1
suficiencia cardaca en el seguimiento. Esto pone en evidencia
Efecto proinflamatorio y aumento del estrs oxidativo
cmo un estado de inflamacin
sistmica, aun de bajo monto,
puede preceder a la aparicin
de la patologa que nos ocupa.
Pero al mismo tiempo sabemos
texto de la activacin de los fenmenos inflama- que, ya en el contexto de la insuficiencia cardaca
torios que se da todo el continuo de enfermedad clnica, aquellos pacientes con mayor activacin
cardiovascular. Veremos en otro captulo cmo la de fenmenos inflamatorios son los que tienen
presencia de fenmenos inflamatorios en la etapa peor evolucin.
media de la vida, predice la aparicin de insufiLos efectos de esos estmulos son un aumento
ciencia cardaca a edad ms avanzada. Y entonces en la sntesis de citoquinas pro y antiinflamatos, una vez que la insuficiencia cardaca se ha desa- rias. Tienen mayor peso las citoquinas proinflarrollado y a medida que progresa, esos fenmenos matorias como el factor de necrosis tumoral, la
inflamatorios son cada vez ms notorios, de mayor interleuquina 6 y la interleuquina 10. Las fuenintensidad.
tes de las citoquinas son variadas:58 macrfagos,
Algunos de los estmulos para la activacin de fibroblastos, los glbulos blancos, el endotelio.59
fenmenos inflamatorios estn presentes ya en la Pero vale la pena mencionar que en los pacientes
etapa que precede a la insuficiencia cardaca.56 El con insuficiencia cardaca avanzada. y en virtud
estrs mecnico, la hipoxia y la isquemia son carac- de fenmenos de remodelado funcional, aumenta
tersticos de la sobrecarga de presin, la sobrecarga tambin la produccin de factor de necrosis tude volumen y la enfermedad coronaria. A ellos se moral por parte del miocardio. Estudios en corales suma un estmulo para la activacin inflamatoria zones explantados de pacientes con insuficiencia
que s es caracterstico de la insuficiencia cardaca cardaca terminal sometidos a trasplante cardaco,
instalada: la traslocacin bacteriana. Normalmente muestran que en ellos existe, a nivel miocrdico,
existen en el intestino alrededor de 1016 grmenes, fuerte incremento del ARN mensajero vinculado
de 400 especies diferentes. Cuando hay insuficien- con la sntesis de factor de necrosis tumoral. Esto
cia cardaca se produce disminucin de la perfusin significa que el corazn del paciente con insufiperifrica y esplcnica, que entre otras consecuen- ciencia cardaca comienza a producir factor de
cias lleva a hipoperfusin de la pared intestinal con necrosis tumoral porque ste inicialmente tiene
incremento de la permeabilidad de la pared.57 Ello algunos efectos beneficiosos. El factor de necrosis
favorece la traslocacin de las bacterias hacia la cir- tumoral en bajas concentraciones favorece la vasoculacin. Las endotoxinas bacterianas, los lipopoli- dilatacin y promueve hipertrofia. El corazn se
sacridos, constituyen un potente estmulo para la transforma entonces, en el paciente con insuficienproduccin de factor de necrosis tumoral. Adems cia cardaca avanzada, en una fuente importante
hay que considerar que en el paciente con insufi- de citoquinas.60
Tabla 2-6. Inflamacin

Las citoquinas promueven un estado inflamatorio sistmico y la activacin de fenmenos oxidativos, y llevan a una mayor formacin de radicales libres (superxido, perxido de hidrgeno,
radicales hidroxilo) y molculas de adhesin.61
Los radicales libres a su vez promueven por accin central activacin simptica, dao de membrana y disfuncin mitocondrial y endotelial. La
disfuncin endotelial cursa con disminucin de la
formacin de xido ntrico, incremento del tono
vasomotor y desarrollo de lesiones aterosclerticas.62 La disfuncin mitocondrial se traduce en
una menor oxidacin de cidos grasos libres. Debemos recordar que justamente la betaoxidacin
(oxidacin de cidos grasos) es responsable de la
formacin del 80 al 90% del ATP que necesita el
msculo cardaco para funcionar adecuadamente.
De manera que la disfuncin mitocondrial genera
deterioro contrctil.63
Al haber disfuncin mitocondrial y oxidarse
menos cidos grados libres, stos aumentan. Los
cidos grasos libres a su vez generan un incremento del tono simptico, y as se establece un crculo vicioso: a mayor disfuncin mitocondrial, ms
cidos grasos libres, mayor tono simptico y, por
lo tanto, mayor deterioro de la funcin contrctil.
A la disfuncin endotelial y la mitocondrial les
debemos sumar, a nivel del msculo esqueltico,
alteraciones que obedecen a la inflamacin y fenmenos catablicos: disminucin del nmero y
la capacidad de funcionamiento aerbico de las
fibras, as como reduccin de la capacidad de contraccin.64
En el msculo cardaco la activacin inflamatoria
promueve hipertrofia, alteracin del manejo del calcio por disminucin de la capacidad del retculo sarcoplsmico para recaptarlo adecuadamente y, por lo
tanto, disfuncin diastlica, adems de desacople
de los receptores beta con alteracin del sendero
adrenrgico. La activacin de las citoquinas lleva
adems a un aumento de los niveles de metaloproteinasas,65 enzimas que tienen cinc en su molcula,
generan alteracin de la matriz fibrosa miocrdica y
favorecen la disfuncin diastlica por remodelado
constante del estroma. Esta activacin es un marcador de mayor deterioro de la funcin ventricular y
de remodelado. Los radicales libres promueven inactivacin de los inhibidores tisulares de las metaloproteinasas.66
La activacin inflamatoria se caracteriza adems
por aumento de la expresin del factor nuclear kB
y mayor formacin de protena C reactiva. El factor
nuclear kB es un factor de transcripcin que regula la
sntesis de distintas sustancias proinflamatorias. Su
activacin aguda puede desempear un rol protec-
Fisiopatologa
25
tor, pero la activacin sostenida tiene efectos deletreos al favorecer la formacin de factor de necrosis
tumoral e interleuquina 6.67
La sntesis de PCR es inducida en el hgado por
la interleuquina 6. sta tiene inicialmente efecto
antiinflamatorio, pero termina siendo un potente
estmulo inflamatorio.68 Ejerce tambin un efecto
inotrpico negativo y favorece la aparicin y el
incremento de los niveles de molculas de adhesin vascular e intercelular. Niveles altos de PCR
significan que los valores de interleuquina 6 estn
incrementados. Se discute an si es simplemente
un marcador de niveles ms altos de la citoquina,
o si es en verdad un efector de fenmenos inflamatorios, pero de cualquier manera tiene, como
veremos, un rol fundamental en la definicin del
pronstico de los pacientes con insuficiencia cardaca.69
Otra protena involucrada en la gnesis de fenmenos inflamatorios es la MCP-1, que genera incremento del estrs oxidativo y favorece la llegada de
macrfagos al corazn, promoviendo por lo tanto la
aparicin de fenmenos inflamatorios que tienen que
ver con la progresin de la enfermedad.70
La activacin de la cascada de citoquinas, los radicales libres y las molculas de adhesin favorece
la aparicin de fenmenos de necrosis y apoptosis.17
La apoptosis es la muerte celular programada, un
fenmeno biolgico normal. Es ella la que condiciona, por ejemplo, la desaparicin del timo, la que establece en la maraa neuronal inicial la constitucin
de redes, y la que tiene que ver con la separacin
de los dedos de nuestras manos, la renovacin permanente de la mucosa intestinal y el remodelado
constante de nuestro organismo. En la insuficiencia
cardaca, la activacin de la cascada inflamatoria,
sumada a mayor activacin del tono simptico y el
sistema renina-angiotensina, promueve incremento
de esa actividad apopttica.71 La apoptosis exagerada lleva entonces a la disminucin de la masa miocrdica.72
Por ltimo, a nivel sistmico, la activacin de
las citoquinas y fundamentalmente del factor de
necrosis tumoral genera un desbalance anabolismo-catabolismo. El paciente con ms inflamacin
presenta anorexia, prdida de masa muscular, predominio de fenmenos catablicos y por lo tanto
disminucin del ndice de masa corporal.73 La expresin mayor de este desequilibrio en el contexto
de la insuficiencia cardaca es la caquexia cardaca,
un fuerte marcador pronstico.74
Se ha debatido, a pesar de todo lo mencionado,
cul es la verdadera importancia de la inflamacin en el contexto de la insuficiencia cardaca.
Si bien hay evidencia de mayor activacin en los
26
pacientes ms graves, y se ha visto que esa mayor activacin inflamatoria tiene que ver con peor
pronstico, lo cierto es que hasta ahora todos los
estudios aleatorizados que exploraron medidas
especficas para antagonizar las citoquinas han
fracasado.75 Por ello hay quienes sostienen que tal
vez la inflamacin no es un factor vinculado a la
progresin de la enfermedad, sino un marcador
de enfermedad ms avanzada. Sin embargo, que
estos estudios con drogas anticitoquinas hayan
fracasado no significa que debamos desechar la
teora inflamatoria. El hecho de que la inflamacin preceda y acompae a la insuficiencia cardaca, e incluso sea directamente proporcional al
deterioro funcional, seala su importancia fisiopatolgica. Tal vez el problema haya radicado en
la adecuada eleccin de la poblacin en la que se
testearon las drogas o incluso en la eleccin de las
mismas drogas.

El adecuado manejo del calcio intracelular es esencial para la funcin sistlica y diastlica. Cuando
el calcio no se maneja adecuadamente, y est alterada su recaptacin a nivel del retculo sarcoplsmico, ello se traduce en disminucin de la
capacidad de generar una contraccin adecuada y
en alteracin de la funcin diastlica. En la insuficiencia cardaca se han visto, entre otras cosas,
alteraciones a nivel de la ATPasa del retculo sarcoplsmico (SERCA 2, responsable de la movilizacin del 70% del calcio intracelular), que dificultan
la recaptacin de calcio, y alteraciones a nivel del
fosfolambn.76 El fosfolambn es crucial en la homeostasis del calcio dentro de la clula. Cuando se
fosforila activa la SERCA 2 y favorece la entrada
de calcio al interior del retculo sarcoplsmico. En
el caso de la insuficiencia cardaca, hay un estado
que favorece la defosforilacin del fosfolambn. A
estas alteraciones se les deben sumar otras a nivel de los receptores de rianodina, los canales L de
calcio, etc.77
Un manejo alterado del calcio modifica la relacin fuerza/frecuencia.78 En condiciones normales,
cuando aumenta la frecuencia de estimulacin, tambin lo hace la contractilidad de la fibra miocrdica.
En el caso de la insuficiencia cardaca, en cambio,
los niveles de calcio intracelular aumentan, pero
carecen de un manejo adecuado, y la frecuencia de
estimulacin se incrementa mientras disminuye la
capacidad de contraccin de la fibra. Esta alteracin
de la relacin fuerza/frecuencia puede ser llevada a
la prctica clnica, y explica por qu un incremento
de la frecuencia cardaca en el paciente con insuficiencia cardaca se traduce en mayor deterioro de la
contraccin.
Fenmeno de remodelado
En general, cuando los cardilogos pensamos en
remodelado solemos referirnos a la situacin en la
cual ha habido un infarto anterior, se ha ocluido la
arteria descendente anterior y no se la ha podido
recanalizar adecuadamente. Decimos entonces que
la zona del infarto se expande y el resto del ventrculo se remodela. Es decir que en general pensamos
en el remodelado como el fenmeno de dilatacin
ventricular secundario a un infarto.79 Sin embargo,
el concepto de remodelado es mucho ms amplio.
Tiene que ver con los cambios que ocurren en la
estructura y la funcin cada vez que una noxa acta sobre el corazn, los cuales estn vinculados
a modificaciones en la expresin gentica (tabla
2-7). El remodelado tiene que ver con la reversin
hacia un fenotipo ms fetal. Qu significa esto?
En principio, remodelado es todo cambio que se
produce cuando aparece una noxa. Por lo tanto,
tambin lo son la hipertrofia concntrica de la hipertensin arterial o la estenosis artica, la hiper-
Tabla 2-7. Remodelado

CAMBIOS EN LA ESTRUCTURA Y LA FUNCIN VINCULADOS A MODIFICACIONES
EN LA EXPRESIN GENTICA
Modificaciones en las protenas contrctiles
Hipertrofia
Cambios en los canales inicos
Fibrosis
Variaciones enzimticas
Cambio de la geometra ventricular

trofia excntrica de la insuficiencia mitral o artica
y la hipertrofia mixta posterior a un infarto o una
miocarditis.80
El fenmeno de remodelado consiste en una serie
de cambios en diferentes estructuras, que incluyen
modificaciones a nivel de las protenas contrctiles
y los canales inicos, variaciones enzimticas, hipertrofia y fibrosis. Ello se traduce en alteraciones en la
forma y la funcin del corazn.81 A qu tiende el fenmeno de remodelado? En principio, a mantener el
volumen minuto y generar una contraccin que sea
ms econmica en trminos de consumo de energa. En un estado de depresin contrctil, como la insuficiencia cardaca, el remodelado y las alteraciones
que involucran protenas contrctiles, las enzimas y
los canales inicos, ayudan a que el corazn mantenga su capacidad de contraccin, pero consumiendo
menos ATP.
En el fenmeno de remodelado confluyen el
efecto directo de la sobrecarga de presin y volumen sobre el miocito, que genera sealizacin
intracelular y lleva a hipertrofia concntrica o
excntrica, respectivamente; la accin de las distintas neurohormonas; la activacin inflamatoria;
y la promocin de fenmenos de necrosis, apoptosis y autofagia.82 El papel de esta ltima todava es discutido, pero parece menor respecto de
la necrosis y la apoptosis. Entendida en general
como un mecanismo adaptativo, podra llegar a
ser deletrea en determinadas circunstancias.83 La
prevalencia de los componentes del remodelado
varan segn la etiologa; as, por ejemplo, la necrosis predomina en la cardiopata isqumica y
la apoptosis en la estenosis artica. La fibrosis es
reparativa en el posinfarto, y reactiva en la cardiopata diabtica.84
Desde el punto de vista macroscpico, el remodelado tiene que ver con alteraciones en la forma
del corazn, y bsicamente con un incremento del
volumen de fin de distole. ste, ante una cada de
la capacidad contrctil, significar la posibilidad
de mantener un volumen sistlico adecuado. Est
claro que el remodelado es inicialmente un fenmeno adaptativo, porque genera una disminucin
del consumo de energa y permite mantener el volumen sistlico. Sin embargo, una vez estimulado
no se detiene y contina promovindose aun cuando al paciente no le es til.85 El remodelado es, a su
vez, un estmulo para la activacin neurohormonal, y a ms activacin neurohormonal, ms remodelado. La retroalimentacin positiva entre ambos
mecanismos adaptativos hace que el fenmeno de
remodelado persista, y aumente el grado de hipertrofia y fibrosis. La forma del corazn tender
a cambiar. El aumento de los volmenes ventricu-
Fisiopatologa
27
lares se traducir en hipoperfusin subendocrdica, aumento del estrs parietal, desequilibrio de

poscarga.81 La forma elptica normal del ventrculo
cambiar por una forma esfrica, y sta tendr que
ver con deterioro de la capacidad contrctil y peor
pronstico.86
A nivel vascular tambin hay remodelado: disfuncin endotelial, hipertrofia de la media, proliferacin de la ntima, son todos fenmenos de
remodelado que terminarn generando disminucin de la capacidad de vasodilatacin perifrica,
coronaria, cerebral y renal.87,88 El endotelio acta
normalmente como barrera entre la sangre y la pared vascular; previene la adhesin y agregacin de
plaquetas y leucocitos; y regula el tono vascular
mediante la produccin de agentes vasodilatadores y vasoconstrictores. El xido ntrico genera
relajacin del msculo liso vascular en respuesta
al estmulo de acetilcolina, bradiquininas y catecolaminas, fuerzas mecnicas e isquemia. La menor formacin y disponibilidad de xido ntrico
se traduce en vasoconstriccin y aumento de la
poscarga a nivel sistmico y pulmonar, reduccin
de la perfusin coronaria con isquemia miocrdica
y disminucin de la funcin ventricular, y disfuncin renal con nefropata vasomotora y aumento
de la reabsorcin de sodio.89 En cuanto a las coronarias, se ha planteado que mientras en los casos de etiologa isqumica la disfuncin endotelial debe verse como un fenmeno sistmico, en
aqullos de etiologa no coronaria el cuadro es ms
heterogneo, y puede haber disfuncin endotelial
exclusivamente manifiesta en el lecho coronario.90
La disfuncin endotelial est ligada al inicio y la
progresin de la insuficiencia cardaca y tiene valor pronstico.91
Una consecuencia fundamental de la falla perifrica ser la disminucin de la capacidad de esfuerzo.92,93 La rigidez arterial se vincula con el desarrollo
de insuficiencia cardaca con fraccin de eyeccin
preservada.94 Volveremos sobre el fenmeno de remodelado en el captulo dedicado a ella.
Otros mecanismos vinculados

con progresin y muerte
Ms all de la activacin neurohormonal y la activacin de la cascada inflamatoria, es imprescindible
sealar -y lo veremos ms adelante- que la disfuncin renal es un fuerte predictor del empeoramiento
de insuficiencia cardaca y un predictor independiente de mortalidad. Algo similar sucede con la
anemia, la depresin, y con factores sociales, exentos de consideracin en la visin fisiopatolgica tradicional!
28
Comentario
final
No nos cansaremos de insistir -y volvemos al principio- en la importancia de entender la insuficiencia cardaca como una enfermedad sistmica, de
fisiopatologa compleja e integradora, que debe ser
abordada en forma amplia y sin anteojeras. En el
libro remarcaremos varias veces que los pacientes
no slo tienen insuficiencia cardaca, sino tambin
transtornos acompaantes que modifican la evolucin de la enfermedad, en un arduo interjuego de
mecanismos que nunca terminamos de desentraar.
A lo largo de los aos hemos visto fracasar ms
de una intervencin teraputica desarrollada a
partir de una interpretacin fisiopatolgica que luca cerrada y autosuficiente. Si bien es claro que en
funcin de la fisiopatologa se piensa la teraputica, los resultados de sta en el terreno llevan a
repensar la fisiopatologa. Por ejemplo, el hallazgo
de que no todos los vasodilatadores generaban los
mismos efectos, o que el uso de inhibidores de la
enzima convertidora se asociaba a mejor evolucin
que el de los antagonistas alfa, llev a ir ms all
de un modelo puramente hemodinmico y est en
la base del desarrollo del modelo neurohormonal.
Cada uno de los fenmenos que hemos reseado tan sucintamente ha sido considerado por investigadores y estudiosos como la piedra angular
del sndrome. Algunos han volcado sus preferencias por la activacin neurohormonal, otros por la
inflamacin, estos por el desmanejo del calcio, y
aqullos por fenmenos perifricos. Hasta se lleg a postular una teora intestinal! Creemos humildemente que todos estn equivocados. Y que
todos tienen algo de razn.
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Captulo 3
Diagnstico
n este captulo nos vamos a referir a la utilidad de los diferentes mtodos diagnsticos,
no como podra hacerlo un experto en cada
uno de ellos, sino desde el lugar del clnico
que recurre a los mismos para ayudarse en su tarea.
Discutiremos el rol que desempean la clnica y los
mtodos complementarios en el reconocimiento de
la insuficiencia cardaca, sus fortalezas y debilidades.
No pretendemos hacer una revisin exhaustiva, sino
presentar un enfoque prctico de cmo abordar el
diagnstico de la enfermedad.
Criterios clnicos
El diagnstico de insuficiencia cardaca es eminentemente clnico (tabla 3-1). Los signos y los sntomas
son parte esencial de los scores de Framingham y
Boston, y estn incluidos en las definiciones de las
sociedades de cardiologa estadounidenses y europea. De hecho, en ausencia de signos y de sntomas
no podemos hablar de insuficiencia cardaca.
Interrogatorio
Existen una serie de factores mayores para el desarrollo de insuficiencia cardaca: la edad avanzada, el
sexo masculino, la diabetes, la hipertensin, los antecedentes de infarto de miocardio, la enfermedad
coronaria, la enfermedad valvular. Su presencia nos
hace suponer que nuestro paciente puede, efectivamente, tener insuficiencia cardaca.
Interrogaremos acerca de los sntomas,1,2 y entre

ellos en particular sobre la disnea, que es el sntoma cardinal. Refiere el paciente disnea? y, en ese
caso, es disnea a grandes, moderados o pequeos
esfuerzos, o es de reposo? A ello se refieren la clasificacin de la New York Heart Association y la canadiense, que son las ms frecuentemente empleadas.
Ms all del monto de esfuerzo, importa tambin el
tiempo en que puede ser realizado. Muchos pacientes se autolimitan a la hora de caminar, de manera
que no basta solamente con que nos refieran que caminan 5, 6 o 10 cuadras, sino tambin en qu tiempo
lo hacen.
Nota el paciente alteraciones en el ritmo diurtico? Se despierta de noche para orinar? Ha disminuido la diuresis en los ltimos das o semanas?
Qu sucedi con el peso? Nota incremento del mismo o alguna manifestacin de retencin hidrosalina,
como por ejemplo, la marca del calzado en los tobillos? Han aparecido alteraciones en el sueo? Se
despierta frecuentemente? Se despierta con disnea?
Su apetito ha disminuido? Siente malestar en hipocondrio derecho, desencadenado por el esfuerzo
o en reposo?
Todas estas preguntas nos irn acercando al diagnstico.
Examen fsico
Antes de pasar a un examen fsico detallado, dedicaremos al paciente un golpe de vista, para obtener
una visin de su apariencia
general. Luce desasosegado, intranquilo, taquipneico? O, por el contrario,
Tabla 3-1. Interrogatorio y examen fsico
tiene una frecuencia respiratoria normal y no luce comAntecedentes, sntomas
prometido? Nuestra sospecha diagnstica variar en
Apariencia general
uno u otro caso.
Al examinar el pulso, exPulso: frecuencia, ritmo, amplitud, duracin, carctersticas
ploraremos la frecuencia.
Presin arterial: sistlica, diastlica, presin del pulso
Est el paciente taquicrdico o su frecuencia cardaca
Yugular: ingurgitacin, reflujo hepatoyugular
es normal? La taquicardia
nos aproxima al diagnstiPrecordio: choque de punta, latidos
co de insuficiencia cardaca.
Auscultacin: ruidos, galope, soplos
Es el ritmo regular o irregular? Y en ese caso, notaRespiracin: frecuencia, caractersticas, rales, derrame
mos solamente extrasstoles
o la presencia de fibrilacin
Manifestaciones de sobrecarga hdrica: edemas, hepatomegalia, ascitis
auricular? Recordemos que
Manifestaciones de hipoperfusin: frialdad, cianosis, livideces
la prevalencia de fibrilacin
auricular aumenta con cada
33
34
clase funcional, de manera que los pacientes con

insuficiencia cardaca ms marcada suelen tener fibrilacin auricular.5-6 Es el pulso amplio o de escasa
amplitud? Ms all de las alteraciones del pulso caractersticas de las enfermedades valvulares (el pulso parvus et tardus de la estenosis artica, el pulso
magnus et celer de la insuficiencia artica), un pulso
de amplitud reducida nos habla de bajo volumen sistlico y, por lo tanto, de insuficiencia cardaca ms
avanzada.
Recordemos que la presin arterial es una fuerte
expresin del estado hemodinmico del paciente, y
que la hipotensin se suele asociar a mayor deterioro
de la funcin sistlica. La relacin entre la presin del
pulso y la presin arterial sistlica tiene importancia
diagnstica y pronstica. Cuando ella es menor o
igual al 25%, se relaciona fuertemente con un ndice
cardaco menor que 2,2 l/minuto/m2.
Presenta el paciente ingurgitacin yugular? Tiene reflujo hepatoyugular? La ingurgitacin yugular
no expresa slo elevacin de las presiones de llenado del corazn derecho, sino que se relaciona fuertemente con elevacin de la presin capilar pulmonar.
El reflujo hepatoyugular, un incremento de la ingurgitacin yugular mayor que 3 cm, cuando la presin
venosa es menor que 10 cm H2O, nos habla de sobrecarga de volumen.
Tambin hay que examinar el choque de punta, su
localizacin y si es sostenido o est desplazado. Un
choque de punta sostenido es propio de la hipertrofia
ventricular, y sugiere una miocardiopata hipertrfica o una valvulopata con hipertrofia concntrica. Un
choque de punta desplazado nos habla de dilatacin
ventricular. La presencia de latidos -latido transversal, latido diagonal- tiene que ver con la dilatacin de
las cavidades ventriculares.
La auscultacin es fundamental, y ms all de
la auscultacin caracterstica de cada valvulopata,
hay que recordar que un primer ruido disminuido
suele expresar incremento de la presin de llenado
del ventrculo izquierdo y, desde ya, el tercer y el
cuarto ruido nos hacen sospechar fuertemente la
presencia de insuficiencia cardaca. El problema
con el tercer ruido es que tratndose de un hallazgo altamente especfico es muy poco sensible;
su presencia nos sugiere fisiologa restrictiva. La
bsqueda de soplos es parte esencial del examen.
El hallazgo de un soplo de insuficiencia mitral nos
debe alertar, habida cuenta del valor pronstico
que implica.
Otro aspecto a evaluar es la respiracin del paciente. Su frecuencia respiratoria es adecuada, o est
incrementada? Recordemos que en la insuficiencia
cardaca avanzada es ms frecuente la respiracin
de Cheyne-Stokes.7 La presencia de rales nos acerca
firmemente al diagnstico; el hallazgo de derrame

pleural puede corresponder o no a un cuadro de insuficiencia cardaca clnica.
Las manifestaciones de sobrecarga hdrica y el
hallazgo de signos de congestin, desde edema maleolar, pasando por hepatomegalia y ascitis, hasta
anasarca, es parte fundamental del diagnstico. Es
necesario combinar los signos de congestin con el
examen de la perfusin, que nos expresa en forma indirecta cul es el volumen minuto del paciente. Est
adecuadamente perfundido o, por el contrario, presenta frialdad, cianosis y livideces? El examen fsico
nos permite suponer cul es el cuadro hemodinmico del paciente y cules son sus presiones de llenado
y los parmetros eyectivos. Sobre la base de la temperatura corporal y las manifestaciones de sobrecarga hdrica se pueden definir 4 perfiles:8 el paciente
que est hmedo y tibio: est congestivo, pero bien
perfundido; el paciente que est hmedo y fro: sobrecargado de lquido e hipoperfundido, es indudablemente el paciente ms grave; el paciente que est
seco y tibio: en ese paciente dudaremos si hay efectivamente insuficiencia cardaca; y por ltimo el paciente que est seco y fro: puede estar hipovolmico,
en condiciones de bajo gasto, aun cuando las presiones de llenado no estn elevadas. Volveremos sobre
estos patrones al referirnos a insuficiencia cardaca
aguda, pero vale la pena sealar que en los pacientes
con insuficiencia cardaca crnica, sobre todo cuando
es avanzada, muchos de los datos que mencionamos
pueden ser engaosos. Es habitual, en esas circunstancias, ver pacientes que lucen aparentemente bien
perfundidos, y en los que el estudio hemodinmico
revela bajo gasto marcado: los mecanismos de compensacin funcionan adecuadamente, y el organismo
se acostumbra a un bajo volumen minuto persistente. De igual manera, no siempre un paciente que
luce seco tiene presiones de llenado bajas: su presin
capilar pulmonar puede ser elevada, y en virtud de
los mecanismos citados no presentar ingurgitacin
yugular, rales ni edema perifrico.
Cul es finalmente el valor de diferentes datos del
interrogatorio y el examen fsico? Un metaanlisis britnico es sumamente revelador porque considera gran
cantidad de estudios en los que se evalu diagnstico
de insuficiencia cardaca, y nos muestra la sensibilidad y especificidad de diferentes datos de interrogatorio y examen, y su combinacin en la certeza diagnstica en el llamado ndice de Youden.9 ste es igual
a sensibilidad + especificidad - 100, de manera que el
valor mximo es 100, en el hipottico caso de un signo
o sntoma con sensibilidad y especificidad del 100%
(tabla 3-2). El antecedente de infarto es, por ejemplo,
un dato poco sensible, pero altamente especfico. La
disnea, por el contrario, tiene alta sensibilidad, pero
Diagnstico
35
Tabla 3-2. Valor del interrogatorio y el examen fsico

Variable
Sensibilidad (%)
Especificidad (%)
ndice de Youden
Antecedente de IAM
26
89
15
Disnea
87
51
38
Ortopnea
44
89
33
Edema
53
72
25
Ingurgitacin yugular
52
70
22
Tercer ruido
11
99
10
Rales
51
81
32
Hepatomegalia
17
97
14
su especificidad es menor. Ello probablemente se vin- los derechos para el diagnstico de insuficiencia carcula al hecho de que puedan presentar disnea pacien- daca crnica.
tes que no tienen insuficiencia cardaca (con patologa
respiratoria o desacondicionamiento perifrico, anmicos, obesos, etc.). La disnea paroxstica nocturna o Exmenes complementarios
la ortopnea son mucho ms especficas que sensibles,
Electrocardiograma
al igual que algunos datos del examen fsico, como el
tercer ruido, la hepatomegalia o la presencia de rales. El electrocardiograma (ECG) nos da, tambin, claves
De todos los datos que mencionamos, la mayor certe- en nuestra tarea diagnstica (tabla 3-3).11 Presenta el
za diagnstica corresponde a la disnea y el hallazgo de paciente ritmo sinusal normal, taquicardia o bradicardia? La taquicardia es expresin de tono simprales crepitantes.
En un interesante estudio europeo recientemente tico elevado y permite suponer la presencia de difepublicado fueron incluidos pacientes referidos a un rentes comorbilidades. En general, cuesta sospechar
programa de insuficiencia cardaca.10 En el 38% de un cuadro de insuficiencia cardaca avanzada en prelos casos se estableci que no tenan insuficiencia car- sencia de frecuencia cardaca normal, pero es cierto
daca (no IC), en el 17% que tenan insuficiencia car- que el tratamiento con betabloqueantes, amiodarona
daca con fraccin de eyeccin
del ventrculo izquierdo (FEVI)
preservada, 45% (IC FEP) y
Tabla 3-3. ECG
en el 45% restante que tenan
insuficiencia cardaca con FEVI
Alteraciones del ritmo:
taquicardia o bradicardia sinusal
deteriorada, <45% (IC FED).
Se encontr edema bimaleolar
arritmias supraventriculares
en el 34% de los pacientes con
arritmias ventriculares
IC FED, en 31% de los pacientes con IC FEP, pero tambin en
Alteraciones de la onda P
el 20% del grupo no IC. Rales
aumento de la amplitud
Alteraciones del QRS:
crepitantes o sibilancias fueron
aumento de la duracin
auscultados en el 24% de los pacientes con IC FED, en el 18% de
secuelas
los pacientes con IC FEP, pero
tambin en el 6% del grupo no
Alteraciones de la repolarizacin
IC. Los signos izquierdos de
Transtornos de conduccin
congestin fueron menos sensibles, pero ms especficos que
36
o ivabradina puede dificultar el diagnstico. El hipotiroidismo puede tambin generar bradicardia, y

debemos sospecharlo en mujeres aosas.
El hallazgo de fibrilacin o aleteo auricular nos acerca al diagnstico de insuficiencia cardaca. La presencia
de arritmia ventricular, y sobre todo de duplas y tripletas, nos pone tambin en el camino de ese diagnstico.
La onda P es una onda normal o se trata de una P
pulmonar o mitral? En estos ltimos casos sospecharemos la presencia de hipertensin pulmonar. Es el
QRS normal o presenta alteraciones en la amplitud y
la duracin? Un QRS ms amplio expresa hipertrofia
ventricular, y es un fuerte marcador pronstico de la
aparicin de insuficiencia cardaca. La alteracin en
la duracin del QRS, la presencia de un QRS ancho,
mayor que 110-120 mseg, se asocia a distorsin de la
arquitectura ventricular, mayor infiltracin fibrosa y
mayor activacin del sistema renina-angiotensina.
Hay que recordar, como veremos en detalle al hablar
de terapia de resincronizacin, que a mayor amplitud del QRS podemos sospechar con ms firmeza la
presencia de disincrona.
El hallazgo de ondas Q es sugestivo de disfuncin sistlica y nos acercar ms al diagnstico. Nos
detendremos en la repolarizacin, y exploraremos
si es normal o est alterada. Hay prolongacin del
QT, por ejemplo, por alguna alteracin electroltica
o por el empleo de drogas? Presenta el ECG signos
de sobrecarga sistlica? Hay alteraciones que nos
hagan sospechar enfermedad coronaria? Por ltimo, evaluaremos la presencia de trastornos de conduccin, no solamente el meneado bloqueo de rama
izquierda, fuertemente asociado a la insuficiencia
cardaca, sino tambin otro tipo de alteraciones,
como por ejemplo, anormalidades en el segmento
PR o presencia de bloqueo de rama derecha con hemibloqueo anterior. Todo ello puede hacernos sospechar cardiopata.
El ECG, como vemos, nos da una serie de claves
cuando tiene alguna alteracin, pero es tambin
muy importante tener en cuenta qu sucede cuando
es absolutamente normal: prcticamente excluye el
diagnstico de insuficiencia cardaca. En presencia
de un ECG completamente normal, la probabilidad
de tener insuficiencia cardaca es inferior al 10%.
En cambio, la presencia de cualquier alteracin en el
ECG no nos permite excluir la presencia de insuficiencia cardaca y nos obliga a recurrir a otros mtodos diagnsticos.12
sino tambin del derecho. No obstante, una relacin

cardiotorcica normal no excluye el diagnstico de
insuficiencia cardaca, ya que la mitad de los pacientes tiene insuficiencia cardaca con FEVI preservada
y, en ellos, los dimetros y volmenes no suelen estar
aumentados.
Los campos pulmonares indudablemente estarn
alterados en el contexto de la insuficiencia cardaca
aguda. La congestin hiliar, la redistribucin de flujo y
el edema intersticial son caractersticos de los cuadros
agudos. Recordemos que un paciente con insuficiencia cardaca crnica puede tener campos pulmonares
absolutamente limpios aun cuando la presin capilar
pulmonar est elevada, si funcionan adecuadamente
los mecanismos de compensacin y el drenaje linftico. Por lo tanto la falta de hilios congestivos y edema
intersticial o de redistribucin de flujo no excluye el
diagnstico de insuficiencia cardaca.
Anlisis de laboratorio
El anlisis de laboratorio proporciona informacin
sumamente valiosa (tabla 3-4). Nos referiremos en
detalle a cada uno de estos hallazgos en los sucesivos
captulos, pero aqu brindaremos una visin panormica de su importancia, acerca de la que coinciden
las diferentes guas de prctica clnica.13,14
Tabla 3-4. Laboratorio

Hematocrito/hemoglobina
Eritrosedimentacin
Recuento leucocitario
Glucemia
Urea/creatinina
Natremia
Potasemia
Colesterol/triglicridos
Hepatograma
Albmina
cido rico
Radiografia de trax
En la placa de trax una relacin cardiotorcica aumentada nos hace suponer disfuncin sistlica y
dilatacin, no solamente del ventrculo izquierdo,
Protena C reactiva
Troponinas
Diagnstico
37
Tiene el paciente anemia, entendida como un valor raciones hemodinmicas: un aumento en las cifras de
de hemoglobina menor que 13 g/dl en el hombre o 12 transaminasas nos habla de hipoperfusin heptica y
g/dl en la mujer? La anemia est vinculada a un empeo- cada del volumen minuto. Un incremento de la fosfaramiento del cuadro clnico y mayor riesgo de presentar tasa alcalina se asocia con un cuadro de congestin. La
insuficiencia cardaca. La eritrosedimentacin acelerada elevacin del cido rico est relacionada con gota, aly el recuento leucocitario aumentado pueden expresar teraciones metablicas e incremento a la resistencia a la
un estado inflamatorio sistmico o una infeccin crni- insulina, pero puede tambin expresar un uso excesivo
ca, y tambin revelan cuadros de insuficiencia cardaca de diurticos.
ms grave con mayor activacin de la cascada de citoPor la elevada prevalencia de mal de Chagas en zoquinas. La glucemia incrementada, aunque no llegue al nas endmicas, el pedido de serologa para descartarlo
rango de diabetes, nos est hablando de intolerancia a es inexcusable en gran parte de los pacientes.
la glucosa y aumento de la resistencia a la insulina, mePor ltimo, la protena C reactiva aumentada nos
canismo fisiopatolgico vinculado con el desarrollo y el habla de activacin de fenmenos inflamatorios. La
empeoramiento de la insuficiencia cardaca.
elevacin persistente y crnica de la troponina tiene
La elevacin de las cifras de urea y creatinina ex- que ver con dao miocrdico sostenido, isquemia
presa disfuncin renal, previa o exacerbada por hipo- persistente y activacin marcada del sistema nervioperfusin o congestin. Nos puede alertar sobre un so simptico y el sistema renina-angiotensina.
uso excesivo de diurticos, y est claramente vinculada al empeoramiento del cuadro clnico. La natremia
disminuida es expresin de la activacin del sistema Ecocardiograma
renina-angiotensina. Si nuestro paciente est hipo- Este mtodo brinda informacin riqusima sobre los
natrmico tendremos que hacer el diagnstico dife- pacientes con insuficiencia cardaca (tabla 3-5).15 No
rencial entre una hiponatremia dilucional por exceso es concebible atender a un paciente y hacer su seguide liquido extracelular y una hiponatremia depletiva miento sin contar con un ecocardiograma inicial, uno
por el uso excesivo de diurticos. Por el contrario la efectuado cada vez que empeora su cuadro clnico y,
hipernatremia tambin nos alertar acerca de un em- segn mi preferencia personal, un estudio anual si se
pleo excesivo de diurticos sin reposicin adecuada ha diagnosticado insuficiencia cardaca, porque muchas
de agua, de manera que el paciente est sometido a veces las alteraciones ecocardiogrficas preceden a la
una deshidratacin iatrognica. La potasemia es otro aparicin de cambios clnicos y nos permiten adelantardato fundamental: debemos mantener su valor por nos en la toma de determinadas decisiones teraputicas.
arriba de 4 mEq/L, ya que valores por debajo de esa cifra se asocian a mayor riesgo
de arritmia y muerte sbita. La hipopotasemia puede deberse, entre otras cosas, al
Tabla 3-5. Ecocardiografa
uso excesivo de diurticos. Recordemos
que los betabloqueantes, los inhibidores
Dimetros, volmenes, espesores del ventrculo izquierdo
de la enzima convertidora y los antagonistas de la angiotensina II y la aldosterona
Geometra ventricular
suben los niveles de potasio.
Respecto del colesterol y los triglicridos,
Fracciones de acortamiento y eyeccin
al igual que la albmina, expresan el grado
Transtornos de motilidad
nutricional. A diferencia de lo que sucede
en la poblacin general y en los individuos
Aurculas
hipertensos y coronarios, en quienes valores ms altos de colesterol nos alertan acerVlvulas
ca de peor pronstico, en el contexto de la
insuficiencia cardaca es por el contrario un
Patente de llenado transmitral
colesterol ms bajo el que se asocia a peor
Presiones pulmonares
evolucin. Valores ms bajos de colesterol,
albmina o triglicridos expresan mayor
Ventrculo derecho
activacin de la cascada inflamatoria; la
manifestacin ms grave es la cada de los
Vena cava inferior
valores de colesterol y albmina en el conPericardio
texto de la caquexia cardaca.
El hepatograma est vinculado a alte-
38
Qu informacin requerimos?16 Queremos conocer el dimetro, el volumen y el espesor del

ventrculo izquierdo. Sabemos que hay pacientes
con volmenes conservados y espesor parietal incrementado; ellos son, en general, hipertensos con
insuficiencia cardaca y funcin sistlica relativamente preservada. Sabemos que hay otros pacientes
que tienen insuficiencia cardaca con dilatacin ventricular y una disminucin de la relacin masa-volumen y la proporcin entre espesor y radio. Esos
pacientes tienen deterioro de la funcin sistlica.
Queremos conocer la geometra ventricular. Estamos frente a un ventrculo que conserva su forma
elptica o tiende a adoptar una progresivamente esfrica? Los ventrculos esfricos estn vinculados a
ms distorsin de la arquitectura, mayor presencia
de insuficiencia mitral y disminucin de la capacidad funcional, y entraan peor pronstico. Cuando
el ecocardiografista nos dice que el ventrculo del
paciente es esfrico entendemos que estamos frente
a un paciente ms grave.
Nos importan la fraccin de acortamiento y la
FEVI. Como veremos en prximos captulos, el conocimiento de la FEVI no solamente se vincula con
el pronstico, sino que adems nos permite definir
dos cuadros polares de insuficiencia cardaca: la insuficiencia cardaca con FEVI deteriorada y la insuficiencia cardaca con FEVI preservada. El valor que
marca el lmite es para algunos 40%, para algunos
45%, para otros 50%. Nos referiremos especialmente
a este tema en el captulo sobre insuficiencia cardaca diastlica.
La presencia de trastornos de motilidad nos
puede hacer sospechar la etiologa. Si estamos
frente a un paciente sin trastornos de motilidad en
el ecocardiograma, diremos que tiene funcin sistlica preservada y sospecharemos como etiologa
ms probable la hipertensin. Es posible tambin
que tenga enfermedad coronaria sin infarto. Si hay
trastornos de motilidad globales sospecharemos
que tiene una insuficiencia cardaca de etiologa
no coronaria. Podremos intuir, por ejemplo, antecedentes de miocarditis o una cardiopata dilatada
idioptica. Por el contrario, en presencia de trastornos segmentarios de motilidad pensaremos que
el paciente tiene insuficiencia cardaca de etiologa
coronaria y que esas alteraciones estn expresando la presencia de isquemia marcada o un infarto
previo.
Cmo son las aurculas? Son de tamao normal
o estn dilatadas? Una aurcula izquierda de dimensiones incrementadas expresa elevacin de la presin
de fin de distole del ventrculo izquierdo; incluso en
presencia de un cuadro clnico de insuficiencia cardaca, funcin sistlica preservada y aurcula izquier-
da grande, podemos sospechar insuficiencia cardaca

diastlica.17 Las aurculas dilatadas con ventrculos
pequeos nos hablan de patologa claramente restrictiva y nos pueden hacer sospechar causas especficas de insuficiencia cardaca. El ecocardiograma nos
revelar, adems, si existe alguna valvulopata significativa que sea causa primaria de la insuficiencia
cardaca, o secundaria a ella, sobre todo insuficiencia
mitral y tricuspdea.18
En el ecocardiograma Doppler, la patente de llenado transmitral tiene un valor fundamental, pues
se refiere a la funcin diastlica y nos permite inferir las presiones de llenado.19 La relacin E/A normal est entre 1 y 2. Una patente restrictiva (relacin
E/A >2) indica presiones de llenado aumentadas.
Una patente con alteracin de la relajacin (relacin
E/A <1) es caracterstica de la poblacin anciana y
no hace por s sola diagnstico de insuficiencia cardaca. Es tambin muy importante determinar si las
presiones pulmonares son normales o estn incrementadas. Estas ltimas sugieren mayores presiones de llenado y nos acercan al diagnstico de insuficiencia cardaca.
El ventrculo derecho es normal o est dilatado?
Y en ese caso, est dilatado por alteracin primaria de la vlvula tricspide o en forma secundaria
a deterioro de la funcin sistlica del ventrculo izquierdo y elevacin de las presiones pulmonares?20
La vena cava inferior, es normal o est dilatada? La
dilatacin de la vena cava inferior y la falta de colapso inspiratorio implican un compromiso hemodinmico ms marcado y sobrecarga hdrica significativa. Y por ltimo, la exploracin del pericardio:
estamos en presencia de derrame pericrdico como
expresin de insuficiencia cardaca, de un taponamiento cardaco que genera clnica de falla de bomba, o de una constriccin pericrdica como causa de
la patologa?
Vemos, entonces, que el ecocardiograma nos permite definir las caractersticas de las cuatro cavidades, las vlvulas y el pericardio. Incluso, nos permite conocer valores vinculados con la hemodinamia
(presiones de llenado, presin pulmonar) y definir
por frmula el gasto cardaco. De all que no nos cansemos de enfatizar la inmensa utilidad de realizar un
ecocardiograma en cada paciente con insuficiencia
cardaca, y ms de una vez en su seguimiento.
En algunas situaciones particulares recurriremos
a otras prestaciones de la ecocardiografa. El ecocardiograma transesofgico nos permite conocer la
anatoma de la vlvula mitral y el mecanismo por
el cual se produce insuficiencia mitral cuando estamos pensando en darle una solucin quirrgica.21
El ecocardiograma Doppler tisular nos permite estimar ms adecuadamente las presiones de llenado

ventriculares y nos ayuda en el diagnstico de disincrona.22 El ecocardiograma tridimensional, al menos
en los pacientes con insuficiencia cardaca avanzada,
nos da una estimacin ms certera de los volmenes
ventriculares y la FEVI.23 Existe una muy alta correlacin entre los volmenes ventriculares determinados
por ecocardiograma tridimensional y el patrn de
oro que, como veremos luego, es la resonancia magntica nuclear. El ecocardiograma tridimensional nos
ayuda tambin a la hora de definir disincrona. Y por
ltimo, el ecocardiograma con estrs nos permite
acercarnos al diagnstico de isquemia y determinar
viabilidad.24
Pptidos natriurticos
Nos centraremos ahora en los pptidos natriurticos
a los cuales se ha dedicado profusa literatura en los
ltimos aos. Haremos en este caso una discusin
ms exhaustiva dada la controversia que genera su
uso rutinario.
Los reactivos que se emplean para el BNP y el
NT-pro BNP son diferentes. Sin embargo, entre las
determinaciones de ambos compuestos existe alta
correlacin. Si el BNP se vincula con la sobrecarga
de presin y de volumen, hay relacin con los parmetros ecocardiogrficos? En efecto, cuanto peores
son los parmetros ecocardiogrficos del ventrculo
izquierdo, ms elevado est el BNP; a peor FEVI, mayor elevacin del BNP, y as sucesivamente.25 Pero la
relacin ms fuerte se establece con el estrs parietal de fin de distole. El BNP elevado es un fuerte
marcador de elevacin del estrs de fin de distole
del ventrculo izquierdo.26 En cambio, la relacin con
las presiones de llenado del ventrculo izquierdo es
menos clara. Si bien es cierto que valores ms altos
de BNP se ven en relacin con presiones de llenado
ms altas, la certeza diagnstica es menor. Por qu?
Porque en la secrecin de BNP intervienen varios
factores adems del ventrculo izquierdo, como las
aurculas, el ventrculo derecho y la geometra. Por
eso un nico valor no es confiable.
En el caso de los pptidos natriurticos es muy
importante el valor predictivo negativo.27 Si el BNP
est disminuido, difcilmente las presiones de llenado estn elevadas. Si el BNP est elevado, las
presiones de llenado pueden ser altas, pero no sabemos cunto, porque influyen los factores que hemos
mencionado y otros que veremos ms adelante. Por
eso, si un paciente tiene cardiopata conocida probablemente el eco Doppler sea mejor que el BNP para
estimar presiones. En pacientes sin antecedentes, en
los que no hay cardiopata y en principio que no hay
alteracin de las aurculas o el ventrculo derecho,
podra preferirse el BNP como mtodo de evalua-
Diagnstico
39
cin inicial en busca de elevacin de las presiones

de llenado.28
Veamos ahora algunos estudios que demuestran la
asociacin del BNP con el diagnstico de insuficiencia cardaca.
El estudio BNP se realiz en siete centros de Estados Unidos, Francia y Noruega en 1586 pacientes que tenan disnea y consultaron a guardia.29 De
ellos, 56% eran hombres y 33% tenan historia de
insuficiencia cardaca. Al llegar a la consulta, 55%
presentaban rales; 7%, tercer ruido; 53%, ortopnea;
46%, disnea paroxstica nocturna. El diagnstico de
insuficiencia cardaca se hizo en forma ciega respecto de la medicin del BNP y fundamentalmente a
partir de datos clnicos, radiografa y ecocardiograma. Tras esta evaluacin se determin que el 47% de
los pacientes padeca disnea debida a insuficiencia
cardaca. En el 5% se diagnostic que haba disfuncin ventricular izquierda, pero que la disnea actual
no se deba a una causa cardaca. En el 48% restante,
se comprob ausencia de insuficiencia cardaca, es
decir que la disnea era de otro origen. Las medianas de BNP fueron significativamente diferentes en
los pacientes con insuficiencia cardaca respecto de
aqullos con disfuncin ventricular sin insuficiencia cardaca y, fundamentalmente, de los que tenan
disnea de otro origen. Y no solamente eso, sino que
los niveles de BNP fueron notoriamente diferentes
de acuerdo con la clase funcional habitual de los pacientes.
Cuando se explor la utilidad diagnstica de cada
una de las determinaciones, se observ que el rea
ROC de los criterios de Framingham era de 0,75. Esto
es que en el 75% de los casos, los criterios de Framingham sirvieron para discriminar adecuadamente
entre pacientes con insuficiencia cardaca y sin ella.
El rea ROC del BNP fue de 0,91. Cuando todos los
predictores se consideraron simultneamente, la
edad, la historia de insuficiencia cardaca o infarto, la
presencia de rales, la inversin de flujo en la placa de
trax, el edema, la ingurgitacin yugular y un valor
de BNP mayor que 100 pg/ml fueron todos predictores de insuficiencia cardaca. Sin embargo, el BNP fue
el ms fuerte, con un OR de prcticamente 30, muy
superior a cualquiera de las otras determinaciones
clnicas.
El estudio PRIDE tuvo un diseo similar al estudio
BNP, pero emple NT-pro BNP, medido en 599 pacientes que consultaron a guardia con disnea.30 En el
35% de ellos se hizo diagnstico final de insuficiencia cardaca. Las medianas de NT-pro BNP fueron de
4000 pg/ml en los que tenan insuficiencia cardaca,
y de solamente 130 pg/ml en los que no la tenan.
Un punto de inters es el valor de corte para insuficiencia cardaca: del estudio surgi que pacientes con
40
un valor de NT-pro BNP superior a 900 pg/ml casi

seguramente tendrn esa patologa. Tambin surgi
un valor de corte para excluir insuficiencia cardaca:
pacientes con NT-pro BNP por debajo de 300 pg/ml,
difcilmente la presenten. Existe una zona gris entre
300 y 900 pg/ml, en la que la capacidad diagnstica
del NT-pro BNP es menor.31 Adems, el valor de corte considerado para hacer diagnstico vara segn la
edad. En menores de 50 aos el mejor valor de corte fue 450 pg/ml; en mayores de 50 aos, 900 pg/ml.
Incluso, posteriormente se estableci que en los pacientes de ms de 75 aos, el valor de corte ptimo
es 1800 pg/ml.32 Quiere decir que, a la hora de considerar el NT-pro BNP en el diagnstico, hay que tener
en cuenta la edad y que los valores de corte difieren
segn la misma.
En este estudio se explor la relacin entre el
NT-pro BNP y el juicio clnico. El juicio clnico tuvo
un rea bajo la curva ROC de 0,90. El NT-pro BNP
fue ligeramente mejor, con un rea bajo la curva de
0,94. La combinacin de juicio clnico y NT-pro BNP
llev el rea bajo la curva a 0,96. Es decir que en
este estudio el NT-pro BNP, solo o asociado a juicio
clnico, pareci mejor que el juicio clnico aislado.
Sin embargo las diferencias no fueron tan notables
como en el estudio BNP. Esto significa que realizar
un examen clnico ms cuidadoso y tener en cuenta
los antecedentes, el cuadro clnico, los hallazgos, la
placa y el ecocardiograma, nos dan un rdito diagnstico bastante alto. En este contexto, el empleo del
pptido natriurtico en el diagnstico, incluso de
personas que han consultado por disnea a guardia,
slo increment ligeramente el rdito diagnstico.
Por eso habra que considerar si se justifica medirlo
en todos los pacientes o solamente en aqullos que
plantean dudas.
El IMPROVE fue un estudio canadiense en el que
534 pacientes llegaron a guardia con un cuadro de
insuficiencia cardaca y se decidi en forma aleatoria emplear o no NT-pro BNP en su manejo.33 En la
mitad de ellos se hizo un manejo usual y en la otra
mitad se emple NT-pro BNP en la toma de decisiones. Los pacientes de este ltimo grupo estuvieron en
promedio 40 minutos menos en guardia, una diferencia estadsticamente significativa. No hubo diferencia, sin embargo, en la evolucin inicial ni en la internacin, en lo que tiene que ver con uso de recursos o
pronstico. No obstante, en los 60 das posteriores, el
uso de recursos fue menor en el grupo en el que se
haba medido NT-pro BNP. Eso probablemente tuvo
que ver con que la determinacin inicial permiti
acercarse al diagnstico y establecer, entonces, si un
paciente que ya haba consultado una vez por disnea
tena insuficiencia cardaca o no y, en caso de tenerla,
de qu monto era. En este caso, el NT-pro BNP no fue
mejor que la clnica en forma aislada. Las reas bajo

la curva del NT-pro BNP y el juicio clnico fueron similares. El empleo combinado de juicio clnico y NTpro BNP fue, s, mejor que el juicio clnico aislado. Es
decir que el empleo de NT-pro BNP contribuy a que
el manejo fuera algo mejor, pero un estudio de costo/
efectividad debe decidir si finalmente es til emplear
el reactivo en todos los pacientes o solamente en los
que plantean dificultades.
Cuanto ms altos son los valores de NT-pro BNP,
mayor es la prevalencia de enfermedad cardiovascular.34 Ahora bien, cuanto mayor es la prevalencia
de enfermedad cardiovascular y ms enfermo est
el paciente, tal vez tambin sea ms sencillo hacer
diagnstico de insuficiencia cardaca solamente con
el juicio clnico.
Ms all del empleo de los pptidos en el contexto
de la consulta a guardia, vale la pena detenerse en su
utilidad para diagnosticar insuficiencia cardaca en
pacientes con un cuadro no agudo. Un estudio holands recientemente publicado es ilustrativo al respecto.35 Fueron incluidos 721 pacientes ambulatorios
que consultaron por un cuadro sugestivo de insuficiencia cardaca. Se practic en todos ellos interrogatorio, examen fsico, ECG, espirometra, tests de laboratorio y dosaje de NT-pro BNP. El punto final fue
diagnstico de insuficiencia cardaca, hecho por un
comit externo sobre la base de los datos recabados
y la evolucin a 6 meses. Los mdicos tratantes estaban ciegos al valor del pptido. De todos los pacientes considerados se hizo diagnstico de insuficiencia
cardaca en el 28,7%. Un modelo que consider 3 datos del interrogatorio (edad, antecedente de infarto,
consumo de diurticos del asa) y 6 del examen fsico
(choque de punta desplazado, pulso irregular, rales,
frecuencia cardaca, soplo de insuficiencia mitral, ingurgitacin yugular) alcanz un rea ROC de 0,83.
Considerar adems el ECG permiti llevar el rea
ROC a 0,84, y la placa de trax lo llev a 0,85. Cuando al modelo inicial se le suma el valor del NT-pro
BNP el rea ROC subi a 0,86. Esto demuestra que
de todos los exmenes complementarios el dosaje de
pptidos natriurticos ofrece la mayor ganancia diagnstica; sin embargo, a nuestro juicio, la escasa diferencia en el rea ROC vuelve a poner sobre el tapete
el valor fundamental del interrogatorio y el examen
fsico. Por otra parte, debe considerarse la diferencia
de costos entre hacer un ECG o una radiografa y el
dosaje de NT-pro BNP.
Hasta ac hemos hablado del uso de los pptidos
en personas que consultan a la guardia con disnea
o que tienen insuficiencia cardaca. Qu sucede
cuando consideramos estas determinaciones en la
poblacin general? Traigamos a colacin un metaanlisis de 3 estudios epidemiolgicos que se lleva-
Diagnstico
41
ron a cabo en Dinamarca, Escocia y Austria, sobre nantes ms fuertes de los valores de NT-pro BNP
un total de 3051 personas.36 Se les realiz ecocardio- en la poblacin general: la edad fue responsable de
grama, se determin si presentaban disfuncin ven- prcticamente el 30% de la variacin; el volumen de
tricular izquierda o insuficiencia cardaca clnica y, la aurcula izquierda, del 7,7%; y el gnero femenien todos los casos, adems se midi el NT-pro BNP. no, de poco ms del 7%. Los determinantes ms imEl 10% de las personas padecan disfuncin ventri- portantes y su peso especfico fueron similares en
cular; un 3%, como en otros estudios epidemiolgi- gente sana y con patologa. Adems influyeron la
cos, tena insuficiencia cardaca clnica. De todos los funcin renal y el ndice de masa corporal. A maindividuos que presentaban NT-pro BNP elevado yor ndice de masa corporal y ms obesidad, valores
y disnea, solamente el 30% tena insuficiencia car- ms bajos de BNP y NT-pro BNP. Todos estos datos
daca. El 70% de los pacientes con disnea y NT-pro se deben tener en cuenta a la hora de decidir si un
BNP elevado no tenan insuficiencia cardaca, sino valor nico de NT-pro BNP es anormal en nuestro
hipertrofia ventricular o aumento de los dimetros, paciente.
o alguna anormalidad valvular, hipertensin pulA todo ello se suma que los pptidos natriurticos
monar, antecedente de infarto, diabetes, enferme- no varan solamente en funcin de la insuficiencia
dad pulmonar, insuficiencia renal, etc. Incluso, en cardaca.38 Dijimos, al inicio de este segmento, que
un 6% de los casos, no se pudo diagnosticar cul era los pptidos natriurticos expresan fundamentalla causa de la elevacin del NT-pro BNP. Lo que se mente sobrecarga de presin y de volumen y estn
vio claramente es que ste tiene un valor predictivo fuertemente correlacionados con el estrs parietal.
negativo muy alto, del orden del 99%. Nuevamente Se entiende entonces por qu diferentes cardiopatas
se confirm que un valor de NT-pro BNP normal y valvulopatas pueden incrementar los valores de
prcticamente excluye el diagnstico de insuficien- BNP y NT-pro BNP (tabla 3-6). En los pacientes que
cia cardaca. Por el contrario, cuando est elevado, tienen fibrilacin auricular crnica con dilatacin ausolamente un 30% corresponde especficamente a ricular, dichos valores estarn elevados. La anemia
insuficiencia cardaca: el valor predictivo positivo puede vincularse a elevacin de los valores de ppes bajo. Por ello, los autores de este metaanlisis tidos natriurticos, ya sea porque genera isquemia, o
concluyeron que la elevacin del NT-pro BNP ms porque se asocia a sobrecarga de volumen. Diferenque indicar insuficiencia cardaca, nos seala estrs tes enfermedades crticas, la sepsis y las quemaduras
cardiorrenal.
se asocian a elevaciones del BNP y el NT-pro BNP,
En el estudio de Olmsted County, al que ya nos probablemente porque existe depresin miocrdica.
referimos en el captulo referido a epidemiologa, Tambin suben los valores con accidente cerebrose determinaron BNP y NT-pro BNP en 1869 perso- vascular y patologa vascular pulmonar. Por eso un
nas.37 Se busc la certeza para diagnosticar la pre- paciente que llega a la guardia con disnea puede
sencia de FEVI 40% o 50%. Recordemos que se tener BNP elevado por insuficiencia cardaca, pero
trataba de personas mayores de 45 aos y sin en- tambin por tromboembolismo de pulmn o EPOC
fermedad aparente. El NT-pro BNP tuvo alta sensi- descompensada, con incremento del estrs parietal a
bilidad y especificidad (superior al 85%) para diag- nivel del ventrculo derecho. Por ltimo, se sabe que
nosticar FEVI 40%, pero menor certeza diagnstica en los pacientes con insuficiencia renal, por disminupara diagnosticar FEVI 50%. De nuevo se advierte cin del clearance, los valores de BNP y NT-pro BNP
que, en realidad, el NT-pro BNP sirve para diagnos- son ms altos.39 Ahora bien, los pacientes con insufiticar mayor severidad de disfuncin ventricular, ciencia renal muchas veces tienen factores de riesgo
pero no es tan til a la hora
de diagnosticar cuadros de
severidad intermedia. El rdito diagnstico fue mayor
Tabla 3-6. Elevacin de pptidos natriurticos. Diagnstico
en los hombres que en las
diferencial
mujeres para FEVI 40% o
50%. Esto nos ilustra acerEnfermedades crticas
Cardiopatas
ca de otro punto. Ya no solamente la edad, sino tambin
el gnero tienen que ver con
la mayor o menor certeza
diagnstica de los pptidos.
El estudio explor adems
cules fueron los determi-
Valvulopatas
ACV
Arritmia
Patologa vascular pulmonar
Anemia
Insuficiencia renal
42
para el desarrollo de insuficiencia cardaca. Por eso

no debemos pensar que en ellos la elevacin del BNP
o el NT-pro BNP carece de valor diagnstico. De hecho hay quienes dicen que si se consideran los valores de corte segn la edad citados previamente no
habra que tomar en cuenta la funcin renal. Incluso
en el contexto de la disfuncin renal, la elevacin del
NT-pro BNP o el BNP tiene valor pronstico. Sin embargo, a la hora de hablar de un paciente particular,
debemos considerar todas las condiciones que pueden estar vinculadas a la elevacin de los pptidos,
sin que estemos diagnosticando especficamente insuficiencia cardaca. Y por eso -volvemos a repetir- lo
ms importante es el valor predictivo negativo.
El consenso europeo de insuficiencia cardaca de
2008 considera que los pptidos natriurticos pueden
formar parte de la evaluacin de los pacientes.40 Sigue siendo fundamentales el examen clnico, el ECG,
la placa de trax y el ecocardiograma, pero en casos
dudosos, la determinacin de los pptidos natriurticos puede ayudar. Si despus de haber realizado
los estudios bsicos los pptidos natriurticos son
decididamente bajos (BNP <100 pg/ml, NT-pro BNP
<400 pg/ml), la insuficiencia cardaca es muy poco
probable; si son altos (BNP >400 pg/ml, NT-pro BNP
>2000 pg/ml), la insuficiencia cardaca es probable. Y
queda de cualquier manera una zona gris entre 100
y 400 pg/ml para el BNP, y entre 400 y 2000 pg/ml
para el NT-pro BNP, que nos obliga a recurrir al juicio clnico y otros mtodos para terminar afinando el
diagnstico.
La gua de insuficiencia cardaca de AHA-ACC de
2009 coincide en la utilidad diagnstica de los pptidos, pero remarca que no deben emplearse en forma
aislada de la clnica y otros mtodos complementarios.13 La gua europea de 2012 establece para la exclusin valores de corte para cuadros agudos (BNP
<100 pg/ml, NT-pro BNP <300 pg/ml) que son diferentes a los correspondientes a los cuadros no emergentes o crnicos (BNP <35 pg/ml, NT-pro BNP <125
pg/ml).14 Si los valores estn por arriba de los mencionados o los pptidos no estn disponibles, se impone la realizacin de un ecocardiograma.
En resumen en el diagnstico asertivo, inclusivo,

de insuficiencia cardaca, los pptidos natriurticos
son un instrumento diagnstico ms, que de ninguna manera debe reemplazar al juicio clnico. La medicin del BNP y el NT-pro BNP de cualquier manera
tiene mayor certeza diagnstica que el ECG o la placa
de trax por s solos. Pero lo ms til es la combinacin de datos, y probablemente en virtud de los costos, recurrir a los pptidos natriurticos en determinadas condiciones, en situaciones de duda. La tabla
3-7 remarca los puntos a tener en cuenta cuando se
considera su rol diagnstico.
Evaluacin de la capacidad funcional

El deterioro de la capacidad funcional es parte cardinal el diagnstico de insuficiencia cardaca (tabla 3-8).
Podemos determinar esta capacidad en forma mxima
con el test cardiopulmonar o en forma submxima con
la caminata de 6 minutos.
En el test cardiopulmonar con determinacin de
consumo de oxgeno,41 el paciente hace una prueba
de esfuerzo respirando a travs de una mascarilla,
contra una mezcla de gases, de manera que se puede definir cunto oxgeno consume y cunto anhdrido carbnico produce. El consumo de oxgeno
mximo est directamente relacionado con el volumen minuto mximo: a mayor consumo de oxgeno mximo, mayor volumen minuto y, por lo tanto,
menos factible es la posibilidad de que el paciente
tenga insuficiencia cardaca. Esta determinacin de
consumo de oxgeno mximo tiene que hacerse una
vez que el paciente sobrepas el umbral anaerbico.
As como el consumo de oxgeno mximo est vinculado con el volumen minuto mximo, al dividir
el primero por la frecuencia cardaca se puede obtener la determinacin de pulso de oxgeno. ste est
directamente relacionado con el volumen sistlico.
Un pulso de oxgeno reducido expresa disminucin
de la eyeccin ventricular izquierda. Otro valor importante es la relacin VE (volumen ventilatorio)/
VCO2 (volumen de CO2 producido). Una relacin
VE/VCO2 aumentada nos habla de espacio muer-
Tabla 3-7. Pptidos natriurticos

Influencia de sexo, edad, ndice de masa corporal, funcin renal
Relacin con parmetros hemodinmicos y ecocardiogrficos
Valor predictivo negativo superior al positivo
Diferente capacidad diagnstica de disfuncin ventricular y compromiso hemodinmico en diferentes escenarios

Tabla 3-8. Determinacin de capacidad
funcional
Mxima: test cardiopulmonar

VO2 mximo
Umbral anaerbico
Pulso de O2
VE/VCO2
Comportamiento hemodinmico
Submxima: caminata de 6 minutos
to incrementado, y tiene valor pronstico. Por ltimo, como en toda prueba de esfuerzo, tiene valor el
comportamiento de la frecuencia cardaca y la presin arterial. Si la frecuencia cardaca no aumenta
adecuadamente o, por el contrario, se incrementa
en forma desproporcionada, o si la tensin arterial
sistlica tiene respuesta plana, o incluso hay hipotensin durante la prueba de esfuerzo, todo ello
tambin nos acerca al diagnstico.42
Un punto fuerte del test es que permite hacer diagnstico diferencial entre causa respiratoria, cardaca o
mixta de la disnea, de acuerdo con el comportamiento
de los parmetros citados, as como definir si la limitacin del esfuerzo se debe a causas perifricas o desacondicionamiento. Una reserva respiratoria normal, con
umbral anaerbico precoz y bajo pulso de oxgeno seala patologa cardiovascular. En este caso, la relacin
VE/VCO2 puede estar incrementada. En la limitacin
respiratoria, el umbral anaerbico y el pulso de oxgeno
son normales, y la relacin VE/VCO2 est claramente
aumentada. Cuando la limitacin es mixta confluyen
alteraciones de todos los marcadores citados.
En el contexto de la insuficiencia cardaca, la realizacin del test cardiopulmonar sirve para confirmar
el diagnstico y tomar conductas. Cuando el consumo de oxgeno mximo est por encima de 20 ml/
kg/minuto, el paciente est en categora Weber A y su
pronstico es muy bueno. Cuando est entre 16 y 20
ml/kg/minuto es un Weber B; cuando est entre 10 y
16 ml/kg/minuto es un Weber C; y cuando es menor
que 10 ml/kg/minuto corresponde a un Weber D. Esta
ltima categora habla de muy mal pronstico y es
muchas veces indicacin de trasplante cardaco.
Ahora bien, por razones de costos y disponibilidad
el test cardiopulmonar no se realiza muy frecuentemente. En todos los registros europeos, americanos,
y tambin en los argentinos, se utiliza en menos del
5% de los casos.
Diagnstico
43
En la prctica, es ms frecuente la caminata

de 6 minutos, un test mucho ms barato y fcil de realizar.43 Durante este lapso, el paciente debe caminar en forma ininterrumpida por
un corredor metrado que tenga, por lo menos,
30 metros. La idea es medir cuntos metros
ha caminado al trmino de los 6 minutos. El
paciente puede detener su marcha durante el
estudio, si est muy cansado. En todo caso, se
le instar a continuar caminando, a la mayor
velocidad que pueda. A diferencia del test cardiopulmonar, en el que es el operador quien
impone la velocidad de la rampa deslizante,
en el test de la caminata es el paciente el que
decide a qu velocidad camina. Caminar menos de 300 metros en 6 minutos nos acerca al
diagnstico de insuficiencia cardaca y, desde
ya, tiene tambin valor pronstico. Hay quienes consideran que la caminata de 6 minutos es til
sobre todo en los pacientes en clase funcional III-IV.
En aqullos en clase funcional I-II su poder discriminativo sera menor.44 Debe tenerse en cuenta que, al
igual que en el test cardiopulmonar, hay caractersticas basales que influyen en los resultados ms all
de la insuficiencia cardaca. As, por ejemplo, mayor
edad y presencia de diabetes se asocian a menor distancia recorrida. Debe tambin remarcarse que la
correlacin entre la distancia en metros recorrida en
el test de la caminata y el consumo de oxgeno es
pobre cuando se hace ajuste por las variables basales, lo cual seala que aunque ambas se refieren a la
capacidad de esfuerzo, reflejan en parte fenmenos
diferentes.45
Otros estudios
Empleamos electrocardiograma Holter al menos una
vez por ao en los pacientes, para valorar la presencia de arritmia ventricular. Sabemos que la aparicin
de sta es muchas veces heraldo de empeoramiento
clnico. La arritmia ventricular de monto significativo
nos indica a menudo la necesidad de efectuar cambios
teraputicos, nos alerta sobre posibles alteraciones de
laboratorio y puede inducir la realizacin de un estudio electrofisiolgico o incluso la colocacin de un
cardiodesfibrilador.
No realizamos coronariografa en forma rutinaria. Slo la indicamos en pacientes con marcada
disfuncin ventricular cuando pensamos que puede
tener etiologa coronaria. Tambin, desde ya, es un
test evocador en presencia de angina o isquemia. En
algunos casos, puede plantearse como estudio diagnstico inicial cuando la etiologa es dudosa. Pero
no est claro si esta aproximacin es mejor que realizar inicialmente un test de isquemia-viabilidad y
decidir a posteriori si se justifica la coronariografa.
44
De igual manera, la biopsia endomiocrdica no es

un estudio que se realiza en forma habitual, ya que
su rdito diagnstico es pobre. S est indicada en
condiciones particulares: insuficiencia cardaca aguda, refractaria, rpidamente evolutiva, con la intencin de diagnosticar miocarditis, as como en algunas
cardiopatas restrictivas, para poder evidenciar la infiltracin por diferentes sustancias.46
Vayamos por ltimo a la resonancia magntica.47
Este mtodo diagnstico inaccesible hasta hace pocos
aos, pero que viene ganando terreno progresivamente en la evaluacin de los pacientes, en especial
en aqullos con deterioro marcado de la funcin sistlica. La presencia de realce tardo con gadolinio,
demostracin de fibrosis, es fundamental a la hora
de pensar en la etiologa de la insuficiencia cardaca.

El compromiso del subendocardio nos har pensar
en etiologa isqumica. La presencia de compromiso
fundamentalmente subepicrdico nos puede sugerir
miocarditis o cardiopata dilatada idioptica. Existen
diferentes patrones de distribucin de la fibrosis de
acuerdo a su etiologa, y la amiloidosis tiene un patrn caracterstico. En la determinacin de la presencia
de tejido fibrtico y viabilidad, la resonancia magntica ocupa un lugar cada vez ms importante. Por otra
parte, como dijimos anteriormente, es el patrn de oro
para definir los volmenes ventriculares y la FEVI. De
manera que, sin duda, tendr un lugar cada vez ms
importante en el diagnstico de diferentes formas de
insuficiencia cardaca.
Comentario
final
Hemos remarcado varias veces a lo largo del captulo la importancia de la clnica en el diagnstico. De cualquier manera, quisiramos sealar que aunque la clnica es soberana, podemos entender que se trata de
una monarqua constitucional, con lmites y contrapesos. Ms de una vez nos ha pasado que el ecocardiograma, la prueba de esfuerzo o la medicin hemodinmica desmienten rotundamente nuestra impresin.
Pacientes eupneicos con presin capilar pulmonar de 30 mm Hg o, por el contrario, marcadamente sintomticos, con un VO2 mximo de 25 ml/kg/minuto. Pero s es cierto que cuando el interrogatorio, el examen fsico
y el anlisis del ECG son rigurosos, acertamos mucho ms que lo que nos equivocamos. Entendemos que
estas herramientas, sumadas a un buen ecocardiograma son suficientes en la inmensa mayora de los casos.
Queremos terminar este captulo sealando que ninguno de todos los mtodos diagnsticos a los que nos
referimos tiene, segn las sociedades y los consensos, una indicacin de clase IA. En todos los casos se trata,
cuando mucho, de indicaciones IC acordadas por consenso. Todos ellos deben realizarse, pero en cuanto a la
periodicidad con que se llevan a cabo y la decisin acerca de priorizar unos u otros sigue privando todava el
criterio individual. Y esto evidencia lo que de artesanal tiene el diagnstico.
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Captulo 4
Pronstico
n este captulo nos vamos a referir a temas Predictores clnicos (tabla 4-1)
vinculados con el pronstico en el contexto
de la insuficiencia cardaca. Es decir, a las
poca
implicancias que puede tener esta patologa y, a su vez, a los diferentes criterios, hallazgos, El pronstico de la insuficiencia cardaca ha mejoradatos o factores que nos pueden hacer presumir do a lo largo de las ltimas dcadas. Vayamos a datos
mejor o peor evolucin en cada uno de nuestros que surgen del estudio de Framingham.3 Como recordaremos, ste se inici en 1948 con el seguimienpacientes.
La insuficiencia cardaca impone mal pronstico to de una cohorte cerrada. En 1971, se sumaron los
per se. Aqullos que la padecen tienen peor evolu- hijos y los cnyuges de la cohorte inicial. De manera
cin alejada que sus contrapartes similares en sexo y que contamos con datos desde 1950 en adelante. Para
edad, que no estn afectadas. De hecho, en el registro determinar la evolucin alejada de 1075 casos incide Framingham, una vez diagnosticada la insuficien- dentes de insuficiencia cardaca, es decir 1075 nuecia cardaca, la sobrevida promedio fue de 1,7 aos vos casos que aparecieron una vez iniciado el seguien los hombres y 3 aos en las mujeres.1 Publicacio- miento, se consideraron los datos correspondientes a
las cohortes diagnosticadas entre 1950 y 1969, entre
nes ms recientes confirman estos hallazgos.
En un registro del ao 1991 correspondiente a 1970 y 1979, entre 1980 y 1989, y entre 1990 y 1999.
hospitales escoceses, que incluy ms de 16.000 El pronstico alejado de la insuficiencia cardaca fue
hombres y casi 15.000 mujeres, las causas de pri- peor en hombres que en mujeres para cada una de
mera internacin fueron variadas: infarto agudo las cohortes consideradas. Pero para los individuos
de miocardio, diferentes neoplasias, insuficiencia de ambos sexos de la ltima cohorte (1990 a 1999) el
cardaca. En el seguimiento a 5 aos se evidenci pronstico fue claramente mejor que el de las cohorclaramente que la sobrevida de los individuos con tes iniciales. Y eso, a pesar de que la edad promedio
insuficiencia cardaca, ajustados por edad y condi- al momento de diagnosticarse insuficiencia cardaca
ciones socioeconmicas, solamente fue mejor que la fue de casi 63 aos para la cohorte 1950-1969 y, en
correspondiente a cncer de pulmn en el hombre cambio, de 80 aos para la cohorte diagnosticada
o cncer de pulmn o de ovario en la mujer. Esto entre 1990 y 1999. De manera, entonces, que aunque
significa que cnceres tan temidos, como el de colon los pacientes diagnosticados ms recientemente eran
o prstata en el hombre, o el de mama o colon en la ms aosos, tuvieron un pronstico alejado mejor. La
mujer, tuvieron mejor sobrevida alejada que la insu- mortalidad a 5 aos en hombres diagnosticados entre
ficiencia cardaca. De hecho, el ttulo del trabajo se 1950 y 1969 fue 70%; para los diagnosticados entre
preguntaba: Insuficiencia cardaca, ms maligna 1990 y 1999, 59%. En las mujeres sucedi algo similar:
57% de mortalidad a 5 aos entre 1950 y 1969, y 45%
que el cncer?2
Ahora bien, la insuficiencia cardaca impone mal entre 1990 y 1999.
Al intentar explicar este descenso significativo
pronstico alejado, pero ste no es similar en todos
los pacientes. Cada uno de ellos tiene
determinadas caractersticas y factores que nos permiten suponer mejor o
Tabla 4-1. Predictores clnicos
peor evolucin. Y conocer el pronstico nos lleva a elegir, en cada caso, el
tratamiento ms adecuado. Si el proTensin arterial
Edad
nstico es bueno, indudablemente nos
Frecuencia cardaca
Sexo
quedaremos con tratamiento mdico;
Ingurgitacin yugular
Raza
si el pronstico, por el contrario, luce
peor, pensaremos en alternativas ms
R3
Etiologa
invasivas. Si se quiere, el extremo es
Insuficiencia mitral
Clase funcional
la indicacin de trasplante cardaco
Insuficiencia tricuspdea
Estabilidad
cuando una serie de hallazgos y criterios nos demuestren que el pronstico
Hepatomegalia
Duracin del cuadro
a corto plazo de nuestro paciente es
Caquexia cardaca
Sncope
muy pobre.
Vamos a revisar, entonces, una serie
Comorbilidades
de predictores clnicos y paraclnicos.
49
50
de la mortalidad en las ltimas dcadas, algunos

consideran que podra influir el hecho de que la
insuficiencia cardaca se diagnostique con mayor
facilidad y, por lo tanto, en el momento de su deteccin sea menos grave. Pero esto no es as, porque
los criterios diagnsticos de insuficiencia cardaca
de Framingham han sido siempre los mismos. Tambin se podra considerar que con el correr de los
aos ha aumentado la incidencia de insuficiencia
cardaca con buena funcin ventricular. En la dcada de 1950 era mucho ms frecuente la insuficiencia cardaca con deterioro importante de la funcin
sistlica. A lo largo de la ltima mitad de siglo XX,
la mayor prevalencia de hipertensin arterial, diabetes, obesidad y fibrilacin auricular ha hecho que
objetivamente estn dadas las condiciones para
que aumenten la incidencia y la prevalencia de la
insuficiencia cardaca con funcin sistlica preservada. Esta forma de insuficiencia cardaca -como
veremos en el prximo captulo- tiene un pronstico alejado algo mejor que el de la insuficiencia
cardaca con deterioro importante de la fraccin de
eyeccin ventricular izquierda (FEVI). As que, tal
vez, parte de la mejora pronstica de la insuficiencia cardaca a lo largo del tiempo tenga que ver justamente con que entre los casos diagnosticados hay
mayor prevalencia de buena funcin ventricular.
Por ltimo no cabe duda de que la variacin en el
tratamiento desempea un papel muy importante
en el descanso de la mortalidad. La incorporacin
de los inhibidores de la enzima convertidora y el
menor uso de antiarrtmicos que son letales en los
pacientes con insuficiencia cardaca, contribuyen a
explicar el mejor pronstico alejado de las cohortes
ms recientes.
El estudio de Olmsted County tambin explor
lo que sucede con los nuevos casos de insuficiencia
cardaca y su seguimiento alejado.4 Consider 4537
casos de insuficiencia cardaca diagnosticados entre
1979 y 2000, divididos de acuerdo con el perodo en
el que se hizo el diagnstico: entre 1979 y 1984, entre
1985 y 1990, entre 1991 y 1995 y entre 1996 y 2000.
Se hizo seguimiento a 10 aos. Nuevamente la sobrevida alejada de los hombres fue peor que la de las
mujeres. De hecho, la relacin de riesgo de mortalidad para los hombres respecto de las mujeres fue de
1,33, o sea, un 33% de incremento en la mortalidad
una vez diagnosticada la insuficiencia cardaca para
los hombres respecto de las mujeres. En los hombres
hubo una clara diferencia en el pronstico alejado de
la cohorte diagnosticada entre 1996 y 2000 y el de la
diagnosticada entre 1979 y 1984, lo que seala que
el pronstico, aunque es peor que el de las mujeres,
ha mejorado a lo largo de los ltimos 20 aos. Qu
sucedi con las mujeres? Aunque su pronstico fue
mejor en forma global que el de los hombres, no evidenci diferencias sustanciales a lo largo de esos 20
aos.
La mortalidad alejada baj del 57% para la cohorte diagnosticada entre 1979 y 1984 al 48% para
la diagnosticada entre 1996 y 2000. Pero los cambios
en el pronstico fueron mucho ms significativos
en los hombres que en las mujeres. Por ejemplo, si
consideramos mortalidad a 5 aos de los hombres,
para la cohorte diagnosticada entre 1979 y 1984 fue
del 65% y para la diagnosticada entre 1996 y 2000
del 50%. En las mujeres, en cambio, la reduccin
fue mucho menos significativa: del 51 al 46%. A
qu podemos atribuir la mejora en el pronstico y,
asimismo, la diferencia entre hombres y mujeres?
Nuevamente se puede pensar en que ha habido alteraciones en la forma predominante de insuficiencia cardaca y tambin ha cambiado el tratamiento.
De hecho, en el estudio de Olmsted County el uso
de inhibidores de la enzima convertidora subi del
0 al 51% y el de betabloqueantes del 10 al 30% a lo
largo de los 20 aos considerados. Ahora bien, los
antagonistas neurohormonales disminuyen la mortalidad de la insuficiencia cardaca con baja FEVI,
pero no han demostrado mejorar el pronstico de
la insuficiencia cardaca con funcin sistlica preservada. En los hombres, predomina claramente la
insuficiencia cardaca con deterioro de la funcin
ventricular, mientras que en las mujeres la mitad de
los casos corresponden a insuficiencia cardaca con
funcin sistlica preservada. Dicho de otra manera,
el tratamiento ha mejorado y por ello el pronstico de la insuficiencia cardaca es mejor, pero esta
mejora apunta fundamentalmente a la forma de
insuficiencia cardaca que padecen sobre todo los
hombres.
Edad y gnero
A mayor edad, es peor el pronstico de la insuficiencia cardaca.5 Ello se nota sobre todo cuando hablamos de insuficiencia cardaca y funcin ventricular
deteriorada. Si consideramos solamente a los pacientes con insuficiencia cardaca y mala funcin ventricular, la edad es un fuerte marcador pronstico.
Cuando, por el contrario, consideramos a todos los
pacientes con insuficiencia cardaca, el peso pronstico de la edad es menor. Por qu? Porque los pacientes ms aosos suelen tener con ms frecuencia
insuficiencia cardaca con funcin sistlica preservada, mejor que la de los pacientes ms jvenes y, por
lo tanto, con un pronstico algo mejor.
Al tema del gnero ya nos hemos referido y vimos cmo en las mujeres una alta proporcin de los
casos corresponde a insuficiencia cardaca con bue-

na funcin ventricular. Por ello, cuando se considera el total de los pacientes con insuficiencia cardaca el pronstico es peor para los hombres que para
las mujeres, porque el sexo masculino aparece muy
asociado a insuficiencia cardaca con deterioro de la
funcin sistlica.6 Cuando consideramos solamente a los pacientes con insuficiencia cardaca y baja
FEVI, en algunas series es el sexo femenino el que se
vincula a peor evolucin, as como tambin sucede
en caso de infarto agudo de miocardio. Un metaanlisis reciente de 31 estudios, que incluy 41.949
pacientes, confirm que las mujeres son ms aosas y tienen ms historia de hipertensin y menos
antecedentes de infarto o FEVI reducida. Ajustando
por todas las caractersticas basales, el sexo femenino apareci como predictor independiente de mejor
evolucin.7
Raza
Estudios que se han realizado en Estados Unidos
demuestran que la raza negra est vinculada a peor
evolucin que la raza blanca para la misma FEVI.8
Por qu? En parte, por algunas, como particularidades que tienen que ver con la farmacogentica,
como por ejemplo, la diferente respuesta a los inhibidores de la enzima convertidora. Por otra parte,
por las diferencias socioeconmicas entre blancos y
negros, que determinan que estos ltimos lleguen
ms tardamente a la consulta y en general reciban
peor atencin. Adems, en ellos la hipertensin arterial suele ser mucho ms notable y severa que en los
pacientes de raza blanca.
Etiologa
Durante mucho tiempo se pens que la etiologa no
coronaria estaba vinculada a peor evolucin y que
los pacientes con cardiopata dilatada idioptica tenan peor pronstico que los coronarios. Sin embargo, a lo largo de los ltimos aos numerosos ensayos
clnicos y registros nos demostraron claramente que
la etiologa coronaria es, por el contrario, la que est
vinculada a peor sobrevida alejada.9 Quizs, porque
ms all de la insuficiencia cardaca los pacientes coronarios estn expuestos a mayor riesgo de infarto y
muerte sbita.
Clase funcional
La clase funcional define en parte el pronstico. De
acuerdo con la clase funcional podemos suponer
diferente evolucin. Un paciente en clase funcional
I tiene, hoy, una mortalidad anual de aproximada-
Pronstico
51
mente el 2%. Un paciente en clase funcional IV en un

estudio aleatorizado, como por ejemplo el COPERNICUS con carvedilol, tiene una mortalidad anual
del 20%,10 pero estamos hablando de individuos
incluidos en estudios aleatorizados que, sabemos,
son los menos comprometidos entre sus iguales. La
mortalidad de los pacientes en clase funcional III-IV
en el programa CHARM fue un 30-70% superior a
la de los pacientes en clase funcional I-II5. Cuando
consideramos la clase funcional III-IV en grandes
registros, la mortalidad anual se encuentra entre el
30 y 40%.
Estabilidad clnica
Al hablar de estabilidad nos referimos a la necesidad o no de concurrir a guardia para recibir tratamiento diurtico endovenoso y, desde ya, a la internacin por insuficiencia cardaca. En este contexto,
los pacientes inestables, los que requieren concurrir a guardia para tratamiento, o aqullos que se
internan, tienen peor evolucin que los pacientes
que no lo hacen. La internacin seala un quiebre
en la historia natural de la enfermedad. Los pacientes que se internan tienen una mortalidad que,
por ejemplo, en los estudios SOLVD la mortalidad
de los pacientes que se internaron duplic a la de
los pacientes que no requirieron internacin.11-12 La
misma evolucin se vio en el programa CHARM.5
De hecho, aun cuando la internacin se deba a la
presencia de algn factor descompensante como
transgresin alimentaria, hipertensin arterial,
arritmia o infeccin, el hecho de que el paciente la
requiera habla de un agotamiento de los mecanismos de compensacin.
Duracin del cuadro

Tambin est vinculada al pronstico. Los pacientes
con insuficiencia cardaca de muy reciente evolucin,
tienen mayor probabilidad de que su cuadro sea
eventualmente reversible. Adems, pueden llegar a
tener mejor pronstico, si la insuficiencia cardaca,
como sucede muchas veces, tiene que ver con miocarditis,13 que en aproximadamente la mitad de los casos
puede mejorar. En el caso de las mujeres, la cardiopata periparto mejora claramente con el transcurso
del tiempo;14 mientras que las cardiopatas asociadas
al consumo de distintas sustancias txicas, como por
ejemplo, alcohol15 o drogas lo hacen una vez abandonada la adiccin. En cambio, cuando la insuficiencia
cardaca tiene larga evolucin, suponemos que hay
un cuadro instalado y difcilmente reversible, por lo
cual el pronstico es peor.
52
Sncope
El sncope es una condicin que muchas veces no interrogamos y, sin embargo, claramente marca peor evolucin de los pacientes. No slo el sncope arrtmico,
sino tambin el sncope vasovagal, que en el contexto
de una cardiopata dilatada no es un cuadro banal.16
En algunos reportes, el riesgo de mortalidad aumenta
entre 3 y 4 veces en los pacientes con sncope.
Comorbilidades
Las comorbilidades desempean un rol fundamental en la determinacin del pronstico de los pacientes con insuficiencia cardaca. Tan importantes son
que a ellas les dedicaremos dos captulos en especial, pero para adelantarnos podemos sealar que
la diabetes, la anemia, las alteraciones en la funcin
tiroidea, la enfermedad pulmonar obstructiva crnica, la disfuncin renal y la depresin, son comorbilidades que empeoran claramente el pronstico
de nuestros pacientes, no slo por diferentes razones de ndole fisiopatolgica, sino tambin porque
interfieren con el tratamiento.
Veamos ahora los predictores que surgen del
examen fsico.
Tensin arterial
La tensin arterial sistlica, la diastlica y la media,
se asocian al pronstico en los pacientes con insuficiencia cardaca.5,9 La hipotensin arterial (tensin
arterial sistlica menor que 100 mm Hg) es un fuerte
marcador pronstico, no solamente porque expresa
mayor compromiso hemodinmico, sino tambin
porque conspira contra el tratamiento adecuado con
antagonistas neurohormonales. Es interesante sealar que el peso pronstico de la tensin arterial sistlica juega un rol diferente segn se trate de insuficiencia cardaca con deterioro de funcin sistlica
o con funcin sistlica preservada. En los pacientes
con baja FEVI es la tensin arterial ms baja la que
se asocia a peor evolucin. En los pacientes con insuficiencia cardaca y buena funcin ventricular es,
por el contrario, la hipertensin arterial la que puede
sealar peor pronstico.
Frecuencia cardaca
Cuando la frecuencia cardaca est elevada podemos
suponer insuficiencia cardaca ms severa, anemia,
hipertiroidismo, o patologa respiratoria.17 Pero sabemos tambin que la frecuencia cardaca alta es el
marcador, si se quiere, ms barato o econmico de

activacin simptica. La taquicardia expresa mayor
activacin neurohormonal y, por ello, la frecuencia
cardaca alta es marcador pronstico en todas las series. De all, justamente, que el valor de los betabloqueantes y la amiodarona para disminuir la mortalidad sea mayor en los pacientes taquicrdicos.
Ingurgitacin yugular y tercer ruido

El hallazgo de ingurgitacin yugular como expresin
de elevacin de presiones de llenado, y de tercer ruido como expresin de patente restrictiva, tiene que
ver con peor pronstico de los pacientes. De hecho,
en diferentes series y fundamentalmente en los estudios SOLVD, ambos han demostrado ser marcadores
independientes del pronstico.18
Insuficiencia mitral y tricuspdea

La insuficiencia mitral es una condicin cuya importancia pronstica hemos aprendido a reconocer en
los ltimos aos. Es expresin de mayor severidad
de insuficiencia cardaca, pero adems guarda con
ella una relacin recproca directamente proporcional: a ms insuficiencia mitral, ms insuficiencia
cardaca, y viceversa. Recientes publicaciones confirman su valor pronstico adverso, aunque hay discrepancia acerca de si l corresponde slo a los pacientes
con deterioro marcado de la funcin ventricular,19 o
es independiente de la FEVI.20 La insuficiencia tricuspdea aparece en pacientes con insuficiencia mitral
como expresin de mayor compromiso ventricular
izquierdo y disfuncin derecha. Se vincula con la
presencia de congestin y tiene valor pronstico.21
Caquexia cardaca
Tiene un peso pronstico comparable al de una FEVI
inferior al 20%, o un consumo de oxgeno por debajo
de los 10 ml/kg/minuto. Seala claramente mayor activacin de fenmenos inflamatorios y es, de hecho,
una caracterstica preocupante, indicativa de muy mal
pronstico a corto plazo.22 Nos dedicaremos especialmente a ella en un prximo captulo.
Exmenes complementarios
(tablas 4-2 a 4-4)
Placa de trax
En la placa de trax, tiene un valor pronstico independiente una relacin cardiotorcica aumentada.
sta seala el incremento no slo de las dimensiones
Pronstico
53
que no en todas las series el

ritmo en el electrocardiograma es un predictor independiente de mal pronstico.26
RX trax:
relacin cardiotorcica
Lo que s parece claro es
que cuanto ms ancho es el
ECG:
transtornos de conduccin intraventricular, ritmo, ondas Q
QRS, peor es la evolucin de
los pacientes, y no hablamos
slo de bloqueo de rama izLaboratorio: hemoglobina
quierda, que suele vincularse
ms frecuentemente al dete
eritrosedimentacin, glbulos blancos, PCR
rioro de funcin sistlica. El

urea y creatinina
solo hecho de que el QRS est

Na
ensanchado, mida ms de
0,11 segundos, suele vincular
hepatograma, proteinograma
se a peor pronstico. El QRS

colesterol
ancho es expresin de mayor

activacin neurohormonal
infiltracin por parte de tejido
fibroso y distorsin de la ar
BNP, troponinas
quitectura ventricular, y est
vinculado tambin a mayor
activacin del sistema renina-angiotensina.27
La presencia de ondas Q es
del ventrculo izquierdo, sino muchas veces tambin
sugestiva de necrosis o fibrosis, ya sea por un infarto
de las del ventrculo derecho. Sabemos que la disfunagudo de miocardio, o por una cardiopata con comcin biventricular se asocia a peor evolucin. Una reponente fibrtico importante. Lo cierto es que las onlacin cardiotorcica aumentada se vincula, por otra
das Q se vinculan claramente con cada de la funcin
parte, con peor FEVI.23
sistlica.
Tabla 4-2. Predictores paraclnicos I
ECG
Anlisis de laboratorio
El hallazgo de fibrilacin auricular nos seala un

La presencia de anemia es un predictor independienriesgo mayor.24 De hecho, la prevalencia de fibrilate de peor evolucin.28 La anemia puede deberse a
cin auricular vara de acuerdo con la clase funcional. Es
inferior al 10% en los pacientes en clase funcional I-II y
Tabla 4-3. Predictores paraclnicos II
supera el 50% en los pacientes en clase funcional IV. En
Eco bidi: dimetros, volmenes, esfericidad
algunas series, la fibrilacin
auricular ha sido un predictor
Eco Doppler:
relacin E/A, tiempo de desaceleracin de la onda E
independiente de peor evo
FEVI en reposo y en esfuerzo
lucin, probablemente por la
presencia de disincrona, la

cambios seriados de la FEVI
prdida de la patada auricular

FEVD en reposo y en esfuerzo
y, por ello, la peor eficiencia
hemodinmica y la alteracin

disincrona
de los intervalos R-R. En el
Consumo de O2: VO2 pico, %VO2 pico
estudio SOLVD, la fibrilacin
auricular se ha vinculado fun
pulso de O2
damentalmente con mayor

FC y TAS pico
riesgo de muerte por progresin de insuficiencia cardaCaminata de 6 minutos
ca.25 Pero vale la pena sealar
54
hemodilucin, mala nutricin, resistencia

incrementada a la eritropoyetina por activacin de la cscara inflamatoria, o disfuncin renal.
El aumento de la eritrosedimentacin,
del recuento de glbulos blancos, fundamentalmente de los neutrfilos con cada
relativa de los linfocitos por mayor activacin del cortisol plasmtico, y de los niveles de protena C reactiva y cido rico,
es indicativo de activacin de fenmenos
inflamatorios y mayor predominio de fenmenos catablicos. Estos factores estn
vinculados tambin a la presencia de anemia y, en diferentes series, han demostrado valor pronstico.29
La disfuncin renal claramente se asocian con la evolucin de los pacientes.30
Una elevacin de las cifras de urea y creatinina no solamente tiene que ver con mayor severidad de insuficiencia cardaca, sino que al mismo
tiempo condiciona el tratamiento adecuado de los
pacientes y limita, por ejemplo, la utilizacin de inhibidores de la enzima convertidora.
La hiponatremia es un fuerte marcador pronstico.31 Puede deberse a hemodilucin, activacin del
sistema renina-angiotensina, o uso excesivo de diurticos. Sea cual sea la causa, un bajo sodio plasmtico
seala pacientes con peor pronstico. En un metaanlisis recientemente publicado, que incluy 14.766
pacientes en todo el rango de FEVI, provenientes de
22 estudios aleatorizados y observacionales, la prevalencia de hiponatremia (sodio plasmtico <135
mEq/L) fue del 11%. Los pacientes con hiponatremia eran mayores, ms frecuentemente con diabetes,
fibrilacin auricular, menor tensin arterial y clase
funcional ms avanzada, con ms tratamiento con
diurticos y menos con antagonistas neurohormonales. La hiponatremia fue un predictor independiente
de mortalidad, con un incremento del riesgo del 69%
en los pacientes con FEVI <50%, y del 40% en aqullos con FEVI preservada, sin diferencia significativa
entre ambos grupos. Al estudiarse la relacin entre
la natremia como variable continua y la mortalidad,
se vio que sta en realidad comienza a incrementarse ya por debajo de 140 mEq/L.32 En verdad, si bien
se considera hiponatremia a un valor inferior a 135
mEq/L, lo cierto es que el pronstico ptimo se da
en aqullos con una concentracin de sodio de entre
140 y 145 mEq/L. Valores de natremia por debajo de
135 mEq/L, pero tambin por arriba de 145 mEq/L
se han vinculado con franco aumento del riesgo de
muerte.33
El uso amplio de inhibidores de la enzima convertidora ha hecho que, en algunas series recientes, la
Tabla 4-4. Predictores paraclnicos III

ECG Holter:
arritmia ventricular repetitiva, TVNS
variabilidad de la frecuencia cardaca
alteraciones de la repolarizacin
Marcadores electrofisiolgicos
Hemodinamia: basal

intraesfuerzo
respuesta a terapia ajustada
Tests de viabilidad
hiponatremia no tenga tanta fuerza pronstica y, en

cambio, aparezcan otros marcadores. As, por ejemplo, alteraciones del hepatograma se vinculan con
peor pronstico.34
En el proteinograma, deberemos prestar atencin
fundamentalmente, a la albmina. Cifras de albmina por debajo de la mediana (aproximadamente,
4 g/L) se vinculan a peor pronstico. La cada de los
valores de albmina tiene que ver con trastornos en
la absorcin por congestin intestinal, y tambin,
con activacin de fenmenos inflamatorios. De manera, entonces, que la hipoalbuminemia aparece en
series ms recientes como un fuerte marcador de
mala evolucin.34-35 En el mismo sentido, debemos
referirnos al colesterol.36 Cifras por debajo de 200 o
190 mg/dl, que parecen en principio deseables en la
poblacin general son, por el contrario, marcadores
de peor evolucin en el contexto de la insuficiencia
cardaca. Por qu? Por diferentes razones que explicaremos especialmente cuando hablemos del tratamiento de la insuficiencia cardaca con estatinas.
Sin embargo, en principio podramos adelantar que
cifras ms bajas de colesterol estn expresando mayor activacin de fenmenos inflamatorios. Se sostiene, adems, que el colesterol acta como amortiguador de la accin de las endotoxinas bacterianas
que, liberadas desde el intestino por congestin
intestinal, estimulan la activacin de la cascada de
citoquinas. Si los valores de colesterol estn bajos,
no existe este freno.
La activacin neurohormonal, base de la insuficiencia cardaca, claramente seala pronstico. Aumentos en los niveles de noradrenalina, adrenalina,
aldosterona o renina plasmtica son, como se ha demostrado, marcadores pronsticos en el contexto de
la insuficiencia cardaca.37-39 Esto, si bien es real desde

lo fisiopatolgico, no tiene valor en lo que tiene que
ver con la determinacin habitual de pronstico en
nuestros pacientes.
Respecto del BNP, al que ya nos referimos especficamente cuando hablamos de diagnstico, varios
estudios y registros confirman su valor pronstico.40
En el estudio Australiano-Neozelands, aquellos pacientes con un NT-pro BNP por arriba de la mediana,
tuvieron un riesgo relativo de mortalidad casi 5 veces
mayor que aqullos cuyos valores estaban por debajo. En el estudio COPERNICUS, el BNP fue un fuerte
marcador pronstico. Valores de NT-pro BNP superiores a la mediana sealaron un riesgo 2,7 veces incrementado de mortalidad respecto de los que tenan
valores por debajo.41 Un tema interesante surge del
estudio Val-HeFT, que teste valsartn en el contexto de la insuficiencia cardaca. Se hizo una medicin
inicial de NT-pro BNP y otra medicin a los 4 meses.
Aquellos pacientes en los que hubo un descenso significativo del NT-pro BNP a lo largo de ese perodo
(una cada del 40% o ms) tuvieron una mortalidad
anual del 11%. En cambio, aqullos en los que el NTpro BNP aument un 25% o ms tuvieron una mortalidad anual del 21%, prcticamente el doble. En
aquellos en los que los cambios fueron intermedios,
la mortalidad tambin lo fue.42 Significa esto que
debemos usar BNP rutinariamente para determinar
el pronstico de los pacientes? Probablemente no.
Como veremos ms adelante, con la consideracin
de una serie de factores clnicos podremos acercarnos
adecuadamente a suponer la evolucin de nuestros
pacientes con insuficiencia cardaca. Y por otra parte,
como ya hemos mencionado, debemos recordar que
en el caso de los pptidos natriurticos existe una variacin de medicin a medicin, y que existen tambin una serie de factores de confusin: la edad, el
uso de betabloqueantes, el sexo femenino, la funcin
renal.
Respecto de las troponinas, su valor incrementado
en forma crnica significa dao miocrdico persistente.43 No hablamos de la elevacin transitoria en el
contexto de un sndrome coronario agudo, sino de la
presencia de una troponina incrementada en la insuficiencia cardaca crnica. Segn diferentes registros,
entre el 10 y 20% de los pacientes ambulatorios tienen elevacin de los niveles de troponina y, en ellos,
el pronstico es peor.44-45
Ecocardiograma
Nos brinda importante informacin pronstica. Un
incremento de los dimetros y volmenes ventriculares, as como de la distancia mitroseptal, ms el
hecho de que el ventrculo pierda su forma elptica
y adopte una forma esfrica, todo ello se vincula a
Pronstico
55
peor evolucin. Cuando se explora la patente de llenado transmitral, una relacin E/A incrementada o
un tiempo de desaceleracin de la onda E corto se
asocian a incremento de las presiones de llenado y,
segn sealan algunas series, son marcadores de mayor riesgo de muerte por progresin de insuficiencia
cardaca.46
Sin duda la informacin ms importante que nos
brinda el ecocardiograma es la FEVI. De todos los
marcadores a los que podramos referirnos, es el ms
fuerte. Cuanto peor es la FEVI en el contexto de todos
los pacientes con insuficiencia cardaca, peor es el
pronstico.23,47 Sin embargo, en los ltimos aos, una
serie de registros que sealan que la mortalidad alejada de la insuficiencia cardaca con FEVI preservada
no es muy diferente de la mortalidad de aquellos con
funcin sistlica deteriorada, ha hecho que se discuta su valor pronstico. Hay quienes dicen: Si finalmente la mortalidad de un paciente con insuficiencia
cardaca y FEVI de 50 o 55%, no termina siendo muy
diferente de la mortalidad de un paciente con FEVI
del 30%, para qu medirla?. Ello en realidad es una
falacia. Los pacientes con insuficiencia cardaca y
funcin sistlica preservada son -como veremos en
el prximo captulo- ms aosos y presentan mayor
tasa de comorbilidad, y en este contexto tienen determinada mortalidad alejada.48 Los individuos con
insuficiencia cardaca y funcin sistlica deteriorada
son ms jvenes y en ellos la enfermedad consiste,
justamente, en la cada de la FEVI. Por ello, aun cuando la mortalidad alejada de ambas formas de insuficiencia cardaca no sea muy diferente, ello no resta
valor a la FEVI como marcador pronstico independiente. En todas las series, una FEVI 40% se vincula
claramente con peor pronstico, y lo mismo sucede
en los estudios aleatorizados. Por encima de 50% la
FEVI parece perder valor pronstico. No hablamos,
solamente, de la FEVI en reposo; debemos considerar, tambin, la FEVI en esfuerzo y sus cambios seriados. El estudio V-HeFT nos mostr que cuando la
FEVI disminuye con el transcurso del tiempo, el pronstico es peor que cuando se mantiene estable.49 Los
pacientes con insuficiencia cardaca que tienen mejor
pronstico son aqullos en los que, por el contrario,
la FEVI mejora con el tiempo, ya sea por la evolucin natural (por ej., en el caso de una miocarditis
o una patologa inflamatoria) o como consecuencia
del tratamiento. Debemos considerar tambin la FE
del ventrculo derecho. Los pacientes con disfuncin
biventricular tienen peor evolucin.50
Del ecocardiograma surge, por ltimo, como dato
pronstico de inters, la presencia de disincrona.
La disincrona se vincula con mayor deterioro de la
funcin sistlica y peor evolucin. Lo veremos en
detalle en el captulo dedicado a resincronizacin.
56
Pruebas funcionales
Marcadores electrofisiolgicos
Objetivar la capacidad de esfuerzo nos servir para

definir pronstico. Dicha objetivacin puede realizarse en un estudio mximo, como el test cardiopulmonar con determinacin de consumo de oxgeno, o un
estudio submximo como la caminata de 6 minutos.
Ya nos referimos, en extenso, a ambos estudios cuando
hablamos de diagnstico de insuficiencia cardaca.
La determinacin del consumo de oxgeno (VO2)
pico o mximo marca pronstico. Valores por debajo
de 14 ml/kg/minuto sealan peor evolucin. Cuando
el consumo est por debajo de los 10 ml/kg/minuto
el pronstico es especialmente pobre, y este hallazgo
contribuye a hacer indicacin de trasplante cardaco.51 Sin embargo, no solamente tiene valor la determinacin absoluta del consumo de oxgeno pico, sino
tambin su porcentaje relativo (%VO2). Por ejemplo,
un valor de 13 ml/kg/minuto tiene diferente valor
pronstico en un varn joven, en el que claramente
seala pronstico ominoso, que en una mujer anciana, en quien puede ser un valor aceptable. Por eso,
es importante definir qu porcentaje representa el
consumo pico hallado respecto del terico para sexo
y edad.52 Consideremos que, en realidad, el consumo de oxgeno es una expresin del volumen minuto mximo. Se establece que el valor de corte est en
50%. Esto significa que determinaciones de consumo
de oxgeno por debajo del 50% del terico para sexo
y edad sealan una cada en la capacidad de incrementar el volumen minuto con el esfuerzo y, por lo
tanto, peor evolucin. Otro parmetro pronstico de
significacin es la relacin volumen ventilatorio/volumen de dixido de carbono producido (VE/VCO2),
que marca pronstico ms pobre cuanto ms alta es.53
Hay quienes, ms all de la determinacin especfica
del consumo de oxgeno en forma absoluta o relativa,
toman en cuenta las variaciones hemodinmicas.54 Si
la frecuencia cardaca no se puede incrementar y, por
el contrario, la tensin arterial cae en respuesta al esfuerzo, el pronstico es peor.
Para la caminata de 6 minutos diferentes series
y registros han establecido un valor de corte de 300
metros como el que mejor permite discriminar el
peor pronstico.55
En un anlisis reciente del estudio HF-ACTION,
sobre el valor del ejercicio en pacientes con insuficiencia cardaca y baja FEVI, se evidenci que la informacin pronstica que brindan ambos estudios es
similar.56 Ello resalta el valor del test de la caminata,
habida cuenta de su facilidad de implementacin y
menor costo, y sugiere que tal vez el test cardiopulmonar debera reservarse para tomar decisiones ms
complejas, como la indicacin de trasplante cardaco,
o para realizar estudios fisiopatolgicos.
Desde el punto de vista electrofisiolgico se han

sealado una serie de marcadores pronsticos. En
el electrocardiograma Holter el hallazgo de arritmia ventricular repetitiva, alta densidad de extrasistolia ventricular, duplas, tripletas y, desde ya,
taquicardia ventricular no sostenida, seala peor
evolucin.57
La variabilidad de la frecuencia cardaca reducida es expresin de predominio del tono simptico
sobre el parasimptico. En algunos estudios, baja
variabilidad ha sido un marcador independiente de
pobre evolucin, pero ello no ha sido confirmado
en otros.58
Lo mismo sucede con las alteraciones de la repolarizacin. El estudio de la dispersin del QT, que
estuvo en boga en la dcada de 1990, parece haber
perdido fuerza. Pero todas estas alteraciones electrofisiolgicas, en general, sealan peor pronstico alejado. Lo que se discute es la capacidad para
sealar especficamente mayor riesgo de muerte
sbita o muerte arrtmica. Parecen ser buena expresin de deterioro y mal pronstico global, pero no
marcadores especficos de mayor riesgo de muerte
sbita.
En los ltimos aos se ha prestado atencin a la
alternancia de la onda T,59 pero los resultados de estudios de envergadura han sido contradictorios.60,61
Se ha sealado tambin el valor pronstico de la
turbulencia de la frecuencia cardaca, que cuando
est disminuida (como expresin de menor sensibilidad barorrefleja) se asocia a mayor mortalidad.62
Marcadores hemodinmicos
Lgicamente, dado que la insuficiencia cardaca es
una enfermedad que se manifiesta hemodinmicamente, aquellos pacientes que tengan presin capilar
ms alta, volumen minuto ms bajo, incremento de
las resistencias sistmica y pulmonar o las presiones
pulmonares, o disminucin de los ndices eyectivos,
sern pacientes con peor evolucin. Ahora bien, el
hallazgo de todas estas alteraciones hemodinmicas
no parece agregar mucho a lo que podemos sumar,
considerando una serie de variables clnicas de obtencin incruenta.
Test de viabilidad
Durante aos se entendi que la presencia de viabilidad implica un pronstico favorable si el paciente
puede ser sometido a ciruga de revascularizacin.
Por el contrario, si el paciente por alguna condicin

no puede ser sometido a ciruga, ya sea porque
la calidad de los lechos es mala, tiene disfuncin
renal, es muy aoso, o hay posibilidad de rechazo quirrgico, la presencia de viabilidad impone
pronstico adverso, porque en estas condiciones
se vincula a un riesgo incrementado de infarto y
muerte sbita. Los resultados recientes de un subestudio del estudio STICH, como discutiremos en
el captulo dedicado a ciruga, han venido a cuestionar esta presuncin.
Reglas clnicas de prediccin (scores)

Hemos visto gran cantidad de marcadores pronsticos clnicos y exmenes complementarios. Cmo intervienen todos ellos en los pacientes? En el estudio
Val-HeFT se hallaron 29 marcadores pronsticos en
el anlisis univariado que surgieron de datos clnicos
y exmenes complementarios. En el anlisis multivariado, de los 29 quedaron solamente 10.63 Esto significa que toda la informacin volcada hasta ahora se
refiere al anlisis individual de cada factor en los pacientes, pero cuando los marcadores se presentan simultneamente, algunos prevalecen y otros quedan
subordinados. La necesidad de poder pronosticar en
forma ms sencilla lleva, entonces, a la confeccin de
scores o reglas de prediccin.
Vamos a referirnos a algunos de los de uso ms
frecuente en diferentes publicaciones sobre insuficiencia cardaca.
Quizs el ms utilizado es el score HFSS (del ingls Heart Failure Surviving Score).9 ste fue diseado con informacin de 268 pacientes derivados
para evaluacin de trasplante cardaco entre los
aos 1986 y 1991. A partir de esos pacientes se construy lo que se llama un set de derivacin, y sobre la
base de esos datos se dise el score. Posteriormente, ste fue validado en otro set de 199 pacientes,
entre 1993 y 1995. En ambos, claramente, los pacientes tuvieron diferente evolucin, de acuerdo con el
score.
Cules son los predictores que en general recordamos porque son sencillos de obtener y tienen que
ver con la prctica cotidiana? La etiologa, coronaria o no, la frecuencia cardaca, la tensin arterial
media, la FEVI, el sodio, un QRS mayor que 0,11
segundos y la determinacin del consumo de oxgeno. En funcin de estos determinantes, se pueden
construir diferentes estratos. Estratos con probabilidad de bajo riesgo, de riesgo mediano o de riesgo
alto. El valor pronstico de cada uno de los marcadores no fue exactamente el mismo en el set de derivacin y en el set de validacin. As, por ejemplo, en
el set de derivacin, el consumo de oxgeno no fue
uno de los marcadores ms fuertes. Sin embargo, en
Pronstico
57
el set de validacin, la determinacin de consumo

de oxgeno fue tan fuerte, como el modelo ntegro.
Es interesante sealar que el score se construy con
una serie de marcadores clnicos. Cuando se agreg
a l la medicin de la presin capilar pulmonar se
comprob que ella no agregaba nada al modelo no
invasivo.
El score HFSS fue posteriormente validado, ya en
la era de utilizacin de los betabloqueantes. Sabemos que stos bajan la frecuencia cardaca, y pueden
disminuir el consumo de oxgeno mximo. Por lo
tanto, exista temor acerca de que, en el contexto de
una utilizacin masiva de betabloqueantes, el score
perdiera validez. Sin embargo, ello no sucedi.64
El score de Seattle se construy a partir de los datos del estudio PRAISE, que teste amlodipina en
el tratamiento de la insuficiencia cardaca.65 Con los
datos basales de 1125 pacientes, que sirvieron como
set de derivacin, se dise un score que fue posteriormente validado en los estudios ELITE II (losartn en insuficiencia cardaca), Val-HeFT y RENAISSANCE (etanercept en insuficiencia cardaca), y en
dos registros, entre ellos, el registro italiano de insuficiencia cardaca. En total, participaron 9942 pacientes. Una crtica que se le hace a este score es que,
justamente, los datos surgen de pacientes incluidos
en un ensayo aleatorizado y, por lo tanto, pueden no
representar la insuficiencia cardaca de la prctica
cotidiana. Pero el score de Seattle merece destacarse
porque toma en cuenta un dato que hasta entonces
no se haba considerado: el tratamiento de los pacientes. Ms all de las caractersticas basales, a las
que ya nos referimos en extenso, lo cierto es que finalmente el pronstico de los pacientes depende
tambin del tratamiento que reciben, de la dosis de
cada una de las drogas empleadas y de la colocacin
o no de algn dispositivo, como por ejemplo, un resincronizador o un cardiodesfibrilador. Todo ello
tambin condiciona el pronstico. Este score puede
ser obtenido, si accedemos en Internet a la pgina
correspondiente. Luego de completar una serie de
datos, podremos definir finalmente la sobrevida esperada a 1, 2 y 5 aos en condiciones basales y despus de alguna intervencin.
El score EFFECT fue diseado en Ontario, Canad, a partir de 2624 pacientes internados entre 1999
y 2001.66 se fue el set de derivacin. Lo interesante es que el set de validacin consisti en 1407 pacientes que haban sido internados en forma previa, entre 1997 y 1999. Se trat de una poblacin
con edad media de 75 aos, el 50% mujeres y el
50% con disfuncin sistlica entendida como FEVI
inferior al 40%. La funcin sistlica fue evaluada
solamente en el 60% de los pacientes en el set de
derivacin y el 50% en el set de validacin. Por
58
qu? Porque justamente los autores del score sostenan que siendo la determinacin de la funcin
ventricular algo que no se lleva a cabo en todos los
pacientes, era importante contar con datos clnicos
accesibles de todos ellos. El score surge de una serie de predictores en anlisis multivariado a 30 das
y 1 ao, entre ellos, la edad, la tensin arterial, la
frecuencia respiratoria, la hiponatremia, la anemia,
la disfuncin renal. Traemos este score a colacin
porque toma en cuenta algo que otros no consideraron: la presencia de condiciones comrbidas.
Accidente cerebrovascular, demencia, enfermedad
pulmonar obstructiva crnica, cirrosis y cncer, son
todos marcadores pronsticos cuya presencia se
recaba. Debemos tener en cuenta que los pacientes
con insuficiencia cardaca son pacientes aosos. La
presencia de condiciones comrbidas es altamente
frecuente e interviene en el pronstico. Este score
nos sirve para entender que el pronstico de nuestros pacientes con insuficiencia cardaca depende no slo de condiciones cardiolgicas como
muestra el HFSS, o del tratamiento como considera
el score de Seattle, sino tambin de todas las otras
enfermedades que ellos presenten. Todo entra en
juego al establecer el pronstico. En el grupo de pacientes en el que se evalu la funcin ventricular, la
disfuncin sistlica fue un predictor de mortalidad.
Una FEVI por debajo de 40% se asoci a un riesgo relativo de prcticamente 2 a 30 das y de 1,55
al ao. Los factores de mayor peso en la obtencin
del puntaje final son la edad, la tensin arterial sistlica y la urea. La presencia de los otros factores
tambin suma al nmero definitivo, pero en menor
proporcin. El score se considera muy bajo si el valor final es menor o igual a 60, bajo cuando est entre 61 y 90, intermedio cuando est entre 91 y 120,
alto cuando est entre 121 y 150 y muy alto cuando
est por arriba de 150. Tanto en el set de derivacin
como en el de validacin, y tanto a 30 das como al
ao diferentes valores de score hablan de pronstico dismil, con cifras de mortalidad inferiores al 1%
a 30 das cuando se considera el score muy bajo y
superiores al 50% cuando se considera el muy alto;
mientras que a 1 ao las cifras de mortalidad estn
por debajo del 10% cuando hablamos del score muy
bajo y por arriba del 70% cuando nos referimos a un
score muy alto.
Vamos a referirnos por ltimo al score MAGGIC.67
Sobre la base del metaanlisis de 6 estudios aleatorizados y 24 observacionales, que incluyen 39.372
pacientes, de los cuales en el seguimiento medio
de 2,5 aos muri el 40,2%, se desarroll este score
pronstico. Considera 13 variables clnicas de fcil
obtencin y alta significacin estadstica (todas con
valor de p<0,0002) lograda merced al gran nmero
de observaciones (la mayor cantidad de pacientes y

muertes jams registrada en una publicacin sobre
insuficiencia cardaca).
Las variables incluidas en el score y el puntaje correspondiente son: 1) la FEVI: 0 puntos si es 40%,
llegando hasta 7 si es <20%; 2) la edad: 0 puntos en
menores de 55 aos, con puntaje creciente a medida que la edad aumenta hasta llegar a 80 aos; 3) la
tensin arterial sistlica: 0 puntos es 150 mm Hg, y
puntaje creciente a medida que disminuye hasta llegar <110 mm Hg; 4) el ndice de masa corporal: 0 puntos
si es 30 kg/m2, y puntaje creciente hasta llegar a 6 si
el valor es <15 kg/m2; 5) la creatinina: 0 puntos es de
1,02 mg/dl y puntaje creciente hasta llegar a 8 si es
2,84 mg/dl; 6) la clase funcional: 0 puntos para la CF I
hasta 8 puntos para la CF IV; 7) el sexo masculino, el tabaquismo actual y no estar medicado con inhibidores de la
enzima convertidora o antagonistas de la angiotensina II:
1 punto cada uno; 8) la enfermedad pulmonar obstructiva crnica y que el diagnstico de insuficiencia cardaca se haya hecho en los ltimos 18 meses: 2 puntos cada
uno; 9) la diabetes y no estar tratado con betabloqueantes:
3 puntos cada uno.
El mrito de este score es que tiene en cuenta el
fenmeno de interaccin, es decir que algunas variables pronsticas tienen diferente peso, segn el estrato de otras. As, por ejemplo, mayor edad implica
siempre peor pronstico, pero ello es ms notable en
los pacientes con FEVI ms alta. As, tener 80 aos
suma 10 puntos si la FEVI es <30%, pero 15 puntos si
la FEVI es 40%. De igual modo, una tensin arterial
sistlica ms baja pesa ms como factor pronstico
adverso en los pacientes con FEVI ms baja: una tensin arterial sistlica <110 mm Hg suma 2 puntos en
los pacientes con FEVI 40%, pero 5 puntos si la FEVI
es <30%.
El score tiene un valor probable de entre 0 y 52
puntos. La mediana en el metaanlisis fue 23 puntos, y el 95% central de los pacientes tuvo valores
de entre 8 y 36. Un score de 10 implica una mortalidad predicha a 3 aos del 10%; un puntaje de 40,
una mortalidad del 84%. Es interesante resaltar que
no forman parte del score marcadores pronsticos
tradicionales (frecuencia cardaca, natremia), tal vez
porque s estn incluidos los antagonistas neurohormonales con los que se encuentran vinculados (la
frecuencia cardaca con el uso de betabloqueantes,
la natremia con el de antagonistas del sistema renina angiotensina). Merece tambin un comentario el
valor que adquiere la presencia de comorbilidades
y el estado nutricional.
Aunque los autores consideran que no es necesaria la validacin externa de este score, por tratarse de
un metaanlisis de estudios suficientemente diversos
en su origen y caractersticas, con la inclusin de pa-

cientes en todo el rango de fraccin de eyeccin no
puede dejarse de pensar que, ms all de la excelencia metodolgica en su confeccin, deber demostrar
que la comunidad mdica lo encuentra amigable
y, de lograrlo, superar el paso del tiempo. Que sea
accesible en dispositivos electrnicos de uso habitual
puede contribuir a su difusin. Que sea empleado en
futuros ensayos aleatorizados y se demuestre su mayor utilidad respecto de valoraciones tradicionales,
tambin. La pgina www.heartfailurerisk.org permite calcular el score con los datos del paciente.
Consideraciones metodolgicas
Llegamos al final del captulo. Hablamos de gran
cantidad de variables que parecen ser pronsticas en
el contexto de la insuficiencia cardaca y deseamos
hacer sobre el final una serie de consideraciones metodolgicas (tabla 4-5).
Primero, recordar la diferencia que existe entre un
factor pronstico y un marcador pronstico. Un factor
pronstico influye en la evolucin de la enfermedad.
Un marcador pronstico simplemente es una variable
que nos est sealando pacientes que tendrn peor
evolucin. No siempre resulta fcil distinguir entre factor y marcador pronstico, pero por ejemplo podramos decir que la activacin neurohormonal es claramente un factor pronstico en la insuficiencia cardaca.
Probablemente la capacidad de esfuerzo disminuida
sea un marcador, pero no un factor pronstico.
Leemos gran cantidad de publicaciones sobre variables que tienen valor en la insuficiencia cardaca
para definir la evolucin de nuestros pacientes. De
hecho, hemos presentado en este captulo ms de 30 y,
sin duda, nos hemos limitado. Cules son, finalmente, aqullas a las que debemos atender? En la lectura
de artculos sobre pronstico en insuficiencia cardaca
hay una serie de puntos que deben guiarnos.
En principio, cada vez que se nos presenta una
Tabla 4-5. Problemas metodolgicos

Poblacin seleccionada
Anlisis retrospectivo
Anlisis bivariado vs. multivariado
Set de variables elegidas
Retraso respecto del mejor tratamiento
Prediccin poblacional vs. individual
Pronstico
59
nueva variable pronstica debemos preguntarnos:

cul es la poblacin en la que dicha variable fue explorada?; cul es la poblacin seleccionada por los
autores del estudio? Como ya vimos, por ejemplo, la
tensin arterial tiene diferente valor si consideramos
la insuficiencia cardaca sistlica o la insuficiencia
cardaca con funcin preservada.
Ha sido el anlisis de los datos retrospectivo o
prospectivo? El anlisis retrospectivo genera hiptesis. Solamente el anlisis prospectivo permite definir
con certeza variables pronsticas.
Ha sido el anlisis bivariado o multivariado? En
el anlisis bivariado, lo que comnmente llamamos
anlisis univariado, podemos encontrar gran cantidad de marcadores. Ahora bien, muchos de esos
marcadores o factores estn ntimamente vinculados
entre s. Consideremos, por ejemplo, la activacin
inflamatoria. Si medimos los valores de FNT-alfa
o interleuquina 6, sin duda estarn vinculados con
valores ms altos de eritrosedimentacin y glbulos
blancos y valores ms bajos de colesterol, albmina y
hematocrito. De igual manera, la actividad de la renina plasmtica es un marcador pronstico. Sin duda,
estar vinculada con la hiponatremia. De modo, entonces, que cada uno de ellos puede aparecer como
pronstico en el anlisis bivariado, pero el anlisis
multivariado nos dir cules son, finalmente, los predictores independientes.
Un dato muy importante es que, en general, leemos artculos que nos dicen: ste o aquel es el ms
importante marcador pronstico. Podemos preguntarnos contra qu variables fue chequeado. Si,
por ejemplo, se nos presenta un marcador que surge
del estudio Holter como el ms importante marcador pronstico en insuficiencia cardaca deberemos
preguntarnos qu otros estudios se les hicieron a
los pacientes que formaron parte del estudio. Si,
por ejemplo, no se realizaron la determinacin del
consumo de oxgeno o una caminata de 6 minutos,
pero s ediciones ecocardiogrficas o de laboratorio,
podramos decir entonces que la variable que surgi
del Holter es la ms importante entre las variables
consideradas, pero que no ha sido chequeada contra
la capacidad funcional.
Un punto esencial que siempre marca una limitacin es que los estudios de pronstico necesitan que
transcurra tiempo. En cierto momento se selecciona
una cohorte de pacientes, se determina una serie de
variables basales y se ve cul es el efecto que ellas
ejercen sobre el pronstico. Mientras tanto, transcurre el tiempo y el tratamiento de la patologa puede
cambiar. As, por ejemplo, en los ltimos 10 a 15
aos hemos visto la popularizacin del uso de los
betabloqueantes y, ms tardamente, de los antagonistas de la aldosterona. Ello, sin duda, influye so-
60
bre la capacidad pronstica de las variables basales.

Por ejemplo, la arritmia ventricular ser de igual
valor en la era pre amiodarona o pre cardiodesfibrilador y ahora que se usan ms juiciosamente los
antiarrtmicos y existe el recurso del cardiodesfibrilador implantable? A medida que el tratamiento progresa, el valor pronstico de las variables
cambia, porque el tratamiento influye sobre ellas.
Cuando leemos un artculo sobre pronstico hay
que tener en cuenta que probablemente se inici
hace 10 aos, cuando el tratamiento era diferente
al actual. Por ello, siempre tenemos que considerar
que a medida que el tratamiento va mejorando, el
valor pronstico de algunas variables decae y el de
otras aumenta.
Y por ltimo, diremos que todo aqullo que hemos
abordado hasta ahora tiene que ver, bsicamente, con

poblaciones. Los artculos se refieren a poblaciones y
hablan del valor pronstico de determinadas variables en poblaciones, no en individuos aislados. No
podemos trasladar automticamente la evidencia de
un estudio de 1000 o 2000 sujetos a nuestro paciente
en particular, sino que en cada caso tenemos que considerar la informacin que se pueda obtener de l, y
entender que la precisin del pronstico ser mayor
para una poblacin que para el paciente individual.
Pensemos que el intervalo de confianza de una medicin es menor cuanto mayor el nmero de observaciones. Si para 1000 observaciones el intervalo de
confianza es uno determinado, cunto ms ancho
ser para 100 o 10? Y entonces, cul ser en nuestro
paciente individual?
Comentario
final
Hemos revisado la evidencia disponible acerca de algunos de las decenas de marcadores pronsticos sobre
los que se ha escrito en el contexto de la insuficiencia cardaca. Hicimos hincapi en las ventanas a las que
parece ms juicioso asomarse para divisar un futuro que la mayor parte de las veces es borroso.
Es claro que ningn paciente tendr todos los nmeros a favor (en ese caso no est enfermo) ni en contra
(en ese caso no est vivo). Todos tienen algunos marcadores claramente adversos, otros neutros, algunos
cercanos a lo normal. Como si se tratara de abrir una caja fuerte, es una combinacin determinada, y no la
misma en cada caso, la que decide cmo y cundo. Acertar en el caso individual parece una tarea mproba,
pero podemos aproximarnos.
Cuanto mayor sea la informacin de que dispongamos, mejor ser la capacidad de acercarnos al pronstico de nuestros pacientes. Sin embargo, es imperativo un bao de humildad, pues en insuficiencia cardaca
una alta proporcin de las muertes -a pesar de toda de nuestra capacidad de predecir- siguen siendo sbitas, es decir, muertes inesperadas.
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Captulo 5
Insuficiencia cardaca
diastlica
n este captulo nos vamos a referir a la denominada insuficiencia cardaca diastlica.

Su diagnstico ha crecido a lo largo de los
aos, y aunque hace 30 aos ni siquiera era
reconocida, ahora representa aproximadamente la
mitad de todos los diagnsticos de insuficiencia
cardaca. El trmino insuficiencia cardaca diastlica comenz a utilizarse a fines de la dcada de 1980.
Para esa poca, empez a reconocerse que entre la
cuarta y la tercera parte del total de los pacientes
con insuficiencia cardaca podan tener fraccin
de eyeccin de ventrculo izquierdo (FEVI) mayor
que 40%. Hasta ese momento insuficiencia cardaca
pareca ser sinnimo de deterioro de la funcin sistlica. Ahora bien, esa cuarta a tercera parte de los
pacientes fue creciendo en prevalencia. Y hoy por
hoy, aproximadamente el 50% de todos los casos de
insuficiencia cardaca estn rotulados como insuficiencia cardaca diastlica.
De cualquier manera, esta patologa implica una
serie de problemas que todava no han sido adecuadamente resueltos. Hablamos de insuficiencia cardaca diastlica, pero importa realmente la distole
o tenemos que considerar solamente la funcin sistlica global del ventrculo izquierdo expresada por la
FEVI? El diagnstico debe ser invasivo o no? Cul
es la real prevalencia de insuficiencia cardaca diastlica? Su pronstico es diferente al de la insuficiencia
cardaca con funcin sistlica deteriorada? Cuando
tratamos a los pacientes, lo hacemos basados en
evidencia, como en el caso de la insuficiencia cardaca con mala funcin ventricular, o por el momento
nos estamos basando en criterios empricos? Y, por
ltimo, cul es la significacin biolgica de la insuficiencia cardaca diastlica? Debemos evaluarla en
forma aislada o contextuada? Todas estas son preguntas que intentaremos responder en las siguientes
pginas.
Fisiopatologa
El desarrollo de insuficiencia cardaca diastlica,
o con funcin sistlica conservada, est claramente relacionado con el proceso de envejecimiento.1
Ello tiene que ver con una serie de fenmenos ms
frecuentes a medida que transcurren los aos (tabla 5-1). En principio, alteraciones en el manejo del
calcio, con disminucin de los niveles de SERCA 2
la enzima que regula la recaptacin del calcio a nivel del retculo sarcoplsmico; y un incremento de
los niveles de fosfolambn, que inhibe la SERCA 2.
A nivel del sendero adrenrgico, reduccin de la
poblacin de receptores beta y disminucin de la
accin de la protena G estimulante, lo cual se tra-
duce en un menor efecto lusitrpico positivo del

sistema nervioso simptico. La apoptosis a nivel
de los miocitos y el sistema de conduccin favorece la aparicin de fenmenos de disincrona inter e
intraventricular y auriculoventricular. Debemos recordar adems el rol fundamental que desempean
la fibrosis intersticial, las alteraciones a nivel de la
matriz,2 a las que se suma la fibrosis y la calcificacin de las vlvulas. Por ltimo, como consecuencia
del aumento del espesor de la media y la ntima y
la cada en la produccin de xido ntrico, hay disminucin en la capacidad de vasodilatacin, tanto a
nivel coronario como perifrico. A nivel coronario,
ello favorece la aparicin de isquemia y, por lo tanto, mayor disfuncin diastlica. A nivel perifrico,
genera un incremento de la impedancia a la eyeccin ventricular izquierda, lo cual lgicamente se
traduce en mayores alteraciones de la relajacin. La
fibrosis, el desarreglo celular y la hipertrofia resultan
en un incremento de la rigidez pasiva. A su vez, la
hipertrofia, la disincrona, el aumento de la pre y la
poscarga, la isquemia y las alteraciones en el manejo
del calcio llevan a una disminucin de la relajacin.
A mayor incremento de la rigidez pasiva y disminucin de la relajacin, mayor aumento de la presin de
fin de distole. Al haber mayor incremento de dicha
presin, mayor es la posibilidad de que el paciente
tenga clnica de insuficiencia cardaca (fig. 5-1).3,4
Por ello, disfuncin diastlica no es sinnimo de
insuficiencia cardaca. La disfuncin diastlica puede ser asintomtica o sintomtica. Recordemos que
en el estudio de Olmsted County se evalu la funcin sistlica y diastlica de 2042 personas mayores
de 45 aos. Se observ una prevalencia de disfuncin
diastlica leve de poco ms del 20%, de disfuncin
diastlica moderada del 6,6% y de disfuncin diast-
Tabla 5-1. Fisiopatologa

Alteracin en el manejo del calcio
Alteracin en el sendero adrenrgico
Apoptosis de miocitos y sistema de conduccin
Fibrosis intersticial
Fibrosis y calcificacin valvular
Aumento del espesor de media e ntima
Disminucin de la produccin de xido ntrico
65
66
Figura 5-1. Fisiopatologa.
lica severa del 1%. Entre las personas con disfuncin

diastlica leve o moderada, menos del 5% tena insuficiencia cardaca clnica. Entre las personas con disfuncin diastlica severa, el 45% la presentaba. Esto
significa que, incluso con disfuncin diastlica severa, la mitad de las personas estaban asintomticas.5
Un dato que debemos tener en cuenta es que la
disfuncin diastlica no es una condicin esttica a lo
largo de la vida del paciente. Y no lo es, ni siquiera,
en el mismo da. Un paciente puede tener determinado monto de disfuncin diastlica y, ante variacin
de diversas condiciones (por ej., un incremento de
la frecuencia cardaca, un aumento de las condiciones de pre y poscarga, la existencia de un insulto isqumico o bien un incremento de los fenmenos de
disincrona) puede haber mayor alteracin de dicha
disfuncin, mayor incremento de la presin de fin de
distole y, por lo tanto, aparecer los sntomas.
Habitualmente se explora la disfuncin diastlica
en condiciones de reposo. Pero en muchos pacientes
solamente en condiciones de esfuerzo, variacin de
las condiciones de carga, aumento de la frecuencia
cardaca y aparicin de isquemia esa disfuncin diastlica se har clnicamente manifiesta.
Insuficiencia cardaca con funcin

sistlica conservada vs. deteriorada
Las diferencias entre insuficiencia cardaca con
funcin sistlica deteriorada y funcin sistlica conservada son manifiestas cuando nos referimos al ecocardiograma (tabla 5-2), a mediciones hemodinmi-
cas, neurohormonales o la anatoma patolgica (tabla

5-3).6-7 No son tan claras las diferencias, en cambio,
cuando nos referimos al cuadro clnico.8-9
En la insuficiencia cardaca con funcin sistlica
deteriorada, los volmenes ventriculares estn incrementados. La forma del ventrculo izquierdo se altera y tiende a ser esfrica. La relacin masa/volumen
y la relacin espesor/radio son normales o disminuidas. El remodelado del ventrculo izquierdo es claramente excntrico. La presin de fin de distole del
ventrculo izquierdo est aumentada. La rigidez de
la cmara es normal o est disminuida. La constante
de relajacin est aumentada. El trabajo sistlico y la
FEVI estn deprimidos.
En el caso de la insuficiencia cardaca con funcin
sistlica conservada, los volmenes ventriculares son
normales o, incluso, pueden estar reducidos. La forma del ventrculo izquierdo es normal. Las relaciones
masa/volumen y espesor/radio estn aumentadas y
el remodelado es concntrico. La presin de fin de
distole del ventrculo izquierdo est aumentada, al
igual que la rigidez de la cmara. La constante de relajacin es mayor que en el caso de la insuficiencia
cardaca con funcin sistlica deteriorada. El trabajo
sistlico y la FEVI son normales.
Desde el punto de vista histopatolgico, en la insuficiencia cardaca con depresin de la funcin sistlica
hay disminucin del nmero de cardiomiocitos, la densidad de los miofilamentos y la matriz de colgeno. La
relacin entre las metaloproteinasas y sus inhibidores
tisulares est aumentada. Justamente, el incremento de
la actividad degradativa de dichas enzimas explica la
Insuficiencia cardaca diastlica
Tabla 5-2. Diferencias ecocardiogrficas entre ICFSC e ICFSD

Variable
ICFSD
Volmenes del VI
ICFSC
Normal o
Esfrica
Forma del VI
Relacin masa/volumen
Normal o
Relacin espesor/radio
Normal o
Remodelado del VI
Excntrico
Normal
Concntrico
PFD VI
Normal o
Rigidez de la cmara
Constante de relajacin
Trabajo sistlico
Normal
Fraccin de eyeccin del VI
Normal
ICFSD, Insuficiencia cardaca con funcin sistlica deteriorada; ICFSC, Insuficiencia cardaca con funcin sistlica conservada.
Tabla 5-3. Otras diferencias entre ICFSC e ICFSD

Variable
ICFSD
ICFSC
Cardiomiocitos
Normal
Densidad de miofilamentos
Normal
Matriz colgena
Relacin MMP/TIMP
Relacin titina N2B/N2BA
Volumen minuto
Respuesta al esfuerzo
BNP
ICFSD, Insuficiencia cardaca con funcin sistlica deteriorada; ICFSC, Insuficiencia cardaca con funcin sistlica conservada.
Normal
67
68
disminucin de la matriz. La relacin entre la titina

(una protena de la matriz extracelular) N2B y N2BA
est disminuida. A mayor disminucin de la relacin
entre estas formas de titina, menor es la rigidez. En
la insuficiencia cardaca con funcin sistlica conservada, en cambio, el nmero de cardiomiocitos y la
densidad de miofilamentos son normales. La matriz
de colgeno est aumentada. La relacin entre las
metaloproteinasas y sus inhibidores tisulares es normal. Y la relacin entre la titina N2B y la titina N2BA
est aumentada, lo que explica el incremento de la
rigidez diastlica.
Desde el punto de vista hemodinmico, en la insuficiencia cardaca tanto con funcin deteriorada
como con funcin conservada hay cada del volumen minuto. Es cierto que dicha cada es mayor en
el caso de la depresin de la funcin sistlica. Pero
es importante tener en cuenta que en la insuficiencia cardaca con funcin sistlica conservada, el volumen minuto est disminuido, si no en condiciones
de reposo (aunque a veces puede estarlo), desde ya
en condiciones de esfuerzo. El hecho de que haya un
incremento de la presin de fin de distole, un obstculo para el llenado adecuado del ventrculo izquierdo, se traduce finalmente en una cada del volumen
sistlico. Por ello es que la respuesta al esfuerzo est
igualmente deprimida en la insuficiencia cardaca
con funcin deteriorada y con funcin conservada:
en ambas situaciones el volumen minuto no aumenta
adecuadamente en el esfuerzo. No podemos, por lo
tanto, diferenciar ambas formas de insuficiencia cardaca considerando la capacidad de esfuerzo de los
pacientes.
La activacin neurohormonal es comn a ambas
formas de la patologa. Es cierto que es mayor en la
insuficiencia cardaca con funcin sistlica deprimida. En los pacientes con insuficiencia cardaca y funcin conservada, hay mayor activacin neurohormonal que en las personas sanas, apareadas por edad y
sexo. Finalmente, el BNP est aumentado tambin en
ambas formas de insuficiencia cardaca, pero el incremento es mayor cuanto ms marcado es el deterioro
de la funcin ventricular.10
Ahora bien, en los pacientes con insuficiencia cardaca y funcin sistlica conservada, est realmente
conservada la funcin sistlica? Aunque parezca una
perogrullada, esto no es as.11,12 Recordemos que cuando hablamos de funcin sistlica conservada, lo hacemos sobre la base de la FEVI. Decimos que un paciente
tiene insuficiencia cardaca con funcin sistlica conservada si su FEVI est por arriba del 45 o 50%, segn
la definicin. Lo cierto es que la FEVI es claramente
sensible a las condiciones de carga y, por lo tanto, no
es verdadera expresin de la contractilidad genuina
de las fibras. Ante una mejora de las condiciones de
carga puede suceder que la FEVI aumente. Ello no significa que haya mejorado la contractilidad.
Hay estudios que han explorado la funcin de
las fibras miocrdicas longitudinales y radiales en
personas con insuficiencia cardaca o sin ella, con
buena o mala funcin ventricular. Las fibras longitudinales son fibras subendocrdicas, que generan
contraccin del ventrculo izquierdo en sentido
longitudinal y son las ms sensibles a los cambios
en las condiciones de carga, la fibrosis intersticial
y la isquemia. Las fibras radiales son fibras medioventriculares, que generan justamente contraccin
ventricular en sentido radial y son menos sensibles
a las condiciones anteriormente citadas. Estos estudios han considerado lo que sucede con la onda
S, la velocidad sistlica pico y la onda E, que tiene
que ver con la velocidad pico al inicio de la distole. Comparadas con las personas normales, aquellas
con insuficiencia cardaca sistlica tienen alteracin
de las fibras tanto longitudinales como radiales. Sus
valores de onda S y onda E son significativamente menores que los de los individuos normales. En
las personas con disfuncin diastlica asintomtica
o insuficiencia cardaca diastlica ya se nota alteracin de la funcin de las fibras longitudinales. La
onda S y la onda E son menores. En cambio, la funcin de las fibras radiales parece estar conservada, y
es similar a la de las personas normales.13-15
El deterioro de la contractilidad de las fibras longitudinales, que es demostracin de disfuncin sistlica en pacientes con FEVI alta, ha llevado a diferentes
autores -entre ellos, Brutsaert- a sostener que la diferenciacin entre insuficiencia cardaca sistlica e insuficiencia cardaca diastlica es en realidad errnea,
y que la disfuncin sistlica y la disfuncin diastlica coexisten en todos los pacientes que tienen
insuficiencia cardaca.16 De manera, entonces, que
se podra hablar de un continuo desde la disfuncin
diastlica pura hasta la disfuncin sistodiastlica severa.17 Si bien es cierto que, desde un punto de vista fisiopatolgico, estas afirmaciones son correctas,
entendemos que desde el punto de vista clnico las
diferencias existen.
Si la enfermedad fuera un continuo, la insuficiencia cardaca con FEVI preservada precedera en
el tiempo a la insuficiencia cardaca con cada de la
FEVI. Sin embargo, los pacientes con FEVI ms alta
son -como veremos- de mayor edad, con mayor prevalencia de sexo femenino, antecedentes coronarios,
etc. Son, para nosotros, otros pacientes. Han llegado
a la insuficiencia cardaca por otro camino. Desde ya,
aceptamos que hay patentes que se superponen, y que
no hay un marcador biolgico especfico de insuficiencia cardaca con mala funcin ventricular,18 pero
no dejamos de reconocer que de cualquier manera

esta diferenciacin entre una y otra forma de insuficiencia cardaca, si se quiere grosera, nos sigue ayudando en la toma de decisiones.
Vamos a referirnos ahora a algunos puntos conflictivos.
En principio, la definicin. Debemos hablar de
insuficiencia cardaca diastlica o de insuficiencia cardaca con funcin sistlica conservada? Las primeras
publicaciones se refirieron al cuadro como insuficiencia cardaca diastlica. En los ltimos aos, ha ganado espacio la denominacin de insuficiencia cardaca
con funcin sistlica conservada. Si bien es cierto que
en la mayor parte de los pacientes ambas condiciones
coexisten, no lo es menos que la disfuncin diastlica
es la causa ms frecuente, pero no la nica, de insuficiencia cardaca con funcin sistlica conservada.19
Existen pacientes que no tienen o no evidencian disfuncin diastlica significativa, pero que sin embargo,
presentan insuficiencia cardaca porque tienen disfuncin renal con inadecuado manejo de los volmenes
intravasculares. Otros tienen fibrilacin auricular que
provoca disincrona auriculoventricular, coronariopata que genera isquemia, o desacople ventriculovascular.20 Por otra parte, hablar de insuficiencia cardaca
diastlica implica que la distole ha sido explorada y
se ha podido comprobar la presencia de disfuncin.
Teniendo en cuenta que en general la funcin diastlica no se explora, muchos piensan que en realidad
debera hablarse de insuficiencia cardaca con funcin sistlica conservada cada vez que se observa el
cuadro clnico de insuficiencia cardaca y el paciente
tiene FEVI por encima de determinado valor de corte.
Si este es el punto de vista prevalente, entonces cobra
sentido hablar de insuficiencia cardaca con FEVI
preservada en oposicin a insuficiencia cardaca con
FEVI deteriorada. Es, a nuestro juicio, la definicin
que menos errores comete, pero tiene la debilidad de
que debe consensuarse cul es el punto de corte de la
FEVI para hablar de una u otra.
Desde el punto de vista epidemiolgico los factores
ms comnmente asociados a esta forma de insuficiencia cardaca son la edad avanzada, el sexo femenino, la
hipertensin, la diabetes y la fibrilacin auricular.21,22
Ante un paciente con estas caractersticas, podemos en
principio sospechar que su insuficiencia cardaca cursa con conservacin de la funcin ventricular. Desde
ya podemos equivocarnos, pero segn las estadsticas,
estos son los factores que en todos los estudios suelen
diferenciar ms claramente ambas formas de insuficiencia cardaca.
Los diversos mtodos de medicin y definiciones
hacen que la prevalencia de disfuncin diastlica en
69
la poblacin general oscile en diferentes registros entre el 11 y 27%. De igual manera, la prevalencia de
insuficiencia cardaca con funcin sistlica conservada puede variar entre 1,5 y 5,5%, segn el registro
considerado. Ntese que estamos hablando de cifras
claramente diferentes, que aluden a la prevalencia de
disfuncin diastlica y la evidencia de insuficiencia
cardaca clnica con funcin sistlica conservada.
Qu proporcin corresponde a la insuficiencia
cardaca con funcin sistlica conservada del total de
la insuficiencia cardaca? Segn diferentes estudios
poblacionales, entre un 13 y 74%. Reparemos en la
variacin extrema que existe entre las cifras de las
que estamos hablando. Ello, como veremos luego,
tiene que ver con una serie de factores de orden metodolgico.23
Una de las fuentes ms importantes de informacin para explorar la diferencia entre insuficiencia
cardaca con funcin preservada y deteriorada es el
registro ADHERE, en una publicacin del ao 2006.
Hasta el momento del reporte se haban internado
105.388 pacientes con insuficiencia cardaca en 274
centros de salud de Estados Unidos. En la mitad de
ellos, no se evalu la funcin ventricular durante la
internacin. En la otra mitad, s. Y se defini como
valor de corte para separar los pacientes con funcin
sistlica preservada de aqullos con funcin sistlica deteriorada una FEVI de 40%. En la mitad de los
casos la FEVI estuvo por debajo del 40% y, en la otra
mitad por arriba de dicho valor. Los pacientes con
funcin sistlica preservada fueron ms aosos: en
promedio, 4 aos mayores. En ellos prevaleci el
sexo femenino -62% frente al 40% en el otro grupo
de pacientes-. Fueron ms frecuentes los antecedentes de hipertensin arterial y diabetes, mientras que,
por el contrario, resultaron menos prevalentes el antecedente de enfermedad coronaria e infarto agudo
de miocardio. Esto est claramente vinculado con la
diferente prevalencia de sexo femenino, ya que en
las mujeres el antecedente de infarto de miocardio es
menor. De manera, entonces, que en el momento de
presentacin de insuficiencia cardaca, resulta entendible que su funcin sistlica sea mejor que la de los
hombres. Por ltimo, la tasa de comorbilidades fue
mayor.
Un dato interesante que surge del mismo registro
es el que tiene que ver con la prevalencia de diferentes signos y sntomas. As, los edemas estuvieron
presentes en el 69% de los pacientes con funcin preservada y el 63% de los pacientes con funcin deprimida. Como fueron incluidos ms de 50.000 pacientes, se encontr altsima significacin estadstica para
esta diferencia. Desde el punto de vista clnico, resulta muy difcil pensar que la presencia de edema pueda diferenciar un grupo del otro. Y ni que decir de los
70
rales: 69% contra 67%. Alta significacin estadstica;

escassima, nula significacin clnica para diferenciar
uno de otro grupo. Donde s hubo diferencias marcadas fue en la presin arterial. Los pacientes con
funcin preservada tenan cifras de tensin arterial al
momento de internarse significativamente mayores
que las del otro grupo.
El estudio de Olmsted County confirma lo que
decamos respecto del incremento en el diagnstico de insuficiencia cardaca con funcin preservada a lo largo de los aos.24 Entre los aos 1986
y 2002, 6076 pacientes fueron dados de alta con
diagnstico de insuficiencia cardaca. En el 76% de
los casos, se evalu la funcin ventricular. Se consider como valor de corte para hablar de funcin
preservada o deprimida una FEVI de 50%. En 1986,
se haca diagnstico de insuficiencia cardaca con
funcin preservada en el 30% de los pacientes internados con insuficiencia cardaca; dicho diagnstico subi a ms del 50% en el ao 2002. En cambio,
en cuanto al diagnstico de insuficiencia cardaca
con funcin deprimida, ste se mantuvo estable a
lo largo de los 16 aos considerados por el estudio.
Ahora bien, a qu se debe este incremento en el
diagnstico de insuficiencia cardaca con funcin
conservada?
Pueden plantearse diferentes explicaciones. En
principio, el aumento puede ser real. Los autores
sealan cmo a lo largo de los 16 aos que ellos
consideraron la prevalencia de hipertensin arterial aument del 48 al 63%, la de diabetes del 32
al 36% y la de fibrilacin auricular del 29 al 41%,
mientras que la prevalencia de enfermedad coronaria se mantuvo estable. Esto significa que hubo
un aumento objetivo de una serie de factores que
llevan al desarrollo de insuficiencia cardaca diastlica o con funcin conservada, por lo cual no es
extrao que su diagnstico haya aumentado. En
segundo lugar, la insuficiencia cardaca diastlica
se ha transformado en una entidad ampliamente
reconocida no slo por los cardilogos, sino tambin por los clnicos. Conocemos ms acerca de su
existencia y, por lo tanto, estamos ms propensos a
diagnosticarla. Hace 30 aos no se hablaba de insuficiencia cardaca diastlica, por lo tanto, no se la
diagnosticaba. Ahora sucede lo contrario. Y, por ltimo, sin duda ha influido el notable desarrollo que
ha tenido el uso del ecocardiograma como herramienta diagnstica, un estudio rutinario, en general, en los pacientes con insuficiencia cardaca. De
manera, entonces, que podemos agregar ahora el
rtulo de funcin conservada o funcin deteriorada. Adems, la exploracin de la funcin diastlica permite muchas veces que ante una persona
que refiere disnea y en la que se revela la presencia
de dicha disfuncin, se haga automticamente el

diagnstico de insuficiencia cardaca diastlica o,
al menos, el de insuficiencia cardaca con funcin
sistlica conservada.
Pero hay algo que no nos vamos a cansar de
remarcar: el hallazgo de disfuncin diastlica en
una persona que tiene disnea o fatiga no hace per
se diagnstico de insuficiencia cardaca diastlica;
tampoco el hallazgo de funcin sistlica conservada en una persona que tiene disnea o fatiga hace
per se diagnstico de insuficiencia cardaca con
funcin sistlica conservada. Debemos recordar
que la prevalencia de disfuncin diastlica se incrementa con los aos, es decir que en los pacientes ancianos su presencia es mucho ms frecuente,
pero al mismo tiempo estas personas pueden tener
disnea por otra causa: puede deberse a anemia,
obesidad, enfermedad pulmonar, desacondicionamiento perifrico, depresin. Por eso en ancianos
que refieren algo de disnea, y en los que se encuentra disfuncin diastlica en el ecocardiograma,
suele hacerse diagnstico de insuficiencia cardaca
diastlica. Repetimos: el diagnstico de insuficiencia cardaca diastlica o insuficiencia cardaca con
funcin conservada o FEVI preservada va mucho
ms all del hallazgo de la disfuncin diastlica o
la FEVI, y de que el paciente refiera disnea. Deben
sumarse ms signos y sntomas para acercarnos al
diagnstico de insuficiencia cardaca y deben descartarse otras causas de disnea o fatiga. Solamente
en esas condiciones el hallazgo de funcin sistlica
conservada o disfuncin diastlica nos permitir
rotular la enfermedad.
Diagnstico
Cmo diagnosticar la enfermedad?25 En principio,
porque hay signos y sntomas de insuficiencia cardaca y la FEVI est por encima de un determinado
valor de corte: 45-50%. En segundo lugar, porque
hay alteracin en el patrn de llenado transmitral.
Algunos critican la utilizacin de dicho patrn porque presenta una relacin bimodal con la elevacin
de presiones de llenado. Una relacin E/A <1 (alteracin de la relajacin) o mayor que 2 (expresin de
un patrn restrictivo, pueden vincularse igualmente
con aumento de las presiones de llenado. Hay quienes consideran adems la utilizacin del flujo pulmonar. En los ltimos aos, ha ganado importancia
la utilizacin del Doppler tisular con la medicin de
la relacin E/e, porque sta, a diferencia de la relacin E/A, s est vinculada en forma lineal con la
elevacin de las presiones de llenado. Una relacin
E/e menor que 8, en general, significa presiones de
llenado bajas. Una relacin E/e mayor que 15 nos

habla de presiones de llenado altas. Y una relacin
intermedia, entre 8 y 15, est en una zona gris en
la que deberemos recurrir adems a otros mtodos
diagnsticos.26 Desde ya que se puede considerar la
utilizacin del BNP,27 con todas las salvedades que
hicimos cuando nos referimos a este pptido en el
captulo sobre diagnstico.
Hay autores que consideran que en realidad no es
necesario explorar la funcin diastlica. Por qu?
Porque existen algunos subrogantes de disfuncin
diastlica. Si el paciente tiene insuficiencia cardaca y
FEVI conservada, pero presenta hipertrofia ventricular izquierda o su aurcula izquierda est aumentada
de tamao, podemos considerar que tiene elevacin
de las presiones de llenado y disfuncin diastlica y,
por lo tanto, sta no necesita ser explorada.28
Veamos, entonces, diferentes sets diagnsticos.
El Grupo Europeo de Insuficiencia Cardaca Diastlica consider inicialmente que para hacer diagnstico, se requeran signos y sntomas de insuficiencia
cardaca, una FEVI mayor que 45% y evidencia, por
eco-Doppler o invasiva, de disfuncin diastlica.29
Posteriormente, Vasan y Levy dieron a conocer
sus criterios diagnsticos.30 Hablaron de insuficiencia cardaca diastlica definida, probable y posible.
La insuficiencia cardaca diastlica es definida si el
paciente tiene signos o sntomas de insuficiencia cardaca; si la FEVI evaluada dentro de las 72 horas de
la internacin del paciente o el inicio del cuadro es
mayor que 50%, y si hay adems objetivacin invasiva de la disfuncin diastlica. Ntese que ello no sucede en casi ninguno de los pacientes: es excepcional
una determinacin invasiva de la funcin diastlica.
La insuficiencia cardaca diastlica es probable cuando a la presencia de signos y sntomas se le suma la
evaluacin de la funcin ventricular que mencionbamos dentro de las 72 horas y la FEVI est por
arriba del 50%. La insuficiencia cardaca diastlica es
solamente posible si el paciente tiene signos o sntomas y la FEVI, mayor que 50%, ha sido evaluada ms
all de las 72 horas. Estos criterios diagnsticos son
sumamente exigentes. Tienden a lograr mayor especificidad, esto es a no tener falsos positivos. De cualquier manera han sido criticados, porque se ha visto
que evaluar la funcin ventricular ms all o ms ac
de las 72 horas no seala diferencias significativas.
Cuando un paciente tiene insuficiencia cardaca y su
FEVI est por arriba del 50%, sta no vara aunque
estemos muy cercanos o algo alejados del inicio del
cuadro o de la internacin.
Una publicacin ms reciente es la del Grupo Europeo de Insuficiencia Cardaca Diastlica.31 Exige
la presencia de signos o sntomas de insuficiencia
cardaca, FEVI por arriba del 50%, con un ndice de
volumen de fin de distole de ventrculo izquierdo
71
menor que 97 ml/m2 (no basta con que la FEVI sea

alta, el ventrculo no debe estar dilatado) y evidencia
de disfuncin diastlica. Cmo? Puede ser en forma invasiva demostrando elevacin de las presiones
de llenado, o mediante un eco Doppler tisular, con
una relacin E/e mayor que 15. Ms all de estas
determinaciones, son necesario otros datos. Si, por
ejemplo, la relacin E/e est entre 8 y 15, debemos
requerir otros datos sugestivos del ecocardiograma,
o la presencia de BNP o NT-pro BNP elevados. Si,
por el contrario, partimos del NT-pro BNP o el BNP,
requeriremos adems alguna demostracin ecocardiogrfica de que existe disfuncin diastlica o est
presente alguno de los subrogantes mencionados:
mayor tamao de la aurcula izquierda o hipertrofia.
El consenso de la Sociedad Argentina de Cardiologa de insuficiencia cardaca con funcin sistlica
preservada,32 atento a las diferencias en cuanto al
valor de corte de la FEVI de diversas definiciones,
decidi fijarlo en 45%.
La gua de la Sociedad Europea de Cardiologa de
2012 plantea para el diagnstico de insuficiencia cardaca con FEVI preservada la combinacin de signos,
sntomas, FEVI normal o slo levemente deprimida,
y la presencia de alguna alteracin estructural como
hipertrofia ventricular o agrandamiento de la aurcula izquierda, y/o evidencia de disfuncin diastlica.33
Llegados a este punto, nos interesa hacer una serie
de reflexiones. Mencionamos, al abordar la epidemiologa, que existen en diferentes registros, cifras diversas
de prevalencia de disfuncin diastlica en la poblacin
general y de insuficiencia cardaca con funcin sistlica
conservada, y de lo que representa la insuficiencia cardaca con funcin conservada en el total de insuficiencia cardaca. Al referirnos al diagnstico, destacamos
que no existe un acuerdo acerca de cmo diagnosticar
la patologa, e incluso se sigue discutiendo si hay que
hablar de insuficiencia cardaca con funcin conservada o insuficiencia cardaca diastlica. Por ejemplo, el
Grupo Europeo dice cmo diagnosticar insuficiencia
cardaca con FEVI normal, pero ello requiere evidenciar la disfuncin diastlica. Esto significa que no basta
solamente con que la FEVI est conservada.
A qu se deben, entonces, todas estas diferencias
en los registros, en los diagnsticos, etc.? Hay una serie de razones (tabla 5-4).
a) No hay una definicin unificada de insuficiencia cardaca, y eso lo planteamos ya en el primer captulo.
b) No hay, por otra parte, una definicin unificada
de lo que es insuficiencia cardaca diastlica o con
funcin conservada. Cuando hablamos de funcin
conservada, como hemos visto, se pueden considerar diferentes puntos de corte de FEVI: 40%
como en el registro ADHERE, 50% como proponen
72
los europeos en su ltimo conTabla 5-4. El problema de la ICFSC

senso diagnstico, 45% como
postula la SAC. No es ocioso
considerar cul es el punto de
No hay una definicin unificada de IC
corte de la FEVI. Por ejemplo,
No hay una definicin unificada de ICD (o ICFSC)
en un estudio realizado en Ontario con ms de 5000 pacienDiferentes puntos de corte de FE
tes internados por insuficiencia cardaca, aqullos con una
Diferentes formas de medir la FE
FEVI de entre 40 y 50% representaron el 13% del total.34 Con
Diferentes cohortes: edad, sexo
un valor de corte de FEVI de

internados o ambulatorios
40%, hubieran sido rotulados
como insuficiencia cardaca

consecutivos o no
con funcin conservada. Con
un valor de corte de 50%, hu
casos incidentes o prevalentes
bieran sido definidos como

referidos o no
pacientes con insuficiencia cardaca sistlica. Considerar a un
Ausencia de un test nico y no invasivo
paciente de una u otra manera
tiene que ver con incluirlo o no
Hallazgos clnicos inespecficos
en estudios de investigacin
y sacar despus conclusiones
Criterios definidos en reposo, pero los sntomas se dan en esfuerzo
acerca de la utilidad de determinadas drogas. Por lo tanto,
este punto es importante.
c) Cmo se mide la FEVI? Se
la insuficiencia cardaca con funcin sistlica conmide por ecocardiograma o cmara gamma? En el
servada. Tambin tiene importancia si se trata de
caso del primero, bidimensional o tridimensional? El
pacientes consecutivos o no, incidentes o prevaecocardiograma tridimensional y la resonancia maglentes, y referidos a un centro terciario o no. En gentica son el patrn de oro para definir volmenes
neral, los pacientes derivados a un centro terciario
ventriculares y FEVI. Son, al mismo tiempo, mtoestn mucho ms enfermos, son ms jvenes, y se
dos muy poco utilizados en la prctica cotidiana.
piensa que pueden ser sometidos a algn tipo de
Entre diferentes mtodos diagnsticos, surgen diverprocedimiento invasivo. De manera que en ellos
gencias acerca de la FEVI en pacientes individuales.
es mayor la prevalencia de insuficiencia cardaca
Muchas veces la correlacin entre uno u otro mtodo
con funcin sistlica deteriorada. En los pacientes
no es muy buena.
atendidos en la comunidad o en centros primarios
d) Los diferentes registros proporcionan cifras dipredomina la insuficiencia cardaca con funcin
versas de prevalencia e incidencia porque han
sistlica conservada.
considerado, en realidad, cohortes que difieren
en varios puntos. Si se considera una poblacin e) Otro punto de inters es que no existe, en el caso de
la insuficiencia cardaca, un test nico y no invasivo.
muy aosa y con predominio de sexo femenino,
Se requiere la combinacin de datos del ecocardiola prevalencia de insuficiencia cardaca diastligrama, biomarcadores, etc. Los hallazgos clnicos,
ca o con funcin conservada ser mayor. Si, por
tal como vimos anteriormente, son inespecficos. La
el contrario, el grupo estudiado incluye sobre
presencia de disnea, edema o rales no permite difetodo hombres ms jvenes, la prevalencia de esta
renciar una u otra forma de insuficiencia cardaca.
forma de insuficiencia cardaca sera menor. Se
han considerado pacientes internados o ambula- f) Un tema que nos resulta altamente atrayente: los
criterios diagnsticos que se mencionan se defitorios? Los pacientes internados, en general, tienen en reposo, pero muchas veces los sntomas
nen mayor prevalencia de insuficiencia cardaca
del paciente se dan en el esfuerzo. Puede ser que
con funcin sistlica deteriorada. Como vimos en
un paciente no tenga disfuncin diastlica sigel registro ADHERE, aproximadamente la mitad
nificativa en reposo y ella quede en evidencia
de los pacientes internados tienen insuficiencia
cuando se incrementan la frecuencia cardaca o
cardaca con FEVI deprimida. Entre los pacientes
el retorno venoso. Sin embargo, el diagnstico se
ambulatorios, ms aosos, predomina en general

hace con el paciente en reposo y no suele considerarse qu es lo que sucede en condiciones de
esfuerzo.
Pronstico
En el registro ADHERE la mortalidad hospitalaria
de los pacientes con funcin sistlica preservada fue
del 2,8% y en aqullos con funcin sistlica reducida
del 3,9%. La diferencia fue altamente significativa en
trminos estadsticos, pero desde el punto de vista
clnico fue solamente del orden del 1% en trminos
absolutos.9
En el estudio canadiense,34 la mortalidad a 30 das
fue 7,1% en pacientes internados con insuficiencia
cardaca y FEVI menor que 40%, frente a 5,3% en
aqullos con FEVI mayor que 50%. La diferencia de
casi 2% en trminos absolutos mostr tendencia a la
significacin estadstica. La mortalidad a 1 ao fue de
25% para los pacientes con baja FEVI y 22% para los
pacientes con FEVI por arriba del 50%. Hubo mejor
pronstico para los pacientes con insuficiencia cardaca y funcin conservada, pero no las diferencias
que uno a priori supondra.
El estudio de Olmsted County revela que a lo
largo de los 15 aos considerados,24 en forma global la mortalidad al ao para los pacientes con insuficiencia cardaca y FEVI menor que 50% fue del
32% y para aqullos con FEVI por arriba del 50%, del
29%. Y cuando consideramos 5 aos, esa diferencia
se mantuvo: 65% para el grupo con funcin sistlica
preservada, 68% para los que tenan deterioro de la
funcin sistlica.
Otro punto interesante es qu ha sucedido a lo largo del tiempo con la mortalidad de los grupos segn
la FEVI. En los pacientes con FEVI reducida, el pronstico mejor a lo largo del tiempo. El pronstico
de la cohorte de 1997-2001 fue mejor que el de los
pacientes diagnosticados entre 1987 y 1991. Tal como
decamos anteriormente, esto tiene que ver con el desarrollo de una serie de medicaciones que mejoraron
claramente el pronstico de los pacientes con insuficiencia cardaca sistlica: la aparicin de los inhibidores de la enzima convertidora, el comienzo del uso de
los betabloqueantes, etc. Qu sucedi, por el contrario, con el pronstico de los pacientes con insuficiencia
cardaca y FEVI preservada? No vari a lo largo de los
15 aos considerados por el estudio. Ello tiene que ver
con que, como veremos a continuacin, no han aparecido tratamientos que sean eficaces para disminuir
la mortalidad en este grupo de pacientes.
En un estudio de cohorte reciente con 1065 pacientes ambulatorios, con FEVI mayor que 55% y seguimiento ecocardiogrfico, se evidenci que el empeoramiento de la funcin diastlica en el seguimiento
73
fue predictor independiente de mortalidad. Podemos, de cualquier manera, interrogarnos acerca del
significado de este hallazgo: es el empeoramiento
de la funcin diastlica expresin de progresin de
hipertensin, diabetes, enfermedad coronaria o enfermedad valvular, y por ello marcador pronstico,
o un factor que por s solo genera un aumento del
riesgo?35
Recientemente se public el metaanlisis MAGGIC,
que incluy datos de seguimiento de 7 estudios
aleatorizados y 24 observacionales donde fueron incluidos 41.972 pacientes con insuficiencia cardaca,
de los cuales 10.347 (24,7%) tenan FEVI preservada
(mayor o igual que 50%). Comparados con el resto,
eran 5 aos mayores (71 vs. 66 aos), ms frecuentemente mujeres (50 vs. 28%), hipertensos (51 vs.
41%) y con fibrilacin auricular (27 vs. 18%). Menos
comnmente respondan a etiologa isqumica (43
vs. 59%), y tambin eran menos los tratados con antagonistas neurohormonales. La mortalidad anual
fue de 12,1% en la cohorte con FEVI preservada y
14,1% en los pacientes con FEVI deprimida, con
un HR (ajustado por edad, sexo, etiologa, hipertensin, diabetes y fibrilacin auricular) de 0,68, IC
95% 0,64-0,71. La diferencia de mortalidad fue mayor en los pacientes de los estudios aleatorizados
y menor a medida que aumentaba la edad, lo cual
implica un aumento progresivo de la importancia
de la muerte no cardiovascular. Se vio, por otra parte, que no haba diferencia sustancial de mortalidad entre los pacientes con FEVI mayor o igual que
60%, respecto de los que tenan FEVI entre 50 y 59%
o entre 40 y 49%. La curva de sobrevida mostr una
inflexin clara a partir de una FEVI por debajo de
40%. Como vemos, los datos que aport el MAGGIC
no hacen ms que confirmar lo demostrado por estudios individuales, ms pequeos. Su valor radica
fundamentalmente en el nmero de pacientes incluidos.36
Tratamiento
El consenso de AHA-ACC publicado en 2013 establece recomendaciones especficas para el tratamiento de la insuficiencia cardaca con funcin sistlica
conservada.37 La nica indicacin de clase I con nivel
de evidencia B es el control de la presin arterial sistlica y diastlica en pacientes hipertensos. El uso de
diurticos para aliviar la congestin es tambin indicacin de clase I, pero el nivel de evidencia es C (la
indicacin surge de consenso). La revascularizacin
en pacientes con etiologa coronaria, en los cuales se
interpreta que la isquemia afecta desfavorablemente la funcin cardaca, es una indicacin de clase IIa
con nivel de evidencia C. Tambin son indicacin IIa,
74
y tambin surgidas de consenso, el manejo de la FA

de acuerdo con las guas, y el uso de antagonistas
neurohormonales para control de la tensin arterial.
Quiere decir que en el tratamiento de la insuficiencia
cardaca con funcin sistlica conservada, no existe
evidencia rotunda para emplear las drogas que habitualmente usamos en el tratamiento de los pacientes
con insuficiencia cardaca y deterioro de la funcin
ventricular.
Ni la Sociedad Argentina ni la Sociedad Europea
de Cardiologa han graduado las indicaciones especficas para el tratamiento de la patologa, atendiendo
a la falta de evidencia fuerte.
De qu evidencia disponemos, justamente, acerca
del uso de determinadas drogas en el tratamiento de
la insuficiencia cardaca con funcin sistlica conservada?
Podemos considerar en principio estudios mecansticos, pequeos, en los que se explora el efecto de
las drogas sobre puntos finales paraclnicos y mecanismos fisiopatolgicos. Se han empleado antagonistas del calcio, inhibidores de la enzima convertidora, betabloqueantes, espironolactona, estatinas, etc.
En cada uno de estos estudios, se han considerado
diferentes valores de corte de FEVI para hablar de
insuficiencia cardaca con funcin sistlica conservada y, adems, diferentes criterios para hablar especficamente de disfuncin diastlica. En general, se
ha evidenciado que todas estas drogas pueden afectar favorablemente la funcin diastlica, la relacin
E/A, la FEVI y la capacidad de esfuerzo. Incluso en
algunos de los estudios, aunque no era un punto final predeterminado, se ha visto cierta reduccin de
mortalidad. Pero este ltimo hallazgo, lgicamente,
carece de significacin por no tratarse, como mencionamos, de un punto final previamente establecido,
razn por la cual podra ser efecto de chance.38
Qu pasa cuando se considera el efecto de estas
drogas sobre puntos finales clnicos? Hace ms de 20
aos se conocieron los resultados del estudio VHeFT
II, que teste enalapril vs. dinitrato de isosorbida e
hidralazina en el contexto de la insuficiencia cardaca. En aquel momento se consider FEVI conservada
aqulla por arriba del 35%. Se comprob que el enalapril en ese grupo de pacientes reduca la mortalidad respecto del dinitrato de isosorbida y la hidralazina aproximadamente un 40%. Pero es claro que hoy
no entenderamos como funcin sistlica conservada
una FEVI por arriba del 35%. Pacientes con FEVI de
entre 35 y 45%, o entre 35 y 50%, seran considerados
hoy como insuficiencia cardaca con deterioro de la
funcin sistlica. Por ello los resultados de este estudio no nos permiten afirmar que el inhibidor de la
enzima convertidora disminuya la mortalidad en la
insuficiencia cardaca con FEVI preservada.39
El estudio DIG teste digoxina en el contexto de

la insuficiencia cardaca. En poco ms de 900 pacientes, la FEVI estaba arriba de 45%, y se observ que
la digoxina reduca las hospitalizaciones, pero no la
mortalidad.40 El estudio SENIORS teste el nebivolol
en el contexto de la insuficiencia cardaca en pacientes ancianos. Se consider que aqullos con FEVI por
arriba de 35% tenan funcin sistlica normal o conservada. Y en ese grupo de pacientes se advirti una
reduccin del punto final mortalidad/hospitalizaciones del orden del 14%. Sin embargo, el efecto se vio
bsicamente sobre las hospitalizaciones, y no hubo
reduccin de mortalidad.41,42
Los estudios destinados especficamente a testear el
efecto de ciertas drogas sobre los pacientes con insuficiencia cardaca con funcin sistlica conservada son
aqullos que emplearon candesartn, perindopril e irbesartn. Esto es: inhibidores de la enzima convertidora o antagonistas de la angiotensina II en pacientes con
FEVI por arriba del 40 o 45%. Nos estamos refiriendo a
los estudios CHARM-Preserved con candesartn, PEPCHF con perindopril e I-PRESERVE con irbesartn.
Veamos qu sucedi en cada uno de ellos (tabla 5-5).
El estudio CHARM-Preserved incluy 3023 pacientes,
asignados aleatoriamente a candesartn en dosis de
hasta 32 mg diarios o placebo.43 Ingresaban si tenan
una FEVI por arriba del 40%. La edad media fue de 67
aos, solamente 40% eran mujeres. El 45% tena infarto previo. El 55% estaba tratado con betabloqueantes
y un 75% reciba diurticos. Esto significa que haba
un 25% de pacientes que aparentemente tenan insuficiencia cardaca, pero que no requeran tratamiento
diurtico, lo cual ya siembra dudas acerca de que estuvieran clnicamente sintomticos. La FEVI promedio fue 54%. En un subgrupo de poco ms de 300 pacientes se realiz estudio ecocardiogrfico.44 Un dato
interesante es que en el 33% de los casos se encontr
que la funcin diastlica era normal, y un 22% slo
presentaba una alteracin leve de la relajacin. Quiere
decir que solamente el 45% de los pacientes incluidos
en este estudio tena alteracin moderada a severa de
la funcin diastlica, una patente pseudonormal o restrictiva. Lo cual nos vuelve a dejar dudas acerca de
que estemos hablando especficamente de insuficiencia cardaca con funcin sistlica conservada y alteracin de la funcin diastlica. Podemos dudar de la
existencia de insuficiencia cardaca si en el ecocardiograma la funcin diastlica era absolutamente normal.
El punto final primario fue muerte u hospitalizacin por insuficiencia cardaca. En un seguimiento
medio de poco ms de 36 meses no hubo diferencia
significativa en los eventos: 22% en el grupo candesartn, 24% en el placebo. Esto implica una baja
tasa anual de eventos, de entre el 7 y 8%. No hubo
diferencia estadsticamente significativa. Posterior-
75
Tabla 5-5. Grandes estudios en IC con FEP

Variable
N pacientes
CHARM-P
PEP-CHF
I-PRESERVE
3023
850
4128
67
75
72
Sexo femenino
40%
55%
60%
FE
54%
64%
60%
Diurticos
75%
100%
83%
Betabloqueantes
55%
55%
58%
No
No
No
Edad
Mortalidad
mente, los autores realizaron una manipulacin estadstica -ajuste por covariables- y aun as el valor de
p fue 0,051 y no hubo diferencia significativa en las
muertes, pero s en la reduccin de hospitalizaciones.
Los mismos autores reconocen que los efectos del
candesartn en esta poblacin fueron modestos.
El estudio PEP-CHF teste perindopril en dosis de
hasta 4 mg respecto del placebo en pacientes con insuficiencia cardaca y funcin sistlica conservada.45
Este estudio tuvo criterios de inclusin un poco ms
estrictos que el CHARM-Preserved. Exigi que los
pacientes tuvieran ms de 70 aos, para aumentar la
prevalencia de insuficiencia cardaca con funcin conservada. Y, por otra parte, exigi que el 100% de los
pacientes estuvieran recibiendo tratamiento con diurticos. La FEVI deba ser superior al 40%. Se exigi
que los pacientes cumplieran 3 de 9 criterios clnicos,
y 2 de 4 criterios ecocardiogrficos para entrar en el
estudio.
Los criterios clnicos eran disnea de esfuerzo, ortopnea o disnea paroxstica nocturna, edema en los
tobillos, ingurgitacin yugular, que el cuadro mejorara con diurticos, la presencia de edema pulmonar
previo, antecedente de infarto (algo ms cercano a la
disfuncin sistlica que a la funcin sistlica conservada), una relacin cardiotorcica mayor que 0,55 (que,
como ya hemos visto, est ms relacionada a deterioro
de funcin sistlica) o la presencia de edema en la placa de trax. Los criterios ecocardiogrficos eran FEVI
mayor que 40%, aurcula izquierda dilatada, una relacin E/A menor que 0,5 (esto significa que, bsicamente, tenan que tener alteracin de la relajacin) o un
tiempo de desaceleracin de la onda E mayor que 280

mseg. Se excluy a los pacientes con disfuncin renal.
El punto final primario fue muerte u hospitalizacin por insuficiencia cardaca. Finalmente, fueron incluidos 850 pacientes. La edad media fue de 75 aos,
el 55% eran mujeres; en comparacin con el estudio
CHARM-Preserved, implica edad ms avanzada y mayor prevalencia de mujeres, por lo que es muy posible
que estos pacientes fueran ms representativos de insuficiencia cardaca con funcin conservada. Solamente el 26% tena infarto previo. Un 55% estaba tratado
con betabloqueantes. La FEVI promedio fue 64%, 10
puntos ms que en el estudio CHARM-Preserved, con
una relacin E/A promedio de 0,7. Estamos hablando
de una poblacin con insuficiencia cardaca con funcin sistlica conservada y disfuncin diastlica leve.
El seguimiento promedio fue de 2,1 aos. En ese tiempo, el punto final primario -muerte u hospitalizacin
por insuficiencia cardaca- se dio en poco ms del 23%
de los pacientes con perindopril y el 25% en la rama
placebo, una diferencia no significativa. Ahora bien, el
28% de los pacientes haba abandonado el tratamiento
al cabo de 1 ao y haba empezado a recibir inhibidores de la enzima convertidora en forma abierta, por lo
que el estudio perdi potencia para poder encontrar
una diferencia significativa. Si slo se considera hasta
el ao de seguimiento, entonces s hubo una reduccin
significativa de eventos, del 14,8 al 9,4%, a expensas
de reduccin de la hospitalizacin. Este es un anlisis
a posteriori y, por lo tanto, no puede ser considerado
como fuerte evidencia. Un punto interesante es que en
pacientes en los que se midi el NT-pro BNP al inicio
76
y al final del estudio, no se vio que el perindopril lo

hubiera reducido significativamente.
El estudio I-PRESERVE 46 incluy individuos mayores de 60 aos con FEVI con un punto de corte ms alto
que el de los estudios anteriores (45%). Exigi que los
pacientes hubiesen tenido una internacin previa por
insuficiencia cardaca en los 6 meses menos o que se encontraran en ese momento en clase funcional III-IV. El
punto final primario fue muerte u hospitalizacin por
cualquier causa cardiovascular: insuficiencia cardaca,
infarto, angina inestable, accidente cerebrovascular, etc.
Los pacientes fueron asignados aleatoriamente a irbesartn en dosis de hasta 300 mg/da o placebo. Fueron
incluidos 4128 pacientes. La edad promedio fue de 72
aos y el 60% fueron mujeres. La FEVI promedio fue de
60%. El 25% de los pacientes reciba inhibidores de la
enzima convertidora; el 58%, betabloqueantes; el 83%,
diurticos. Es el estudio con mayor cantidad de pacientes en el contexto de la insuficiencia cardaca con buena
funcin ventricular, y con el seguimiento medio ms
largo: 49 meses y medio. La tasa de abandono fue del
15% con la medicacin, y la tasa anual de eventos fue
del 10%. No se pudo encontrar diferencia significativa
entre el tratamiento con irbesartn y el placebo.
En resumen, los tres grandes estudios que testearon inhibidores de la enzima convertidora o antagonistas de la angiotensina II en el tratamiento de la
insuficiencia cardaca con buena funcin ventricular
no han podido demostrar reduccin significativa de
mortalidad. Y, en algn caso, ni siquiera reduccin en
el nmero de hospitalizaciones.
Un metaanlisis recientemente publicado sobre
el tratamiento de la insuficiencia cardaca con FEVI
preservada considera 18 estudios aleatorizados con
11.253 pacientes y 12 estudios observacionales con 42
625 pacientes, sometidos a diversos tratamientos farmacolgicos.47 En total, 53.878 pacientes. Y confirma
que la terapia farmacolgica no disminuye la mortalidad en este contexto.
Un registro sueco recientemente publicado viene a
matizar estas afirmaciones. Sobre 41.791 pacientes dados de alta hospitalaria o ambulatorios, con diagnstico clnico de IC entre 2000 y 2011, 16.216 (el 38,8%)
tenan FEVI preservada, entendida como FEVI mayor
que 40%. De ellos, 12.543 (el 77%) estaban tratados con
inhibidores de la enzima convertidora, antagonistas
de angiotensina II o ambos. Comparados con los que
no los reciban, los tratados eran ms jvenes, con mejor clase funcional y valores ms bajos de creatinina y
NTpro BNP. Su FEVI, en cambio, era ms baja (haba
ms pacientes con FEVI cercana a 40%). La mortalidad
de los tratados fue significativamente menor en el seguimiento a 1 ao (14 vs. 31%) y 5 aos (45 vs. 68%).
Dado que los tratados con antagonistas del sistema
renina-angiotensina no estaban tan enfermos y era es-
perable su mejor pronstico, los autores establecieron

un score de propensin para recibir dicho tratamiento, con los predictores independientes de su empleo.
Realizaron luego un anlisis en el que emparejaron 1
a 1 pacientes tratados y no tratados con scores de propensin similares (por lo que sus caractersticas basales
no presentaban diferencias significativas). Incluyeron
3329 pares de pacientes (en cada par uno tratado y uno
no tratado). La mortalidad fue menor en los tratados a
1 ao (23 vs. 28%) y 5 aos (64 vs. 66%), HR global 0,91,
IC 95% 0,85-0,98, p= 0,008. Como vemos, la reduccin
de mortalidad fue baja (9% en trminos relativos) y se
dio en los pacientes con FEVI menor que 50%, y no en
aqullos con FE mayor.
Los pacientes de este registro tenan a priori peor
pronstico que los incluidos en los ensayos citados, por
ser ms aosos y tener ms comorbilidades y NT-pro
BNP ms alto. Puede plantearse, entonces, que en una
poblacin con insuficiencia cardaca y FEVI mayor que
40% suficientemente enferma se evidencia el efecto beneficioso de estas drogas. Sin embargo, estamos ante
un estudio observacional, en el que la intervencin no
es aleatoria, por lo tanto, no se puede excluir la presencia de variables confundidoras desconocidas, verdaderas responsables del efecto observado. Incluso a pesar
del emparejamiento por score de propensin la prevalencia de CF III-IV fue mayor entre los no tratados (44
vs. 39%, p=0,04), y ello puede haber contribuido a la
diferencia de mortalidad. Es discutible tambin la definicin de FE preservada, ya que una FEVI cercana a
40% seala deterioro de la funcin contrctil, escenario
clnico en el que ya sabemos los antagonistas del sistema renina-angiotensina mejoran el pronstico. 48
Razones del fracaso de los estudios

Se sabe que en la insuficiencia cardaca con funcin
sistlica conservada existe activacin neurohormonal, aunque es de menor monto que la que corresponde a la insuficiencia cardaca con deterioro de la
funcin sistlica. Por qu, entonces, los antagonistas neurohormonales han demostrado claramente su
utilidad en el contexto de la baja FEVI y no con FEVI
preservada? Podemos plantear diferentes hiptesis.
En principio, tal vez muchos de los individuos incluidos en estos estudios no tenan realmente insuficiencia cardaca. Ello resulta difcil de admitir en el
estudio PEP-CHF, donde los pacientes deban estar
tratados con diurticos. Pero recordemos que en el
estudio CHARM-Preserved, el 25% de los pacientes
no estaba tratado con diurticos al momento de entrar en el estudio. Y en el subestudio ecocardiogrfico del mismo estudio, un 33% de los pacientes tena
funcin diastlica absolutamente normal. Eso quiere
decir, entonces, que es posible que ingresaran a estos

estudios pacientes que en realidad no tenan insuficiencia cardaca y que, por lo tanto, no se beneficiaran con el tratamiento.
En segundo lugar, quizs los estudios no admitieron en forma pura pacientes con insuficiencia cardaca y funcin sistlica conservada. Recordemos que,
por ejemplo, en el PEP-CHF podan ingresar con una
relacin cardiotorcica incrementada o antecedente
de infarto, y que prcticamente la mitad de los pacientes en el CHARM-Preserved tambin tena antecedentes de infarto. Sin embargo, de ser cierto este
argumento el empleo de antagonistas neurohormonales debera haber sido ms exitoso.
Se puede pensar que tal vez las dosis usadas fueron insuficientes. Pero ello no es as. En general, se
emplearon dosis que claramente demuestran reduccin de la tensin arterial. As que est explicacin no
nos parece convincente.
S es importante sealar la alta tasa de abandono: en
el CHARM-Preserved se registr casi un 30% de abandono al cabo del primer ao, lo cual resta poder para
demostrar algn efecto beneficioso. La tasa de eventos
en estos estudios ha sido menor que la esperada: entre 7 y 10% por ao, cuando los autores de cada uno
de ellos esperaban mucho ms. Sin embargo, eso es lo
que sucede en los estudios aleatorizados cuando se excluyen los pacientes con alta tasa de comorbilidades.
Adems, los pacientes estaban adecuadamente tratados: ms de la mitad de ellos con betabloqueantes, y
en el I-PRESERVE, un 25% era tratado con inhibidores
de la enzima convertidora. Cuando el cotratamiento es
tan efectivo, tal vez la introduccin de una nueva droga no alcanza para generar una reduccin significativa
de los eventos importantes.
Por ltimo, la edad promedio en los tres estudios
estuvo por debajo de los 75 aos, cuando en la poblacin general esa es la mediana de edad. Eso significa
que la mitad de los pacientes con insuficiencia cardaca tienen ms de 75 aos, y en ellos, justamente,
la prevalencia de insuficiencia cardaca con funcin
sistlica conservada es mayor.
En resumen, uno podra plantear todas estas explicaciones para tratar de entender por qu los estudios
no mostraron efectividad significativa. Pero tambin podra haber otras razones. Puede ser que, en
el contexto de la insuficiencia cardaca con funcin
sistlica conservada, la activacin neurohormonal no
tenga un rol tan significativo en la progresin y la
generacin de eventos. Puede ser que existan otros
blancos que deban ser atacados, como los productos
glicosilados terminales, o el manejo del calcio a nivel
intracelular. Por ltimo, en realidad puede suceder
que estamos hablando de pacientes aosos, en los
que la existencia de riesgos competitivos es mayor.
De hecho, es interesante sealar que en cada uno de
77
estos estudios la internacin por causa cardiovascular represent una parte menor del total de las internaciones. En los tres estudios se vio que el grueso de
las internaciones fue por causa no cardiovascular.
Esto significa que, por tratarse de pacientes ancianos
que tienen otras enfermedades, existe el riesgo que
sean otras las patologas que generen determinado
pronstico, y no la insuficiencia cardaca.
De hecho, y nuevamente el registro de Olmsted
County viene a aclarar las cosas, en la poblacin general con insuficiencia cardaca y FEVI preservada, casi el
50% de las muertes son de origen no cardiovascular.49
Estudios recientes
En los ltimos meses conocimos 2 nuevos estudios
que representan nuevos fracasos en la idea de encontrar un tratamiento efectivo para la insuficiencia cardaca con FEVI preservada.
El estudio Aldo-DHF (aleatorizado, multicntrico,
doble ciego, controlado con placebo) evalu el efecto
de la espironolactona en dosis de 25 mg diarios sobre
la funcin diastlica y la capacidad de esfuerzo en pacientes con insuficiencia cardaca y FEVI preservada.50
Fueron seleccionados individuos en CF II-III con FEVI
50%, evidencia ecocardiogrfica de disfuncin diastlica o fibrilacin auricular, y consumo de O2 (VO2)
pico 25 ml/kg/minuto. Deban tener una potasemia 5 mEq/L y creatinina 1,8 mg/dl o clearance de
creatinina 30 ml/minuto/1,73 m2. Los puntos finales
primarios fueron los cambios en la relacin E/e y el
VO2 pico a los 12 meses. Los 422 pacientes incorporados tenan una edad promedio de 67 aos, el 52% de
ellos eran mujeres, el 92% hipertensos y el 86% en CF
II. Su FEVI media era 67% y su VO2 pico 16,4 ml/kg/
minuto. La relacin E/e media fue de 12,8. A los 12
meses en el grupo tratado con espironolactona hubo
mejora de la funcin diastlica (relacin E/e de 12,1
vs. 13,6 en el grupo placebo, con p significativa) y leve
descenso de la masa ventricular, mayor que con placebo, pero el VO2 pico aument ligeramente y por igual
en ambos grupos, e incluso la distancia recorrida en el
test de 6 minutos fue algo peor en los tratados con droga activa. No hubo diferencia en la CF ni la calidad de
vida, pero como era de esperar, s hubo mayor deterioro de la funcin renal e hiperpotasemia en los tratados
con espironolactona. Los resultados de este estudio
vuelven a sealar algo ya evidente en otros estudios
mecansticos: la mejora de la funcin diastlica, e incluso el remodelado reverso, no se trasladan automticamente a la capacidad de esfuerzo o la calidad de
vida, enfatizando lo complejo que resulta el interjuego
de los distintos factores que regulan estos parmetros.
El estudio RELAX (multicntrico, aleatorizado y controlado con placebo) teste la hiptesis de que la inhi-
78
bicin de la fosfodiesterasa 5 con sildenafil, en pacientes con IC y FEVI preservada, mejorara su capacidad
funcional.51 Fueron criterios de ingreso el antecedente
de IC, una FEVI 50%, un VO2 en test cardiopulmonar 60% del predicho para sexo y edad, y un valor
de NT-pro BNP 400 pg/ml o la objetivacin de elevacin de la presin de llenado del VI. El punto final
primario fue el cambio en la capacidad de esfuerzo a
24 semanas, y el punto secundario un compuesto de
eventos clnicos (muerte, internacin, cambio en la calidad de vida). Incluy 216 pacientes, que se asignaron
aleatoriamente a sildenafil (a una dosis de 20 mg cada
8 horas las primeras 12 semanas, y luego 60 mg cada
8 horas) o placebo. Tenan una edad promedio de 69
aos, y medianas de FE de 60%, VO2 de 11,7 ml/kg/
minuto y presin pulmonar sistlica de 41 mm Hg. El
86% estaba medicado con diurticos, el 76 % con betabloqueantes y el 70% con inhibidores o antagonistas
del sistema renina-angiotensina.
No hubo diferencia significativa en el punto final

primario (medianas de cambio de VO2 de -0,2 ml/
kg/minuto en ambos grupos), en la incidencia de
eventos, ni tan siquiera en la funcin diastlica, la
presin pulmonar o la masa ventricular evaluadas a
24 semanas. Inesperadamente hubo modestos, pero
significativos, incrementos en los valores de NT-pro
BNP, endotelina, creatinina y cido rico con sildenafil.
Entre las posibles razones para explicar el fracaso puede invocarse fundamentalmente el hecho de
que los pacientes de este estudio tenan slo un ligero aumento de la presin pulmonar y una funcin
ventricular derecha normal. Tal vez el efecto central
del sildenafil (como veremos en el captulo sobre tratamiento farmacolgico) radique en su capacidad de
generar vasodilatacin pulmonar, con beneficio clnico ms evidente cuanto ms prevalente es la hipertensin pulmonar, al menos moderada.
Comentario
final
Concluimos un captulo dedicado a una entidad que sigue generando controversia respecto tanto de su
definicin como de su tratamiento, y puede ser objeto de sobrediagnstico (cuando en un paciente anciano
con intolerancia al esfuerzo de muy diversas causas se encuentra una patente de alteracin de la relajacin,
esperable por la edad, y se pone el sello de insuficiencia cardaca diastlica) o subdiagnstico (cuando no
se diagnostica una insuficiencia cardaca clnicamente evidente, o se olvida que la disfuncin diastlica
responsable del cuadro puede hacerse manifiesta slo en condiciones de apremio).
Como hemos visto, insuficiencia cardaca diastlica no es la denominacin ms feliz. Toda insuficiencia
cardaca es diastlica. Tampoco es completamente adecuado hablar de insuficiencia cardaca con funcin
sistlica conservada, porque no lo est. Tambin es errneo que se trate de insuficiencia cardaca con FEVI
preservada, porque muchas veces tampoco lo est del todo.
Con una epidemiologa algo diferente y una clnica slo ligeramente distinta, sin embargo, el tratamiento farmacolgico no ha logrado en su caso los xitos conseguidos con su contraparte, la insuficiencia
cardaca con baja FEVI.
Quizs debemos admitir que esta forma de insuficiencia cardaca es una expresin ms de vejez, como
lo son la anemia progresiva, la depresin, la disminucin de la masa muscular, las alteraciones gustativas,
el deterioro cognitivo, y la prdida de la vista y la audicin, condiciones que por su coexistencia, merecen
un abordaje global. En ese contexto tal vez resulte utpico suponer que una sola medicacin pueda mejorar
significativamente el pronstico.
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Captulo 6
Insuficiencia cardaca
y fibrilacin auricular
n este captulo vamos a referirnos a una condicin que frecuentemente coexiste con la insuficiencia cardaca: la fibrilacin auricular.
Como veremos, hay numerosos puntos de
contacto entre ambas patologas, y es claro que cada
una influye en el pronstico y el adecuado manejo
de la otra. Las alternativas teraputicas son variadas
y los resultados de algunas de ellas, por razones que
luego veremos, desafan lo que el sentido comn
hara esperable.
Epidemiologa
Al igual que la insuficiencia cardaca, la fibrilacin
auricular (FA) aumenta su incidencia y prevalencia en forma exponencial con la edad y est asociada con aumento de mortalidad, hospitalizaciones,
deterioro de la calidad de vida, etc.1 Las cifras de
prevalencia se acercan a las de la insuficiencia cardaca: 0,5% entre los 50 y 59 aos, y casi 10% en
mayores de 80 aos.2 El riesgo hasta el final de la
vida de desarrollar FA a la edad de 40 aos es de
26% para los hombres y 23% para las mujeres.3 En
presencia de FA, aumenta 5 veces el riesgo de accidente cerebrovascular, es notablemente ms alto el
riesgo de demencia, y se multiplica por 2 el riesgo
de muerte.4
Como ya dijimos, insuficiencia cardaca y FA
frecuentemente coexisten. Muchos de los procesos
que predisponen a la insuficiencia cardaca, como
hipertensin, diabetes y enfermedad coronaria
o valvular tambin son factores de riesgo para el
desarrollo de FA;5 de igual manera, muchos de los
hallazgos comunes en los pacientes con insuficiencia cardaca, como el agrandamiento de la aurcula
izquierda, el incremento del espesor parietal y el
deterioro de la funcin ventricular, predisponen
al desarrollo de FA.6 Adicionalmente, la evidencia
de miocarditis, una causa de cardiopata dilatada,
tambin ha sido implicada en la gnesis de FA.7
El paradigma convencional de considerar que FA
e insuficiencia cardaca son trastornos diferentes
es desafiado por las similitudes epidemiolgicas
y mecansticas entre los dos procesos. La FA suele
afectar a pacientes que han sufrido infarto agudo
y est relacionada con mayor mortalidad; el riesgo
de desarrollarla se incrementa con el antecedente de enfermedad valvular,2 con cada incremento
de 20 mm Hg en la presin del pulso (26% ms de
riesgo),8 por el efecto sinrgico de la diabetes y la
hipertensin, y con cada unidad de aumento en el
ndice de masa corporal (4% ms de riesgo). Muchas de estas condiciones tambin predisponen a
la insuficiencia cardaca.
En pacientes con insuficiencia cardaca la prevalencia de FA aumenta a medida que lo hace la severidad de la enfermedad. Menos del 5% de los pacientes
en CF I tienen FA, tal como evidenci el estudio SOLVD
Prevencin.9 En el otro extremo, los pacientes del estudio CONSENSUS, en CF IV, tuvieron una prevalencia de FA cercana al 50%.10 Los pacientes en CF
II-III tienen una prevalencia intermedia.11
Al igual que en la poblacin general, en los pacientes con insuficiencia cardaca la prevalencia de FA aumenta con la edad. Tambin tiene cierta importancia
la funcin ventricular. Datos del registro ADHERE de
internacin por insuficiencia cardaca, muestran que
la prevalencia de FA en pacientes con fraccin de eyeccin ventricular izquierda (FEVI) mayor que 40% fue
de 17% en los menores de 70 aos y 36% en los mayores de 70, mientras que en los pacientes con FEVI menor o igual que 40% fue de 22% en los menores de 70
aos y 41% en los mayores de 70. Estos datos ilustran
que la edad es un fuerte predictor de la presencia de
FA, y que en los pacientes con baja FEVI la prevalencia
es mayor, si bien no tanto como podra suponerse, respecto de los pacientes con FEVI preservada.5
La incidencia anual de FA en pacientes con insuficiencia cardaca oscila entre el 2 y 5%, y parece mayor en los pacientes con insuficiencia cardaca ms
avanzada.12
La relacin temporal entre FA e insuficiencia cardaca fue examinada en un estudio de 1470 pacientes,
con nuevo comienzo de FA o insuficiencia cardaca
de la cohorte de Framingham. El seguimiento medio
fue de 5,6 aos despus del desarrollo de FA y de 4,2
aos despus del desarrollo de insuficiencia cardaca. Entre los pacientes que desarrollaron FA, el 26%
tena el diagnstico previo de insuficiencia cardaca y
un 16% adicional desarroll insuficiencia cardaca en
el seguimiento. Entre los pacientes que desarrollaron
insuficiencia cardaca, un 24% tena el diagnstico
previo de FA y un 17% desarroll FA en el seguimiento. La presencia concomitante de FA e insuficiencia
cardaca identific individuos con alto riesgo de
muerte. El desarrollo de FA en pacientes con insuficiencia cardaca se asoci a una relacin de riesgo
de muerte respecto de aquellos en ritmo sinusal de
1,6 en hombres y 2,7 en mujeres. De igual manera el
desarrollo de insuficiencia cardaca en personas con
FA se asoci a una relacin de riesgo de muerte, de
2,7 para los hombres y 3,1 para las mujeres.13
FA y pronstico
La informacin sobre el valor pronstico de la FA en
el contexto de la insuficiencia cardaca no es uniforme.
Veamos lo que sucedi en estudios aleatorizados que
83
84
evaluaron diferentes drogas, con subestudios posteriores que buscaron determinar si la FA basal se asociaba a peor evolucin.
En el estudio SOLVD, la FA fue un predictor independiente de mortalidad (RR de 1,34), y fundamentalmente de muerte por progresin de insuficiencia cardaca (aumento de riesgo de 42%), pero no
de muerte arrtmica.14 En el estudio CHARM, la FA
se asoci en general a mayor riesgo de mortalidad,
pero el incremento de riesgo fue mayor en los pacientes con FEVI preservada (OR 1,8) que en aqullos con FEVI deprimida (OR 1,38).15 Sin embargo,
en los estudios V-HeFT y PRIME 2, en el anlisis
multivariado, la FA no se asoci a peor pronstico.16,17 El anlisis post hoc del estudio COMET mostr que la FA previa no se asoci a mala evolucin,
pero s la presencia de una nueva FA, que prcticamente duplic el riesgo de mortalidad.18 En el estudio BEST, de 2708 pacientes, 653 tenan historia de
FA. Eran individuos ms enfermos, pero un score de
propensin permiti formar 487 pares de pacientes
(en cada par un paciente con FA y otro sin ella) balanceados por 74 caractersticas basales.19 Con este
anlisis, la FA no se asoci a mayor mortalidad, paro
s a un riesgo 28% mayor de hospitalizacin. Esto
hace pensar que, tal vez, la FA no tiene una relacin
intrnseca con el pronstico, sino que la asociacin
est influida por diferencias en covariables pronsticamente importantes.
En referencia a los estudios de base poblacional,
ya mencionamos los datos de la cohorte de Framingham. En otro estudio con seguimiento de 2881 pacientes internados por insuficiencia cardaca, se vio
que la FA crnica se asocia con aumento significativo de 44% en el riesgo de muerte en los pacientes
isqumicos, y no en los pacientes de etiologa no coronaria.20 Las razones por la cuales la FA se vincula
con peor evolucin en los coronarios podra tener
que ver con que el flujo miocrdico disminuye y la
resistencia coronaria aumenta durante la FA, y estos
cambios son reversibles solamente hasta cierta extensin despus de la cardioversin y el mantenimiento
del ritmo sinusal. Los pacientes de etiologa coronaria tienen reduccin del flujo coronario como consecuencia de disfuncin endotelial, estenosis coronaria
y arteriosclerosis, y la FA podra en ellos agravar las
condiciones de flujo e incrementar, por lo tanto, la
carga isqumica.
La discusin radica, entonces, en si la FA seala
peor pronstico en los pacientes con insuficiencia
cardaca y, en ese caso, si es un predictor independiente de mala evolucin o simplemente un marcador de pacientes ms enfermos.
Un metaanlisis incluy 16 estudios (7 aleatorizados y 9 observacionales) para definir el valor
pronstico de la FA.16,21 Los estudios aleatorizados

incorporaron en total 30.248 pacientes, de los cuales 13,7% tenan FA. Eran ms aosos y con mayor
prevalencia de CF III-IV. La mortalidad fue del 46%
en los pacientes con FA, y del 22,7% en aquellos en
ritmo sinusal. La FA se asocio a un OR ajustado de
mortalidad de 1,40. Los 9 estudios observacionales
incluyeron 23.721 pacientes, de los cuales el 29%
tenan FA. Tambin en este caso los pacientes con
FA tendieron a ser mayores y con mayor proporcin en CF III-IV. La tasa de mortalidad en pacientes con FA fue de 20,7%, y en ritmo sinusal 23,1%.
El OR ajustado de mortalidad para FA fue de 1,14,
estadsticamente significativo. La presencia de FA
se asoci a mayor mortalidad en pacientes con
buena y mala funcin ventricular. Hubo limitaciones en el anlisis, vinculadas con una desigual
distribucin de las caractersticas demogrficas
basales, como por ejemplo, mayor edad y menor
uso de betabloqueantes en los pacientes con FA,
que sin embargo, tenan menos diabetes y enfermedad coronaria, lo que constituye caractersticas
favorables.
En resumen, y aun con puntos no definitivamente
aclarados, la FA parece sealar pacientes con peor
evolucin.
FA e internacin por insuficiencia cardaca

Qu sucede con la FA en el contexto de la internacin por insuficiencia cardaca?
El registro GWTG-HF incluy 99.810 pacientes de
255 hospitales internados con insuficiencia cardaca entre 2005 y 2011.22 El 31,4% presentaba FA y la
quinta parte de ellos (6,7%) estaba afectada por FA
diagnosticada por primera vez en ese momento. La
FA fue ms prevalente en los pacientes que ya tenan antecedentes de insuficiencia cardaca. La FA
recientemente diagnosticada fue ms prevalente en
los pacientes con insuficiencia cardaca de novo. Los
individuos con FA eran 7 aos mayores y tenan ms
comnmente historia de ACV, enfermedad vascular,
insuficiencia cardaca y patologa pulmonar. En cambio, la diabetes fue en ellos moderadamente menos
habitual. Al momento de internarse, los pacientes
con FA tenan frecuencia cardaca ms alta, tensin
arterial ms baja, menores niveles de creatinina y
urea plasmtica, y con ms frecuencia elevados niveles de troponina y BNP. En el ecocardiograma, su
FEVI era mayor.
Los pacientes con FA recientemente diagnosticada
eran ms jvenes que los pacientes con FA preexistente. La presencia de comorbilidades en ellos fue en
general menor que en los otros dos grupos. Presentaban menos antecedentes de insuficiencia cardaca, y
Insuficiencia cardaca y fibrilacin auricular
su FEVI era mayor que la de los pacientes con ritmo

sinusal, y comparable a la de los pacientes con FA
preexistente.
Los pacientes con FA menos frecuentemente llegaron a la internacin tratados con inhibidores de
la enzima convertidora, aspirina, hidralazina, estatinas y nitratos; en cambio fue ms comn el tratamiento con antiarrtmicos, digoxina, antagonistas
del calcio, diurticos y warfarina. En ellos fueron
menos habituales los procedimientos invasivos y
los tests funcionales. De hecho, la presencia de FA
fue un predictor independiente de menor realizacin de cateterismo cardaco despus de ajustar por
edad, conducta mdica, laboratorio, signos vitales y
otras caractersticas hospitalarias.
La duracin de la internacin fue mayor (5 vs. 4
das), y tras el alta fueron derivados ms frecuentemente a lugares que no eran sus hogares. La mortalidad hospitalaria fue mayor (4% vs. 2,6%) y entre los
pacientes con FA, aqullos en los que el diagnstico
era reciente tuvieron aun mayores duracin de hospitalizacin y mortalidad. La asociacin entre FA y
evolucin fue similar en los pacientes con FEVI por
arriba o por debajo de 40%.
Y qu decir del pronstico alejado? En un estudio
de cohorte de 927 pacientes con insuficiencia cardaca estable, en seguimiento a 18 meses tras una internacin por insuficiencia cardaca , la presencia de FA
fue predictor independiente de muerte o rehospitalizacin en los pacientes con FEVI preservada y HR
de 1,49, pero no en aqullos con FEVI deteriorada y
HR de 1,05.23
Figura 6-1. Fibrilacin auricular e insuficiencia cardaca.
85
Fisiopatologa
La activacin neurohormonal, los trastornos celulares y extracelulares y los cambios electrofisiolgicos,
son todos factores que predisponen al desarrollo en
conjunto de insuficiencia cardaca y FA (fig. 6-1).
Las similitudes epidemiolgicas entre ambas tienen que ver con el hecho de que muchos casos de
insuficiencia cardaca y FA surgen de la exposicin
acumulativa de los ventrculos y las aurculas, respectivamente, a un grupo de factores de riesgo cardiovasculares comunes,24 que llevan entonces a un
remodelado estructural y electrofisiolgico por la
activacin de diferentes cascadas, con activacin
neurohormonal, accin de mediadores inflamatorios, estrs metablico, fibrosis y apoptosis. A mayor
tiempo de exposicin, ms dao establecido. Por ello
la terapia antiarrtmica y las terapias ablativas tienen
mayor eficacia en pacientes jvenes con FA paroxstica que en los pacientes mayores que ya padecen cardiopata estructural y una FA persistente.
Los factores de riesgo imponen, entonces, estrs
-hemodinmico, inflamatorio, neurohormonal,
metablico- tanto a la aurcula como a los ventrculos y ello se traduce en algunas alteraciones similares: hipertrofia y fibrosis en las aurculas o los
ventrculos;25 activacin del sistema renina-angiotensina-aldosterona, que genera crecimiento vascular, apoptosis y fibrosis auricular o ventricular;26
activacin de fenmenos inflamatorios; sobreexpresin del factor de necrosis tumoral; aumento de
los niveles de protena C reactiva;27 y activacin de
86
las metaloproteinasas.28 Existen, adems, paralelos

electrofisiolgicos: en ambos casos, hay cambios
a nivel de los canales inicos que provocan alteracin y dispersin de los perodos refractarios,
enlentecimiento de la conduccin, bloqueo unidireccional que aumenta la heterogeneidad y favorece los fenmenos de reentrada, e incremento de la
actividad gatillada tanto en los ventrculos como
en las aurculas.29
La insuficiencia cardaca predispone a la aparicin
de FA por una serie de fenmenos. Podemos sealar, en principio, cambios electrofisiolgicos a nivel
de las aurculas que resultan en disminucin de la
duracin del perodo refractario y la velocidad de
conduccin, y aumento de la heterogeneidad de la
repolarizacin, lo que puede promover el desarrollo
y el mantenimiento de FA. El estiramiento del tejido auricular predispone a la FA, pues se alteran las
propiedades del perodo refractario y aumenta la actividad gatillada. De igual manera, la dilatacin y la
hipertrofia de la aurcula promueven arritmognesis
al incrementar la automaticidad y la heterogeneidad
de la despolarizacin y la repolarizacin.30
Las alteraciones neurohormonales desempean
tambin un rol. La activacin del sistema renina-angiotensina afecta la sntesis y la degradacin de la
matriz extracelular, y la fibrosis intersticial resultante
genera heterogeneidad de la repolarizacin auricular
y reas de conduccin ms lenta. La activacin del
sistema nervioso simptico tambin afecta el perodo
refractario auricular.31
En la insuficiencia cardaca experimental inducida
por marcapaseo rpido se evidencian alteraciones a
nivel de los canales, por lo tanto, alteracin de varias
corrientes inicas y fundamentalmente incremento
en la corriente del intercambiador sodio-calcio, lo
cual resulta en pospotenciales y actividad gatillada.
Se producen tambin cambios a nivel de las corrientes de calcio y potasio que pueden afectar la velocidad de conduccin.32
En los pacientes con FA, con cardiopata estructural o sin ella, comnmente se observa fibrosis
auricular. sta acompaa a la edad y se ve junto
con isquemia y estiramiento de los miocitos. Esto
ltimo contribuye a la aparicin de FA. Existen por
otra parte gatillos focales para el desarrollo de FA
fundamentalmente a nivel de las venas pulmonares,
con corrientes de activacin en la aurcula. Tambin
desempean un rol factores moduladores y la predisposicin gentica.33
La FA, a su vez, lleva a la insuficiencia cardaca. Su
inicio se asocia con una cada del volumen minuto
que es multifactorial. Los pacientes con insuficiencia
cardaca severa y FA tienen reduccin del volumen
sistlico y, por lo tanto, del volumen minuto compa-
rados con aqullos que estn en ritmo sinusal. Se produce prdida de la sincrona auriculoventricular, se
altera el llenado diastlico, se incrementa la presin
media de la aurcula, cae el volumen sistlico y hay
una reduccin aproximada de al menos el 20% en el
volumen minuto.34 Normalmente, la sstole auricular
contribuye al volumen minuto en un 25%; y en los
pacientes con valvulopata o disfuncin ventricular,
su importancia puede ser mayor, llegando a representar hasta el 50% del volumen minuto. Por otra
parte, la irregularidad de los intervalos RR que ocurre durante la FA puede afectar la funcin ventricular
y el estado hemodinmico, independientemente de
la frecuencia cardaca.35
Como resultado de la FA ocurren remodelado
celular y extracelular, lo que predispone a la insuficiencia cardaca. La alteracin de la funcin de los canales inicos afecta la conduccin auricular y la repolarizacin y promueve el mantenimiento de la FA.36
Por otra parte, en los individuos con insuficiencia
cardaca hay aumento de los niveles de factor atrial
natriurtico y endotelina, en comparacin con los pacientes en ritmo sinusal.37
Pero, indudablemente, uno de los mecanismos
ms importantes que tienen que ver con la generacin de insuficiencia cardaca en los pacientes con
FA es el aumento de la frecuencia cardaca, que lleva
a lo que se llama taquicardiomiopata.38 Se ha visto
en modelos animales una reduccin inicial del volumen minuto en las primeras 24 horas que puede
perpetuarse y empeorar a lo largo del tiempo. Frecuencias cardacas ms altas reducen la compliance
ventricular, deterioran el llenado ventricular, acortan el tiempo de llenado y llevan a una insuficiencia
cardaca progresiva. Los cambios ultraestructurales
incluyen alteraciones a nivel del citoesqueleto, con
aumento de actinas y tubulinas, alteracin de la matriz por accin de las metaloproteinasas, depresin
de los fosfatos de alta energa, modificaciones en el
manejo del calcio, reduccin de la ATPasa dependiente del calcio a nivel de las miofibrillas, y alteracin de la ATPasa dependiente de sodio y potasio.
Este proceso de remodelado resulta adems en activacin neurohormonal, con aumento de los niveles
de adrenalina y noradrenalina.39-40 El control de la
frecuencia cardaca puede resultar en una mejora
notable del cuadro o una resolucin parcial. La mejora inicial es variable y la recuperacin final puede ser completa, parcial o, en algunos casos, puede
no existir. Los pacientes con rpida FA de base que
van a cardioversin normalizan la funcin ventricular, pero eso puede demorar semanas a meses.41
Aun cuando se normalice la FEVI, el fenmeno de
remodelado negativo y dilatacin ventricular puede
persistir despus del tratamiento.42
Otras consecuencias clnicas de la FA, adems de

las citadas, son la estasis sangunea y la formacin de
trombos, particularmente a nivel de la orejuela de la
aurcula izquierda con aumento del riesgo de ACV.
Ese riesgo parece ser mayor en los pacientes con insuficiencia cardaca.43
Alternativas teraputicas
En la internacin
Se han descrito tres posibles escenarios en el caso
de pacientes que llegan a la internacin con FA e insuficiencia cardaca descompensada.44 En algunos
pacientes, la insuficiencia cardaca se presenta rpidamente despus del comienzo de la FA. Puede
ser que la FA precipite una insuficiencia cardaca de
novo, exacerbe una insuficiencia cardaca previa, o
bien que la progresin de un cuadro de insuficiencia
cardaca dispare un episodio de FA. En estos pacientes, la posibilidad de restaurar rpidamente el ritmo
sinusal es alta si las manifestaciones de insuficiencia
cardaca pueden ser controladas.
Otra patente se ve en los pacientes que tienen una
FA permanente, con buen control habitual de la frecuencia cardaca, pero que desarrollan en el tiempo
insuficiencia cardaca progresiva y se presentan con
frecuencia cardaca rpida por el estrs del episodio.
En este grupo, la restauracin a largo plazo del ritmo
sinusal raramente ser posible.
Por ltimo, algunos pacientes que desarrollan FA
no la perciben; la FA persiste a lo largo del tiempo,
y terminan desarrollando una taquicardiomiopata.
Suelen presentarse con signos severos de insuficiencia cardaca.
Como la taquicardiomiopata puede ser difcil de
diagnosticar en forma aguda (cmo saber inicialmente cul de los tres cuadros descritos es el que
corresponde al paciente?), el manejo prctico involucra el tratamiento tanto de la arritmia culpable
como de la disfuncin ventricular. Bsicamente, anticoagular a menos que haya una contraindicacin,
controlar la frecuencia ventricular, tratar la insuficiencia cardaca y, finalmente, considerar la posibilidad y necesidad de conversin a ritmo sinusal. Rara
vez la primera accin es la cardioversin inmediata.
Generalmente, se trata de compensar la insuficiencia cardaca y posteriormente realizar la cardioversin. En la mayora de las situaciones agudas, el
estado hemodinmico del paciente y la severidad
de los sntomas relacionados con la FA comandan
la decisin de restaurar el ritmo sinusal y manejar la
frecuencia ventricular.
Si el paciente mejora sus signos de insuficiencia
cardaca, existe mayor posibilidad de que termine re-
87
virtiendo a ritmo sinusal. Si la posibilidad de restaurar y mantener el ritmo sinusal es baja, una estrategia de control de frecuencia con anticoagulacin ser
apropiada. La combinacin de un betabloqueante y
digoxina puede ser ms efectiva que un agente nico.45,46 Generalmente tiende a lograrse una frecuencia
cardaca de entre 60 y 80 latidos/minuto en reposo y
entre 90 y 110 durante el ejercicio moderado. El RACE
II mostr que una frecuencia cardaca ms baja no se
asocia a mejor pronstico, pero este estudio no se llev a cabo en el contexto de la insuficiencia cardaca
descompensada.45
En los pacientes que se presentan con un episodio
agudo, el estado de coagulacin debe ser conocido
antes de efectuar cualquier intento de restaurar el
ritmo sinusal. Si el episodio tiene menos de 48 horas de duracin se puede ir a la cardioversin sin
anticoagulacin previa, pero los pacientes como los
que vemos habitualmente, con riesgo incrementado
de accidente cerebrovascular deben recibir heparina
sdica endovenosa o heparina de bajo peso antes de
la cardioversin, y mantener la anticoagulacin oral
al menos durante 1 mes. Si el episodio de FA dur
ms de 48 horas y el paciente no tiene criterios adecuados de anticoagulacin para la cardioversin, se
debe realizar un ecocardiograma transesofgico para
asegurar la ausencia de un trombo. De lo contrario,
el paciente debe recibir un mnimo de tres semanas
de teraputica oral anticoagulante antes de la cardioversin. Y en cualquiera de los casos, debe continuar
anticoagulado al menos 1 mes despus de la cardioversin. Pero, como dijimos, en muchos de esos pacientes hay riesgo de accidente cerebrovascular, por
lo que se mantiene la anticoagulacin en forma prcticamente indefinida.44,47
Manejo ambulatorio
Un punto esencial es definir si se prefiere el control
del ritmo (reversin y mantenimiento del ritmo sinusal) o el de la frecuencia (dejar al paciente con FA y
simplemente mantener una frecuencia cardaca aceptable) (tabla 6-1).
Control del ritmo
Por qu elegir una estrategia de control del ritmo? Si
repasamos lo expuesto hasta este punto, y consideramos las consecuencias clnicas y pronsticas adversas de la presencia de FA, lgicamente tenderemos a
preferir que nuestro paciente vuelva a ritmo sinusal,
y se mantenga en l. Hay adems evidencia de estudios que, aunque no lo tuvieron como punto final,
evidenciaron lo favorable que resulta volver a ritmo
sinusal.
88
nor o igual que 35%. Al demostrar que la droga causaba un

Tabla 6-1. Control de ritmo vs. control de frecuencia
incremento de la mortalidad el
estudio lleg rpidamente a su
Control de ritmo
Control de frecuencia
fin.55 En el estudio ATHENA,
en cambio, que incluy pacienDrogas antiarrtmicas
Drogas dromotrpiconegativas
tes no tan comprometidos, con
baja FEVI, la dronedarona mosAblacin por catteres
Ablacin del nodo AV
tr un perfil favorable con mejora pronstica.56 Entre los 4628
Ciruga
individuos del estudio ATHENA, 209 se encontraban en CF
II-III y tenan FEVI menor o
igual que 40%.57 La evolucin
de
estos pacientes fue similar a
As, por ejemplo, en el estudio CHF-STAT, que
la
del
resto
de
la
poblacin,
con menor tasa de eventos
evalu el uso de amiodarona en insuficiencia carcon
dronedarona
que
con
placebo,
y una reduccin de
daca, el subgrupo de pacientes con FA que revirti
riesgo
de
mortalidad
por
cualquier
causa del 29%
a ritmo sinusal durante el tratamiento, tuvo menor
48
en
los
pacientes
con
clearance
de
creatinina
menor
mortalidad que aqullos que siguieron en FA; algo
que
65
ml/minuto,
y
del
25%
en
los
pacientes
con
cleasimilar ocurri en un subestudio del estudio DIA49
rance
mayor.
Se
plante
que
la
diferencia
respecto
de
MOND, con dofetilida. En un estudio prospectivo,
lo
que
sucedi
con
el
estudio
ANDROMEDA
fue
que
el CAFE 2, tambin se vio que la restauracin del
ritmo sinusal con amiodarona se asoci a mejora de en ste los pacientes haban sido hospitalizados por
la funcin cardaca y la calidad de vida.50 Veremos insuficiencia cardaca, mientras que la mayor parte de
los pacientes del estudio ATHENA tenan cardiopata
luego si esa es la conclusin definitiva sobre el tema.
El control del ritmo puede plantearse con trata- estructural, pero estaban clnicamente estables. Ahora
bien, en el estudio PALLAS, tambin prematuramenmiento farmacolgico o invasivo.
te terminado, se vio que la dronedarona aumentaba el
riesgo de insuficiencia cardaca, accidente cerebrovasTratamiento farmacolgico
cular y muerte por causa cardiovascular en pacientes
La amiodarona tiene alta capacidad para convertir la con FA permanente que tuvieran riesgo de eventos
FA a ritmo sinusal,51 y es el agente ms efectivo para vasculares mayores.58
mantener ste a largo plazo. Es un agente de primeUn metaanlisis muy reciente explor el efecto de
ra lnea para la reversin aguda y el mantenimiento la dronedarona en 7 estudios, sobre un total 10.676
de ritmo sinusal en pacientes con FA e insuficiencia pacientes.59 El uso de este frmaco se asoci a mayor
cardaca.52 Pero, como veremos en el captulo 11, su tendencia a mortalidad y mortalidad cardiovascular,
perfil de seguridad implica algunos riesgos en el tra- pero los resultados fueron muy heterogneos, y el estamiento a largo plazo.
tudio ATHENA fue la causa de dicha heterogeneidad.
El sotalol es un antiarrtmico de clase 3 que tiene Cuando los datos de este estudio fueron excluidos
adems efecto betabloqueante. Su eficacia es compa- del anlisis, la relacin de la dronedarona con mayor
rable a la de la amiodarona para la reversin, pero me- mortalidad y mortalidad cardiovascular fue altamennor para lograr el mantenimiento del ritmo sinusal. te significativa. Al eliminar los resultados del estudio
Un estudio que lo compar con la amiodarona exclu- ANDROMEDA, disminuy o desapareci la significay a pacientes en CF III-IV.53 Teniendo en cuenta la cin estadstica para mortalidad total, pero se mantuasociacin del sotalol con la incidencia de torsin de vo para mortalidad cardiovascular. En forma similar,
puntas, generalmente no se lo utiliza en el tratamiento cuando se excluyeron los pacientes con FA permanende pacientes con insuficiencia cardaca avanzada y FA. te, al no considerar el estudio PALLAS, el grupo droLa dronedarona es un agente experimental deriva- nedarona tuvo tendencia a mayor mortalidad total y
do de la amiodarona, que tiene menor vida media y significativamente mayor mortalidad cardiovascular.
carece de yodo. Pareci ser una droga promisoria; en Hubo tambin con dronedarona tendencia a incremenlos estudios ADONIS y EURIDIS se vio que tena un to del riesgo de insuficiencia cardaca, que alcanz sigperfil de seguridad superior al de la amiodarona, aun- nificacin estadstica al excluir los resultados del estuque menos eficacia.54 El estudio ANDROMEDA teste dio ATHENA, y ello aun cuando se dejaron tambin de
el uso de dronedarona vs. placebo en pacientes en CF lado los resultados del estudio ANDROMEDA.
III-IV con insuficiencia cardaca avanzada, y FEVI meLa gua europea de 2012 para el manejo de la FA
contraindica el uso de dronedarona en pacientes con

FA permanente y con insuficiencia cardaca en CF IIIIV; desalienta tambin su uso en aqullos en CF I-II,
a menos que no haya otra alternativa.60 A la luz de los
anlisis que van surgiendo, habr que ver si la droga
persiste en el arsenal recomendable para el resto de
los pacientes.
El vernakalant es un antiarrtmico endovenoso selectivo de la aurcula, que afecta bsicamente las corrientes de potasio. Se ha estudiado primariamente
para la reversin de la FA de reciente comienzo (de
curso menor a 7 das, o menor o igual a 3 das en ciruga cardaca). Se demostr en el estudio AVRO,61 que
compar vernakalant y amiodarona, que el primero
es ms eficaz para la reversin aguda en una FA de
reciente comienzo: su efecto es mucho ms rpido y se
asocia a mayor tasa de alivio sintomtico. Un estudio
doble ciego, placebo controlado, randomizado en fase
2, en el que el vernakalant previno la recurrencia de
FA sin efecto proarrtmico excluy pacientes en CF IIIIV con insuficiencia cardaca y baja FEVI.62 Su uso, de
cualquier manera, est contraindicado en individuos
en CF III-IV y se recomienda que sea muy cauto en
individuos en CF I-II, por el riesgo de hipotensin.60
Como vemos, entonces, la amiodarona se mantiene como el antiarrtmico preferido para reversin a
ritmo sinusal y mantenimiento de ste.
Tratamiento invasivo
Entre las estrategias invasivas podemos citar la quirrgica y la basada en el uso de catteres. Respecto
del control quirrgico del ritmo, el procedimiento
de Cox-Maze suele asociarse a buen resultado, pero
se observaron complicaciones mayores en el 13% de
los casos, la mortalidad operatoria es del 1,5%, y en
general no se lleva a cabo en pacientes con insuficiencia cardaca.63 Por otra parte, es claro que slo puede
plantearse en pacientes que sern sometidos a ciruga cardaca.
Una forma no tan invasiva de lograr un mejor control del ritmo es la ablacin basada en catteres. En
pacientes con insuficiencia cardaca y FA que recurre, o sintomtica pese al mejor tratamiento mdico,
el aislamiento de las venas pulmonares por radiofrecuencia puede resultar beneficiosa si la realizan
manos experimentadas,64 con mejora de la funcin
cardaca, los sntomas, la capacidad de esfuerzo y la
calidad de vida.65,66
En una revisin de 7 estudios observacionales y
1 randomizado -en total 1851 pacientes- con un seguimiento que oscil entre 6 y 27 meses, no se vio
diferencia en la incidencia de complicaciones entre
los pacientes con FEVI baja o normal. Despus de la
ablacin por catter, aqullos con disfuncin ventri-
89
cular experimentaron en promedio una mejora de la

FEVI del 11%. El riesgo de FA o taquicardia auricular repetida fue similar despus de la ablacin por
catter, pero se requirieron procedimientos repetidos
con ms frecuentcia en los pacientes con disfuncin
ventricular.67
Un metaanlisis de ablacin por catteres de la
FA incluy 9 estudios y 354 pacientes con disfuncin
ventricular izquierda.68 Cuatro eran estudios de cohorte, 3 eran estudios caso control y 2 eran estudios
aleatorizados (uno, la comparacin con ablacin de
nodo AV y marcapaseo biventricular; el otro, la comparacin con tratamiento mdico). Entre el 77 y 95%
de los pacientes sometidos a ablacin eran hombres;
la edad se encontraba entre los 49 y 62 aos; y la FEVI
estaba moderadamente deteriorada, ya que en todos
oscilaba entre 35 y 43%. Los dimetros ventriculares
variaron entre 5,5 y 6,1 cm, y la proporcin de pacientes coronarios oscil entre el 17 y 78%. La tcnica
de ablacin en todos los casos consisti en aislamiento de las venas pulmonares solo o en combinacin
con ablacin lineal de la aurcula, eliminacin de
gatillos por fuera de las venas pulmonares, ablacin
de fuentes de electrogramas fraccionados, etc. El seguimiento en la mayora de los estudios se prolong
entre 6 y 12 meses, y en 268 pacientes incluidos en 7
de los 9 estudios la tasa de complicaciones fue 6,7%.
La FEVI mejor despus de la ablacin en promedio
un 11,1%, con significativa heterogeneidad entre los
estudios analizados. La proporcin de pacientes con
coronariopata se vincul inversamente con la mejora de la FEVI, y por cada 10% de cada en la proporcin de pacientes coronarios hubo un incremento
del 1,56% en la FEVI. La presencia de pacientes con
FA no paroxstica o sin recurrencia de FA en el seguimiento no se vincul con el resultado del estudio.
Esta revisin demuestra la marcada heterogeneidad
en la mejora de la FEVI. Los pacientes, en general,
estaban en relativas buenas condiciones para el contexto, si recordamos que la edad mediana de aqullos
con insuficiencia cardaca es bastante mayor, y que
la mitad de ellos son mujeres. Esto evidencia que la
poblacin considerada estaba claramente seleccionada. Es interesante marcar que ni la presencia de FA
paroxstica ni la reaparicin de la FA se vincularon
con la mejora de la FEVI. Este metaanlisis no disipa
las dudas sobre la pertinencia de la ablacin por catteres en pacientes con insuficiencia cardaca, por la
escasa cantidad de pacientes y el hecho de considerar
una poblacin seleccionada. Hacen falta, sin dudas,
estudios con mayor nmero de pacientes y un tiempo de seguimiento ms prolongado.
Las guas de prctica de FA norteamericana y europea asumen que es factible considerar la ablacin
por catteres para el tratamiento de la FA sintomtica
90
y paroxstica en pacientes con dilatacin ventricular

e insuficiencia cardaca.60,69 Ambas reconocen la necesidad de datos ms firmes, y el hecho de que el procedimiento slo se puede plantear en casos seleccionados y realizar en centros experimentados.
Control de la frecuencia
Una opcin diferente a la consecucin del ritmo sinusal es mantener a los pacientes con FA, asegurndonos tan slo de que su frecuencia cardaca no sea
elevada (recordemos los efectos adversos de la taquicardia que citamos al referirnos a la taquicardiomiopata).
El punto ptimo de control de la frecuencia en los
pacientes con FA e insuficiencia cardaca no ha sido
estudiado extensamente. Sabemos sobre la base del
estudio RACE 2 que mantener la frecuencia cardaca por debajo de 80 latidos/minuto no parece mejor
que mantenerla por debajo de 110 latidos/minuto.45
Es decir, que un control menos estricto de la frecuencia cardaca se traduce en un pronstico similar. Sin
embargo, vale la pena sealar que en este estudio la
FEVI promedio era 52%, y solamente el 15% de los
pacientes tena una FEVI menor que 40%. No hay
datos firmes sobre la frecuencia cardaca ptima en
pacientes con insuficiencia cardaca.
Cuando hablamos de agentes para controlar la frecuencia cardaca los betabloqueantes aparecen como
drogas de primera eleccin. Un anlisis retrospectivo
del Estudio Americano de Carvedilol mostr que su
uso mejoraba la FEVI y haba tendencia a reduccin
del punto final combinado de muerte u hospitalizacin por insuficiencia cardaca en los pacientes con
FA.70 Los antagonistas del calcio no dihidropiridnicos (verapamilo, diltiazem) son tiles, pero no se
emplean en pacientes con deterioro de la funcin
sistlica por su efecto inotrpico negativo y porque
aumentan el tono simptico. La digoxina como monoterapia para controlar la frecuencia cardaca no es
muy efectiva, ya que si bien genera incremento del
tono vagal, en situaciones de alto tono simptico no
sirve para reducir el pasaje de los estmulos a travs
del nodo AV.46 Por otro parte, en pacientes medicados
previamente con digoxina hay que tener cuidado con
las dosis adicionales por el estrecho rango teraputico, y con la administracin de drogas concomitantes
y la presentacin de trastornos electrolticos.
La amiodarona, ms all de ser una droga eficaz
para el control del ritmo, se emplea a veces para enlentecer la frecuencia cardaca y se puede combinar
con otras drogas cuando las otras no resultan adecuadas para controlar la respuesta ventricular. Aumenta el riesgo de reversin a ritmo sinusal, que
debe evitarse si no estamos seguros de un buen es-
tado de anticoagulacin, y debemos precavernos de

los efectos adversos no cardiovasculares. Por eso slo
debe emplearse si las drogas usuales han fracasado.
Si bien las guas sugieren una frecuencia cardaca
de entre 80 y 100 latidos/minuto, en pacientes con
un cuadro agudo de insuficiencia cardaca, pueden
tolerarse valores mayores.71
Cuando con las drogas no se puede lograr una
reduccin eficaz de la frecuencia cardaca queda la
opcin de la ablacin del nodo AV y la colocacin de
un marcapasos definitivo. Si bien es claro que mejora sntomas, calidad de vida y uso de recursos en
pacientes refractarios,72 no es menos cierto que en individuos con cardiopata estructural o insuficiencia
cardaca est presente el riesgo de generacin de disincrona por estimulacin permanente del pex del
ventrculo derecho. El estudio PAVE distribuy en
forma aleatoria 184 pacientes con FA permanente que
iban a ablacin del nodo AV a marcapaseo en ventrculo derecho o biventricular.73 Esta ltima prctica se
asoci a mejor capacidad funcional, calidad de vida
y preservacin de la FEVI. Un anlisis posterior confirm que el beneficio se concentr en los pacientes
con FEVI menor que 35%. De all que se sugiera, ante
la posibilidad de ablacin del nodo AV en pacientes
con FA y FEVI deprimida, la colocacin de un resincronizador. Nos referiremos ms en detalle al tema
en el captulo 13.
Para la gua europea de insuficiencia cardaca de
2012 la indicacin de ablacin del nodo AV ante el
fracaso de la asociacin de al menos 2 drogas entre
betabloqueantes, digoxina o amiodarona, es II b con
nivel de evidencia B.74 La misma fuerza de indicacin
tiene el procedimiento para las guas americana y europea de FA de 2011.69
Comparacin entre control de ritmo y frecuencia
Qu hacer, entonces? Cul estrategia preferir?
Como dijimos, a priori la estrategia de control del ritmo parece fisiopatolgicamente preferible en pacientes con insuficiencia cardaca. Pero
Desde el ao 2000, 5 estudios han comparado estrategias de control del ritmo o de la frecuencia y
ninguno pudo demostrar una clara superioridad
del primero en los pacientes con FA respecto de los
puntos clnicos duros.62
Un anlisis de subgrupo del estudio AFFIRM indic que los pacientes con insuficiencia cardaca y FA
tenan incremento del riesgo de muerte si se les asignaba una estrategia de control del ritmo,75 mientras
que por el contrario los hallazgos del estudio RACE
sugirieron que los pacientes con FA e insuficiencia
cardaca tenan mejor pronstico si se mantena el
ritmo sinusal.76
El estudio AF CHF fue el ms importante para comparar la relacin entre el control del ritmo y el de la
frecuencia en insuficiencia cardaca.77 Se llev a cabo
de 123 centros en Canad, Estados Unidos, Brasil, Argentina, Europa e Israel. Reclut pacientes entre 2001
y 2005 y el seguimiento se extendi hasta mediados
de 2007. Ingresaron pacientes sintomticos en CF II
a IV con FEVI menor o igual que 35%, o asintomticos que hubieran sido hospitalizados por insuficiencia cardaca en los 6 meses previos, o con FEVI 25%.
La historia de FA fue definida como un episodio que
hubiera durado al menos 6 horas o hubiera requerido cardioversin en los 6 meses previos, o un episodio que hubiera durado al menos 10 minutos en los
6 meses previos, con historia de alguna cardioversin
elctrica por FA. Fueron criterios de exclusin una FA
persistente por ms de 12 meses, una causa reversible
de FA e insuficiencia cardaca, insuficiencia cardaca
descompensada dentro de las 48 horas anteriores a la
randomizacin, el uso de drogas para otras arritmias,
el bloqueo AV de segundo o tercer grado, o la bradicardia con frecuencia cardaca menor que 50 latidos/
minuto, la historia de QT prolongado, la ablacin previa del nodo AV, la necesidad de trasplante en los 6
meses siguientes, y la expectativa de vida menor que
1 ao. Los pacientes fueron asignados aleatoriamente
a un grupo de control del ritmo y un grupo de control
de la frecuencia en forma no ciega.
El control del ritmo se llev a cabo con una terapia
agresiva para prevenir la FA. Se recomend cardioversin elctrica dentro de las 6 semanas previas a
la randomizacin en los pacientes que no haban tenido conversin a ritmo sinusal con tratamiento farmacolgico. En los casos necesarios se hizo una segunda cardioversin dentro de los 3 meses despus
del enrolamiento y se recomendaron cardioversiones
adicionales cada vez que hubo recurrencia de la FA.
La droga de eleccin fue la amiodarona, aunque en
algunos casos se emplearon sotalol o dofetilida, y se
recomend la colocacin de un marcapasos cuando
la bradicardia impidi el uso de drogas antiarrtmicas. Si los pacientes no tenan respuesta al tratamiento farmacolgico, se poda recurrir a tratamiento no
farmacolgico.
El control de la frecuencia se logr empleando betabloqueantes y digoxina, para lograr una frecuencia cardaca objetivo, que era menor que 80 latidos/
minuto en reposo y menor que 110 latidos/minuto
durante una caminata de 6 minutos. Si el tratamiento farmacolgico no era suficiente se recomend,
entonces, la ablacin del nodo AV con la colocacin
de marcapasos. Los pacientes fueron evaluados cada
3 semanas hasta los 4 meses, despus cada 4 meses
hasta los 4 aos, y a partir de entonces cada 6 meses.
El punto final primario fue muerte por causa cardio-
91
vascular, y los puntos secundarios fueron muerte por

cualquier causa, accidente cerebrovascular, empeoramiento de la insuficiencia cardaca, hospitalizacin,
calidad de vida y un punto final combinado.
Se enrolaron 1376 pacientes de los cuales 682 fueron a control de ritmo y 694 a control de la frecuencia. El seguimiento medio fue de 37 meses. La edad
mediana fue de 67 aos; 82% de los pacientes eran
hombres; 31% estaba en CF III-IV; la etiologa era coronaria en el 48%; la FEVI media fue de 27%; y ms
de las dos terceras partes de los pacientes tenan FA
persistente. Ms del 50% de pacientes haba sido hospitalizado por FA o insuficiencia cardaca.
En el seguimiento a 12 meses el 82% de los pacientes en control del ritmo estaba recibiendo amiodarona
y ese porcentaje baj a 76% a 2 aos y 73% a 3 aos. Un
80% de los pacientes reciba tambin betabloqueantes.
Una alta proporcin de los miembros del grupo control de la frecuencia, mayor que la correspondiente al
grupo control del ritmo, reciba betabloqueantes (88%)
y digoxina (75%). Durante el seguimiento hubo un
cruce de pacientes. El 21% del grupo control del ritmo,
pas a control de la frecuencia, fundamentalmente por
incapacidad para mantener ritmo sinusal, y hubo un
10% de pacientes que cruzaron de control de la frecuencia a control del ritmo, sobre todo por el empeoramiento de la insuficiencia cardaca. La prevalencia de
FA en el electrocardiograma de base era de 54% en el
grupo de control del ritmo, y baj a 33% en 3 semanas
y 17% a 4 meses. Permaneci por debajo del 20% en el
seguimiento a 2 aos, y fue de 27% a los 4 aos. En el
grupo de control de la frecuencia la prevalencia de FA
oscil entre el 59 y 70% durante el seguimiento, y la
frecuencia cardaca estuvo dentro el rango especificado en el 72% de los pacientes que fueron a un test de
caminata de 6 minutos.
El punto final primario ocurri en el 27% del grupo control del ritmo y el 25% del grupo control de
la frecuencia, sin diferencia significativa. El 32% de
los pacientes muri durante el estudio y no hubo diferencia entre los dos grupos. La proporcin de pacientes que requiri hospitalizacin fue mayor en el
grupo de control del ritmo (64 vs. 59%; p= 0,06), especialmente durante el primer ao, en el que las cifras
fueron 46 vs. 39% con valor de p muy significativo.
Tambin fue ms frecuente en el grupo de control del
ritmo la internacin por FA y bradiarritmia. Lgicamente, hubo mucho mayor proporcin de pacientes
en el grupo de control del ritmo que requirieron cardioversin elctrica: 59 vs. 9%.
Los hallazgos del estudio fueron compatibles con
aqullos que no mostraron beneficio en la estrategia
de control del ritmo. No hubo tendencia a aumento
en la tasa de muerte o accidente cerebrovascular con
control del ritmo, probablemente, porque se excluye-
92
ron pacientes que tomaban antiarrtmicos de clase 1

y por la alta tasa de anticoagulacin. Parte del exceso
de internacin de los pacientes del grupo control del
ritmo puede haber tenido que ver con el algoritmo de
tratamiento, por necesidad de cardioversin repetida
y ajuste del tratamiento antiarrtmico.
Una pregunta que puede formularse es por qu el
control del ritmo no baj la mortalidad. Las razones
son variadas, pero puede ser que: a) la FA no sea un
predictor independiente de mortalidad; b) 30 a 40%
de los pacientes en control de la frecuencia estuvieron libres de FA durante el seguimiento y, si la FA
realmente tiene un efecto independiente en el pronstico, haya sido necesario un mayor descenso en
la tasa de FA en el grupo de control del ritmo para
lograr una diferencia en la prevalencia de FA que se
tradujera en reduccin de mortalidad; c) el beneficio
del control del ritmo haya sido neutralizado por los
efectos adversos del tratamiento farmacolgico; d)
haya jugado un rol la elevada proporcin de pacientes que recibi betabloqueantes en una y otra rama,
diluyendo cualquier posible diferencia.
En un metaanlisis de 4 estudios de control del
ritmo vs. control de la frecuencia se incluyeron 2486
pacientes de los estudios AF-CHF y CAFE II y las
subpoblaciones con disfuncin ventricular de los estudios RACE y AFFIRM.78 No hubo diferencia en la
mortalidad. Los estudios individuales haban mostrado alguna tendencia a la reduccin de la internacin. En el AF-CHF, se haba visto reduccin de la
internacin con control de frecuencia en el primer
ao despus del enrolamiento, pero no luego. Pero
el anlisis combinado mostr un 8% de reduccin de
riesgo (p= 0,008), que favoreci el control de la frecuencia. No hubo diferencia en la incidencia de ACV
o complicaciones tromboemblicas, ni en la calidad
de vida.
En otro metaanlisis en el que se explor la comparacin entre control del ritmo y control de la frecuencia en diferentes escenarios clnicos se consideraron
10 estudios, en total 7867 pacientes.79 Se observ que
la mortalidad no fue diferente con ninguna de las dos
estrategias, y algo similar sucedi con el riesgo de accidente cerebrovascular, embolia sistmica o empeoramiento de la insuficiencia cardaca. S se vio que el
riesgo de rehospitalizacin fue un 33% menor para
los pacientes sometidos a control de la frecuencia. Un
subanlisis exploratorio mostr que en los pacientes
menores de 65 aos la estrategia de control del ritmo
se asoci a menor mortalidad, pero debe interpretarse como generador de hiptesis.
Vayamos ahora a la comparacin de procedimientos invasivos. El estudio PABA-CHF evalu, en pacientes con FA e insuficiencia cardaca, el control de
la FA mediante ablacin por catteres vs. una estrate-
gia de control de la frecuencia por ablacin del nodo

AV con marcapaseo biventricular y report que el
ritmo sinusal se mantena 6 meses despus del tratamiento de aislamiento de venas pulmonares en el
88 % de los casos y que un 71% no reciba ninguna
droga antiarrtmica. Comparado con la ablacin del
nodo AV, el control del ritmo se asoci con mejora
de la tolerancia al esfuerzo, la funcin cardaca y la
calidad de vida.80
Anticoagulacin
En los scores de CHADS2 y CHA2DS2-Vasc, la presencia de insuficiencia cardaca suma 1 punto y, por
lo tanto, genera por s sola la indicacin rutinaria de
anticoagulacin.43,81 En realidad, debemos considerar que en los pacientes con insuficiencia cardaca y
FA es muy frecuente que otros de los constituyentes
de los scores citados estn presentes: hipertensin,
diabetes, edad por encima de 65 aos, patologa vascular, antecedente de ACV, sexo femenino. As, por
ejemplo, en el registro de internacin GWTG-HF,22 al
que ya nos referimos, la mitad de los pacientes con
FA eran mujeres, casi el 75% hipertensos y un 37%
diabticos. Cifras algo menores se ven en pacientes
ambulatorios, pero igual contribuyen a robustecer la
indicacin de anticoagulacin.21
Es interesante sealar, sin embargo, que en el registro del mundo real con mayor cantidad de pacientes
publicado hasta ahora, un registro sueco que incluy
90.490 pacientes con FA no anticoagulados, la insuficiencia cardaca (sin discriminar la FEVI) no fue un
predictor independiente de ACV.82 Probablemente,
el peso pronstico recaiga en los pacientes con mala
funcin ventricular.83
Otro punto que debe considerarse es que as como
los pacientes con insuficiencia cardaca y FA tienen
ms de uno de los constituyentes de los scores de
riesgo emblico, tambin en ellos son ms prevalentes los predictores de sangrado considerados en
los scores HAS-BLED, ATRIA y HEMORR2HAGES:
edad avanzada, disfuncin renal, anemia, hipertensin.84-86 Por eso, cuando se consideran mayor riesgo
de embolia y, por lo tanto, indicacin de anticoagulacin, debemos tambin considerar mayor riesgo de
complicaciones por el tratamiento. Ello obliga a ser
cuidadosos en la decisin de anticoagular y en los
controles posteriores.
Como remarcaremos en el captulo 11 todas las
guas de prctica coinciden en la indicacin de anticoagulacin en pacientes con insuficiencia cardaca
y FA.74,87,88
Warfarina, acenocumarol o los nuevos anticoagulantes? La discusin sobre si las nuevas drogas
deben reemplazar a la warfarina o la acenocumarol
escapa al objetivo de este captulo. De cualquier manera vale la pena considerar que pacientes con insuficiencia cardaca representaron poco ms del 30% de
los incluidos en el estudio RE-LY con dabigatrn,89 el
35% de los que participan del estudio ARISTOTLE
con apixabn,90 y el 62% de los incluidos en el estudio ROCKET-AF con rivaroxabn.91 Ningn anlisis
ha sealado que el subgrupo de pacientes con insuficiencia cardaca se haya comportado de manera diferente a la poblacin global en ninguno de los estudios citados. S debemos recordar que los pacientes
con clearance de creatinina francamente disminuido
fueron excluidos de los 3 estudios, y que mientras el
dabigatrn tiene eliminacin predominantemente renal, slo el 25% del apixaban se elimina por dicha
va. Los pacientes con insuficiencia cardaca, aosos,
la mitad de ellos mujeres, casi la mitad con clearance menor de 60 ml/minuto, estn ms expuestos por
ello a presentar complicaciones con los nuevos anticoagulantes. Que no sean necesarios controles de
coagulacin no implica que, si se las administra, estas nuevas drogas no deban ser monitorizadas, atendiendo ahora a los cambios de filtrado.
Para la gua americana de 2013 la decisin sobre anticoagular con warfarina o con los nuevos anticoagulantes debe basarse en el anlisis de cada caso individual, considerando entre otros factores antecedentes,
costos, tolerancia, preferencia del paciente, tiempo en
rango teraputico en los tratados con warfarina, etc.88
Comentario
final
Fibrilacin auricular e insuficiencia cardaca estn

ntimamente ligadas. Responden a causas comunes, se alimentan recprocamente, se estimulan. Encarar el tratamiento de una olvidando la otra slo
puede condenarnos al fracaso. Seguramente, el
progreso en el conocimiento de la gentica de ambas patologas demuestre que la vinculacin entre
ambas es todava mayor que la que suponemos.
La evidencia de que la estrategia de control de ritmo no mejora el pronstico cuando se la compara
con el control de la frecuencia es un ejemplo claro de
la cantidad de variables que intervienen en el destino de los pacientes. No basta con lo que se hace,
es fundamental el cmo. Las drogas antiarrtmicas
siguen alternando buenas y malas; el tratamiento
invasivo no luce consolidado. El futuro est abierto.
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Captulo 7
Comorbilidades, parte 1
n este captulo nos referiremos a diferentes

enfermedades que acompaan a la insuficiencia cardaca en su desarrollo y estn presentes en una gran proporcin de pacientes.
Se las denomina comorbilidades. Veremos si este trmino es adecuado.
La insuficiencia cardaca es una entidad que por
s sola marca el pronstico de los pacientes que la padecen. Sin embargo en la mayor parte de los casos no
es una patologa aislada. Los pacientes padecen otros
cuadros clnicos que a veces son tanto o ms graves que
la insuficiencia cardaca.
En general, los cardilogos nos centramos en el cuadro que dominamos y por eso entendemos que el paciente tiene insuficiencia cardaca y una serie de comorbilidades, como si se tratara de acompaantes de
la enfermedad principal. Este abordaje, sin embargo,
es errneo, primero, porque el paciente sufre las consecuencias de todas las patologas en forma simultnea; segundo, porque la biologa no conoce de estas
divisiones que nosotros instalamos cuando tratamos
de entender lo que les pasa a los pacientes; y tercero,
porque cada una de las patologas influye en la evolucin y el pronstico de las otras: el tratamiento de
una enfermedad puede contribuir a empeorar a las
restantes y, al mismo tiempo, cada una de las patologas limita el tratamiento efectivo que podamos hacer
de las dems.
Cuando coexisten dos enfermedades uno puede
plantearse diferentes explicaciones. Se puede entender que la coexistencia es casual, que las enfermedades tienen antecedentes comunes, que una de ellas
-por mecanismos fisiopatolgicos o a travs del tratamiento- ha generado la otra, o viceversa. En el caso de
la insuficiencia cardaca esto sucede frecuentemente:
diferentes razones pueden explicar por qu ella se presenta con otras enfermedades en forma simultnea.
Por ejemplo, cuando nosotros, cardilogos, tenemos un paciente con insuficiencia cardaca, disfuncin renal y anemia, entendemos que la enfermedad
es la insuficiencia cardaca. La disfuncin renal y la
anemia son comorbilidades. Al mismo tiempo, para
el nefrlogo, el paciente tiene insuficiencia renal y es
la insuficiencia cardaca la comorbilidad. Algo similar sucede con el hematlogo: entiende que la anemia
es la patologa de base y la insuficiencia cardaca es
una enfermedad acompaante. Esto nos debera servir para ser ms humildes y entender que all donde
nosotros vemos la enfermedad principal, especialistas
de otras ramas ven solamente una comorbilidad. Probablemente, todos estemos errados.
La prevalencia de comorbilidades es alta en el contexto de la insuficiencia cardaca.1,2 Ellas, adems de
que influyen en el desarrollo de la enfermedad y pue-
den complicar su curso, obligan el consumo de una

verdadera polifarmacia, lo que incrementa el riesgo de
eventos adversos. La depresin (entre el 11 y 35% de
los casos), as como las alteraciones visuales (90 % de
los mayores de 70 aos) y auditivas (un tercio de los
pacientes), condicionan la capacidad de autocuidado y
resultan en un menor cumplimiento de las prescripciones. Lo mismo sucede con el deterioro cognitivo, cuya
prevalencia aumenta con la edad.
Uno de los estudios ms representativos sobre
la prevalencia de comorbilidades en pacientes del
mundo real presenta datos de 86.094 pacientes mayores de 65 aos institucionalizados en 5 estados de
EE.UU. entre 1992 y 1996 con diagnstico de insuficiencia cardaca,3 casi el 75% mujeres, con una edad
promedio de 85 aos. La tasa de comorbilidades fue
elevada: anemia en el 20%, enfermedad cerebrovascular en el 18%, demencia vascular en el 29%, EPOC
en el 19%, depresin en el 17%, y deterioro cognitivo
moderado a severo en el 57%. Ms del 70% de los
individuos tena al menos 4 diagnsticos adicionales
al de insuficiencia cardaca. El 88% usaba 4 medicaciones o ms.
Otro estudio importante es uno transversal de
122.630 beneficiarios de MEDICARE mayores de 65
aos.4 La edad promedio fue de 80 aos. El 70 % de
los pacientes tena 3 comorbilidades no cardacas o
ms; las ms frecuentes fueron hipertensin, diabetes y EPOC. Un 75% de los pacientes presentaba alguna de las 3. En el transcurso de 1 ao el 65% de
los beneficiarios tuvo al menos una internacin; en
la mitad de los casos, las internaciones se consideraron potencialmente prevenibles y, de ellas, ms
de la mitad fueron por insuficiencia cardaca. La
probabilidad de internacin para los pacientes sin
ninguna comorbilidad fue del 35%; ascendi al 72%
para los que presentaban 5 o ms y al 94% para los
que tenan 10 o ms. La insuficiencia renal crnica,
el transtorno renal agudo, la enfermedad pulmonar
crnica, el transtorno respiratorio de vas areas bajas y la diabetes fueron los principales predictores de
internacin prevenible por insuficiencia cardaca; las
mismas patologas ms transtornos cerebrovasculares y psquicos predijeron internacin prevenible por
cualquier causa y mayor mortalidad.
En otro estudio, de 34.587 beneficiarios de
MEDICARE mayores de 65 aos, dados de alta con
diagnstico de ICC entre 1998 y 1999, la prevalencia de comorbilidades fue alta: casi 40% diabetes,
33% EPOC, 18% accidente cerebrovascular.5 Casi la
mitad de los pacientes eran muy aosos: mayores
de 80 aos. Con el aumento del rango etario la prevalencia de hipertensin, diabetes y enfermedad
coronaria disminuy; en cambio, la prevalencia de
99
100
accidente cerebrovascular, demencia e insuficiencia renal aument.

Por esta razn, es nuestro deber tener en cuenta
las otras patologas que aquejan a nuestro paciente
con insuficiencia cardaca, informarnos acerca de su
influencia sobre la enfermedad que nosotros manejamos, y estar prestos para derivar a los pacientes a los
especialistas respectivos.
Disfuncin renal
El envejecimiento, la hipertensin, la diabetes y la
enfermedad vascular pueden llevar tanto a la disfuncin renal como a la insuficiencia cardaca. Esto
sirve como ejemplo de dos patologas que coexisten
a partir de antecedentes comunes. Como cardilogos
estamos acostumbrados a entender que la insuficiencia cardaca lleva a la disfuncin renal a partir
del mecanismo bsico de la hipoperfusin renal, la
falla antergrada. Sin embargo, en los ltimos aos
hemos aprendido que otro mecanismo muy importante es el de la congestin, la falla retrgrada. Existe
fuerte relacin entre la elevacin de las presiones de
llenado de las cavidades derechas y la cada del filtrado glomerular.6,7 La congestin sistmica genera
incremento de la presin intraabdominal y alteracin
de la hemodinamia intrarrenal, y facilita la aparicin
de disfuncin renal. A ello se le suma que en la insuficiencia cardaca existe activacin neurohormonal
sostenida, y la activacin del sistema nervioso simptico y el sistema renina-angiotensina provoca vasoconstriccin a nivel de la arteriola aferente y favo-
Figura 7-1. Disfuncin renal e insuficiencia cardaca.
rece, adems, a partir de la accin de la angiotensina

II, la fibrosis intraglomerular e intersticial y el consecuente deterioro de la funcin renal. Por ltimo, los
inhibidores de la enzima convertidora y los diurticos pueden tambin empeorar la funcin renal.
La disfuncin renal a su vez resulta en insuficiencia cardaca,8,9 pues promueve hipertensin y anemia.
Como consecuencia de la anemia disminuye la viscosidad de la sangre y se produce sobrecarga de volumen
que lleva a la aparicin de hipertrofia, fundamentalmente excntrica. Hay estudios que demuestran que
de los pacientes que estn en dilisis, slo el 16% tiene un ecocardiograma normal; la mayor parte de ellos
presenta hipertrofia ventricular izquierda, y una tercera parte de stos, dilatacin ventricular. A eso hay que
sumarle alteraciones en el metabolismo fosfoclcico, la
calcificacin coronaria y valvular, y la sobrecarga de
calcio a nivel de los miocitos. La disfuncin renal per
se promueve activacin neurohormonal y genera formacin de radicales libres y estrs oxidativo. Todo ello
facilita, entonces, la aparicin de insuficiencia cardaca
(fig. 7-1).
Los cardilogos estamos acostumbrados a cuantificar la funcin renal de nuestros pacientes a partir
de la creatinina. Lo cierto es que sta es una pobre
expresin de la funcin renal, y no guarda relacin
lineal con el filtrado glomerular. Los incrementos que
se producen a partir de bajos niveles de creatinina no
significan una cada importante del filtrado. Por el
contrario, a medida que la creatinina aumenta, pequeos incrementos s reflejan una cada importante
de la tasa de filtrado glomerular.
101
Hablamos de disfuncin
Tabla 7-1. Determinacin de la funcin renal
renal cuando el clearance de creatinina est por
debajo de 90 ml/minu Frmula de Cockroft-Gault:
to/1,73 m2 de superficie
(140 edad) x peso/72 x creat.
corporal. Entre 60 y 90 ml/
minuto/1,73 m2 la disfun Si es mujer, multiplicar x 0,85
cin renal es leve; entre
Frmula MDRD simplificada:
30 y 60 ml/minuto/1,73
m2, es moderada; entre 15
186,3 x ( creat1,154) x ( edad0,203) x (0,742, si es mujer) x ( 1,212, si es de raza
y 30 ml/minuto/1,73 m2,
negra)
es severa; y por debajo de
los 15 ml/minuto/1,73 m2
es indicativo de falla renal.
La mayor parte de los estuEl tipo dos corresponde al sndrome cardiorrenal
dios coinciden en que, si bien ya la disfuncin renal
crnico. El paciente tiene insuficiencia cardaca crnica,
leve tiene alguna implicancia pronstica, el punto
y como consecuencia de los mecanismos a los que ya
de corte para establecer el pronstico de nuestros
nos referimos, con el tiempo aparece insuficiencia renal.
pacientes y, al mismo tiempo, el que puede empezar
El tipo tres es el sndrome renocardaco agudo. A
a guiarnos acerca de qu tratamiento emplear, es el
partir
de una afeccin renal aguda, como por ejemde los 60 ml/minuto/1,73 m2.
plo, una glomerulonefritis, diferentes mecanismos
Cmo podemos conocer el clearance de creati(hipertensin, activacin neurohormonal, sobrecarga
nina? Podemos hacerlo en forma real, directa, miaguda de volumen) generan un cuadro de insuficiendindolo. Para ello debemos pedir al paciente que
cia cardaca aguda.
junte orina durante 24 horas, la lleve al laboratorio,
El tipo cuatro es el sndrome renocardaco crnietc., lo que en particular para los ancianos es una
co. En este caso, el paciente comienza con disfuncin
tarea dificultosa. Por esta razn preferimos recurrir
renal y por los mecanismos que mencionamos ella lo
al uso de la frmula de Cockcroft-Gault o la MDRD
lleva a la insuficiencia cardaca.
(tabla 7-1).
El tipo cinco es el sndrome cardiorrenal secundaHay quienes discuten cul de las frmulas es merio a patologas previas que terminan condicionando
jor, pero en los ltimos aos ha ganado espacio la frla aparicin de disfuncin renal e insuficiencia cardamula MDRD, que es la que empleamos habitualmenca. Ms all de la hipertensin, la diabetes o la enferte. Existen varias pginas en Internet que permiten
medad vascular, podemos mencionar el lupus como
acceder al calculador de la misma.
ejemplo de una enfermedad sistmica que puede terminar generando insuficiencia cardaca y disfuncin
renal.
El sndrome cardiorrenal (tabla 7-2)
El reconocimiento de la fuerte relacin fisiopatolgica que existe entre la disfuncin renal y la insuficiencia cardaca, ha hecho que hablemos de
una nueva entidad, el sndrome cardiorrenal.10 Se
entiende que, cuando en un paciente coexisten la
disfuncin renal y la insuficiencia cardaca, no estamos hablando de dos patologas separadas, sino
de dos patologas fuertemente imbricadas con caractersticas fisiopatolgicas especficas, que al mismo tiempo, influyen en el tratamiento que podemos
emplear.
Cuando nos referimos al sndrome cardiorrenal reconocemos que existen cinco tipos:
El tipo uno es el sndrome cardiorrenal agudo:
insuficiencia cardaca aguda, que lleva a un cuadro
agudo de disfuncin renal. A este tipo nos referiremos cuando hablemos en el captulo respectivo de
insuficiencia cardaca aguda.
Influencia de la disfuncin renal sobre la

insuficiencia cardaca
A continuacin vamos a presentar ejemplos de
cmo la disfuncin renal afecta el manejo clnico
Tabla 7-2. Sindrome cardiorrenal

Tipo 1: cardiorrenal agudo
Tipo 2: cardiorrenal crnico
Tipo 3: renocardaco agudo
Tipo 4: renocardaco crnico
Tipo 5: cardiorrenal secundario
102
y el pronstico de los pacientes con insuficiencia

cardaca.
Para ello recurriremos a ensayos clnicos aleatorizados y registros de la prctica cotidiana.
Estudios aleatorizados
En un subgrupo de 585 pacientes del DIG en anlisis
multivariado, el clearance de creatinina fue predictor
independiente de mortalidad.11
En los estudios SOLVD se excluy a los pacientes
con creatinina >2 mg/dl. En el SOLVD-Tratamiento, el 35% de los pacientes tena clearance calculado
<60 ml/minuto, mientras que en el SOLVD-Prevencin lo tena el 20%.12 En este ltimo, la disfuncin
renal moderada se asoci en anlisis multivariado
a un aumento del riesgo de mortalidad del 40%. El
mismo aumento de riesgo se vio en el SOLVD-Tratamiento. El valor pronstico de la disfuncin renal
fue independiente de la medicacin basal. Un subanlisis de los estudios SOLVD consider el filtrado
glomerular predicho por la frmula MDRD.13 En
anlisis multivariado, una cada de 10 ml en el filtrado se asoci a un aumento del 6% en el riesgo de
mortalidad.
Como ejemplo de ensayos clnicos aleatorizados
para desarrollar ms detalladamente hemos elegido el estudio CHARM. ste consisti, en realidad,
en tres estudios, en los cuales se teste el uso de
candesartn en pacientes con insuficiencia cardaca. En uno de ellos, el CHARM-Alternative, se
prob candesartn en pacientes intolerantes a los
inhibidores de la enzima convertidora, con insuficiencia cardaca y fraccin de eyeccin menor que
40%. En otro, el CHARM-Added, el candesartn se
sum a los inhibidores de la enzima convertidora
en pacientes con insuficiencia cardaca y fraccin
de eyeccin menor que 40%. En el CHARM-Preserved, se prob el empleo de candesartn en pacientes con insuficiencia cardaca y fraccin de eyeccin
por arriba del 40%.
Una publicacin consider 2680 pacientes de los
tres estudios CHARM, en los cuales se evalu la funcin renal mediante la frmula MDRD.14 Los pacientes se dividieron en quintilos. El quintilo ms alto
correspondi a aqullos que tenan un filtrado glomerular mayor que 90 ml/minuto/1,73 m2. El ms
bajo, a los que tenan menos de 45 ml/minuto/1,73
m2. Notablemente las cifras de creatinina no reflejaron con claridad la disfuncin renal. Por ejemplo, en
los pacientes con filtrado de entre 45 y 59,9 ml/minuto/1,73 m2, la creatinina promedio fue de 1,3 mg/dl,
una cifra que no llama demasiado la atencin y, sin
embargo, corresponde a una disfuncin renal moderada. A medida que empeor el filtrado glomerular,
aumentaron la edad y la prevalencia de mujeres, la

etiologa coronaria, la diabetes insulinodependiente,
y la clase funcional III-IV. Fue tambin mayor el uso
de diurticos y espironolactona. Uno puede preguntarse si esto ltimo se debi a que los pacientes estaban ms enfermos o, en realidad, a que era mayor la
disfuncin renal. Por el contrario, fue menor la utilizacin de betabloqueantes.
En un seguimiento promedio de ms de 3 aos, la
disfuncin renal permiti diferenciar pronstico. La
mortalidad de los pacientes con clearance por debajo de 45 ml/minuto/1,73 m2, triplic la de aqullos
con clearance por arriba de 90 ml/minuto/1,73 m2.
Respecto de los pacientes con clearance de 90 ml/
minuto/1,73 m2 o ms, los que tenan un clearance
por debajo de 45 o entre 45 y 59,9 ml/minuto/1,73
m2 ya presentaban un aumento de la mortalidad del
86 y 54%, respectivamente. Considerando la tasa de
filtrado glomerular como una variable continua, por
cada cada de 10 ml/minuto/1,73 m2 en el clearance,
el riesgo de mortalidad se increment un 10%, y por
cada cada de 20 ml/minuto/1,73 m2, un 22%.
Ahora bien, en los ensayos clnicos no ingresan todos los pacientes de la vida real. Una serie de criterios
de inclusin y exclusin hacen que esos pacientes no
representen la prctica cotidiana. Son individuos suficientemente enfermos como para entrar en un ensayo,
y suficientemente sanos como para que se los pueda
incluir y seguir a largo plazo. En general, en los ensayos aleatorizados existen valores de corte de creatinina para que los pacientes puedan ser incluidos. As
por ejemplo, en los estudios SOLVD-Tratamiento y
SOLVD-Prevencin no se entraba si la creatinina era
mayor que 2 mg/dl; en el estudio RALES, si era superior a 2,5 mg/dl, y en los estudios CHARM, si estaba
por arriba de 3 mg/dl.
Estudios de cohorte
Qu sucede en la vida real? Un estudio interesante se
refiere a 6427 pacientes con insuficiencia cardaca, todos de etiologa coronaria, en los cuales se determin
el clearance de creatinina mediante la frmula de Cockcroft-Gault.15 Se consideraron 3 cohortes en funcin
del clearance de creatinina: mayor que 60 ml/minuto,
entre 30 y 59 ml/minuto y menor que 30 ml/minuto.
El 39% de los pacientes tena un clearance de creatinina por debajo de 60 ml/minuto, algo similar a lo que
sucedi en el estudio CHARM en el que el 36% de los
pacientes tena un clearance inferior a 60 ml/minuto.
El clearance empeor a medida que aumentaron la
edad, la prevalencia de sexo femenino y diferentes comorbilidades como hipertensin, diabetes y enfermedad vascular perifrica, y el antecedente de infarto de
miocardio. Respecto de la medicacin, a peor clearance
correspondi menor uso de aspirina, inhibidores de la

enzima convertidora, betabloqueantes y estatinas, y
mayor empleo de nitratos. En cuanto al pronstico, la
mortalidad anual de los pacientes con clearance mayor
o igual que 60 ml/minuto fue de 5%; la de aqullos con
clearance entre 30 y 59 ml/minuto fue de 15%, y la de
los que tenan clearance por debajo de 30 ml/minuto,
de 28%. Uno podra suponer que la mayor mortalidad
de los pacientes con ms disfuncin renal se debi a
que eran ms aosos, con ms comorbilidades y peor
tratamiento. En anlisis multivariado, la disfuncin
renal fue un fuerte marcador pronstico, ms all de
la presencia de otras caractersticas basales: la edad, la
disfuncin ventricular, la diabetes, las otras comorbilidades, la anatoma coronaria.
No slo tiene valor pronstico la disfuncin renal basal. Su empeoramiento en el seguimiento
tambin seala peor evolucin. As lo demuestra
un metaanlisis de 8 estudios, en los que se sigui
a pacientes con insuficiencia cardaca y se evalu la
progresin de la disfuncin renal: 3 de los estudios
se realizaron en pacientes ambulatorios y 5 en pacientes internados. Se defini como empeoramiento de la funcin renal un aumento de la creatinina
solamente mayor que 0,2 mg/dl, o bien una cada
del filtrado de apenas 5 ml/minuto. A partir de esta
definicin tan sensible de empeoramiento de funcin renal, en el seguimiento se vio que ello suceda
en el 25% de los pacientes. Los individuos con empeoramiento de la funcin renal tuvieron un riesgo
relativo de mortalidad de 1,62; esto es, un 60% de
incremento en el riesgo de mortalidad. A medida
que aumentaba la disfuncin renal tambin empeoraba el pronstico.16
Uno puede preguntarse, entonces, por qu la
disfuncin renal implica peor pronstico? La disfuncin renal expresa mayor prevalencia de factores de
riesgo tradicionales, ms dao vascular, ms antecedentes coronarios y mayor deterioro hemodinmico.
Los pacientes con disfuncin renal tienen en general
mayor elevacin de las presiones de llenado y mayor
cada del volumen minuto. A ello se le debe sumar
tambin que, en general, estn peor medicados. Por
lo tanto, se puede decir que la disfuncin renal seala pacientes ms enfermos. Adems, genera per se
peor pronstico: por activacin neurohormonal, por
anemia, por activacin de fenmenos inflamatorios.
De manera, entonces, que el deterioro de la funcin
renal no solamente es una expresin de ms enfermedad, sino un factor de riesgo independiente para
que el pronstico de los pacientes sea adverso.17,18
Tratamiento farmacolgico
Vamos a referirnos ahora al tratamiento farmacolgico habitual de la insuficiencia cardaca y cmo l est
103
influido por la funcin renal.19 No nos cansaremos de

repetir que debemos conocer el clearance de creatinina de los pacientes, que no debemos confiar en la
creatinina, porque en nuestros pacientes (aosos y,
en la mitad de los casos, mujeres) revela muy mal el
monto de disfuncin renal y porque, como ya vimos,
niveles de creatinina que parecen inocentes pueden
enmascarar una cada significativa de la tasa de filtrado glomerular.
Los diurticos son drogas de uso habitual en el
tratamiento de la insuficiencia cardaca. Sin embargo, su empleo excesivo lleva a mayor disfuncin renal. Debemos abandonar la idea de que los
pacientes deben encontrarse en peso seco, si para
conseguirlo tenemos que utilizar dosis altas de
diurticos y generar un deterioro significativo de
la funcin del rin. De all, entonces, que a veces
se prefiera que el paciente tenga un monto moderado de retencin hidrosalina, por ejemplo, edema
bimaleolar, si a cambio de eso no usamos dosis tan
altas de diurticos, y preservamos en cierta manera
la funcin renal. En cada caso, se trata de lograr un
equilibrio entre evitar que el paciente presente una
descompensacin de su insuficiencia cardaca y, al
mismo tiempo, preservar la funcin del rin. Los
diurticos preferidos son los del asa. No empleamos
tiazidas porque, en general, los pacientes son ancianos con cierto monto de disfuncin renal, y porque
estos frmacos generan mayor nefrotoxicidad y no
tienen efecto en aqullos con un clearance por debajo de 30 ml/minuto/1,73 m2.20,21
La digoxina es una droga que se utiliza cada vez
menos, pues no se ha demostrado que mejore significativamente el pronstico. Sin embargo, hay
pacientes que continan recibindola. Debemos recordar dos anlisis del estudio DIG, que explor el
efecto de la digoxina en pacientes con insuficiencia
cardaca. Uno de ellos comprob que en los pacientes con clearance menor que 30 ml/minuto la digoxinemia era de 1,35 ng/ml, es decir que se encontraba ya en rango de toxicidad.22 El otro anlisis del
DIG revel que con una digoxinemia por arriba de
1,2 ng/ml aument la mortalidad, mientras que en
aquellos pacientes con un nivel de digoxina de entre 0,5 y 0,8 ng/ml, la mortalidad fue menor que en
el grupo placebo.23 De igual forma, un estudio poblacional caso-control evidenci que, los pacientes
con creatinina de hasta 1,1 mg/dl, el tratamiento con
digoxina no se vincul con mayor riesgo de muerte sbita; en los que tenan valores de entre 1,2 y
1,4 mg/dl hubo un incremento del riesgo de casi un
60%, y en aqullos con valores mayores, el aumento
de riesgo super el doble.24
De all la importancia de ajustar la dosis de digoxina al clearance de creatinina. Una forma prctica de
104
hacerlo es considerar que si el paciente tiene un clearance por arriba de 50 ml/minuto podemos usar 0,25
mg diarios de digoxina; si el clearance est entre 25 y
50 ml/minuto utilizaremos la mitad de la dosis; y si
est por debajo de 25 ml/minuto hay que ser sumamente cuidadosos con la utilizacin de digoxina. En
todo caso, podemos emplear 0,125 mg da por medio.
Respecto de los antagonistas de la aldosterona,
como la espironolactona, a partir del estudio RALES su uso en individuos con insuficiencia cardaca
aument en forma significativa. La espironolactona
es una droga capaz de generar disfuncin renal e
hiperpotasemia. La edad avanzada, el sexo femenino, la diabetes y la disfuncin renal son los ms
fuertes predictores de su aparicin. En Ontario, Canad, despus de la publicacin del RALES, aumentaron significativamente no slo la prescripcin de
espironolactona, sino tambin las internaciones por
hiperpotasemia.25 Cada vez que vamos a utilizar
antagonistas de la aldosterona debemos conocer la
funcin renal basal de los pacientes, y hacer luego
un seguimiento de ella, ajustando la dosis a la funcin renal.26
Los inhibidores de la enzima convertidora y los
antagonistas de la angiotensina II son los que, indudablemente, plantean mayores dificultades. Sabemos
que los inhibidores de la enzima convertidora, cuando
comienzan a utilizarse, pueden generar un incremento de la creatinina que se considera aceptable siempre
que no supere el 30%. Cuando la creatinina llega hasta
ese valor, posteriormente suele retornar al valor basal,
y ese incremento se asocia a mejor evolucin.27 Por eso,
la presencia de disfuncin renal leve a moderada, o un
aumento inicial de la creatinina en el rango sealado
no son razn suficiente para no utilizar estas drogas, o
suspender su uso.28-29 Cuando el aumento es superior
al 30% del valor basal en realidad, debe disminuirse la
dosis o incluso suspender la medicacin.
Debemos recordar que los inhibidores de la enzima convertidora y los antagonistas de la angiotensina II, ms all de disfuncin renal, pueden generar
hiperpotasemia. Tenemos que tener cuidado con la
utilizacin de suplementos de potasio. Y un dato a
tener muy en cuenta es el empleo de antiinflamatorios no esteroides. stos son muy utilizados por los
pacientes ancianos, ya sea por cuestiones culturales o
porque realmente tienen patologa osteoarticular. Sin
embargo, son claros generadores de mayor disfuncin renal y disminuyen la sntesis de prostaglandinas renales. De all, entonces, que debamos ser sumamente cuidadosos con la asociacin entre inhibidores
de la enzima convertidora, suplementos de potasio,
diurticos y antiinflamatorios no esteroides. Un tema
interesante es cul es el valor de creatinina por encima del cual no se deberan emplear inhibidores.
No existe un consenso claro y definitivo. En los estudios aleatorizados, en general, no fueron incluidos
pacientes con creatinina mayor que 2 o 2,5 mg/dl.
Sin embargo, la creatinina promedio era claramente
inferior: en el estudio SOLVD-Prevencin, por ejemplo, 1,1 mg/dl; en el SOLVD-Tratamiento, 1,6 mg/dl.
Podemos plantearnos si conviene usar inhibidores
de la enzima convertidora o antagonistas de la angiotensina en pacientes con creatinina mayor que 2
o 2,2 mg/dl. Diremos de nuevo que lo que debemos
tener en cuenta es fundamentalmente el clearance de
creatinina: podemos emplearlos si el clearance est
por arriba de 60 ml/minuto; debemos ser cuidadosos
cuando el clearance est entre 30 y 60 ml/minuto; y
no se los debera utilizar si el clearance est por debajo de 30 ml/minuto. En los pacientes diabticos, sin
embargo, el efecto nefroprotector de ambas drogas
permite tolerar una cada mayor del filtrado y seguir
utilizndolas.
En el caso de los betabloqueantes, no hay hasta el
momento ninguna demostracin de que la disfuncin renal interfiera con su efecto beneficioso.
Anemia
La prevalencia de anemia en diferentes estudios vara de acuerdo con la definicin utilizada y la clase
funcional de los pacientes. Se ha empleado como signo diferencial un hematocrito menor que 40, 37 o 35.
Pero la definicin ms empleada es la de la Organizacin Mundial de la Salud, que define la presencia
de anemia cuando la hemoglobina es inferior a 13 g/
dl en el hombre y 12 g/dl en la mujer. Las cifras de
prevalencia de anemia son muy variables: en ensayos aleatorizados, van del 15 al 61%; en registros de
pacientes hospitalizados, son del 14 a 70%. La prevalencia tambin vara segn la clase funcional: en un
registro, desde 0% en clase funcional I hasta 70% en
clase funcional IV. En el estudio SOLVD la incidencia
de anemia fue del orden del 10% anual, y en el VALHeFT de un 17% anual.30-31
Los mecanismos responsables de la aparicin de
anemia en los individuos con insuficiencia cardaca son variados (fig. 7-2). Podemos citar, entre otros,
el dficit de hierro, la malabsorcin, las prdidas
gastrointestinales, fundamentalmente por consumo de aspirina, y la hemodilucin.32 Tambin hay
que recordar que la produccin de eritropoyetina, si
bien puede estar aumentada, no alcanza a satisfacer
las necesidades por fenmeno de resistencia, y que
los inhibidores de la enzima convertidora y los antagonistas de la angiotensina II disminuyen los niveles de eritropoyetina e inhiben la degradacin de
un inhibidor de la eritropoyesis.33 Pero, sin duda, el
mecanismo causante de anemia ms frecuente es el
105
Figura 7-2. Anemia e insuficiencia cardaca.
que tiene que ver con las enfermedades crnicas,34

la activacin de la cascada inflamatoria y la disminucin de la eritropoyesis, la formacin de clulas
progenitoras y absorcin y movilizacin de hierro.35
La elevacin de las citoquinas puede deprimir la
funcin de la mdula sea y generar resistencia a la
eritropoyetina. La disfuncin renal que acompaa a
la insuficiencia cardaca, en muchos casos, cursa con
una disminucin relativa de los niveles de eritropoyetina. La regulacin de sus niveles en los casos de
insuficiencia cardaca es compleja: por un lado, la
cada del volumen minuto y la hipoperfusin renal
llevan a aumento de la liberacin de eritropoyetina;
por el otro, el aumento de los niveles de citoquinas
genera disminucin en la respuesta medular a la
misma, con cada de la eritropoyesis. Vale la pena
remarcar que distintos mecanismos pueden coexistir en el mismo paciente.
Por qu la anemia lleva a la aparicin de insuficiencia cardaca? Porque ms anemia implica mayor activacin neurohormonal; porque la anemia
genera hemodilucin, sobrecarga de volumen, hipertrofia excntrica y dilatacin; y porque la anemia
favorece la aparicin de hipoxia e isquemia miocrdica. La anemia, adems, produce un incremento
del volumen minuto. Aun cuando el paciente tenga
insuficiencia cardaca con volumen minuto bajo, si
est anmico, dicho volumen minuto ser superior
al que tendra sin anemia. En diferentes estudios se
ha visto que al corregir la anemia el volumen minuto cae.
Publicaciones recientes sealan el valor del dficit
de hierro, ms all de la presencia de anemia. El hierro es esencial para la eritropoyesis, pero adems su
dficit es un fuerte sustrato para la disnea y la into-
lerancia al esfuerzo. Ms all de su papel esencial en

la constitucin de la hemoglobina, y por ende en el
transporte de oxgeno, el hierro interviene en la formacin de la mioglobina (protena citoplasmtica del
msculo estriado esqueltico y cardaco que acta
como reservorio de oxgeno y favorece su difusin
desde los capilares a las mitocondrias) y es adems
cofactor fundamental del citocromo c, la NADH deshidrogenasa y la succinato deshidrogenasa, enzimas
involucradas en la cadena de transporte de electrones a nivel mitocondrial y la fosforilacin oxidativa
con formacin de ATP. Por lo tanto, su falta afecta el
metabolismo oxidativo y la energtica celular.36 La
importancia del hierro en este contexto ha llevado a
que se proponga el trmino de sndrome de anemia
cardiorrenal y dficit de hierro.
La medicin de la ferremia no es buena expresin
del hierro corporal total, y la ferritina puede estar aumentada como marcador de mayor actividad inflamatoria. La mejor manera de diagnosticar el dficit
de hierro es con una saturacin de transferrina <20%.
La prevalencia de ferropenia en pacientes con insuficiencia cardaca ronda el 40% (aproximadamente
un 60% en pacientes anmicos y un 30% en aqullos
no anmicos) y tiene valor pronstico.37 En los individuos con insuficiencia cardaca avanzada, ms all
de la disminucin de la saturacin de transferrina,
hay un dficit del hierro miocrdico y una disminucin de los receptores de transferrina, en parte debida a la accin de catecolaminas y aldosterona.38
Valor pronstico
En el registro OPTIMIZE se explor exhaustivamente
el fenmeno de la anemia.39 Fueron incluidos 48.612
106
pacientes internados con diagnstico de insuficiencia

cardaca y, sobre la base del valor de la hemoglobina
en el momento de admisin, se establecieron cuatro
cuartilos. El ms bajo correspondi a los pacientes con
una hemoglobina de entre 5 y 10,7 g/dl, el segundo a
los que tenan entre 1,7 y 12,1 g/dl de hemoglobina,
el tercero a los que tenan entre 12,1 y 13,5 g/dl de hemoglobina y el cuarto a los que tenan una hemoglobina mayor que 13,5 g/dl. Cuanto ms anmicos estaban
los pacientes, mayores fueron la edad, la prevalencia
de sexo femenino, el grado de disfuncin renal, la
presencia de enfermedad coronaria, diabetes o hipertensin arterial, y la tasa de comorbilidades. Adems,
valores ms bajos de hemoglobina se correlacionaron
con menor natremia y mayores valores de creatinina
y BNP. Cuanto ms baja fue la hemoglobina, ms alta
result la fraccin de eyeccin: 43,1% en el primer
cuartilo vs. 34,9% en el cuarto. Recordemos que los
pacientes anmicos son ms frecuentemente mujeres y
ancianos y ello se vincula, como ya vimos, con mayor
preservacin de la funcin sistlica. Adems, como la
fraccin de eyeccin depende de las condiciones de
carga, en los pacientes anmicos puede estar artificialmente incrementada, pues ellos estn hemodiluidos y
tienen por lo tanto una disminucin de la poscarga y
la resistencia vascular sistmica.
En la evolucin hospitalaria, cuanto ms baja era
la hemoglobina, mayores fueron la duracin de la
internacin, la mortalidad total y la mortalidad cardiovascular. Se vio claramente una relacin entre la
influencia de la anemia y la funcin ventricular. La
anemia pes fundamentalmente en los pacientes que
tenan mayor monto de disfuncin sistlica. Los individuos anmicos tuvieron peor calidad de atencin:
recibieron menos indicaciones por escrito y consejos
sobre dejar de fumar, y con menos frecuencia se hizo
en ellos valoracin de la funcin ventricular o se les
indicaron inhibidores de la enzima convertidora.
Los pacientes con niveles ms bajos de hemoglobina
tuvieron la mayor mortalidad desde el alta: 10,8% a
60-90 das en el primer cuartilo vs. 6,6% en el cuarto.
Tambin fue mayor la tasa de readmisin por insuficiencia cardaca.
Al igual que en el caso de la disfuncin renal, tiene importancia la evolucin de la hemoglobina en
el seguimiento. En un subestudio del VAL-HeFT se
consider el valor basal de hemoglobina, el que tenan los pacientes al ser incorporados al estudio y un
valor tomado en el seguimiento.40 Se establecieron en
funcin de los cambios en los valores de hemoglobina cuatro cuartilos. En el primero la hemoglobina de
los pacientes disminuy marcadamente (promedio,
1,6 g/dl). En el segundo, hubo una disminucin ligera (en promedio, 0,48 g/dl). En el tercero, prcticamente no hubo variacin. En el cuarto los pacientes
tuvieron una variacin positiva (en promedio, 1,08

g/dl). Tomando como referencia al tercer cuartilo,
pertenecer al primero se asoci a un riesgo 60% mayor de mortalidad y 40% mayor de internacin por
Un metaanlisis de 2008 consider 34 estudios de
anemia en insuficiencia cardaca, entre aleatorizados
y observacionales, con 153.180 pacientes.41 Haba diez
definiciones diferentes de anemia, pero predomin la
de la Organizacin Mundial de la Salud. La prevalencia de anemia fue del 37,2%. El HR no ajustado para
mortalidad fue 1,96, y el ajustado por edad y funcin
renal, 1,46. El valor pronstico de la anemia sobre la
mortalidad fue similar en la insuficiencia cardaca con
deterioro de funcin ventricular o funcin sistlica
preservada. Un tema interesante es que, a medida que
aumentaba la creatinina, la anemia pes menos como
factor pronstico. El peso pronstico de la anemia se
observ sobre todo en pacientes con mejor funcin renal. La relacin con mortalidad se vio tanto en agudo
como en crnico. Se postula que existe con la hemoglobina, respecto de la mortalidad, una curva en J. Esto
significa que el mejor pronstico corresponde fundamentalmente a aqullos que tienen entre 13 y 16 g/dl.
Por qu la anemia es un predictor de mortalidad?
Probablemente, porque se relaciona con cardiopata
estructural, pobre estado nutricional, insuficiencia renal, inflamacin e isquemia. La anemia, entonces, no
es solamente un mediador, sino tambin un marcador de peor pronstico. Aparece como un vnculo entre la disfuncin renal y la insuficiencia cardaca. Por
ello es que muchos hablan de anemia cardiorrenal.
En este contexto, son los pacientes con eritropoyetina ms alta los que tienen peor pronstico, y sobre
todo aqullos con eritropoyetina persistentemente
elevada.42 Cada paciente tiene un valor determinado de eritropoyetina. Sobre la base de una ecuacin
que considera los valores de hemoglobina, se puede
determinar si los niveles de eritropoyetina son ms
bajos o ms altos que los esperados para el nivel de
hemoglobina. Los pacientes con peor pronstico son
aqullos en los que los niveles de eritropoyetina son
ms altos que los esperados para el nivel de hemoglobina. La eritropoyetina aumenta como consecuencia de la accin de la angiotensina II y porque la cascada de citoquinas genera en su contra un estado de
resistencia. Resulta, entonces, que una eritropoyetina
ms alta es finalmente expresin de ms activacin
neurohormonal y ms inflamacin. Y por ello se vincula con un peor pronstico.
Tratamiento
El tratamiento de la anemia en los pacientes con insuficiencia cardaca sigue siendo controversial.

La utilizacin de hierro endovenoso se ha testeado en estudios pequeos con diferentes esquemas
de administracin, que han sugerido mejora en la
fraccin de eyeccin y la caminata de 6 minutos. Un
metaanlisis reciente de 4 estudios, con 370 pacientes
tratados con hierro endovenoso y 224 controles demuestra mejora de la calidad de vida y la capacidad
de esfuerzo y menor hospitalizacin por insuficiencia cardaca, sin efecto sobre la mortalidad, ni mayor incidencia de efectos adversos como infecciones,
transtornos neurolgicos o gastrointestinales.43 Hay
estudios mayores que se estn llevando a cabo en la
actualidad para ver si finalmente la administracin
de hierro endovenoso se traduce en mejora de puntos finales clnicos.
Respecto de los agentes estimulantes de la eritropoyesis (por ej., la eritropoyetina o la darbepoyetina), sus efectos se balancean entre favorables y
desfavorables. Entre los efectos favorables se puede
mencionar, desde ya, el hecho de estimular la eritropoyesis. Adems, se ha sugerido que estos agentes
pueden disminuir el tamao del infarto al generar
neovascularizacin, son antiapoptticos y movilizan clulas progenitoras endoteliales. Los efectos
desfavorables incluyen aumento de la viscosidad, la
hipertensin y la disfuncin endotelial por disminucin de la formacin de xido ntrico. Incluso, se
habla de algunos agentes modificados que podran
perder la propiedad eritropoytica, pero retener las
otras. Los resultados de su uso parecen ser diferentes en los contextos de la insuficiencia renal y la insuficiencia cardaca.
Respecto de la anemia en el contexto de la insuficiencia renal se ha llevado a cabo una serie de
estudios, en general aleatorizados abiertos, entre
ellos el CHOIR y el CREATE.44,45 Cuando se analizan stos y otros 7 estudios menores parece que
aumenta la mortalidad un 17%; la trombosis, un
34%; y la hipertensin, un 27%. Pero ello sucede
porque se ha querido llevar la hemoglobina a valores normales, por arriba de 13 g/dl. En un subanlisis del estudio CHOIR, se vio que en realidad
los efectos adversos se haban concentrado en los
pacientes que necesitaban altas dosis de agentes
estimulantes de la eritropoyesis sin alcanzar una
respuesta satisfactoria. Por el contrario los que
necesitaron bajas dosis, con rpido aumento de la
hemoglobina, no tuvieron problemas. Por eso se
ha cambiado el objetivo del tratamiento de la anemia en la insuficiencia renal. Antes se pensaba que
haba que normalizar los valores de hemoglobina.
Hoy el consejo es tratar de mantener la hemoglobina entre 10 y 12 g/dl.
Qu sucede en el caso de la insuficiencia cardaca? En este contexto debemos diferenciar dos tipos
107
de estudios.32 Estudios pequeos llevados a cabo en

un solo centro, con pocos pacientes, en los que la administracin de estimulantes de la eritropoyesis se
tradujo en mejora de puntos finales paraclnicos. Y
estudios ms grandes, aleatorizados, en los que la
droga se compar con placebo, y los resultados no
han sido tan satisfactorios. Por ejemplo, el estudio
STAMINA.46 ste se llev a cabo en 319 pacientes con
FEVI menor o igual que 40%, una hemoglobina de
entre 9 y 12,5 g/dl, saturacin de transferrina normal
y una capacidad de ejercicio de entre 2 y 12 minutos.
Se les dio darbepoyetina cada 2 semanas durante 1
ao vs. placebo. No hubo mejora en ninguno de los
puntos finales preespecificados, entre ellos el punto final primario, tiempo de ejercicio. Se dijo que el
estudio fracas porque los pacientes eran aosos, tenan escasa capacidad de esfuerzo y era improbable
que mejoraran aun cuando se les corrigiera la anemia. Se argument que estaban muy bien tratados y
que su hemoglobina promedio era de 11,3 g/dl, es
decir, que no estaban tan anmicos. Ha habido anlisis posteriores considerando al estudio STAMINA
y otros en los cuales, con casi 500 pacientes, se sugiere que hay reduccin del punto final muerte ms
internacin, pero bsicamente por disminucin de la
internacin. Lo cierto es que hasta ahora no tenemos
evidencia de estudio aleatorizado de una reduccin
significativa de eventos en un punto final clnico. Un
metaanlisis reciente de 9 estudios de estimulantes
de la eritropoyesis en insuficiencia cardaca con 2039
pacientes confirma el efecto neutro sobre mortalidad
e internacin.47
Entonces, se plantea un tema controversial. Hemos visto cmo la anemia se vincula con pacientes
ms graves, con peores capacidad de esfuerzo, clase
funcional y calidad de vida. Sin embargo, hasta ahora parece que corregir la anemia no se traduce en la
mejora esperada. Tendr eso que ver con la droga
que se emplea? Sern los estimulantes del eritropoyesis la forma ms adecuada de mejorar la anemia
de los pacientes? Tendr que ver, en realidad, con
que estamos dando estimulantes de la eritropoyesis
a pacientes que, aun con disminucin de los niveles
de eritropoyetina, tienen en realidad resistencia a su
accin? Por eso es que se ha adoptado hasta ahora una conducta bastante prudente, y se establece
que en el caso de la insuficiencia cardaca est aconsejado corregir la anemia cuando el paciente tiene
disfuncin renal acompaante. Nosotros, personalmente, instauramos tratamiento con eritropoyetina
cuando el paciente tiene insuficiencia cardaca, disfuncin renal y anemia significativa, y entendemos
que sta tiene que ver con la progresin del cuadro
y la internacin del paciente en forma ms habitual.
Si vemos que el paciente est discretamente an-
108
mico, pero el monto de disfuncin renal no es importante y su evolucin es buena con el tratamiento
instituido, no recurrimos a los estimulantes de la
eritropoyesis.
El estudio de mayores proporciones que busc
dar una respuesta al respecto fue el RED-HF.48 Fue
diseado para testear la hiptesis de que, en pacientes con insuficiencia cardaca, baja FEVI y anemia no
ferropnica, el uso de la darbepoyetina alfa se traduce en mejora pronstica. Incluy pacientes con
FEVI 40%, en CF II a IV, hemoglobina de entre 9 y
12 g/dl, saturacin de transferrina 15%, creatinina
3 mg/dl y tensin arterial 160/100 mm Hg. Se los
asign aleatoriamente a recibir darbepoyetina alfa en
inyeccin subcutnea de 0,75 g/kg cada 2 semanas
hasta alcanzar un valor de hemoglobina estable de
13 g/dl, tras lo cual la frecuencia de administracin
bajaba a 1 inyeccin mensual, o placebo. Si en algn
momento del seguimiento la saturacin de transferrina caa por debajo de 20%, poda administrarse
hierro oral o endovenoso. El punto final primario
fue muerte por cualquier causa u hospitalizacin
por IC. Los puntos finales secundarios fueron muerte cardiovascular u hospitalizacin por IC, o muerte
cardiovascular aislada. El reclutamiento tom ms
tiempo que el previsto y, en vez de los 2600 pacientes planeados, fueron incorporados 2278 (1136 en
la rama droga, 1142 en la rama placebo) entre 2006
y 2012. La mediana de edad fue 72 aos y la de FE
31%. El 65% se encontraba en CF III-IV. La mediana
de hemoglobina fue 11,2 g/dl y la de saturacin de
transferrina 24%. El seguimiento promedio fue de 28
meses. La mediana de hemoglobina alcanzada fue 13
g/dl en la rama droga y 11,5 g/dl en la rama placebo
(p <0,001). La proporcin de pacientes que recibi
hierro oral o endovenoso super el 70% en ambos
grupos, sin diferencia significativa; la necesidad de
transfusin fue mayor en la rama placebo: 16,5% vs.
10,9% (p <0,001). Sus resultados fueron recientemente publicados.49
No hubo diferencia significativa en la incidencia
del punto final primario (50,7% con darbepoyetina,
49,5% con placebo) ni la de ninguno de los puntos secundarios. El score calidad de vida mejor algo ms
en la rama darbepoyetina, pero sin relevancia clnica.
Los eventos tromboemblicos fueron ms frecuentes
con tratamiento activo (13,5% vs. 10%, p= 0,009), fundamentalmente accidente cerebrovascular isqumico
(4,5 % vs. 2,8%, p= 0,03). El estudio RED-HF sugiere
que la anemia no ferropnica puede ser, en el contexto de la ICFED, ms un marcador de riesgo que un
verdadero objetivo teraputico. No puede excluirse
que en pacientes con cuadros ms graves (hemoglobina <9 g/dl) el tratamiento pueda ser beneficioso,
algo que deber confirmarse prospectivamente.
Comentario
final
Considerar los cuadros que presentan los pacientes como enfermedades de bordes netos y definidos es tranquilizador y tiene utilidad docente;
hace que el suelo parezca ms firme bajo los pies,
y facilita nuestro accionar. Pero la biologa no entiende estas razones y hace lo suyo sin preguntar.
As como nos llama la atencin la clasificacin
de las enfermedades que hacan nuestros predecesores, seguramente nuestra forma de ordenar
los hechos mover a sonrisa a los que nos sigan.
Despus de lo expuesto en este captulo parece difcil discriminar en muchos casos anemia, disfuncin renal e insuficiencia cardaca. Cuanto ms en
cuenta tengamos que la divisin es artificial, mejor medicina haremos. El prximo captulo contina en la misma lnea.
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Captulo 8
n este captulo nos vamos a referir especficamente a la enfermedad pulmonar obstructiva crnica, la diabetes y la disfuncin tiroidea como acompaantes y determinantes de
la evolucin de la insuficiencia cardaca.
Enfermedad pulmonar obstructiva

crnica
La enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC)
se caracteriza por una limitacin persistente y usualmente progresiva del flujo de aire, asociada con una
respuesta inflamatoria aumentada de las vas areas
y el pulmn a partculas nocivas y gases. De acuerdo con los criterios GOLD (tabla 8-1) para hablar de
EPOC la relacin entre el volumen espiratorio forzado en el primer segundo y la capacidad vital forzada
(relacin VEF1/CVF) debe ser menor que 0,70. A partir de all, si el VEF1 predicho es mayor o igual a 80%,
estamos en presencia de una enfermedad leve; si est
entre el 50 y 80%, de una enfermedad moderada; si
est entre el 30 y 50%, de una EPOC severa; y si es
inferior al 30%, hablamos de un cuadro muy severo.1
La prevalencia de insuficiencia cardaca y EPOC
ha crecido en las ltimas dcadas. Ello tiene que ver
con el envejecimiento de la poblacin, la mayor prevalencia de los factores de riesgo que llevan a una u
otra enfermedad, y tambin con las mayores capacidad y disposicin diagnsticas. La prevalencia de
EPOC entre los pacientes con insuficiencia cardaca
es mayor que en la poblacin general. As, por ejemplo, en el Cardiovascular Health Study, se refiri
una prevalencia de EPOC superior al 18% entre los
pacientes con insuficiencia cardaca frente a 13% en
la poblacin general.2 En diferentes registros de comunidad se coincide en que la prevalencia de EPOC
entre los pacientes con insuficiencia cardaca es del
orden del 10 al 50%.3 La variacin depende de la for-
ma de diagnosticar EPOC, la edad de los pacientes y

la prevalencia de sexo masculino. Recordemos que
la prevalencia de EPOC aumenta hasta los 75 aos y
luego cae, es mayor en los hombres que en las mujeres
y mayor en reas urbanas que en reas rurales. Pero
cuando consideramos estudios clnicos aleatorizados
de insuficiencia cardaca, vemos que la prevalencia
de EPOC no es tan alta: oscila entre el 7 y 13%. Por
qu esa diferencia? Indudablemente por un sesgo de
seleccin. Los pacientes incluidos en ensayos clnicos
aleatorizados son, en general, pacientes ms sanos y
tienen menor tasa de comorbilidades, entre ellas de
EPOC. Ahora bien, entre los pacientes con EPOC, a
su vez, un 20 a 30% puede desarrollar insuficiencia
cardaca.4 El riesgo de desarrollar esta patologa es 4
veces mayor en una persona con EPOC que en una
persona sin esta enfermedad, y el riesgo de internarse por insuficiencia cardaca es 5 veces mayor en los
pacientes con EPOC.5
Si hablamos entonces de prevalencias tan altas, ya
que aproximadamente 30% de los pacientes con insuficiencia cardaca tienen EPOC, y un 30% de los
pacientes con EPOC tienen insuficiencia cardaca,
por qu no tenemos esa sensacin en nuestra prctica cotidiana? Indudablemente por la fuerte tendencia
que existe a ignorar uno de los diagnsticos en presencia del otro. Cuando un paciente refiere disnea, si
hacemos diagnstico de EPOC, olvidamos que puede tener tambin insuficiencia cardaca. Si diagnosticamos insuficiencia cardaca no se nos ocurre pensar
que adems puede tener EPOC. Y a ello debemos sumar una serie de dificultades diagnsticas (tabla 8-2).
En principio, muchos signos y sntomas son comunes a la insuficiencia cardaca y la EPOC.6-7 La disnea,
la disnea paroxstica nocturna, incluso la ortopnea
y, desde ya, la ingurgitacin yugular o la hepatomegalia pueden darse como consecuencia de patologa
respiratoria o patologa primariamente cardiolgica.
Tabla 8-1. Clasificacin GOLD

EPOC
VEF1/CVF
VEF1
LEVE
<0,7
80 %
MODERADA
<0,7
50 a <80%
MUY SEVERA
<0,7
<30 %
113
114

las fibras de tipo 1. Son fenmenos
compartidos la falta de utilizacin
de la musculatura, la activacin inflamatoria, el incremento del estrs
oxidativo con formacin de radicales libres, el desvo del metabolismo hacia fenmenos catablicos
predominantes y la activacin de
las caspasas, enzimas que promueven apoptosis y generan adems
un estado de resistencia a la insulina y la hormona de crecimiento,
con lo cual disminuye la influencia
anablica de ambas hormonas.9
La EPOC se ha reconocida en
los ltimos aos como un factor de
riesgo para el desarrollo de enfermedad cardiovascular. Es interesante sealar que, aunque habitualmente creemos que los pacientes con EPOC mueren por
falla respiratoria, el grueso de ellos muere por eventos coronarios, y gran parte desarrolla insuficiencia
cardaca. Hemos aprendido que un VEF1 inferior al
80%, que corresponde a EPOC moderada, no es solamente un problema respiratorio, es un factor de riesgo coronario independiente del tabaquismo. El VEF1
disminuido va ms all del riesgo que impone per se
el tabaquismo, al que reconocemos como antecedente de la EPOC y la insuficiencia cardaca.10 Por qu?
Porque justamente esta patologa respiratoria se asocia a mayor activacin de fenmenos inflamatorios.11
De all, entonces, que el VEF1 disminuido est vinculado al desarrollo de disfuncin endotelial, rigidez
arterial y enfermedad coronaria. Adems, los pacientes con EPOC presentan subdiagnstico de patologa
cardiolgica e insuficiencia cardaca y, por eso, estn
subtratados. De manera que en ellos la evolucin de
la insuficiencia cardaca es peor que en los pacientes
sin EPOC (fig. 8-1).
Tabla 8-2. EPOC e ICC: dificultades diagnsticas

Dificultad para diferenciar signos y sntomas
Alteracin de los hallazgos radiolgicos tpicos
Dificultades con el ecocardiograma
Menor certeza diagnstica de los pptidos natriurticos
Alteraciones en la espirometra
En pacientes con EPOC la elevacin de la presiones

derechas puede llevar a ingurgitacin yugular e incluso a hepatomegalia sin que estemos hablando de
un cuadro de insuficiencia cardaca por deterioro de
la funcin ventricular izquierda. A ello debemos sumar que los hallazgos radiolgicos tpicos de la insuficiencia cardaca pueden ser enmascarados por la
presencia coexistente de EPOC. De hecho, la hiperinsuflacin torcica lleva a una disminucin de la relacin cardiotorcica y puede enmascarar las imgenes
radiolgicas tpicas del edema alveolar.
Algo similar sucede con el ecocardiograma. Se ha
referido que aproximadamente el 10% de los pacientes con EPOC tienen ecocardiogramas que son considerados no satisfactorios desde el punto de vista de
la calidad de las imgenes. En caso de EPOC severa,
la cifra sube al 35%, y si es muy severa, supera el 50%
de los casos.3 Los pptidos natriurticos no ofrecen
la misma certeza diagnstica en presencia o ausencia de EPOC. De hecho, la hipertensin pulmonar y
la falla ventricular derecha secundaria a ella pueden
generar una elevacin de los pptidos natriurticos
que nos haga sospechar que el paciente tiene en realidad insuficiencia cardaca por compromiso ventricular izquierdo. Por ltimo, en la insuficiencia cardaca,
por edema alveolar, edema intersticial e hiperreactividad bronquial puede haber alteracin de la espirometra. Por ello es importante realizarla cuando el
paciente no se presenta con sobrecarga de volumen.
Debe encontrarse en peso seco o lo ms cercano posible a dicha condicin.8
EPOC e insuficiencia cardaca comparten algunas
caractersticas. La edad y el tabaquismo son factores
de riesgo comunes a ambas y un punto central es la
activacin de fenmenos inflamatorios que se da tanto en la insuficiencia cardaca como en la EPOC cuanto ms avanzadas estn ambas patologas. Esa activacin inflamatoria est acompaada por afeccin
de la masa muscular con atrofia y disminucin de
Pronstico
Numerosos estudios poblacionales coinciden en que
la EPOC empeora el pronstico de los pacientes con
insuficiencia cardaca.12 En una serie de estudios, el
riesgo relativo o el OR para mortalidad fue significativamente mayor en los pacientes que, teniendo
insuficiencia cardaca, adems presentaban EPOC.
Los 2 estudios con mayor cantidad de pacientes (ms
de 122.000 el de Braunstein y ms de 222.000 el de
Krumholz) coinciden en un incremento de la mortalidad de entre el 12 y el 15%.13,14
El nico ensayo clnico aleatorizado en el que se
analizaron concienzudamente las caractersticas diferenciales de los pacientes con EPOC fue el estudio
Val-HeFT, que teste valsartn vs. placebo en pacien-
115
Figura 8-1. EPOC e insuficiencia cardaca
tes con insuficiencia cardaca y baja fraccin de eyeccin.15 En este estudio, de 5010 pacientes, 628 (12,5%)
tenan EPOC. Eran significativamente ms aosos,
con mayor prevalencia de clase funcional III-IV e historia de coronariopata. Sntomas que consideraramos caractersticos de la insuficiencia cardaca como
la disnea paroxstica nocturna, la fatiga, la ortopnea
o la disnea de reposo fueron ms prevalentes en los
pacientes que adems tenan EPOC. stos eran menos tratados con betabloqueantes y, por el contrario,
reciban ms digital y diurticos. Presentaron valores
algo mayores de BNP, mayor activacin simptica y
del sistema renina-angiotensina y mayor prevalencia
de fenmenos inflamatorios; incluso la troponina T
como expresin de dao miocrdico estaba en ellos
ms elevada. En este estudio, sin embargo, a diferencia de lo visto en los estudios poblacionales, la presencia de EPOC no fue un predictor independiente
de mortalidad total, pero s de mortalidad no cardiovascular. Ello probablemente tiene que ver con cules
fueron las variables incluidas en el anlisis multivariado. En el Val-HeFT se realiz una medicin cuidadosa de una serie de marcadores bioqumicos, de
activacin neurohormonal y activacin inflamatoria.
Al considerar todos esos marcadores en el modelo se
pierde el valor pronstico de la EPOC. Esto no significa que, desde un punto de vista clnico, la enfermedad pulmonar no represente un predictor de mortalidad a tener en cuenta en nuestros pacientes con
Tratamiento
Veamos algunos puntos relacionados con el tratamiento de la insuficiencia cardaca en pacientes que
adems tienen EPOC.7-8
Altas dosis de diurticos pueden generar alcalosis

metablica y, por lo tanto, interferir con la regulacin
de la ventilacin. Se postula que la espironolactona
tendra efecto beneficioso ya que, por su accin antiinflamatoria, podra favorecer la difusin gaseosa.
Se desaconseja en general el uso de digoxina por la
capacidad de generar vasoconstriccin pulmonar y
arritmia ventricular en el contexto de hipoxemia. Es
comn que muchos clnicos prefieran desaconsejar
los inhibidores de la enzima convertidora (IECA) en
los pacientes con EPOC por el riesgo de broncoespasmo y la exacerbacin de la tos. Sin embargo, estudios recientes sugieren que la tos en un paciente
con EPOC e insuficiencia cardaca nos tiene que hacer sospechar que la insuficiencia cardaca empeor.
Solamente si descartamos este punto podremos atribuir la tos al uso de IECA. Por otra parte, hay quienes dicen que, dado que la angiotensina II genera
broncoconstriccin , los IECA y los antagonistas de la
angiotensina II en realidad tendran un efecto protector en los pacientes con EPOC, pues actuaran como
broncodilatadores.
El caso ms problemtico, sin duda, es el de los
betabloqueantes.16 Una de las causas ms frecuentes
de subutilizacin de betabloqueantes en los pacientes con insuficiencia cardaca es la presencia concomitante de EPOC. La evidencia de ensayos aleatorizados acerca del uso de betabloqueantes en pacientes
con EPOC e insuficiencia cardaca es ms que escasa
(1 solo ensayo aleatorizado de pequeas dimensiones). El grueso de la evidencia acumulada proviene
de un metaanlisis de estudios sobre EPOC sin insuficiencia cardaca acompaante,17 y sugiere que
los bloqueantes beta 1 selectivos no deberan dejar
de usarse en los pacientes con EPOC porque no empeoran significativamente los sntomas ni el VEF1,
116
ni atenan la broncodilatacin que genera el estmulo beta 2. Sin embargo, la mayora de los estudios
considerados incluyen escasa cantidad de pacientes
y tienen corto tiempo de seguimiento. Los betabloqueantes no selectivos como el carvedilol no tienen
un perfil de seguridad tan estudiado, pero tampoco
cuentan con evidencia firme de que afecten la tasa de
internacin por exacerbacin de la EPOC. Debemos
recordar que, si bien los bloqueantes beta 1 selectivos generan en principio menos broncoconstriccin,
cuando se los usa en dosis altas pierden la selectividad beta 1.
En los grandes ensayos de betabloqueantes en insuficiencia cardaca no est reportada la prevalencia
de pacientes con EPOC y es probable que no hayan
sido incluidos individuos con formas moderadas a
severas de la enfermedad. Slo en el MERITHF con
metoprolol se reportan tasas de eventos adversos respiratorios similares en la rama tratamiento activo y la
rama placebo.18 De cualquier manera vale la pena recordar que en dicho estudio apenas poco ms del 5%
de los pacientes tena EPOC, lo que demuestra sesgo
de seleccin. La evidencia observacional en estudios
de otras drogas en insuficiencia cardaca seala que,
entre los pacientes con EPOC, el pronstico fue mejor
en los que reciban betabloqueantes, pero eso puede
deberse a que ellos tenan formas menos severas de
EPOC.15,19
Por otra parte, debemos recordar que la afinidad
de los receptores beta 2 por los antagonistas tambin
disminuye cuando han sido marcadamente estimulados con agonistas beta. Eso explica por qu hay mayor tolerancia a los betabloqueantes en los pacientes
con EPOC que inhalan diariamente broncodilatadores simpaticomimticos.
Este es un ltimo punto en el que nos gustara
detenernos un poco ms: el uso de agonistas beta 2
inhalatorios. Ellos pueden generar hipopotasemia,
taquicardia y prolongacin del QT, y se asocian a un
riesgo hasta 3 veces mayor de descompensacin de
insuficiencia cardaca e incluso de mayor mortalidad. Es cierto que la evidencia proviene en general
de estudios observacionales, retrospectivos, con sesgos diversos, pero en nuestros pacientes con insuficiencia cardaca solemos desaconsejar su uso y nos
comunicamos con los neumonlogos tratantes para
promover otras modalidades teraputicas.
En resumen, entonces, aun cuando la evidencia
no sea definitiva, no debemos negar a los pacientes
con insuficiencia cardaca y EPOC el tratamiento
betabloqueante, que ha demostrado mejorar en
forma tan notable el pronstico de la primera. En
los pacientes con EPOC que no tienen evidencia
de hiperreactividad bronquial podemos usar bloqueantes beta cardioselectivos o bloqueantes al-
fa-beta como el carvedilol. Si los pacientes tienen

antecedentes de hiperreactividad bronquial, sin
duda preferiremos los cardioselectivos. Esta condicin s es una contraindicacin para la utilizacin
de betabloqueantes.
Diabetes
La prevalencia de insuficiencia cardaca en la poblacin general oscila entre el 1 y 3%. La prevalencia
de diabetes, a su vez, vara en la poblacin general
entre el 4 y 8%. Sin embargo, entre los pacientes con
insuficiencia cardaca, la prevalencia de diabetes es
mucho mayor. En diferentes ensayos aleatorizados
dicha prevalencia oscila entre el 11 y 40%, mientras
que en registros poblacionales vara entre el 25 y
45%.20,21 Esta ltima cifra es la que corresponde a
la prevalencia de diabetes en el registro ADHERE,
con ms de 200.000 internaciones por insuficiencia
cardaca.22
La incidencia de insuficiencia cardaca es mayor
en los pacientes diabticos. El estudio UKPDS mostr que los diabticos con una hemoglobina glicosilada menor que 6%, tenan una incidencia de insuficiencia cardaca de 2 por ao, mientras que con
hemoglobina glicosilada mayor que 10%, tenan una
incidencia de 12 por ao.23 Aprendimos tambin
que la incidencia de insuficiencia cardaca aumenta
de 8 a 16% por cada 1% de aumento en la hemoglobina glicosilada.24 En el UKPDS, los principales predictores de la aparicin de insuficiencia cardaca en
pacientes diabticos fueron la hipertensin arterial,
la presencia de enfermedad coronaria, la hemoglobina glicosilada y el ndice de masa corporal aumentado. El registro de Framingham nos mostr tambin que los diabticos tienen mayor riesgo que los
no diabticos de desarrollar insuficiencia cardaca.25
El riesgo relativo de un diabtico respecto de un no
diabtico de presentar insuficiencia cardaca en la
evolucin fue 2 para los hombres y 5 para las mujeres, y si se consideraban los menores de 65 aos, las
cifras eran mayores. Se estableci un riesgo relativo
de 4 para los hombres y 8 para las mujeres. A su
vez, los pacientes con insuficiencia cardaca tienen
mayor riesgo de desarrollar diabetes. La incidencia
de diabetes en pacientes con insuficiencia cardaca
en diferentes estudios es de aproximadamente un
2% por ao.26
Esta relacin que existe entre insuficiencia cardaca y diabetes va ms all de la estadstica.20,27 Los
pacientes con insuficiencia cardaca, cuando son diabticos, presentan mayor compromiso funcional. En
ellos, las pruebas de esfuerzo ofrecen peores resultados, y la distancia caminada en el test de 6 minutos es
menor.28 La tasa de internacin por insuficiencia car-
117
daca es mayor que en los no diabticos y, ms impor- observacionales que incluy 39.505 pacientes con
tante todava, los pacientes con insuficiencia cardaca insuficiencia cardaca, de los cuales 9235 -esto es
diabticos tienen mayor mortalidad. Esa mayor mor- aproximadamente el 24%- eran diabticos, el riesgo
talidad ha sido confirmada en diferentes estudios relativo para mortalidad fue 1,28 y el riesgo relativo
poblacionales, entre ellos los de Rotterdam, Framin- para hospitalizacin 1,36. Esto implica que la diabegham y Olmsted County.29-31 No en todos los casos ha tes aumenta el riesgo de muerte o internacin entre
habido coincidencia. En el registro de Framingham, un 25 y 35%.35
el mayor riesgo de mortalidad se vio en las mujeres,
Por qu el pronstico de los pacientes diabticos
pero no en los hombres. En una cohorte de pacientes es peor? En los diabticos hay mayor prevalencia
franceses, la mayor mortalidad correspondi a los de factores de riesgo, como hipertensin arterial e
diabticos con enfermedad coronaria asociada, pero hipertrofia ventricular izquierda. En ellos, tambin
no en aquellos cuya insuficiencia cardaca era secun- es mayor la extensin y la severidad de la enfermedaria a otras etiologas; por el contrario, en el estudio dad coronaria (su coronariopata es ms extensa
de Olmsted County hubo riesgo mayor de mortali- e intensa). Se postula, por otra parte, la presencia
dad cuando la insuficiencia cardaca se deba a otras de una miocardiopata especfica en los diabticos,
etiologas y no a enfermedad coronaria. En algunos que implica compromiso miocrdico ms all de
de los estudios, como el de Rotterdam, el aumento de la presencia de coronariopata e hipertensin arteriesgo fue global.
rial. Y, por ltimo, diremos que los diabticos -y
Veamos ahora lo que sucedi en estudios alea- esto lo confirman diferentes registros- suelen estar
torizados. En el estudio SOLVD,el riesgo relativo peor tratados que los pacientes no diabticos y este
de mortalidad para los diabticos fue 1,29, prcti- subtratamiento se traduce finalmente en mayor
camente un 30% superior al del resto.32 Tanto en el mortalidad.36,37
SOLVD como el estudio BEST (bucindolol en insuficiencia cardaca),33 el peso pronstico de la diabetes se concentr en los pacientes coronarios. En Consideraciones fisiopatolgicas
aqullos que tenan insuficiencia cardaca de otra
etiologa, pareci no pesar la diabetes como factor Resistencia a la insulina (tabla 8-3)
pronstico. Sin embargo, en otros estudios esta di- El 10% de todos los pacientes diabticos padece
ferencia entre coronarios y no coronarios no se ha diabetes de tipo 1. En ellos est disminuida la sevisto. En el estudio CHARM, por ejemplo, no hubo crecin de insulina. El 90% restante son diabticos
diferencia en el pronstico entre unos y no otros. El de tipo 2, que presentan un estado de resistencia
riesgo relativo para mortalidad fue mayor en los a la insulina. Recordemos que la insulina favorece
diabticos tratados con insulina respecto de los que la entrada de glucosa al interior de la clula y su
reciban otro tratamiento. Un punto interesante del metabolismo, que inhibe la liplisis y reduce, por
estudio CHARM es que confirm que la hemoglo- lo tanto, la concentracin de cidos grasos libres.
bina glicosilada tiene valor pronstico ms all de La insulina, adems, es vasodilatadora y antiapopla presencia de diabetes.34 Independientemente de ttica. En el estado de resistencia a la insulina,38 que
la funcin ventricular y de que los pacientes fuesen caracteriza al sndrome metablico y, desde ya, a la
diabticos o no, al aumentar la hemoglobina glico- diabetes de tipo 2, se produce un incremento de la
silada hubo mayor riesgo de muerte o internacin concentracin insulnica, es decir, hay hiperinsulipor insuficiencia cardaca, y se
observ un aumento de entre
20 y 25% por cada 1% de incremento de la hemoglobina glicoTabla 8-3. Resistencia a la insulina
silada. El efecto sobre la muerte
incluso fue mayor en los no diaHiperinsulinemia
bticos que en los diabticos, si
bien uno podra suponer que en
Disminucin de la captacin de glucosa
realidad aqullos con alto valor
de hemoglobina glicosilada caraHiperglucemia
tulados como no diabticos eran
Aumento en la formacin de cidos grasos libres
diabticos an no diagnosticados como tales.
Activacin del Sistema Nervioso Simptico
En un metaanlisis de 7 estudios clnicos y 10 estudios
118
nemia. La disminucin de la captacin de glucosa Relacin con la enfermedad coronaria (tabla 8-4)
se traduce en hiperglucemia. Al perderse el efecto
La mayor extensin y severidad de la enfermedad
antilipoltico de la insulina aumenta la formacin
coronaria es una de las causas que explica por qu
de cidos grasos libres y stos generan activacin
la insuficiencia cardaca es ms prevalente en los
del sistema nervioso simptico. De manera que el
diabticos (tabla 8-4). El 20% de los pacientes coroestado de resistencia a la insulina se caracteriza por
narios son diabticos. La enfermedad coronaria es 2
hiperinsulinemia, hiperglucemia, aumento de la
veces ms frecuente en los diabticos de tipo 2 que
concentracin de cidos grasos y activacin simpen los no diabticos. Adems, en los pacientes diatica refleja.
bticos la mortalidad por enfermedad coronaria es 2
La resistencia a la insulina predice la aparicin
a 4 veces mayor que en los pacientes no diabticos,
de insuficiencia cardaca. Sin embargo, no lleva
y la mitad de los pacientes diabticos muere finalpor s sola a ella, sino que predispone a su aparimente por enfermedad coronaria. Cuando un diabcin cuando estn presentes otras afecciones como
tico tiene un infarto, su riesgo de muerte es mucho
enfermedad coronaria e hipertensin arterial. Es
mayor que cuando lo mismo sucede en un paciente
importante recordar que, as como la resistencia a
no diabtico.
la insulina lleva a la diabetes y la diabetes lleva
Por qu esta relacin entre diabetes y enfermedad
a la insuficiencia cardaca, de igual manera la incoronaria?39 Hemos mencionado ya las caractersticas
suficiencia cardaca puede generar resistencia a la
esenciales desde el punto de vista bioqumico de la
insulina. De hecho, en los pacientes con insuficiendiabetes de tipo 2: hiperinsulinemia, hiperglucemia,
cia cardaca, la resistencia a la insulina es mayor
aumento de la formacin de cidos grasos libres, acporque tambin lo es la activacin simptica. La
tivacin del sistema nervioso simptico. La hipergluactivacin del sistema nervioso simptico por efeccemia, la hiperinsulinemia y la activacin del sistema
to beta favorece la glucogenlisis y la liplisis y,
nervioso simptico generan disfuncin endotelial. La
por lo tanto, incrementa las concentraciones plasformacin de xido ntrico disminuye y la de endomticas de glucosa y cidos grasos. A su vez, por
telina se incrementa. La diabetes produce un estado
efecto alfa, la insuficiencia cardaca genera vasoprotrombtico por disminucin del activador tisular
constriccin. Al haber vasoconstriccin disminuye
del plasmingeno y aumento del inhibidor de ste.
la llegada de glucosa a las fibras musculares y, por
Por otra parte, las plaquetas de los pacientes diablo tanto, la utilizacin de glucosa a nivel perifriticos son ms grandes y con mayor expresin de reco es menor, con lo cual se produce un incremento
ceptores 2b/3a. El hecho de que se pierda el efecto
adicional de la glucemia. La insuficiencia cardaca
antilipoltico de la insulina favorece la formacin de
provoca, adems, resistencia a la insulina porque es
cidos grasos libres y un estado de dislipemia y auuna condicin en la que hay activacin de la cascada
menta la formacin de lipoprotenas de baja densiinflamatoria, con disminucin de la alimentacin y
dad (LDL, por su sigla en ingls) pequeas, densas
la masa muscular por sedentarismo, y la merma de
y oxidadas, que tienen fuerte potencial aterognico.
esta ltima hace nuevamente que la utilizacin de
Las placas coronarias de los diabticos son ms susglucosa a nivel perifrico sea menor.
ceptibles a la ruptura. El hecho de que haya mayor
La activacin del sistema nervioso simptico aumenta los cidos grasos libres y
ellos, a su vez, generan mayor
activacin del sistema nervioso
simptico. Se establece, entonTabla 8-4. Enfermedad coronaria
ces, un crculo vicioso: a mayor
resistencia a la insulina ms acDisfuncin endotelial
tivacin simptica, y a ms activacin simptica, mayor resisEstado protrombtico
tencia a la insulina. De hecho, el
tratamiento convencional de la
Formacin de LDL pequeas y densas
insuficiencia cardaca disminuye
Placas susceptibles
la resistencia a la insulina. Los
IECA reducen -al igual que alguAlteracin del msculo liso vascular
nos betabloqueantes como el carvedilol- esta condicin y, como
veremos, tambin la incidencia
de diabetes.
Formacin de productos glicosilados terminales
activacin del sistema nervioso simptico, menor

formacin de xido ntrico, mayores niveles de endotelina, y activacin simptica y de la angiotensina
II, hace que adems ocurran alteraciones a nivel del
msculo liso vascular. El incremento del estrs oxidativo favorece la formacin de lesiones fibrosas y
el estado proapopttico -recordemos que la insulina
es antiapopttica- promueve la apoptosis a nivel del
msculo liso vascular y tambin la aterosclerosis y
el accidente de placa. Por ltimo, el estado de hiperglucemia caracterstico de la diabetes de tipo 2
lleva a que la glucosa termine condensndose con
aminocidos y forme los que se llaman productos
glicosilados terminales.40 La condensacin de aminocidos con glucosa pasa por diferentes etapas,
primero inestables, luego ms estables, de manera
que estos productos glicosilados son irreversibles
y se acumulan en protenas de larga vida como el
colgeno. Los productos glicosilados terminales
promueven la proliferacin celular y el desarrollo
de aterosclerosis, alteran las uniones de colgeno,
e incrementan la formacin de radicales libres. Se
los ha vinculado con la patognesis, no slo de la
aterosclerosis, sino tambin de la enfermedad de
Alzheimer, la cardiopata diabtica y distintos procesos de envejecimiento.
Miocardiopata diabtica
Ms all de la mayor prevalencia de enfermedad coronaria e hipertensin arterial, en el paciente diabtico existe una serie de alteraciones metablicas que
tambin pueden contribuir a explicar el mayor desarrollo de insuficiencia cardaca. Hablamos de la llamada cardiopata diabtica (tabla 8-5).41 Se considera
que para que ella exista se debe excluir la presencia
de enfermedad coronaria o hipertensin arterial. Por
eso hay quienes discuten su entidad. Sin embargo,
hay evidencia obtenida de estudios de laboratorio y

estudios clnicos que parece indicar que dichas alteraciones metablicas, aun cuando muchas veces no
se pueda decir que son la nica causa que lleva a la
insuficiencia cardaca, sin duda factores contribuyentes de significacin.
La fibra miocrdica depende un 70% de la oxidacin de cidos grasos y un 30% de la oxidacin
de hidratos de carbono (glucosa). La oxidacin de
la glucosa es ms conveniente desde el punto de
vista metablico, porque genera un 13% ms de
ATP y requiere menos oxgeno por mol de ATP
que la oxidacin de cidos grasos. En condiciones
de mayor demanda metablica -como isquemia,
sobrecarga de presin o de volumen o hipoxia-,
la glucosa y el lactato se hacen proporcionalmente ms importantes. Por ejemplo, en el miocardio
hibernado hay un consumo preferencial de glucosa. Si la capacidad para utilizar la glucosa est
reducida -y eso es lo que sucede en el diabtico
con resistencia a la insulina incrementada y, por lo
tanto, con disminucin de la captacin perifrica
de glucosa-, la situacin se torna difcil porque el
miocardio de este paciente en condiciones de estrs, como hipertensin arterial o isquemia, justamente no podr recurrir tanto como lo necesita a
la oxidacin de la glucosa para generar energa.
Eso favorecer la aparicin de gluclisis anaerbica con mayor formacin de cido lctico y acidosis
intracelular. A esto se le suma que la entrada de
cidos grasos libres al interior de la clula est incrementada. Los cidos grasos libres toman el comando de la situacin, disminuyen la captacin de
glucosa y, a su vez, favorecen su propia captacin,
de manera que en el interior de la fibra se produce
una sobrecarga de cidos grasos libres. Su oxidacin lleva a la aparicin de algunos productos de
degradacin, entre ellos las ceramidas, y esta acu-
Tabla 8-5. Miocardiopata diabtica

Disminucin de la utilizacin de glucosa
Activacin de la NADPH oxidasa
Gluclisis anaerbica
Aumento en la formacin de radicales libres
Sobrecarga de cidos grasos libres
Disfuncin mitocondrial
Lipotoxicidad
Activacin de protena quinasa C
Alteracin en el manejo del calcio
Disfuncin autonmica
119
120
mulacin de cidos grasos libres termina generando, a nivel del interior de la fibra, una condicin
de lipotoxicidad. Debemos agregar adems las
alteraciones en el manejo del calcio por disminucin en los niveles de la ATPasa sarcoplsmica, las
alteraciones a nivel de los receptores de rianodina, y la acidosis intracelular que mencionbamos
anteriormente.42
Hay, asimismo, otras alteraciones que contribuyen a explicar la cardiopata diabtica.43 La diabetes se caracteriza por un estado de activacin neurohormonal, que involucra no solamente el sistema
nervioso simptico, sino tambin el sistema renina-angiotensina-aldosterona. El sistema nervioso
simptico, la angiotensina II y la activacin de la
NADPH oxidasa favorecen la formacin de radicales libres, especies reactivas de oxgeno que provocan dao de membrana y disfuncin mitocondrial.
Esta disfuncin tiene que ver, adems, con la acumulacin de cidos grasos a la que nos referamos.
En la diabetes se produce la activacin de una enzima central, la protena quinasa C. Ella es activada
por la angiotensina II, pero tambin por el diacilglicerol. Esta enzima est vinculada con la fosforilacin de diferentes estructuras y tiene que ver
con la gnesis de hipertrofia y fibrosis. Por ltimo,
debemos sumar la disfuncin autonmica y barorrefleja, caracterstica de la diabetes, que se traduce
a su vez en mayor activacin del sistema nervioso
simptico, lo cual termina de cerrar el crculo. De
manera, entonces, que podramos resumir lo que
sucede en el interior de la fibra miocrdica diciendo que nos encontramos frente a una fibra que tiene un dficit de captacin y utilizacin de glucosa,
que se encuentra inundada de cidos grasos que
generan lipotoxicidad con mitocondrias disfuncionales. Todo eso explica la disfuncin contrctil
caracterstica de la diabetes de etapa avanzada, a
la que se le suman la hipertrofia y la fibrosis promovidas por el estado metablico, todas condiciones que tienen que ver con el mayor desarrollo de
La cardiopata diabtica no implica hallazgos
anatmicos especficos.44 Se caracteriza, como dijimos, por hipertrofia inducida por la resistencia a
la insulina y la hiperglucemia; apoptosis debida a
la formacin de radicales libres y la activacin del
sistema renina-angiotensina y el sistema nervioso
simptico; disfuncin diastlica vinculada con la
sobrecarga de lpidos, la incapacidad para manejar
adecuadamente el calcio y la fibrosis intersticial; y
disfuncin sistlica que tiene que ver con la disfuncin mitocondrial, las alteraciones en el manejo del
calcio, el desacople de la fosforilacin oxidativa y
la resistencia a la insulina. Vale la pena repetir que
todos estos hallazgos deben producirse en ausencia

de enfermedad coronaria e hipertensin arterial. Se
considera que la manifestacin inicial de cardiopata diabtica es la disfuncin diastlica evidenciada
en el ecocardiograma. En una etapa ms avanzada
aparecen la disfuncin sistlica en condiciones de
esfuerzo; la incapacidad del corazn para incrementar adecuadamente la fraccin de eyeccin ante
un esfuerzo y, finalmente, la disfuncin sistlica en
condiciones de reposo.
Tratamiento
Vamos a referirnos a algunos puntos especficos del
tratamiento de la insuficiencia cardaca en los pacientes diabticos.45
Los diurticos tiazdicos generan hiperglucemia.
Por ello debemos hacer controles metablicos ms
frecuentes cuando los empleamos.
Los antagonistas de la aldosterona, como espironolactona en el estudio RALES y eplerenona en los
estudios EPHESUS y EMPHASIS, no demostraron
diferencias en cuanto a la reduccin de mortalidad
entre diabticos y no diabticos.27 Debemos recordar que la diabetes cursa con hiporreninemia y, por
lo tanto, con disminucin de la excrecin de potasio
por orina. Esto significa que el riesgo de generar hiperpotasemia es mayor en los diabticos cuando empleamos antagonistas de la aldosterona.
Los IECA y los antagonistas de la angiotensina II
generan igual reduccin de mortalidad (15 a 16%)
en diabticos y no diabticos cuando se emplean en
insuficiencia cardaca. Vale la pena tener en cuenta que ambos tipos de frmacos disminuyen la incidencia de diabetes. Ello se vio con enalapril en
el estudio SOLVD en pacientes con insuficiencia
cardaca;46 con ramipril en el estudio HOPE en enfermos que no tenan insuficiencia cardaca,47 con
losartn ms que con atenolol en el estudio LIFE
en hipertensin arterial;48 y con valsartn ms que
con amlodipina en el estudio VALUE, tambin en
el contexto de hipertensin arterial.49 El candesartn en el programa CHARM redujo la incidencia
de diabetes un 22%.50 Este efecto puede haber sucedido por una accin directa sobre el pncreas o
bien por un efecto perifrico con vasodilatacin -e
incremento, por lo tanto, de la captacin de glucosa en la periferia- y disminucin de los niveles de
angiotensina II.
Respecto de los betabloqueantes, un metaanlisis
ha demostrado que la reduccin de la mortalidad
en los pacientes no diabticos con insuficiencia cardaca es del orden del 28%, pero es del 16% en los
diabticos. Esta cifra es estadsticamente significativa en los diabticos, pero inferior a la lograda en los

no diabticos, y esto podra contribuir a explicar el
peor pronstico que tienen los primeros a pesar del
tratamiento betabloqueante.51 Debemos recordar la
diferencia que existe entre el carvedilol y otros betabloqueantes. El carvedilol, por su accin bloqueante alfa, disminuye la resistencia a la insulina. Los
bloqueantes beta 1 selectivos, en cambio, reducen la
captacin perifrica de glucosa y aumentan la insulinemia. As, por ejemplo, el atenolol disminuye la
captacin de glucosa hasta un 25%. Por el contrario,
el carvedilol, al ser comparado con metoprolol en el
estudio COMET, demostr reducir la incidencia de
diabetes un 22%.52 Esto implica que la accin de un
bloqueante alfa-beta reduce la incidencia de diabetes en el contexto de la insuficiencia cardaca. Una
de las razones por las que no se usan adecuadamente los betabloqueantes es el temor a la hipoglucemia
en los diabticos. Sin embargo, debemos recordar
que se trata de un efecto adverso poco comn, ms
frecuente en los diabticos de tipo 1 y fundamentalmente cuando son lbiles.
Respecto de la aspirina debemos tener presente
que los pacientes diabticos manifiestan mayor resistencia a ella y, por lo tanto, estn ms expuestos
a sufrir eventos coronarios. Y por ltimo, estudios
retrospectivos sugieren que en los individuos diabticos con enfermedad revascularizable, la revascularizacin quirrgica tiene ventaja respecto del
tratamiento mdico. El estudio STICH, como veremos en el captulo sobre ciruga, no confirm estas
presunciones.
Veamos ahora la situacin inversa: el tratamiento de la diabetes en pacientes con insuficiencia cardaca.
En principio, debemos aclarar que no existe estudio aleatorizado de drogas hipoglucemiantes en pacientes con insuficiencia cardaca y diabticos. Toda
la informacin de la que disponemos proviene de estudios poblacionales y es retrospectiva. No tenemos
datos de estudios prospectivamente diseados para
testear un hipoglucemiante contra otro.
Respecto de la insulina, un metaanlisis la asoci con un riesgo de mortalidad un 25% mayor respecto de los pacientes no tratados con insulina.53
Recordemos que la insulina es vasodilatadora y
antiapopttica, pero tambin que incrementa la volemia. Ahora bien, podemos decir que la insulina
realmente genera mayor mortalidad? En realidad,
puede ser que el estado de los pacientes tratados
con insulina sea ms grave. De hecho, por ello han
debido ser insulinizados. En algunos estudios diseados para testear otras drogas (por ej., CHARM
y BEST) los diabticos tratados con insulina tuvieron mayor mortalidad.54 Sin embargo, repetimos,
no se trat de una intervencin aleatorizada. En un
121
estudio retrospectivo de 16.000 diabticos de Estados Unidos no se vio el mismo resultado.

Las sulfonilureas actan cerrando canales de potasio dependientes de ATP. Son secretagogos, es decir,
inducen la secrecin de insulina. Se han mencionado
varios riesgos cardiovasculares asociados al uso de estos frmacos: aumento de tamao del infarto, disminucin de preacondicionamiento, efecto proarrtmico.
Todos estos efectos adversos se asocian fundamentalmente con las sulfonilureas de primera generacin.
Drogas ms modernas (por ej., la glimepirida) parecen no actuar en los canales cardacos, razn por la
cual implicaran un riesgo cardiovascular muchsimo
menor. En estudios observaciones, las sulfonilureas,
al igual que la insulina, han sido vinculadas con mayor mortalidad, mientras que en otros no se ha visto
esta asociacin. Pero vale la misma observacin que
hicimos antes para la insulina: no se trata de estudios
aleatorizados.45
La metformina disminuye la gluconeognesis y la
absorcin intestinal de glucosa, y aumenta la sensibilidad a la insulina y la captacin perifrica de glucosa.55 Dos estudios retrospectivos, uno en Canad con
1833 pacientes y otro en Estados Unidos con 16.417
pacientes diabticos con insuficiencia cardaca sugieren reduccin de mortalidad asociada a su empleo. En
el estudio canadiense,la metformina sola o asociada a
sulfonilureas se asoci a reduccin de la mortalidad
respecto de las sulfonilureas solas.56 En el estudio de
Estados Unidos,57 la metformina sola comparada con
insulina o sulfonilureas, se asoci a menor mortalidad
al ao: 24% para los pacientes tratados con metformina vs. 36% para aqullos que reciban otras intervenciones. Ahora bien, a pesar de esta evidencia de
estudio retrospectivo y observacional, sigue habiendo
mucha precaucin respecto del uso de metformina.
Ella tiene algunos efectos adversos, fundamentalmente gastrointestinales. Uno de ellos es la disminucin
de la absorcin de vitamina B y folato, con lo cual aumenta la homocistena. Pero el mayor riesgo que se
menciona es el de acidosis lctica. En realidad, este
riesgo era ms alto con drogas similares de generacin
anterior, como por ejemplo, la fenformina. En el caso
de la metformina, el riesgo de acidosis lctica es de 9
por cada 10.000 personas por ao. Se trata de un riesgo muy bajo; que se incrementa fundamentalmente en
personas que acaban de sufrir un infarto o tienen insuficiencia cardaca muy avanzada o insuficiencia renal.
Por eso, a pesar de que se la usa con precaucin, consideramos de acuerdo con la evidencia observacional
que es una droga segura, y adems plantea ventajas
respecto de otras intervenciones hipoglucemiantes.
Estudios recientes con animales de laboratorio han
puesto de manifiesto su capacidad para limitar el tamao del infarto de miocardio.58
122
Las tiazolidindionas aumentan la sensibilidad a

la insulina en el hgado y el msculo, disminuyen la
insulinemia y los niveles de hemoglobina glicosilada,
mejoran el perfil lipdico y tienen accin antiinflamatoria. Se trata de todos efectos beneficiosos. Sin embargo, tanto la pioglitazona como la rosiglitazona incrementan la incidencia de insuficiencia cardaca.59 As,
por ejemplo, la incidencia de insuficiencia cardaca en
el estudio PROACTIVE fue de 11% con pioglitazona
y 8% con placebo; en el estudio DREAM fue de 0,5%
con rosiglitazona y 0,1% con placebo; y en el estudio
ADOPT fue de 1,5% con rosiglitazona y 0,6% con placebo. Por qu generan o exageran la insuficiencia
cardaca las tiazolidindionas?60-61 No deterioran la funcin ventricular, pero s incrementan la volemia y los
niveles de BNP, fundamentalmente por retencin de
sodio. Asimismo, pueden causar edema por aumento
de la permeabilidad vascular y cierto incremento del
peso que en parte tiene que ver con la disminucin de
los niveles de leptina. Es decir que generan hemodilucin, incrementan el BNP y la volemia y provocan
edemas, pero no deterioro de la funcin ventricular. A
pesar de este perfil metablico sumamente favorable,
se los usa con suma precaucin, sobre todo en pacientes con sndrome metablico, hipertensos, diabetes y
obesidad por el hecho de generar un exceso de insuficiencia cardaca. Existen algunos factores que sealan mayor riesgo: la hipertrofia ventricular izquierda,
la disfuncin diastlica significativa, la edad mayor
que 65 aos, y la cada de la fraccin de eyeccin. Diferentes metaanlisis confirman que existe un riesgo
incrementado de presentar insuficiencia cardaca con
el uso de tiazolidindionas. El ms completo considera
29 estudios con 20.254 pacientes,62 y un OR para el desarrollo de insuficiencia cardaca de 1,59, ms alto con
rosiglitazona que con pioglitazona. Este incremento
del riesgo de desarrollar insuficiencia cardaca no se
traduce en diferencias en cuanto a la mortalidad. Sin
Figura 8-2. Tiroides e insuficiencia cardaca.
embargo, en el caso especfico de la rosiglitazona, estudios recientes han demostrado incremento del riesgo de infarto e incluso de mortalidad.63 Por eso hay
quienes sostienen que es factible usar pioglitazona en
pacientes con insuficiencia cardaca en clase funcional
I-II, pero hay que ser ms cuidadosos y tal vez no utilizar tiazolidindionas en los pacientes en clase funcional III-IV. Las recientes guas europeas no hacen esta
distincin, y proscriben el uso de este grupo de compuestos en todo paciente con insuficiencia cardaca en
clase funcional II a IV.64
Por ltimo, existen otras drogas ms modernas
que se usan para tratar la diabetes:45 inhibidores de
la dipeptidil peptidasa como la sitagliptina, agonistas
parciales de receptores de GLP-1 como la exenatida,
e inhibidores de la alfa-galactosidasa. Todas parecen
tener un perfil metablico favorable. En el caso especfico de los inhibidores de la dipeptidil peptidasa
y la exenatida, incluso, se sugiere que podran mejorar la funcin del ventrculo izquierdo y disminuir la
degradacin del BNP, pero se trata de drogas de uso
mucho ms reciente y falta informacin respecto de
los efectos adversos cardiovasculares. Al igual que en
los casos anteriores, no contamos con datos de estudio
aleatorizado en insuficiencia cardaca.
En resumen, entonces, la comunicacin con el diabetlogo es esencial para decidir, en cada caso, la mejor droga hipoglucemiante.
Patologa tiroidea
La disfuncin tiroidea, entendida como hiper o hipotiroidismo, puede llevar a la insuficiencia cardaca
(fig. 8-2).65-67
Las manifestaciones del hipertiroidismo son por todos conocidas: taquicardia, incremento del volumen
minuto, fibrilacin auricular en el 5-15% de los casos
de hipertiroidismo clnicamente manifiesto y hasta en

un 20% de los casos de hipertiroidismo subclnico, e
insuficiencia cardaca. En general, esta ltima resulta
de taquicardia sinusal o fibrilacin auricular de alta
respuesta persistente, fundamentalmente en pacientes ancianos con cardiopata hipertensiva o isqumica,
por el incremento de la demanda metablica planteada por el hipertiroidismo. El hipotiroidismo tiene manifestaciones opuestas: bradicardia, hipertensin leve,
aumento de la resistencia perifrica y manifestaciones
subclnicas de bajo gasto. A estos signos les podemos
sumar dislipidemia, derrame pericrdico o mixedema. Estas condiciones hacen ms frecuente la enfermedad coronaria. Sin embargo, la insuficiencia cardaca manifiesta es rara porque, como estn disminuidas
las demandas metablicas perifricas, el gasto cardaco suele ser suficiente. Un punto muy interesante es
que las manifestaciones clnicas del hipotiroidismo
y la insuficiencia cardaca muchas veces no se distinguen. Afectan a pacientes aosos, ms frecuentemente mujeres, obesas, con disnea, fatiga, intolerancia
al esfuerzo y edema perifrico. Por eso es importante
no quedarse con un solo diagnstico ni suponer que
la disnea de la paciente anciana se debe solamente a
insuficiencia cardaca, ya que puede haber patologa
tiroidea concomitante.
Un tema que concita inters creciente es el del hipotiroidismo subclnico porque su prevalencia en
diversas series es variable (desde 1 hasta 17%).68 Sabemos que el hipotiroidismo subclnico se asocia a
mayor riesgo de deterioro de la funcin ventricular
y la capacidad de esfuerzo. Por otra parte, a partir
de algunos estudios epidemiolgicos de grandes dimensiones hemos aprendido que el hipotiroidismo
subclnico es un factor de riesgo y se asocia a mayor
tasa de eventos cardiovasculares. Los cardilogos, en
general, tememos ms al hipertiroidismo y no pensamos tanto en el hipotiroidismo, pero lo cierto es que
los estudios observacionales han demostrado la importancia fundamental de este ltimo.
Examinemos ahora o cmo la insuficiencia cardaca a su vez genera alteraciones de la funcin tiroidea.
Podemos considerar dos mecanismos: el estado de T3
baja,69,70 y los fenmenos vinculados al uso de amiodarona. En diferentes series, la prevalencia de T3 baja
en el contexto de la insuficiencia cardaca oscila alrededor del 30% en los pacientes ms comprometidos;
la prevalencia es menor en los pacientes en clase funcional I-II y se dobla en aqullos que estn tratados
con amiodarona. La congestin heptica es un factor
que contribuye fuertemente a la disminucin de la
conversin de T4 en T3 y a ella le debemos sumar la
disminucin de los niveles de ARN mensajero en los
receptores de hormona tiroidea a nivel del miocito. En
este contexto, el descenso de los niveles de T3 puede
ser todava ms perjudicial. Los pacientes con T3 baja
123
tienen ms compromiso hemodinmico que aqullos

con T3 normal y hay varios estudios pequeos, pero
no todos aleatorizados, que prueban que la administracin de hormona tiroidea endovenosa a pacientes
con insuficiencia cardaca avanzada se tradujo en mejora de parmetros hemodinmicos, aunque todava
no hay evidencia de mejora en puntos finales clnicos.
Respecto de la amiodarona, sabemos que inhibe la
conversin perifrica de T4 en T3, y, por su alto contenido de yodo. inhibe tambin la sntesis de hormona
tiroidea.71 Por eso, un 5 a 25% de los pacientes tratados manifiesta hipotiroidismo y un 2 a 10% presenta
hipertiroidismo. Un punto esencial, siempre objeto
de discusin, es qu hacer con la amiodarona en el
paciente que debido a ella presenta hipotiroidismo.
Depende de cun importante sea la administracin
de amiodarona para el mdico. Si para el cardilogo
su administracin es fundamental, el hipotiroidismo
se tratar con hormona tiroidea. La evidencia de esta
patologa no debe indicar por s sola la suspensin
de la droga. En cambio, en caso de hipertiroidismo,
en general s se procede a suspender la droga y, de
acuerdo con el mecanismo responsable del cuadro
(sobrecarga de yodo o mecanismo inmune aunque
muchas veces no es posible diferenciarlos), se recurre
a drogas antitiroideas o corticoides. Se debe considerar tambin el uso de betabloqueantes.
Comentario
final
En los ltimos 2 captulos hemos revisado la relacin entre insuficiencia cardaca y diferentes
patologas clnicas, hemos evaluado cmo la insuficiencia cardaca puede generar disfuncin de
otros rganos y sistemas, y hemos aprendido tambin a reconocer la importancia que toda enfermedad sistmica tiene en la evolucin de nuestro
paciente con insuficiencia cardaca. Esta relacin
bidireccional desafa la visin tradicional. Nos
obliga a estar atentos a datos ajenos a la formacin
que recibimos.
Vale la pena volver a los scores pronsticos a
los que nos referimos en el captulo respectivo y
reparar en que muchas de las patologas acompaantes pesan en el futuro de los pacientes tanto
como la fraccin de eyeccin o la tensin arterial.
Esperamos que tambin los clnicos que ven pacientes con cada una de esas patologas consideren su interrelacin con la insuficiencia cardaca,
porque solamente de un manejo integrado entre
especialistas y la visin abarcadora de un mdico
de cabecera pueden esperarse los mejores resultados.
124
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Captulo 9
Factores inflamatorios
y metablicos
en la insuficiencia cardaca
s all de los predictores y moduladores

tradicionalmente citados respecto de la
evolucin de la insuficiencia cardaca,
en los ltimos aos hemos aprendido
a valorar el rol que desempean en la fisiopatologa
y el pronstico los fenmenos inflamatorios y metablicos. Vamos a dedicar este captulo a demostrar
cmo los fenmenos inflamatorios preceden a la insuficiencia cardaca, y de qu manera la inflamacin
y los transtornos metablicos influyen en la evolucin de la enfermedad. Finalmente, nos referiremos
en particular a dos condiciones nutricionales polares:
la obesidad y la caquexia, y su relacin con la insuficiencia cardaca.
La inflamacin precede a la insuficiencia

cardaca (tabla 9-1)
FEVI >40%, y tambin con 121 personas que en el seguimiento no haban presentado hipertensin, diabetes, ni enfermedad coronaria. La proinsulina medida
al inicio del seguimiento, cuando tenan 50 aos, haba
sido significativamente mayor en aqullos que terminaron desarrollando 20 aos ms tarde insuficiencia
cardaca con baja FEVI. La proinsulina aumentada, expresin de mayor resistencia a la insulina en personas
que no eran diabticas al momento de ser registradas,
fue entonces un predictor de la aparicin de disfuncin ventricular en el seguimiento.
En otro subestudio, se dividi a los 2314 sujetos en
cuartilos de acuerdo con la eritrosedimentacin inicial.2
El primer cuartilo incluy a los que tenan entre 1 y 3
mm/hora, el segundo a los que tenan entre 4 y 6 mm/
hora, el tercero a los que tenan entre 7 y 10 mm/hora,
y el cuarto a aqullos que tenan entre 11 y 83 mm/
hora. Se realiz un anlisis multivariado en el que se
analiz la eritrosedimentacin en forma conjunta con
los factores de riesgo tradicionales para el desarrollo
de insuficiencia cardaca: hipertensin, diabetes, hipertrofia ventricular en el ECG, tabaquismo, obesidad,
colesterol. Tambin se consider el hematocrito por
la clara relacin que tiene con la eritrosedimentacin.
Durante una mediana de seguimiento de 30 aos, 282
sujetos desarrollaron insuficiencia cardaca. La eritrosedimentacin acelerada, expresin de la activacin de
fenmenos inflamatorios, apareci como un predictor
independiente para el desarrollo de insuficiencia cardaca. En los pacientes de cuarto cuartilo, respecto de
los del primero, el HR ajustado por la presencia de todos esos factores de riesgo fue de 1,46.
Una tercera publicacin del mismo grupo se refiere a la importancia que tiene el sndrome metablico.3 De todos los individuos registrados entre 1970
y 1973, algunos tenan sndrome metablico a los
Sobre todo en la ltima dcada ha florecido la informacin acerca de una serie de marcadores o patologas que anteceden a la insuficiencia cardaca,
aunque en principio su vinculacin pareci confusa.
Entre ellos podemos citar la eritrosedimentacin acelerada, la resistencia a la insulina, la alteracin en el
metabolismo de los lpidos, los bajos niveles de betacaroteno como expresin de la alteracin de la actividad antioxidante, el sndrome metablico, e incluso
como veremos las alteraciones del sueo. Cada uno
de estos predictores est vinculado con fenmenos
inflamatorios.
Gran parte de la informacin de la que disponemos se origin en un registro sumamente interesante
que se llev a cabo en Upsala, Suecia, entre los aos
1970 y 1973.1 Se invit a participar a varones de 50
aos que se encontraran sanos y libres de hipertensin, diabetes o enfermedad coronaria. Fueron incorporados 2314 sujetos sobre los que
se recabaron datos clnicos y resultados de estudios complementarios,
Tabla 9-1. Inflamacin y metabolismo
con especial nfasis en los factores
metablicos y nutricionales, y se los
sigui durante 20 a 30 aos.
Ms all de lo usual, predicen insuficiencia cardaca
En un subestudio caso-control
anidado en esta cohorte prospectiva,
Eritrosedimentacin
se les realiz un ecocardiograma a
431 de los individuos incorporados
Resistencia a la insulina
cuando llegaron a los 70 aos. En 16
Relacion APO B/Apo A1
de ellos se observ una fraccin de
eyeccin del ventrculo izquierdo
Betacaroteno bajo
(FEVI) menor que 40%. Se los comSndrome metablico
par entonces con 48 personas que
haban desarrollado hipertensin,
Alteraciones del sueo
diabetes o infarto de miocardio en
el seguimiento, pero que tenan una
129
130
50 aos y otros no. En el seguimiento, la incidencia

de insuficiencia cardaca fue de 5,3 para los primeros frente a 1,7 para los segundos. La presencia
de esta afeccin se asoci a un riesgo incrementado
de desarrollar insuficiencia cardaca de 3,33 en forma no ajustada, de 1,66 ajustando por la presencia
de diferentes factores de riesgo, y de 1,8 ajustando
por dichos factores y por la incidencia de infarto agudo del miocardio en el seguimiento. Qu razones se
pueden esgrimir? Por qu el sndrome metablico
marca mayor riesgo de desarrollar insuficiencia cardaca a lo largo de la vida? Una razn es la hiperinsulinemia, que ejerce efecto trfico a nivel cardaco
y tiene que ver adems con la activacin del sistema
nervioso simptico y la potenciacin del efecto de la
angiotensina II.4 Se puede pensar tambin en el rol de
la hipertensin, si bien es cierto que en este anlisis
se hizo un ajuste por su presencia. En tercer lugar, y
esto parece lo ms importante, el sndrome metablico implica fuerte activacin de fenmenos inflamatorios.5 Al incrementarse el nmero de componentes
del sndrome metablico tambin lo hacen la masa
ventricular, la disfuncin diastlica y el tamao de la
aurcula izquierda.6 Esta publicacin nos alerta acerca de la importancia del sndrome metablico, ya no
para predecir infarto, sino para predecir insuficiencia
cardaca independientemente de la incidencia de infarto.
En otro anlisis, los mismos autores consideraron
si aqullos que se incorporaron al registro tenan o
no alteraciones del sueo autorreportadas.7 Se les
pregunt si sufran o no de insomnio, si al momento
de despertarse tenan la sensacin de no haber descansado lo suficiente, y si consuman pldoras para
dormir. Vale la pena sealar que no se hicieron polisomnografas para definir si los pacientes padecan o no alteraciones del sueo. En el seguimiento,
estas alteraciones se vincularon con la aparicin de
insuficiencia cardaca. Dividieron a los pacientes en
dos grupos, los que tenan normopeso -un ndice de
masa corporal de hasta 25 kg/m2- y los que tenan
sobrepeso, e hicieron su anlisis ajustando por la presencia de los factores de riesgo tradicionales para el
desarrollo de insuficiencia cardaca. Se observ un
fenmeno de interaccin con el sobrepeso: las alteraciones del sueo en las personas con normopeso no
fueron predictores independientes de la aparicin de
insuficiencia cardaca, pero s en los obesos, y nuevamente en forma independiente de la incidencia de
infarto. Esto tiene que ver con que las alteraciones en
el sueo se vinculan bsicamente con un incremento
de la resistencia a la insulina y a la hormona de crecimiento. Las personas que duermen menos tienen
mayor activacin de fenmenos inflamatorios.8
Vayamos a publicaciones ms recientes.
El Cardiovascular Health Study fue un estudio

que incorpor 4017 personas mayores de 65 aos,
reclutadas entre 1989 y 1993.9 Al momento de ser incluidas tenan que estar exentas de insuficiencia cardaca o diabetes. En un seguimiento promedio de
algo ms que 12 aos hubo una incidencia de insuficiencia cardaca del 25%. Un anlisis consider cul
era el efecto de tener sndrome metablico (presente
en el 40% de los casos) y el de cada uno de sus constituyentes, y adems el riesgo vinculado con elevacin de la protena C reactiva (PCR) o la interleuquina 6. La incidencia de insuficiencia cardaca fue de
21,7 anual. En las personas que tenan sndrome
metablico en el momento de ser incorporadas, la
relacin de riesgo aument a 26 anual frente al
19,2 en los que no lo presentaban. Ajustando por
edad, sexo y raza y por prevalencia e incidencia de
enfermedad coronaria, la presencia de cada uno de
los componentes del sndrome metablico, la PCR o
la interleuquina 6 elevada, la insulinemia en ayunas
y el espesor miointimal de la cartida (esto es, gran
cantidad de marcadores que expresan riesgo metablico incrementado y disfuncin endotelial o enfermedad vascular al menos incipiente), la presencia
de sndrome metablico sigui siendo un predictor
independiente de la aparicin de insuficiencia cardaca, con un aumento del riesgo del 20%. Respecto
de la presencia de PCR o interleuquina 6 elevadas,
cada uno de estos marcadores se asoci a un riesgo
incrementado de tener insuficiencia cardaca en el
seguimiento, ms all de los criterios clnicos. Obviamente, no todas las personas con sndrome metablico tenan interleuquina 6 o PCR alta. De igual
manera, haba individuos con estos marcadores de
inflamacin elevados que no presentaban sndrome
metablico. La coexistencia de activacin inflamatoria y sndrome metablico fue la que marc mayor riesgo de desarrollar insuficiencia cardaca en
el seguimiento. De hecho, la incidencia fue de 16
por ao en los que no tenan sndrome metablico
ni activacin inflamatoria y de casi el doble (31
por ao) en los que presentaban ambas condiciones.
En otro estudio de 16.940 varones suecos de mediana edad, reclutados entre los aos 1974 y 1984, y
libres de insuficiencia cardaca, patologa cerebrovascular o infarto de miocardio, se demostr el valor
predictivo del recuento leucocitario.10 El seguimiento
promedio fue de 23 aos. Se dividi a los pacientes
en cuartilos segn el nmero de glbulos blancos en
el momento de ser incorporados. El cuartilo uno correspondi a aqullos que tenan entre 2000 y 4600
glbulos blancos/mm3, y el cuarto a los que tenan
ms de 7100 glbulos blancos/mm3. Al aumentar los
cuartilos, hubo un aumento progresivo de la prevalencia de tabaquismo, consumo de alcohol, diabetes,
Factores inflamatorios y metablicos en la insuficiencia cardaca
131
sedentarismo y soltera; asimismo, se increment la ficiencia cardaca en el seguimiento. Veremos ahora

incidencia de insuficiencia cardaca. Los que pertene- qu papel desempea esta activacin en la insufican al cuarto cuartilo tuvieron un riesgo de desarro- ciencia cardaca ya instalada.
llar insuficiencia cardaca 2 veces mayor que aqullos
que se encontraban en el primer cuartilo. Incluso tras
el ajuste por todas las diferencias basales, la relacin La inflamacin acompaa a la insuficiencia
del riesgo para el cuarto cuartilo respecto del prime- cardaca y la condiciona (tabla 9-2).
ro fue de 1,7 (estadsticamente significativo). El reMarcan la evolucin de la insuficiencia cardaca y
cuento leucocitario elevado puede significar mayor determinan su pronstico una serie de trastornos inflarespuesta a un estmulo proinflamatorio y tambin matorios y nutricionales, el incremento de la resistencia
mayor riesgo de desarrollar en el tiempo hiperten- a la insulina y a la hormona de crecimiento, el desequisin, diabetes o enfermedad coronaria.11
librio anablico-catablico. Como ya dijimos, en los
Nos vamos a referir por ltimo a un marcador vin- pacientes con insuficiencia cardaca avanzada hay clara
culado con la inflamacin, pero que expresa tambin disminucin de los fenmenos anablicos e incremento
alteracin nutricional: la albmina. En el ABC Health de los catablicos. Y eso se traduce en una serie de alStudy fueron incorporadas 3075 personas de entre 70 teraciones de laboratorio, disminucin de la masa musy 79 aos que tenan, al momento de ser incluidas, cular y la masa grasa, perturbaciones funcionales, etc.
buena capacidad funcional.12 De 2907 de estos indiviAs por ejemplo, una publicacin del grupo de Olduos, con edad promedio de 73 aos y sin insuficien- msted County se refiere a 486 personas con insuficia cardaca, se obtuvo el dato de la albmina basal. ciencia cardaca instalada.15 Su edad promedio era de
La incidencia de insuficiencia cardaca fue de 11%, en poco ms de 76 aos y haban sido reclutadas entre
un seguimiento promedio de 9 aos. Se consider hi- los aos 2004 y 2007. En todas ellas se determinaron
poalbuminemia un valor de albmina por debajo de una serie de caractersticas basales y se midi el factor
4 g/dl. La presencia de hipoalbuminemia se tradujo de necrosis tumoral (FNT). El valor de corte para conen mayor riesgo de desarrollar insuficiencia carda- siderar su elevacin fue 2,8 pg/ml. Se dividi a los
ca en diferentes modelos. El riesgo incrementado se pacientes en cuartilos de acuerdo con los valores de
mantuvo hasta los 6 aos de seguimiento. Hubo un FNT. El primer cuartilo correspondi a aqullos con
13% de incremento en el riesgo de desarrollar insu- menos de 1,5 pg/ml; los cuartilos siguientes a los que
ficiencia cardaca por cada 0,1 g/dl de descenso de tenan valores de 1,5 a 2 y 2,1 a 3 pg/ml, y el cuarto
la albmina. Es importante considerar que no esta- cuartilo a aqullos con un valor igual o superior a
mos hablando de hipoalbuminemia severa, sino de 3,1 pg/ml. Considerando el valor de corte de 2,8 pg/
valores apenas por debajo de lo que se considera nor- ml, aproximadamente en la tercera parte de los pamal. El riesgo de desarrollar insuficiencia cardaca se cientes haba una elevacin clara del FNT. A medida
observ, especficamente, en las personas que tenan que este valor aumentaba se observ la tendencia a
FEVI preservada.
un incremento de la edad y la FEVI, mayor prevaPor qu la hipoalbuminemia puede haber sea- lencia de etiologa coronaria, y mayor predominio de
lado mayor riesgo? Ella puede expresar prdida de diversas comorbilidades como la anemia y la insuprotenas y hemodilucin incipiente, y estar marcando mayor tasa de
comorbilidades, como por ejemplo,
Tabla 9-2. Inflamacin y metabolismo
trastornos del tracto digestivo o nutricionales, depresin, insuficiencia
renal con prdida de protenas, acMarcan evolucin de la insuficiencia cardaca
tivacin de fenmenos catablicos.13
Debemos recordar que, adems, la
Transtornos nutricionales
hipoalbuminemia es un marcador
Resistencia a la insulina y la hormona de crecimiento
de inflamacin, con disminucin
de fenmenos anablicos y mayor
Desequilibrio anabolismo-catabolismo
predominio de fenmenos catabPCR
licos.14
Leptina
Hemos mostrado, en la primera
parte de este captulo, que distintas
Adiponectina
expresiones de activacin inflamaAlteraciones musculares
toria predicen, en personas aparentemente sanas, la aparicin de insu-
132
ficiencia renal. Lgicamente, la PCR estaba tambin

ms elevada en aqullos con niveles mayores del
FNT. Pero lo interesante es que los diferentes cuartilos tuvieron una mortalidad anual muy distinta: 16,
18, 23 y 32%, respectivamente. Ajustando por edad,
sexo, FEVI y comorbilidades y comparando el cuarto
cuartilo con el primero el HR fue 1,88, es decir que
la mortalidad prcticamente se duplic. Este dato es
importante porque en la mitad de los casos, la FEVI
de los pacientes era superior al 50%. Esto significa
que la activacin de los fenmenos inflamatorios seala pronstico en forma independiente de una serie
de caractersticas basales, no solamente en pacientes
con baja FEVI, sino en el total de los individuos con
Ya hemos sealado la capacidad de la PCR para
predecir la aparicin de insuficiencia cardaca. Una
revisin sistemtica de gran cantidad de publicaciones revela que es tambin un marcador pronstico independiente.16 La informacin es coincidente:
en algunos se marc el valor pronstico del cuarto
cuartilo, el ms alto, respecto del primero; en otros
el de un valor por encima de la mediana respecto de
un valor por debajo de ella. Los valores de corte fueron diferentes en los diversos trabajos, y la relacin
de riesgo tambin fue variable. Lo cierto es que casi
unnimemente todos los trabajos coinciden en demostrar que la activacin de los fenmenos inflamatorios que queda explcita a travs de un marcador
ms econmico, como la PCR, seala pronstico en el
contexto de la insuficiencia cardaca. Como ya mencionamos anteriormente, muchas veces la activacin
de fenmenos inflamatorios est vinculada con trastornos nutricionales. De hecho varias publicaciones
sealan un cuadro que consiste en la combinacin de
mala nutricin con inflamacin, caracterstico de la
insuficiencia cardaca avanzada, la disfuncin renal,
distintas neoplasias, etc.17,18
Un estudio ampliamente citado es el de Horwich
y colaboradores, que se refiere a 1726 pacientes ambulatorios con insuficiencia cardaca, y FEVI promedio de 23%.19 En todos ellos se determin en la visita
inicial el valor de albmina plasmtica, cuya mediana
fue de 3,8 g/dl. Al dividir la poblacin en cuartilos, el
inferior correspondi a aqullos con albmina 3,4
g/dl. Los pacientes de este cuartilo, a los que se defini como hipoalbuminmicos, estaban ms frecuentemente en clase funcional IV. Sus valores de sodio,
colesterol y hematocrito eran menores, pero tenan
mayor urea, creatinina, PCR y BNP. La mortalidad
al ao en aqullos con hipoalbuminemia fue 34%, y
en el resto, 17%. El peor pronstico se mantuvo a 5
aos. Tras ajustar por edad, sexo, ndice de masa corporal, FEVI, diabetes, etiologa, natremia, colesterol,
hemoglobina y creatinina, variables hemodinmi-
cas y el tratamiento, la hipoalbuminemia se asoci a

un HR para mortalidad de 2,4 al ao y 2,1 a 5 aos.
Las razones que explican el descenso de la albmina son variadas, y ya nos hemos referido a algunas:
disminucin de la sntesis, aumento del catabolismo,
prdidas digestivas o renales. La sntesis disminuye
cuando existe desnutricin, y adems en los pacientes con insuficiencia cardaca, por congestin e hipoperfusin del hgado por bajo gasto. Disminuye tambin en estados inflamatorios como la insuficiencia
cardaca, la EPOC y la insuficiencia renal. De hecho,
en este estudio, hubo fuerte relacin entre la hipoalbuminemia y la elevacin de la PCR. Por otra parte, los pacientes pueden tener hipoalbuminemia por
aumento del catabolismo en una etapa avanzada de
su insuficiencia cardaca. La hipoalbuminemia puede deberse tambin a hemodilucin, vinculada con
la congestin. Puede verse, asimismo, con trastornos
nutricionales avanzados. La asociacin con peor pronstico simplemente puede que sea expresin de todas las condiciones que mencionamos,13 pero adems
puede ser que la hipoalbuminemia tenga una relacin causal con la mortalidad, que genere una serie
de condiciones por las cuales el riesgo de mortalidad
es mayor. Por ltimo, puede que en realidad est
expresando mayor tasa de comorbilidades. Cuando
tratamos pacientes con insuficiencia cardaca, todos
reparamos en el hematocrito, la urea, la creatinina, la
hiponatremia. Como vemos, hay trastornos nutricionales y metablicos tan o ms fuertes desde el punto
de vista pronstico.
Habitualmente entendemos que valores elevados de colesterol son los que se vinculan con mayor
riesgo cardiovascular y de mortalidad y, en efecto,
as sucede en la poblacin sin disfuncin ventricular ni insuficiencia cardaca. Pero, en el contexto de
la insuficiencia cardaca, valores ms elevados de
colesterol son los que se asocian a mejor sobrevida.
Diferentes trabajos as lo confirman. En uno de ellos
se reclutaron 114 pacientes con insuficiencia cardaca que constituyeron el set de derivacin.20 Se dividi a los pacientes por cuartilos de colesterol. Los
del cuartilo ms bajo tenan entre 100 y 173,4 mg/
dl. Los del cuartilo ms elevado tenan valores mayores que 231,7 mg/dl. La mortalidad a 36 meses de los
pacientes con colesterol ms alto fue del 10%, frente
a un 40% en aqullos con los valores ms bajos. A
partir de este set de derivacin se construy un modelo de prediccin de mortalidad, validado en un set
con 303 pacientes con insuficiencia cardaca. Se eligi
un valor de corte de 200,8 mg/dl y, nuevamente, los
niveles por debajo que consideraramos deseables
en la poblacin general, en el caso especfico de la
insuficiencia cardaca, significaron claramente peor
pronstico. Por qu? Valores ms bajos de colesterol
pueden significar congestin e hipoperfusin hepticas, mayor catabolismo frente a menor anabolismo, y
menor reserva metablica.21 Una hiptesis que siempre se menciona es la de la accin amortiguadora del
colesterol, a la que nos referiremos en detalle cuando
hablemos del tratamiento con estatinas en el captulo
respectivo. Lo cierto es que cualquiera sea la explicacin es claro que con albmina y colesterol ms altos
en los pacientes con insuficiencia cardaca mejora el
pronstico.
Vamos a referirnos ahora a una sustancia que adquiri relevancia en los ltimos aos. Se trata de
la adiponectina. Como sabemos, el tejido adiposo
no es un mero depsito de grasa, sino que acta
como un verdadero rgano endocrino que secreta
citoquinas -entre ellas FNT, interleuquina 6-, leptina, adiponectina, etc. La adiponectina es la protena secretada por los adipocitos de ms alta concentracin plasmtica. En condiciones normales
es antiaterognica, angiognica y antiapopttica,
y ejerce un efecto antirremodelado, antifibrosis y
antihipertrofia. Aumenta la sensibilidad a la insulina y ejerce accin antiinflamatoria.22 Se ha visto en
estudios epidemiolgicos que los niveles bajos de
adiponectina en gente sana se asocian a mayor probabilidad de desarrollar diabetes y mayor riesgo
cardiovascular.23 En animales de experimentacin,
la adiponectina disminuye el tamao del infarto
artificialmente inducido. Los valores de adiponectina aumentan con la edad y son significativamente
mayores en las mujeres que en los hombres. Ahora
bien, con la adiponectina sucede algo similar a lo
que mencionbamos previamente acerca del colesterol. Dijimos que en la gente sana el colesterol ms
alto seala peor pronstico y en los individuos con
insuficiencia cardaca, por el contrario, es el colesterol ms bajo el que se asocia a peor evolucin. Con
la adiponectina se da una situacin similar, pero inversa. En condiciones normales, valores ms bajos
en la gente sana sealan peor evolucin; en cambio,
en los pacientes con insuficiencia cardaca son los
niveles ms altos de adiponectina los que implican
peor pronstico.24-25
Un estudio pionero en este campo reclut 195 pacientes con una FEVI media de 30%, y los dividi de
acuerdo con los valores basales de adiponectina en
tercilos.26 El tercilo inferior correspondi a aqullos
con adiponectina menor o igual que 11,6 mg/L. El
tercilo superior a aqullos con valores superiores a
19,8 mg/L. Valores ms altos de adiponectina se asociaron a mayor sensibilidad a la insulina (una condicin deseable), pero tambin a un ndice de masa
corporal ms bajo, peor funcin renal y valores ms
altos de NT pro BNP; es decir, a peor evolucin. En
un seguimiento promedio de 30 meses, los pacientes
133
de los dos tercilos superiores tuvieron una evolucin

similar y una relacin de riesgo de mortalidad de 3,2
respecto de aqullos en el tercilo inferior. Este mal
pronstico, asociado a valores altos de adiponectina,
fue independiente de distintas variables basales, la
FEVI y el NT-pro BNP.
Existen diferentes hiptesis para explicar por qu
los niveles altos de adiponectina se asocian a peor
evolucin.
En principio, valores elevados de BNP estn asociados a valores altos de adiponectina Por qu? El
BNP y el factor atrial natriurtico ejercen un efecto lipoltico. Lo hacen en forma independiente de catecolaminas e insulina mediante un aumento del GMPc.
A partir de la movilizacin de los lpidos terminan
estimulando la secrecin de adiponectina.27 La primera hiptesis acerca del valor pronstico de sta nos
dice que, en realidad, una adiponectina alta significa
simplemente un BNP alto, y que ella no tiene per se
un efecto beneficioso ni perjudicial. Es simplemente
expresin de niveles altos de BNP. Justamente como
ste induce liplisis, los valores ms altos de BNP se
ven en los pacientes que tienen menor masa grasa.
Una segunda hiptesis sostiene que la adiponectina no es un espectador inocente de lo que sucede,
sino un verdadero agente patognico, y su secrecin,
estimulada por el BNP, es capaz a su vez de generar
prdida de peso y gasto de energa por un efecto directo en el cerebro.28
Una tercera hiptesis dice que, por el contrario,
la elevacin de la adiponectina no se vincula con
un supuesto efecto perjudicial, sino que por el contrario, es una respuesta a la insuficiencia cardaca
avanzada. Ante el aumento de la resistencia a la
insulina y los niveles de los cidos grasos libres,
el organismo responde con una mayor produccin
de adiponectina, ya que ella genera disminucin
de la resistencia a la insulina y es antiaterognica
y antiinflamatoria. Segn esta tercera hiptesis, la
adiponectina aumenta simplemente porque es un
mecanismo de defensa del organismo frente al incremento de la resistencia a la insulina y la produccin de citoquinas.28
Existen, entonces, tres hiptesis diferentes: la adiponectina simplemente como expresin de ms BNP;
la adiponectina ejerciendo un efecto patognico y
marcando peor pronstico porque perjudica a los
pacientes; o por el contrario, la adiponectina como
un mecanismo de defensa activado en pacientes con
insuficiencia cardaca avanzada. Hay quienes mencionan, justamente en el contexto de la insuficiencia cardaca ms severa, un estado de resistencia a
la adiponectina.29 Esto significa, que los valores de
adiponectina aparecen elevados porque la periferia
es resistente a su accin, de igual manera que en la
134
insuficiencia cardaca avanzada existe resistencia a la

insulina, la hormona de crecimiento o la eritropoyetina. Ms all de que la explicacin fisiopatolgica todava no est clara, hemos aprendido a reconocer a la
adiponectina como un marcador pronstico adverso.
A tal punto la inflamacin y los trastornos metablicos se han transformado en centro de inters que
existe un consenso cientfico de la Sociedad Europea
de Cardiologa, publicado en 2009, que considera la
inflamacin como un objetivo teraputico en el contexto de la insuficiencia cardaca avanzada. Es decir,
no simplemente como un marcador de enfermedad,
sino como un verdadero objetivo de tratamiento, que
al ser modificado podra mejorar el pronstico de los
pacientes.30
Estudio MIMICA31
Queremos presentar ahora una experiencia local sobre el tema y nuestros hallazgos. Con un grupo de
mdicos pertenecientes a diferentes centros, desarrollamos a mediados de la dcada pasada un estudio
al que denominamos MIMICA: marcadores de inflamacin y metabolismo en la insuficiencia cardaca
ambulatoria. Trabajamos con pacientes que tenan
una FEVI menor o igual que 40%, y estudiamos, ms
all de los marcadores pronsticos tradicionales, la
presencia de una serie de trastornos metablicos e
inflamatorios. Nos interesaba, bsicamente, ver si
en estos pacientes la mayor actividad inflamatoria
y el mayor predominio de fenmenos catablicos se
vinculaban con los que se consideran los parmetros
ms importantes de la insuficiencia cardaca: la FEVI
y la capacidad de esfuerzo. La primera como expresin de la funcin cardaca central y la segunda como
expresin combinada de la funcin cardaca y la periferia. Nuestra hiptesis inicial era que los pacientes
ms graves, aqullos con peor FEVI y peor capacidad
de esfuerzo -evaluada por medio de la caminata de 6
minutos- seran al mismo tiempo los que presentaran niveles ms altos de inflamacin y mayor predominio de fenmenos catablicos. Reclutamos 151
pacientes, 84% de ellos hombres; la edad mediana era
64 aos, la cuarta parte de ellos eran diabticos. El
71,5% estaban en clase funcional I-II y el resto en clase funcional III-IV. La mitad de los pacientes eran de
etiologa coronaria; la FEVI mediana era de 29% y en
la caminata de 6 minutos el valor mediano de distancia recorrida fue de 290 metros. Se trataba de una poblacin adecuadamente nutrida, con una mediana de
ndice de masa corporal de 28,3 kg/m2 (expresin incluso de sobrepeso). Solamente 3 de los 151 pacientes
tenan un ndice de masa corporal menor que 20 kg/
m2. Un punto que nos interesaba era que los pacientes estuvieran adecuadamente tratados. Casi el 80%
reciba diurticos, y el uso de antagonistas neurohormonales era alto: 90,7% reciba betabloqueantes, algo
ms del 80%, reciba inhibidores de la enzima convertidora o antagonistas de la angiotensina II, y poco
ms del 60% tomaba espironolactona.
Realizamos en todos los pacientes ecocardiograma Doppler y Doppler tisular y caminata de seis
minutos. Determinamos una serie de parmetros
de laboratorio, entre ellos, hemograma, glucemia,
resistencia a la insulina, acido rico, albmina, cortisol y dehidroepiandrosterona como expresin de
catabolismo y anabolismo, y medimos PCR, NT pro
BNP, leptina y adiponectina. Determinamos la composicin corporal con un bioimpedancimetro, de
manera que pudimos determinar los porcentajes de
masa grasa y masa muscular, as como su estado de
hidratacin.
En primera instancia quisimos probar si exista relacin entre la FEVI y cualquiera de estos parmetros
nutricionales o inflamatorios. No hubo prcticamente ninguna relacin. Slo se vio relacin estadsticamente significativa entre la FEVI y NT-pro BNP. Claramente, los pacientes con peor FEVI fueron los que
tenan los niveles ms altos de NT-pro BNP.
Cuando, por el contrario, trabajamos con la caminata de 6 minutos y la dividimos en cuartilos encontramos una serie de asociaciones estadsticamente
significativas entre la capacidad de esfuerzo y una
serie de parmetros inflamatorios y metablicos. A
mayor capacidad de esfuerzo ms aumentaron la
masa muscular, la albmina y la dehidroepiandrosterona como expresin justamente de actividad anablica, y ms disminuyeron los niveles de PCR como
expresin de inflamacin, NT-pro BNP como expresin de carga hemodinmica, y adiponectina.
En resumen, un hallazgo inicial de nuestro estudio fue que la FEVI no tiene ninguna relacin con la
expresin de fenmenos inflamatorios y metablicos. En contra lo que pensbamos, sobre la base de la
FEVI no se puede presumir que un paciente est ms
o menos inflamado, ms o menos catablico. Por el
contrario, la caminata de 6 minutos y la capacidad de
esfuerzo del paciente expresan el grado de activacin
inflamatoria y metablica.
Hicimos, adems, un seguimiento longitudinal
y y valoramos una serie de marcadores pronsticos
en anlisis uni y multivariado. Fueron muchos los
marcadores pronsticos en el anlisis univariado,
pero en el multivariado, solamente la insuficiencia
mitral moderada a severa, la albmina y el colesterol
marcaron pronstico. La edad, la FEVI, la capacidad
de esfuerzo, la hemoglobina, la natremia, la funcin
renal y hasta el NT-pro BNP, todos marcadores pronsticos extensamente validados, parecieron perder
fuerza frente a la presencia de la insuficiencia mitral
y de dos expresiones de alteracin nutricional: el descenso de la albmina y el del colesterol. Los pacientes con valores de colesterol por debajo de 195 mg/
dl y/o con albmina por debajo de 4 g/dl tuvieron
claramente peor evolucin.
Caquexia cardaca y obesidad

Vamos a referirnos ahora a dos situaciones nutricionales polares: la caquexia cardaca y la obesidad.
Caquexia cardaca
La caquexia no es una condicin que se limite exclusivamente a la insuficiencia cardaca. Se presenta
con muchas enfermedades crnicas y consuntivas,
como por ejemplo, el sndrome de inmunodeficiencia adquirida, la insuficiencia renal crnica en plan
de dilisis, diversas neoplasias, la enfermedad pulmonar obstructiva crnica y la artritis reumatoidea.
A lo largo de los aos, la definicin de caquexia ha
ido variando. Hace ya ms de 20 aos se haca fuerte hincapi en el contenido de grasa del organismo.
Se entenda que una persona estaba caquctica si
siendo una mujer su masa grasa representaba menos del 22% del peso corporal, y siendo un hombre representaba menos del 15%. Posteriormente, se
empez a destacar el tema de la prdida de peso.
Se dijo, entonces, que presentaba caquexia aquella
persona afectada por algunas de las patologas que
mencionamos, que perda en pocos meses ms del
10% de su peso corporal.32 A lo largo de los aos
las definiciones variaron. sta que presentamos se
alcanz por consenso en el ao 2008 entre diferentes
135
especialistas del mundo (tabla 9-3). Establece que la

caquexia es la condicin que se da con una prdida
de peso no intencional mayor o igual que 5% en los
ltimos 12 meses. Tambin se entiende que presenta
caquexia el paciente con un ndice de masa corporal
menor o igual que 20 kg/m2. Adems, para definir
que un paciente presenta caquexia, debe tener al
menos 3 de los siguientes 5 criterios: fatiga, anorexia, prdida de fuerza muscular, prdida de masa
libre de grasa, o alteraciones en el laboratorio sugestivas de inflamacin, evidenciada bsicamente
por un aumento de la PCR, anemia o hipoalbuminemia.33
En el caso especfico de la caquexia cardaca entendemos que es la condicin de prdida de peso y
alteracin de la composicin corporal que se da en
pacientes con insuficiencia cardaca cuando podemos excluir otra causa de esa prdida de peso.34
Algunos usan el trmino caquexia en forma equivalente a anorexia, mala nutricin, etc. Vale la pena
sealar que no se trata de la misma condicin. La
desnutricin afecta fundamentalmente la masa grasa y es reversible. Se cura con alimentacin. La caquexia es en cambio una condicin en la que existe
disminucin de la masa muscular. Hasta dos terceras partes de los pacientes con insuficiencia cardaca tienen cierto grado de atrofia muscular. Pero una
caracterstica esencial de la caquexia es justamente la
prdida de masa muscular, a la que se suma la prdida de masa grasa y tambin la disminucin de la
masa sea. De manera que osteopenia y osteoporosis son condiciones habituales en los pacientes con
insuficiencia cardaca avanzada.35 Un punto esencial
es que no conocemos hasta el momento la cura de
Tabla 9-3. Caquexia cardaca. Definicin

Prdida no intencional ni edematosa de peso, mayor o igual que 5% en los ltimos 12 meses, o ndice de masa corporal
menor o igual a 20 kg/m2
MAS al menos 3 de los siguientes:
Fatiga
Anorexia
Prdida de fuerza muscular
Prdida de masa libre de grasa
Alteraciones de laboratorio:

inflamacin
anemia
hipoalbuminemia
136
la caquexia cardaca. Si la desnutricin es un cuadro

reversible, la caquexia cardaca no lo es.
La prevalencia de caquexia cardaca oscila segn
los reportes entre el 5 y 15%. Cuanto mejor estn
tratados los pacientes, menor es su prevalencia. En
nuestra experiencia, menos del 5% de los pacientes
que vemos han presentado caquexia cardaca y esto
revela la importancia que tiene el tratamiento. Todos
coinciden en que la caquexia cardaca es un fuerte marcador pronstico asociado a una mortalidad
anual cercana al 50%. El pronstico para los individuos con caquexia cardaca es similar al de aqullos
con un consumo de oxgeno menor que 10 ml/kg/
minuto o una FEVI inferior a 20%.36 Si bien todos nos
preocupamos por el aumento de peso e instruimos
especficamente a los pacientes para que estn atentos a ello, lo cierto es que la prdida involuntaria de
peso es un signo mucho ms ominoso.
Cuando el paciente llega a la caquexia cardaca tiene un cuadro metablico y hormonal complejo (tabla
9-4).37 Presenta activacin neurohormonal con franca
activacin del sistema nervioso simptico y el sistema renina-angiotensina-aldosterona. Est activada
la cascada inflamatoria, con sobreexpresin del factor nuclear kappa B y activacin marcada de interleuquina-6 y FNT. Al mismo tiempo manifiesta un
cuadro de resistencia a la insulina y la hormona de
crecimiento, de manera que estas dos hormonas fuertemente anabolizantes tienen su efecto disminuido,
mientras que por el contrario, predomina el efecto
de las citoquinas proinflamatorias que favorecen fenmenos catablicos. Por ltimo, hay activacin del
eje corticosuprarrenal, con marcada elevacin de los
glucocorticoides y disminucin de la relacin de la
dehidroepiandrosterona, que seala anabolismo, respecto del cortisol que justamente marca actividad catablica. En los anlisis de laboratorio encontraremos
anemia, disminucin de la albmina y el colesterol, y
eritrosedimentacin acelerada.38
Est claramente demostrado que el tratamiento ade-
Tabla 9-4. Caquexia cardaca.

Cuadro clnico
Disminucin de masa muscular, grasa y sea
Activacin de la cascada inflamatoria
Resistencia a la insulina y la hormona de crecimiento
Activacin del eje corticosuprarrenal
cuado con inhibidores de la enzima convertidora, betabloqueantes o digoxina se asocia a una disminucin de
la incidencia de caquexia cardaca. Desde el punto de
vista del tratamiento especfico, los pacientes que llegan
a la caquexia cardaca son pacientes en los que difcilmente encontremos alternativas claras para tratarlos.34
No hay un consejo nutricional definido. No se ha podido demostrar hasta el momento que alguna lnea o plan
de alimentacin en particular promuevan la mejora de
los pacientes. Y eso es justamente lo que diferencia a la
caquexia cardaca de otros cuadros de desnutricin. De
manera, entonces, que quizs el tema pasa por tratar a
los pacientes lo suficientemente bien como para impedirles llegar a ese estado de marcada activacin neurohormonal y activacin de fenmenos inflamatorios. Se
han probado una serie de antagonistas de las citoquinas
que han fracasado por motivos que pueden atribuirse
a la seleccin de la poblacin o quizs al tipo de droga
utilizada. Se ha pensado tambin en el uso de anlogos
de progesterona, como el megestrol o la medroxiprogesterona, pptidos cannabinoides y esteroides anabolizantes. Los ensayos han sido pequeos, con escasa
cantidad de pacientes, sin evidencia de resultados sobre puntos finales significativos.39 Contina, entonces,
la investigacin acerca del mejor consejo nutricional
que se puede dar a estos pacientes. La actividad fsica,
el mantenimiento de la masa muscular, y el tratamiento
farmacolgico y no farmacolgico adecuado de la insuficiencia cardaca parecen por el momento las nicas
alternativas claramente viables.
Obesidad
El sobrepeso se define como un ndice de masa corporal de entre 25 y 30 kg/m2 y la obesidad es un ndice
de masa corporal mayor que 30 kg/m2. Conocemos los
efectos adversos de la obesidad en la poblacin general. En un estudio epidemiolgico de enormes proporciones, con casi 1 milln y medio de adultos seguidos
a lo largo de 10 aos, se vio que en comparacin con
las mujeres con un ndice de masa corporal de entre
22,5 y 24,9, aqullas con un ndice de entre 25 y 29,9 tuvieron un 13% ms de mortalidad; las mujeres con un
ndice de entre 30 y 34,9% presentaron un 44% ms de
mortalidad; aqullas con un ndice de entre 35 y 39,9%
tuvieron una mortalidad 88% mayor; y las mujeres
con un ndice de 40 o ms presentaron un 150% ms
de mortalidad. En los hombres, las cifras fueron similares.40 En otro anlisis de 57 estudios con casi 900.000
adultos, qued claro que un ndice de masa corporal
de entre 30 y 35 se asocia a una disminucin mediana
de la sobrevida de entre 2 y 4 aos, y uno superior a 40
a una disminucin de entre 8 y 10 aos.41
Son muchos los efectos adversos de la obesidad
(tablas 9-5 y 9-6). Sabemos que est vinculada con
Tabla 9-5. Efectos sistmicos adversos

de la obesidad
Aumento de la resistencia a la insulina
HTA
Dislipemia
Inflamacin sistmica
Apnea del sueo
137
Pero, qu sucede en las personas que

ya tienen insuficiencia cardaca? En un estudio que incluy ms de 1000 pacientes,45
aqullos con sobrepeso, entendido como
un ndice de masa corporal mayor que 27,7
kg/m2, presentaron menor capacidad de esfuerzo y mayor prevalencia de hipertensin
y diabetes, pero al mismo tiempo menor
dimetro del ventrculo izquierdo indexado. Sus niveles de colesterol y triglicridos
eran mayores. Su presin arterial tambin.
En aqullos en los que se realizaron mediciones hemodinmicas, se comprob que el
volumen minuto era mayor, pero al corregir
por superficie corporal, no sucedi lo mismo con el ndice cardaco. Y un punto interesante: tenan mayor uso de inhibidores
de la enzima convertidora y, en el ecocardiograma,
la prevalencia de insuficiencia mitral fue menor. Los
pacientes con sobrepeso tuvieron en el seguimiento
mayor sobrevida que aqullos que, por el contrario,
parecan tener un peso ms saludable de acuerdo
con las recomendaciones usuales.
En otro estudio, de 316 pacientes con una FEVI
media del 24%, 131 tenan un ndice de masa corporal menor que 25; 29, un ndice de masa corporal
de entre 25 y 29,9; y 86, un ndice de masa corporal
mayor o igual que 30. La mediana de BNP fue de
747 pg/ml, 380 pg/ml y 332 pg/ml, respectivamente.
En todas las categoras, el BNP predijo mortalidad o
trasplante. Pero los puntos de corte fueron diferentes. En las personas con peso normal, el mejor punto
de corte fue de casi 600 pg/ml, mientras que en los
obesos fue de 342 pg/ml. Como vemos, el BNP fue
ms alto en las personas ms delgadas. Dado que no
haba diferencias hemodinmicas entre los grupos y
los pacientes ms delgados no tenan presiones de
llenado ms altas, cules pueden ser las razones
para que stos presentaran BNP elevado? En el te-
un incremento de la resistencia a la insulina y, por lo

tanto, en el tiempo propicia el desarrollo de diabetes.
Tambin que se asocia con hipertensin, dislipemia,
activacin inflamatoria y disfuncin endotelial con
disminucin de los niveles de xido ntrico, y que es
un factor de riesgo para el desarrollo de enfermedad
coronaria.42
La obesidad genera un incremento de la volemia
y el volumen minuto, en cierta medida disminuye la
resistencia perifrica y tiende a elevar la presin arterial. Adems, favorece el desarrollo de hipertrofia y
remodelado concntrico. El aumento de la volemia y
el fenmeno del remodelado se traducen finalmente
en dilatacin de ventrculos y aurculas. La obesidad
en grado extremo lleva a disfuncin sistlica, pero en
monto menos importante resulta muchas veces en
disfuncin diastlica. Limita la prctica de actividad
fsica, y est claramente vinculada con el fenmeno de
apnea del sueo y, por lo tanto, el incremento del tono
simptico, sobre todo durante la noche. Se vincula
tambin con el desarrollo de hipertensin pulmonar.
Por ltimo recordemos que es un componente claro
del sndrome metablico.43
Por todas estas razones, la obesidad
no solamente se asocia a mayor riesgo de
desarrollar en el tiempo enfermedad coroTabla 9-6. Efectos cardiovasculares
naria, sino tambin insuficiencia cardaca.
de la obesidad
De hecho, en un estudio clsicamente citado,44 en 5881 participantes del estudio de
Aumento de la volemia y el volumen minuto
Framingham se observ un aumento del
riesgo de desarrollar insuficiencia cardaHipertrofia y remodelado concntrico
ca en el tiempo del 5% para los hombres y
Dilatacin cavitaria
7% para las mujeres por cada incremento
de 1 en el ndice de masa corporal. El riesDisfuncin sistlica y diastlica
go de desarrollar insuficiencia cardaca de
Enfermedad coronaria
los obesos respecto de las personas con un
ndice de masa corporal de entre 20 y 25
Hipertensin pulmonar
fue el doble.
adversos
138
jido adiposo existen receptores para el clearance de

BNP. Los pacientes ms obesos tienen mayor porcentaje de masa grasa y, por lo tanto, en ellos el clearance
de BNP es mayor. Esto podra explicar el por qu de
los niveles de BNP ms bajos. Alternativamente, se
plantean otras hiptesis. Por ejemplo, que sucede lo
contrario: los pacientes ms comprometidos tienen
BNP ms alto y, tal como dijimos antes, el BNP estimula la liplisis. Al aumentar los niveles de BNP,
disminuye la masa grasa.
En resumen, no termina de quedar claro si los
ms obesos tienen menos BNP porque en realidad
son pacientes algo menos enfermos (mejor presin
arterial, mayor colesterol, menos insuficiencia mitral, ms tratamiento con inhibidores de la enzima
convertidora), o porque al tener ms grasa presentan mayor clearance de BNP.46 Este fenmeno se
denomina paradoja de la obesidad e implica que
en el contexto de la insuficiencia cardaca es preferible -aparentemente- ser obeso que tener un peso
corporal normal, como el de la gente sana. La
paradoja de la obesidad no solamente involucra la
insuficiencia cardaca, se ha reportado tambin en
pacientes con hipertensin arterial, diabetes, arritmia, etc.43,47
Un metaanlisis publicado en el ao 2008, que
incluy 9 estudios (5 anlisis retrospectivos de estudios aleatorizados, 1 estudio prospectivo diseado
especficamente para evaluar la relacin entre obesidad y mortalidad, y 3 anlisis retrospectivos de
estudios de cohorte prospectivamente diseados,
pero con otro objetivo) y un total de 28.209 pacientes,48 consider como sobrepeso un ndice de masa
corporal de entre 25 y 29,9 kg/m2; obesidad un ndice de 30 kg/m2 o ms, y como bajo peso un ndice
menor que 18,5 kg/m2; en algunos estudios, no se
hizo esta distincin, pero el peso se consider como
normal o normal bajo si el ndice de masa corporal
era menor que 23 kg/m.2 Se analiz la relacin del
sobrepeso y la obesidad con muerte total y muerte
cardiovascular. Para muerte total, en el conjunto de
los 9 ensayos, los pacientes con sobrepeso tuvieron
respecto de los que no tenan un ndice de masa
corporal elevado un riesgo de mortalidad un 16%
menor, estadsticamente significativo. Pero los obesos tuvieron un riesgo todava menor: la reduccin
del riesgo fue del orden del 33%. En algunos de los
estudios se evalu incluso la relacin con muerte
cardiovascular y, nuevamente, tener sobrepeso o ser
obeso respecto de tener un ndice de masa corporal normal se tradujo en mejor pronstico, con reduccin de riesgo del 19 y el 40%, respectivamente.
Por el contrario, los que tenan bajo peso respecto
de aquellos con ndice de masa corporal normal tuvieron un riesgo de muerte cardiovascular un 20%
mayor. Podemos suponer que eran pacientes con

mayor activacin inflamatoria y ms disfuncin endotelial.
A qu podemos atribuir la paradoja de la obesidad? Hay una serie de suposiciones.49 Los pacientes
obesos tienen mayor presin arterial y, por lo tanto,
mayor reserva cardiocirculatoria. Ello permite que
sean mejor medicados con inhibidores de la enzima convertidora: toleran dosis ms altas. Tienen,
adems, mayores valores de colesterol y, como ya
mencionamos, ste posee capacidad amortiguadora
respecto de los lipopolisacridos bacterianos para
disminuir la sntesis de factor de necrosis tumoral
(FNT). Hay en el tejido adiposo receptores que favorecen el clearance del FNT: al haber ms tejido
adiposo, existen ms receptores solubles para FNT
y, por lo tanto, disminucin de activacin inflamatoria.43 Los pacientes obesos tienen menor activacin
neurohormonal. En ellos hay niveles menores de
adiponectina, y ya hemos hecho referencia a la hiptesis que sostiene que la adiponectina puede ejercer
un efecto perjudicial al aumentar el gasto metablico actuando directamente sobre el cerebro.50 Hay
quienes dicen que, en realidad, en el tema de la paradoja de la obesidad existe un sesgo de seleccin:
como los obesos desarrollan con ms frecuencia hipertensin pulmonar y tienen ms disfuncin diastlica y menor tolerancia al esfuerzo, quizs se presentan ms rpidamente cuando tienen sntomas,
de manera que se puede establecer un tratamiento
ms precoz, y eso sera lo que permite que su pronstico alejado sea mejor. Tambin se sostiene que
los obesos incluidos en los estudios son los ms sanos, aqullos que han sobrevivido a un riesgo inicial alto, y por esta razn tienen mejor pronstico.
Por ltimo, hay quienes dicen que la explicacin no
radica en que a los obesos les va mejor, sino en que
a los delgados les va peor, quizs porque son ms
tabaquistas, o tienen ms enfermedades sistmicas
o mala nutricin.51
La paradoja de la obesidad involucra no solamente al paciente con insuficiencia cardaca crnica, sino tambin a aquel con insuficiencia cardaca
aguda. En el registro ADHERE, cuando se haban
incluido casi 109.000 internaciones, los pacientes
fueron divididos de acuerdo con su ndice de masa
corporal en cuartilos.52 El 38% de los pacientes era
obeso y un 29% tena sobrepeso. En resumen, dos
terceras partes de los pacientes presentaban exceso
de peso. El primer cuartilo correspondi a pacientes
con bajo peso, y un ndice de masa corporal de entre
16 y 23,6. El segundo a los que tenan peso normal
a elevado, y un ndice de entre 23,7 y 27,7. El tercero a los excedidos y obesos, con un ndice de masa
corporal de entre 27,8 y 33,3. El cuarto cuartillo co-
rrespondi a los claramente obesos, con un ndice

de masa corporal de entre 33,4 y 60. A mayor cuartilo, pacientes ms jvenes, con mayor prevalencia
de diabetes e hipertensin, y menor prevalencia de
fibrilacin auricular. El QRS fue ms ancho en los
pacientes ms delgados (117 mseg) que en los ms
obesos (108 mseg). La FEVI fue significativamente
mayor en los obesos que en los pacientes ms delgados, y los niveles de BNP fueron menores. Respecto
de la mortalidad, considerando como referencia el
segundo cuartilo con una mortalidad hospitalaria
del 3,9%, los pacientes del primer cuartilo tuvieron
mayor mortalidad (5%) y los de los cuartilos 3 y 4
tuvieron mortalidad inferior (2,7 y 2,2%, respectivamente). Lgicamente, se puede considerar que
la diferente mortalidad tiene que ver con las condiciones basales: los ms obesos tenan mayor FEVI,
eran ms jvenes y presentaban BNP y QRS ms angosto. Sin embargo, ajustando por edad, sexo, urea,
creatinina, sodio y frecuencia cardaca, amn de la
presentacin clnica, el ndice de masa corporal fue
predictor independiente de mortalidad. Por cada 5
unidades que aument el ndice de masa corporal,
la mortalidad baj un 10%.
La paradoja de la obesidad nos alerta acerca de
que no todo se puede explicar siempre de la misma manera, y es un ejemplo de la llamada epidemiologa reversa.53 Esto significa que determinados factores de riesgo que parecen pesar mucho en
pacientes con larga expectativa de vida, funcionan
diferente en pacientes con expectativa de vida menor.54 El concepto de la epidemiologa reversa se
refiere no solamente a la obesidad, sino al hecho de
que como hemos visto en el contexto de la insuficiencia cardaca, aqullos con colesterol y presin
arterial ms altos, y adiponectina ms baja viven
ms, a la inversa de lo que sucede en la poblacin
sana.55 Cul es entonces la explicacin de todas estas paradojas? Habra que entender que obesidad,
hipertensin y dislipemia son factores de riesgo a
largo plazo. Si un individuo tiene una expectativa de vida de 10 o 15 aos ms, indudablemente
ser obeso, hipertenso y dislipmico se traducir en
mayor riesgo de enfermedad cardiovascular, accidente cerebrovascular, etc. Cuando un paciente
tiene insuficiencia cardaca est amenazado por
una patologa que limita su expectativa de vida a
corto plazo. En ese contexto, bien podramos suponer que por el contrario ser obeso o hipertenso
o tener colesterol o hemoglobina glicosilada ms
alta son todos factores que sealan un subgrupo
de pacientes que todava tienen reserva metablica. Ellos pueden darse el lujo de ser hipertensos
y obesos y tener dislipemia o niveles altos de glucemia, y an conservar menor riesgo que aquella
139
poblacin que por el contrario ya no tolerara un

aumento de su presin arterial, ni puede engordar
y tiene niveles bajos de colesterol. La epidemiologa reversa podra explicarse entonces repetimos:
es una hiptesis por el tema de los riesgos competitivos en el tiempo.56 Lo que seala alto riesgo
en el largo plazo puede estar actuando si se quiere como factor protector en el corto plazo porque
marca mayor reserva.
Comentario
final
La enseanza que recogemos de esta revisin es
que los marcadores de inflamacin y catabolismo
(incluso en pacientes nutridos de manera adecuada, que no lucen claramente deteriorados como en
muchas de las publicaciones donde se presentan
pacientes con caquexia cardaca) adquieren valor
en lo que tiene que ver con la fisiopatologa y se
vinculan inequvocamente con la capacidad de
esfuerzo y el pronstico. Consideramos, entonces,
que insistir en la deteccin de alteraciones metablicas en los pacientes con insuficiencia cardaca,
es una de las lneas que deben ahondarse. Creemos que en la prctica cotidiana, ms all de los
marcadores habituales del deterioro de la capacidad funcional y la funcin ventricular, debemos
aprender a prestar atencin a otros marcadores
que parecen, quizs, ms vinculados con la clnica
mdica: el hematocrito, la funcin renal, la albmina, el colesterol y la composicin corporal. Finalmente, est claro que la suerte de los pacientes
depende, muchas veces, de una correcta deteccin
y correccin de estos factores.
En conclusin, en este captulo hemos abordado temas respecto de los cuales los cardilogos
poco reparamos por cuestiones inherentes a nuestra formacin, y porque entendemos que la insuficiencia cardaca pasa por otro lado. Esperamos
que lo expuesto sirva para demostrar que tambin
pasa por ac, que parte de las complejas fisiopatologa y evolucin de los pacientes se vincula
con la inflamacin y la mala nutricin, y que la
insuficiencia cardaca es la ms clnica de las entidades con la que nos toca lidiar.
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Captulo 10
Tratamiento farmacolgico:
antagonistas
neurohormonales
niciamos con este captulo la revisin del tratamiento de la insuficiencia cardaca. Nos centraremos en los antagonistas neurohormonales,
parte fundamental de la teraputica. De hecho,
el neurohormonal es el modelo fisiopatolgico imperante en la interpretacin de la enfermedad, y por eso
juzgamos til repasar los conceptos que ya vertimos
en el captulo 2. Ello permitir comprender ms en
detalle el por qu de la utilidad del tratamiento con
los inhibidores de la enzima convertidora, los antagonistas de la angiotensina II, los antagonistas de la
aldosterona y los betabloqueantes.
de sndrome coronario agudo en los pacientes que

tienen insuficiencia cardaca. Ello lo puso en evidencia el estudio SOLVD Tratamiento,4 que incluy pacientes con FEVI 35% e insuficiencia cardaca clnica
(el 50% de ellos en clase funcional II y el 37% en clase
funcional III) tratados con enalapril, en los que disminuy la incidencia de infarto e angina inestable.
Pero lo ms importante es que los IECA reducen de
manera significativa la mortalidad de los pacientes
con insuficiencia cardaca y baja FEVI. De hecho, el
enalapril fue especficamente la primera droga que
demostr con claridad que reduce la mortalidad
en insuficiencia cardaca. Ello sucedi en el estudio
CONSENSUS I, en pacientes en clase funcional IV,5
Inhibidores de la enzima convertidora
y luego en el estudio SOLVD Tratamiento, en pacienLos inhibidores de la enzima convertidora (IECA) ejer- tes predominantemente en clase funcional II-III y con
cen una serie de efectos beneficiosos (tabla 10-1).1-2 Son baja FEVI.
El estudio V-HeFT II compar la combinacin de
vasodilatadores y, por lo tanto, generan cada de la
los
vasodilatadores hidralazina y dinitrato de isosorresistencia pulmonar y sistmica e incrementan el
bida
con enalapril y demostr una reduccin de la
volumen minuto. Ejercen un efecto antirremodelamortalidad
con este ltimo: 25% de mortalidad en
do claro, pues reducen los volmenes ventriculares
el
primer
grupo
y 18% de mortalidad en el segundo
e inhiben la progresin de la dilatacin ventricular
6
A
partir
de
ese estudio los IECA se considegrupo.
caracterstica de la insuficiencia cardaca con cararon
las
drogas
preferidas
para el tratamiento de los
da de la fraccin de eyeccin ventricular izquierda
pacientes
con
insuficiencia
cardaca.
(FEVI). Adems, mejoran la capacidad funcional.
En el contexto del posinfarto, diferentes estuPero ms all de todos estos puntos finales paracldios
tambin demostraron el efecto beneficioso de
nicos, tienen una importancia clnica trascendente:
los
IECA
comparados con placebo. El estudio SAVE
en los pacientes con disfuncin ventricular izquierevalu
el
captopril en pacientes con IAM y FEVI
da asintomtica, es decir aqullos que no tienen to40%,
con
clnica de insuficiencia cardaca o sin
dava insuficiencia cardaca, retardan la aparicin
7
ella.
El
estudio
AIRE teste ramipril en pacientes
de las manifestaciones clnicas de sta. Ello se evicon
insuficiencia
cardaca posinfarto, sin importar
denci en el estudio SOLVD Prevencin, con ms de
8
el
valor
de
la
FEVI.
El estudio TRACE asign pa4000 pacientes con FEVI 35%, que se encontraban
cientes
a
trandolapril
o placebo, todos ellos con un
en su gran mayora en clase funcional I y fueron ad3
score
ecocardiogrfico
anlogo a una FEVI 35%.9
judicados en forma aleatoria a enalapril o placebo.
Todos
estos
estudios
demostraron
claramente el
De igual manera, los IECA reducen la incidencia
efecto beneficioso de diferentes
IECA para disminuir la mortalidad.
En el ao 1995, Garg, Yusuf y
Tabla 10-1. Inhibidores de la enzima convertidora
colaboradores publicaron una revisin sistemtica en la que consideraron los estudios publicados
Efectos hemodinmicos
hasta ese momento, con alrededor
Efecto antirremodelado
de 7000 pacientes en total, adjudicados aleatoriamente a IECA
Mejora de la capacidad funcional
o tratamiento control, en general
placebo.10 Se demostr que los
Disminucin de la incidencia de insuficiencia cardaca
IECA eran capaces de reducir de
Disminucin de la incidencia de sndromes coronarios agudos
manera significativa la mortalidad, hasta un 23%. Esa reduccin
Disminucin de la mortalidad
era evidente ya en forma precoz.
El odds ratio (OR) para los pacien-
145
146
tes seguidos menos de 90 das fue 0,56; es decir que

la reduccin de la mortalidad fue del 44%. Cuando el
seguimiento super los 90 das, el OR fue 0,87, esto
implica una reduccin de la mortalidad del orden del
13%. En forma global, ocurri la reduccin del 23% a
la que nos referamos.
En el ao 2000, se public una revisin que consider los ms grandes estudios llevados a cabo
hasta entonces con IECA: los 3 grandes estudios
periinfarto (SAVE, AIRE y TRACE), y los 2 estudios de disfuncin ventricular izquierda con FEVI
35%, (SOLVD Prevencin y SOLVD Tratamiento).11 En total, 5 estudios con 12.763 individuos,
con edad promedio de 61 aos. El 54% de ellos
tena infarto previo, un antecedente mucho ms
frecuente en los estudios de insuficiencia cardaca crnica que en los estudios de infarto agudo
74,6 vs 31%. La FEVI global fue 29%, 32% en los
estudios periinfarto y 27% en los estudios de insuficiencia cardaca. Por la poca en que fueron
realizados, la utilizacin de betabloqueantes (BB)
fue escasa: 21% en lneas generales, 25% para los
pacientes posinfarto, y casi 18% para los pacientes
con insuficiencia cardaca o disfuncin ventricular
izquierda asintomtica.
Esta revisin evidenci el notorio efecto de los
IECA sobre puntos finales clnicos, incluidas una reduccin significativa de la mortalidad (27% a 6 semanas, 15% a 1 ao y 21% a 2 aos; en forma global, un
20% a 4 aos); en el caso de los estudios posinfarto
una reduccin significativa de la incidencia de reinfarto del orden del 21%; y una disminucin notable
de la readmisin por insuficiencia cardaca del orden
del 33%. Esta revisin, entonces, termin por confirmar el efecto beneficioso de los IECA en diferentes
escenarios clnicos, en los que su uso aparece como
indiscutible.
De hecho, hay coincidencia entre las entidades rectoras de la cardiologa en Estados Unidos y Europa.
La utilizacin de los IECA es indicacin I A en todo
paciente con sntomas de insuficiencia cardaca, actuales o pasados, y baja FEVI (los europeos aclaran
FEVI 40%), a menos que su uso est contraindicado.12,13 Con ellas coincide la indicacin de la SAC.14
Contraindicaciones y efectos adversos

Cules son las contraindicaciones? (tablas 10-2). La
Sociedad Europea de Cardiologa cita el antecedente de angioedema, la estenosis renovascular bilateral, la potasemia mayor que 5 mEq/L, la creatinina
mayor que 2,5 mg/dl.15 Recordemos lo mencionado
cuando hablamos de disfuncin renal en el contexto
de la insuficiencia cardaca: ms importante que el
valor de la creatinina es el del clearance de creatinina.
Tabla 10-2. IECA: contraindicaciones

Historia de angioedema
Estenosis renovascular bilateral
Potasemia >5 mEq/L
Creatinina >2,5 mg/dl
Estenosis artica severa
De manera que, antes de indicar IECA, es importante que conozcamos dicho valor. En general, con valores por debajo de 40 ml/minuto/1,73 m2 debemos
ser sumamente cuidadosos y nuestro control debe
ser mucho ms estricto. Otra contraindicacin que se
seala es la estenosis artica severa. Sin embargo, en
pacientes con esta valvulopata, pero hipertensos, la
utilizacin de IECA no genera complicaciones significativas.
Respecto de los efectos adversos (tablas 10-3) recordemos que los IECA disminuyen la transformacin de angiotensina I en angiotensina II, e inhiben la
degradacin de las bradiquininas. Algunos de estos
efectos adversos -el deterioro de la funcin renal, la
hiperpotasemia, la hipotensin sintomtica- tienen
que ver con la reduccin de los niveles de angiotensina II. La tos y el angioedema se relacionan con el
aumento de los niveles de quininas.16
Vamos a referirnos especficamente a cada uno
de ellos. Cierto monto de deterioro de la funcin
renal es esperable en los pacientes que empiezan a
ser tratados con IECA. Se admite que puede haber
un incremento de hasta el 30% en las cifras basales de creatinina. Ello se observa aproximadamente en el 5 al 15% de los pacientes con insuficiencia
Tabla 10-3. IECA: efectos adversos

Deterioro de funcin renal
Hiperpotasemia
Hipotensin sintomtica
Tos
Angioedema
Tratamiento farmacolgico: antagonistas neurohormonales
cardaca leve a moderada y en el 15 al 30% en los

pacientes con insuficiencia cardaca severa. Un aumento de hasta el 30% en el valor de creatinina, en
general, suele revertir en el curso de 1-2 meses. La
creatinina vuelve a los valores basales y, de hecho,
se considera que ese aumento significa que la droga
est actuando.17
Cuando el aumento de la creatinina supera el 30%
entonces s se debe disminuir la dosis y volver a controlar la funcin renal. De hecho, un punto esencial
del tratamiento con IECA es conocer la funcin renal antes de administrar la droga, en las primeras
semanas a partir de su utilizacin, y luego, con una
frecuencia mensual, bimestral, etc., para tomar las
decisiones adecuadas.
Ahora bien, cuando un paciente es tratado con
IECA y la creatinina comienza a aumentar, es habitual que se decida suspender o disminuir la medicacin. En realidad, tendramos que preguntarnos
antes si no existe alguna otra condicin que genere
dicha elevacin. Los IECA reducen la mortalidad en
la insuficiencia cardaca y, por lo tanto, son una intervencin fundamental. Esto nos obliga a defender
su uso y, en todo caso, modificar todas aquellas condiciones acompaantes generadoras de deterioro de
funcin renal, que puedan corregirse adecuadamente. Por ejemplo, est el paciente recibiendo dosis
elevadas de diurticos? Se encuentra hipovolmico?
Utiliza dosis altas de antiinflamatorios no esteroides? Est tratado con alguna droga nefrotxica? Todas estas condiciones deben corregirse antes de decidir si se dejan de utilizar los IECA, o si los emplea en
dosis bajas.
Algo similar sucede con la hiperpotasemia.18 Los
inhibidores de la enzima generan retencin de potasio. Pero puede suceder que el paciente est recibiendo, adems, suplementos orales de potasio. En ese
caso, debemos suspenderlos. Est el paciente tratado con antagonistas de la aldosterona (AA) o antagonistas de la angiotensina II (ARA-2)? Debemos ajustar la dosis de cada uno de ellos para conseguir que
los niveles de potasio vuelvan a lo normal. Cuando
el paciente tiene un nivel de potasio plasmtico de
entre 5 y 5,5 mEq/L hay que disminuir la dosis de los
inhibidores a la mitad. Cuando el valor est por arriba de 5,5 mEq/L se debe suspender la medicacin. Al
igual que con la funcin renal, es importante obtener
un ionograma previo a la utilizacin de los IECA y
controlar al paciente en forma frecuente, sobre todo
en los primeros tiempos de la administracin.
Respecto de la hipotensin, lo que debe generar
disminucin o suspensin en la utilizacin de los
IECA es la hipotensin sintomtica.18 Los pacientes
con insuficiencia cardaca avanzada tienden a tener
tensin arterial sistlica ms baja, sobre todo cuan-
147
do presentan deterioro importante de la funcin

ventricular. Estos pacientes estn adaptados, de manera que toleran vivir con tensin arterial sistlica
de 100, 95 o 90 mm Hg. Los IECA pueden generar,
inicialmente, una cada de la tensin arterial. Pero
esa sola cada no es razn para suspender la droga si no hay hipotensin ortosttica, no existe deterioro de funcin renal, y el paciente se siente bien.
Debemos hacer esfuerzos para tratar de mantener
los IECA aun cuando haya una cada inicial de la
tensin arterial. Y nuevamente, como en el caso
de la disfuncin renal, nos preguntaremos: est
el paciente tomando dosis altas de diurticos?; se
encuentra hipovolmico?; recibe otras drogas que
pueden generar tambin cada de la tensin arterial
y que no son tan tiles como los IECA, como por
ejemplo, amlodipina? Debemos corregir cada una
de estas situaciones. Muchas veces es preferible
que el paciente ingiera algo de sal para que suba su
tensin arterial y sea posible la utilizacin de estos
frmacos.
No nos cansaremos de repetir que los pacientes
hipotensos son justamente los ms graves. Ellos son
los que presentan mayor activacin del sistema renina-angiotensina y el sistema nervioso simptico
y, por lo tanto, son los que ms se benefician con la
utilizacin de los antagonistas neurohormonales.
Adems en ellos la reduccin de riesgo absoluto -la
cantidad de vidas salvadas por cada 100 pacientes- es
mayor. Por esta razn, no debemos asustarnos cuando la tensin arterial sistlica cae a niveles de 90 u 85
mm Hg. Debemos considerar el cuadro clnico, cules son las otras intervenciones que estamos llevando
a cabo, y cules son las condiciones que pueden favorecer la aparicin de hipotensin, y corregirlas.
La aparicin de tos nos debe llevar a hacer diagnstico diferencial. Cuando un paciente que recibe
un IECA presenta tos, sta se debe al frmaco o a
insuficiencia cardaca? La tos por insuficiencia cardaca es, en general, una tos de decbito. Aparece
cuando el paciente est en decbito supino, mejora
cuando se incorpora, y se acompaa de otras manifestaciones de insuficiencia cardaca. La tos por
IECA es una tos seca, en general, una sensacin
de carraspera. En este caso, muchas veces planteamos al paciente si vale la pena continuar usando el
IECA o si, por el contrario, lo debemos reemplazar.
Cuando se trata de una tos que el paciente tolera, es
usual que se sigan usando los IECA y a veces la tos
desaparece. Hay quienes plantean cambiar un IECA
por otro. Cuando la tos se hace ms incapacitante, el
IECA suele ser suplantado por un ARA-2. De hecho,
tal como veremos prximamente, la aparicin de tos
por IECA es la ms fuerte indicacin de utilizacin
de los ARA-2.
148
Por ltimo nos referiremos al angioedema.19 Es,

sin duda, una condicin gravsima. Se ve en menos del 1% de los casos. Su aparicin debe llevar
rpidamente a la suspensin de los IECA. Si bien se
postula que cuando un paciente ha tenido angioedema por IECA puede utilizar un ARA-2, en algunos casos se presenta tambin angioedema al usar
sartanes. De manera que debemos ser sumamente
cautos y controlar al paciente, si se plantea realizar
este cambio.
Puntos remarcables
Vamos a referirnos ahora a algunos puntos que nos
interesa remarcar. En principio, el tema de la dosis. Qu dosis de IECA deben recibir los pacientes? Las guas dicen: la dosis recomendada por los
grandes ensayos clnicos. Por ejemplo, en el caso
del enalapril, 20 mg diarios para los pacientes en
clase funcional II-III de acuerdo con lo que seal
el estudio SOLVD Tratamiento,4 y 40 mg para los
pacientes en clase funcional IV de acuerdo con lo
que seal el estudio CONSENSUS I.5 Pero sabemos que muchas veces esas dosis son inalcanzables. Por qu? Porque los pacientes no reciben
solamente IECA. Tambin son tratados con diurticos y betabloqueantes y no podemos, por lo tanto,
dar dosis tan altas de IECA. Sin embargo, debemos
tender siempre a emplear la mxima dosis que el
paciente tolere. Nos encontramos, muchas veces,
con pacientes tratados solamente con 5 mg de enalapril, lo que resulta un gesto teraputico ms que
una verdadera accin. No est demostrado que las
dosis altas reduzcan la mortalidad de manera ms
significativa que las dosis bajas. Pero s sabemos
que cuanto mayor es la dosis de IECA que el paciente recibe, mayores son la inhibicin del sistema
renina-angiotensina y la reduccin del nmero de
internaciones por insuficiencia cardaca. As lo demostr el estudio ATLAS, que teste lisinopril en
dosis bajas o altas en pacientes con insuficiencia
cardaca y baja FEVI.20
Por lo tanto, iniciamos el tratamiento con una
dosis baja de IECA y la vamos incrementando progresivamente. En cada consulta que tenemos con
el paciente, de acuerdo con la presin arterial y la
funcin renal, nos preguntamos si no ser posible
incrementar en algo la dosis. De igual manera nos
comportamos con los betabloqueantes. Vale la pena
sealar que cuando los incrementos se realizan en
forma lenta y paulatina (por ej., incrementos de
las dosis de enalapril de 2,5 a 5 mg como mucho)
resulta muy poco frecuente la aparicin de efectos
adversos.
El segundo punto que nos interesa mencionar es

que, si bien en general usamos IECA en todos los
pacientes con insuficiencia cardaca y deterioro de la
funcin sistlica, es cierto que algunas poblaciones
han sido subrepresentadas en los grandes ensayos
clnicos. Nos referimos especialmente a los pacientes
con baja tensin arterial sistlica o deterioro de funcin renal. Aun cuando, por ejemplo, la cifra de creatinina haya tenido como lmite 2,2 mg/dl para ingresar al estudio SOLVD y 3,3 mg/dl para participar del
estudio CONSENSUS I, en la prctica han sido muy
pocos los pacientes de ambos ensayos que tenan un
clearance de creatinina claramente disminuido. De
manera entonces que en esos pacientes -aqullos con
tensin arterial ms baja y aqullos con peor funcin
renal- estamos obligados a hacer un seguimiento mucho ms estricto de los efectos adversos que los IECA
podran generar.
El ltimo tema que merece destacarse es el uso
concomitante de aspirina. Ha habido muchas publicaciones acerca de efecto beneficioso de los IECA,
cuando los pacientes son tratados al mismo tiempo
con aspirina. La aspirina inhibe la sntesis de prostaglandinas renales y contrabalancea el efecto del
enalapril. Algunas publicaciones han sealado una
prdida del efecto beneficioso, mientras otras lo que
han puesto en duda. La revisin ms reciente, que
incluye ms de 22.000 pacientes de diferentes estudios,21 seala que en aqullos que reciban IECA y
no eran tratados con aspirina la reduccin de mortalidad fue del orden del 29%, y en los tratados con
IECA y aspirina, la reduccin de mortalidad fue
del orden del 20%. En resumen, al parecer hay un
efecto beneficioso menos notable de los IECA en los
pacientes tratados concomitantemente con aspirina.
Pero esta reduccin del 20% de mortalidad sigue
siendo estadsticamente significativa. El consejo es
tratar de usar la menor dosis posible de aspirina.
En general, se recomienda que en los pacientes tratados con IECA la dosis de aspirina sea inferior a los
300 mg diarios.
Antagonistas de la angiotensina II
En el captulo sobre fisiopatologa nos referimos al
fenmeno de escape de angiotensina. Dijimos que al
tratar a un paciente con IECA durante mucho tiempo se produce una disminucin de los niveles de angiotensina II, pero al mismo tiempo ocurre un incremento de los niveles de renina, ese incremento de la
renina estimula nuevamente la enzima convertidora.
A ello se le suma que la angiotensina II no se forma
solamente por accin de la enzima convertidora, sino
tambin por la intervencin de otros sistemas enzi-
mticos, como la catepsina y las quimasas. De all,

entonces, que un paciente tratado con IECA termina
teniendo niveles elevados de angiotensina II a pesar
de dicho tratamiento. La idea de antagonizar directamente la angiotensina II es lo que llev al desarrollo
de los bloqueantes de los receptores de angiotensina
(antagonistas de la angiotensina II o ARA-2), drogas
que actan a nivel del receptor AT1 de la angiotensina II y que bloquean el efecto de esta neurohormona.2, 22 A diferencia de los IECA, los ARA-2 no generan elevacin de los niveles de quininas.
Ensayos con ARA-2

Los ARA-2 han sido testeados en gran cantidad de
ensayos clnicos. En algunos, se los ha comparado
con un IECA. Por ejemplo, en los estudios ELITE I
y ELITE II se teste losartn contra captopril. En el
estudio ELITE I, que incluy 722 pacientes con FEVI
media de 30%, se explor la idea de que el uso de
losartn sera capaz de reducir los efectos adversos
comnmente atribuidos a los IECA, e implicara menos disfuncin renal, hiperpotasemia y tos.23 Ello no
sucedi, pero un hallazgo inesperado fue la disminucin de mortalidad en la rama losartn respecto de
la rama captopril. Eso llev, entonces, al desarrollo
de un estudio especficamente diseado para testear
este punto final. Seran capaces los ARA-2 de reducir la mortalidad respecto de los IECA? En el estudio
ELITE II, ms de 3000 pacientes con FEVI por debajo
del 40% fueron adjudicados aleatoriamente a recibir
losartn o captopril.24 El estudio no demostr que el
losartn pudiera realmente disminuir la mortalidad
respecto del IECA, pero como no haba sido diseado
para testear no inferioridad, no se pudo afirmar, sin
embargo, que el losartn fuera no inferior a captopril.
En otros ensayos, pacientes ya tratados con IECA
fueron adjudicados aleatoriamente a que se les sumara un ARA-2 o placebo. Eso sucedi en los estudios
Val-HeFT y CHARM-Added. En el estudio Val-HeFT,
5010 pacientes con FEVI media de casi 27%, 62% en
CF II y 36% en CF III (el 93% tratado con IECA), fueron asignados a recibir valsartn o placebo.25 En el estudio CHARM-Added, 2548 pacientes con FEVI media
de 28% e insuficiencia cardaca clnica -todos ellos
en tratamiento con IECA en dosis considerada ptima- fueron adjudicados aleatoriamente a recibir candesartn en dosis de hasta 32 mg diarios o placebo.26
En ninguno de los 2 estudios la droga activa produjo
reduccin significativa de la mortalidad total. En el
estudio Val-HeFT, se vio que los pacientes tratados
con un IECA y un betabloqueante se perjudicaban al
recibir, adems, valsartn. En ellos se incrementaba
la mortalidad. Este hallazgo no fue confirmado en el
CHARM-Added.
149
Hay estudios en los que se ha testeado una rama

con ARA-2, otra con IECA y la tercera con la combinacin. Ello sucedi en los estudios VALIANT y RESOLVD.27,28 En el estudio VALIANT, pacientes que haban tenido un infarto agudo de miocardio y estaban
en el perodo posinfarto inmediato con FEVI inferior
al 40% fueron adjudicados aleatoriamente a recibir
valsartn, captopril o la combinacin. En el estudio
RESOLVD, en 768 pacientes crnicos con baja FEVI
se teste candesartn vs enalapril, vs la combinacin
de ambas drogas. Se usaron diferentes dosis de candesartn y enalapril, y el punto final fue paraclnico:
evolucin de los volmenes ventriculares y la activacin neurohormonal.
Finalmente, ha habido un estudio en el que un
ARA-2 (candesartn) fue adjudicado aleatoriamente
vs placebo a pacientes no tratados con IECA por ser
intolerantes a ellos, en un 72% de los casos por tos,
un 13% por hipotensin y el resto por otras causas.
Este estudio fue el CHARM-Alternative, que incluy
2028 pacientes, la mitad en CF II y la mitad en CF III,
con FEVI media de 30%.29
Se advierte, entonces, que ha habido distintos diseos y diferentes combinaciones. Vamos a referirnos, inicialmente, a aquellos ensayos que compararon un ARA-2 con placebo. Cul fue el efecto sobre
la mortalidad total? Un metaanlisis demuestr una
reduccin significativa de la mortalidad total del orden del 17%, similar a la que logran los IECA.30 De
all que, hoy por hoy, se entienda que si un paciente
no puede recibir stos por intolerancia, fundamentalmente por tos o alergia, bien puede recibir un ARA-2.
Y podemos suponer que el efecto sobre su riesgo de
mortalidad ser similar. Es obvio que no usaremos
un ARA-2 como reemplazo de los IECA, si el problema es la disfuncin renal o la hipotensin sintomtica, porque en ambos casos, con una u otra droga
podremos esperar efectos similares. Tambin es clara
una reduccin de la internacin por insuficiencia cardaca del orden del 36% cuando se compara un ARA-2
con placebo.
Cuando se someten a metaanlisis los diferentes
estudios que testearon ARA-2 vs IECA se ve que la
mortalidad es similar en ambas ramas. La relacin de
riesgo es de 1,06. No hay diferencia estadsticamente
significativa. Ello robustece la idea de que los ARA-2
son similares a los IECA en lo que tiene que ver con
reduccin de la mortalidad total. Y, de igual forma,
no existe diferencia significativa en cuanto a la capacidad de una u otra droga para disminuir la internacin por insuficiencia cardaca.
Cuando se considera la asociacin de un ARA-2
y un IECA respecto de un IECA en forma aislada no
existe ninguna diferencia en la reduccin de mortalidad. La asociacin no es mejor que el IECA aislado.
150
Existe s menor tasa de interTabla 10-4. ARA-2: indicaciones

nacin por insuficiencia cardaca en el grupo tratado con
la asociacin. Sin embargo,
En intolerantes a IECA con baja FEVI:
I A para AHA-ACC y ESC
esta disminucin de la interI B para SAC
nacin, de aproximadamente 1 por cada 100 pacientes
Alternativa a IECA si baja FEVI:
II a A para AHA-ACC
tratados por ao, se logra al
precio de un riesgo 4 veces
Asociacin con IECA y BB:
I A para ESC
mayor de desarrollar hiperII b A para AHA-ACC
potasemia, 2 veces mayor de
II b B para SAC
presentar disfuncin renal y
casi 2 veces mayor de presentar hipotensin sintomtica.
De all que consideremos que
la asociacin no tiene sentido en la mayor parte de los indica el uso de ARA-2 en pacientes ya tratados con
pacientes.30-31
IECA y antagonistas de la aldosterona por el riesgo
de generar disfuncin renal significativa e hiperpotasemia considerable (tabla 10-5).13-14
Indicaciones, contraindicaciones y efectos

adversos
Veamos la indicacin de ARA-2 (tabla 10-4). Para el

consenso ACC-AHA de 2013 los ARA-2 tienen una
indicacin I A en los pacientes con insuficiencia cardaca, baja FEVI e intolerantes a los IECA.12 Como
alternativa a los IECA en pacientes con insuficiencia
cardaca y baja FEVI, la indicacin es IIa con nivel de
evidencia A. Sumar un ARA-2 a la terapia convencional con un betabloqueante y un IECA en un paciente
persistentemente sintomtico y con baja FEVI, para
las entidades americanas es una indicacin II b con
nivel de evidencia A, si el paciente no recibe tambin
un AA.
Para la Sociedad Europea de Cardiologa hay indicacin I A en los pacientes con FEVI 40% intolerantes
a los IECA por tos (con el objeto de reducir mortalidad)
y en los tratados con un IECA y un betabloqueante
que no pueden tolerar un AA y persisten sintomticos
(con el objeto de reducir el riesgo de internacin).13
Ntese hasta qu punto, entonces, la utilizacin de los ARA-2 genera discrepancia, incluso en el seno de las entidades rectoras de
la cardiologa ms importantes del mundo.
Para la SAC, la indicacin en el caso de los
intolerantes a IECA es I B, y la asociacin con
IECA (siempre y cuando el paciente no reciba
un AA) es IIb, con nivel de evidencia B.14
Las contraindicaciones para la utilizacin
de los ARA-2 son bastante similares a las que
rigen para los IECA: la estenosis renovascular bilateral, la potasemia elevada en condiciones basales, la disfuncin renal significativa, la estenosis artica severa. Lgicamente,
no aparece como contraindicacin la historia
de angioedema por uso de IECA. Se contra-
Antagonistas de la aldosterona (AA)

Al referirnos a fisiopatologa, mencionamos el fenmeno de escape de aldosterona, y revisamos los
efectos adversos de su activacin. Vayamos ahora a
los bloqueantes de los receptores de aldosterona (antagonistas de la aldosterona o AA) espironolactona y
eplerenona.
Suele plantearse, al igual que con los otros antagonistas neurohormonales, la cuestin de si ambos AA
son similares.32 No hay comparacin cabeza a cabeza
entre ellos sobre puntos finales clnicos. La eplerenona es un antagonista selectivo de los receptores mineralocorticoides, pero su afinidad es 20 veces menor
que la de la espironolactona. La eplerenona es metabolizada por el citocromo P450 3A4 y, por lo tanto, sus
niveles aumentan sobre todo en individuos tratados
con ketoconazol, fluconazol, eritromicina, claritromicina o saquinavir. Ello no sucede con la espironolacto-
Tabla 10-5. ARA-2: contraindicaciones

Estenosis renovascular bilateral
Potasemia >5 mEq/L
Creatinina >2,5 m/dl
Estenosis artica severa
Uso de IECA y antagonistas de la aldosterona
na. La vida media de la espironolactona es corta (1-2

horas), pero su metabolito activo, la canrenona, tiene
una vida media de hasta 35 horas. La eplerenona, en
cambio, no tiene metabolitos activos y su vida media
es de 4 a 6 horas. En algn estudio con baja cantidad
de pacientes, la espironolactona ha generado aumento ligero de la Hb A1c y el cortisol, mientras que la
eplerenona no lo ha hecho, pero no hay evidencia de
que eso tenga importancia clnica.33
El estudio RALES asign aleatoriamente 1663 pacientes con insuficiencia cardaca severa, en clase funcional III-IV y con FEVI <35% a recibir espironolactona en dosis diaria promedio de 25 mg o placebo.34
Excluy a pacientes con creatinina >2,5 mg/dl o potasemia >5 mEq/L. Todos eran tratados con diurticos,
el 95% con un IECA y el 10% con un betabloqueante. La FEVI media fue 25%. El estudio se suspendi
en forma precoz cuando se demostr una reduccin
significativa de la mortalidad. La mortalidad anual
baj del 23% en el grupo tratado con placebo, al 17%
en el grupo tratado con espironolactona. Esto es, una
reduccin absoluta del 6%. A ello se sum una reduccin significativa de la internacin por insuficiencia
cardaca. La incidencia de hiperpotasemia severa en
los tratados fue del 2%; la de ginecomastia 10%.
El estudio EPHESUS teste la utilizacin de eplerenona un AA mucho ms selectivo que la espironolactona,
con mucha menor tasa de efectos adversos hormonalesen pacientes con infarto y FEVI 40%, diabticos o que
hubieran cursado con insuficiencia cardaca.35 Entre los
das 3 y 14 posinfarto fueron adjudicados aleatoriamente a eplerenona, en dosis de hasta 50 mg/da o placebo.
Fueron incluidos 6642 pacientes con FEVI media de
33%, en promedio a los 7 das posinfarto. El 87 % reciba un IECA o un ARA-2 y el 75% un betabloqueante.
La mortalidad anual baj del 13,6%, en la rama placebo,
al 11,8% en la rama tratada, una reduccin significativa
de riesgo del orden del 15%. Especficamente, fue significativa la reduccin de muerte sbita. Tambin fue del
15% la reduccin del riesgo de internacin por insuficiencia cardaca. Al igual que en el RALES, la potasemia
promedio subi 0,3 mEq/L. El riesgo de hiperpotasemia severa fue mayor en los tratados con clearance de
creatinina <50 ml/minuto.
Vamos a referirnos ms en detalle a un estudio
ms reciente, el EMPHASIS,porque sus resultados
han expandido la indicacin habitual de AA.36
Teniendo en cuenta los efectos adversos que genera la aldosterona y la forma en que ella se vincula con
la progresin de la insuficiencia cardaca, siempre
gener discusin si para iniciar tratamiento con un
AA era necesario esperar a que los pacientes se encontraran en clase funcional III-IV, o si en realidad el tratamiento no deba ser ms precoz. El estudio EMPHASIS
se plante justamente para demostrar que los AA, es-
151
pecficamente la eplerenona, seran tiles en pacientes

con insuficiencia cardaca y mejor clase funcional, no
tan graves como los del estudio RALES. Se incluyeron
a pacientes en clase funcional II que tuvieran, al menos, 55 aos de edad y una FEVI 30%. Si la FEVI estaba entre 30 y 35%, se requera que el QRS tuviera una
duracin mayor que 130 mseg como expresin de mayor dao miocrdico. Los pacientes deban tener una
internacin en los ltimos 6 meses de causa cardiovascular; de no ser as tenan que presentar NT-pro BNP
superior a 500 pg/ml si eran hombres y 750 pg/ml si
eran mujeres. Se excluy a pacientes con potasemia >5
mEq/L o clearance de creatinina <30 ml/minuto. Los
pacientes fueron adjudicados aleatoriamente a recibir
eplerenona o placebo. En los individuos con clearance
de creatinina mayor o igual que 50 ml/minuto se comenz con una dosis diaria de 25 mg el primer mes,
que luego se aument a 25 mg cada 12 horas. En los
pacientes con clearance de entre 30 y 49 ml/minuto,
en cambio, se comenz con 25 mg/da por medio y se
alcanz una dosis mxima de 25 mg/da.
El punto final primario del estudio fue muerte cardiovascular o internacin por insuficiencia cardaca.
Fueron incluidos 2737 pacientes con una edad promedio de 68 aos, en su mayora hombres; casi el
70% de los casos era de etiologa isqumica. Un 52%
haba sido internado especficamente por insuficiencia cardaca. La FEVI promedio fue de 26%. Una elevada proporcin de los pacientes reciba tratamiento
con las drogas usuales para la insuficiencia cardaca
(betabloqueantes, IECA, ARA-2 y diurticos).
En una mediana de seguimiento de 21 meses hubo
una reduccin significativa del 37% en el punto final
primario, de 25,9% en la rama placebo a 18,3% en la
rama eplerenona. Para cada uno de los puntos finales
secundarios la reduccin fue siempre significativa y
oscil entre el 24 y 40%. La separacin de las curvas
de sobrevida para el punto final primario fue precoz,
casi desde el inicio mismo del estudio. Si nos referimos especficamente a mortalidad, las curvas se separaron luego del primer ao.
Respecto de los eventos adversos en una y otra
rama, no hubo diferencia significativa. Como era de
esperar hubo ms hiperpotasemia (potasio >5,5 mEq/L) en la rama eplerenona (11,8 vs 7,2% en el placebo) y, en cambio, ms hipopotasemia en la rama
placebo (11,2 vs 7,5% con eplerenona).
Ahora bien, el uso de los AA merece cuidado y
atencin. Un hecho muy interesante tiene que ver
con lo que aconteci en Ontario, Canad, luego de
la publicacin del RALES.37 Hasta el ao 1999, haba
una prescripcin de espironolactona del orden de
aproximadamente el 30-35. A partir de la publicacin del estudio RALES, en el ao 1999, la prescripcin de espironolactona, prcticamente se multiplic
152
por 5, pero otro tanto sucedi con la internacin por

hiperpotasemia. Paralelamente, no se pudo evidenciar, desde el punto de vista poblacional, que hubiera
disminuido la muerte por insuficiencia cardaca.
Resultados similares surgen de un estudio observacional reciente, en el que de 5887 pacientes de Medicare con FEVI <35%, internados por insuficiencia cardaca, el 18,2% se fue de alta con tratamiento con AA.38
Este estudio no se asoci con reduccin de la mortalidad total ni de la reinternacin cardiovascular a 1 o 3
aos. Hubo s una reduccin del 13% en el riesgo de
reinternacin por insuficiencia cardaca, pero aument
un 150% a 30 das y un 50% a 1 ao el riesgo de internacin por hiperpotasemia.38 Ello nos lleva a considerar
nuevamente la distincin entre estudios aleatorizados
y registros, en los que diferencias no consideradas, variables confundidoras residuales, pueden ser la razn
de los resultados observados. La otra opcin es que en
la prctica cotidiana el control de la adherencia a la medicacin y la deteccin precoz de efectos adversos no
sea tan estricto como en el curso de un estudio.
Indicaciones, contraindicaciones y efectos

adversos
Cul es, entonces, la indicacin de AA? Tanto para
la Sociedad Europea como para las entidades rectoras en Estados Unidos, tienen indicacin I A los pacientes con insuficiencia cardaca avanzada y baja
FEVI en ausencia de disfuncin renal o hiperpotasemia significativa. En general, se entiende que nos
estamos refiriendo a los pacientes, CF III-IV con FEVI
35%. En esta indicacin coincide la SAC.14
Los resultados del estudio EMPHASIS han repercutido en las guas de prctica. As, la reciente gua europea
ha expandido la indicacin de AA a los pacientes con
FEVI 35% en CF II, y es una indicacin I A.13 Debemos
tener en cuenta que los pacientes del EMPHASIS estaban en CF II, pero tenan criterios de mayor severidad:
internacin previa o, en su defecto, QRS ancho o NTpro BNP elevado, y una FEVI promedio del 26%. No se
trat de cualquier paciente en CF II. Pero, sin duda,
el estudio seala que no debemos esperar obligatoriamente la CF III-IV para indicar AA, y que pacientes
no tan enfermos pueden beneficiarse claramente con
su uso. La gua americana de 2013 tambin extiende la
indicacin a la CF II, pero slo si hay antecedente de
internacin o elevacin de pptidos natriurticos.12
Cules son los efectos adversos ms comunes
de los AA? El deterioro de la funcin renal, la aparicin de hiperpotasemia y, en el caso especfico de
la espironolactona, la presentacin de ginecomastia
y mastodinia. Ello tiene que ver con que la espironolactona, un bloqueante no especfico de la aldosterona, interfiere tambin con la accin de los estrgenos
y andrgenos. A diferencia de la espironolactona, la

eplerenona -como dijimos- es mucho ms especfica
y, por lo tanto, la incidencia de mastodinia y ginecomastia es prcticamente nula.39
Respecto del deterioro de la funcin renal y la hiperpotasemia valen las mismas recomendaciones que
hicimos cuando hablamos de los IECA o los ARA-2.
En todos los casos, se debe considerar cul es la funcin renal basal y hay que repetir las determinaciones
de urea y creatinina el ionograma plasmtico 1-2 veces durante la primera semana de administracin de
la droga, y despus con frecuencia progresivamente
menor a medida que se comprueba que no se presentan efectos adversos. Tambin se debe considerar
la utilizacin concomitante de frmacos que pueden
estar generando mayor deterioro de la funcin renal
o predisponiendo a la hiperpotasemia. En el caso especfico de los AA, es clsico que veamos hiperpotasemia en pacientes que reciben adems suplementos
orales de potasio, los cuales deben proscribirse cuando el paciente est tratado con un AA. Debemos recordar que los pacientes ms propensos a presentar
hiperpotasemia son las mujeres, los ancianos y los
diabticos, estos ltimos porque cursan con hiporreninemia y, por lo tanto, con kaliuresis disminuida. El
consejo cuando el paciente presenta un nivel de potasio de entre 5 y 5,5 mEq/L es reducir la dosis del AA a
la mitad. Si los niveles de potasio estn por arriba de
5,5 mEq/L se debe suspender la droga y evaluar todas aquellas condiciones que pueden haber llevado a
la hiperpotasemia. Una vez que el potasio se ha normalizado, se puede probar -si se quiere- nuevamente
con la droga, pero comenzando con dosis bajas.
En un reciente anlisis retrospectivo del estudio
RALES, se defini como empeoramiento de la funcin renal una cada 30% del filtrado glomerular en
la fase de titulacin. Ello ocurri en el 17% de los pacientes adjudicados a espironolactona y el 7% de la
rama placebo. Ahora bien, en el placebo, la cada del
filtrado se asoci a mayor mortalidad, con un HR de
1,9; en cambio, no influy en la mortalidad de los tratados con droga activa.40 Ello implica que debemos
ver en forma ms tolerante el deterioro de la funcin
en los pacientes que reciben AA? No tanto, porque
en ellos fue tambin mayor el riesgo de hiperpotasemia. En todo caso, un control estricto de laboratorio
parece la clave.
Para el final, entonces: espironolactona o eplerenona? A pesar de las diferencias citadas y de reconocer que han sido testeadas en distintas poblaciones,
razones de ndole hormonal vinculadas con efectos
adversos (menos frecuentes con la eplerenona) y
cuestiones de costo (menor con la espironolactona)
son las que pueden terminar inclinando la balanza en
una u otra direccin.

Betabloqueantes
153
con enfermedad de etiologa isqumica o idioptica

y FEVI promedio de 28%.47 En este estudio se emple
succinato de metoprolol -metoprolol de liberacin
prolongada-, a una dosis objetivo de 100 mg diarios.
El MERIT-HF fue uno de los primeros estudios que
demostraron, en forma inequvoca, que los BB reducan la mortalidad en los pacientes con insuficiencia cardaca. De hecho, el estudio fue suspendido
precozmente cuando se concret dicho hallazgo en
un anlisis interino. Se demostr en un seguimiento
promedio de 1 ao la capacidad de la droga para disminuir la incidencia de muerte sbita y muerte por
progresin de insuficiencia cardaca. La reduccin
global de mortalidad en los estudios llevados a cabo
con metoprolol fue del orden del 30%.
El bisoprolol, un bloqueante beta 1 selectivo, se
teste fundamentalmente en los estudios CIBIS I
y CIBIS II, comparado con placebo.48,49 El estudio
CIBIS III, al que nos referiremos posteriormente,
compar bisoprolol con enalapril. El estudio CIBIS
II fue el primero en demostrar reduccin significativa de mortalidad con un BB en forma prospectiva.
Incluy 2647 pacientes isqumicos o idiopticos,
con una FEVI media de 27,5%. La dosis objetivo de
bisoprolol fue de 10 mg diarios. El estudio se suspendi despus del segundo anlisis interino, tras
demostrarse el efecto citado, y luego de un segui-
Si recordamos cules son los efectos adversos generados por la activacin simptica sostenida nos
ser fcil entender los efectos beneficiosos que
ejercen los betabloqueantes (BB) en los pacientes
con insuficiencia cardaca crnica (tabla 10-6): incremento del nmero de receptores beta 1, mayor
eficiencia en la trasmisin de la seal adrenrgica, promocin del acople del complejo receptor
protena G-adenil ciclasa, modificaciones metablicas, atenuacin del efecto txico directo de las
catecolaminas, efecto cronotrpico negativo -disminuyendo, por lo tanto, el consumo miocrdico
de oxgeno-, y oposicin a la accin vasoconstrictora que ejerce el simptico a nivel coronario. Al
generar una disminucin del consumo de oxgeno
y favorecer su aporte, los BB ejercen un efecto antiisqumico directo. A ello se le suman la restauracin de la sinergia de contraccin y relajacin
miocrdica, el efecto antiarrtmico, la mejora de
los fenmenos metablicos, y disminucin de la
dilatacin ventricular progresiva que resulta en un
efecto antirremodelado y una accin antioxidante,
al disminuir la formacin y los efectos perjudiciales de los radicales libres. Todo esto contribuye a
explicar la accin beneficiosa de los BB sobre el
pronstico de los pacientes con insuficiencia cardaca.41-45
Diferentes BB fueron testeados en
el contexto de la insuficiencia cardaTabla 10-6. Efectos de los betabloqueantes
ca crnica. Los estudios se llevaron
a cabo, en general, en pacientes con
FEVI <35-40%.
Up regulation de receptores beta 1
El metoprolol es un bloqueante beta
1 selectivo. Entre los ensayos clnicos
Acople del complejo receptor-protena G-adenil ciclasa
ms importantes que se realizaron con
esta droga se encuentran el MDC y el
Modificaciones metablicas
MERIT-HF. El estudio MDC se llev a
cabo en 383 pacientes con cardiopata
Atenuacin del efecto txico catecolamnico
dilatada de origen idioptico, asignados aleatoriamente a recibir tartrato de
Efecto cronotrpico negativo
metoprolol -metoprolol de liberacin
rpida- o placebo.46 Hubo en el estudio
Efecto antiisqumico
una reduccin del punto final muerte o
Restauracin de la sinergia relajacin-contraccin
necesidad de trasplante en el lmite de
la significacin estadstica (p= 0,058),
Efecto antiarrtmico
fundamentalmente por disminucin
de trasplante (2 vs 19 pacientes), sin reAccin antirremodelado
duccin especfica de la mortalidad (23
vs 19 pacientes). Se verific tambin
Efecto antioxidante
con metoprolol un aumento significativo de la FEVI (13 vs 6% con placebo)
Atenuacin de los sistemas vasoconstrictores
y la capacidad de esfuerzo. El estudio
MERIT-HF se realiz en 3991 pacientes
154
miento medio de 1,3 aos. Se verific una reduccin

especfica de la muerte sbita, pero no de la muerte por progresin, quizs por falta de poder suficiente (recordemos que, con 1300 pacientes ms, el
MERIT-HF demostr reduccin de todas las formas
de muerte). Considerando todos los estudios con bisoprolol en forma global, tambin hubo una reduccin de mortalidad respecto del placebo de prcticamente del orden del 30%.
El carvedilol es un bloqueante beta 1, beta 2 y
alfa. Se trata, por lo tanto, de un bloqueante no
selectivo. Entre los estudios ms importantes que
se llevaron a cabo con este BB estn aqullos que
constituyeron el llamado Estudio Americano de Carvedilol y el COPERNICUS. El primero, fue en realidad la combinacin de 4 protocolos e incluy la
asignacin de 1094 pacientes con diferente capacidad de esfuerzo, ms del 90% de ellos tratados
con diurticos, digoxina o IECA, a carvedilol (con
una dosis objetivo de 50 mg diarios) o placebo, con
el fin de poner en evidencia el efecto de la droga
sobre la FEVI y la capacidad de esfuerzo, y definir si haba relacin dosis-respuesta.50 La FEVI media fue de 23%. El estudio suspendi precozmente
al comprobarse una reduccin significativa de la
mortalidad. De hecho, fue el primero en hacerlo,
ya que se public 3 aos antes que el CIBIS II y el
MERIT-HF Por qu no bastaron los hallazgos de
este estudio para imponer el uso de BB? Entre otras
razones, porque el nmero de muertes fue escaso y
la mortalidad no haba sido un punto final preespecificado. Por eso, en su momento, este hallazgo no
se consider una evidencia definitiva de efecto tan
beneficioso. El estudio COPERNICUS tuvo la caracterstica distintiva de haberse llevado a cabo en pacientes sumamente enfermos.51 Si en el MERIT-HF
la poblacin se encontraba predominantemente en
clase funcional II-III, en el estudio COPERNICUS
la poblacin estaba en clase funcional III-IV. Ingresaron 2289 pacientes con FEVI promedio bastante
reducida: 20%. El carvedilol gener una reduccin
significativa de la mortalidad, y esto llev a la suspensin precoz del estudio, tras un seguimiento
promedio de 10 meses. Es interesante sealar que,
en una poblacin tan comprometida, la dosis objetivo fue de 50 mg diarios, y la dosis media recibida,
de 37 mg por da. En forma global, la reduccin de
la mortalidad en los estudios llevados a cabo con
carvedilol fue del 34%.
Como vemos, los bloqueantes beta 1 selectivos,
como metoprolol de liberacin prolongada y bisoprolol, y un bloqueante no selectivo como carvedilol llevan finalmente a una reduccin similar
de la mortalidad en los pacientes con insuficiencia
cardaca.
Ahora bien, no todos los BB han demostrado lo

mismo en los ensayos aleatorizados. As, por ejemplo, con el bucindolol, un bloqueante beta 1, beta
2 y vasodilatador por accin directa, en el estudio
BEST, no se pudo demostrar una reduccin significativa de la mortalidad.52 De hecho, el estudio se
suspendi porque no se pudo lograr dicha reduccin en el mismo momento en que, se conocan los
resultados de los estudios CIBIS II y MERIT-HF.
Se adjudic esta falta de efecto significativo del
bucindolol al hecho de que dicha droga tiene actividad simpaticomimtica intrnseca. Se esgrimi
tambin que en el estudio BEST haba habido una
proporcin mayor que la habitual de pacientes de
raza negra, los cuales no respondieron adecuadamente a la droga. Se postul, por ltimo, que en
realidad el problema era que el estudio BEST haba
incluido pacientes graves, con una FEVI promedio
del orden del 23%, y el bucindolol no haba podido
lograr una reduccin significativa de la mortalidad
porque en tales pacientes el betabloqueo no haba
sido efectivo. Cuando se conocieron los resultados
de COPERNICUS, este argumento qued evidentemente fuera de lugar.
Por ltimo, mencionaremos el nebivolol. Es
tambin un bloqueante beta 1 selectivo que acta
adems como dador de xido ntrico. Ha sido testeado fundamentalmente en el SENIORS, un estudio que incluy pacientes mayores de 75 aos, de
los cuales el 35% tena una FEVI por arriba del
35%.53 En este estudio, el nebivolol gener una
reduccin significativa de un punto final combinado: muerte o internacin. Pero la reduccin de
la mortalidad, por s sola, no fue estadsticamente
significativa. Por ello es que el uso de nebivolol
no tiene la misma fuerza de evidencia que el de
carvedilol, bisoprolol o metoprolol de liberacin
prolongada, si lo que se busca es mejora de la sobrevida. Mientras el consenso AHA-ACC12 recomienda en particular estos tres BB como aqullos
que deben preferirse para tratar a los pacientes
con insuficiencia cardaca crnica y baja FEVI a
fin de reducir la mortalidad, con indicacin I A, la
Sociedad Europea y la SAC consideran tambin el
nebivolol.13,14
En los estudios que mencionamos queda en evidencia no slo la reduccin de la mortalidad, sino
adems que los BB citados han generado una disminucin significativa de la reinternacin por insuficiencia cardaca. Un punto que merece destacarse
es que la reduccin de la mortalidad que se logra
con los BB en el tratamiento de la insuficiencia
cardaca es la ms alta posible de conseguir con
cualquier droga que se administre por va oral.
Los IECA generan una reduccin de riesgo abso-
luto en individuos con insuficiencia cardaca del

orden de aproximadamente 2 por cada 100 pacientes tratados por ao. Los BB, en una poblacin ya
tratada con IECA, generan una reduccin de entre
3 y 4 por cada 100 pacientes tratados por ao. Esto
implica, que la reduccin de la mortalidad que se
logra con los BB supera a la que generan los IECA,
y en una poblacin que ya est tratada con dichas
drogas.
Contraindicaciones y efectos adversos
155
cuidados intensivos. En general, los ensayos clnicos han incluido individuos clnicamente estables.
Sin embargo, un paciente en cuidados intensivos
puede comenzar a recibir la medicacin. Al igual
que en el caso de los IECA, se empieza con dosis
bajas que se incrementan en forma muy lenta. La
dependencia de inotrpicos aparece como una contraindicacin obvia para recibir BB. Sin embargo,
en algunos casos, se ha combinado la utilizacin de
inhibidores de la fosfodiesterasa con bloqueantes
beta 1 selectivos.56 Este tipo de intervencin debe
reservarse a mdicos muy especializados en la patologa. La sobrecarga hdrica refractaria y la presencia de shock son, sin duda, contraindicaciones
para la administracin de BB.
Cuando consideramos todas estas razones, diferentes registros terminan demostrndonos que entre 80 y 90% de todos los pacientes con insuficiencia
cardaca estn en condiciones de recibir BB, y que la
contraindicacin real aparece solamente en un 10 a
20% de los casos.57,58
Cmo nos manejaremos con el tratamiento? Al igual
que en el caso de los IECA, la administracin del BB
comienza con dosis bajas que se incrementan en forma
lenta y paulatina. Cuando procedemos de esta manera
es muy poco frecuente que aparezcan efectos adversos
que lleven a modificar o suspender la medicacin.
Vale la pena recordar cules son esos efectos adversos (tabla 10-8). Cuando aparece disnea, uno
debe preguntarse si ella tiene que ver con la progresin natural de la enfermedad. Si acabamos de
iniciar terapia betabloqueante, lo ms probable es
que la disnea tenga que ver con dicho tratamiento.
En ese caso, aparece disnea como manifestacin de
Pese a todo, los mdicos continan percibiendo una

serie de contraindicaciones para dar BB en el contexto de la insuficiencia cardaca. Siguen temindoles a
dichas drogas y encuentran una serie de condiciones
que, segn interpretan, no justifican o impiden su administracin. As, por ejemplo, para muchos mdicos
la diabetes es una contraindicacin para dar BB por
el temor a que generen hipoglucemia y la enmascaren. Son tambin percibidas como contraindicaciones
la enfermedad pulmonar, la claudicacin intermitente, el bloqueo de rama izquierda y el PR prolongado.
Lo cierto es que, en general, ninguna de estas condiciones es verdaderamente una razn para dejar
de administrar BB. Los diabticos se benefician con
su administracin casi tanto como los no diabticos
cuando tienen insuficiencia cardaca;54 la nica contraindicacin real sera la presencia de diabetes lbil
en pacientes insulinodependientes. La enfermedad
pulmonar obstructiva crnica no es una razn para
no dar BB;55 solamente la hiperreactividad bronquial
significativa, el asma, lo es. Tampoco son razones
vlidas la claudicacin intermitente y el bloqueo de
rama izquierda.
Cules son las verdaderas contraindicaciones? (tabla
10-7). La hipotensin arterial
Tabla 10-7. Betabloqueantes: contraindicaciones
significativa (tensin arterial
sistlica menor que 85-90 mm
Tensin arterial sistlica <85-90 mm Hg.
Hg), la bradicardia marcada
(frecuencia cardaca menor
que 50-55 latidos/minuto), un
Frecuencia cardaca <50 latidos/minuto, PR >0,24, BAV 2do-3er grado
PR francamente prolongado
(mayor que 0,24 segundos) o
Disfuncin renal o heptica significativa
la presencia de bloqueo A-V
de segundo o tercer grado, y
Pacientes en cuidados intensivos (no siempre)
la disfuncin renal o heptica
significativa. Y en este ltimo
Dependencia de inotrpicos
caso, incluso podemos elegir
aquel betabloqueante que no
Sobrecarga hdrica refractaria, shock incipiente o establecido
se metabolice por esas vas. Se
menciona tambin como conAsma
traindicacin el hecho de que
el paciente se encuentre en
156
con un efecto psicolgico, dado

Tabla 10-8. Betabloqueantes: efectos adversos
que los pacientes suelen creer
que los BB generan impotencia cuando, en realidad, se ha
Fatiga-disnea
comprobado que la aparicin
de impotencia atribuible espeInsuficiencia cardaca
cficamente a estas drogas es de
baja incidencia. En este caso poBradicardia
demos pensar en utilizar algn
BB no selectivo como carvedilol,
Hipotensin
o bien el nebivolol, en vez de los
tradicionales.
Aumento del PR
Siempre debemos tener en
cuenta
que son justamente los paHiperglucemia
cientes que lucen ms enfermos,
los ms hipotensos, aqullos con
Disfuncin sexual
insuficiencia cardaca de mayor
severidad, los que ms pueden
beneficiarse del tratamiento.
As, por ejemplo, un subestudio
broncoespasmo porque hemos dado a un paciente del estudio COPERNICUS demostr que los que obcon hiperreactividad bronquial un bloqueante no tuvieron mayor beneficio del tratamiento con carselectivo, o se trata realmente de disnea como ex- vedilol fueron los pacientes que tenan una tensin
presin de elevacin de las presiones de llenado y arterial sistlica de entre 85 y 95 mm Hg.59
falla retrgrada? Mientras no haya manifestaciones
claras de falla antergrada, hipoperfusin perifrica, la respuesta adecuada ser incrementar la dosis Puntos remarcables
de diurtico y no reducir el BB y, menos aun, sus- Vamos a plantear a continuacin, algunos puntos espenderlo. Solamente la aparicin de signos claros peciales que tienen que ver con el tratamiento.
de hipoperfusin nos puede llevar a interrumpir el
Respecto del tema de la dosis a alcanzar surge,
tratamiento.
al igual que con los IECA o ARA-2, la respuesta:
La bradicardia y la hipotensin arterial son otras los pacientes deben recibir la dosis indicada en
manifestaciones que pueden presentarse. Nos prelos grandes ensayos clnicos. Sin embargo, la doguntaremos, en primera instancia, si deben atri- sis de los grandes ensayos no tena un objetivo de
buirse a los BB o a otras drogas que, sumadas a frecuencia cardaca determinado; ms bien, la dosis
ellos, tambin puedan producirla. Por ejemplo, en s era un objetivo. Los pacientes deban recibir,
est el paciente medicado con amiodarona?, re- en los estudios con carvedilol, hasta 50 mg diarios,
cibe dosis altas de diurticos y se encuentra hipo- o hasta 100 mg si pesaban ms de 85 kilos. En los
volmico?, recibe dosis elevadas de IECA?, tiene estudios con bisoprolol deban recibir hasta 10 mg
fibrilacin auricular y est tratado, adems, con diarios (CIBIS II) o slo hasta 5 mg (CIBIS I). Frente
digoxina? En cualquiera de estos casos, veremos si a estas posturas, podemos plantearnos que en reano es factible modificar la dosis de esas medicacio- lidad nuestros pacientes deben recibir la dosis de
nes para tratar de mantener, justamente, el trata- BB que mantenga un adecuado betabloqueo, gemiento con los BB.
nere una reduccin significativa de la frecuencia
Otros efectos adversos que pueden aparecer son cardaca de manera que ella oscile entre 60 y 70 laprolongacin del PR (en ese caso, son vlidas las tidos/minuto. Por qu? Porque existen anlisis que
mismas consideraciones que hicimos para la bradi- demuestran que el efecto reductor de mortalidad
cardia en cuanto a la presencia de digoxina o amio- de los BB est vinculado al grado de disminucin
darona) y, en pacientes con sndrome metablico, de la frecuencia cardaca obtenido.60 Hemos tenido
diabticos tratados o prediabticos, hiperglucemia pacientes que pesaban mucho menos que 85 kg y
vinculada con algunos BB cardioselectivos. Por l- se encontraban medicados con 75 y hasta 100 mg
timo, en ocasiones aparece disfuncin sexual. Si es de carvedilol. Tambin hemos manejado pacientes
as, debemos preguntarnos si ella tiene que ver con con 15 mg de bisoprolol porque en cada caso hemos
la progresin natural de la insuficiencia cardaca o buscado, en cada caso reducir la frecuencia carda-
ca, mientras la tensin arterial y el cuadro clnico

lo permitieran, teniendo como objetivo -repetimos,
una frecuencia cardaca de alrededor de 60 a 70 latidos/minuto.
Son todos los BB similares? Como ya mencionamos, en los ensayos clnicos, el carvedilol, el metoprolol de liberacin prolongada y el bisoprolol generaron -los tres- una reduccin de mortalidad de
entre 30 y 35%. Hubo, sin embargo, un estudio que
demostr los resultados cabeza a cabeza de dos BB:
carvedilol y metoprolol de liberacin rpida. Fue el
estudio COMET que incluy poco ms de 3000 pacientes y los asign aleatoriamente a una u otra droga.61 Al cabo de 5 aos, la mortalidad con metoprolol
de liberacin rpida fue del 40% y con carvedilol del
35%. Esta reduccin de aproximadamente 1 muerte
por cada 100 pacientes tratados por ao represent
una reduccin de riesgo relativo con una droga respecto de la otra del orden del 17%, estadsticamente
significativa.
Ahora bien, el estudio COMET -a pesar de sus hallazgos- fue criticado, en general, por lo que se consideraron fallas de diseo. Bsicamente, el carvedilol
fue comparado con el metoprolol de liberacin rpida, cuando el BB que ha demostrado reducir la mortalidad es el metoprolol de liberacin prolongada.
Por otra parte, hubo algunas crticas a la dosis propuesta. Se postul que, en realidad, la dosis objetivo
de metoprolol de liberacin rpida (100 mg diarios)
no era suficiente, ya que en el MDC haba sido de
100-150 mg; y, en cambio, s lo era la dosis objetivo
de carvedilol, 50 mg por da. Se dijo que los pacientes
tratados con carvedilol haban tenido una reduccin
un poco ms significativa de la frecuencia cardaca,
del orden de 1,6 latidos/minuto. Vale sealar que esa
fue la diferencia a 4 meses, pero que a 16 meses ya no
haba diferencia entre ambas drogas. De igual manera, la cada de la tensin arterial haba sido 1,8 mm
Hg mayor con carvedilol. Se quiso demostrar de esta
manera que la dosis elegida de carvedilol haba sido
ms betabloqueante que la de metoprolol de liberacin rpida. Por todas estas razones, la comunidad
mdica no termin de aceptar definitivamente que
el carvedilol genere mayor reduccin de mortalidad
que los otros BB.62 Y, como vimos, las sociedades rectoras de la cardiologa postulan que debemos usar
cualquiera de los tres BB claramente demostrado por
la evidencia: bisoprolol, carvedilol o metoprolol de
liberacin prolongada.
Eso no significa, de cualquier manera, que todos
los BB sean similares. De hecho, recordemos que con
bucindolol -otro betabloqueante con accin vasodilatadora directa- no se pudo demostrar reduccin de
la mortalidad, y que el nebivolol, en el estudio SENIORS, no demostr todava una reduccin significa-
157
tiva de la mortalidad sino de un punto final combinado: muerte o internacin. De hecho, adems, existen
algunas diferencias metablicas entre los distintos BB:
los bloqueantes no selectivos como el carvedilol -que
tiene efecto bloqueante alfa- no incrementan, e incluso disminuyen la resistencia a la insulina;63 adems,
generan una cada de la tensin arterial mayor que la
que se consigue con los beta 1 selectivos. Por eso cuando nuestros pacientes son diabticos o prediabticos
o tienen un sndrome metablico, preferimos utilizar
carvedilol y no los bloqueantes beta 1 selectivos. Por
el contrario, cuando nuestros pacientes tienen patologa respiratoria severa, y fundamentalmente cuando
en otra oportunidad ya han presentado hiperreactividad bronquial, preferimos los bloqueantes beta 1
selectivos. En pacientes con impotencia, preferimos el
carvedilol, o bien el nebivolol que acta como dador
de xido ntrico. Esto significa, entonces, que en principio cualquiera de los grandes BB puede ser usado
en forma indistinta, aunque en subgrupos especficos
preferimos uno u otro de acuerdo con las caractersticas de la droga.
Durante mucho tiempo se acept que deba iniciarse el tratamiento con BB en pacientes ya tratados
con IECA. Eso tiene, sin duda, un fondo histrico.
Los IECA demostraron reducir la mortalidad entre
fines de la dcada del 1980 y principios de la dcada
de 1990. Los BB hicieron lo propio 10 aos ms tarde.
Pero en la prctica cotidiana no existe ninguna razn
fisiopatolgica ni clnica para que debamos iniciar el
tratamiento BB solamente si el paciente ya se encuentra en dosis ptima de IECA.
En el estudio CIBIS III pacientes con insuficiencia cardaca y baja FEVI fueron asignados a iniciar
tratamiento primero con bisoprolol y 6 meses despus con enalapril vs comenzar con enalapril y a
los 6 meses agregar bisoprolol; y luego, en ambos
casos, se continu con ambas drogas durante 18
meses.64 Esta diferencia en cuanto al inicio con una
u otra droga no se tradujo en ninguna diferencia
en la evolucin clnica. De hecho, iniciar el tratamiento con bisoprolol fue no inferior a hacerlo con
enalapril. Hubo cierta tendencia a reduccin de la
muerte sbita, pero al mismo tiempo, se advirti
una tendencia a mayor incremento de la progresin de insuficiencia cardaca cuando el tratamiento se haba iniciado con el BB. Pero -repetimos- la
morbimortalidad fue similar en ambos grupos. De
manera, entonces, que podemos iniciar nuestro tratamiento con un BB y continuar con un IECA, o podemos hacerlo a la inversa. Lo importante es que,
finalmente, los pacientes reciban ambos antagonistas neurohormonales.
Adems queremos remarcar el hecho de que en la
prctica nunca pasan 6 meses entre el inicio del uso de
158
una droga y el de la otra. Con cul comenzamos en

la prctica? Si nuestro paciente se encuentra con frecuencia cardaca por arriba de 60 o 65 latidos/minuto,
y la tensin arterial lo permite, podemos comenzar con
dosis bajas de BB y tambin con dosis bajas del IECA.
Si tiene una frecuencia cardaca baja y est hipertenso,
preferimos iniciar el tratamiento con el inhibidor. Si est
marcadamente taquicrdico y la tensin arterial sistlica es limtrofe (85, 90, 95 mm Hg), nos concentramos
en tratar al paciente con el BB. Y cuando la frecuencia
cardaca se ha reducido hasta mrgenes aceptables -70
o 75 latidos/minuto- instauramos, entonces s, el tratamiento con el inhibidor.
Pero, repetimos, los pacientes deben recibir ambas
medicaciones. Por lo tanto, si comenzamos con una o
con otra hasta puede parecer anecdtico.
Debe suspenderse el tratamiento con BB en aquellos pacientes que se internan por insuficiencia cardaca? Muchas veces se cae en la tentacin de adjudicar la internacin de un paciente tratado con BB a
dicho tratamiento. Probablemente esto tiene que ver
con cierta actitud culposa que todava persiste al
emplear esta medicacin, abonada por dcadas de
entender, ensear y aprender que los BB son drogas
inotrpico negativas que bajan la FEVI y empeoran
el cuadro clnico. En el estudio COMET, el 25% de
los pacientes tuvo una internacin no fatal por insuficiencia cardaca. De ellos, el 70% sigui tras el alta
con la dosis de BB que vena recibiendo antes de internarse, el 22% tuvo reduccin de la dosis y el 8%
qued sin tratamiento BB tras el alta. Los enfermos
en los que la dosis se redujo o se suspendi estaban
ms graves que aqullos en quienes se mantuvo; su
evolucin fue peor a 1 y 2 aos. En anlisis multivariado, sin embargo, el hecho de haber modificado
la dosis fue un predictor independiente de mortalidad.65 Resultados similares surgen del anlisis del
registro OPTIMIZE.66 El anlisis de un registro italiano de internacin va ms all: seala que la suspensin del tratamiento BB, ms all de que ocurra en
pacientes ms graves, es un predictor independiente
de mortalidad en la internacin.67 De cualquier manera, podemos entender que variables no consideradas en los anlisis sean las verdaderas responsables
de la evolucin. No existe un estudio aleatorizado de
grandes dimensiones que responda la pregunta. Slo
un ensayo pequeo, el B-CONVINCED, asign 169
pacientes a una u otra estrategia sin encontrar diferencias significativas entre ambas, pero con escaso
poder para hacerlo.68
Creo que frente a un sujeto tratado con BB que se
interna por insuficiencia cardaca es adecuado preguntarnos si la internacin se debe a dicho tratamiento, o sucede a pesar de l. Si hay signos claros de
hipoperfusin, el BB puede ser responsable o coad-
yuvante del cuadro, sobre todo si el paciente presenta hipotensin o bradicardia, y ha pasado poco tiempo desde el inicio del tratamiento. Es claro que en
una situacin como sta suspenderemos el BB. Si por
el contrario el paciente est bien perfundido, normo
o hipertenso, taquicrdico y con predominio de congestin, y el tratamiento es de data ms prolongada,
el BB debe mantenerse.
Flaquezas del modelo neurohormonal

Si bien es cierto que el modelo neurohormonal explica gran parte de lo que sucede en los pacientes
con insuficiencia cardaca, no todas las alternativas
teraputicas surgidas bajo el paraguas del modelo
han resultado exitosas. As, por ejemplo, un antagonista simptico central como la moxonidina, testeada en el estudio MOXCON, exacerb la mortalidad
de los pacientes y oblig a suspender el ensayo.69 El
omapatrilat -un inhibidor de la vasopeptidasa que
genera una disminucin en la degradacin del BNP
y, al mismo tiempo, inhibe la enzima convertidora de
angiotensina- no demostr en el estudio OVERTURE
mejorar la suerte de los pacientes.70 Diferentes estudios con antagonistas de la endotelina debieron
ser suspendidos por efectos adversos significativos
-fundamentalmente hepticos y alteraciones de la
coagulacin- o bien porque no haban dado resultado positivo.71 El tolvaptn es un antagonista de
la hormona antidiurtica y un buen diurtico, fundamentalmente para pacientes con hiponatremia,
pero en el estudio EVEREST no mejor el pronstico.72 Por ltimo, la asociacin de IECA y ARA-2 no
resulta mejor que dar solamente IECA.30 De manera
que hay una serie de alternativas, surgidas bajo el
modelo neurohormonal, que no demostraron ser
exitosas. Asimismo, y como veremos en el prximo
captulo, la asociacin hidralazina-nitritos puede
disminuir la mortalidad en pacientes de raza negra
con deterioro de la funcin sistlica. Y recordemos
que hidralazina-nitritos no es una combinacin antagonista neurohormonal.
En funcin de las flaquezas del modelo podramos preguntarnos: en cada uno de estos estudios,
qu sucedi? fall la hiptesis? fall la droga?
no fue adecuada la seleccin de la poblacin? Podramos plantear que el problema es la hiptesis
(por ej., no es adecuado bloquear la endotelina o
antagonizar a la hormona antidiurtica), o bien que
la hiptesis es adecuada (por ej., la endotelina es un
factor pronstico que no solamente marca peor evolucin, sino que la genera, y por lo tanto, est bien
antagonizarla y el problema radica en las drogas
que fueron empleadas. Por ltimo, se podra decir
el problema es la poblacin, y que la droga tal vez
debera haberse empleado en pacientes ms graves,

o menos graves o con menos disfuncin renal, etc.,
etc. Lo cierto es que notamos finalmente -y sin que
haya una respuesta del todo adecuada- que el modelo neurohormonal no alcanza a explicar todo lo
que les pasa a los pacientes. No todas las drogas
testeadas bajo el modelo neurohormonal mejoran
el pronstico.
Comentario
final
Llegamos al final de este captulo. Como vimos,
el modelo neurohormonal no solamente se sostiene desde lo fisiopatolgico, sino tambin desde lo
teraputico. Porque son, justamente, antagonistas
neurohormonales los que mejoran el pronstico
de los pacientes. Pero, como vimos, adherir a l a
pie juntillas no asegura el xito.
Quizs valdra la pena pensar que la activacin
neurohormonal no es el villano de la pelcula. La
activacin neurohormonal tiene que ver con la progresin de la enfermedad y la muerte, pero al mismo tiempo es lo que mantiene vivos a los pacientes,
es lo que los sostiene hemodinmicamente. De hecho, de no haber activacin neurohormonal significativa, los pacientes colapsaran. De manera que,
quizs, ms que pensar en bloqueo de la activacin
neurohormonal o antagonismo neurohormonal,
deberamos pensar en modulacin neurohormonal. As, quizs, podramos entender por qu antagonizar en exceso el sistema renina-angiotensina
con inhibidores de la enzima y bloqueantes de los
receptores de angiotensina no lleva a mejor evolucin que el uso de inhibidores de la enzima solos,
y por el contrario, aumenta el riesgo de eventos isqumicos y hipotensin arterial.
Digamos por ltimo que la insuficiencia cardaca no es slo activacin neurohormonal. Como
ya mencionamos al tratar el tema del pronstico
o el de los factores comrbidos, los pacientes con
insuficiencia cardaca evolucionan mal, ms all
de ella, porque tienen otras patologas y condiciones acompaantes, como anemia, disfuncin
renal, depresin, escaso soporte familiar o social,
enfermedad pulmonar, distiroidismo, etc. Esperar, entonces, que el pronstico de los pacientes
mejore solamente por recibir antagonistas o bloqueantes o moduladores neurohormonales resulta algo utpico. La activacin neurohormonal
es fundamental. El modelo neurohormonal ha
representado un gran progreso en nuestra comprensin de la insuficiencia cardaca. Sin lugar a
dudas, no alcanza.
159
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setting: data from the Italian Survey on Acute Heart Failure.
68. Jondeau G, Neuder Y, Eicher JC, et al. B-CONVINCED: Beta-blocker CONtinuation Vs. INterruption in patients with
Congestive heart failure hospitalizED for a decompensation
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69. Cohn JN, Pfeffer MA, Rouleau J, et al. Adverse mortality
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71. Kalra PR, Moon JC, Coats AJ. Do results of the ENABLE (Endothelin Antagonist Bosentan for Lowering Cardiac Events in
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Captulo 11
Tratamiento farmacolgico:
el resto del arsenal.
n este captulo nos vamos a referir al resto

del arsenal farmacolgico del que disponemos para tratar a nuestros pacientes. Revisaremos a posteriori la evidencia sobre la
dieta hiposdica y la restriccin hdrica, medidas
universalmente prescriptas, y el ejercicio supervisado, casi nunca indicado. Ninguna de todas estas
armas ha demostrado inequvocamente reducir la
mortalidad; todas ellas estn o han estado en algn
momento en entredicho. Sin embargo, no cabe duda
de que utilizadas juiciosamente en la poblacin indicada pueden mejorar, y mucho, el pronstico y la
calidad de vida.
Tratamiento farmacolgico
Diurticos
Son las drogas ms utilizadas en el tratamiento de la
insuficiencia cardaca crnica. Generan alivio de la
congestin, permiten combatir la retencin hidrosalina y mejoran la capacidad funcional. Sin embargo,
no ha habido ensayos de grandes dimensiones que
estudien el efecto de los diurticos sobre la mortalidad. En los ltimos 40-50 aos, hubo s ensayos
pequeos en los que los diurticos fueron comparados con placebo u otras drogas (por ej., digoxina o
IECA), cuyo punto final fue paraclnico: capacidad
funcional, calidad de vida, etc. En muy pocos de estos ensayos se recab adems el dato de mortalidad.
Sin embargo a partir de una revisin sistemtica de
la Colaboracin Cochrane que involucr solamente
3 pequeos ensayos que suman 202 pacientes y en
los que se compar diurtico con placebo, podemos
inferir que los diurticos disminuyen la mortalidad
un 75%, y el riesgo de internacin por insuficiencia cardaca un 93%.1 Pero -repetimos- esto se basa
en una revisin sistemtica retrospectiva de estudios que no tuvieron como punto final mortalidad
e incluyeron muy escasa cantidad de pacientes. Sin
embargo, es indudable que los diurticos deben
reducir la mortalidad, si tenemos en cuenta que el
abandono del tratamiento es una de las causas ms
frecuentes de internacin por insuficiencia cardaca y empeoramiento de los pacientes, junto con las
transgresiones de la dieta. De manera, entonces, que
aun cuando no haya ensayos de monto significativo
que demuestren esa reduccin de mortalidad suponemos que ella existe, es real.2,3
Entre los diurticos de uso habitual se encuentran
los diurticos del asa, las tiazidas y los ahorradores
de potasio. Las tiazidas no ejercen efecto cuando el
clearance de creatinina es menor que 30 ml/minuto.
Adems, potencialmente pueden empeorar la funcin renal; por eso, en la prctica, no las utilizamos
en el tratamiento de nuestros pacientes. Reconocemos s su utilidad en el tratamiento de la hipertensin arterial y es posible que pacientes con escaso
monto de insuficiencia cardaca puedan ser tratados
con tiazidas, pero dado que la mitad de nuestros
pacientes son ancianos con una prevalencia elevada de disfuncin renal, en realidad, preferimos no
utilizarlas. Recurrimos, en cambio, a los diurticos
del asa, aun cuando los empleemos en dosis bajas,
porque son mucho ms potentes y tienen menor
riesgo de nefrotoxicidad. Finalmente, empleamos
los ahorradores de potasio -ms all de la indicacin
clara de los antagonistas de la aldosterona como antagonistas neurohormonales- en aquellos pacientes
en los que la insuficiencia cardaca no responde adecuadamente al tratamiento con diurticos del asa y
persisten los signos de congestin, y cuando como
consecuencia de su uso aparece hipopotasemia significativa. En esos casos administramos espironolactona en dosis diurtica, esto es, por lo menos 50
mg diarios.
Son los diurticos perjudiciales?
En los ltimos 10 aos apareci una serie de publicaciones que nos alertan acerca del uso de diurticos. Si bien durante dcadas nadie discuti su efecto
beneficioso, en estos ltimos aos se seal que, por
el contrario, su empleo podra estar asociado a peor
evolucin.
Fue pionero al respecto un subestudio de los estudios SOLVD Tratamiento y SOLVD Prevencin, que
dividi el total de 6790 pacientes de acuerdo con la
utilizacin o no de diurticos en condiciones basales.4
El 57% -3915 pacientes- no empleaban diurticos, 68
pacientes usaban solamente diurticos ahorradores
de potasio, 2469 pacientes -el 36% del total- usaban
solamente diurticos no ahorradores de potasio, bsicamente furosemida, y el resto -338 pacientes- usaban ambos tipos de diurticos: ahorradores y no ahorradores de potasio. Lgicamente, los pacientes que
empleaban diurticos eran algo ms aosos, con fraccin de eyeccin ventricular izquierda (FEVI) menor,
creatinina mayor y clase funcional ms avanzada. Y
como era de esperar dadas sus condiciones basales
diferentes, tuvieron peor evolucin que aquellos que
no usaban estas drogas. Fueron internados por insuficiencia cardaca el 2,2% de los que no tomaban diurticos, el 4,6% de los que reciban solamente ahorradores de potasio y el 8% de los que tomaban diurticos
del asa. De igual manera, la mortalidad fue del 5,4%
en aqullos que no tomaban diurticos, el 7,6% en los
165
166
que tomaban ahorradores de potasio, el 13,6% en los

que reciban diurticos no ahorradores de potasio, y
alcanz un porcentaje intermedio (8,8%) en los que
tomaban ambos tipos de diurticos. Esto implica, que
ms all de que los pacientes que tomaban diurticos tuvieron peor evolucin que aqullos que no lo
hacan, los medicados exclusivamente con diurticos
no ahorradores de potasio presentaron peor evolucin que los que reciban ahorradores de potasio o
una combinacin de ambos tipos de diurticos. Se
podra pensar que los pacientes que requieren diurticos del asa se encuentran ms enfermos que los que
solamente se manejan con un ahorrador de potasio.
Pero en un anlisis multivariado, considerando FEVI,
edad, factores de riesgo, clase funcional, funcin renal basal, etc., los pacientes medicados slo con ahorradores de potasio no tuvieron riesgo incrementado
respecto de los no tratados, mientras que por el contrario, los tratados exclusivamente con diurticos no
ahorradores de potasio tuvieron riesgo incrementado
de hospitalizacin y mortalidad. Esto significa, que
para este anlisis retrospectivo del SOLVD, la toma
exclusiva de diurticos del asa no ahorradores de potasio representa un factor de riesgo para mortalidad
e internacin en insuficiencia cardaca. Un punto de
vista claramente desafiante.
Los mismos autores repitieron el anlisis con la
base de datos del estudio DIG, que explor el uso
de digoxina en el tratamiento de la insuficiencia
cardaca.5 Y los resultados se repitieron. Otros autores tomaron la base de datos del DIG y realizaron
un anlisis diferente.6 Construyeron lo que se denomina un score de propensin para el empleo de
diurticos. Para ello detectaron las variables que, en
forma significativa en anlisis multivariado, se asociaban en el DIG al empleo de diurticos. Con estas
variables construyeron este score de propensin. De
manera que los pacientes con alto score eran ms
propensos a ser tratados con diurticos, y los pacientes con bajo score, menos propensos. Ahora bien, ms
all de la propensin que sealaba el anlisis estadstico, el paciente poda, en realidad, estar tratado
con diurticos o no. Un paciente con un score bajo,
que podramos presumir que no reciba diurticos,
poda sin embargo recibirlos porque as lo haba
decidido su mdico de cabecera. De igual manera,
un paciente con alto score, en el que estaban dadas
todas las condiciones para ser tratado con diurticos, poda en realidad no recibirlos, porque as lo
haba decidido su mdico de cabecera o porque el
paciente no quera tomarlos. De manera, entonces,
que los autores emplearon el score de propensin
para remedar lo que es un ensayo aleatorizado; haba pacientes con score alto y score bajo que reciban
o no diurticos, y lo que se hizo fue aparear a los
pacientes por el score de propensin: cada paciente

tratado con un score determinado se apare con uno
no tratado con el mismo score. Se intent simular,
as, un ensayo aleatorizado en el que a priori todos
los pacientes tuvieran igual posibilidad de recibir o
no el tratamiento y solamente el azar lo que decidiese. Se aparearon 1391 pacientes tratados con diurticos con 1391 pacientes no tratados; unos y otros,
tenan condiciones similares, ya que sus scores de
propensin lo eran. Al comparar los pacientes en
este anlisis, los tratados con diurticos tuvieron
tambin mayor riesgo: 31% ms de riesgo de mortalidad y 15% de exceso en el riesgo de internacin
por insuficiencia cardaca.
Cules pueden ser las razones de estos hallazgos? Los diurticos no son drogas inocuas.7 Si bien
resultan sumamente tiles, en la prctica tienen una
serie de efectos adversos (tabla 11-1): generan alteraciones electrolticas, hiponatremia, hipocalcemia,
hipopotasemia e hipomagnesemia. Pueden provocar hiperuricemia y favorecer la aparicin de ataques de gota. Cuando se usan en exceso ocasionan
hipovolemia e hipotensin arterial, y hay que recordar que nuestros pacientes son predominantemente
coronarios y dependen de la presin de perfusin
coronaria, por lo cual la hipotensin se asocia a mayor riesgo de eventos isqumicos. El uso excesivo
de diurticos puede causar disfuncin renal, con el
valor pronstico que ello acarrea. Adems, provoca
alteraciones metablicas, alteraciones del perfil glucdico y lipdico y, por ltimo, puede llevar a mayor
activacin neurohormonal. Es bueno aclarar que la
capacidad o no de generar activacin neurohormonal depende del estado de congestin del paciente.
Si un individuo est marcadamente congestivo y tiene franca retencin hidrosalina, el empleo juicioso
de diurticos producir desactivacin neurohormonal. Al mejorar la capacidad funcional y aliviar la sobrecarga de volumen, la activacin neurohormonal
ser menor. Por el contrario, el empleo de diurticos,
sobre todo en altas dosis, en pacientes que no pre-
Tabla 11-1. Diurticos: efectos adversos

Desequilibrio electroltico
Hiperuricemia-gota
Hipovolemia- hipotensin
Deterioro de funcin renal
Alteraciones metablicas
Tratamiento farmacolgico: el resto del arsenal. Tratamiento no farmacolgico 167

sentan un monto de retencin hidrosalina significativa generar s activacin del sistema nervioso simptico y el sistema renina-angiotensina. Y como ya
expresamos al hablar de fisiopatologa, todo aquello
que produce activacin neurohormonal empeora
el pronstico de los pacientes. Todos estos efectos
adversos permiten explicar por qu, en los anlisis
multivariados, el empleo de diurticos aparece asociado a peor evolucin.
Uso racional de los diurticos
No debemos, sin embargo, considerar esa informacin para decidir que no vamos a emplear diurticos
en los pacientes. Lo ideal es usarlos en la cantidad
suficiente para que el paciente mejore sintomticamente y para aliviar la congestin, evitar el empleo
de dosis excesivas y ser cuidadosos con el ionograma, la funcin renal y las otras manifestaciones metablicas que nos estn indicando que nuestro empleo de diurticos es desacertado. Un concepto que
se utiliza habitualmente es el de rgimen flexible:
empleo de dosis variable segn la ingesta, el estado
de congestin, las circunstancias. Esta modalidad de
tratamiento ha sido explorada en 9 ensayos, de los
cuales slo 5 fueron aleatorizados, y de ellos slo 2
la estudiaron aisladamente, y los resultados sugieren
influencia favorable sobre la evolucin.8
Las dosis altas de diurticos estn vinculadas, muchas veces, a lo que llamamos resistencia a su empleo
(tabla 11-2): los diurticos parecen no aliviar la congestin.9,10 Los pacientes siguen sintomticos y, entonces, decidimos aumentar la dosis. Cuando se nos
presenta el fenmeno de resistencia a los diurticos,
en principio y antes que todo, tenemos que considerar
si el paciente los est tomando adecuadamente y est
cumpliendo con la dieta. Muchas veces, en realidad,
estamos en presencia de un fenmeno de seudorresistencia. El paciente simplemente no cumple con la
restriccin hidrosalina y por eso parece no responder
adecuadamente a los diurticos. Eliminada esta cau-
sa, hay que considerar la posibilidad de que existan:

malabsorcin, porque el paciente con insuficiencia
cardaca significativa puede tener edema de la pared
intestinal que retarda la absorcin de los diurticos; hipoperfusin renal, que hace que los diurticos no lleguen adecuadamente a su destino; hipoalbuminemia,
una causa importante de resistencia a los diurticos
(fundamentalmente furosemida) y, adems, un factor
pronstico en insuficiencia cardaca; acidosis, que se
manifiesta sobre todo en pacientes con disfuncin renal, porque los cidos orgnicos compiten con la secrecin de los diurticos dentro del tbulo; aumento de
reabsorcin de sodio, provocado a veces por los mismos diurticos; y, finalmente, hipertrofia del tbulo
distal generada por los diurticos del asa, que lleva a
mayor reabsorcin de sodio, y es la que muchas veces
nos obliga a incrementar la dosis o emplear diurticos
asociados, fundamentalmente ahorradores de potasio.
Respecto, entonces, de la indicacin de diurticos, el consenso de AHA-ACC, la Sociedad Europea
de Cardiologa y el consenso de la SAC coinciden
en que el paciente tiene que tener manifestaciones
de congestin.11-13 No deben administrarse diurticos a individuos que no las presentan. En ellos, el
riesgo de eventos adversos, hipotensin, activacin
neurohormonal y disfuncin renal es mayor. Qu
dosis de diurticos hay que emplear? Trataremos de
administrar, y en esto hacemos siempre hincapi, la
menor dosis til, es decir, la dosis que mantenga al
paciente en un peso cercano al peso seco y permita
un adecuado equilibrio entre la retencin hidrosalina y la funcin renal. No debemos obsesionarnos
con que el paciente se encuentre en peso seco, si el
precio que pagaremos por ello ser, justamente, un
deterioro ms significativo de la funcin del rin.
Muchas veces toleramos cierto monto de edema
bimaleolar si a cambio de eso conseguimos que el
paciente presente un mejor clearance de creatinina.
El control estricto y peridico de laboratorio es fundamental.
Digoxina
Tabla 11-2. Resistencia a diurticos: mecanismos

Malabsorcin
Hipoperfusin renal
Hipoalbuminemia
Acidosis
Aumento de reabsorcin de sodio
Hipertrofia del tbulo distal
Es otra droga ampliamente utilizada en el contexto de la insuficiencia

cardaca, si bien en los ltimos aos
hemos asistido a una disminucin
de su empleo. Acta a travs de
la inhibicin de la sodio-potasio
ATPasa, y de esa manera favorece
la entrada de calcio al interior del
miocito. As promueve una serie de
efectos hemodinmicos: incremento
de la presin arterial, disminucin
de la presin capilar pulmonar y
168
mejora de los parmetros eyectivos. De all que se

la haya considerado tradicionalmente como un inotrpico. En los ltimos aos aprendimos que el efecto fundamental de la digoxina es el neurohormonal,
que tiene que ver con restaurar la funcin de los barorreceptores carotdeos, y permitir, de esa manera,
que ellos inhiban el tono simptico central.14 De all,
entonces, que la digoxina tenga un efecto antisimptico. A l se le suman un efecto vagomimtico directo
y la capacidad para disminuir la activacin del sistema renina-angiotensina y para incrementar la liberacin del factor atrial natriurtico. As, la digoxina
tiende a restaurar un estado neurohormonal que beneficia a los pacientes con insuficiencia cardaca. A
nivel del rin, disminuye la reabsorcin de sodio y,
por lo tanto, ejerce efecto natriurtico; desde el punto
de vista clnico, sabemos que su empleo est vinculado a mejora de la calidad de vida y la capacidad
funcional.15
Hace ya ms de 15 aos una serie de estudios pareci confirmar el efecto beneficioso de la digoxina.
Nos referimos a los estudios PROVED y RADIANCE,
en los que pacientes con insuficiencia cardaca ya tratados con digital y diurticos y, en el caso del segundo tambin con IECA, fueron adjudicados en forma
aleatoria a continuar con digoxina o a que se les retirara el tratamiento.16,17 Ambos estudios confirmaron
que el retiro de la digoxina se asociaba a un riesgo
incrementado de morbimortalidad. Esto al parecer
otorg a la digoxina un lugar en el tratamiento de
la insuficiencia cardaca. Pero se trataba de estudios
de retiro, que involucraban pacientes ya tratados con
digital y, por lo tanto, tolerantes a ella, en los que poda presumirse un efecto beneficioso. No estaban los
pacientes que no hubieran tolerado la medicacin, ni
aqullos cuyos mdicos tratantes la hubieran retirado por sus efectos adversos o por sentirla intil. En
individuos tolerantes a la digoxina y aparentemente compensados con su uso, su retiro se vislumbr
como perjudicial.
Cuando se hizo un estudio de ms grandes dimensiones, el DIG, se pens en un diseo diferente:
un estudio de introduccin en el que pacientes no
tratados con digoxina y con insuficiencia cardaca
fueran asignados aleatoriamente a recibir o no recibir la droga.18 El estudio DIG incorpor 6800 pacientes con FEVI 45%, y hubo un estudio adicional con
988 pacientes con FEVI >45%. El estudio mayor de
6800 pacientes demostr que la digoxina no disminua la mortalidad. Esa falta de disminucin de la
mortalidad estaba basada en una reduccin de las
muertes por progresin de la insuficiencia cardaca
y un aumento simultneo del riesgo de muerte cardaca por otras causas, bsicamente, muerte arrtmica. De manera entonces que el efecto final fue
neutro. El estudio DIG demostr, no obstante, que

la digoxina era capaz de disminuir la internacin
por insuficiencia cardaca -eso s en forma significativa- y, sobre todo, en los pacientes ms enfermos:
aqullos con peor FEVI, mayor relacin cardiotorcica y antecedente de internacin por insuficiencia cardaca. Ese pareci ser, entonces, el lugar que
finalmente ganaba la digoxina. No disminua la
mortalidad, pero era capaz de disminuir la internacin por insuficiencia cardaca en los pacientes
ms graves.
Debe revalorizarse el uso de digoxina?
Anlisis ms recientes han comenzado a discutir
las conclusiones mencionadas. En un anlisis post
hoc del estudio DIG fueron considerados los 3861
pacientes que recibieron placebo y 1687 pacientes
tratados con digoxina en los que se realiz una determinacin de la digoxinemia.19 En 982 de estos
ltimos la digoxinemia oscil entre 0,5 y 0,9 ng/
ml, y en 705 fue mayor que 1 ng/ml. Los pacientes con mayor digoxinemia eran ms ancianos, con
mayor prevalencia de sexo femenino, y tenan menor ndice de masa corporal, peor funcin renal,
creatinina ms alta y tasa de filtrado glomerular
significativamente menor. Los pacientes con digoxinemia mayor que 1 ng/ml tuvieron mayor
mortalidad que los que recibieron placebo y, por
el contrario, los que tuvieron una digoxinemia de
entre 0,5 y 0,9 ng/ml tuvieron mortalidad menor
que los del grupo placebo. Esto significa que la
mortalidad de los pacientes tratados con digital se
puede descomponer en la de aqullos con digoxinemia alta (mayor mortalidad que la del grupo
placebo) y la de aqullos que, con digoxinemia
menor, parecieron beneficiarse respecto de dicho
grupo.
Trabajando nuevamente con la metodologa de
score de propensin los resultados se repitieron. Al
aparear por una serie de caractersticas basales pacientes que recibieron digoxina y tuvieron digoxinemia de entre 0,5 y 0,9 ng/ml, con pacientes que
recibieron placebo, los primeros tuvieron mejor pronstico, con un valor de p claramente significativo.
Por el contrario, cuando se aparearon pacientes tratados con digoxina pero con digoxinemia elevada,
(mayor que 1 ng/ml) y pacientes basalmente similares, pero que recibieron placebo, hubo una fuerte
tendencia (p= 0,08) a que el pronstico fuera peor en
los tratados con la droga.
Y otro dato para sumar a la discusin. En el DIG,
el seguimiento promedio fue de 37 meses. Si se explora lo que sucedi durante el primer ao del estudio surge que, en ese perodo, el uso de digoxina se

asoci a disminucin significativa de la mortalidad:
un 1,6% de reduccin de mortalidad en trminos
absolutos para mortalidad por cualquier causa, y
un 1,3% de disminucin por muerte cardiovascular.20 Esto supone, que si bien el efecto de la digoxina pareci ser neutro al final del estudio, durante el primer ao hubo reduccin significativa de la
mortalidad con el empleo de la droga. Cmo se
explican los hallazgos antedichos? En realidad, los
autores postularon que a medida que los pacientes
envejecen es mayor el riesgo de tener digoxinemia
ms alta, porque declina la funcin renal. Por ello,
si el paciente recibe una dosis fija de digoxina -en el
DIG, la dosis promedio fue de 0,25 mg- la digoxinemia se incrementa, y si esto sucede, el riesgo de
mortalidad es mayor. Los autores del trabajo postularon, entonces, que en los pacientes del DIG el
efecto beneficioso de la digoxina durante el primer
ao de tratamiento pudo estar relacionado con que,
en general, la digoxinemia debe haber sido menor
que en los aos subsiguientes.
Un punto flaco de todos estos anlisis es que el estudio DIG se realiz cuando la utilizacin de IECA
no era todava tan habitual y no se empleaban betabloqueantes ni espironolactona en el tratamiento de
la insuficiencia cardaca avanzada. Qu sucede en
el mundo de hoy? No contamos con ensayos aleatorizados de digoxina en estas condiciones. Hay informacin contradictoria. En un anlisis retrospectivo
de 455 pacientes con insuficiencia cardaca avanzada
con FEVI promedio del 18% (90% de ellos tratados
con betabloqueantes, IECA o ARA-2), al trabajar en
forma global con aqullos que reciban o no digoxina y empleando nuevamente score de propensin, el
uso de digoxina se asocia a peor pronstico.21 Conclusiones similares surgen de un anlisis retrospectivo del estudio Val-HeFT, en el que los pacientes tratados con digoxina tuvieron peor evolucin.22 Otros
anlisis sugieren por el contrario, sobre la base de
datos observacionales, mejora pronstica con el uso
de digital.23
Recordemos que la digoxina ejerce una serie de
efectos adversos a nivel cardiovascular. Favorece la
aparicin de trastornos de conduccin, arritmia supraventricular y ventricular. Genera adems efectos
adversos gastrointestinales (nuseas y vmitos) y
neurolgicos, visin en halos, confusin, etc. Es muy
importante tener en cuenta la digoxinemia: cuanto
ms alta es ms se asocia con riesgo de efectos adversos. Ahora bien, como vimos, el rango de digoxinemia que nos permite suponer que no habr efectos
adversos es estrecho (entre 0,5 y 0,9 ng/ml) y pareciera que ya por encima de 1 ng/ml el riesgo es mayor.
La determinacin de la digoxinemia no es habitual
en el seguimiento de los pacientes con insuficiencia
cardaca. Cuando pareca que ya se haba agotado

la discusin sobre la digoxina se haban aceptado
los resultados del estudio DIG, se haba entendido
que la digoxina no disminuye la mortalidad y puede mejorar la internacin por insuficiencia cardaca,
y adems, se haban dejado de discutir todos estos
hallazgos porque repetimos- son anteriores a la utilizacin de los betabloqueantes, surge nuevamente la
controversia.
Existe una corriente de opinin que sostiene que
la digoxina es una droga sumamente barata y, en los
pases subdesarrollados, puede mejorar significativamente el pronstico de los pacientes, sobre todo
aqullos que no pueden acceder a los betabloqueantes, o los que no toleran los IECA y no pueden recibir
ARA-2 por su elevado costo. En este contexto, dicen,
la utilizacin de digoxina debe ser revalorizada y, teniendo en cuenta los hallazgos mencionados, habra
que considerar su empleo en dosis ms bajas, quizs
de 0,125 mg diarios para asegurar que la digoxinemia sea menor.24
En la vereda opuesta hay quienes sostienen que
aunque la digoxina mejora parmetros funcionales,
ejerce efecto antisimptico, disminuye la activacin
del sistema renina-angiotensina y aumenta la liberacin del pptido atrial natriurtico, no hay evidencia
firme de que mejore el pronstico. Por eso sospechan
que, sin duda, debe tener efectos perjudiciales que no
son evidentes. Por qu si mejora tantos parmetros
pronsticos no mejora efectivamente el pronstico de
los pacientes? Tal vez porque puede generar dao.25
Ello nos lleva nuevamente a la consideracin de la
digoxinemia.
Indicaciones de uso
Podramos concluir diciendo que no hay una evidencia firme en el mundo actual para decir que
debemos emplear digoxina para disminuir la
mortalidad. No obstante, tal vez se justifique -y
eso piensan muchos autores- realizar un estudio
aleatorizado de digoxina a dosis bajas, inferiores
a las del estudio DIG, que tenga en cuenta todas
las consideraciones mencionadas y ayude a definir
para si en el mundo actual, en pacientes tratados
con betabloqueantes, IECA y AA, una digoxinemia
menor puede contribuir a la mejora pronstica de
los pacientes.
Respecto de las indicaciones de digoxina, para el
consenso de AHA-ACC lo que vale es la capacidad
para reducir hospitalizaciones en pacientes con insuficiencia cardaca y baja fraccin de eyeccin.11 La
indicacin es entonces IIa con fuerza de evidencia B,
porque se basa en un solo estudio aleatorizado que
es el DIG.
170
Para la Sociedad Europea de Cardiologa puede

indicarse digoxina en pacientes con insuficiencia cardaca y FEVI 45%, con tratamiento mdico completo o tratados con antagonistas del sistema reninaangiotensina-aldosterona, pero que no reciben betabloqueantes, con el objeto de reducir el riesgo de
internacin. La indicacin es IIb con fuerza de evidencia B. En pacientes con fibrilacin auricular rpida, la digoxina est recomendada para enlentecer
la respuesta cuando los betabloqueantes generan intolerancia o no bastan para alcanzar una frecuencia
cardaca adecuada.13
La Sociedad Argentina de Cardiologa establece
una diferencia respecto de si el paciente tiene fibrilacin auricular o ritmo sinusal. En el caso de baja
FEVI y fibrilacin auricular, si la clase funcional es
avanzada, la indicacin es I C, mientras que en los
pacientes con ritmo sinusal, adecuadamente tratados
con antagonistas neurohormonales y an sintomticos, la indicacin es similar a la de los americanos: IIa
con fuerza de evidencia B.12
Aspirina-anticoagulacin
La insuficiencia cardaca es una entidad trombognica. Favorece la formacin de trombos y la existencia
de eventos tromboemblicos. Se cumple la alteracin
de la trada que ya describi Virchow: hay dilatacin
de las cmaras cardacas con trastornos de motilidad,
anormalidades reolgicas con incremento de la viscosidad sangunea, alteraciones de la coagulacin con
incremento de los niveles de fibringeno, y activacin
neurohormonal y disfuncin endotelial con liberacin
de sustancias trombognicas. Al mismo tiempo, ocurren disminucin en la formacin de xido ntrico y vasoconstriccin que favorece, justamente, la existencia
de fenmenos vasculares trombticos; y finalmente, se
producen anormalidades plaquetarias que tienen que
ver con incremento de su volumen, disminucin de
su sobrevida e incremento de su adhesividad. Todos
estos factores propenden, entonces,
a la formacin de trombos a nivel de
las cavidades cardacas y la tromboTabla
sis intravascular (tabla 11-3).26
Evidencia previa
La evidencia de estudios observacionales es sumamente dispar. En
una revisin de una serie de estudios que incluyeron entre 25 y 406
pacientes, con tiempo de seguimiento variado y reporte irregular
de la prevalencia de fibrilacin auricular y FEVI, aunque no estuvo
claro en todos los casos que los pacientes estuvieran

anticoagulados o no, se reportaron tasas de anticoagulacin de entre 0 y 57%.27 Lgicamente, todo ello se
tradujo en una incidencia de eventos tromboemblicos sumamente variable, que oscil menos del 2%
y el 12,5%. Consideremos, adems, que no en todos
los casos los fenmenos tromboemblicos son explorados de la misma manera, en cuanto a la bsqueda
clnica o mediante estudios por imgenes, etc.
En el anlisis retrospectivo de ensayos de otras drogas, como por ejemplo, SOLVD, SAVE, VHeFT I y II,
CONSENSUS, etc., nuevamente la incidencia de eventos tromboemblicos fue variable, pero ms baja que la
correspondiente a los registros observacionales.27 Ello
tiene que ver con que en estos ltimos los pacientes
estaban ms enfermos. La tasa de accidente cerebrovascular fue sumamente variable: desde 1,1% por ao
en el estudio SOLVD, hasta 4,6% en el CONSENSUS.
Los estudios difirieron no slo por las tasas de anticoagulacin sino tambin por los hallazgos. As, por
ejemplo, el anlisis retrospectivo del SOLVD seal en
principio que la anticoagulacin con warfarina -en pacientes con ritmo sinusal- era un factor asociado a mejor pronstico que la falta de anticoagulacin,28 pero
en los estudios VHeFT este dato no se confirm.29 De
igual manera, en muchos de los estudios la fibrilacin
auricular, apareci asociada a mayor riesgo de evento
emblico, pero este dato no se confirm en el anlisis
de los estudios VHeFT.30 De manera que, nuevamente
y al igual que en los registros observacionales, la informacin fue variada, dispar, a veces contradictoria.
Si bien la indicacin de anticoagulacin en los
pacientes con fibrilacin auricular, en general, no se
discute, el problema se plantea en los pacientes en
ritmo sinusal Debemos darles aspirina? Debemos
anticoagularlos? Recordemos que la insuficiencia
cardaca aparece como una entidad trombognica y
que, por otra parte, la mayor parte de los pacientes
tienen etiologa coronaria Debemos usar aspirina,
otro antiplaquetario, anticoagulacin?
11-3. Eventos tromboemblicos en ICC
Dilatacin de las cmaras

Transtornos de motilidad
Anormalidades reolgicas
Alteraciones de la coagulacin
Anomalas plaquetarias

Ha habido algunos ensayos aleatorizados con escasa cantidad de pacientes. Uno de los ms importantes fue el estudio WATCH, en el que 1587 pacientes
que tenan FEVI 35% y se encontraban en ritmo sinusal, fueron adjudicados en forma aleatoria a recibir
aspirina en dosis de 162 mg/da, clopidogrel en dosis
de 75 mg/da, o bien a ser anticoagulados con warfarina en dosis que llevara el RIN hasta 2,5-3.31 El punto
final era muerte, ms infarto no fatal, ms accidente
cerebrovascular no fatal, y no hubo diferencia significativa entre ninguno de los tres tratamientos. El
uso de warfarina s se asoci, en forma significativa
a menor incidencia de accidente cerebrovascular no
fatal, pero a cambio de mayor riesgo de hemorragia
mayor.
Qu sucede en el mundo real? Ms all de lo
que dicen los estudios aleatorizados, la utilizacin
de aspirina en pacientes con insuficiencia cardaca
es alta. Supera el 50-60% y esto tiene que ver con
que, como sabemos, la mayor parte de los pacientes
son coronarios y muchos tienen arritmia supraventricular. En muchos casos se emplea aspirina para
no anticoagular a los pacientes, aun cuando se sabe
que en el contexto de la fibrilacin auricular la anticoagulacin es claramente superior al empleo de
aspirina. Los estudios aleatorizados y prospectivos
hasta el momento no parecen haber tenido suficiente poder para dirimir la cuestin. Lo cierto es que,
en el anlisis de estos estudios, pareca haber una
tendencia a que se redujera la internacin por insuficiencia cardaca en los pacientes tratados con
warfarina. Esto implica que, aun cuando el punto final -muerte, infarto, accidente cerebrovascular- con
warfarina no es menor que con aspirina, s pareca
que la internacin por insuficiencia cardaca disminua en los anticoagulados respecto de aqullos tratados con aspirina. Ahora, esto tiene que ver con
que la warfarina disminuye el riesgo de internacin
o con que la aspirina lo aumenta? Como mencionanos cuando hablamos de antagonistas neurohormonales, es bastante discutida la interaccin de la
aspirina con los IECA. Grandes metaanlisis, como
ya sealamos, parecen sugerir que finalmente la aspirina no interfiere con el efecto beneficioso de los
IECA, pero se sigue discutiendo esta cuestin. Y si
bien es cierto que la anticoagulacin se asocia a menos internacin por insuficiencia cardaca, tambin
lo es que ella est acompaada de un incremento
del riesgo de sangrado, razn por la cual entonces
el punto sigue estando en discusin.
intent dirimir si en pacientes en ritmo sinusal y con

FEVI 35%, aseguraba una mejor evolucin la warfarina o la aspirina.32 El punto final primario fue un
compuesto de muerte, accidente cerebrovascular isqumico o hemorragia cerebral. El punto final secundario fue la combinacin del primario, ms infarto de
miocardio o internacin por insuficiencia cardaca. Se
excluyeron los pacientes con condiciones que predispusieran a cardioembolia: vlvula mecnica, endocarditis, trombo intraventricular mvil o pediculado. Los
pacientes fueron asignados a recibir en forma aleatoria
y a doble ciego una de ambas drogas activa, y placebo
de la otra. Se defini como RIN objetivo un valor de
2,75, pero se acept como rango teraputico valores
comprendidos entre 2 y 3,5. El clculo inicial se realiz
sobre un nmero de 2860 pacientes, con lo que tendra
un poder de 89% para detectar una disminucin en el
riesgo del punto final primario de 17,8% de una rama
respecto de la otra. El lento reclutamiento- el estudio
se inici en 2002- hizo que en 2009 se decidiera terminar el estudio en 2010, para asegurar que todos los
pacientes tuvieran al menos 1 ao de seguimiento, y el
seguimiento mximo llegara a 5-6 aos.
Finalmente, fueron incluidos 2305 pacientes, y el
poder del estudio fue de 69%. Los pacientes tenan
una edad promedio de 61 aos, casi el 70% estaba
en CF I-II y el resto en CF III-IV, y la FEVI promedio
fue 25%. El 90% estaba tratado con betabloqueantes
y ms del 98% con IECA o ARA-2. En el grupo warfarina el RIN promedio alcanzado fue 2,5, y estuvo
entre 2 y 3,5 casi el 63% del tiempo, por debajo de 2
el 27% del tiempo de seguimiento, y por arriba de
3,5 el 10% restante. En un seguimiento promedio de
3,5 aos, no hubo diferencia significativa en la incidencia del punto final primario: 7,47% anual en la
rama warfarina, y 7,93% anual en la rama aspirina.
Slo despus de 4 aos de seguimiento apareci una
diferencia significativa a favor de warfarina, con
una reduccin de riesgo del 24% y p= 0,04. Respecto
de los componentes aislados de los puntos finales,
hubo s reduccin significativa de la incidencia de
accidente cerebrovascular isqumico y tendencia a
aumento de la internacin por insuficiencia cardaca
con warfarina (este ltimo hallazgo a contramano
de lo que haban sugerido estudios previos). Hubo
mayor incidencia de hemorragia mayor con warfarina, pero no exceso de sangrado intracerebral. En
resumen, el estudio WARCEF no justifica la anticoagulacin de rutina en pacientes con baja FEVI
en ritmo sinusal.
El estudio WARCEF
Indicaciones
ltimamente hemos conocido los resultados de un

gran ensayo aleatorizado, el estudio WARCEF, que
Cules son, entonces, las indicaciones de anticoagulacin? Para el consenso de AHA-ACC, si el
172
paciente tiene fibrilacin auricular paroxstica o

persistente o un evento tromboemblico previo, la
indicacin es clase I A.11 La Sociedad Europea de
Cardiologa considera en su nueva gua slo con
fibrilacin auricular debe pensarse en anticoagulacin, con un score CHA2DS2-Vasc 1 como indicacin I A.13 Tambin la Sociedad Argentina de Cardiologa coincide en considerar la anticoagulacin
como indicacin clase I A en el paciente con fibrilacin auricular.12
El problema se plantea en los pacientes en ritmo sinusal. Para el consenso norteamericano, si los
pacientes tienen ritmo sinusal y carecen de evento
tromboemblico previo la indicacin es III con nivel de evidencia B. Para la Sociedad Argentina de
Cardiologa, la presencia de un trombo intraventricular, ms all del antecedente de embolia sistmica, hace que la anticoagulacin en paciente en ritmo
sinusal sea una indicacin de clase I C. Respecto
especficamente de la aspirina, para los norteamericanos puede emplearse en los pacientes con coronariopata subyacente. Los europeos no hacen
referencia a la indicacin de aspirina, mientras
que para el consenso de la Sociedad Argentina de
Cardiologa su uso rutinario aumenta el riesgo de
descompensacin, por lo cual la aspirina no debe
emplearse en forma sistemtica, pero en los pacientes con enfermedad vascular no debe suspenderse.
Estatinas
En principio debemos recordar que los grandes
ensayos aleatorizados de estatinas en prevencin
primaria y secundaria, en general excluyeron a los
pacientes con insuficiencia cardaca. El uso de estatinas pareci asociarse, en los ensayos que lo evaluaron, a una menor incidencia de insuficiencia cardaca, presumiblemente al disminuir la incidencia
de eventos isqumicos.33,34 En segundo lugar, hay
que recordar que en el contexto de la insuficiencia
cardaca valores ms bajos de colesterol se asocian
de manera paradjica a peor pronstico, a diferencia de lo que sucede en la poblacin general.35 Esta
informacin, en principio contradictoria, planteaba
entonces la duda de si conviene disminuir el colesterol en los pacientes con insuficiencia cardaca.
Debemos tener en cuenta que una cosa es el valor
de colesterol espontneamente bajo -que seala activacin neurohormonal e inflamatoria-, y otra cosa
es el valor de colesterol descendido porque hemos
empleado medicacin. Justamente, en el anlisis retrospectivo de diferentes registros de insuficiencia
cardaca o ensayos aleatorizados de otras drogas
(por ej., IECA o ARA-2) e incluso de cardiodesfibriladores, como el SCD-HeFT, se observ que los pa-
cientes que estaban tratados con estatinas, parecan

haber tenido sistemticamente mejor evolucin que
aqullos que no las reciban.36 Una serie de estudios
observacionales retrospectivos de diferente tamao,
algunos de ellos de amplias dimensiones (el de Ray
y colaboradores con ms de 28.000 pacientes y el
estudio de Foody y colaboradores con casi 55.000
pacientes internados por insuficiencia cardaca)37,38
coinciden en que las estatinas son beneficiosas en
el contexto de la insuficiencia cardaca, con una reduccin de casi el 30% en el riesgo de mortalidad en
metaanlisis.39
Por ltimo, ha habido ensayos pequeos en insuficiencia cardaca en los que se evalu el efecto
de las estatinas sobre puntos finales paraclnicos
(FEVI, capacidad de esfuerzo, etc.) y en general,
pero no siempre, el uso de ellas se ha vinculado a
mejora de estos parmetros.40 En resumen, la informacin disponible nos muestra que si bien no
existen pacientes con insuficiencia cardaca en los
grandes ensayos aleatorizados de estatinas, al proceder en forma inversa, el anlisis del uso de estatinas en diferentes estudios de insuficiencia cardaca
parece sealar que se asocian a mejor evolucin.
Por otra parte parece que las estatinas mejoran
una serie de puntos finales paraclnicos -lo cual
estara de acuerdo con el concepto anterior- pero
an permanece la duda acerca de qu sucede con
la disminucin del colesterol en el contexto de la
Por qu las estatinas tendran un efecto favorable?41 En principio porque son antiaterognicas y
estabilizan la placa, y como se recordar, la mayor
parte de los pacientes son de etiologa coronaria.
A ello debemos sumar una serie de efectos que se
denominan pleiotrpicos, y van ms all del descenso de niveles de colesterol.42 As, a travs de
diferentes acciones, las estatinas ejercen un efecto
antiinflamatorio, disminuyen los niveles de citoquinas, tienen un efecto proangiognico, son antioxidantes, disminuyen la incidencia de hipertrofia, reducen el nmero de receptores AT1 -es decir
que, en cierta manera, actan como antagonistas
de la angiotensina II- y, por ltimo, tienen efecto
antiarrtmico a travs de la estabilizacin de membrana. Esta serie de efectos se ha postulado para
explicar por qu las estatinas tendran efecto favorable en el contexto de la insuficiencia cardaca
(tabla 11-4).
Se han mencionado, sin embargo, una serie de
efectos potencialmente desfavorables.39 Entre ellos
podemos mencionar la prdida del efecto amortiguador del colesterol. Como ya mencionamos, en
la insuficiencia cardaca aumenta la permeabilidad de la pared intestinal y se produce el pasaje

mg diarios o placebo. Los pacientes tenan un colesterol promedio
de poco ms de 210 mg/dl, LDL
de aproximadamente 140 mg/dl
y protena C reactiva (PCR) en el
orden de 3,5 mg/L. Pese a que en
el grupo tratado con rosuvastatina
hubo una disminucin significativa de las LDL (de 137 a 76 mg/
dl) y la PCR (de 3,1 a 2,1 mg/L),
no se redujo el punto final primario, un combinado de muerte ms
accidente cerebrovascular no fatal
ms infarto no fatal, ni la muerte
como punto final aislado. Hubo s
una reduccin significativa en el
nmero de hospitalizaciones totales y hospitalizaciones por insuficiencia cardaca, pero, lo que es interesante destacar, no del nmero
de hospitalizaciones por sndrome coronario agudo.
El estudio GISSI-HF fue el otro estudio de grandes
dimensiones que teste el uso de estatinas en el contexto de la insuficiencia cardaca.44 Incluy pacientes
coronarios y no coronarios -40% de etiologa coronaria y 60% de etiologa no coronaria- y aproximadamente un 10% de pacientes con FEVI >40%, por lo
que la FEVI promedio fue algo superior a la del CORONA, en el orden del 33%. Eran pacientes muy bien
tratados, ms del 90% con IECA o ARA-2, poco ms
del 60% con betabloqueantes. Tambin en este caso la
droga testeada fue rosuvastatina en dosis de 10 mg
diarios. Los pacientes fueron adjudicados en forma
aleatoria a rosuvastatina o placebo. La droga no gener reduccin significativa de la mortalidad ni de la
hospitalizacin por cualquier causa. Los dos ensayos
aleatorizados de grandes dimensiones coinciden en
que el uso de estatinas genera un efecto neutro en el
contexto de la insuficiencia cardaca.
Estos dos grandes ensayos pesan fuertemente en
la interpretacin final del papel de las estatinas. Un
metaanlisis que rene informacin de todos los ensayos prospectivos de pequeas y grandes dimensiones que se realizaron con estatinas nos demuestra que,
Tabla 11-4. Estatinas en ICC: efectos favorables

Antiaterognico
Estabilizacin de placa
Antiinflamatorio
Proangiognico
Antioxidante
Antihipertrfico
Disminucin de receptores AT1
Antiarrtmico
de lipopolisacridos bacterianos a la circulacin,

que estimulan la sntesis del factor de necrosis tumoral. El colesterol acta como amortiguador: se
une a los lipopolisacridos bacterianos y obstaculiza su accin. De manera que, si con las estatinas
disminuyen los niveles de colesterol, se estara
perdiendo este efecto amortiguador. En segundo
lugar, las estatinas reducen la sntesis de ubiquinona (coenzima Q10) y esta disminucin se traduce
en alteraciones a nivel del funcionamiento de las
mitocondrias y la membrana. Por ltimo, las estatinas causan tambin reduccin en la sntesis de
selenoprotena y dicho dficit se asocia a miopatas
(tabla 11-5).
Ensayos clnicos prospectivos
Ante la evidencia de estudios retrospectivos, hacan falta estudios prospectivos de grandes dimensiones que nos mostraran si las estatinas se asocian
a mejor pronstico en el contexto de la insuficiencia
cardaca.
El primer ensayo de este tipo que se conoci fue
el CORONA.43 Se llev a cabo en pacientes que tenan insuficiencia cardaca de
etiologa coronaria, el 60% de
ellos con antecedentes de infarTabla 11-5. Estatinas en ICC: efectos
to agudo de miocardio, muchos
con antecedentes de ciruga o
angioplastia coronaria, el 30%
Prdida del efecto amortiguador del colesterol
diabticos, con una mediana
Reduccin de la sntesis de coenzima Q10
de edad de 73 aos y una FEVI
promedio del 31%. Fueron asigReduccin de la sntesis de selenoprotena
nados aleatoriamente a recibir
rosuvastatina en dosis de 10
desfavorables
174
finalmente, el efecto sobre la mortalidad es neutro.45

S parece haber un efecto de reduccin del riesgo de
internacin por insuficiencia cardaca, traccionado
fundamentalmente por los estudios llevados a cabo
con atorvastatina, ya que aun cuando la cantidad de
pacientes es escasa (poco ms de 200 en las ramas de
tratamiento y placebo) existe una reduccin significativa del riesgo del orden del 70%. En los grandes estudios con rosuvastatina -el CORONA y el GISSI-HF- no
parece haber una reduccin muy importante del nmero de internaciones. Por ltimo, el metaanlisis nos
habla de una reduccin del riesgo de internacin por
insuficiencia cardaca de poco ms del 30%.
A qu puede deberse la diferencia entre los estudios retrospectivos y lo que termin apareciendo
en los estudios prospectivos? Podramos decir, en
principio, que en los estudios retrospectivos, los pacientes tratados con estatinas pueden haber sido diferentes de aqullos no tratados. Ms all de que se
hagan anlisis multivariados intentando ajustar por
una serie de caractersticas basales, puede ser que, en
realidad, si un mdico decide darle estatinas a un paciente sea porque ste tiene niveles de colesterol ms
altos. De acuerdo con lo que mencionamos acerca
del efecto pronstico del colesterol, los pacientes con
colesterol ms alto estn mejor nutridos, presentan
menos activacin de fenmenos inflamatorios y, por
lo tanto, tienen per se mejor pronstico. Por otra parte, tambin se podra decir que, el mdico que receta
estatinas, es -si se quiere- ms dedicado, piensa ms
globalmente en su paciente y se diferencia de aqullos que deciden no darlas. Por lo tanto, se podra
plantear en principio que el hecho de que un paciente
reciba estatinas seala una determinada relacin con
su mdico, diferente a la que establecen aquellos que
no las reciben. Tal vez estas caractersticas del mdico
y el paciente influyen en el pronstico ms all de la
droga.
Los que defienden la utilidad de las estatinas
postulan otras razones. Dicen, en principio, que los
grandes ensayos aleatorizados se hicieron con rosuvastatina y que sta no es similar a la atorvastatina,
y no hay por qu suponer un efecto de clase en el
contexto de las estatinas.45 Otros autores discuten
este tema y sostienen que en realidad s existe efecto
de clase.46 Por otra parte, hay quienes afirman que
tal vez la dosis de rosuvastatina fue insuficiente o
el seguimiento fue corto. Las curvas de sobrevida
actuarial no nos permiten suponer que, de haberse
extendido el seguimiento, los resultados hubieran
sido diferentes. Son sumamente paralelas y a lo largo de mucho tiempo. Y respecto de que la dosis fue
insuficiente, lo cierto es que la rosuvastatina, tanto
en el GISSI-HF como en el CORONA, se asoci a
disminucin significativa de las LDL y la PCR. Esto
quiere decir que los efectos hipolipemiante y antiinflamatorio claros no se asociaron finalmente a mejor
pronstico. Esto pone en discusin el valor de los
efectos pleiotrpicos de las estatinas como metas
que deberamos buscar.
Se puede suponer que tal vez las estatinas poseen
algunos efectos desfavorables, entre ellos la disminucin del efecto amortiguador del colesterol que atenan los favorables. Sin embargo, esto tambin puede ser discutido, porque si hubieran predominado los
efectos perjudiciales de las estatinas probablemente
la tasa de internacin por insuficiencia cardaca habra aumentado y, sin embargo, en el estudio CORONA, la internacin disminuy y el metaanlisis nos
seala tambin un menor nmero de internaciones
en los pacientes tratados.
Indicaciones de uso
En resumidas cuentas, hoy por hoy no tenemos suficiente evidencia para respaldar lo que se postula
como efecto favorable (el efecto pleiotrpico) ni lo
que se postula como efecto desfavorable (la prdida
del efecto amortiguador del colesterol, la disminucin de la coenzima Q10, etc.). Sigue habiendo, entonces, cierta incapacidad para definir en forma global
por qu las estatinas no pudieron mejorar el pronstico en la insuficiencia cardaca. Una razn que tenemos que considerar es que tal vez, en este contexto,
la mortalidad ya no depende tanto de accidente de
placa o evento coronario, sino que est vinculada al
sustrato, a la presencia de diferentes comorbilidades
como disfuncin renal, anemia, enfermedad respiratoria, o al hecho de que muchos pacientes tienen
arritmia y las estatinas no son suficientemente tiles
para evitar la muerte.
Surgen entonces dos preguntas. A quin indicar
hoy estatinas en el contexto de la insuficiencia cardaca? Y, en segundo lugar, si el paciente est recibiendo estatinas, deberamos suspenderlas? Una
informacin sumamente interesante surge de un subanlisis del estudio CORONA.47 En l se consideraron los niveles basales de NT-pro BNP y se dividi
a los pacientes en tercilos: el primero correspondi a
aqullos que tenan los niveles ms bajos de NT-pro
BNP, y los tercilos dos y tres a aqullos con valores
subsecuentemente mayores. Si bien la rosuvastatina tuvo un efecto neutro global sobre los puntos finales, en general los pacientes del primer tercilo se
beneficiaron claramente con la administracin de la
droga. Eran pacientes ms jvenes, con mejor FEVI,
mayor ndice de masa corporal y valores de colesterol total y LDL ms altos. De igual manera, la funcin renal era mejor. Esto implica todo un mensaje.
Para el consenso AHA-ACC de 2013, las estatinas

no tienen indicacin por el solo diagnstico de insuficiencia cardaca, en ausencia de otros criterios
habituales para prescribirlas, y esta recomendacin
es de grado III con nivel de evidencia A.11
Para la SAC, las estatinas tienen lgicamente indicacin I A en el contexto de sndrome coronario
agudo reciente.12 En los pacientes con insuficiencia
cardaca crnica de etiologa coronaria la indicacin es IIa con nivel de evidencia B. No estn indicadas en pacientes de etiologa no coronaria. Para
la Sociedad Europea de Cardiologa son drogas no
recomendadas en la mayora de los pacientes con
insuficiencia cardaca por falta de beneficio demostrado.13
Cmo nos comportamos en la prctica cotidiana? Frente a cada paciente con insuficiencia cardaca de etiologa coronaria en el que los niveles
de colesterol son altos, nos preguntamos si tiene
buena expectativa de vida y si est muy cercano
a un evento coronario previo. En ese caso, recomendamos la administracin de estatinas, porque
es ms esperable un evento coronario alejado. Si
por el contrario, se trata de un paciente ms anciano con FEVI ms baja, insuficiencia cardaca
avanzada o valores de colesterol ms disminuidos, la administracin de estatinas no parece ser
lo ms indicado. Desde ya, no encontramos una
razn hoy por hoy, para indicar estatinas en los
pacientes con insuficiencia cardaca de etiologa
no coronaria.
Antiarrtmicos
La prevalencia de arritmia ventricular en el contexto de la insuficiencia cardaca es elevada.48 Librados
a su evolucin natural, ms del 80% de los pacientes presentan extrasstoles ventriculares; un 50%,
episodios de duplas o tripletas; un 30%, taquicardia ventricular no sostenida; y segn lo hallado
en registros Holter hasta
un 10% de los pacientes
no tratados manifiestan
Clase I:
A
episodios de taquicardia
ventricular monomorfa
B
sostenida.49 Cuando la
duracin del registro HolC
ter excede las 24 horas o
cuando realizamos varios
Clase II:
estudios, la prevalencia
de arritmia ventricular
Clase III:
es incluso ms elevada.
Dado que el riesgo de
Clase IV:
muerte sbita se asocia a
la presencia de arritmia ventricular,50 y, a la vez sta

es un marcador de riesgo incrementado de muerte
sbita, existe lgicamente la tendencia a pensar que
el tratamiento antiarrtmico puede mejorar el pronstico de los pacientes.51
Es tradicional la clasificacin de Lown de antiarrtmicos (tabla 11-6). Entre los antiarrtmicos de
clase 1, los 1 A, como quinidina, procainamida o
disopiramida, prolongan la duracin del potencial de accin; los 1 B, como lidocana o mexiletina, acortan la duracin del potencial de accin;
mientras que los 1 C actan fundamentalmente
sobre la velocidad de conduccin. Los antiarrtmicos de clase 2 son los betabloqueantes. Los de
clase 3 claramente prolongan la repolarizacin, y
entre ellos se destaca la amiodarona, si bien existen
otros como la dronedarona -de efecto similar al de
la amiodarona, pero sin yodo en la molcula-, la
dofetilida, el sotalol y la azimilida. Y finalmente,
los antiarrtmicos de clase 4 son los calcioantagonistas.
La evidencia de los ensayos aleatorizados ensea que los antiarrtmicos de clase 1 no se deben
usar en el contexto de la insuficiencia cardaca. Los
estudios CAST I y CAST II mostraron en pacientes
con cardiopata, deterioro de funcin ventricular y
posinfarto, incremento de mortalidad con encainida, flecainida y moricizina.52,53 En el estudio CASH,
que compar el empleo de cardiodesfibrilador implantable con metoprolol, amiodarona o propafenona, esta ltima rama debi ser suspendida en forma
precoz por exceso de mortalidad.54 En cuanto a los
antiarrtmicos de clase 3, el estudio ANDROMEDA
debi ser suspendido despus de que la dronedarona generara exceso de mortalidad por progresin
de insuficiencia cardaca.55 El uso de dofetilida en el
estudio DIAMOND revel un efecto neutro.56 Algo
similar sucedi con la azimilida en pacientes con
cardiopata dilatada de etiologa isqumico-necr-
Tabla 11-6. Antiarrtmicos

quinidina, procainamida, disopiramida
Iidocana, mexiletina
flecainida, propafenona
betabloqueantes
amiodarona, dronedarona, dofetilida, sotalol, azimilida
calcioantagonistas
176
tica en el estudio ALIVE.57 Finalmente, el estudio

SWORD teste d-sotalol, que tiene solamente la propiedad de prolongar la repolarizacin (efecto antiarrtmico del sotalol), pero carece de la propiedad betabloqueante que le da el ismero l. El d-sotalol fue
comparado con placebo en pacientes en posinfarto
inmediato -entre los das 6 y 42- o con una cardiopata dilatada isqumico-necrtica alejada del infarto,
ms all del da 42. El uso de d-sotalol se asoci a
exceso de mortalidad.58
Como se advierte, no podemos usar antiarrtmicos de clase 1 ni debemos usar antiarrtmicos de clase 3 en general -salvo, como veremos, amiodarona-,
ni de clase 4 (los calcioantagonistas) en el contexto
de una insuficiencia cardaca, por su efecto inotrpico negativo, la activacin del sistema nervioso simptico, etc.13
Amiodarona
El arsenal teraputico en el contexto de los antiarrtmicos queda reducido, por lo tanto a los betabloqueantes, los antiarrtmicos de clase 2 y, dentro
de los antiarrtmicos de clase 3, la amiodarona. Especficamente respecto del empleo de esta ltima
en prevencin primaria, ha habido a lo largo de los
aos una serie de estudios con resultados dispares.
As, por ejemplo, en el estudio CAMIAT, en el que
pacientes posinfarto agudo de miocardio con arritmia ventricular fueron asignados en forma aleatoria a amiodarona o placebo,59 o en el estudio EMIAT,
en el que pacientes posinfarto con FEVI por debajo
de 40% fueron aleatorizados de la misma manera,60
el empleo de amiodarona se asoci a reduccin del
riesgo de muerte arrtmica, pero no de muerte global. En el estudio GESICA, llevado a cabo en nuestro
pas en 516 pacientes, el uso de amiodarona se tradujo en disminucin de mortalidad y hubo evidencia de cierta tendencia a la reduccin de la muerte
sbita.61 Ello no fue confirmado en el estudio de los
Veteranos, que se realiz en Estados Unidos, y en
el que la amiodarona no demostr reduccin significativa de la mortalidad.62 La mayor frecuencia
cardaca y la presencia de ms pacientes no coronarios en el GESICA, podran llegar a explicar parcialmente los mejores resultados de este estudio.
ltimamente, el estudio SCD-HeFT asign pacientes con insuficiencia cardaca y FEVI 35% a tratamiento convencional (con alta tasa de utilizacin
de betabloqueantes), tratamiento convencional ms
amiodarona, o tratamiento convencional ms cardiodesfibrilador.63 Nos referiremos en el prximo
captulo a lo que sucedi con el cardiodesfibrilador,
pero por el momento, vale la pena recordar que la
rama amiodarona no mostr mejora respecto de la
rama tratamiento convencional puro. Incluso hubo

cierto exceso no significativo de riesgo.
De cualquier manera, al realizar un metaanlisis
de estos estudios que mencionamos y todos los previos con menor cantidad de pacientes, vemos que la
amiodarona puede reducir el riesgo de muerte sbita,
casi un 30%.64 Sin embargo, no es capaz de disminuir
en forma significativa la muerte global. La reduccin
de mortalidad global con amiodarona respecto del
control es del 13%, y el intervalo de confianza cruza
el 1. Esto tiene que ver, claramente, con cunto pesa
la muerte sbita en esos estudios en relacin con la
muerte global y la incidencia de efectos adversos, representados en los estudios aleatorizados por una incidencia de toxicidad pulmonar, tiroidea, heptica y
neurolgica que oscila entre el 2 y el 4% y resulta en
una alta tasa de abandono de la medicacin. En los
estudios poblacionales, la incidencia de efectos adversos es mayor. Recordemos que muchas veces no
se hace un seguimiento adecuado de los pacientes,
ni se explora la funcin tiroidea o la pulmonar en el
seguimiento hasta que, finalmente, los efectos adversos terminan por manifestarse. De cualquier manera,
la amiodarona aparece como el mejor antiarrtmico al
que podemos recurrir si necesitamos uno. No se deben emplear antiarrtmicos en forma profilctica en
pacientes que no tienen arritmia ventricular. Si el paciente necesita un antiarrtmico porque tiene arritmia
ventricular significativa y no se puede considerar la
colocacin de un cardiodesfibrilador, o si deseamos
tratarlo pese a que tiene colocado el dispositivo para
disminuir la frecuencia de descarga, indudablemente
la amiodarona aparece como el mejor recurso.
El consenso de insuficiencia cardaca crnica de la
SAC no hace respecto del uso de la amiodarona ninguna indicacin especfica.
Para el consenso de AHA-ACC de 2009 la amiodarona tiene indicacin I A para enlentecer la respuesta
de la fibrilacin auricular, si no se toleran los betabloqueantes, y II a C para disminuir la recurrencia
de arritmia supraventricular y la tasa de descarga del
cardiodesfibrilador por arritmia ventricular. Esta indicacin surge del estudio OPTIC.65 El consenso de
2013 no mantiene la indicacin.11
Para la reciente gua europea el uso rutinario de
amiodarona en pacientes con insuficiencia cardaca
y arritmia ventricular no sostenida es una indicacin
de clase III: debe desestimarse por falta de beneficio
demostrado.13 Se puede considerar su uso para prevenir la recurrencia de arritmia ventricular sostenida
sintomtica en pacientes con tratamiento ptimo, en
quienes se ha decidido no colocar un cardiodesfibrilador, pero esta es una indicacin IIb con nivel de
evidencia C. Y, por ltimo, su empleo es indicacin
I C en pacientes con cardiodesfibrilador y tratamien-

to ptimo, en los que sigue habiendo recurrencia de
arritmia ventricular sostenida. El uso de ste frmaco
para enlentecer la respuesta de la fibrilacin auricular, en lugar de betabloqueantes o digoxina, o sumada a ellos, es para los europeos una indicacin IIb con
nivel de evidencia C.
Para terminar, es importante recordar que el mejor antiarrtmico en la insuficiencia cardaca, es el
tratamiento adecuado de la misma. Los betabloqueantes, los IECA y la espironolactona han demostrado reducir la incidencia de arritmia ventricular.
En el caso de los betabloqueantes y los antagonistas
de la aldosterona, reducen la incidencia de muerte sbita. Esto tiene que ver, entre otras cosas, con
mantener niveles adecuados de potasio: tanto los
betabloqueantes, como IECA y los antagonistas
de la aldosterona suben la potasemia aproximadamente 0,3 mEq/L. Para aquellos pacientes que especficamente necesitan un antiarrtmico, repetimos,
la amiodarona es hoy por hoy la droga preferible.
Vasodilatadores
Si consideramos que la insuficiencia cardaca es una
entidad en la que existe vasoconstriccin y activacin
neurohormonal, surge la tentacin de emplear diferentes vasodilatadores para mejorar las condiciones
de carga. Sin embargo, sabemos que la nifedipina y
el diltiazem, calcioantagonistas, no deben emplearse
en el contexto de la insuficiencia cardaca. La primera
genera activacin simptica refleja, y el segundo es
inotrpico negativo.
La amlodipina fue testeada en los estudios PRAISE
y PRAISE II,66,67 y la felodipina en el estudio VHeFT
III.68 Ambas demostraron no cambiar el pronstico
de los pacientes.
En los ltimos aos, ha aumentado la utilizacin
de sildenafil en el contexto de la insuficiencia cardaca.69 ste es un inhibidor de la fosfodiesterasa
5. Ejerce un efecto vasodilatador a travs del incremento del GMP cclico y los niveles de xido
ntrico, e indudablemente ha demostrado su utilidad en el contexto de la hipertensin pulmonar
primaria.70 En pacientes con insuficiencia cardaca, hipertensin pulmonar y disfuncin derecha,
el uso de sildenafil se ha vinculado a mejora de
la capacidad de esfuerzo y la calidad de vida.71,72
No existe evidencia acerca de un efecto beneficioso
del sildenafil a largo plazo o sobre puntos finales
duros. De manera, entonces, que se lo puede emplear en pacientes ya adecuadamente tratados con
antagonistas neurohormonales, bajo tratamiento
mdico ptimo, que mantengan todava elevada
presin pulmonar y disfuncin derecha, con el fin
de mejorar su calidad de vida o su capacidad de
esfuerzo. Sin embargo, este uso no est justificado por la evidencia de grandes ensayos. Se basa
ms bien en estudios de pequeas proporciones y
en razones de orden fisiopatolgico. Por esa razn
todava somos cautos en su indicacin.73
Dinitrato de isosorbide-hidralazina
Finalmente nos referiremos a la asociacin entre
dinitrato de isosorbide e hidralazina. El primero
acta fundamentalmente como venodilatador y
dador de xido ntrico, mientras que la segunda
es vasodilatador y tiene efecto antioxidante.74 La
combinacin de ambos fue testeada hace ya ms de
25 aos en el estudio VHeFT I,75 el primer ensayo
aleatorizado de grandes dimensiones en el campo
de la insuficiencia cardaca. All se vio que, comparada con placebo, ofreca cierta mejora pronstica
que no alcanz a ser estadsticamente significativa.
Luego aparecieron los IECA y rpidamente desplazaron el uso de esta combinacin en insuficiencia
cardaca, sobre todo a partir del estudio VHeFT II,
en el que se comprob una mortalidad del 18% con
enalapril y del 25% con dinitrato de isosorbide-hidralazina.76 Esto condujo a que la combinacin
quedara en desuso.
Sin embargo, en los ltimos aos aparecieron
algunos datos que volvieron a revalorizarla. Bsicamente, nos referimos al estudio A-HeFT sobre insuficiencia cardaca en pacientes afroamericanos.77
Se sabe que stos responden menos a los IECA. Ya
el estudio SOLVD haba mostrado que la raza negra era un factor predictor de peor evolucin en
los pacientes tratados con enalapril.78 En ese contexto, entonces, en pacientes con FEVI 40%, adecuadamente tratados con betabloqueantes, IECA
y diurticos, se teste la asociacin de dinitrato
de isosorbide con hidralazina vs placebo. Con un
seguimiento promedio de solamente 10 meses, el
estudio debi suspenderse cuando se demostr
una reduccin significativa de la mortalidad con
la combinacin. Los resultados de este estudio
reflotaron la discusin acerca de si se puede hablar de medicina racial, y si se puede plantear que
determinadas drogas son tiles en determinados
grupos tnicos.79,80 Lo cierto es que esta asociacin
demostr una reduccin significativa de la mortalidad en pacientes de raza negra. Por otra parte,
vale la pena sealar que el resultado de este estudio se opone un poco al modelo neurohormonal al
que tantas veces nos hemos referido. El dinitrato
de isosorbide y la hidralazina no son antagonistas
neurohormonales; sin embargo, reducen la mortalidad, al menos en los pacientes de raza negra.
Para el consenso de AHA-ACC de 2013,11 a
178
partir de los resultados del estudio antedicho, la

combinacin es una indicacin de clase I A en los
pacientes de raza negra con baja FEVI. En individuos sintomticos pese a tratamiento completo, se
admite que la asociacin puede mejorar el pronstico o la calidad de vida, ms all de que sean o no
de raza negra. Esta indicacin es IIa con nivel de
evidencia B.
Para la Sociedad Argentina de Cardiologa,12 en
cambio, el uso de la combinacin en pacientes intolerantes a IECA o ARA 2, o bien sumada a tratamiento completo en pacientes persistentemente
sintomticos, tiene indicacin IIa con nivel de evidencia B.
En pacientes con baja FEVI, la gua europea de
201213 considera el uso de la combinacin slo una
indicacin IIb con nivel de evidencia B, en reemplazo
de los IECA en quienes no los toleran y son tratados
con betabloqueantes y antagonistas de la aldosterona, o sumada al triple esquema en pacientes que persisten sintomticos.
Nosotros, personalmente, la empleamos en
aquellos individuos en los cuales no podemos utilizar IECA o ARA-2 porque tienen disfuncin renal significativa. En ese contexto es nuestra opcin
preferida, porque demostr reduccin de la mortalidad tendiente a la significacin estadstica en el
estudio VHeFT I y mejora de la calidad de vida en
el VHeFT II, aunque inferior a los IECA. De igual
manera, la usamos en individuos sintomticos
pese al mejor tratamiento, y fundamentalmente
consideramos el empleo de hidralazina en aquellos pacientes con insuficiencia mitral moderada a
severa, que no puede ser resuelta por la va quirrgica, porque este frmaco es un vasodilatador
potente, e incluso posee una capacidad vasodilatadora mayor que la de los IECA. En ese contexto,
y si la tensin arterial lo permite, sumamos estas
drogas al empleo de los antagonistas neurohormonales.
Tabla 11-7. Mecanismos perjudiciales

de la taquicardia
Aumento del volumen minuto
Incremento de la carga hemodinmica
Aumento de la presin arterial media
Aumento del estrs de friccin
Alteracin de la geometra arterial
Aumento del consumo miocrdico de O2
Ivabradina
Nos hemos referido a la importancia de la frecuencia
cardaca en los captulos sobre fisiopatologa y pronstico. Recordemos que la frecuencia cardaca elevada es
un marcador pronstico independiente en el contexto
de la insuficiencia cardaca, pero tambin en la poblacin general y en el curso de los sndromes coronarios
agudos.81-82 La frecuencia cardaca elevada puede considerarse simplemente un marcador de mayor activacin
simptica, pero existe tambin evidencia acerca de que
ejerce per se efecto deletreo. Las tablas 11-7 y 11-8 resumen los efectos adversos de la taquicardia.
La ivabradina es una droga que acta sobre el ndulo sinoauricular a nivel de los canales If. Bsicamente,
disminuye la pendiente de despolarizacin espontnea
en fase 4, de manera que reduce la frecuencia cardaca
por razones de ndole puramente electrofisiolgica, y
sin producir otro efecto cardiovascular evidente.83,84
El estudio SHIFT fue realizado en 677 centros de 37
pases e incorpor pacientes que tenan insuficiencia
cardaca, FEVI 35% y haban estado internados por
insuficiencia cardaca en el ltimo ao, pero se encontraban estables en el ltimo mes.85 Deban encontrarse
en ritmo sinusal. Su frecuencia cardaca deba ser 70
Tabla 11-8. Efectos perjudiciales de la taquicardia

Alteracin de la matriz extracelular
Alteracin de la funcin diastlica
Prdida de miocitos
Isquemia
Deplecin de fosfatos de alta energa
Dilatacin ventricular
Cada de la FE y el volumen minuto
Insuficiencia mitral

latidos/minuto. Se hizo hincapi en que deban recibir
tratamiento mdico ptimo. El estudio consisti en la
comparacin de ivabradina vs placebo. Partiendo del
supuesto de que la frecuencia cardaca es per se responsable de la peor evolucin de los pacientes, el uso de
ivabradina deba traducirse en una mejora pronstica.
Si, por el contrario, la frecuencia cardaca se entenda
simplemente como un marcador de mayor activacin
simptica, alteracin metablica o deterioro hemodinmico, no sera esperable que ello sucediera.
Se realiz una fase de run in de 14 das, y luego se
administr en forma aleatoria droga o placebo en dosis de 5 mg cada 12 horas. Se estableci que si la frecuencia cardaca bajaba a menos de 50 latidos/minuto, se poda disminuir la dosis a 2,5 miligramos cada
12 horas. Si a pesar de eso la frecuencia continuaba
siendo menor de 50 latidos/minuto, se suspendera
la administracin. Si la frecuencia cardaca era, por
el contrario, mayor que 60 latidos/minuto, se poda
subir a un mximo de 7,5 mg. cada 12 horas.
El punto final primario del estudio fue muerte cardiovascular o internacin por insuficiencia cardaca. Se
incorporaron 6505 pacientes que recibieron -en una proporcin 1:1- ivabradina o placebo. La edad promedio de
los pacientes fue de 60 aos. Poco ms del 75% era de
sexo masculino y un 67% de etiologa coronaria. Un 30%
eran diabticos. La FEVI promedio fue 29%. La frecuencia cardaca promedio rond los 80 latidos/minuto. La
tensin arterial sistlica promedio fue de 122 mm Hg. La
mitad de los pacientes se encontraban en clase funcional
III-IV. La funcin renal estaba relativamente preservada. El 90% de los pacientes estaba medicado con betabloqueantes (de ellos, un 45% recibi carvedilol) y otro
tanto, con IECA o ARA-2. Ms del 80% de los pacientes
tomaba diurticos, y un 60%, antialdosternicos. Si bien
se hizo hincapi en el tratamiento mdico ptimo, la dosis media de carvedilol era de 25 mg diarios, cuando en
los grandes estudios de carvedilol en insuficiencia cardaca la dosis final oscil entre los 37 y 42 mg diarios.
De igual manera, el 25% de los pacientes reciba bisoprolol a una dosis media diaria de 6 mg, cuando estn
indicados 10 mg. Algo similar sucedi con metoprolol o
nebivolol. De hecho, podramos decir que solamente el
26% de los pacientes estaba recibiendo la dosis objetivo
de betabloqueantes de acuerdo con la gua americana o
la gua europea. El 56% de los pacientes reciba ms del
50% de la dosis objetivo.
Un 10% de pacientes no reciba betabloqueantes.
Las razones que se esgrimieron para no usarlos fueron: enfermedad pulmonar obstructiva crnica en un
37% de los casos, asma en el 10%, hipotensin arterial en el 17%, bradicardia en el 6%, fatiga en el 5%,
etc. Quiere decir que en ese 10% de pacientes la causa ms importante fue la patologa respiratoria: entre
EPOC y asma, casi la mitad de los casos.
Cules fueron, en cambio, las razones que se esgrimieron entre los pacientes tratados con betabloqueantes para no haber alcanzado la dosis objetivo? Hipotensin en el 44% de los casos, fatiga en el 32%, disnea en
el 14%, mareos en el 13%, etc. Es vlido preguntarnos si
el argumento de la hipotensin es muy creble cuando
la tensin arterial sistlica promedio era de 122 mm Hg.
La mediana de seguimiento fue de 22,9 meses. En los
pacientes con ivabradina la dosis media alcanzada fue
de 6,4 mg cada 12 horas. Con este frmaco la frecuencia cardaca cay 15,4 latidos/minuto. Pero como con
el placebo tambin hubo cierta reduccin -aunque mucho menor- de la frecuencia cardaca, corrigiendo por
placebo, la ivabradina redujo la frecuencia cardaca casi
11 latidos/minuto al mes, 9 latidos/minuto al ao y 8
latidos/minuto al final del estudio.
Hubo una disminucin significativa del punto final
primario (29% con placebo, 24% con la droga) y una
reduccin del riesgo del orden del 18% con un valor
de p altamente significativo. Esto sucedi bsicamente
por la reduccin de la hospitalizacin por insuficiencia cardaca: una cada del 21 al 16%. La muerte cardiovascular fue prcticamente similar en ambos grupos: 15 vs. 14% sin reduccin significativa. Hubo una
tendencia a reduccin de la muerte total del 17 al 16%
(p= 0,09) y los autores hicieron hincapi en el hecho de
que se pudo registrar una disminucin de la muerte
por progresin de insuficiencia cardaca del 5 al 3%
con una reduccin del riesgo del orden del 26%. Ahora
bien, no hubo ningn efecto sobre la muerte sbita y
-repetimos- no hubo reduccin significativa de muerte
cardiovascular o muerte total. Un anlisis post hoc demostr que la ivabradina reduca tambin el riesgo de
hospitalizaciones repetidas por insuficiencia cardaca
y no aumentaba el riesgo de internaciones por causa
no cardiovascular.86
En resumen, entonces, el empleo de ivabradina se
tradujo en una mejora pronstica clara a expensas de
una reduccin de la hospitalizacin por insuficiencia
cardaca. Un punto interesante es que en los pacientes
que tenan al menos el 50% de la dosis indicada de betabloqueantes no hubo reduccin significativa del punto final primario (el HR fue de 0,90, p= 0,15). De igual
manera podemos sealar que se beneficiaron claramente los pacientes que no reciban tratamiento betabloqueante y tambin, sin dudas, aqullos pacientes que
estaban taquicrdicos y tenan una frecuencia cardaca
basal 77 latidos/minuto, mientras que en los que presentaban una frecuencia cardaca menor no hubo una
reduccin significativa del punto final primario.
Si bien no se observ una diferencia significativa
en la tasa de eventos adversos en general, si fue mayor la frecuencia de eventos adversos que llevaron al
abandono de la medicacin con tendencia a la significacin estadstica: 14 vs 13%. Los eventos adversos
180
claramente diferentes entre una y otra rama fueron la

bradicardia sintomtica y asintomtica y las alteraciones visuales (fosfenos y visin borrosa).
El estudio SHIFT ha llevado a notoria discusin en
el seno de la comunidad cardiolgica. Podramos plantear un problema de validez interna y uno de validez
externa. Desde el punto de vista de la validez interna,
el estudio es irreprochable. Diseado para estudiar el
efecto de la ivabradina en pacientes con ritmo sinusal
y frecuencia cardaca mayor que 70 latidos/minuto
a pesar de tratamiento mdico ptimo, el estudio ha
demostrado claramente que la ivabradina mejora un
punto final combinado de muerte ms internacin por
insuficiencia cardaca. Ello fundamentalmente a expensas de la reduccin de la hospitalizacin, mientras
que no hay una demostracin clara de disminucin de
la muerte total y s una tendencia a menor muerte cardiovascular, sin reduccin de la muerte sbita, pero s
de la muerte por progresin de insuficiencia cardaca.
Desde el punto de vista de la validez externa se ha
planteado que, en realidad, los pacientes del estudio
SHIFT representan solamente una parte del total de
los pacientes que vemos en la prctica cotidiana. Es
ac donde reside el nudo de la discusin Son los pacientes del estudio SHIFT el 10% del total de los pacientes con insuficiencia cardaca? Son un 20%? O
representan el 40 o 50% de los pacientes? Hay quienes
pretenden que la ivabradina se sume al tratamiento
de prcticamente todos los pacientes con insuficiencia cardaca ya tratados con betabloqueantes. Ellos
mismos son los que sostienen que en el mundo real
la administracin de tales frmacos es compleja, dificultosa, y como los pacientes no estn adecuadamente
betabloqueados, se debera gregar ivabradina.
En realidad, sabemos que el efecto beneficioso logrado con los betabloqueantes supera ampliamente el
que se consigue con la ivabradina. Los betabloqueantes han demostrado inequvocamente que reducen la
muerte total, la muerte sbita, la muerte por progresin
de insuficiencia cardaca y la hospitalizacin por insuficiencia cardaca, y que sus efectos van mucho ms
all de la reduccin de la frecuencia cardaca. Ellos tienen que ver con la atenuacin del tono simptico, los
efectos antiisqumico, antiarrtmico y antiapopttico,
y la modificacin de las propiedades metablicas de la
fibra miocrdica. Hemos visto todos estos puntos en
detalle en el captulo anterior. De modo, entonces, que
pensamos que claramente debemos privilegiar el uso
de betabloqueantes en los pacientes con insuficiencia
cardaca, a la mxima dosis posible, y solamente en
aquellos individuos que no toleran los betabloqueantes por hipotensin, por diferentes efectos adversos
o por patologa respiratoria, o que no se pueden bradicardizar adecuadamente, la ivabradina aparece sin
duda como la primera opcin. Recordemos que en
otras pocas, en los pacientes de este tipo, se empleaban digital o amiodarona, que no han demostrado los
efectos beneficiosos finales que tiene la ivabradina.
Como conclusin pensamos que los pacientes deben
ser adecuadamente betabloqueados. Queda, y en esto
coinciden los ensayos aleatorizados y los estudios que
han tratado de llevar las guas a la prctica cotidiana,
un 10, 15 o 20% de los pacientes que no pueden recibir
betabloqueantes en las dosis deseables. En ellos s la
ivabradina aparece como la droga a utilizar.
Aclarado este punto, deseamos centrarnos en una
publicacin adjunta del estudio SHIFT, que es justamente la que tiene que ver con el valor de la frecuencia cardaca elevada como factor de riesgo en la insuficiencia cardaca crnica.87 Es la frecuencia cardaca
alta un marcador de riesgo o un factor de riesgo? En
parte, el estudio SHIFT contribuye a darnos una respuesta. En pacientes taquicrdicos tratados con betabloqueantes, la mera reduccin de la frecuencia cardaca con una droga que no tiene otro efecto demostrado,
se traduce en mejora pronstica. Desde este punto de
vista parece, entonces, que la frecuencia cardaca es
verdaderamente un factor de riesgo, porque al modificarla en forma pura mejora el pronstico. Los autores
del estudio dividieron a los pacientes de la rama tratamiento y la rama placebo, en quintilos de acuerdo
con la frecuencia cardaca basal: entre 70 y 71 entre 72
y 74, entre 75 y 79, entre 80 y 86, y 87 o ms latidos/
minuto. A medida que aumentaba la frecuencia cardaca, se adverta que los pacientes eran ms jvenes,
ms tabaquistas, con peor FEVI, ms sintomticos, con
mayor proporcin en clase funcional III-IV, ms diabticos, con menos etiologa coronaria y tratados menos
con betabloqueantes e IECA, pero ms con diurticos
y digital.
Los ms taquicrdicos tuvieron claramente peor
evolucin. A medida que la frecuencia cardaca aumentaba, era cada vez ms frecuente el punto final
combinado. Respecto de la muerte total, el riesgo se increment de manera significativa cuando la frecuencia
cardaca fue 80 latidos/minuto. Si nos referimos al
riesgo de internacin por insuficiencia cardaca, ya
con una frecuencia cardaca de 72-74 latidos/minuto,
hubo un aumento significativo del riesgo respecto de
aquellos que tenan solamente entre 70 y 71 latidos/
minuto. Por cada aumento de 1 latido/minuto, el riesgo del punto final primario aument un 3%, y por
cada incremento de 5 latidos/minuto un 16%.
Ajustando por edad, tensin arterial sistlica, etiologa, clase funcional, FEVI, funcin renal y consumo de
betabloqueantes, para los pacientes que tenan una frecuencia basal de entre 71 y 72 latidos/minuto o entre
72 y 74 latidos/minuto fue lo mismo recibir ivabradina
que placebo. En aqullos que tenan una frecuencia de
entre 75 y 79 latidos/minuto ya se observ una tenden-

cia a que la ivabradina fuera mejor que el placebo. Y
los que claramente se beneficiaron fueron los pacientes
que tenan una frecuencia cardaca 80 latidos/minuto. Hilando ms fino, el beneficio se concentr en los
ms taquicrdicos, con frecuencia cardaca 77 latidos/minuto. Al ajustar por la reduccin lograda de la
frecuencia cardaca, la relacin de riesgo entre ivabradina y placebo fue prcticamente 1, lo cual confirma
que el efecto beneficioso de la droga radica de manera
exclusiva en la reduccin de la frecuencia. La mxima
disminucin de la frecuencia cardaca correspondi al
grupo con frecuencia cardaca inicial mayor. Y all es
donde se vio el mximo efecto de la droga. En otro anlisis, los autores dividieron a los pacientes de la rama
ivabradina, segn la frecuencia cardaca final. Aqullos
que alcanzaron una frecuencia cardaca 60 latidos/
minuto tuvieron un riesgo disminuido de entre una y
dos terceras partes, respecto del grupo que permaneci
con una frecuencia cardaca 75 latidos/minuto.
Otra publicacin interesante es la del subestudio ecocardiogrfico del SHIFT, con datos de un ecocardiograma basal y otro obtenido a los 8 meses de 411 pacientes
(208 en la rama ivabradina, 203 en placebo).88 Los pacientes tratados con ivabradina tuvieron en el seguimiento
mayor reduccin del ndice de volumen de fin de sstole
(7 vs 0,9 ml/m2) y aumento de la fraccin de eyeccin
(2,4% vs 0,1%). Si bien se afirm que los efectos fueron
independientes del tratamiento betabloqueante, lo cierto es que la reduccin del ndice de volumen de fin de
sstole fue mayor en los que reciban menos de la mitad
de la dosis objetivo de betabloqueantes que en aqullos
tratados con dosis mayores (7,9 vs 4,4 ml/m2). Los hallazgos del subestudio confirman el valor de reducir la
frecuencia cardaca y su capacidad para generar remodelado reverso. Son un soporte adicional para explicar
los resultados del SHIFT. Por provenir del estudio principal, valen las mismas crticas que ya formulamos anteriormente, robustecidas por la demostracin de que la
reduccin de volmenes lograda con ivabradina es menor en cuanto los pacientes reciben al menos la mitad de
la dosis recomendada de betabloqueantes.
En resumen, y para concluir, podemos decir que el
estudio SHIFT demuestra que, en los pacientes con
insuficiencia cardaca, la frecuencia cardaca elevada
es no solamente un marcador de riesgo, sino un factor de riesgo. Debemos hacer hincapi en el tratamiento betabloqueante; en aqullos pacientes insuficientemente betabloqueados, a pesar de nuestros
mximos esfuerzos, la ivabradina es hoy por hoy la
mejor opcin para mejorar el pronstico.
La gua del Consejo de Insuficiencia Cardaca de la
SAC considera el uso de ivabradina una indicacin IIb
con nivel de evidencia B en los pacientes que con tratamiento betabloqueante ptimo persisten con frecuencia
cardaca >70 latidos/minuto;12 en los que no pueden re-
cibir betabloqueantes o digital y tienen la frecuencia cardaca citada, la indicacin es IIb con nivel de evidencia C.
La gua europea de 2012 ha avanzado en la indicacin de ivabradina: es IIa con nivel de evidencia B en
los pacientes en ritmo sinusal y FEVI 35% que, pese
al tratamiento betabloqueante en la dosis indicada o
la mxima tolerada, siguen en CF II-IV, con frecuencia
cardaca >70 latidos/minuto.13 En los que no pueden
recibir betabloqueantes, la indicacin es similar a la
de la SAC. Es realmente inexplicable que el consenso
AHA-ACC de 2013 omita toda alusin a esta droga.11
Trimetazidina
La trimetazidina desva el metabolismo de la fibra
miocrdica de la oxidacin preferencial de cidos
grasos a la de glucosa. Ello tiene una serie de efectos
beneficiosos que discutimos al referirnos a la resistencia a la insulina y la diabetes en el captulo 8. Ejerce accin antiapopttica y antiinflamatoria y atena
la disfuncin endotelial. Tiene tambin accin antiisqumica, mantiene los niveles de ATP intracelular y
reduce la sobrecarga de calcio y el dao por radicales
libres.89 Se ha demostrado su capacidad para mejorar
la funcin ventricular en pacientes con insuficiencia
cardaca,90 y diabticos con mala funcin ventricular,91 o con cardiopata isqumica.92 Por todas estas
razones, ha sido considerada un agente promisorio
en el tratamiento de la insuficiencia cardaca.
Un metaanlisis reciente incluy 16 ensayos aleatorizados, con 884 pacientes (459 asignados a droga, 425 a
control), con FEVI 55%. En general se emple una dosis
de 60 mg diarios y el seguimiento medio fue 6 meses
en la mayor parte de los estudios. No se pudo demostrar
reduccin de mortalidad, pero hubo menor internacin
por insuficiencia cardaca fuertemente traccionada por 2
de los estudios. Fue ms homognea la demostracin de
aumento promedio de 6% de la FEVI, en trminos absolutos, coincidente con reduccin de dimetros y volmenes ventriculares.93 Otro metaanlisis de 17 ensayos con
955 pacientes sugiere reduccin de mortalidad, pero los
autores recomiendan cautela dado que los datos surgen
slo de 4 estudios con escasa cantidad de pacientes.94
Tambin un estudio de cohorte retrospectivo en
669 pacientes sugiere que el uso de trimetazidina
puede asociarse a reduccin de la mortalidad,95 pero
debido a que no es un estudio aleatorizado hay que
ser cuidadoso con las conclusiones.
En resumen, la trimetazidina parece ser un coadyuvante para mejorar la funcin ventricular y aliviar
la isquemia en pacientes no revascularizables, bajo
tratamiento ptimo; estudios aleatorizados adecuadamente diseados y con puntos finales duros son
necesarios para tener una opinin definitiva. Es interesante sealar que la trimetazidina no aparece en
182
ninguna de las 3 guas de prctica que citamos reiteradamente a lo largo del libro.
cidos grasos poliinsaturados n-3

Numerosas propiedades se han adjudicado a los cidos grasos poliinsaturados n-3 (AGPI n-3), entre ellas
la accin antiinflamatoria, antiagregante y moduladora del tono autonmico.96 Varios metaanlisis han
reportado una reduccin de eventos cardiovasculares
con su consumo, fundamentalmente por reduccin de
la muerte sbita y la muerte total.97,98 El estudio liminal para sealar un efecto antiarrtmico de los AGPI
n-3 fue el GISSI Prevencin, que incluy 11.723 pacientes dentro de los 3 meses de haber presentado un IAM
y demostr una reduccin significativa del 15% en
un punto final combinado de muerte, IAM no fatal y
ACV no fatal. El beneficio radic fundamentalmente
en una disminucin de un 20% en la muerte total, un
30% en la muerte cardiovascular, un 35% en la muerte
de origen coronario y un 44% en la muerte sbita.99 Sin
embargo, otros estudios en prevencin primaria o secundaria no pudieron confirmar estos hallazgos.100,101
En el estudio GISSI Prevencin, la disfuncin sistlica estuvo fuertemente asociada al efecto beneficioso
de los AGPI n-3.102 Ello fue la piedra angular para la
realizacin del estudio GISSI-HF, en el que pacientes
con insuficiencia cardaca en CF II-IV fueron asignados
aleatoriamente a recibir 1 g diario de una mezcla de
cido eicosapentaenoico y cido docosahexaenoico o
placebo.103 Si la FEVI era >40% deban haber tenido una
internacin por insuficiencia cardaca en el ao previo.
Los puntos finales coprimarios fueron muerte y muerte
u hospitalizacin por causa cardiovascular. El estudio
incluy 6975 pacientes, poco ms del 63% en CF II, con
una edad media de 67 aos y una FEVI media de 33%.
El 93% estaba medicado con IECA o ARA-2, un 67%
con betabloqueantes y un 39% con espironolactona. El
seguimiento medio fue de 3,9 aos. Durante l muri el
27,3 % de los pacientes de la rama AGPI n-3 y el 29,1%
de los de la rama placebo, y se produjo una reduccin
relativa de riesgo del 7% (no significativa), que alcanz
el 9% y la significacin estadstica cuando se ajust por
algunas variables basales. El punto final muerte u hospitalizacin por causa cardiovascular se dio en el 57 y
59% de las ramas AGPI n-3 y placebo, respectivamente,
con una reduccin de riesgo del 6% (p= 0,059) que alcanz el 8% y la significacin estadstica tras el ajuste.
No hubo disminucin de la incidencia de IAM, ACV o
muerte sbita ni de la internacin por insuficiencia cardaca. S se produjo una reduccin del 10% en la muerte
por causa cardiovascular, y del 7% en la internacin por
la misma razn. Los efectos adversos ms comunes fueron los gastrointestinales, pero llevaron a la suspensin
del tratamiento en el 3% de los casos.
Como vemos, para demostrar el beneficio de los

AGPI n-3 fue menester recurrir a una labor estadstica
que excedi la mera comparacin de eventos al final
de un estudio, y aun as, la reduccin de eventos fue
pobre, tal vez porque los pacientes estaban bien tratados, o porque los efectos de los AGPI n-3 no son tan
marcados como estudios previos permitan suponer.
De hecho, el efecto antiarrtmico no se evidenci; y
un metaanlisis de 3 estudios en pacientes portadores
de CDI tampoco pudo demostrar que el uso de AGPI
n-3 redujera la incidencia de arritmia ventricular maligna.104 Puede uno tambin preguntarse qu hubiera
sucedido con una utilizacin incluso mayor de betabloqueantes y antagonistas de la aldosterona. Lo cierto es que la comunidad mdica no ha asumido la indicacin. En lo personal, no llegan a nosotros pacientes
con este tratamiento, ni lo indicamos.
Para la SAC la indicacin de AGPI n-3 es IIa con
nivel de evidencia B;12 para la Sociedad Europea de
Cardiologa, IIb con nivel de evidencia B, en pacientes
tratados con antagonistas neurohormonales;13 el consenso de AHA-ACC considera que su uso es razonable para disminuir el riesgo de muerte y hospitalizacin, en una indicacin IIa con nivel de evidencia B.11
Dieta hiposdica
Hemos sealado repetidas veces a lo largo del libro
el papel que juega la retencin de sodio en la fisiopatologa de la insuficiencia cardaca. Las guas de
tratamiento coinciden en indicar dieta hiposdica a
los pacientes.11,12,105 Ahora bien, existe falta de consenso acerca de la cantidad de sodio que debe recomendarse. Es ms, parece no haber diferencia entre
el consumo recomendado para la poblacin general
y para los pacientes con insuficiencia cardaca.106 Y es
igualmente interesante sealar que no hay evidencia
firme y congruente que permita dictar reglas claras
en este sentido: los ensayos clnicos realizados sobre
la restriccin de sodio en el contexto que nos ocupa
plantean una serie de dificultades.107 No en todos se
cuantifica adecuadamente la cantidad de sodio ingerida ni el cumplimiento real de los pacientes con
las indicaciones. Los regmenes de ingesta diaria de
sodio han ido desde 200-800 mg hasta 2300-5700 mg.
En algunos de los estudios ha habido adems restriccin hdrica108,109, y en otros no.110 En algunos estudios
se ha suspendido la medicacin de base al iniciar la
prueba. Muchos de los ensayos han sido no aleatorizados, o con escasa cantidad de pacientes.
Sorpresivamente, en algunos estudios la dieta hiposdica estricta se asocia a mayor activacin neurohormonal y fenmenos de vasoconstriccin.111 Y

en los pocos estudios aleatorizados ha sido peor
la evolucin con mayor restriccin de sodio, con
cifras ms altas de internacin por insuficiencia
cardaca112,113 y mortalidad.114 En estudios observacionales, un anlisis ms detallado sugiere que los
resultados son diferentes segn el cuadro clnico.
En alguno de ellos, en pacientes en CF III-IV, un
consumo diario de sodio 3000 mg se asocia a mejor evolucin; sta, sin embargo, es desfavorable
en pacientes en CF I-II.115 Expresa ello que en los
pacientes ms enfermos la congestin juega un rol
claramente adverso y la restriccin de sodio es beneficiosa, mientras que en los pacientes menos sintomticos -y es de suponer, menos congestivos- el
efecto es perjudicial pues origina mayor activacin
neurohormonal?
Al mismo tiempo, en estudios en los que a los
pacientes internados se les administr clorurado
hipertnico se evidenci mayor respuesta diurtica
y natriurtica.116 Sin embargo, el resultado depende
de la administracin concomitante de diurticos. La
combinacin de dieta con contenido normal a alto de
sodio, con restriccin hdrica y dosis alta de diurticos parece ofrecer los mejores resultados.
En resumen, parece que es la consideracin de
cada paciente en particular, su cuadro clnico, su
funcin renal, su apego a la medicacin, etc., lo que
debera regir en cada caso la prescripcin del consumo diario de sodio. Tal vez, no debera plantearse
un objetivo uniforme para todos los pacientes. Ensayos aleatorizados mejor diseados y con nmero
suficiente de individuos son sin duda necesarios.
Vayamos por ltimo a las indicaciones de las
guas.El consenso de la SAC recomienda restriccin
en la ingesta de sodio, ajustada a la severidad del
cuadro clnico, en una indicacin I C.12 El consenso
de AHA-ACC indica restriccin de sodio en pacientes con baja FEVI y clnica actual o pasada de insuficiencia cardaca que presenten signos de retencin
hdrica, en una indicacin que es IIa C.11 La Sociedad Europea de Cardiologa,en cambio, plantea en
su ltima gua la duda sobre si la restriccin de sodio es segura y efectiva.13
Ntese que no hay cantidad de sodio indicada universalmente, y que la indicacin que se formula es C,
basada en consenso.
Restriccin hdrica
Si respecto de la dieta hiposdica la evidencia de ensayo aleatorizado es mnima, el problema es aun mayor con el tema de la restriccin hdrica. Aunque es
habitual indicar una ingesta restringida de lquidos,
no parece haber mucha diferencia entre los pacientes
que cumplen con la indicacin y aqullos a los que
se les autoriza un consumo a demanda.117 Tampoco

hay evidencia firme de que mejore la evolucin. De
cualquier manera, falta de evidencia no significa que
el consejo sea errneo. Sobre todo en los pacientes en
CF avanzada y con manejo inadecuado de los lquidos por disfuncin renal, el cuidado con la ingesta
diaria sigue pareciendo una medida que debe respetarse.
El consenso AHA-ACC de 2013 establece que en
pacientes con insuficiencia cardaca avanzada, especialmente con hiponatremia, la restriccin hdrica (no
ms de 2 litros diarios) es razonable, en una indicacin IIa C (surge por consenso).11
La Sociedad Europea de Cardiologa tampoco
grada la indicacin de restriccin hdrica.13 Reconoce que una indicacin rutinaria puede no ser de beneficio, aunque sugiere su utilidad (1,5-2 litros diarios)
en la insuficiencia cardaca severa, y plantea que tal
vez sera adecuado ajustar el consumo al peso corporal (30 ml/kg hasta los 85 kg, y 35 ml/kg en los que
pesan ms).
La SAC, con razones similares, reserva la restriccin (1,5-2 litros diarios) para los pacientes con sntomas graves, sobre todo si hay hiponatremia, en una
indicacin I C.12
Ejercicio programado
Son muchas las causas por las cuales en los pacientes con insuficiencia cardaca est disminuida la capacidad de esfuerzo. Tienen un rol anormalidades
centrales y perifricas. A nivel cardaco, la disfuncin
sistlica, y sobre todo la diastlica, con elevacin de
las presiones de llenado, hipertensin pulmonar y
disfuncin ventricular derecha, adems de la incompetencia cronotrpica, explican la incapacidad para
incrementar el volumen minuto con el esfuerzo. A
ello se suman, en los pulmones, el edema alveolar
y la fibrosis resultante de hipertensin pulmonar
secundaria. La reduccin de la masa muscular por
activacin de fenmenos catablicos, el desvo de
predominio de las fibras de tipo I oxidativas a las
IIb glucolticas, la disminucin de la densidad de los
capilares y las alteraciones mitocondriales, con empobrecimiento del contenido de enzimas oxidativas
y de la capacidad para resintetizar fosfatos de alta
energa deben tambin considerarse. Por ltimo, la
disfuncin endotelial y la activacin neurohormonal
generan disminucin de la capacidad de vasodilatacin perifrica.118,119
Numerosos estudios han evaluado el efecto del entrenamiento fsico sobre parmetros clnicos y paraclnicos en insuficiencia cardaca. Han variado notoriamente en su diseo, metodologa, tipo de actividad,
intensidad, etc. En general, el ejercicio prescripto ha
184
sido aerbico, con el objetivo de alcanzar el 70 a 80% meses, baj a 74 al ao y a 50 minutos semanales a
de la frecuencia cardaca mxima. Algunas publicacio- los 3 aos. En el grupo control slo el 22 a 28% de
nes han demostrado el efecto beneficioso del ejercicio los pacientes refirieron estar haciendo ejercicio en los
intervalado (lapsos de ejercicio de alta intensidad al- primeros 3 meses del estudio, y slo un 8 % en llaternados con perodos de ejercicio de intensidad mo- mados posteriores. Ntese algo sobre lo que volverederada),120 y el ejercicio de resistencia,121 lo que pone mos ms adelante: incluso en un ensayo aleatorizado
en evidencia que la modalidad de ejercicio que debe los pacientes de la rama ejercicio hicieron menos que
prescribirse no es un tema completamente resuelto.
lo indicado, y fueron perdiendo adherencia a mediHay coincidencia en que el entrenamiento aerbi- da que pasaba el tiempo; y cuando se dej librada a
co ejerce una serie de efectos beneficiosos:122,123 mejo- la voluntad de los pacientes (grupo control) fueron
ra de la funcin diastlica y endotelial;124,125 mejora muy pocos los que hicieron actividad fsica.
de la capacidad oxidativa del msculo esqueltico;126
A los 3 meses, los pacientes de la rama ejercicio
disminucin de los niveles de citoquinas circulan- tuvieron respecto del otro grupo un aumento de 15
tes;127 menor activacin neurohormonal con aumento metros en la caminata de 6 minutos, 1,2 minutos en
del tono vagal;128 y lgicamente, segn informan casi el tiempo de ejercicio en el test cardiopulmonar y 0,4
todas las publicaciones, mejora de la capacidad de ml/kg/minuto en el consumo de oxgeno. El punto
esfuerzo (tabla 11-9). No parece generar mejora del final primario fue muerte u hospitalizacin por cualvolumen minuto ni de la FEVI.
quier causa. Hubo una reduccin no significativa de
Entre varios estudios realizados, el de mayo- riesgo del 7% con el ejercicio programado, que slo
res dimensiones y el ms ambicioso fue el estudio lleg al 11% y alcanz significacin estadstica cuanHF-ACTION.129 Incluy 2331 pacientes con FEVI do se hizo un anlisis multivariado ajustando por ca35%, en CF II-IV, estables, asignados en forma alea- ractersticas basales de valor pronstico (FEVI; tiemtoria en una proporcin 1:1 a seguimiento usual (con po de ejercicio en el test cardiopulmonar basal, score
la indicacin de hacer actividad fsica 30 minutos dia- de depresin, historia de fibrilacin auricular), punto
rios de acuerdo a tolerancia, la mayor parte de los das al menos discutible, porque se entiende que la randode la semana) o participacin en un programa de ejer- mizacin iguala las caractersticas basales conocidas
cicio supervisado, 3 veces por semana durante 3 me- y desconocidas y hace innecesario un ajuste posteses (36 sesiones), con intensidad y duracin crecientes rior. No hubo diferencia significativa en la incidencia
(hasta llegar a 35 minutos y una frecuencia cardaca de muerte, o de muerte o internacin cardiovascular.
equivalente al 70% de la mxima), y transicin graUn metaanlisis de 22 estudios aleatorizados o
dual a realizar la actividad fsica en el domicilio desde controlados llevados a cabo en pacientes con FEVI
la sesin 19 hasta ser exclusivamente domiciliaria al 40% incluy 3826 individuos en CF II a IV, de los
cabo de la sesin 36. El objetivo propuesto para la ac- cuales 1942 fueron sometidos a diferentes planes de
tividad domiciliaria fue de 5 sesiones semanales de 40 ejercicio programado, desde simplemente caminar
minutos, hasta alcanzar una frecuencia cardaca equi- (en uno de ellos) hasta practicar diferentes ejercicios
valente al 60-70% de la mxima. Para evitar sesgos, el aerbicos, combinados en algunos casos con ejerciseguimiento telefnico y las visitas tuvieron el mismo cios de resistencia.130 Los planes de entrenamiento
rgimen en los 2 grupos. Se evalu la capacidad de tuvieron (excepto en el HF-ACTION) una duracin
esfuerzo con el test cardiopulmonar de consumo de que oscil segn el estudio entre 2 y 6 meses. La freoxgeno y el test de caminata de 6 minutos.
cuencia de entrenamiento vari entre 2 y 7 veces por
La edad mediana fue 59 aos y la mediana de FEVI semana, y cada sesin tuvo una duracin de entre 10
de 25%. Casi todos estaban medicados con betabloqueantes o antagonistas del sistema renina-angiotensina.
Tabla 11-9. Efectos beneficiosos del ejercicio
El 45% tena colocado un CDI o un
resincronizador. La mediana de camiMejora de la funcin diastlica
nata de 6 minutos fue de aproximadamente 370 metros, y la de consumo
Aumento del tono vagal
de oxgeno de 14,5 ml/kg/minuto. Se
Accin antiinflamatoria
plante un seguimiento mnimo de 1
ao, y la mediana de seguimiento fue
Mejora de la funcin endotelial
de 30 meses. En el grupo ejercicio, duMejora de la capacidad de esfuerzo
rante los primeros 3 meses la mediana
Mejora de la calidad de vida
de tiempo de ejercicio semanal fue de
76 minutos; subi a 95 entre los 4 y 6

y 60 minutos. En los estudios que consideraron los
cambios en el test cardiopulmonar con determinacin del consumo de oxgeno, los resultados favorecieron al grupo ejercicio, que mejor su capacidad
de esfuerzo en 1,85 ml/kg/minuto, y el tiempo de
ejercicio en 2 minutos. Si bien de poca magnitud, el
aumento de ambas variables fue estadsticamente
significativo, considerando que la mediana basal de
consumo de oxgeno era de 15 ml/kg/minuto. En los
que evaluaron la capacidad de esfuerzo con test de caminata de 6 minutos, la mejora fue de 47,9 metros, lo
cual implica tambin, en este contexto, una diferencia
significativa estadstica y clnica. Un punto que debe
destacarse es la pobre calidad metodolgica de gran
parte de los estudios: falta de asignacin aleatorizada
(con lo cual se indica ejercicio a aqullos con mayor posibilidad de cumplir el plan y ser beneficiados por l),
y falta de anlisis por intencin de tratar (con lo que se
analiza slo a aqullos que efectivamente cumplieron
con el programa, dejando de lado a los que no pudieron hacerlo, o debieron abandonar). Hubo marcada
heterogeneidad en los resultados, lo cual hace difcil
suponer que la medida sumaria es representativa de
lo esperable con la intervencin en todos los pacientes.
Cul es el beneficio en trmino de eventos? Otro
metaanlisis confirma los hallazgos del HF ACTION:
seala el no beneficio en trminos de mortalidad,
una tendencia a reduccin de la hospitalizacin por
cualquier causa del orden del 21%, y una reduccin
significativa de la hospitalizacin por insuficiencia
cardaca del orden del 28%. Es claro tambin que la
participacin en un programa de ejercicio es segura y
genera ligera mejora en la calidad de vida.131
Un punto central y que siempre promueve discusin es que participar de un plan de entrenamiento o
hacer ejercicio en forma regular no es lo mismo que
tomar una pastilla. Los pacientes con insuficiencia
cardaca, como remarcamos varias veces a lo largo del
libro, son aosos, con alta tasa de enfermedades acompaantes; la patologa osteoarticular, la vasculopata
perifrica, la depresin, las enfermedades pulmonares
y la anemia son de presencia habitual. Deben sumarse
a ello las dificultades econmicas y de traslado, la falta de cobertura en gran cantidad de casos y el hecho
de que, aun tenindola, los planes slo cubren la concurrencia a un centro durante un perodo acotado. En
este contexto personal, familiar y social, para muchos
pacientes participar de un plan de ejercicio es casi un
imposible. Y a las barreras del paciente hay que agregar las del mdico tratante, que muchas veces duda
de los beneficios de esta actividad, o sigue creyendo
como antao que insuficiencia cardaca es sinnimo
de reposo. De manera que los pacientes que acceden a
la misma son un subgrupo seleccionado: no tan enfermos como para poder hacer ejercicio y con un medio
que los contiene. Por otra parte es claro que en un individuo que concurre regularmente a un lugar donde
se lo controla al inicio, durante y al final del esfuerzo,
ser mucho ms factible detectar desajustes: una arritmia, frecuencia cardaca elevada o muy baja, edemas,
algn episodio de angina, una infeccin. Todas estas
condiciones se podrn resolver en forma oportuna y
precoz, reduciendo el riesgo de una internacin, o hacindola menos prolongada. Por eso es lcito preguntarse cunto del beneficio del ejercicio programado
pasa por la actividad en s, y cunto por asegurar un
mejor seguimiento. Y aun en aquellos que participan,
el hasto, el abandono, la no adherencia, son un problema de difcil solucin.
Finalmente, digamos que para el consenso de
AHA-ACC de 2013 el ejercicio programado es indicacin I A como terapia coadyuvante para mejorar
el status clnico y IIa B para mejorar el pronstico;11
mientras que para la SAC y la Sociedad Europea de
Cardiologa tiene indicacin I A para mejorar la capacidad funcional y sntomas.12,13
Comentario
final
Hemos revisado en los ltimos dos captulos la evidencia disponible hasta ahora sobre el tratamiento
farmacolgico de la insuficiencia cardaca. Algunas
drogas tienen clara indicacin en todos los pacientes, otras se emplean en casos seleccionados. La
abundancia de opciones, las variantes en cuanto a
posologa, efectos concomitantes e interacciones,
la relacin con el resto de los tratamientos destinados a otras patologas, hacen de cada paciente un
modelo nico. Por eso el tratamiento instituido, en
cada consulta, se debe repasar y reevaluar desde la
clnica y la fisiopatologa, considerando la necesidad de efectuar cambios o persistir en las opciones
elegidas. La mxima dosis tolerada de antagonistas
neurohormonales, la menor dosis til de diurticos
o amiodarona, el uso juicioso del resto del arsenal
cardiolgico cuando parece indicado, son objetivos
deseables. Prescripcin de dieta y actividad fsica,
con las salvedades que hicimos, son tambin medidas que deben considerarse.
En los prximos captulos nos centraremos en el
tratamiento de nuestros pacientes, ms all de las
drogas.
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Captulo 12
Cardiodesfibriladores
implantables
n este captulo nos vamos a referir al empleo del cardiodesfibrilador implantable

(CDI) en la prevencin de la muerte arrtmica. La causa de la muerte de los pacientes con insuficiencia cardaca puede ser cardiovascular o no cardiovascular, aunque en algunos
casos no se puede definir con exactitud si es una
u otra. Las muertes cardiovasculares son las ms
frecuentes en los pacientes con patologa cardaca.
La muerte cardiovascular representa el 70 u 80% de
las muertes en los pacientes que tienen insuficiencia cardaca con fraccin de eyeccin ventricular
izquierda (FEVI) deteriorada y un porcentaje menor en los pacientes que tienen insuficiencia cardaca con FEVI preservada.1 Ahora bien, la muerte
cardiovascular a su vez presenta como formas polares la muerte sbita y la muerte por progresin
de insuficiencia cardaca. Algunas clasificaciones
consideran adems otras causas o formas de muerte cardiovascular, lo cual plantea un primer problema: no diferenciar claramente la forma o el modo,
de la causa de muerte; se habla, por ejemplo, de
muerte por infarto agudo de miocardio o por
tromboembolismo de pulmn (que son causas de
muerte) en una clasificacin en la que se incluye la
muerte sbita (que es una forma de muerte). Entre
las muertes no cardiovasculares hay que considerar el accidente cerebrovascular y, desde ya, todas
las otras patologas -bsicamente, neoplasias- que
pueden llevar a la muerte a los pacientes con insuficiencia cardaca.
Algunas consideraciones sobre la muerte

sbita
Los diferentes estudios aleatorizados o registros
han empleado diversas definiciones acerca de las
formas de muerte y, por ello, es que muchas veces existe discrepancia. Centrmonos en la muerte sbita.2 Se entiende que la muerte sbita es una
muerte inesperada, o bien una muerte que ocurre
poco tiempo despus del comienzo de los sntomas,
o incluso, prcticamente en ausencia de sntomas
premonitorios. Alguna clasificacin considera sbita a la muerte que ocurre dentro de los 15 minutos del comienzo de los sntomas; ciertos registros
establecen como lmite las 6 horas desde el inicio
del cuadro, y otros, las 24 horas. A ninguno de nosotros escapa que los mecanismos fisiopatolgicos
que intervienen cuando la muerte ocurre dentro de
los 15 minutos deben ser diferentes a los que desencadenan la muerte dentro del primer da. En aquel
que muere bruscamente se puede suponer una taquiarritmia ventricular; en la persona que muere
dentro del primer da despus del comienzo de los

sntomas, por ejemplo, se puede sospechar un infarto agudo de miocardio. Esta falta de una definicin
uniforme de lo que es la muerte sbita hace que la
incidencia y la prevalencia sean diferentes en los
diversos estudios clnicos y registros. Tambin se
definen como muerte sbita la que se da mientras
el paciente duerme, y la carente de testigos. Si no
hay testigos, no podemos decir cmo ha fallecido el
paciente, pero tambin puede morir por progresin
de insuficiencia cardaca y, si vive solo, morir sin
testigos y esto no significa que su muerte haya sido
sbita. Al margen de esta falta de una definicin
uniforme tenemos el problema de la adjudicacin
de los eventos. Quin decide cmo ha muerto un
paciente y por qu? El mdico de cabecera? Un comit central? Cul es la informacin que se utiliza?
Esto tambin puede generar diferencias y, desde ya,
problemas de interpretacin.3
La incidencia de muerte sbita es diversa segn la poblacin considerada. Si trabajamos con
una poblacin severamente enferma prevalecer la
muerte por progresin de insuficiencia cardaca. Por
el contrario, si trabajamos con una poblacin con
capacidad funcional preservada ms frecuentemente consideraremos la forma de muerte como sbita.
Por ltimo, vale la pena tener en cuenta la importancia de los riesgos competitivos.4 Una intervencin
puede reducir el riesgo de una forma de muerte en
particular y, sin embargo, no disminuir la mortalidad total. As, por ejemplo, en algunos estudios con
amiodarona como el EMIAT o el CAMIAT, la droga
disminuy la muerte arrtmica, aunque no fue capaz
de reducir la muerte global.5,6 Si disminuye la muerte sbita, pero no la mortalidad total, diremos que
la muerte por progresin de insuficiencia cardaca u
otra forma de muerte se han hecho ms frecuentes.
Estn compitiendo con la muerte sbita como causas o formas de muerte del paciente. Por eso, muchas
veces, las intervenciones que disminuyen una forma
especfica de muerte, pero no la muerte total, no se
tienen tan en cuenta y, en cambio, se valoran ms a
aquellas intervenciones que disminuyen una o ms
de una forma de muerte, y eso se traduce en una disminucin global de la mortalidad. La tabla 12-1 resume los problemas metodolgicos planteados.
En una serie de estudios aleatorizados con diferentes drogas en pacientes con baja FEVI, la muerte
sbita represent una parte sustancial del total de las
muertes en aqullos en clase funcional I-II. En cambio,
en los pacientes en clase funcional III-IV, proporcionalmente, la importancia de la muerte sbita disminuy.7
Frente a pacientes en clase funcional III-IV tenemos
mayor tendencia a diagnosticar muerte por progre-
191
192
presenta algo menos del 30%

del total de las muertes y la
Tabla 12-1. Forma de muerte: problemas metodolgicos
muerte por progresin entre
el 15 y 30%. En este grupo de
Falta de definiciones uniformes
pacientes, la muerte cardioDiversas fuentes de adjudicacin de eventos
vascular es, entonces, menos
frecuente. Esto tiene que ver
Problemas de interpretacin
tambin con el problema de
Incidencias diversas segn poblacin considerada
los riesgos competitivos. Los
Riesgos competitivos
pacientes indefectiblemente
van a fallecer; si mueren ms
por causa no cardiovascular,
morirn menos de causa cardiovascular.
sin como forma de muerte. Tales pacientes son hospiCuando hablamos de muerte sbita pensamos
talizados con mucha ms frecuencia y cuando mueren
en general en la muerte arrtmica y la taquiarritmia
tendemos a suponer que el mecanismo de muerte es la
ventricular. Esto, en realidad, es ms frecuente en
progresin de la insuficiencia cardaca, porque resulta
los pacientes en mejor clase funcional y con FEVI
difcil admitir que alguien que se intern con insufims alta. En los pacientes en clase funcional avanciencia cardaca en clase funcional III-IV muere sbizada y con un deterioro mucho ms marcado de la
tamente, en forma inesperada, dentro de un hospital.
funcin ventricular, muchas veces la muerte no se
De manera que el lugar en el que muere el paciente
debe a una taquiarritmia ventricular sino a bradiay la clase funcional que presenta tienen que ver tamrritmia o disociacin electromecnica. Es importanbin con nuestra manera de entender el mecanismo de
te considerar, entonces, que muerte sbita no es
muerte.
igual a muerte arrtmica. En el contexto de la insuEn los individuos con FEVI deteriorada, la muerte
ficiencia cardaca con baja FEVI en clase funcional
sbita representa aproximadamente el 40% del total
ms avanzada, si bien la taquiarritmia ventricular
de las muertes en aquellos ensayos que han testeado
predomina, muchas de las muertes sbitas se deben
drogas, y un 28% del total de las muertes en los que
a bradiarritmia, disociacin electromecnica, infarhan evaluado dispositivos.8 Esto resulta comprento agudo de miocardio, accidente cerebrovascular,
sible si pensamos que, en los estudios que han testromboembolismo de pulmn, o bien hipoglucemia
teado dispositivos, los pacientes ya reciben el mejor
o hipopotasemia marcada.9 Por esta razn, predetratamiento mdico: betabloqueantes, antagonistas
cir arritmia ventricular no es lo mismo que prede la aldosterona, amiodarona, todas drogas capaces
decir muerte sbita, y por eso tambin muchos de
de reducir la incidencia de muerte sbita. Tanto en
los mtodos que se emplean para predecir arritmia
los estudios de drogas como en los de dispositivos,
ventricular maligna resultan pobres predictores de
la suma de muerte sbita y muerte por progresin
muerte sbita (tabla 12-2).10
representa aproximadamente el 70% de todas las
muertes, y a ello debemos sumar la muerte por infarto. Vemos entonces que las muertes cardiovasculares Cardiodesfibriladores en prevencin
son una proporcin muy significativa del total de las secundaria
muertes en los pacientes con baja FEVI. La muerte
no cardiovascular representa un 15% del total. En Vamos a comenzar refirindonos al uso del CDI en
los pacientes con insuficiencia cardaca y FEVI pre- prevencin secundaria, es decir, en aquellos que ya
servada, en cambio, la muerte
no cardiovascular representa
aproximadamente entre el 30
y 40% del total de las muerTabla 12-2. Algunos conceptos
tes. Recordemos que se trata
de pacientes ms aosos, con
Diferentes mecanismos de muerte segn la CF
mayor tasa de comorbilidades y, por lo tanto, es ms
Muerte sbita no es igual a muerte arrtmica
probable que su muerte sea
Predecir arritmia ventricular no es igual a predecir muerte sbita
no cardiovascular. De igual
manera, la muerte sbita re-

han presentado una arritmia ventricular con compromiso hemodinmico o bien un paro cardiorrespiratorio resucitado.
Cardiodesfibriladores implantables
193
cacin. Al hablarse de muerte total, toda duda queda

fuera de lado.
Estudio CIDS12
Estudio AVID11
Fue el primero de grandes proporciones en ser publicado que evalu el uso del CDI en prevencin
secundaria. Incluy pacientes que haban presentado una fibrilacin ventricular resucitada o una
taquicardia ventricular con sncope, o que con una
FEVI 40%, haban tenido taquicardia ventricular
sostenida con sntomas sugestivos de compromiso
hemodinmico: presncope, angina, insuficiencia
cardaca. Si el paciente iba a ser sometido a ciruga de revascularizacin, se estipul que la FEVI
posquirrgica deba ser 40%. Fueron sometidos a
screening 6035 pacientes; de 1885 potencialmente
incluibles entraron finalmente 1016, esto es, el 54%.
Los pacientes fueron asignados aleatoriamente a
recibir un CDI o tratamiento antiarrtmico, que en
ms del 95% de los casos fue amiodarona. Hubo un
desequilibrio respecto del tratamiento con betabloqueantes: 42% en el grupo al que le toc CDI frente al 16% en la rama tratamiento mdico. La edad
promedio fue 65 aos y la FEVI promedio de 31%,
con diferencia entre aqullos que entraron por fibrilacin ventricular (aproximadamente entre 33
y 36%) y los que ingresaron por taquicardia ventricular (29%), lo que revela que en los ltimos el
dao del sustrato era mayor. El seguimiento promedio fue de poco ms de 18 meses y la mortalidad
fue del 25% en la rama tratamiento antiarrtmico y
del 16% en la rama tratada con CDI. La reduccin
de mortalidad fue en promedio del 39% al ao y
el 31% a 3 aos. La mortalidad fue mayor en los
que entraron por taquicardia ventricular, lo cual
confirma justamente el mayor dao estructural.
La cantidad de pacientes que recibieron un choque
tambin fue mayor entre los que ingresaron por taquicardia ventricular respecto de los que entraron
por fibrilacin ventricular (68 vs 39%). Finalmente,
en cunta sobrevida adicional se tradujo el uso de
CDI respecto del tratamiento mdico? En 2,7 meses
en un seguimiento a 3 aos.
Este estudio demostr claramente que el CDI era
capaz de mejorar la sobrevida de pacientes que haban presentado una arritmia ventricular maligna
respecto de lo que era el mejor tratamiento mdico.
Hubo quienes dijeron que el estudio haba explorado
mortalidad total y no muerte arrtmica, pero en realidad esto debe ser considerado como una fortaleza
del estudio. Tratndose de un ensayo abierto, si la
muerte se hubiese caratulado slo como arrtmica o
no probablemente hubiera habido sesgo en la clasifi-
Se llev a cabo en Canad entre 1990 y 1997. Incluy

pacientes que hubieran presentado una fibrilacin
ventricular documentada; que hubieran sufrido un
paro cardiorrespiratorio fuera del hospital que hubiera requerido cardioversin o desfibrilacin; o que,
con FEVI 35%, hubieran presentado una taquicardia
ventricular sostenida con sncope o con frecuencia
mayor que 150 latidos/minuto, que les hubiera generado angina o presncope. Tambin incluy individuos que hubieran tenido un sncope no monitorizado, pero en los que despus se pudiera documentar
la presencia de una taquicardia ventricular espontnea mayor o igual que 10 segundos, o en quienes
el estudio electrofisiolgico pudiera inducir una
taquicardia ventricular monomorfa sostenida. Los
pacientes fueron asignados aleatoriamente a recibir
un CDI o amiodarona. La FEVI promedio estuvo entre 33 y 34%. Nuevamente, el uso de betabloqueantes fue algo diferente entre ambas ramas: 33% en la
rama CDI y 21% en la rama amiodarona. El estudio
tuvo un seguimiento promedio de 3 aos y hubo una
disminucin no significativa de la mortalidad en la
rama CDI: la mortalidad anual fue del 10,2% en la
rama amiodarona y del 8,3% en la rama CDI. La reduccin de riesgo relativo fue de aproximadamente
un 20% frente al 31% del estudio AVID a 3 aos. Los
autores reconocieron que su estudio tena menos pacientes que el AVID, si bien el tiempo de seguimiento
haba sido ms prolongado. La reduccin del 20% de
mortalidad observada en este estudio inclua en su
intervalo de confianza el 31% de reduccin de mortalidad que haba mostrado el AVID. De all que interpretaron que los datos del AVID deban ser vistos
como similares a los del estudio CIDS.
Estudio CASH13
Se llev a cabo en Alemania. Incluy pacientes resucitados de un paro cardaco secundario a una arritmia ventricular documentada. Fue el estudio que
se inici primero, el que ms tarde termin y el que
menos pacientes incluy de estos tres grandes estudios de prevencin secundaria con CDI. Comenz
en 1987. Los pacientes fueron adjudicados en forma
aleatorizada a que se les pusiera un CDI o a tratamiento con amiodarona, metoprolol o propafenona.
La rama propafenona fue interrumpida prematuramente cuando se vio que haba exceso de mortalidad
en el anlisis interino respecto de la rama CDI; de
manera que el estudio continu con tres ramas: CDI,
194
amiodarona o metoprolol. Fueron incluidos algo ms

de 100 pacientes en cada una. La FEVI promedio de
los pacientes era ms alta que en los estudios anteriores (46%), lo que revela que, en realidad, muchos de
ellos no tenan dao estructural. En el seguimiento
a 5 aos, la tasa de mortalidad fue del 44% con tratamiento mdico -amiodarona o metoprolol, sin diferencias significativas entre ambos tipos- y del 36%
en la rama con CDI. La reduccin de riesgo relativo
fue del 23% y estuvo en el lmite de la significacin
estadstica (p= 0,08). Hubo s una reduccin significativa de la muerte arrtmica, y las curvas de sobrevida
de CDI y tratamiento mdico se separaron en forma
precoz.
Finalmente, un metaanlisis publicado en el ao
2000 ech luz definitiva sobre el tema.14 Incluy los
pacientes de los tres grandes estudios que hubieran
sido asignados a CDI o a amiodarona, es decir, prcticamente todos los pacientes del AVID, todos los pacientes del CIDS y, dentro de los pacientes del CASH,
aqullos que entraron a las ramas CDI o amiodarona. La reduccin de mortalidad total estuvo en el
orden del 28%; la reduccin de la muerte arrtmica
especficamente fue del 50%. La mortalidad anual
fue de 12,3%, con amiodarona y del 8,8% con CDI.
Eso implica que hubo una reduccin en trminos absolutos de mortalidad de 3,5 pacientes por cada 100
tratados por ao. En cunto se tradujo en trminos
de tiempo de sobrevida esta ventaja del CDI respecto
de la amiodarona? En 4,4 meses en el seguimiento a

6 aos. El beneficio del CDI se concentr especficamente en los pacientes con FEVI 35%.
Cardiodesfibriladores en prevencin
primaria
Es, sin duda, un tema ms controversial. Discutiremos en detalle cada uno de los estudios (tabla 12-3).
Estudio MADIT I15

Fue el primer estudio de significacin. Incluy pacientes con antecedente de infarto de miocardio y
alejados de ste al menos por 3 semanas, con FEVI
35% y evidencia en el ECG, el ECG Holter o la ergometra de una taquicardia ventricular no sostenida
de entre 3 y 30 latidos a una frecuencia mayor que
120 latidos/minuto. Los candidatos eran enviados
a un estudio electrofisiolgico. Si durante ste se induca taquicardia ventricular sostenida o fibrilacin
ventricular que no poda ser suprimida por procainamida, entonces el paciente se adjudicaba en forma
aleatorizada a tratamiento mdico o la colocacin de
un CDI. La FEVI promedio fue de 25%. En la rama
tratamiento mdico, el antiarrtmico ms utilizado
fue la amiodarona. Hubo un desequilibrio en la utilizacin de betabloqueantes, pues fue mayor en la
rama CDI; este fue un motivo de crtica posterior a
Tabla 12-3. Estudios de CDI en prevencin primaria

n
Edad
FE
Sexo
Masc.
Etiologa
Coronaria
CF
I-II-III-IV
Beta- bloqueantes
Seg.
(meses)
Mortalidad
196
63
26%
92%
100%
I 35% II-III 65%
8% TM
26% CDI
27
16% CDI
39% TM
<0,001
CABG Patch 900
64
27%
84%
100%
I 27% II-III 73%
24% TM 18% CDI
32
23% CDI
21% TM
NS
MADIT I
MUSTT
704
67
30%
90%
100%
I 37% II 39% III 24%
29% rama T.G.

51% rama no T.A.
39
9% CDI
35% TM
<0,001
MADIT II
1232
64
23%
85%
100%
I 36% II 35%
III 25% IV 4%
70%
20
14% CDI
19% TM
0,016
DEFINITE
458
58
21%
71%
0%
I 22% II 57% III 21%
85%
29
8% CDI
14% TM
0,08
DINAMIT
676
61
28%
76%
100%
I 13% II 60% III 27%
87%
30
19% CDI
17% TM
NS
SCD-HeFT 2521
60
25%
77%
52%
II 70% III 30%
69%
45
22% CDI
29% TM
0,007

los resultados del estudio. El MADIT I comenz en
1990 y en 1996 fue suspendido cuando un anlisis interino demostr que el CDI ofreca ventaja definitiva
en la reduccin de mortalidad respecto del tratamiento mdico. Hasta ese momento haban sido incluidos
196 pacientes. En el seguimiento promedio a 27 meses
la reduccin de mortalidad con CDI en comparacin
con la terapia convencional fue del 54%. El hecho de
que los pacientes eran graves qued en evidencia ya
que, a 2 aos, el 60% de los que haban recibido un
CDI tuvieron un choque del aparato. Frente a las crticas por el desequilibrio en el uso de betabloqueantes,
los autores sostuvieron que ese factor no era responsable de la diferencia de sobrevida. De cualquier manera, algunos vicios de diseo y la escasa cantidad de
pacientes incluidos hicieron que el MADIT I recibiera
algunas crticas y que sus resultados no se tradujeran
inmediatamente en las guas de tratamiento.
Estudio CABG Patch16

Incluy pacientes con FEVI 36% que estuvieran por
ser sometidos a ciruga de revascularizacin miocrdica y tuvieran ECG de seales promediadas positivo
como expresin de riesgo de evento arrtmico. En la
sala de ciruga eran asignados aleatoriamente a recibir o no un CDI epicrdico. La edad promedio fue
64 aos, la FEVI promedio 27%. No hubo en el seguimiento mejora pronstica con el CDI. Este estudio sirvi para demostrar que el CDI en prevencin primaria
no siempre es til, y que si se est planteando la revascularizacin miocrdica, probablemente el alivio de la
isquemia sea de tal magnitud que colocar en el mismo
momento un CDI no mejore el pronstico.
Estudio MUSTT17
Tuvo un diseo complejo, pero nos deja algunas enseanzas. Incluy pacientes de etiologa coronaria con
FEVI 40% que presentaran taquicardia ventricular
no sostenida. Se los someti a un estudio electrofisiolgico y, si en l se inducan taquicardia ventricular
monomorfa sostenida o fibrilacin ventricular, ingresaban al estudio. Entre 1990 y 1996 fueron considerados 2200 pacientes de los cuales aproximadamente la tercera parte tuvo un estudio electrofisiolgico
positivo; entraron al ensayo 704 pacientes, que en
una proporcin 1:1 fueron asignados aleatoriamente
a no recibir tratamiento antiarrtmico o recibir tratamiento guiado por el estudio electrofisiolgico. En
esta ltima rama, si en el paciente se haba inducido
una taquicardia ventricular monomorfa sostenida, se
testeaban las drogas aprobadas para uso antiarrtmico. Si alguno de los frmacos era capaz de suprimir
la induccin de la taquicardia ventricular, ese era el
195
que se prescriba cuando el paciente se iba de alta. Si

se hacan dos o ms ensayos con diferentes drogas y
ninguna resultaba til, el mdico poda a discrecin
indicar amiodarona. De igual manera, si las drogas
fallaban en suprimir la induccin de la taquicardia
ventricular, el mdico poda decidir colocar un CDI.
Por lo tanto, el tratamiento que el paciente terminaba recibiendo no era aleatorio: tena que ver el resultado del estudio electrofisiolgico y la decisin del
mdico tratante. En la rama con tratamiento guiado
por estudio electrofisiolgico, el 45% de los pacientes termin recibiendo frmacos: en gran parte de
los casos antiarrtmicos de clase I que, como luego se
demostr, incrementan la mortalidad; en menor proporcin amiodarona y sotalol. El 46% de los pacientes termin con un CDI. El 9% restante comprende
los pacientes que fallecieron antes de que se tomara
la decisin, o bien que se negaron a recibir cualquier
tipo de tratamiento antiarrtmico.
El punto final primario del estudio no era mortalidad total, sino paro cardiorrespiratorio o muerte
arrtmica. El seguimiento promedio fue de 39 meses. Extendiendo el seguimiento hasta los 5 aos,
el punto final ocurri en el 32% de los pacientes
que no haban recibido tratamiento antiarrtmico y
en el 25% de los pacientes en los que el tratamiento fue guiado por el estudio electrofisiolgico, con
diferencia significativa. Pero lo verdaderamente
interesante es que en el seguimiento a 5 aos, ese
25% de eventos puede descomponerse en un 9% en
aqullos que haban recibido CDI, frente a 37% en
los que haban recibido frmacos. Recordemos que
en los que no recibieron ningn tipo de tratamiento
antiarrtmico el punto final se haba alcanzado en
el 32% de los casos. Es decir que la mortalidad de
los pacientes que recibieron algn tratamiento antiarrtmico especfico fue mayor que la de los que
no recibieron ninguno, hecho probablemente adjudicable al efecto proarrtmico de los antiarrtmicos
empleados. El estudio MUSTT puede ser discutido en cuanto al algoritmo que se emple, pero aun
cuando la administracin del CDI no fue aleatoria,
termin mostrando la utilidad del dispositivo para
reducir significativamente la muerte arrtmica en
este grupo de pacientes de alto riesgo.
Como vemos, hasta ac, los criterios de ingreso a
los estudios de prevencin primaria haban consistido en baja FEVI y la presencia de un riesgo arrtmico
claro.
Estudio MADIT II18

Fue ms all en la seleccin de los pacientes. Incluy
individuos de etiologa coronaria, alejados al menos
1 mes de su infarto (de hecho el 87% de los pacien-
196
tes haba tenido un infarto ms de 6 meses atrs, y

el tiempo promedio desde el infarto superaba los 6
aos). El nico criterio claro de ingreso fue una FEVI
30%. No se pidieron marcadores especficos de riesgo arrtmico, ni la presencia de los marcadores que
consideran habitualmente los electrofisilogos, slo
se solicit que los pacientes tuvieran baja FEVI. La
edad promedio fue 64 aos, y la FEVI promedio fue
de 23%. El 70% de los pacientes estaba recibiendo
betabloqueantes y aproximadamente el 70% reciba
tambin inhibidores de la enzima convertidora. Los
pacientes fueron asignados en forma aleatoria en una
proporcin 3:2 a recibir un CDI o continuar con el tratamiento mdico considerado ptimo en aquel momento. En el seguimiento promedio a 20 meses hubo
una disminucin significativa de la mortalidad total,
del 19,8% con tratamiento mdico al 14,2% en la rama
CDI, con una reduccin de riesgo relativo del orden
del 31%. Las curvas de sobrevida comenzaron a diferenciarse alrededor de los 9 meses y se fueron separando progresivamente. El grupo tratado con CDI
present mayor internacin por insuficiencia cardaca que la rama tratamiento mdico (19,9% vs 14,9%).
Se especul que tal vez el marcapaseo durante parte
del tiempo haba generado alteraciones de la contractilidad, disincrona y, por lo tanto, mayor riesgo
de insuficiencia cardaca. Se pens tambin que los
choques (si bien constituan el mecanismo por el cual
se salvaba la vida del paciente) podan generar necrosis miocrdica, incremento de troponina y mayor
riesgo, entonces, de evolucin hacia la insuficiencia
cardaca. Lo cierto es que el estudio MADIT II tiene
el enorme mrito de ser el primero que demostr en
forma clara que, al seleccionar pacientes de etiologa
coronaria solamente por baja FEVI, se poda lograr
una reduccin significativa de la mortalidad con el
uso del CDI.
Estudio DEFINITE19
Todos los estudios realizados hasta ese momento haban considerado el empleo del CDI en prevencin
primaria, en pacientes con cardiopata de etiologa
coronaria. El DEFINITE incluy pacientes con cardiopata dilatada de etiologa no isqumica, FEVI <36%,
historia de insuficiencia cardaca y presencia de arritmia ventricular en el Holter: taquicardia ventricular
no sostenida o al menos 10 o ms extrasstoles ventriculares por hora. Los pacientes tenan que tener
ptimo tratamiento mdico. De hecho, la utilizacin
de inhibidores de la enzima convertidora estuvo en
el orden del 85% y la de antagonistas de angiotensina
II en un 11% adicional. El uso de betabloqueantes fue
tambin del orden del 85% y se desaconsej el empleo de amiodarona para que los pacientes pudieran
recibir betabloqueantes en dosis suficiente. La edad

promedio fue 58 aos y la FEVI promedio 21%. Los
pacientes fueron adjudicados en forma aleatoria a recibir o no un CDI. En el seguimiento promedio a 29
meses, el uso de CDI no mejor la sobrevida en forma
estadsticamente significativa. A los 2 aos, la mortalidad fue del 14,1% en la rama tratamiento mdico y
al 7,9% en la rama tratamiento mdico ms CDI. La
diferencia, de poco ms de 6% en trminos absolutos no alcanz significacin estadstica (p= 0,08). Ello
puede atribuirse a la falta de poder del estudio, dado
el bajo de nmero de pacientes incluidos y eventos.
Los autores del trabajo concluyeron que no se poda
recomendar el uso del CDI en prevencin primaria,
en pacientes con cardiopata dilatada no isqumica.
Otros, sin embargo, consideraron que los resultados
del estudio eran promisorios, por la fuerte tendencia
a alcanzar significacin estadstica. En los pacientes
en clase funcional III hubo s una reduccin significativa de la mortalidad, del orden del 63%. Sin embargo, ello corresponde a un anlisis de subgrupo
y, en principio, lo que vale es la conclusin general
del trabajo. Podemos concluir diciendo que, si bien
en el estudio DEFINITE no se pudo confirmar una
reduccin significativa de la mortalidad con el CDI
respecto al tratamiento mdico, se evidencio s una
promisoria seal acerca de su utilidad en ese tipo de
pacientes.
Estudio DINAMIT20
Explor la utilidad del CDI en prevencin primaria,
en pacientes que hubieran tenido un infarto agudo de miocardio entre 6 y 40 das antes. La FEVI
tena que ser 35% y tena que haber reduccin de
la variabilidad de la frecuencia cardaca o una frecuencia cardaca promedio en 24 horas mayor que
80 latidos/minuto, todo ello como expresin de activacin simptica y mayor riesgo de presentar un
evento arrtmico. La utilizacin de betabloqueantes fue del 87% y la de inhibidores de la enzima
convertidora de prcticamente el 95%. Entre el 75
y 80% de los pacientes estaba tratado con estatinas.
El infarto haba sido de tipo Q en ms del 70% de
los casos y en ms de dos terceras partes era un
infarto anterior. La FEVI promedio fue del 28%. En
el seguimiento promedio a 30 meses, la mortalidad
total no fue estadsticamente diferente entre los pacientes del grupo CDI y los del grupo control: 7,5
vs 6,9% anual. La muerte arrtmica disminuy significativamente del 3,5% anual en la rama control
al 1,5% en la rama CDI, pero en cambio, aument
la muerte no arrtmica (muerte por insuficiencia
cardaca) del 3,5% en la rama control al 6,1% en
la rama CDI. El CDI, entonces, disminuy el por-

centaje de muerte arrtmica, pero increment el de
muerte no arrtmica, quizs porque los pacientes
que habran muerto por arritmia ventricular terminaron muriendo por progresin de insuficiencia cardaca. Recordemos el tema de los riesgos
competitivos. Podra pensarse que en algunos casos el choque del CDI contribuy, adems, a que
progresara la insuficiencia cardaca que llev a la
muerte. Hay que considerar tambin que se trataba
de una poblacin que, aunque haba recibido betabloqueantes en proporcin suficiente, quizs no
lo haba hecho en la dosis adecuada. La frecuencia
cardaca promedio del estudio fue de 80 latidos/
minuto, y esto nos hace suponer que el betabloqueo
no era del todo efectivo. Los resultados de este estudio sirven para considerar que, hoy por hoy, no tiene sentido colocar un CDI en prevencin primaria
cuando nos encontramos dentro de los primeros 40
das de un infarto agudo de miocardio.
Estudio SCD-HeFT21
Fue el estudio de mayores proporciones realizado con
CDI en prevencin primaria. Incluy 2521 pacientes
con insuficiencia cardaca de etiologa coronaria o no
coronaria y FEVI 35%, entre los aos 1997 y 2001. La
edad promedio fue de alrededor de 60 aos y la FEVI
promedio del 25%. Los pacientes fueron adjudicados
en forma aleatoria a 3 ramas: recibir el mejor tratamiento mdico, recibir el mejor tratamiento mdico
ms amiodarona o recibir el mejor tratamiento mdico
ms un CDI. Los pacientes asignados exclusivamente
a tratamiento mdico recibieron tambin placebo de
amiodarona para que la comparacin entre tratamiento mdico y tratamiento mdico ms amiodarona fuera
doble ciego. Hubo altsima utilizacin de inhibidores
de la enzima convertidora, antagonistas de la angiotensina II y betabloqueantes. El estudio sirvi para evaluar si el agregado de amiodarona al mejor tratamiento
mdico poda ser til en prevencin primaria, y si el
uso del CDI poda mejorar el pronstico en prevencin
primaria respecto del tratamiento mdico usual. En
cuanto a la amiodarona, la dosis fue de 800 mg. diarios
durante 1 semana, 400 mg diarios durante 3 semanas,
y luego entre 200 y 400 mg diarios, de acuerdo con el
peso. Respecto del CDI, se trabaj con un dispositivo
sumamente sencillo que actuara como marcapasos solamente si la frecuencia cardaca caa por debajo de 34
latidos/minuto, y chocara solamente si sensaba una
arritmia ventricular a ms de 187 latidos/minuto. De
hecho, no se permiti que el aparato tuviera dispositivo de marcapaseo antitaquicardia. De esta manera se
buscaba explorar un dispositivo sencillo y econmico
para poder compararlo con el mejor tratamiento mdico. El seguimiento promedio fue de 45 meses. A 5 aos,
197
en la rama tratamiento mdico y placebo de amiodarona, la mortalidad fue de 36%; en la rama amiodarona de 34%, sin diferencia significativa con el tratamiento mdico convencional; y en la rama CDI fue de
28,9%, lo que significa que hubo un poco ms de 7%
de reduccin de mortalidad en trminos absolutos,
una diferencia altamente significativa. La tasa de descarga apropiada del CDI fue 5% anual. Represe en
qu lejos est esta tasa de las de descarga en pacientes
mucho ms graves, seleccionados por criterios duros,
como los del MADIT I, con una tasa de choque del
60% a 2 aos.
Vayamos ahora a lo que sucedi especficamente
en pacientes coronarios y no coronarios. Los pacientes coronarios representaron poco ms de la mitad
del total. En ellos ocurri lo mismo que en la poblacin general: una reduccin significativa de la mortalidad con tratamiento con CDI respecto de tratamiento mdico, sin diferencias entre el tratamiento
mdico convencional y la amiodarona. La reduccin
de mortalidad en trminos absolutos fue del 7,3% a
5 aos. En los pacientes de etiologa no coronaria, la
mortalidad a 5 aos fue menor que en los coronarios.
La reduccin de mortalidad con CDI, del 6,5% en trminos absolutos a 5 aos, si bien mostr una fuerte
tendencia (p= 0,06) no alcanz significacin estadstica. Y, de nuevo, no hubo diferencia estadsticamente
significativa entre tratamiento mdico convencional
y tratamiento mdico ms amiodarona. Los resultados de este subanlisis de pacientes isqumicos y no
isqumicos han llevado a algunos a sostener que no
existe la misma evidencia para usar CDI en prevencin primaria en los pacientes de etiologa no isqumica que en los isqumicos. Y esto se suma a lo que
habamos mencionado anteriormente a propsito del
estudio DEFINITE. Sin embargo, veremos ms adelante cules son las conclusiones de las grandes sociedades internacionales respecto de esta diferencia
entre pacientes coronarios y no coronarios.
Veamos qu sucedi con los pacientes segn la
clase funcional. En los pacientes en clase funcional
II, el CDI gener una reduccin significativa de mortalidad del orden del 46%. No hubo diferencia entre
tratamiento mdico convencional y el agregado de
amiodarona. En los pacientes en clase funcional III,
el uso de amiodarona se asoci a un exceso de mortalidad respecto del mejor tratamiento mdico del
orden del 44%, y no hubo reduccin significativa de
la mortalidad con el CDI. Estos resultados se contraponen a los del estudio DEFINITE, en el que el CDI
no baj significativamente la mortalidad en clase II,
pero s en clase funcional III. Esto nos revela el valor
que puede tener a veces el anlisis de subgrupos, y
cmo nos puede llevar a conclusiones equivocadas,
errneas o contradictorias, segn los estudios.
198
Metaanlisis de CDI en prevencin

primaria22-23
Diferentes metaanlisis resumen la informacin
disponible respecto de la mortalidad en las ramas
tratamiento mdico y CDI en prevencin primaria
de todos los ensayos que hemos mencionado, a los
cuales se suman dos estudios que no consideramos
por escasa cantidad de pacientes, los estudios CAT
y Amiovirt, que justamente testearon amiodarona vs
CDI en pacientes con cardiopata dilatada de etiologa no isqumica. La reduccin de mortalidad total
es del orden del 25%.
El anlisis de costo-efectividad
Ningn sistema de salud podra tolerar que a todos los pacientes con baja FEVI se les colocara un
CDI. Ni siquiera en los pases ms desarrollados
donde la colocacin del CDI es una indicacin de
clase I, ello se cumple en todos los pacientes con
baja FEVI. Surge el tema del anlisis de costo-efectividad (tabla 12-4):24 definir cun costosa es determinada teraputica para prolongar la expectativa
de vida del paciente; o cul es el costo adicional
que implica colocar un CDI para, por ejemplo, prolongar 1 ao la vida del paciente. La efectividad
se mide en aos de vida ganados y el costo es la
cantidad de dinero que se destina justamente a colocar el aparato, recambiarlo, etc. Los anlisis de costo-efectividad son variables.25 En lneas generales,
se entiende que una intervencin es costo-efectiva
en el mundo desarrollado cuando el costo es de
aproximadamente 50.000 dlares por ao de vida
ganado, porque eso es lo que implica la dilisis, la
cual se considera el estndar de oro para definir la
relacin costo-efectividad. Las intervenciones que
cuestan entre 50.000 y 100.000 dlares por ao de
vida ganado resultan moderadamente costo-efectivas. Cuando se gasta ms de 100.000 dlares por
ao se entiende que no hay una relacin costo-efectividad adecuada.
Tabla 12-4. Anlisis costo efectividad

Poblacin estudiada
Tipo de dispositivo
Riesgo de mortalidad total
Riesgo de muerte sbita vs no sbita
Horizonte temporal
Ahora bien, los anlisis de costo-efectividad del

CDI dependen de una serie de criterios: cul es la poblacin estudiada, cunto cuesta el dispositivo, qu
caractersticas tiene, cada cunto hay que recambiarlo, cul es el riesgo de mortalidad total en el grupo
estudiado. Cuntos pacientes van a morir al ao?
Cuntos van a morir a 2 aos? Y en este caso, cul
es la relacin de riesgo entre que la muerte sea sbita
o no sbita?
En una poblacin con muy baja mortalidad
anual, probablemente la colocacin de un CDI no
sea costo-efectiva, porque aunque la mortalidad
tuviera una reduccin, sta sera muy baja en trminos absolutos, de manera que el costo sera excesivo. Por el contrario, en una poblacin con riesgo
de mortalidad ms elevado, la colocacin del CDI
podra ser costo-efectiva.26 No solamente importa la
mortalidad total, sino que gran parte o una parte
importante del riesgo de mortalidad sea debido a
muerte arrtmica.27 Si la poblacin tuviera elevada
mortalidad al ao, pero eso no tuviera que ver con
arritmia, el CDI no sera efectivo. Supongamos una
poblacin donde el riesgo de muerte estuviera dado
casi exclusivamente por riesgo de progresin de insuficiencia cardaca. En este caso, no tendra sentido
colocar un CDI. Supongamos, por el contrario, que
en una poblacin el riesgo de muerte sbita fuera
muy alto. Indudablemente, la colocacin de un CDI
sera costo-efectiva.
Por ltimo, debemos considerar el tema del horizonte temporal. A cunto tiempo se proyecta la vida
del paciente? Si el paciente tiene corta expectativa
de vida, tal vez la colocacin de un CDI no sea costo-efectiva. Si la expectativa de vida del paciente es
ms prolongada, el costo que implica poner un CDI
e incluso hacer el recambio del generador, etc., se va
diluyendo en el tiempo y, por lo tanto, se considera
que la intervencin es claramente costo-efectiva. De
all, entonces, que haya una serie de anlisis de costo-efectividad que se basaron no solamente en ao
de vida ganado, sino que tambin ajustaron por calidad de vida, etc.28,29 Los anlisis de costo-efectividad
son muy interesantes, pero al mismo tiempo tienen
una serie de supuestos que muchas veces no se dan
en la prctica cotidiana. Son construcciones tericas
que consideran un horizonte temporal muchas veces
inalcanzable. Tomemos como ejemplo el anlisis del
MADIT II.28 Si la expectativa de vida del paciente es
corta -1 o 2 aos-, el CDI no resulta costo-efectivo;
si, por el contrario, se prolonga ms all de los 3-3,5
aos, empieza a resultar cada vez ms costo-efectivo.
Estos son puntos que debemos considerar: cunto se
supone que sobrevivir el paciente con el CDI colocado y cun importante es el CDI para mejorar el pronstico. La intervencin es ms costo-efectiva cuanto

mayor es la reduccin de mortalidad que consigue el
aparato.30
Con el objeto de reducir costos se ha planteado
la restriccin de las capacidades del CDI.31 As, por
ejemplo, aunque la mayor parte de los CDI son bicamerales, vale la pena sealar que la proporcin
de pacientes que necesitan ese sistema respecto de
uno unicameral es baja (alrededor del 5 al 10%), y
que el objetivo primario del CDI se logra mediante
la accin del catter ventricular. No hay evidencia
de que el agregado de un catter auricular mejore
calidad de vida, incidencia de insuficiencia cardaca
o sobrevida.32
Efecto de los choques apropiados

e inapropiados
Todo el tema del CDI genera indudablemente gran
controversia. Un punto importante es que con el
tratamiento mdico actual -betabloqueantes, inhibidores, antagonistas de la aldosterona, utilizacin
adecuada de amiodarona, etc.-, la tasa de empleo del
aparato resulta finalmente baja. Otro aspecto de consideracin es que existen los llamados choques inapropiados, aquellos que no chocan una taquicardia
o una fibrilacin ventricular. Los choques inapropiados tienen que ver con que el aparato choca arritmias
supraventriculares (fibrilacin auricular, taquicardia
supraventricular, etc.) o bien con el sobresensado de
ondas T, etc. En el SCD-HeFT, los choques inapropiados fueron aproximadamente el 33% del total de los
choques (la tasa de choque anual fue del 7,1%, pero el
2% correspondi a choques inapropiados, y un 5% a
choques apropiados).29 Los choques inapropiados no
son inocuos. Generan efectos psicolgicos, y hay pacientes que quedan muy afectados. El choque genera
incremento de troponina hasta en el 43% de los casos.
Hay estudios de anatoma patolgica en animales
que demuestran que los choques del CDI se asocian
a la presencia de edema, necrosis, alteraciones mitocondriales, e infiltracin de macrfagos.33
Adems, el choque puede ser apropiado, pero
siempre es necesario? Puede suceder que se haya
dado sobre una taquiarritmia ventricular que, de cualquier manera, hubiera abortado espontneamente.
Eso es difcil de determinar y por eso es que, en la programacin, se establecen determinados criterios para
que el aparato se dispare. Para pensar: en el estudio
DEFINITE, en la rama tratamiento mdico hubo 15
muertes sbitas o paros cardiorrespiratorios, frente a
33 choques en la rama CDI.34 Esto implica que no todo
choque del CDI es una muerte sbita abortada, porque en ese caso debiramos haber esperado una cantidad de eventos en la rama tratamiento mdico similar
a la de choques en la rama CDI.
199
Los choques no son inocuos ms all de las alteraciones anatomopatolgicas que sealbamos; su
ocurrencia se asocia a peores pronstico y calidad de
vida de los pacientes. Una pregunta que podemos
hacernos es si el choque es un predictor independiente de evolucin o, en realidad, acontece porque la enfermedad est progresando. Esto es, los pacientes
evolucionan peor despus del choque por el choque
en s, o el choque en realidad est sealando pacientes ms enfermos? Aun cuando el choque fuera inapropiado o sealara una fibrilacin auricular o una
taquicardia supraventricular, debemos entender que
esas arritmias supraventriculares tambin significan
muchas veces progresin de la enfermedad.
Como ya vimos en el MADIT II, los pacientes a
los que se les coloc un CDI tuvieron reduccin de la
mortalidad, pero al mismo tiempo un riesgo de desarrollar insuficiencia cardaca entre un 40 y 60% mayor.35 Dicho riesgo estuvo dado por el primer choque
apropiado o inapropiado. En los pacientes con un
CDI, la relacin de riesgo para desarrollar un primer
evento de insuficiencia cardaca fue de 1,9, es decir,
prcticamente el doble, si el mismo haba generado
un choque. La relacin de riesgo de mortalidad entre
los pacientes con CDI y tratamiento convencional fue
de 0,58. Sin embargo, el hecho de que un paciente
desarrollara insuficiencia cardaca aument su riesgo
de mortalidad casi 4 veces. Es decir que el CDI disminuye la mortalidad total porque baja la muerte arrtmica, pero incrementa el riesgo de desarrollar insuficiencia cardaca. Surge la necesidad de prevenir que
el aparato genere un choque. Si bien el choque salva
indudablemente gran cantidad de veces la vida del
paciente tambin existen los choques inapropiados e,
incluso, los choques apropiados implican empeorar
un poco el pronstico. Sacan al paciente de la situacin aguda, pero sealan mayor riesgo de eventos
en el seguimiento y, repetimos, hay que ver si es el
choque en s lo que empeora el pronstico o si el hecho de que el aparato se haya activado, sea en forma
apropiada o inapropiada, est sealando progresin
de la enfermedad.
Un anlisis del SCD-HeFT, confirma lo expuesto: la
presencia de choques en los pacientes con CDI implic
peor pronstico alejado.36 Cuando se compar a aquellos que tuvieron uno o ms choques apropiados respecto de aquellos que no tuvieron choques, la relacin
de riesgo de mortalidad fue de casi 5,7. Y cuando consideraron a los que tuvieron choques inapropiados, la
relacin de riesgo fue de prcticamente 2. En los que
tuvieron choques de ambos tipos aument ms de 11
veces el riesgo de mortalidad. El nmero de choques
tambin tuvo importancia: a mayor cantidad de choques, peor el pronstico. Ahora bien, en realidad, el
choque muchas veces precede en minutos a la muerte;
200
no es que haya empeorado el pronstico, sino que simplemente seala que el paciente est muriendo. Al eliminar del anlisis a los pacientes que fallecieron dentro
del primer da del choque (el 10% de todos los pacientes que recibieron un choque) la presencia de descarga
sigui sealando mayor riesgo de mortalidad alejada.
Una vez que ocurri el choque, cul fue el tiempo hasta la muerte? La mediana de tiempo hasta la muerte
fue de 3 das si el choque fue apropiado por fibrilacin
ventricular, y de 294 das si fue un choque inapropiado.
El riesgo de mortalidad fue alto en el curso del primer
ao de seguimiento. En el caso de choque inapropiado,
la mortalidad anual fue aproximadamente de un 5%.
En el caso de choque apropiado, de alrededor de 24%
al ao aproximadamente.
Por ello entonces es fundamental, una vez que el
choque se produjo, estudiar al paciente, descartar las
causas reversibles (isquemia, alteraciones electrolticas), optimizar el tratamiento mdico y corregir factores tcnicos. Que el choque se haya producido no
tiene que ser un motivo de festejo porque el aparato
funcion, sino que debe ser un alerta para mejorar las
condiciones del paciente. El choque debe ser visto
como una oportunidad.
En una estrategia para reducir el nmero de choques debe recordarse que la taquicardia ventricular a
<180 latidos/minuto es rara en prevencin primaria;
un tercio de las taquicardias ventriculares entre 180 y
250 latidos/minuto abortan espontneamente antes
de la descarga; entre el 70 y 80% de las taquiarritmias
ventriculares a >250 latidos/minuto son taquicardia
y no fibrilacin ventricular; y el error de diagnosticar una taquicardia supraventricular como si fuera
ventricular con frecuencia >250 latidos/minuto comprende al menos al 20% de los pacientes.31
Teniendo en cuenta estas premisas es que se dise
el estudio MADIT-RIT, recientemente publicado.37 Incluy pacientes con indicacin de prevencin primaria con CDI solo o con resincronizador, y los distribuy aleatoriamente a 3 algoritmos en caso de arritmia
(inicialmente marcapaseo antitaquicardia y, de no haber abortado la arritmia, choque): a) un grupo convencional (n= 514 pacientes), en el que con frecuencia ventricular de entre 170 y 199 latidos/minuto la terapia
se activaba tras 2,5 segundos, y con frecuencia 200
latidos/minuto la demora era de solo 1 segundo; b)
un grupo de alta frecuencia (n= 500 pacientes), en el
que con frecuencia entre 170 y 199 el dispositivo simplemente monitorizaba el ritmo, y con una frecuencia
200 latidos/minuto se activaba la terapia tras 2,5 segundos; y c) un grupo de terapia demorada (n= 486
pacientes), en el que con frecuencia de entre 170 y 199
el dispositivo se activaba tras 60 segundos; con frecuencia 200 latidos/minuto, tras 12 segundos y con
frecuencia 250 latidos/minuto, tras 2,5 segundos.
La media de FEVI de los pacientes fue de 26%; el

93% reciba betabloqueantes. Comparados con el grupo convencional, los grupos de alta frecuencia y terapia demorada mostraron en el seguimiento medio a
1,4 aos una reduccin del 79 y 76%, respectivamente,
en la incidencia de terapia inapropiada (p <0,001 en
ambos casos), sobre todo por disminucin de los episodios de marcapaseo antitaquicardia. Hubo tambin
una reduccin de la mortalidad del 55% en el grupo
de alta frecuencia (p= 0,01) y del 46% en el de terapia
demorada (p= 0,06). Pero, adems, se vio en ambos
grupos reduccin significativa de la terapia apropiada, desencadenada por taquiarritmia ventricular, lo
que sugiere que ella, en un esquema de tratamiento
convencional muchas veces es desencadenada por
arritmias que revertiran espontneamente.
Este estudio contribuye a aclarar los mecanismos y
las consecuencias de la terapia elctrica y demuestra
que optimizar los algoritmos de deteccin y tratamiento de la arritmia ventricular puede mejorar el
pronstico de los pacientes.
Indicaciones
Para el consenso de AHA-ACC (tabla 12-5),38 si el paciente se encuentra en estadio B (disfuncin ventricular izquierda asintomtica), es de etiologa coronaria,
con FEVI menor que 30%, alejado al menos 40 das de
su infarto, bajo tratamiento mdico ptimo y con una
expectativa de vida que supera el ao, la indicacin
de CDI en prevencin primaria es IIa con nivel de
evidencia B.
En el caso de los pacientes que ya tienen insuficiencia cardaca clnica, en estadio C, con baja FEVI
y antecedentes de una arritmia ventricular maligna
(prevencin secundaria), la indicacin es I A. Respecto de la prevencin primaria en pacientes seleccionados con insuficiencia cardaca clnica, sean
coronarios o no coronarios, si tienen FEVI menor
que 35% y estn en clase II-III, se encuentran bajo
tratamiento mdico ptimo, poseen una expectativa
de vida mayor de 1 ao y, en el caso especfico de los
pacientes coronarios, han pasado al menos 40 das
desde su infarto, la indicacin de CDI es I A. En pacientes seleccionados posIAM con FEVI 30% y CF
I, la indicacin es I B.
La Sociedad Europea de Cardiologa coincide en
las indicaciones para el estadio C (tabla 12-6),39 con
la nica diferencia de que para ellos, en el caso de
los pacientes no coronarios, la indicacin de CDI en
prevencin primaria no es I A, sino I B.
La Sociedad Argentina de Cardiologa claramente
reconoce que en prevencin secundaria la indicacin es
I A.40 La prevencin primaria con CDI es una indicacin
IIa con nivel de evidencia A en el caso de los coronarios
201
Tabla 12-5. CDI: indicaciones de la AHA-ACC

Paciente en estadio C en prevencin secundaria
IA
Paciente en estadio B, coronario con FE <30%, despus de 40 das posIAM, tratamiento mdico ptimo
y expectativa de vida >1 ao

Paciente en estadio C, coronario con FE <35%, despus de 40 das posIAM, o no coronario,
con FE <35%, en ambos casos en CF II-III, con tratamiento mdico ptimo y expectativa de vida >1 ao
Paciente en estadio C, coronario con FE <35%, despus de 40 das posIAM, en CF I, con tratamiento mdico
ptimo y expectativa de vida >1 ao
con insuficiencia cardaca sintomtica en clase funcional II-III. En el caso de los no coronarios con insuficiencia cardaca sintomtica o los coronarios con disfuncin
ventricular izquierda asintomtica, la indicacin es II a
con nivel de evidencia B.
Seleccin de los pacientes para prevencin

primaria con CDI
Repasemos ahora algunos conceptos. En estudios
como el MADIT I o el CABG Patch, en los que los
pacientes fueron seleccionados por baja FEVI, pero
tenan adems marcadores de riesgo arrtmico, la
tasa de choque del CDI fue de un 60% a 2 aos. En
el SCD-HeFT, como vimos, los pacientes fueron seleccionados solamente por baja FEVI, y result que
slo el 21% de aqullos con CDI recibi terapia por
el aparato. Esto significa que en 8 de cada 10 casos el
IIa B
IA
IB
CDI no se dispar nunca. La tasa de choque apropiado fue de poco ms del 5% por ao.29 Como vimos,
hay cuestiones de sustentabilidad econmica, y la
evidencia de que no todos los choques son apropiados. Adems, la colocacin del dispositivo no es inocua. Hay, por lo tanto, un conjunto de situaciones en
las que el CDI no ha resultado til (tabla 12-7). Esto
lleva lgicamente a la pregunta: ms all de la indicacin casi universal de las guas en pacientes con baja
FEVI, se puede seleccionar mejor la poblacin? Analizaremos una serie de criterios.
FEVI
La FEVI no es un criterio demasiado sensible ni
demasiado especfico para predecir muerte sbita
o arritmia ventricular maligna. No es demasiado
sensible porque, por ejemplo, en el registro de Maas-
Tabla 12-6. CDI: indicaciones de la ESC y la SAC

ESC:
Similar a AHA-ACC, pero prevencin primaria en no coronarios es
IB
SAC:
Prevencin secundaria
IA
Prevencin primaria en coronarios en CF II-III
IIa A
Prevencin primaria en no coronarios en CF II-III
IIa B
Prevencin primaria en coronarios en CF I
IIa B
202

con un valor predictivo positivo que, en el
mejor de los casos, est entre el 20 y 30%
(tabla 12-8).10
Tabla 12-7. Cundo no es til el CDI

En los que no reciben choque y sobreviven
Holter, variabilidad de la frecuencia
En los que no reciben choque y mueren

En los que mueren a poco de recibir choque
En los que reciben choque inapropiado
En los que reciben choque apropiado por arritmia no letal
tricht de pacientes que presentaron un paro cardiorrespiratorio fuera del hospital, solamente la mitad
tena FEVI menor que 30%.41 No es tampoco un criterio absolutamente especfico, si consideramos que
en el SCD-HeFT apenas poco ms del 20% de los pacientes seleccionados por FEVI terminaron teniendo
un choque del CDI. Los valores predictivos positivo
y negativo de la FEVI son pobres.42-43
Otro punto que debe tenerse en cuenta es la variabilidad de la FEVI cuando se utilizan diferentes
mtodos para determinarla. As, por ejemplo, en
el SCD-HeFT , la FEVI media de los pacientes en los
que se emple ventriculograma radioisotpico fue de
25,1%, y en cambio fue de 21,9% en los que se us angiografa, y de 23,8% cuando se utiliz ecocardiograma.44 Pensemos qu puede suceder al decidir, segn
las guas o los criterios de ingreso a los ensayos, la colocacin o no de un CDI segn un punto de corte: una
FEVI de 34% puede significar la indicacin de CDI, y
una de 36% la falta de indicacin. Cunto interviene
el mtodo diagnstico empleado en la decisin?
Por ltimo, y a efectos de nuestra decisin, debemos tener en cuenta que la FEVI promedio
en cada uno de los ensayos que revisamos
estuvo bien lejos del criterio de ingreso. En
el MADIT II y el SCD-HeFT fue, por ejemplo,
de 23 y 25%, para criterios de ingreso de 30 y
35%, respectivamente.
cardaca, seales promediadas, sensibilidad

barorrefleja
La seleccin de pacientes por la presencia de seales promediadas no demostr

utilidad en el CABG Patch.16 Tampoco la
seleccin de pacientes por variabilidad de
frecuencia cardaca reducida en el DINAMIT.20 En el estudio MACAS, 343 pacientes con cardiopata dilatada no isqumica
fueron sometidos a los estudios habituales para definir riesgo de arritmia ventricular maligna y muerte sbita.45 Ni la sensibilidad barorrefleja,
ni la variabilidad de la frecuencia cardaca, ni los
potenciales tardos fueron buenos predictores. Slo
la FEVI fue predictor en el anlisis multivariado,
con un riesgo relativo de 2,3 por cada 10% de cada.
Hubo s una tendencia a que la taquicardia ventricular no sostenida fuera un marcador independiente.
Un metaanlisis reciente confirma que la taquicardia ventricular no sostenida en el Holter tiene valor
predictivo negativo independiente de la FEVI, pero
con bajo valor predictivo positivo.46
Alternancia de la onda T
El estudio de la alternancia de la onda T concit mucha
atencin en los ltimos aos.47 Es un estudio con un 20
a 40% de resultados indeterminados por la presencia de
fibrilacin auricular, extrasstoles ventriculares frecuentes o la incapacidad para alcanzar la frecuencia cardaca
objetivo. Algunos autores consideran los estudios indeterminados junto con los positivos, y hablan enton-
Tabla 12-8. Seleccin electrofisiolgica

QRS
Predictores electrofisiolgicos
Taquicardia ventricular no sostenida
Todos los marcadores de riesgo arrtmico

habituales que manejan los electrofisilogos,
como taquicardia ventricular no sostenida,
variabilidad de la frecuencia cardaca, sensibilidad barorrefleja, potenciales tardos,
alternancia de la onda T, comparten las mismas caractersticas: altamente sensibles y,
por lo tanto, con un valor predictivo negativo superior al 90%, pero poco especficos
Variabilidad de la frecuencia cardaca

Sensibilidad barorrefleja
Seales promediadas
Alternancia de la onda T
Estimulacin ventricular programada

ces de estudios negativos y no negativos. Se entiende
que un resultado positivo, o uno no negativo, sealan
mayor riesgo arrtmico. Sin embargo, en el SCD-HeFT,
se hizo un subestudio con alternancia de onda T y no
hubo diferencia en la incidencia de choque o muerte
sbita entre los pacientes que haban tenido un estudio
positivo y aqullos en los que haba sido negativo.48
En el estudio MASTER, en 566 pacientes con los criterios del MADIT II, un resultado no negativo de la
alternancia de la onda T no fue predictor de riesgo
arrtmico, pero s de muerte total,49 quiz porque los
pacientes con estudio no negativo son ms aosos,
y presentan QRS algo ms ancho, mayor activacin
neurohormonal, etc.
Hubo otro estudio, el ABCD, en el que pacientes con
FEVI menor que 40% y taquicardia ventricular no sostenida en el Holter fueron sometidos a estimulacin
ventricular programada y estudio de la alternancia de
la onda T.50 La estimulacin ventricular programada
fue positiva en el 40% de los casos. El estudio de la alternancia de la onda T fue positivo en el 46%, negativo
en el 29% e indeterminado en el 25%. El valor predictivo negativo de ambos estudios fue similar, poco ms de
95% al ao. Aqullos con los dos estudios negativos tuvieron slo 2,3% de eventos a 2 aos. El valor predictivo
positivo de ambos estudios tambin fue similar, alrededor de 11% al ao. Los que tuvieron los dos estudios
positivos presentaron solamente un 12,6 % de evento
arrtmico grave a 2 aos. De nuevo, a muy bajo valor
predictivo positivo, alto valor predictivo negativo.
Estos hallazgos han sido confirmados por un metaanlisis reciente, que consider 15 estudios con
5681 pacientes, con FEVI media de 32%.51 Un estudio
anormal signific un RR para muerte sbita o taquicardia ventricular sostenida de casi 2,5, pero con un
valor predictivo positivo muy bajo (14%) y un valor
predictivo negativo de 95%.
Estimulacin ventricular programada
Vayamos por ltimo a la estimulacin ventricular
programada, el estudio electrofisiolgico. Su valor
depende de la poblacin estudiada, el protocolo utilizado y la definicin de estudio positivo. Sabemos
que pierde capacidad predictiva en aquellos pacientes que tienen FEVI menor que 30% y, desde ya, en
los no coronarios. En el estudio MUSTT, la combinacin de FEVI menor que 30% con estudio electrofisiolgico negativo tuvo la misma capacidad predictiva
que FEVI de entre 31 y 40% con estudio positivo.42
Un estudio interesante se realiz en el MADIT II. En
593 de los ms de 700 pacientes a los que se les coloc
un CDI, ste fue testeado en el momento de la colocacin con un estudio electrofisiolgico.52 En un 29% de
los casos se pudo inducir taquicardia ventricular mo-
203
nomorfa sostenida; en un 4%, taquicardia ventricular

polimorfa sostenida, y en un 3%, fibrilacin ventricular. Esto significa que, segn los criterios usuales, un
36% de los pacientes fueron inducibles. Lo interesante
es que la inducibilidad no fue un predictor de choque
en el seguimiento. Los pacientes inducibles presentaron ms choques por taquicardia ventricular, pero los
no inducibles tuvieron ms choques por fibrilacin
ventricular en el seguimiento. La incidencia a 2 aos de
taquicardia ventricular fue de 30%, y la de fibrilacin
ventricular 25%, sin diferencia entre los inducibles y
los no inducibles. Es cierto, s, que los inducibles tuvieron finalmente mejor pronstico que los no inducibles,
tal vez porque en ellos la taquicardia ventricular que
result en el seguimiento siempre reciba choque.
Predictores clnicos
Toda la informacin respecto de la FEVI y los distintos marcadores de riesgo arrtmico, e incluso la
correspondiente al estudio electrofisiolgico, seala
que no son herramientas del todo adecuadas para
seleccionar correctamente a los pacientes. Podramos preguntarnos si no habr otros criterios para
elegir a aqullos que beneficiarn con la colocacin
del aparato, o si es factible considerar una serie de
caractersticas clnicas (tabla 12-9). Se podra suponer, por ejemplo, que los pacientes aosos no se beneficiarn porque su expectativa de vida es corta;
que los pacientes no coronarios no se benefician tanto como los coronarios; se podra considerar la clase funcional, o pensar que tal vez los pacientes ms
hipotensos estn tan enfermos que se beneficiarn
poco, como los que tienen QRS, angosto porque en
ellos el riesgo arrtmico es menor. Podramos considerar tambin la presencia de comorbilidades.
En un anlisis del valor de la edad en el estudio
MADIT II, mayores y menores de 75 aos tuvieron
una reduccin de riesgo prcticamente similar.53 En
Tabla 12-9. Seleccin clnica

Edad
Etiologa
Clase funcional
Tensin arterial
Tiempo posterior a IAM o CRM
Comorbilidades
204
los mayores de 75 aos el valor de p fue 0,08, pero

el nmero de pacientes fue mucho menor y, por lo
tanto, tambin lo fue el poder para detectar una diferencia significativa. En un metaanlisis, los pacientes
aosos (mayores de 60 aos en el MADIT II, mayores
de 65 aos en el SCD-HeFT y el DEFINITE) tuvieron
una reduccin significativa de la mortalidad con CDI
respecto de tratamiento mdico, del orden de 25%.54
La edad por s sola no debera ser un criterio para
definir si los pacientes no deben colocarse un CDI.
Importa, s, la expectativa de vida potencial de ese
paciente y considerar cunto del riesgo de mortalidad que enfrenta en el prximo tiempo tiene que ver
especficamente con el riesgo arrtmico y cunto tiene que ver con la presencia de comorbilidades. En
este sentido, s vale la pena recordar que en los ancianos el riesgo de muerte no cardiovascular es mayor.
Respecto de la clase funcional -como ya vimosexiste discrepancia entre lo que nos muestran el
SCD-HeFT (beneficio en clase funcional II, no en III)
y el DEFINITE (beneficio en clase funcional III y no
en II). Si bien se puede suponer que los pacientes en
clase funcional IV no se benefician, un metaanlisis
reciente seala que s lo hacen,55 y que no hay diferencia en el beneficio logrado segn la clase funcional. Lgicamente, hay que recordar que son pacientes
en clase IV en los que se ha decidido colocar el CDI
y, por lo tanto, con menos condiciones comrbidas.
El estudio DINAMIT nos mostr que dentro de los
primeros 40 das del infarto no tiene sentido colocar
un CDI para prevencin primaria, y el CABG Patch
nos seal que es intil plantearse la colocacin de
un CDI cuando se est realizando una ciruga de revascularizacin miocrdica.
Est claro que a mayor presencia de comorbilidades, mayor es el riesgo de que el paciente fallezca por condiciones que ya no tienen que ver con su
insuficiencia cardaca, de manera que claramente
podramos suponer que no tiene sentido colocar un
CDI si la expectativa de vida es inferior a 1 ao por
la presencia de todas estas condiciones comrbidas,
fundamentalmente la disfuncin renal, la enfermedad pulmonar avanzada, etc. La presencia de mayor
nmero de comorbilidades seala una poblacin con
menor chance de beneficiarse con el CDI.56
Todos los estudios aleatorizados han sealado la
falta de poder estadstico para demostrar la reduccin de mortalidad en las mujeres. En un metaanlisis de 5 grandes estudios de CDI la reduccin de
mortalidad en los hombres fue del orden del 22%.57
En las mujeres, no hubo reduccin de mortalidad. El
HR fue 1,01. Lgicamente, este hallazgo promovi
nuevas hiptesis Ser que en las mujeres los mecanismos de muerte muchas veces son diferentes? La
muerte arrtmica no ser tan importante? El CDI,
cuando se activa, ser ms frecuentemente capaz de

generar insuficiencia cardaca? En las mujeres este
dispositivo provocar simplemente un cambio en
la forma de muerte? En otro anlisis de datos de los
8337 pacientes de los estudios PRAISE, COMET y Val
HeFT, y un registro italiano y uno estadounidense de
pacientes con insuficiencia cardaca, al trabajar slo
con los eventualmente candidatos a CDI, se analizaron las diferencias entre hombres y mujeres (el 20%
del total). Las mujeres eran casi 2 aos mayores, con
etiologa isqumica menos frecuente, en general en
clase funcional II y algo menos medicadas con inhibidores de la enzima convertidora y betabloqueantes.
La mortalidad ajustada por edad en las mujeres fue
24% menor (p <0,001) y ello se debi a un riesgo de
muerte sbita 31% menor (p <0,001) y un riesgo 27%
menor de muerte por otras causas (p= 0,003), mientras que el riesgo de muerte por progresin fue similar en ambos grupos. En un modelo multivariado
ajustado por variables clnicas basales y tratamiento,
la diferencia en cuanto a la forma de muerte se mantuvo. La menor prevalencia de etiologa isqumica, y
las diferencias electrofisiolgicas (cintica de canales
de potasio, manejo del calcio, modulacin autonmica) pueden contribuir a explicar este fenmeno.58 Lo
cierto es que, ms all del resultado de los metaanlisis citados, nadie plantea dejar de colocar un CDI por
el solo hecho de que el paciente es mujer, si rene las
condiciones que justifican el implante del aparato.
Aunque se dijo hasta el cansancio que el CDI no
reduce la mortalidad en los pacientes no coronarios,
otro metaanlisis demuestra que no es as, y que
cuando se rene suficiente cantidad de pacientes,
la reduccin de mortalidad termina siendo similar a
la que se consigue en los isqumicos.59 De manera,
entonces, que la etiologa tampoco debera ser una
razn para decidir la no colocacin del CDI.
Respecto de la tensin arterial, y contra el razonamiento intuitivo que sealbamos anteriormente,
en un subestudio del MADIT II, los pacientes que
no se beneficiaron fueron aqullos que tenan una
tensin arterial sistlica >130 mm Hg o una tensin
arterial diastlica 80 mm Hg.60 Los individuos con
valores menores se beneficiaron con la colocacin
de un CDI o mostraron una tendencia estadsticamente significativa a hacerlo. Tenemos que considerar, sin embargo, el tiempo de seguimiento del
estudio. Durante ste se beneficiaron aqullos con
tensin arterial ms baja. Los pacientes con valores ms altos estn menos enfermos; por lo tanto,
presentaron menor mortalidad a corto plazo y, proporcionalmente, tambin menor riesgo de muerte
sbita. Por ello no debemos interpretar que en un
paciente con ms de 130 mm Hg de presin sistlica
u 80 mm Hg de presin diastlica no debe colocarse

un CDI. Tal vez su expectativa de vida sea ms larga
y finalmente el CDI resulte efectivo.
Y qu es lo que sucede si nuestro criterio de ingreso es el QRS? En un anlisis de varios estudios randomizados realizados con CDI, que consider como valor de corte 120 mseg, si bien en los pacientes con QRS
ms ancho el beneficio del CDI fue evidente, hubo
clara tendencia a que tambin lo fuera en los pacientes
con QRS angosto.61 Esto nos lleva de nuevo a pensar
que, a veces, lo que suponemos de manera intuitiva
no es lo que finalmente se verifica en los estudios.
Scores para la toma de decisin

Como vemos, cuando decidimos refinar la indicacin de CDI, para evitar colocaciones innecesarias,
tropezamos con dificultades. No es efectivo atarse a
un solo criterio, y la informacin a veces contradice
nuestras presunciones.
De algunos de los grandes ensayos aleatorizados
surgen datos que pueden ayudarnos a decidir.
Los autores del SCD-HeFT, en un anlisis retrospectivo dividieron a los pacientes en quintilos de
acuerdo con la mortalidad predicha por el score
de Seattle,62 al que ya nos referimos en el captulo sobre pronstico.63 Cada quintilo tena casi 500
pacientes. El primero correspondi a los pacientes con la mortalidad predicha ms baja, de hasta
3,58% anual; el quinto quintilo incluy los pacientes con la mayor mortalidad predicha, de 11,14%
anual. Para cada quintilo se defini sobre la base
de los datos del estudio si el uso del CDI se haba traducido en reduccin de la mortalidad. Los
pacientes del primero al quinto quintilo tuvieron
mortalidad progresivamente mayor (del 2 al 19%),
pero la tasa de muerte sbita fue progresivamente menor (del 52 al 24%). En el ltimo quintilo, el
CDI no disminuy la mortalidad. Cmo eran los
pacientes del quinto quintilo? Eran los ms aosos
(68 aos), en su mayora en CF III (60%), con baja
tensin arterial sistlica (110 mm Hg), muy baja
FEVI (21%), creatinina elevada (1,4 mg/dl), alta
proporcin de QRS mayor que 120 mseg (50%), y
una utilizacin elevada de digoxina (81%) y baja de
betabloqueantes (43%). Ninguno de estos criterios
citados es por s solo definitorio, pero la presencia
de varios de ellos en el mismo paciente, sobre todo
cuando no son corregibles con ninguna intervencin e implican una alta mortalidad al ao, puede
sealar que la colocacin del CDI no rendir los frutos esperados. Y remarquemos que fue el grupo con
menor tasa de muerte sbita, lo cual implica ms
muerte por progresin de insuficiencia cardaca y
ms muerte no cardiovascular, situaciones frente a
las cuales el CDI no puede actuar.
205
Los autores del MADIT II tambin hicieron lo

suyo.64 Con los datos de los 467 pacientes de la rama
tratamiento mdico se gener un score con 5 predictores independientes de mortalidad: edad superior a 70
aos, fibrilacin auricular, nitrgeno ureico en sangre
mayor que 26 mg/dl (lo cual implica una urea plasmtica mayor que 55 mg/dl), clase funcional mayor
que II y QRS mayor que 120 mseg. Cada condicin
sumaba 1 punto. Entre aqullos con score 0 (el 29 %
del total) la mortalidad a 2 aos fue 8% en la rama tratamiento mdico y 9% en la rama CDI; es decir que
casi en la tercera parte de los pacientes del estudio
(aqullos de muy bajo riesgo) el CDI no disminuy la
mortalidad. Este dato es diferente al revelado por el
anlisis del SCD-HeFT, en el que en pacientes con bajo
riesgo el CDI fue efectivo. En los pacientes con score
1, la mortalidad fue 27% con tratamiento mdico y
15% con CDI; en aqullos con score 1 o 2 (un 52% del
total), la reduccin de mortalidad fue de alrededor del
60%; en los pacientes con score 3 o ms (el 14% del
total) la reduccin de mortalidad fue de un 20%. El
5% restante correspondi a pacientes con severa disfuncin renal (urea mayor que 107 mg/dl o creatinina
mayor que 2,5 mg/dl); en ellos, tampoco el CDI redujo
la mortalidad.
Como vemos, ambos estudios coinciden en que los
pacientes con muy alto riesgo de mortalidad no se
benefician; el anlisis del MADIT II extiende la observacin a aqullos de riesgo muy bajo. Si nos atenemos
a los datos del SCD-HeFT, hay un 20% de pacientes
con riesgo tan alto, que en ellos no colocaramos un
CDI. Si consideramos el anlisis del MADIT II, el beneficio se concentra en poco ms de los 50% de los
pacientes con riesgo intermedio; y hay una tercera
parte de los pacientes, en los que -por riesgo muy
bajo o insuficiencia renal marcada- la colocacin del
CDI no est indicada.
Resuelven estos anlisis el problema? No, porque
son retrospectivos y deberan validarse prospectivamente. Sus conclusiones no son consideradas en las
guas de prctica clnica. Por otra parte, se refieren
a poblaciones y son ilustrativos, pero no aluden al
paciente individual, en el que sin duda tambin se
deben tener en cuenta otras caractersticas. Nos ayudan, pero no nos eximen de decidir.
Luego de la ola de indicacin casi indiscriminada
de CDI basada slo en la FEVI, el consenso AHAACC de 2013 reconoce que en realidad la prescripcin debe ser individualizada, tomando en cuenta las
condiciones globales del paciente, y la informacin
relativa a eficacia y seguridad del dispositivo, en una
decisin de la que deben participar el paciente, su familia y los mdicos tratantes.38 Que en todo momento
se refiera a pacientes seleccionados va en el mismo
sentido.
206

Bibliografa
Comentario
final
Como vemos, en general, todas las sociedades

cardiolgicas que hemos mencionado coinciden en cuanto a la importancia del CDI, y discrepan ligeramente respecto de la fuerza de
la indicacin. Sin duda, la indicacin de CDI
en prevencin primaria sigue siendo un tema
controversial en algunos casos. Influyen, como
decamos, la valoracin de los resultados, la
consideracin de cunto disminuye realmente
la mortalidad, cunto prolonga la sobrevida,
cul es el nmero necesario de pacientes a tratar, cul es la relacin costo-efectividad. Est
claro que si disponemos de ms informacin
sobre la capacidad funcional del paciente, su
condicin clnica, su FEVI, su evolucin a lo
largo del tiempo, la evidencia de isquemia o
alteraciones electrolticas, los datos del Holter,
etc., nos acercaremos a presumir determinado
riesgo de arritmia grave y muerte sbita. En la
indicacin deben pesar, adems, las condiciones generales del paciente: la edad, la presencia de comorbilidades, la expectativa de vida
que suponemos que tiene. En los individuos ya
severamente enfermos y con insuficiencia cardaca muy sintomtica, es probable que el CDI
no cambie de manera sustancial el pronstico.
En los pacientes no tan enfermos, en los que
presumimos que el riesgo de muerte sbita es
mayor, el CDI ser ms efectivo. Hay quienes
sostienen que el CDI tiene sentido cuando el
riesgo de muerte sbita supera el 3% anual. De
cualquier manera, entendemos que en el paciente individual es difcil predecir con certeza
el riesgo de muerte sbita. Tal como dijimos
muchas veces, una de las caractersticas de la
muerte sbita es que es inesperada. Esto significa que, a pesar de todo nuestro conocimiento,
no esperamos que ocurra. De manera que tener
toda la informacin disponible, aun cuando
podamos equivocarnos en ms o en menos, sin
duda nos ayudar a indicar en cada caso ms
adecuadamente la colocacin de un CDI.
La bsqueda de la mejor regla de prediccin,
aqulla que nos permita no equivocarnos a la
hora de decidir, y nos lleve a no poner un CDI de
ms o uno de menos, contina. Como comentario estrictamente personal dir, sin embargo, que
frente a los dispositivos que se indican de ms,
lamento mucho, muchsimo ms, los que la evolucin de los pacientes demuestra que indicamos
de menos.
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Captulo 13
Resincronizadores
n este captulo vamos a continuar con la terapia elctrica en el contexto de la insuficiencia

cardaca y nos vamos a referir al uso de los
resincronizadores. Su empleo surge como
respuesta a una entidad, la disincrona, que describiremos en detalle. A posteriori, revisaremos la evidencia sobre la terapia de resincronizacin, su utilidad e
indicaciones.
Para tener una cabal comprensin del problema deberamos referirnos, en principio, a lo que denominamos QRS ensanchado.1 A qu se llama QRS ancho?
Aunque parezca mentira, no existe una definicin
uniforme; se han propuesto diferentes valores de
corte, pero en principio se entiende que el QRS est
ensanchado cuando su duracin es igual a, o excede los 120 mseg. La prevalencia de QRS ancho en el
contexto de la insuficiencia cardaca con baja fraccin
de eyeccin del ventrculo izquierdo (FEVI) es variable segn diferentes estudios: se han reportado cifras
que oscilan entre el 17 y 45%. Podemos considerar
una prevalencia de 30 a 35% para posicionarnos
frente al problema. La patente ms comn es la que
corresponde al bloqueo de rama izquierda, descripto en aproximadamente 26 a 34% de los pacientes,
mientras que el bloqueo de rama derecha es mucho
menos frecuente, aproximadamente el 4 al 8% de los
casos.2
El QRS ensanchado se asocia a una serie de fenmenos adversos para la evolucin y el pronstico de
los pacientes (tabla 13-1). En principio, est asociado
a peor funcin ventricular.3 La relacin entre ensanchamiento del QRS y cada de la FEVI no es lineal,
sino ms bien de tipo escalonado. En un estudio revelador,4 entre los pacientes con insuficiencia carda-
ca y mala funcin ventricular, aqullos con un QRS

menor que 100 mseg tuvieron en promedio una FEVI
del orden del 40%; con un QRS de entre 100 y 120
mseg, la FEVI fue de aproximadamente 35%; con un
QRS de entre 120 y 150 mseg, fue de 30%; y con un
QRS mayor que 150 mseg la FEVI fue de alrededor
de 25%.
El QRS ensanchado es ms frecuente cuanto ms
avanzada es la clase funcional (CF). En un estudio de
prevalencia se vio que entre los pacientes en CF II, el
10% tuvo QRS mayor que 120 mseg; entre los pacientes en CF III, la prevalencia fue de aproximadamente
el 30%; y en aqullos en CF IV lleg a ser del orden
del 50%.5
Los pacientes con QRS ancho tienen mayor riesgo
de presentar de arritmia ventricular maligna. Aqullos con QRS ms ancho son ms fcilmente inducibles en un estudio electrofisiolgico. La capacidad
de inducir una taquicardia ventricular monomorfa
sostenida aumenta un 2,5% por cada mseg que se ensancha el QRS.6 Por ltimo, el QRS ancho se asocia a
mayor mortalidad. El QRS ensanchado es un predictor independiente de peor pronstico.7,8
Ahora bien, por qu el ensanchamiento del QRS
se traduce en estas consecuencias deletreas? (tabla
13-2).9 Cuando el QRS est prolongado existe un retraso en la conduccin y, por lo tanto un retardo en
la despolarizacin de ciertas partes del ventrculo.
Dado que la forma ms comn de ensanchamiento
del QRS es la que corresponde al bloqueo de rama
izquierda, en general, la zona de mximo retardo
de la contraccin es la pared posterolateral del ventrculo izquierdo. Dicha zona no se contrae cuando
el resto del ventrculo ya ha comenzado a hacerlo.
De esta manera, el rea con mximo retraso en la
contraccin obra como una zona de sobrecarga de
volumen, que favorece la hipertrofia y la fibrosis y
predispone a mayor dilatacin ventricular. El hecho de que no se contraiga coordinadamente con el
Tabla 13-1. QRS ancho. Clnica
Tabla 13-2. QRS ancho. Fisiopatologa
El problema de la disincrona
QRS ancho: disincrona elctrica
Prevalencia aproximada: 30%
Disincrona mecnica
Asociado a peor funcin ventricular
Reduccin de la dp/dt
Ms frecuente en CF avanzadas
Disminucin de la eficiencia mecnica
Mayor riesgo de arritmia ventricular maligna
Alteraciones en el llenado ventricular
Mayor mortalidad
Prolongacin de la regurgitacin mitral
211
212
resto del ventrculo genera un fenmeno de disincrona mecnica. Existe disminucin de la eficiencia
mecnica y la dP/dT. Las alteraciones no se limitan
especficamente a la sstole. La disincrona mecnica
lleva tambin a alteraciones en el llenado ventricular
y favorece la prolongacin de la regurgitacin mitral,
lo que genera insuficiencia mitral diastlica.10
Disincrona mecnica
El fenmeno de disincrona mecnica (tabla 13-3)
presenta, en realidad, tres componentes: disincrona
auriculoventricular, disincrona interventricular y disincrona intraventricular.11 La disincrona auriculoventricular est presente, por ejemplo, en el contexto
de la fibrilacin auricular. Aparece cuando la contraccin de la aurcula no est adecuadamente vinculada
o relacionada, desde el punto de vista de la eficiencia
mecnica, con la contraccin del ventrculo. La disincrona interventricular tiene que ver con la falta de
contraccin sincrnica de ambos ventrculos. Se establece, entonces, una diferencia en la velocidad de contraccin en uno y otro. La disincrona intraventricular
se asocia a un retardo especfico de la contraccin en
una zona del ventrculo izquierdo. Est claro que la
disincrona intraventricular y la disincrona interventricular estn relacionadas. A mayor disincrona intraventricular -esto es, a mayor retraso en la contraccin de una parte del ventrculo izquierdo, como por
ejemplo, la pared posterolateral-, mayores tambin la
diferencia entre la velocidad de contraccin del ventrculo izquierdo y la del ventrculo derecho.
La disincrona mecnica puede ser evaluada por
diferentes mtodos. En general, se realiza mediante ecocardiograma: modo M, Doppler tisular, ecocardiograma tridimensional, estudio de strain rate,
etc. De acuerdo con el mtodo considerado, tendremos mayor o menor posibilidad de determinar la
presencia de disincrona inter e intraventricular.12,13
Como veremos luego, los mtodos de deteccin de
disincrona mecnica no siempre coinciden entre s.

Un tema que se discute, adems, es dnde evaluar
la disincrona. A qu nivel del ventrculo? Habitualmente la mxima zona de disincrona es la que
corresponde a los segmentos basales. En algunos
pacientes, sin embargo, la zona de mxima disincrona est a nivel de los segmentos medios.14 Por
ltimo, hay quienes se refieren a la pared posterolateral del ventrculo izquierdo, porque la mayor parte de las veces la disincrona puede estar presente
en dicho territorio, aunque no siempre sucede as.11
La pared posterolateral es la de mximo retardo
cuando existe un bloqueo de rama izquierda tpico;
pero muchas veces el QRS est ensanchado sin una
patente del bloqueo de rama especfico. De manera, entonces, que en una proporcin variable de pacientes (en algunos estudios hasta en el 30 o 40%),
la zona del mximo retardo puede estar presente a
nivel de la pared posterior o de la anteroseptal, y
quizs no en los segmentos basales, sino en los segmentos medios. Esta discrepancia entre los mtodos diagnsticos y la zona de mxima disincrona,
explica por qu a veces la terapia de resincronizacin ventricular no resulta adecuada.
Cmo se define la disincrona mecnica? Existen
diferentes criterios.
En el caso de la disincrona interventricular, se
dice que existe claramente cuando la diferencia entre el perodo preeyectivo del ventrculo derecho y el
del ventrculo izquierdo es mayor que 40 mseg;15 es
decir, cuando el perodo preeyectivo del ventrculo
izquierdo excede en ms de 40 mseg al del ventrculo
derecho. El valor de corte de 40 mseg representa dos
desvos estndar respecto de la media de la diferencia que existe, normalmente, entre los perodos preeyectivos de ambos ventrculos.14
Cuando hablamos de disincrona intraventricular
existe una serie de definiciones, tambin variables,
de acuerdo con el mtodo diagnstico considerado. Es claro que existe disincrona intraventricular
Tabla 13-3. Disincrona mecnica

Tres componentes:

Disincrona AV
Disincrona intraventricular
Disincrona interventricular
Cmo evaluarla:
Mtodo
Nivel del ventrculo

Pared considerada

cuando el perodo preeyectivo izquierdo es superior a 140 mseg.16 Ntese la relacin que existe entre disincrona intraventricular e interventricular: si
el perodo preeyectivo izquierdo dura ms de 140
mseg, ser ms factible que la diferencia entre los
perodos preeyectivos de ambos ventrculos supere
los 40 mseg. Otros estudios establecen que existe disincrona mecnica cuando se puede demostrar un
overlap entre la contraccin de la pared lateral del
ventrculo izquierdo y el comienzo del llenado diastlico con el eco-Doppler. Tambin cuando existe un
retraso entre la contraccin del septum y la de la
pared posterior, superior a 130 mseg.17 Hay quienes
emplean un ndice de disincrona dado por el desvo estndar del tiempo a la velocidad pico sistlica en un modelo de 12 segmentos del ventrculo
izquierdo en Doppler tisular. Por ltimo, tambin se
dice que podramos hablar de disincrona mecnica
cuando la velocidad pico sistlica en los cuatro segmentos basales del ventrculo izquierdo presenta
una diferencia entre dos de esos cuatro segmentos
mayor que 65 mseg.18
Relacin entre disincrona elctrica

y mecnica
Podemos hablar, entonces, de disincrona elctrica y
disincrona mecnica (tabla 13-4). La disincrona elctrica est expresada por el ensanchamiento del QRS.
La disincrona mecnica se estudia mediante imgenes. Ahora bien, el punto es que no existe una relacin lineal entre la presencia de disincrona elctrica
y la de disincrona mecnica. La terapia de resincronizacin ha surgido justamente como un intento de superar el defecto que provoca la disincrona mecnica,
mediante la generacin de un estmulo elctrico a nivel de la zona de mximo retardo de contraccin para
sincronizarla con la contraccin del resto del ventrculo. Si existiera una clara relacin entre la disincrona
elctrica y la mecnica, el ancho del QRS sera un buen
predictor de respuesta a la terapia de resincronizacin;
Resincronizadores
213
sin embargo, ello no es as.19 No se puede definir claramente a partir del ancho del QRS, que el paciente
responder adecuadamente al estmulo, y se reducir
la disincrona mecnica. Por otra parte, sabemos que
aproximadamente el 30% de los pacientes que tienen
QRS ancho no presentan evidencia de disincrona mecnica, y por el contrario, aproximadamente el 30% de
los pacientes con QRS angosto s tienen disincrona
mecnica evidenciada por algn estudio de diagnstico por imgenes.9,20 Esto tiene que ver con que el QRS,
en general, expresa grandes masas del ventrculo. Sin
emgargo, no nos da una informacin muy sutil o detallada acerca de lo que sucede con la despolarizacin
en segmentos distales, que justamente son los que muchas veces presentan mayor disincrona, sin que ello
se haga evidente en el ensanchamiento del QRS.
Por otra parte, debemos tener en cuenta que la disincrona mecnica no depende nica y exclusivamente de un fenmeno elctrico. Supongamos que cierta
parte del ventrculo izquierdo est crnicamente hipoperfundida, que est isqumica. Es muy probable que
esa zona presente retardo en la contraccin, justamente porque est isqumica, sin que ello se pueda atribuir, claramente, a un fenmeno elctrico. De manera,
entonces, que existe cierta discrepancia en lo que denominamos disincrona elctrica y lo que denominamos disincrona mecnica. En general, es cierto que a
mayor disincrona elctrica, mayor es la probabilidad
de disincrona mecnica, pero no podemos vincular
automticamente ambos fenmenos en un paciente.21
Terapia de resincronizacin: la evidencia

Los primeros estudios
La terapia de resincronizacin ventricular surgi

como un intento de superar los problemas que genera la disincrona. Los primeros estudios se basaron en la colocacin de un marcapasos, con un electrodo en la aurcula derecha, uno en el ventrculo
derecho y un tercer electrodo que estimulaba la zona de retardo de contraccin en el ventrculo izquierdo.
Inicialmente, este tercer electrodo se
Tabla 13-4. Disincrona elctrica vs mecnica
colocaba por toracotoma e implante
epicrdico. Posteriormente, surgi
QRS no es un buen predictor de respuesta a la resincronizacin
la idea de estimular el ventrculo izquierdo mediante la colocacin de
30% de los QRS anchos no tienen disincrona
un catter endocavitario, enhebran30% de los QRS angostos s la tienen
do el seno coronario y buscando la
pared posterolateral a travs de alQRS expresa grandes masas
guna de las venas que surgen de l,
La disincrona no depende slo de la conduccin
fundamentalmente la vena lateral o
la posterolateral. Estos primeros es-
214
tudios contaron en general con poca cantidad de

pacientes, si bien algunos llegaron a tener ms de
400.22-29 El diseo fue cruzado en algunos y paralelo
en otros. El seguimiento en general fue breve, a 6
meses. Los pacientes fueron incluidos bsicamente
por criterio elctrico de disincrona, con un QRS
mayor que 120 o 130 mseg. No se realiz ecocardiograma para definir disincrona mecnica. En
algunos de los estudios se requiri, adems, que
hubiera dilatacin ventricular. La FEVI estaba por
debajo del 35% y la mayora de los pacientes estaban claramente enfermos, en CF III-IV, aunque en
algunos estudios ingresaron individuos en CF II.
Casi todos los pacientes presentaban ritmo sinusal,
y fue escasa la inclusin de casos con fibrilacin
auricular. Los puntos finales fueron paraclnicos, y
tenan que ver sobre todo con la mejora de la caminata de 6 minutos, si bien tambin se midieron
cambios en los volmenes ventriculares o mejora
de la FEVI. Se consider la calidad de vida y, en
algunos estudios se tuvo en cuenta adems el cambio del consumo de oxgeno.
Todos estos estudios en general coincidieron en
que el uso de la terapia de resincronizacin se tradujo en cierta mejora de la caminata de 6 minutos,
que no super los 40 a 50 metros. Cuando se realiz un metaanlisis de todos estos ensayos se lleg a
la conclusin de que la terapia de resincronizacin
ventricular poda disminuir la muerte por progresin de insuficiencia cardaca, si bien no haba datos
que permitieran suponer que redujera la mortalidad

total.30
Estudios clnicos de significacin

(tabla 13-5)
Estudio COMPANION
El primer estudio que claramente evalu, en un nmero suficiente de pacientes, el efecto de la terapia
de resincronizacin sobre un punto final duro fue el
COMPANION.31 Incluy pacientes en CF III-IV, con
FEVI 35%, en ritmo sinusal, con un PR 150 mseg y
un QRS 120 mseg. Era requisito que en el ao previo hubiesen tenido una internacin por insuficiencia cardaca. Fueron incluidos entre los aos 2000 y
2002 y adjudicados en forma aleatoria a tratamiento
mdico ptimo, tratamiento mdico con terapia de
resincronizacin o tratamiento mdico con terapia
de resincronizacin y CDI. Aproximadamente 300
pacientes fueron asignados a tratamiento mdico exclusivo y 600 pacientes a cada una de la ramas de tratamiento elctrico agregado. Su edad promedio era
de 68 aos, y alrededor de 84% se encontraba en CF
III y el 16% en CF IV. La FEVI promedio era muy baja
(21%), y el QRS promedio fue de 160 mseg. El 70%
de los pacientes tena bloqueo de rama izquierda; la
frecuencia cardaca promedio era de unos 70 latidos/
minuto, y la tensin arterial de 110/70 mm Hg. El
Tabla 13-5. Estudios de resincronizacin

n
COMPANION 1250
Edad
FE
Sexo Etiologa
Masc. Coronaria
CF
I-II-III-IV
QRS (mseg.)
Seguimiento
(meses)
Mortalidad
68
22% 67%
55%
III 84% IV 16%
160
16
21% TR 17% TR+CDI

25% TM
0,06 *
0,003 **
<0,002
CARE-HF
813
66
25% 73%
38%
III 93% IV 7%
160
29
20% TR
30% TM
Rethin-Q
172
60
25% 64%
53%
III 100%
107
No aplica
REVERSE
610
62
26% 79%
55%
I 17%
II 83%
153
12
2% TR+CDI
2% CDI
NS
MADIT-CRT 1820
65
24% 75%
55%
I 15%
II 85%
65% 150
29
7% TR+CDI
7% CDI
NS
66
23% 80%
66%
II 80% III 20%
87%
40
20% TR+CDI
26% CDI
0,003
RAFT
1798
* TR vs TM ** TR+CDI vs TM

90% estaba tratado con inhibidores de la enzima convertidora (IECA) o antagonistas de la angiotensina II
(ARA-2), el 67% con betabloqueantes, y un 55% con
espironolactona.
El punto final primario fue muerte u hospitalizacin por cualquier causa. Al ao, este punto final fue
alcanzado por el 68% de los pacientes en tratamiento mdico y el 56% de los pacientes en cada una de
las ramas de intervencin. De manera, entonces, que
tanto el resincronizador solo como el resincronizador
con CDI bajaron casi un 20% el punto final primario
con valor de p claramente significativo. Si nos referimos a mortalidad especficamente, un punto final
secundario, se dio al ao en el 19% de los pacientes
bajo tratamiento mdico exclusivo; la terapia de resincronizacin gener una reduccin de la mortalidad del orden del 24%, pero con valor de p de 0,059,
en el lmite de la significacin estadstica, mientras
que, en cambio, la terapia resincronizadora con CDI
gener una reduccin de mortalidad del orden del
36% con un valor de p claramente significativo. Vale
la pena sealar que hubo un 26% de abandono en la
rama tratamiento mdico, frente a solamente 6 a 7%
de abandono en las ramas intervencin.
Un metaanlisis posterior consider los estudios
que mencionamos anteriormente ms la rama resincronizador del estudio COMPANION,32 y comprob
que el resincronizador era capaz de disminuir la mortalidad. Ya haba una primera evidencia de reduccin
de mortalidad con la terapia de resincronizacin. Sin
embargo, se trataba del resultado de un metaanlisis
y no de un estudio dedicado especficamente a ese
punto final primario. Y un aspecto que nos interesa
remarcar especialmente es que si bien se fue el resultado del estudio, para la reduccin tanto del punto
final primario como del punto final secundario, el beneficio se concentr en los pacientes que tenan QRS
ms ancho. Esto es, aqullos que tenan un QRS >168
mseg; en los pacientes con QRS entre 148 y 168 mseg
hubo tendencia a beneficio, mientras que en los pacientes que tenan un QRS 147 mseg prcticamente
no hubo diferencia entre el tratamiento mdico y el
tratamiento de intervencin.
Estudio CARE-HF
El siguiente estudio de grandes proporciones que
se llev a cabo con terapia de resincronizacin fue
el estudio CARE-HF.33 Este estudio incluy pacientes en CF III-IV, con FEVI 35%, en ritmo sinusal. Se
exigi, en este caso, que tuvieran un dimetro de fin
de distole >30 mm por metro de altura. Los pacientes ingresaban con un QRS 120 mseg. Sin embargo,
para los pacientes que tenan entre 120 y 149 mseg
fue requisito, -y esto es una diferencia respecto de to-
Resincronizadores
215
dos los estudios anteriores- que presentaran adems

criterios de disincrona mecnica 2 de 3, o un perodo
preeyectivo artico mayor que 140 mseg, o un retraso
interventricular superior a 40 mseg, o un retraso de la
pared posterolateral del ventrculo izquierdo. De manera, entonces, que el estudio CARE-HF incorpor la
novedad de requerir evidencia de disincrona mecnica en los pacientes con QRS no tan ancho. El punto
final primario fue muerte u hospitalizacin por causa
cardiovascular.
Los pacientes del estudio CARE-HF no eran tan
graves como los del COMPANION. Tenan en promedio 67 aos; el 6,5% de ellos se encontraba en CF
IV, frente al 16% en el COMPANION; y tenan una
FEVI algo ms alta (25 vs 21%). El QRS era igualmente ancho, 160 mseg, y los parmetros de frecuencia
cardaca y tensin arterial fueron similares a los del
estudio anterior. El 95% de los pacientes estaba tratado con IECA o ARA-2, el 72% con betabloqueantes y
el 57% con espironolactona. Se asignaron 404 pacientes en forma aleatoria a tratamiento mdico exclusivo y 409 a terapia de resincronizacin. El punto final
primario fue alcanzado por el 55% de los pacientes
en tratamiento mdico y el 39% de los pacientes con
terapia de resincronizacin. La muerte como punto
final nico ocurri en el 30 y 20%, con una tasa anual
de 12,6 y 9,7%, respectivamente (recordemos que en
el COMPANION la mortalidad al ao haba sido del
19%). En ambas ramas, un tercio de las muertes fueron sbitas.
El resincronizador gener una reduccin de la
mortalidad del orden del 36%, tan significativa
como la lograda en el COMPANION cuando se
asociaron resincronizador y CDI. Entre los puntos
finales secundarios, el resincronizador promovi
disminucin de la insuficiencia mitral y mejora significativa de la FEVI (3,7% en trminos absolutos a
3 meses y casi 7% al ao y medio). Hubo cada de
los niveles de NT-pro BNP y mejor la tensin arterial sistlica, casi 6 mm Hg. Nuevamente, se vio ms
beneficio en los pacientes que tenan un QRS 160
mseg, y no se evidenci diferencia entre los coronarios y los idiopticos.
El estudio CARE-HF tiene el enorme mrito de
haber demostrado claramente que la terapia de resincronizacin ventricular, sin el agregado de CDI,
es capaz de reducir la mortalidad total. De cualquier
manera, surge entonces el debate al que nos referiremos tambin ms adelante. Es necesario colocar
solamente un resincronizador o, en pacientes tan
graves, habra que poner un aparato que combinara
resincronizador con CDI? Los defensores de los resultados del CARE-HF sostienen que solamente con
terapia de resincronizacin se gener una reduccin
muy significativa de la mortalidad, similar a la que
216
se logr en el COMPANION con resincronizador y

CDI. Quienes defienden el uso de un aparato combinado dicen que, de cualquier manera, un tercio de
las muertes en la rama resincronizador fueron sbitas, y algunas de ellas podran haberse evitado si los
pacientes hubiesen tenido colocado un CDI. Veremos
ms adelante si estn en lo cierto.
Estudio RethinQ
En todos los estudios hasta aqu mencionados el criterio de ingreso fue la presencia de un QRS ensanchado. Solamente en el 11% de los pacientes del estudio CARE-HF (98 pacientes con QRS entre 120 y
149 mseg) se requiri, adems, la presencia de disincrona mecnica. Pero como dijimos, no todos los pacientes con QRS ancho tienen disincrona mecnica,
y la disincrona mecnica puede estar presente en pacientes con QRS angosto Servira entonces la terapia
de resincronizacin a los pacientes con QRS no claramente ensanchado, pero con disincrona mecnica?
El estudio que intent responder a este interrogante
fue el RethinQ.34 Incluy pacientes en CF III con indicacin estndar de colocarse un CDI. Su FEVI deba
ser 35%, y su QRS 130 mseg. Los autores haban
pensado en principio en un grupo que tuviera un QRS
<120 mseg, para que claramente ste fuese angosto,
pero decidieron tambin incluir un grupo que tuviera
un QRS de entre 120 y 130 mseg. Los pacientes deban
tener disincrona mecnica; por ejemplo, un retraso
entre la pared septal y la pared posterior mayor que
130 mseg en modo M, o una diferencia mayor que 65
mseg entre la contraccin de la pared septal y la lateral, o entre la anterior y la posterior en el Doppler
tisular. El grueso de los pacientes entr por criterios de
disincrona mecnica en Doppler tisular. A todos se les
coloc un aparato que combinaba CDI y resincronizador. A los 14 das se les realiz un test de caminata de
6 minutos, una determinacin de consumo de oxgeno
mximo, y se evalu calidad de vida. Se procedi, entonces, a optimizar el resincronizador con ecocardiograma para lograr la mejor resincronizacin, y recin
en ese momento se los adjudic en forma aleatoria a
que el resincronizador funcionara o no. A los 6 meses
se repitieron los estudios. El punto final primario del
estudio era paraclnico: el porcentaje de pacientes que
mejoraran 1 ml/kg/minuto el consumo de oxgeno
mximo. Adems, como punto final secundario, se
consider la calidad de vida y la caminata.
Los pacientes fueron incluidos entre los aos 2005
y 2007: 87 en terapia de resincronizacin y 85 en control, pero no en todos los casos se dispuso finalmente de los resultados para hacer la comparacin entre
valor basal y medicin a 6 meses. Tenan 60 aos de
edad promedio, su FEVI era 25%. El QRS promedio
fue de 107 mseg. Un 26% de los pacientes tena un

QRS de entre 120 y 130 mseg. La indicacin de CDI
fue por prevencin primaria en el 85% de los casos.
Estaban muy bien tratados: 90% con IECA o ARA-2;
95% con betabloqueantes. El consumo de oxgeno
promedio era de 12 ml/kg/minuto, y la caminata de
6 minutos tuvo un resultado aproximado de 300 metros, la mitad de lo que puede caminar una persona
con muy buena capacidad funcional.
A 6 meses no hubo diferencia significativa en el
punto final primario ni en los puntos secundarios. Lo
nico que se evidenci en los pacientes con terapia de
resincronizacin activa fue alguna mejora en la capacidad funcional. En un anlisis post hoc que compar
el 26% de los pacientes con un QRS de entre 120 y 130
mseg con los que tenan un QRS claramente angosto
se vio que en los primeros s haba habido una mejora
en el consumo de oxgeno. Esto, en realidad, tiene que
ver con el hecho de que indudablemente cuanto ms
ancho es el QRS mayor es la probabilidad de tener algn tipo de mejora con la terapia de resincronizacin.
De manera, entonces, que por el momento y sobre la base de la evidencia de este estudio, se puede entender que la mera presencia de disincrona
mecnica en pacientes con QRS angosto no basta
para decidir la colocacin de un resincronizador.
En realidad, deberamos concentrarnos -por lo que
venimos viendo hasta ac- en los pacientes con QRS
evidentemente ms ancho.
Estudio REVERSE
Otro punto de inters es el que tiene que ver con la utilizacin de resincronizadores en una etapa ms precoz
de la enfermedad. Si los resincronizadores son tiles
en los pacientes en CF III-IV, lo sern igualmente en
CF I-II? El estudio REVERSE incluy pacientes en CF
I-II con FEVI 40%, y dimetro de fin de distole mayor que 55 mm, en ritmo sinusal.35 Tenan que tener un
QRS 120 mseg y no deban haber estado internados
por insuficiencia cardaca en los ltimos 3 meses. A todos se les coloc un resincronizador, en algunos casos
con CDI, y se los adjudic en forma aleatoria y en una
proporcin 2:1 a que el aparato estuviera funcionando
como resincronizador, o estuviera apagado. El tiempo
de seguimiento fue de 12 meses, excepto en Europa
donde se extendi a 24 meses. Los pacientes eran seguidos por personal ciego y no ciego. El personal ciego adjudicaba los eventos; el personal no ciego, constituido bsicamente por el equipo de electrofisilogos
vigilaba el funcionamiento del aparato. El punto final
primario fue un score clnico, con el que se tena que
definir si el paciente haba empeorado, segua igual,
o haba mejorado. Se entenda por empeoramiento
la muerte, la necesidad de hospitalizacin, o bien el

hecho de que progresara clnicamente la enfermedad.
Por mejora se entenda la mejora sintomtica o de la
CF. Si el paciente no empeoraba ni mejoraba, se consideraba que se encontraba igual. El punto final secundario fue la variacin en el ndice del volumen de fin
de sstole del ventrculo izquierdo a 12 meses.
Los pacientes fueron incluidos entre los aos
2004 y 2006. El aparato se implant en 642 pacientes, con resultado exitoso en 621; de ellos 610 fueron
adjudicados en forma aleatoria: 419 a resincronizador funcionando, 191 a resincronizador apagado.
La edad promedio era de 62 aos, la FEVI media
del 26%, y el QRS promedio de 153 mseg. En el 85%
de los casos se coloc CDI para prevencin primaria. El 97% de los pacientes estaba medicado con
IECA o ARA-2, y el 95% con betabloqueantes. Eran
pacientes con ventrculos claramente dilatados: el
dimetro de fin de distole promedio fue de 70 mm,
y el volumen de fin de distole promedio de 270 ml.
En el seguimiento, empeor el 16% de los pacientes
en los que el resincronizador estaba activo, frente al
21% de aqullos en los que no estaba funcionando.
Esta diferencia no alcanz a ser estadsticamente
significativa, de manera que se podra decir que,
en principio, el estudio REVERSE tuvo resultado
negativo.
Hay quienes discuten los resultados de este estudio as evaluado por diferentes razones. Primero,
porque los pacientes que mejoraron fueron el 54%
de la rama resincronizador activo, frente al 40% de
la rama resincronizador pasivo. De manera que, si
en lugar de comparar cuntos empeoraron en cada
grupo, se hubiera comparado cuntos mejoraron
la diferencia hubiera sido estadsticamente significativa. Por otra parte, se postula que el estudio
no alcanz a demostrar una mejora clara porque
el tiempo de seguimiento fue breve. Un anlisis retrospectivo mostr, adems, que el resincronizador
activo haba retardado el tiempo hasta la primera
hospitalizacin por insuficiencia cardaca con una
reduccin de riesgo del orden del 53%. Pero repetimos, el punto final primario tal como haba sido
definido por los autores, no alcanz a ser diferente
entre ambas ramas. Si vamos a los puntos finales
secundarios entonces s el tratamiento con resincronizador activo se tradujo en una reduccin significativa del ndice del volumen de fin de sstole
(18 ml vs 1,3 ml), y el de fin de distole, y la FEVI
aument 3 puntos en la rama con resincronizador
activo. De nuevo el beneficio se concentr especficamente en los pacientes con QRS ensanchado, y
en particular, en aqullos con un QRS superior a los
152 mseg.
Un punto interesante es que la reduccin en el ndice de volumen de fin de sstole fue 3 veces mayor
Resincronizadores
217
en los pacientes no coronarios que en los coronarios.

Ya haba habido publicaciones que sealaban que el
resincronizador es ms efectivo en los pacientes de
etiologa no isqumica.36,37 Este estudio pareci confirmar que el remodelado reverso es mayor en los
pacientes no coronarios. Una explicacin que parece
adecuada es que si un paciente tiene un QRS ancho
y no presenta enfermedad coronaria, se podra presumir que, ese QRS ensanchado es uno de los responsables del deterioro de la funcin ventricular.
Es posible que el QRS ensanchado haya provocado
disincrona mecnica y que, a lo largo de muchos
aos, se haya traducido finalmente en insuficiencia
cardaca. En ese contexto, el resincronizador lucira
como un tratamiento adecuado. Si, por el contrario,
estamos frente a un paciente de etiologa coronaria,
que ha tenido un infarto, se encuentra isqumico y se
dilata progresivamente, es posible que la dilatacin
ventricular, la distorsin de la arquitectura y la fibrosis intersticial lleven a un ensanchamiento progresivo del QRS. En ese caso, el trastorno de conduccin
del impulso elctrico sera secundario a la disfuncin
ventricular significativa, y ello podra explicar entonces por qu, pese a la colocacin de un resincronizador, la respuesta no sera la misma que en el caso
anterior. Esta explicacin fisiopatolgica no se debe
tomar como una verdad absoluta. Por ejemplo, en el
estudio CARE no hubo diferencia clnica en la evolucin de los pacientes de etiologa coronaria o etiologa no coronaria.33
De los pacientes del estudio REVERSE, 348 pertenecan a centros americanos, y 262 eran europeos. La
cohorte europea no fue seguida durante 1 ao, sino
durante 2. De modo que luego de la publicacin de
los resultados del REVERSE en forma general -seguimiento a 12 meses para todos-, se conocieron los
resultados correspondientes al grupo que haba sido
seguido durante 2 aos: el de los pacientes europeos.38 Eran ms jvenes, con mayor proporcin de
etiologa no coronaria, tratados en general con IECA,
y con un QRS significativamente ms ancho: 156 contra 151 mseg. La FEVI era algo mayor y los volmenes algo menores. Y en este caso s, con diferencias
en cuanto a la poblacin basal, y con un tiempo de
seguimiento ms prolongado -24 contra 12 meses-, se
evidenci una diferencia en el punto final primario.
Empeor el 19% de los pacientes con resincronizador
activo, frente a un 34% de los pacientes en los que
el resincronizador no estaba funcionando. Los resultados de la cohorte europea del estudio REVERSE
fueron esgrimidos por aqullos sostenan que el resincronizador puede ser adecuado para los pacientes
en CF I-II, cuando tienen un QRS ancho y una cada
significativa de la fraccin de eyeccin. La debilidad
parcial del argumento es que el REVERSE europeo
218
era, en realidad, una parte del total, con pacientes no

claramente iguales a los del estudio original. De cualquier manera sirvi para ilustrarnos acerca de la posibilidad de que algunos individuos en CF II pueden
beneficiarse con la colocacin de un resincronizador
y sin esperar a que se encuentre en CF III-IV.
Estudio MADIT-CRT
En la misma lnea avanz el estudio MADIT-CRT.39
Se llev a cabo en pacientes en ritmo sinusal de etiologa isqumica o idioptica, y en CF I-II (si eran
coronarios podan hallarse en CF I-II, y si eran no
coronarios deban encontrarse en CF II). Su FEVI
deba ser 30% y el ancho del QRS 130 mseg. Eran
pacientes a los que se les iba a colocar un CDI. Se
los adjudic en forma aleatoria en una proporcin
3:2 a que el aparato fuera CDI con resincronizador
(1089 pacientes) o slo CDI (731 pacientes). Su edad
promedio era 64 aos, la FEVI media 24%. El 71%
tena bloqueo de rama izquierda, y ms del 65% un
QRS 150 mseg. Solamente el 12% tena bloqueo de
rama derecha.
El punto final primario fue muerte o empeoramiento de la insuficiencia cardaca, definido como
la necesidad de internar al paciente o utilizar diurticos endovenosos en la guardia. El seguimiento
promedio fue de 2,4 aos. El grupo que recibi CDI
con resincronizador tuvo mejor evolucin que el que
recibi CDI en forma aislada. El punto final primario
se dio en el 25% de los pacientes con CDI solo, frente
al 17% de los pacientes con CDI y resincronizador.
La reduccin de riesgo fue del orden del 34%, fundamentalmente por una reduccin de nuevos eventos
de insuficiencia cardaca del orden del 41%: casi 23%
en la rama CDI frente a 14% en la rama CDI resincronizador; 9% de reduccin en trminos absolutos.
En cambio, la mortalidad fue la misma: aproximadamente 7% en cada grupo.
Un punto que valdra tener en cuenta es que los
mdicos que diagnosticaban la insuficiencia cardaca
saban en qu rama de tratamiento se encontraba el
paciente. Luego, s, un comit de eventos adjudicaba
en forma ciega los eventos, y decida si finalmente
se trataba o no de insuficiencia cardaca. Pero vale la
pena repetir que el engranaje inicial, los mdicos que
inicialmente hacan el diagnstico, no eran ciegos al
tratamiento instituido. Para remarcar por ensima
vez, el beneficio se concentr especficamente en los
pacientes que tenan QRS 150 mseg.
Estudio RAFT40
Este estudio representa una novedad que viene a expandir la indicacin de la resincronizacin. Se llev
a cabo en 34 centros: 24 de Canad, 8 de Turqua y
Europa y 2 de Australia. Seleccion pacientes en CF

II-III, a pesar de tratamiento mdico ptimo. Deban
que tener una FEVI 30%, podan ser de etiologa isqumica o no isqumica y tenan que presentar un
QRS 120 mseg en caso de tener ritmo propio, o 200
mseg si tenan colocado un marcapasos. Podan encontrarse en ritmo sinusal o presentar aleteo o fibrilacin auricular. En esta ltima situacin, su frecuencia
cardaca en reposo tena que ser 60 latidos/minuto,
y en caso de llevar a cabo una caminata de 6 minutos no poda exceder los 90 latidos/minuto. Todos los
pacientes tenan indicacin de un CDI por prevencin
primaria o secundaria. Se asignaron los pacientes en
forma aleatoria a que recibieran solamente CDI o CDI
ms resincronizador. La programacin del aparato se
hizo de tal manera que, en los individuos que reciban
exclusivamente un CDI, se trat de minimizar el marcapaseo ventricular para evitar el efecto adverso que
el marcapaseo sostenido puede producir al inducir un
bloqueo de rama izquierda. Por el contrario en los pacientes que reciban CDI y resincronizador se trat de
maximizar el marcapaseo ventricular.
El estudio se llev a cabo entre los aos 2003 y 2009.
Debemos recordar que en ao 2005 fue publicado el
estudio CARE-HF, que demostr el efecto beneficioso
de la terapia de resincronizacin en pacientes en CF
III-IV. Por eso a partir de febrero de 2006 se dej de
incluir pacientes que se encontraran en CF III, y desde entonces y hasta la finalizacin del estudio fueron
incluidos solamente pacientes en CF II. Fueron incorporados 1798 pacientes. La edad promedio fue de 66
aos. El 80% era de sexo masculino, y dos terceras partes de etiologa isqumica. El 80% se encontraba en CF
II. Un punto que merece remarcarse es que la FEVI era
sumamente baja: promedio de 22,6%. Una cuarta parte de los pacientes haba sido internada por insuficiencia cardaca durante los 6 meses previos. El ancho promedio del QRS intrnseco, en aquellos pacientes que
no tenan ritmo de marcapasos fue de 158 mseg. Poco
ms del 70% de los pacientes tenan bloqueo de rama
izquierda y solamente un 7,5% tena marcapasos definitivo. La capacidad funcional estaba relativamente
preservada: el promedio de caminata de 6 minutos fue
algo superior a los 350 metros. El 90% de los pacientes
reciba betabloqueantes, ms del 95% IECA o ARA-2,
y poco ms del 80% estaba tratado con diurticos.
En los primeros 30 das hubo mayor cantidad de
eventos adversos en la rama CDI y resincronizador
que en aqullos que recibieron exclusivamente CDI,
por la mayor tasa de complicaciones que trae aparejada la combinacin del doble dispositivo. La tasa
de complicaciones fue del 13,2% en la rama CDI-resincronizador vs 6,8% en la rama CDI. Bsicamente,
hubo exceso de hematoma de bolsillo, diseccin del
seno coronario y dislocacin del catter. Pero al mar-

gen de estas complicaciones iniciales, la combinacin
de CDI y resincronizador mejor sensiblemente el
pronstico de los pacientes en seguimiento promedio a 40 meses. El punto final primario (muerte u
hospitalizacin por insuficiencia cardaca) disminuy del 40,3% en la rama CDI, al 33,2% entre aqullos
que recibieron CDI y resincronizador, una reduccin
muy significativa de riesgo del orden del 25%. Hubo
una disminucin significativa de la mortalidad por
cualquier causa y la hospitalizacin por insuficiencia
cardaca. En los pacientes en CF II se vio una reduccin significativa de todos los puntos finales: primario y secundarios. Entre los pacientes en CF III se
evidenci una disminucin del punto final primario,
pero no una reduccin significativa de la mortalidad
por cualquier causa, pese a un 6% de diferencia en
trminos absolutos con una reduccin de riesgo del
21% (p= 0,14). Podemos atribuir esta falta de significacin estadstica a la escasa cantidad de pacientes
en CF III, aproximadamente slo el 20% del total. A
5 aos hubo una reduccin general de la mortalidad
total, del 34,6% en la rama CDI vs al 28,6% en la rama
CDI-resincronizador: 6 muertos menos por cada 100
pacientes en el seguimiento a 5 aos.
Los efectos no fueron similares en todos los subgrupos. El resultado fue diferente segn la duracin
del QRS: en los que tenan un QRS intrnseco menor
que 150 mseg no hubo diferencia entre CDI y la combinacin CDI-resincronizador. Por el contrario -y tal
como ya mencionamos respecto de otros estudios- se
confirm que la terapia combinada y, especficamente, la resincronizacin ejercen un efecto claro en los
pacientes que tienen un QRS marcadamente ensanchado, 150 mseg. Tambin fue mayor el beneficio
en los pacientes con ms baja FEVI y en los que tenan bloqueo de rama izquierda, mientras que por el
contrario en los pacientes con bloqueo de rama derecha o trastornos inespecficos o QRS marcapaseado
no hubo efecto claro. Se beneficiaron sobre todo los
pacientes con ritmo sinusal o marcapaseo auricular
respecto de aqullos que tenan fibrilacin o aleteo
auricular.
Metaanlisis de la terapia de resincronizacin

Diversos metaanlisis publicados recientemente que
toman en cuenta los resultados del estudio RAFT nos
permiten sacar algunas conclusiones sobre los beneficios de la terapia de resincronizacin.41-44
a) Comparada con tratamiento mdico, la resincronizacin disminuye significativamente la mortalidad, un 27%.41 Recordemos que estos estudios se
llevaron a cabo de manera predominante en pacientes en CF III-IV.
Resincronizadores
219
b) La terapia combinada CDI-resincronizacin respecto de CDI aislado se traduce en una reduccin significativa de la mortalidad del orden del
17%.41,44 En los pacientes en CF I-II, la reduccin
de mortalidad con la terapia combinada es significativa, del orden del 19 al 20%.41, 43 Esa reduccin
(22%) es claramente significativa para los pacientes en CF II, pero no lleg a tener significacin
estadstica (15% de disminucin) en los pacientes
en CF I.43
La demostracin del significativo efecto de reduccin de la mortalidad con la terapia CDI-resincronizacin respecto de CDI aislado en pacientes en CF
I-II est fuertemente influida por los resultados del
RAFT. Nos gustara hacer hincapi en un punto: los
incluidos en el RAFT no eran cualquier individuo en
CF II: estamos hablando de pacientes con muy baja
FEVI, que en su mayora haban tenido internacin
por insuficiencia cardaca y disminucin de la capacidad funcional. Entendemos que este punto debe
tenerse en cuenta a la hora de tomar decisiones. Volveremos ms adelante sobre el particular.
c) En los pacientes en CF III-IV, la terapia combinada
parece reducir la mortalidad un 14% respecto de
CDI aislado, sin alcanzar significacin estadstica
en los poco ms de 1000 pacientes considerados.41
d) La terapia de resincronizacin respecto de tratamiento mdico o CDI reduce la internacin por insuficiencia cardaca en forma significativa: un 29%
en CF I-II, y un 35% en CF III-IV.42
El problema de los no respondedores

Todos los estudios coinciden en que aproximadamente un 25 a 35% de los pacientes no responden
adecuadamente a la terapia de resincronizacin.23,45-47
El problema es cmo se define qu es responder
adecuadamente a la terapia, y cmo predecir qu
pacientes sern los que se beneficiarn. Y por qu
ello es importante? Porque la colocacin del aparato
es un procedimiento costoso e impone cierto riesgo
de complicaciones, y porque aparte existen complicaciones a largo plazo. Hay alrededor de un 10% de
complicaciones vinculadas con el catter-electrodo
en ventrculo izquierdo al ao, y una necesidad de
recolocacin del aparato de casi el 8%. Entonces bien,
cules son los pacientes que respondern adecuadamente a la terapia? Cmo poder predecirlo? Cmo
disminuir la posibilidad de complicaciones en individuos que, de cualquier manera, no se beneficiaran?
Y, cmo hacer el procedimiento ms costo-efectivo?
Es el problema de definir quines sern respondedores a la terapia de resincronizacin.
220
Para empezar, no existe una definicin nica de lo

que es un respondedor (tabla 13-6).48,49 Algunos consideran criterios clnicos; otros, criterios bioqumicos;
otros, criterios ecocardiogrficos o funcionales. Desde el punto de vista clnico, lo primero que se dice es
que una persona responde a la terapia de resincronizacin si, tras la colocacin del aparato, no muere
en el seguimiento. Lo cual ya, de por s, luce un poco
injusto, porque un paciente puede recibir un resincronizador, beneficiarse adecuadamente con la terapia de resincronizacin y, sin embargo, morir por un
infarto agudo de miocardio o una arritmia fatal. De
manera, entonces, que si nos atenemos a esta definicin diramos que el paciente no respondi a la terapia de resincronizacin. Tampoco podemos esperar
que la terapia de resincronizacin disminuya todos
los mecanismos o causas de muerte de una persona
con insuficiencia cardaca. Ms all de eso, y desde
el punto de vista clnico, se entiende que un individuo es respondedor si mejora, al menos, un grado la
CF.45 Sin embargo, ello es mucho ms probable si el
paciente parte de una CF avanzada; si est oligosintomtico al momento de recibir la intervencin, difcilmente pueda mejorar el cuadro clnico.
Tambin se menciona una mejora significativa en
la caminata de 6 minutos,50 o en la determinacin del
consumo de oxgeno del orden del 15 al 20% para
definir respuesta al tratamiento.51 Se puede decir
tambin que un paciente es respondedor si tiene una
cada significativa en los niveles de BNP.52 Y, desde
el punto de vista de las imgenes, si hay una cada
del ndice del volumen de fin de sstole de al menos
el 15%,53 o una disminucin del ndice del volumen
de fin de distole mayor que 10%,54 o un incremento
de la FEVI superior a 4% en trminos absolutos.55,56
Vemos, entonces, que podemos hablar de respuesta
desde diferentes puntos de vista, incluso con distintos puntos de corte (ac slo mencionamos algunos
de los varios posibles). Para complicar aun ms las
Tabla 13-6. Quin es un respondedor?

Mejora de 1 CF
Mejora de caminata de 6 minutos
Mejora de VO2 mx
Cada de BNP
Cada del VFS >15%
Cada del VFD >15%
Aumento de FEVI >5%
cosas, hay un efecto placebo que debe considerarse.

Por ejemplo, en el estudio MIRACLE,desde el punto
de vista clnico, fueron respondedores el 67% de los
pacientes a los que se les puso un resincronizador.23
Pero el 39% de los pacientes que no tenan el aparato
activo mostraron una mejora clnica que, de haber
tenido puesto el aparato, hubiera bastado para definirlos como respondedores.
En un estudio clsicamente citado, en 144 pacientes
sometidos a terapia de resincronizacin biventricular,
se defini respuesta clnica -mejora desde el punto de
vista clnico y de la CF- y ecocardiogrfica, como un
incremento en la FEVI superior al 5%.57 De los 144, 101
(el 70%) fueron clnicamente respondedores. Pero en
el 27% de ellos no hubo respuesta ecocardiogrfica. De
igual manera, entre los 43 no respondedores, un 16%
s la tuvo. En el 49% de los pacientes existi respuesta
de ambos tipos; en un 26% de los casos, no hubo respuesta clnica ni ecocardiogrfica. En el 25% restante,
un tipo de respuesta estuvo presente y la otra ausente;
en la mayor parte de los casos, se present respuesta
clnica, sin respuesta ecocardiogrfica.
Otros autores tampoco encontraron concordancia
clara entre el remodelado reverso y la mejora sintomtica.58,59 Ello no es inesperado, si se considera que
los sntomas se relacionan pobremente con los volmenes ventriculares o la FEVI, y estn ms asociados a la funcin diastlica y la insuficiencia mitral.
Realmente, la concordancia entre todos los tipos de
respuesta es muy variable. En algn paciente tal vez
la FEVI no se incrementa, pero cae la presin pulmonar. O mejora el BNP o la caminata, o se atena la
insuficiencia mitral, ya que la mejora de la FEVI no
es de manera imperativa la justificacin de que hay
una respuesta clnica adecuada.
Un estudio sumamente interesante consider 15
marcadores de respuesta favorable, clnica, ecocardiogrfica, funcional, bioqumica, etc.60 Se establecieron todas las posibles asociaciones entre estas formas
de definir respuesta, de a pares: una respuesta definida por un criterio determinado vs una respuesta definida por otro
criterio, y se observ cuntos pacientes
presentaban adecuada concordancia entre las diferentes maneras de asociacin,
entre las formas de definir respuesta
clnica. En principio, el 99% de los pacientes poda ser azarosamente definido
como respondedor, ya que tena algn
criterio positivo. Pero de igual manera,
el 94% de los pacientes podas ser considerado no respondedor por tener al menos algn criterio negativo. Cuando se
busc el grado de concordancia de estas
asociaciones, en el 75% de los casos, la
Resincronizadores
concordancia entre dos formas de definir respuesta

fue pobre, con un ndice kappa menor que 0,4.
De manera, entonces, que el tema de la definicin
de lo que es un respondedor sigue siendo claramente
problemtico. La falta de correlacin entre respuesta
clnica y paraclnica, la multiplicidad de definiciones,
y el empleo de puntos de corte arbitrarios que dicotomizan una respuesta que debiera verse en realidad
en forma continua (mejorar la caminata un 15% es
responder; mejorarla un 14% no lo es?) son solamente algunas de las razones que han llevado a algunos
a preguntarse si se justifica realmente definir el xito
de la terapia en forma restringida.61
Las razones del fracaso

Cules son las razones de la no respuesta? Son variadas (tabla 13-7).
En principio, recordemos que el 30% de los pacientes
con QRS ancho no presenta disincrona mecnica; por
lo tanto, es factible que en cierta proporcin de casos no
haya respuesta al resincronizador simplemente porque
no hay disincrona.9 De all que estn los que sostienen
-y veremos luego algn punto al respecto- que debe
demostrarse la presencia de disincrona mecnica (ms
all de la disincrona elctrica) para optimizar la colocacin de resincronizadores y los resultados.
En segundo lugar, debemos considerar el tema de
la anatoma venosa.18 Como dijimos, el catter-electrodo que va a estimular el ventrculo izquierdo se
introduce enhebrando el seno coronario y buscando,
posteriormente, alguna de las venas. Las venas ms
fciles de cateterizar son la gran vena anterior y la
vena media, pero las ms tiles son la vena lateral y
la posterolateral. A veces, no son fcilmente hallables.
Puede ser, adems, que la zona por la que transcurre
la vena -aun cuando el electrodo haya sido correctamente colocado- no es la zona de mximo retardo. Si
no existe concordancia entre la zona donde se coloca
el catter electrodo y la zona de mximo retardo, in-
221
dudablemente la terapia de resincronizacin no ser

tan efectiva.62 Por eso hay tambin quienes sostienen
que, para optimizar la colocacin del resincronizador,
deben realizarse una tomografa multicorte para conocer la anatoma venosa,63 y un estudio de diagnstico
por imgenes -preferentemente Doppler tisular o ecocardiograma tridimensional- para definir la zona de
mximo retardo. Si no existe concordancia entre ambas, algunos consideran que debera recurrirse incluso a la toracotoma y el implante epicrdico del catter-electrodo que estimular el ventrculo izquierdo.64
Cuando los ventrculos estn muy dilatados, la
distorsin de la arquitectura es marcada, y el compromiso mecnico es muy importante -volmenes
muy exagerados- es posible que la terapia de resincronizacin ya no sea efectiva.36 Por eso, hay quienes
establecen como valor de corte 70 a 75 mm para el
dimetro de fin de distole.65 Pero, nuevamente, dimetros y volmenes ventriculares son slo un predictor de una respuesta influida por otros factores
que tambin deben tomarse en cuenta.
En cuarto lugar debemos considerar el ancho del
QRS. Si el QRS es ms angosto, la prevalencia de disincrona mecnica ser menor y, por lo tanto, la chance de
xito tambin lo ser.25 Un metaanlisis reciente confirma que el beneficio clnico es evidente en los pacientes
con QRS >150 mseg.66 La morfologa del QRS tambin
tiene un rol. Las publicaciones coinciden en que se benefician fundamentalmente los pacientes con bloqueo
de rama izquierda, y no hay evidencia de que ocurra
lo mismo con bloqueo de rama derecha o trastornos de
conduccin intraventricular sin patrn definido.40, 67-69
Cuando el paciente tiene niveles de BNP normales, es difcil que se evidencie una franca respuesta
a la terapia de resincronizacin. Si los niveles de
BNP son ms elevados es posible que la terapia de
resincronizacin sea ms adecuada. Por eso hay
quienes consideran que deberan tambin conocerse los niveles de BNP o de NT-pro BNP. Algunos
sostienen que si los niveles de BNP estn muy altos,
Tabla 13-7. Razones de no respuesta

Falta de disincrona
Isquemia
Anatoma venosa
Escara
DFDVI 75 mm
Defectos tcnicos
Ancho del QRS
IM severa
BNP
FA pre o poscolocacin
222
y eso tiene que ver con volmenes y dimetros muy

aumentados, es factible que nuevamente volvamos
a caer en una zona de fracaso, y por ms que se coloque el resincronizador, la respuesta clnica ya no
ser la ptima.70 Sin embargo, en un subestudio del
CARE-HF no se evidenci diferencia en la respuesta a la terapia de resincronizacin en cuanto a reduccin de mortalidad en los pacientes con NT-pro
BNP por encima o debajo de la mediana, si bien,
lgicamente, los pacientes con valores ms altos tuvieron mayor mortalidad en trminos absolutos.71
Dijimos que, en algunos de los estudios, el remodelado reverso haba sido ms marcado en los
pacientes de etiologa no coronaria. En aqullos de
etiologa coronaria es factible que la disincrona que
se evidencia en una zona determinada no tenga que
ver claramente con un fenmeno elctrico, sino con
isquemia. Y, en ese caso, no ser la resincronizacin la
que mejore al paciente, sino el alivio de la isquemia.
De igual manera, si la zona que se va a estimular es
una zona necrtica, una escara, o el paciente tiene,
por ejemplo, un inmenso infarto inferoposterolateral
tampoco la terapia de resincronizacin ser adecuada.72 Por eso hay quienes postulan la realizacin de
un estudio de diagnstico por imgenes, una perfusin con MIBI, una resonancia magntica, o un ecocardiograma, para definir si la zona donde se va a
implantar el catter-electrodo en ventrculo izquierdo es una zona necrtica, con fibrosis y adelgazada.73
Adems, desde ya existen defectos tcnicos. Puede
ser que el intervalo auriculoventricular o ventriculoventricular no sea el ptimo. Algunos afirman que el intervalo auriculoventricular debera ser siempre de 120
mseg, y el intervalo ventriculoventricular de 0 mseg.
Sin embargo, ello no se puede aplicar a la totalidad de
los pacientes y, en realidad, lo ideal sera optimizar con
el ecocardiograma los intervalos auriculoventricular y
ventriculoventricular adecuados para cada individuo
a fin de lograr la mejor resincronizacin.74
Cuando la insuficiencia mitral es muy severa, la terapia de resincronizacin ya no es efectiva. Si bien en
el estudio CARE-HF, el resincronizador disminuy la
gravedad sta afeccin, eso sucede sobre todo cuando la insuficiencia mitral es moderada o moderada a
severa.75 Cuando es muy severa, ya no hay posibilidad de gran xito con la terapia de resincronizacin y
debera encararse, en realidad, su alivio quirrgico.36
Y por ltimo debemos considerar el tema de la fibrilacin auricular que se presenta tanto antes como
despus de la colocacin del resincronizador. Puede
ser que el paciente se encuentre en ritmo sinusal y el
resincronizador cumpla su funcin, pero al ocurrir una
fibrilacin auricular y haber un ritmo irregular con una
gran cantidad de latidos no marcapaseados, el beneficio de la resincronizacin se perder. Es discutida la
utilizacin de resincronizadores en fibrilacin auricular. Como ya vimos, los estudios incluyeron fundamentalmente, pacientes en ritmo sinusal. La fibrilacin
auricular ha sido en gran cantidad de estudios criterio
de exclusin. Un metaanlisis de estudios prospectivos
seala que pacientes con fibrilacin auricular se beneficiaron tanto como los pacientes con ritmo sinusal, pero
hubo en ellos tendencia a mayor mortalidad y menor
beneficio funcional.76 En un metaanlisis reciente de 23
estudios observacionales con 7495 pacientes a los que
se les coloc un resincronizador, poco ms del 25% tenan fibrilacin auricular. En ellos, fueron mayores la
tasa de no respondedores y la mortalidad, y menores la
mejora de calidad de vida, capacidad funcional y volmenes ventriculares.77 Por estas razones, hay quienes
discuten la colocacin de un resincronizador en fibrilacin auricular. Si se opta por ella deberamos asegurarnos que los latidos sean adecuadamente marcapaseados, y la fibrilacin auricular no le gane al ritmo del
marcapasos. Se entiende que la resincronizacin es inadecuada si el tiempo diario de latidos marcapaseados
es inferior al 95%.78 Por ello, se postula el uso de medicacin para enlentecer la fibrilacin auricular, o bien de
ablacin del ndulo auriculoventricular.79
Seleccin de los pacientes

Se puede, en funcin de todo lo que hemos dicho,
y considerando que existe un 30% de no respondedores, optimizar la indicacin del resincronizador?
Como hemos visto, la presencia de disincrona parece ser un elemento esencial para suponer mejor
respuesta a la colocacin del resincronizador.80 Pero,
qu criterio considerar para definirla?
El estudio PROSPECT incluy pacientes con indicacin clnica de resincronizador (QRS 130 mseg)y en
ellos teste 12 criterios ecocardiogrficos de disincrona
para definir su capacidad de predecir respuesta clnica
(en un score que -como en el caso del REVERSE- consideraba empeorar, mejorar o no cambiar) y respuesta
ecocardiogrfica, esta ltima definida como una cada
del volumen de fin de sstole 15%.47 Se quiso ver si, en
realidad, algunos de estos criterios tenan mejor capacidad que el criterio clnico para predecir quines iban
a responder y quines no. En el 69% de los casos, hubo
una respuesta clnica adecuada, y desde el punto de
vista ecocardiogrfico, hubo un 56% de respondedores;
es decir que la respuesta ecocardiogrfica adecuada fue
inferior a la clnica. La variabilidad intraobservador
para definir una serie de parmetros ecocardiogrficos
oscil entre el 4 y 24% mientras que la variabilidad interobservador vari entre el 6 y 72%. Esto significa que,
para definir disincrona mecnica, en principio existe
clara variabilidad en el mismo observador y entre diferentes observadores. Lo ms interesante es que el rea

ROC, que define la mejor combinacin de sensibilidad
y especificidad para determinar respuesta adecuada,
nunca fue superior a 0,62. Pensemos que un rea ROC
de 0,50 significa que se discrimina adecuadamente en
el 50% de los casos, como tirar la moneda. Un rea bajo
la curva ROC de 0,62 significa que no estamos tan
lejos del azar. De manera, entonces, que el estudio
PROSPECT termin sugiriendo que, por el momento y
en forma generalizada, no podemos decir que los criterios ecocardiogrficos para definir disincrona predigan la respuesta clnica o la ecocardiogrfica mejor que
el criterio meramente clnico si se elige el paciente por
CF y QRS ensanchado.
Los datos del estudio PROSPECT han sido discutidos por quienes dicen que, en realidad, los mdicos
que lo realizaron no tenan suficiente entrenamiento. Y es muy posible que en manos de especialistas,
ecocardiografistas acostumbrados a trabajar con este
tipo de software, y con experiencia suficiente, la determinacin de disincrona mecnica y la capacidad
de predecir respuesta a la terapia de resincronizacin
sean mejores. A partir de los hallazgos del PROSPECT
no debe entenderse, entonces, que los criterios ecocardiogrficos no tienen valor, pero s debe considerarse
que, tal vez, no puede recurrirse a ellos en forma indiscriminada, y que no podemos creer sistemticamente
en cualquier informe ecocardiogrfico que recibamos.
Depender en cada caso de la complejidad de los
equipos y la capacidad y experiencia de los ecocardiografistas, que los resultados resulten confiables. Para
agregar ms dificultades, debemos sumar las diferencias diagnsticas al emplear diferente software.81
La terapia de resincronizacin es un tema eminentemente tcnico, en el que confluye el trabajo de electrofisilogos, ecocardiografistas, mdicos, ingenieros,
etc. Se han testeado una serie de variantes para llevarla
a cabo, y da a da aparecen equipos ms novedosos,
nuevos catteres, nuevos criterios para generar el mejor estmulo de la zona con retardo de la contraccin,
etc. De manera, entonces, que continuamente se publican informes acerca de si es mejor uno o ms sitios
de estimulacin en el ventrculo izquierdo;82 se discute
cul es el sitio ptimo de estimulacin; y si es necesario
que siempre la estimulacin sea biventricular, ya que
muchos estudios han mostrado que en realidad, la estimulacin exclusiva en el ventrculo izquierdo puede
generar resultados similares.83 Se discute tambin cul
es la mejor zona para estimular el ventrculo derecho, si
el pex, o por el contrario, el tracto de salida o zonas intermedias.84 Y finalmente, se discute todava, y ms all
de los metaanlisis que mencionbamos, si la terapia de
resincronizacin debe aplicarse en forma aislada o con
un CDI implantable. Por el momento, podemos decir
que depender en cada centro de la experiencia de los
mdicos tratantes y la decisin de los electrofisilogos
Resincronizadores
223
y los ecocardiografistas, y que no existe una indicacin

clara respecto de esta serie de problemas tcnicos.
En resumen, entonces, podemos esperar mayor
beneficio si la etiologa es no coronaria, cuanto ms
ancho sea el QRS, y si la morfologa del mismo es
de bloqueo de rama izquierda, hay presencia de disincrona y ausencia de escara.46 Como veremos, algunas de estas condiciones son consideradas por las
guas de prctica y otras no.
Resincronizacin en las guas de

prctica clnica
Para el consenso AHA-ACC de 201385 es condicin
esencial que la FEVI sea 35% y el tratamiento mdico sea ptimo. El ritmo, la clase funcional, la patente de bloqueo de rama izquierda y el ancho del
QRS definen la fuerza de la indicacin. Si el paciente
est en CF III-IV, con ritmo sinusal, bloqueo de rama
izquierda y QRS 150 mseg, bajo tratamiento mdico ptimo, la indicacin es I A. Si est en iguales
condiciones, pero en CF II, la indicacin es I B. En
CF III-IV, con QRS 150 mseg, pero sin patente de
bloqueo de rama izquierda, la indicacin es IIa A;
y en CF II-IV con bloqueo de rama izquierda, pero
con un QRS algo ms angosto, entre 120 y 149 mseg,
la indicacin es IIa B. Tambin es IIa B si el paciente,
en lugar de ritmo sinusal, tiene fibrilacin auricular,
requiere marcapasos o cumple los criterios para recibir un resincronizador, y podemos asegurar que
estar casi permanentemente marcapaseado. Si el
paciente tiene un marcapasos que debe recambiarse, o bien se tiene que colocar un marcapasos y se
presume que estar marcapaseado ms del 40% del
tiempo, la indicacin de ponerse un resincronizador
porque sabemos que la estimulacin aislada en
ventrculo derecho genera muchas veces disincrona es IIa, pero con nivel de evidencia C.
Quedan indicaciones de menor fuerza: en CF IIIIV un QRS entre 120 y 149 mseg, o en CF II un QRS
150 mseg, en ambos casos con ritmo sinusal y sin
patente de bloqueo de rama izquierda, definen una
indicacin IIb B. Y en CF I, una FEVI 30%, etiologa isqumica y bloqueo de rama izquierda con QRS
150 mseg definen una indicacin IIb C (tabla 13-8).
La Sociedad Europea de Cardiologa86 considera
para los pacientes en CF III-IV en ritmo sinusal, con
FEVI 35%, bajo tratamiento mdico ptimo, dos situaciones: si hay bloqueo de rama izquierda, con QRS
120 mseg, la indicacin es I A; si la morfologa no es
de bloqueo de rama izquierda, con QRS 150 mseg, la
indicacin es IIa con nivel de evidencia A.
Para los pacientes en CF II en ritmo sinusal, el criterio
de ingreso de FEVI baja a 30%. Tambin hay dos situaciones a considerar: si hay bloqueo de rama izquierda,
224
Tabla 13-8. TRC: indicaciones de AHA-ACC

Siempre en presencia de FE 35% y tratamiento mdico ptimo
Paciente en CF III-IV, ritmo sinusal, QRS 150 mseg y BRI
IA
Paciente en CF II, ritmo sinusal, QRS 150 mseg y BRI
IB
Paciente en CF III-IV, ritmo sinusal, QRS 150 mseg sin BRI
IIa A
Paciente en CF II-IV, ritmo sinusal, QRS 120-149 mseg y BRI
IIa B
Paciente con FA que requiere marcapasos o cumple con criterios para TRC
IIa B
Paciente en CF III-IV, ritmo sinusal, QRS 120-149 mseg sin BRI
IIb B
Paciente en CF II, ritmo sinusal, QRS 150 mseg sin BRI
IIb B
con QRS 130 mseg, la indicacin es I A; si la morfologa no es de bloqueo de rama izquierda, con QRS 150
mseg, la indicacin es IIa con nivel de evidencia A.
Al igual que en el caso de los norteamericanos, la
terapia de resincronizacin puede ser con CDI implantable o sin l. En todos los pacientes en ritmo
sinusal con las condiciones citadas en cada caso, se
entiende que la resincronizacin reduce la mortalidad.
En los pacientes con fibrilacin auricular, por la
escasa evidencia, la indicacin es menos fuerte. En
aqullos en CF III-IV, con FEVI 35% y QRS 120
mseg, se puede indicar resincronizacin para reducir
la progresin de insuficiencia cardaca (no se considera que reduzca la mortalidad) siempre que exista
dependencia de marcapasos o respuesta ventricular
menor que 60 latidos/minuto en reposo y 90 latidos/
minuto en esfuerzo, y se trata slo de una indicacin

II b con nivel de evidencia C (tabla 13-9).
Veamos, por ltimo, lo que dice la Sociedad Argentina de Cardiologa, que tambin ha hecho una
gradacin ms estudiada de la indicacin del resincronizador.87 Slo debe recordarse que estas indicaciones son previas a la publicacin del RAFT. Para
la SAC tiene indicacin clara (I A) el paciente en CF
III-IV (al menos 6 meses en esa situacin), y ritmo
sinusal, con FEVI 35% y bajo tratamiento mdico
ptimo, pero no con QRS 120 mseg, sino con QRS
150 mseg. Si el paciente est en tales condiciones y
tiene indicacin de colocacin de un marcapasos definitivo, o bien de recambio de un marcapasos que
ya tena puesto, la indicacin de resincronizador es
I B. La colocacin concomitante de CDI se destina
a pacientes como los que mencionamos, en ritmo
Tabla 13-9. TRC: indicaciones de ESC

Paciente en CF III-IV, ritmo sinusal, FEVI 35%y tratamiento mdico ptimo

con patente de BRI, QRS 120 mseg
sin patente de BRI, QRS 150 mseg
I A
IIa A
Paciente en CF II, ritmo sinusal, FEVI 30% y tratamiento mdico ptimo

con patente de BRI, QRS 130 mseg
sin patente de BRI, QRS 150 mseg
Paciente en CF III-IV, FA, FEVI 35%, QRS 120 mseg y tratamiento mdico ptimo
I A
IIa A
IIb C
Resincronizadores
sinusal o candidatos a la implantacin de un marcapasos, pero bsicamente jvenes, con expectativa

de vida mayor que 2 aos, sin comorbilidad grave y
en especial con antecedentes de taquicardia ventricular; en este caso es una indicacin I C.
Qu hacemos con los pacientes que tienen ritmo
sinusal, cumplen el resto de los criterios, pero presentan un QRS que mide entre 120 y 150 mseg? En estos individuos, la indicacin de resincronizador para
la SAC es IIa con nivel de evidencia B, y se sugiere
fuertemente evaluar disincrona mecnica. Tambin
es indicacin IIa con nivel de evidencia B para los pacientes en CF I-II, con baja FEVI y QRS 150 mseg.
Por ltimo, nos queda el tema de los pacientes con
fibrilacin auricular. La indicacin es IIb con nivel de
evidencia B. Y si el paciente presenta disfuncin ventricular izquierda asintomtica y baja FEVI, pero carece de insuficiencia cardaca clnica y se tiene que poner
un marcapasos, le pondramos un marcapasos comn o un resincronizador? El tema tiene que ver con
que el estmulo persistente en el ventrculo derecho
puede generar un patrn de bloqueo de rama izquierda y disincrona, lo que empeorara esa cardiopata
dilatada y llevara a la progresin clnica de la enfermedad. Para la SAC, la indicacin de resincronizador
es IIb con nivel de evidencia C (tabla 13-10).
Evolucin en las indicaciones de terapia

de resincronizacin
Como hemos visto, pese a que los grandes estudios aleatorizados incorporaron pacientes con QRS
225
120 mseg y sin exigencia de una patente determinada, las guas de prctica clnica (y en esto la de la
SAC fue pionera) han trasladado a sus indicaciones
la evidencia que surge del anlisis cuidadoso de los
resultados. Un QRS ms ancho y/o la presencia de
bloqueo de rama izquierda definen la verdadera indicacin de clase I. Y sin embargo, nuevos hallazgos
hacen que, incluso as, las guas envejezcan a poco de
publicarse. Un ejemplo claro es el que nos brinda el
estudio BLOCK-HF, recientemente publicado. Como
ya vimos, la indicacin de resincronizacin para los
pacientes que deben colocarse o recambiar un marcapasos del cual dependen es IIa C para el consenso
AHA-ACC, IIb C para la SAC.
El BLOCK-HF88 fue un estudio multicntrico, aleatorizado, doble ciego, que incluy pacientes con indicacin de marcapasos definitivo, evidencia de bloqueo AV de segundo o tercer grado, o un PR 300
mseg a frecuencia cardaca >100 latidos/minuto, en
los que se presuma, por lo tanto, que el ritmo predominante sera el de marcapasos. Deban tener una
FEVI 50% y CF I a III, y carecer de indicacin estndar de resincronizacin. Se les coloc marcapasos
biventricular (con cardiodesfibrilador, si estaba indicado) y se los adjudic aleatoriamente a estimulacin
biventricular o exclusiva en ventrculo derecho. El
punto final primario del estudio fue muerte por cualquier causa, tratamiento de urgencia de insuficiencia cardaca con drogas endovenosas o un aumento
del ndice de volumen de fin de sstole 15%. Entre
2003 y 2011 el implante del dispositivo se intent en
809 pacientes; fue exitoso en 758 (93,7%), pero fueron
Tabla 13-10. TRC: indicaciones de SAC

Paciente en CF III-IV, ritmo sinusal, FEVI 35%, QRS 150 mseg y tratamiento mdico ptimo
IA
Paciente en CF III-IV, con indicacin de MCPD, FE 35% y tratamiento mdico ptimo
IB
Paciente en CF III-IV, ritmo sinusal, FEVI 35%, QRS 120-150 mseg y tratamiento mdico ptimo
Evaluar disincrona mecnica
IIa B
Paciente en CF I-II, ritmo sinusal, FEVI 30%, QRS 150 mseg y tratamiento mdico ptimo
IIa B
Paciente en CF III-IV, FA, FE 35%, QRS 150 mseg y tratamiento mdico ptimo
IIb B
Paciente sin IC, con indicacin de MCPD, FE 35%
IIb C
226
efectivamente aleatorizados 691 pacientes. La FEVI

media fue 40%, y el 73% se encontraba en CF I-II. En
seguimiento medio de 37 meses, considerando solamente a aqullos en los que se dispuso del dato de
volumen sistlico, el punto final primario ocurri en
45,8% con estimulacin biventricular vs. 55,6% con
estimulacin ventricular derecha, una diferencia altamente significativa. Tambin fue significativa la
diferencia en un punto final secundario de muerte u
hospitalizacin (32,9 vs. 37,7%).
El estudio BLOCK-HF tiene trascendencia clnica, pues contesta una pregunta que hasta su publicacin no tena una respuesta clara en las guas de
prctica. Confirma el efecto perjudicial que la estimulacin ventricular derecha aislada tiene en los
pacientes con baja FEVI y seala que, si el ritmo de
marcapasos predomina, la estimulacin biventricular debe preferirse. No cabe duda acerca de que los
resultados de este estudio impactarn en las guas
de tratamiento.
Comentario
final
La terapia de resincronizacin representa un avance claro en el tratamiento de la insuficiencia cardaca.
Es la verdadera terapia elctrica de la insuficiencia cardaca. Parece claro que hay quienes se benefician
mucho, otros que tienen un beneficio marginal, y tambin quienes no ganan nada con su colocacin.
Debera quedar como corolario la necesidad de que su indicacin la realicen en conjunto los electrofisilogos, los ecocardiografistas, los profesionales de la medicina nuclear y, ms de una vez tambin, los
especialistas en resonancia magntica. Creo que la indicacin de un resincronizador, dado que no se trata
de un procedimiento inocuo, no debera limitarse exclusivamente a los criterios clnicos. Y, si es factible
contar con otro tipo de mtodos diagnsticos que resulten confiables por la calidad de los equipos y los
mdicos que los realizan, indudablemente la demostracin o no de disincrona mecnica, la exploracin
de la presencia de isquemia o de necrosis en la zona que ser presuntamente estimulada, y la valoracin
de la insuficiencia mitral acompaante, son todos datos que nos pueden ayudar a decidir por s o por no
la colocacin del dispositivo.
A diferencia del cardiodesfibrilador, que apunta a una condicin sin certezas, a una situacin sorpresiva y definitiva la ms de las veces -la muerte sbita-, el resincronizador se relaciona con la insuficiencia cardaca y su progresin; nos da, por lo tanto, el tiempo necesario para tomar en cada caso la
mejor decisin.
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Captulo 14
Tratamiento quirrgico
n este captulo nos vamos a referir a lo que

sucede cuando el tratamiento farmacolgico
y otro tipo de opciones -como, por ejemplo,
la resincronizacin- ya no resultan suficientes para tratar a nuestros pacientes, y surge entonces
la posibilidad de recurrir a la ciruga. Revisaremos
especialmente el tema de la ciruga de revascularizacin, la reconstruccin ventricular y la ciruga de la
insuficiencia mitral. Haremos, adems, algunas consideraciones sobre el trasplante cardaco.
Ciruga de revascularizacin miocrdica

Como ya sealamos en el captulo 1, la etiologa predominante de la insuficiencia cardaca es la enfermedad coronaria. Especficamente en el caso de insuficiencia cardaca con baja fraccin de eyeccin del
ventrculo izquierdo (FEVI), en una revisin de 13
estudios aleatorizados con diferentes drogas, el 70%
de los pacientes eran de origen coronario.1 De igual
manera, en el registro ADHERE, con ms de 200.000
internaciones por insuficiencia cardaca, el 60% de
los pacientes tena esta etiologa.2
De qu manera la enfermedad coronaria lleva a la
insuficiencia cardaca? A travs de diferentes mecanismos: disminucin del flujo coronario, sobre todo
a nivel del subendocardio, con isquemia resultante;
infarto con prdida importante de masa contrctil; fenmenos de atontamiento e hibernacin -a los que nos
referiremos posteriormente-; y disfuncin endotelial.
Todos estos mecanismos generan disfuncin sistodiastlica y, a la postre, insuficiencia cardaca clnica
(fig. 14-1).3
Muchas series han sugerido que la ciruga de
revascularizacin se asocia a mejor resultado que
el tratamiento mdico en pacientes con insuficiencia cardaca de etiologa coronaria. Sin embargo, se
trata de estudios observacionales en los que los pacientes sometidos a ambas modalidades teraputicas -ciruga o tratamiento mdico- eran basalmente
diferentes.4 Los estudios aleatorizados de Veteranos, Europeo y CASS demostraron el beneficio de
la ciruga de revascularizacin miocrdica respecto
del tratamiento mdico en pacientes con angina de
pecho, lesin de tres vasos -o dos, si uno era la descendente anterior proximal- y FEVI de entre 35 y
50%.5 En el CASS, los pacientes con FEVI <35% no
fueron incluidos en el estudio aleatorizado, pero
ingresaron a un registro. En el reporte de 430 pacientes con tratamiento mdico vs 231 revascularizados, estos ltimos tuvieron mejor pronstico,
sobre todo si presentaban una FEVI <25%, enfermedad coronaria ms extensa y ms angina.6 De
igual modo, en una base de datos de Duke, al comparar 1052 pacientes con tratamiento mdico y 339
que haban sido sometidos a ciruga de revascularizacin, estos ltimos tuvieron mejor pronostico
a 1, 5 y 10 aos. A 10 aos, la sobrevida fue del
42% para los pacientes con tratamiento quirrgico
y 13% para los pacientes con tratamiento mdico.7
Figura 14-1. Enfermedad coronaria e insuficiencia cardaca.
231
232
Vale la pena sealar, sin embargo, que por entonces

el tratamiento mdico no era como ahora, cuando sabemos que la combinacin de betabloqueantes, inhibidores de la enzima convertidora (IECA) o antagonistas
de la angiotensina II (ARA-2) y antagonistas de la aldosterona reduce significativamente la mortalidad. Un
metaanlisis reciente de 26 estudios observacionales
con 4119 pacientes y FEVI promedio de casi 25% seala
buena evolucin, con mortalidad operatoria de 5%, sin
diferencia significativa entre ciruga con circulacin extracorprea o sin ella, y en el caso de los pacientes operados con este ltimo sistema, sobrevida a 5 aos de 73%.8
Sin embargo -volvemos a sealar-, no se trata de estudios aleatorizados y, por lo tanto, debera sospecharse el
sesgo de referencia a un tratamiento en particular.
Es muy probable que los pacientes que fueron operados tuvieran, en realidad, menor tasa de comorbilidades y lechos coronarios ms adecuados para la
ciruga de revascularizacin. Mientras que, por el
contrario, los pacientes que recibieron tratamiento
mdico hayan sido aqullos a los que muchas veces
el cirujano considera no aptos para ser sometidos a
un procedimiento invasivo, o bien los que tenan lechos de mala calidad. De igual manera, es muy posible que los pacientes que son enviados a tratamiento
mdico tengan una serie de patologas (disfuncin
renal, enfermedad pulmonar obstructiva crnica, depresin, etc.), por las cuales se decide, justamente, no
operarlos. En algunos casos, sin embargo, tras ajustar
por todas estas caractersticas basales, las diferencias

a favor del tratamiento quirrgico se mantienen. No
obstante, como sabemos, cuando el estudio es un estudio no aleatorizado, siempre queda la posibilidad
de que haya una serie de factores que no han sido
tenidos en cuenta a la hora del anlisis.
Sobre la base de la informacin presentada, las
guas norteamericanas de tratamiento consideraban
que si el paciente tena insuficiencia cardaca, baja
FEVI y angina o isquemia significativa, la ciruga de
revascularizacin era una indicacin de clase I.9 En
pacientes sin angina o isquemia demostrada, no haba indicacin clara de revascularizar.10 De igual forma, las guas europeas de 2008 dejaban la decisin
librada a criterios individuales en pacientes seleccionados, si bien se instaba a buscar coronariopata severa subyacente en aqullos con angina o en los que
hubiera fuerte sospecha de su presencia.11
La falta de estudios aleatorizados en pacientes con
baja FEVI, de cualquier manera, complicaba la toma
de decisiones.
Estudio STICH
En este contexto surgi el estudio STICH,12 que intent
responder a una serie de dudas vinculadas con la ciruga cardaca en pacientes con disfuncin ventricular
izquierda de etiologa coronaria. Tuvo un diseo complejo que intentamos desentraar en la figura 14-2.
Figura 14-2. Estudio STICH. CRM, ciruga de revascularizacin miocrdica; RV, reconstruccin ventricular; TM, tratamiento mdico.

Fueron incorporados pacientes con enfermedad
coronaria pasible de revascularizacin miocrdica
por lechos adecuados, y FEVI <35%. El primer nodo
de decisin tena que ver con si, a juicio del mdico tratante, el paciente poda recibir exclusivamente tratamiento mdico. Si no tena lesin de tronco
superior al 50% y presentaba angina en CF I-II, eso
era posible. Si por el contrario la lesin de tronco
era significativa o presentaba angina en CF III-IV,
el tratamiento mdico exclusivo era impensable. En
cualquiera de los dos casos, la siguiente pregunta
era si el paciente poda ser sometido a una ciruga de
reconstruccin ventricular (como veremos ms adelante, dicha ciruga se lleva a cabo si la cara anterior
del ventrculo izquierdo presenta aquinesia o disquinesia dominante). Si la respuesta era no, entonces el
paciente que poda ser sometido a tratamiento mdico exclusivo, pero no a ciruga de reconstruccin
ventricular, entraba al estrato A del estudio y se lo
asignaba aleatoriamente a las ramas 1 o 2. En la rama
1 reciba exclusivamente tratamiento mdico. En la
rama 2, tratamiento mdico ms ciruga de revascularizacin miocrdica. Si el paciente poda ser sometido a tratamiento mdico exclusivo, y en l era factible la ciruga de reconstruccin ventricular, entraba
al estrato B y se lo asignaba aleatoriamente a la rama
3 (tratamiento mdico), la rama 4 (tratamiento mdico ms ciruga de revascularizacin) o la rama 5 (tratamiento mdico, ms ciruga de revascularizacin,
ms reconstruccin ventricular).
Y los pacientes que no podan ser sometidos exclusivamente a tratamiento mdico, porque en ellos la
opcin quirrgica era imperiosa? Si tampoco podan
ser sometidos a reconstruccin ventricular no podan
entrar al estudio: solamente podan ser sometidos a
revascularizacin miocrdica y, por lo tanto, no podan ser randomizados. Si por el contrario la ciruga
de reconstruccin ventricular era factible, entraban al
estrato C donde se los adjudicaba en forma aleatoria a
la rama 6 (tratamiento mdico ms ciruga de revascularizacin miocrdica) o la 7 (tratamiento mdico, ciruga de bypass y adems reconstruccin ventricular).
El estudio STICH teste dos hiptesis. La hiptesis
1 planteaba que el tratamiento mdico ms la ciruga
de revascularizacin miocrdica eran mejores que el
tratamiento mdico exclusivamente. Formaban parte
de esta hiptesis los pacientes del estrato A y los pacientes que reciban el tratamiento caracterstico en
el estrato B. La hiptesis 2 planteaba que la ciruga
de reconstruccin ventricular sumada a revascularizacin y tratamiento mdico eran mejores que tratamiento mdico y revascularizacin exclusivamente.
Formaban parte de esta hiptesis los pacientes del
estrato C y los pacientes del estrato B que por sus
caractersticas pudieran ser asignados aleatoriamen-
233
te a tratamiento mdico ms revascularizacin, o tratamiento mdico ms revascularizacin ms reconstruccin ventricular. Como vemos, los pacientes del
estrato B contribuyeron a aclarar ambas hiptesis
Vamos a centrarnos ahora en la hiptesis 1. En
esta rama del estudio, 602 pacientes recibieron tratamiento mdico y 610 fueron sometidos a tratamiento
mdico ms ciruga de revascularizacin. La edad
promedio fue de 60 aos; la inmensa mayora de los
pacientes era de sexo masculino; casi el 80% tena infarto previo; un 40% eran diabticos; un 37% de los
pacientes se encontraba con insuficiencia cardaca en
CF III-IV y el resto en CF I-II. La FEVI promedio fue
del 28%. Casi el 20% de los pacientes tenan insuficiencia mitral moderada a severa; un 60% de los pacientes padeca lesin de tres vasos; y prcticamente
el 70% presentaba compromiso proximal de la descendente anterior. Casi todos los pacientes estaban
tratados con aspirina, estatinas, betabloqueantes e
IECA, y un 76% reciba tratamiento diurtico.
El estudio haba sido diseado para 2000 pacientes, y se haba pensado en un seguimiento a
3 aos. Sin embargo, la tasa de inclusin fue baja,
probablemente porque en muchos casos los mdicos tratantes no estaban convencidos de asignar un
paciente en forma aleatoria a un tratamiento u otro;
esto significa que el mdico prefera claramente que
el paciente siguiera con tratamiento mdico o fuera operado, y cuando sucede esto el paciente no se
puede randomizar. Un principio bsico para incluir
a un paciente en un ensayo clnico es que no exista
preferencia por ninguno de los brazos posibles del
estudio. De manera, entonces, que en vez de incluir
2000 pacientes y seguirlos durante 3 aos, el estudio
incluy poco ms de 1200 pacientes a los que sigui
5 aos; en los dos casos, el resultado es el mismo:
6000 pacientes/ao.
Un punto fundamental es que el 17% de los pacientes adjudicados a tratamiento mdico termin siendo
sometido a ciruga de revascularizacin miocrdica
durante el seguimiento, en promedio 142 das despus de la randomizacin. De los pacientes adjudicados a ciruga, el 91% se oper y un 9% finalmente
qued en tratamiento mdico. El hecho de que no todos los pacientes adjudicados a cada rama terminara
recibiendo el tratamiento indicado, tiene que ver con
los resultados finales del estudio como veremos.
Respecto de la ciruga algunos datos que vale la
pena mencionar son: la mediana de estada en cuidados intensivos fue de 52 horas; los pacientes salan
intubados de quirfano con una mediana de intubacin de 16 horas; en el 11% de los casos hubo ciruga
mitral agregada; el 91% de los pacientes recibi por
lo menos un puente arterial; el 86% recibi uno o ms
puentes venosos; y el 87% recibi dos o ms puentes.
234
La mediana de seguimiento fue de 56 meses, es

decir, casi 5 aos. El punto final primario fue muerte por cualquier causa, y no hubo diferencia significativa entre tratamiento mdico y ciruga de
revascularizacin. La mortalidad fue de 41% con
tratamiento mdico, 36% con ciruga de revascularizacin, con reduccin de riesgo de 14%, no significativa. Dentro de los 30 das de la ciruga -y
como siempre sucede- la mortalidad fue mayor
en el grupo quirrgico por los riesgos propios de
la intervencin. La muerte cardiovascular, punto final secundario, se redujo con ciruga del 33 al
28%, una disminucin en el lmite de la significacin estadstica. Otros puntos secundarios como la
combinacin de muerte por cualquier causa u hospitalizacin por insuficiencia cardiaca, muerte por
cualquier causa u hospitalizacin cardiovascular,
o muerte por cualquier causa o revascularizacin,
mostraron el claro beneficio de la ciruga respecto
del tratamiento mdico. Pero si hacemos el anlisis por intencin de tratar, y consideramos a cada
paciente segn la rama a la que fue adjudicado, la
ciruga de revascularizacin no disminuy la mortalidad de los pacientes.
Hubo otros dos anlisis que hicieron los autores del trabajo. El primero es lo que se llama anlisis por protocolo: se considera a los pacientes que
fueron asignados a ciruga y efectivamente fueron
operados, y a los pacientes asignados a tratamiento mdico y que efectivamente quedaron en tratamiento mdico. No se considera a los asignados a
ciruga que no fueron operados ni a los asignados a
tratamiento mdico que s lo hicieron. En este anlisis por protocolo la ciruga de revascularizacin
mejor el pronstico: el HR fue de 0,76, una reduccin de riesgo del orden del 24%, con significacin
estadstica. El otro anlisis se llama anlisis por
tratamiento real. Consider a los pacientes asignados a ciruga que efectivamente fueron operados,
sumndoles tambin los asignados a tratamiento
mdico que terminaron siendo sometidos a ciruga, y los compar con los asignados a tratamiento
mdico que quedaron en esa rama, ms los adjudicados a ciruga que pasaron a tratamiento mdico.
En este anlisis por tratamiento real tambin hubo
una diferencia claramente significativa a favor de
la ciruga, con una reduccin del 30% en la mortalidad.
La crtica que puede hacerse a estos dos anlisis
es que fueron post hoc y, por lo tanto, deben ser
vistos conservadoramente. En general, cuando se
realiza un estudio aleatorizado se entiende que es
vlido el anlisis por intencin de tratar, y se debe
comprender que l compara estrategias: la estrategia de ofrecer ciruga vs la estrategia de ofrecer
tratamiento mdico. Una estrategia no fue mejor

que la otra en este caso. Los otros dos anlisis
comparan el tratamiento efectivo, y el tratamiento
quirrgico parece entonces superar al tratamiento
mdico.
En general, no hubo diferencias respecto de los subgrupos, pero en los pacientes ms graves, los del estrato B (recordemos que adems de presentar coronariopata, tenan una anatoma que los haca pasibles
de ciruga de reconstruccin ventricular), la ciruga
fue mejor que el tratamiento mdico. En los pacientes
del estrato A en cambio no hubo diferencia significativa. Podramos deducir de este hecho que la ciruga
ofreci ventajas respecto del tratamiento mdico en
pacientes ms comprometidos.
Cambia el estudio STICH nuestra visin respecto de los pacientes? Nosotros entendemos que no,
por lo siguiente: la tasa de inclusin de pacientes
fue baja, se demor mucho en poder reclutar la
cantidad de pacientes que se buscaba y, como sealamos, hubo que recurrir a una disminucin del
nmero de pacientes y una extensin del tiempo
de seguimiento para poder lograr significacin
estadstica. Podemos decir, entonces, que los individuos incluidos en el estudio representan slo
una parte del total de los pacientes: aqullos en los
que, segn entiende el mdico, es lo mismo un tratamiento que el otro. En muchos de los pacientes
con insuficiencia cardaca avanzada esto no sucede;
el mdico tiene una clara preferencia por un tratamiento determinado, considerando las caractersticas individuales, la presencia de comorbilidades, la
calidad de los lechos, etc. Por otra parte, tal como
mencionamos, el cruce de pacientes de una rama
a la otra influy claramente en los resultados del
estudio. Si consideramos eso como parte de lo que
efectivamente sucede, en pacientes con insuficiencia cardaca avanzada, FEVI disminuida y lechos
pasibles de ciruga de revascularizacin, la opcin
quirrgica nos sigue pareciendo mejor que el tratamiento mdico.
La viabilidad miocrdica en la toma

de decisiones
En general, se ha visto que la angina es un fuerte predictor de mejor evolucin con tratamiento quirrgico que con tratamiento mdico. Sin embargo, vale la
pena sealar que, en muchos casos, la angina est ausente y no hay una evidencia franca de isquemia. Por
otra parte, debemos recordar que en stos pacientes
con coronariopata extensa y baja FEVI los riesgos de
la ciruga son ms elevados que en el resto de los sujetos. As, por ejemplo, el registro CONAREC XVI,
documenta que en pacientes con disfuncin ventri-

cular que fueron sometidos a revascularizacin la
mortalidad perioperatoria fue del 5,6%;13 y si combinamos mortalidad con complicaciones mayores, se
alcanz una cifra del 37%.
Es en este contexto, entonces, cuando nos encontramos frente a pacientes con baja FEVI y enfermedad coronaria, que no tienen angina o no manifiestan
claramente isquemia, que la bsqueda de viabilidad
adquiere significado y puede ayudarnos en la toma
de decisiones.
En principio, aun cuando se usan como sinnimos,
debemos diferenciar lo que es viabilidad de lo que es
hibernacin.14 El concepto de viabilidad tiene que ver
con la presencia de miocardio disfuncional causado
por enfermedad coronaria sin necrosis, o bien con
reas limitadas de cicatrices, que tiene el potencial de
recuperar la funcin. Estrictamente, cuando hablamos de viabilidad usamos una definicin prospectiva. Se dice que el miocardio es viable porque hay
clulas que estn vivas, y tienen actividad metablica
y contrctil, y la potencialidad de mejorar con la revascularizacin. Sin embargo, aun cuando no mejoraran con el procedimiento, de cualquier manera el
miocardio sera viable. Por qu? Porque se habra
demostrado vitalidad celular. En este sentido, la viabilidad debe diferenciarse de la hibernacin porque
cuando hablamos de esta ltima estamos empleando
una definicin que es retrospectiva (tabla 14-1). Se
afirma que el miocardio estaba hibernado si con la
revascularizacin mejora la contraccin. El miocardio hibernado es un miocardio crnicamente hipocontrctil debido a un bajo flujo persistente.15 Tiene el
potencial de recuperar la funcin cuando se restaura
el flujo. La hibernacin es la adaptacin a la interrupcin de la reserva de flujo por episodios repetidos de
isquemia y atontamiento, y a la reduccin del flujo
sanguneo en reposo. El miocardio hibernado muestra concordancia (match) entre la perfusin y la
contraccin: al reducirse la primera se deteriora la
segunda, y ello lleva a una serie de cambios estructurales y metablicos, cuya severidad se relaciona en
forma directa con el tiempo que transcurre hasta la
235
recuperacin de la funcin. Muchas veces, la correccin de los cambios celulares despus de la restauracin del flujo es solamente parcial. Por qu? Porque
en la hibernacin existe apoptosis. Esto explica la
transicin dinmica de disfuncin contrctil reversible a irreversible. Los cambios metablicos tienen
que ver, bsicamente, con un consumo preferencial
de glucosa. La prdida de contractilidad favorece la
acumulacin de glucgeno en espacios previamente
ocupados por miofilamentos. En el miocardio hibernado, sobre todo a medida que aumenta el tiempo de
hibernacin, se produce una serie de fenmenos de
degeneracin tisular y prdida de cardiomiocitos.16
Otro estado de disfuncin contrctil es el atontamiento.17 Tiene que ver con isquemia transitoria seguida por restauracin de la perfusin. En su patognesis estn involucrados radicales libres y calcio.
La disfuncin contrctil puede persistir horas o das,
pero generalmente mejora con el tiempo. Hibernacin y atontamiento son estados fisiopatolgicos diferentes, pero pueden coexistir en grados variables
en una regin miocrdica y muchas veces representan un continuo del mismo proceso. Si bien se ha
dicho siempre que la hibernacin tiene que ver con
una reduccin crnica del flujo, sabemos que a menudo resulta de mltiples episodios de atontamiento repetitivo,17,18 en zonas que tienen flujo coronario
adecuado en condiciones de reposo, pero no en condiciones de esfuerzo. De manera que cada vez que
se realiza un esfuerzo, o que aumenta el consumo
miocrdico de oxgeno, se produce un fenmeno de
isquemia aguda. Y esta isquemia aguda y repetitiva,
en mltiples episodios, finalmente tambin lleva a la
hibernacin.
Es importante indicar en el momento adecuado la
revascularizacin a fin de evitar que la disfuncin progrese. Un miocardio crnicamente hipoperfundido
que no resulta revascularizado de manera adecuada
termina evolucionando hacia la apoptosis y la necrosis. La deteccin de viabilidad servira, entonces, para
evitar o prevenir esta evolucin hacia un cuadro irreversible y ayudarnos en la toma de decisiones.19
Mtodos diagnsticos
Tabla 14-1. Hibernacin

Disminucin crnica de flujo
Match entre perfusin y contraccin
Cambios estructurales y metablicos
Respuesta a inotrpicos y revascularizacin
Valor pronstico
Son diferentes los mtodos que se emplean para buscar viabilidad (tabla 14-2).14,20
Los estudios de perfusin, y bsicamente la tomografa computarizada con emisin de positrn nico
(SPECT), emplean tecnecio 99 o MIBI. Son molculas
lipoflicas cuya retencin intracelular depende de la
funcin mitocondrial y la existencia de una membrana celular intacta. Este mtodo provee informacin
acerca de la perfusin y la viabilidad. Para diagnosticar miocardio viable, la SPECT tiene una sensibilidad
236
Tabla 14-2. Bsqueda de viabilidad

Estudios de perfusin
Ecocardiograma con dobutamina
Tomografa con emisin de positrones (PET)
Resonancia magntica nuclear
de 75 y 85%,21 y el valor predictivo positivo, de alrededor de 70%, mejora con la utilizacin de SPECT
gatillada.3
El ecocardiograma convencional nos puede dar
informacin sobre viabilidad.22 En los segmentos disquinticos o aquinticos, la prevalencia de miocardio
viable es baja. En los segmentos hipoquinticos es
ms factible que haya miocardio viable. Si los segmentos estn muy adelgazados o hiperrefringentes,
o el grosor es inferior a 6 mm, generalmente reflejan
reas de cicatriz extensa donde la viabilidad ser mnima o nula.
El ecocardiograma con dobutamina evala la reserva contrctil del miocardio.23 La dobutamina en
bajas dosis aumenta la contractilidad en los segmentos que son viables. A dosis mayores puede ocurrir
que la motilidad aumente aun ms, o bien que disminuya. La mejora con dosis bajas y el empeoramiento
con dosis altas se denomina respuesta bifsica, y es
altamente predictiva de recuperacin de la funcin
miocrdica despus de la revascularizacin. La sensibilidad y la especificidad del ecocardiograma con
dobutamina para deteccin de viabilidad son de
aproximadamente el 80%.
La tomografa con emisin de positrones (PET) estudia la relacin entre flujo y metabolismo.24 Como
marcador de flujo, utiliza amonio marcado; como
marcador de metabolismo, flor-desoxiglucosa, que
marca el metabolismo de la glucosa. Las regiones
que muestran una reduccin concordante del flujo
y la captacin de flor-desoxiglucosa (flujo disminuido, metabolismo disminuido) se consideran lesionadas en forma irreversible. Aqullas en las que
existe discordancia entre el flujo y el metabolismo
(flujo reducido, metabolismo conservado) son zonas
todava viables. Esta generalizacin est limitada por
el hecho de que en el resultado del estudio pueden
influir la dieta, el trabajo cardaco y la severidad de
la isquemia. Las grandes ventajas de la PET respecto
de la SPECT son su resolucin espacial y su mayor
sensibilidad, superior al 90%.
En los ltimos aos ha crecido fuertemente la utilizacin de la resonancia magntica nuclear que nos da
informacin acerca de la funcin ventricular global,
la motilidad regional y el adelgazamiento parietales,
y la presencia de viabilidad.25 Un grosor inferior a
5,5 mm seala deterioro prcticamente irreversible,
y excluye de manera casi absoluta la posibilidad de
recuperacin con la ciruga. El empleo de gadolinio
permite detectar con claridad defectos de perfusin
y reas de tejido fibrtico y cicatrizal. Este material
no penetra en los miocitos que tienen la membrana
intacta, pero difunde y se acumula en el espacio extracelular cuando el volumen de distribucin est aumentado (por ej., en la fibrosis) o dentro de miocitos
que tienen membrana celular daada (por ej., en el
infarto agudo de miocardio). El realce tardo con gadolinio nos permite evaluar la transmuralidad de la
necrosis, relacionada con la probabilidad de recuperar la funcin del miocardio disfuncional despus de
la revascularizacin.26 La ausencia de realce tardo en
un miocardio hipoquintico se asocia frecuentemente a restauracin de la funcin posrevascularizacin
y seala viabilidad. Las principales limitaciones de
la resonancia magntica son el costo, la disponibilidad limitada, los tiempos prolongados de estudio, y
la imposibilidad de llevarla a cabo en pacientes que
tienen dispositivos como marcapasos o cardiodesfibriladores. La sensibilidad para predecir mejora de
la funcin despus de la revascularizacin es del orden del 95%. La especificidad, en cambio, en algunas
series ha sido inferior al 50%.27
En resumen, entonces, contamos con diferentes
mtodos para buscar viabilidad y cada uno de ellos
apunta a alguna condicin del miocardio viable. Sin
embargo, en muchas oportunidades debemos, recurrir a ms de un mtodo, sobre todo en aquellos casos
en los que existen fuertes dudas o en los que el riesgo
quirrgico puede ser elevado. Ningn estudio por s
solo alcanza. En ocasiones, dos e incluso tres son los
que sirven para tomar la decisin definitiva.
Por qu frecuentemente hay discrepancia entre
los diferentes estudios? (tabla 14-3). En principio,
porque apuntan a diversos aspectos de lo que es la
viabilidad, en funcin de definiciones diferentes.
Los estudios de perfusin apuntan a la integridad de
membrana; los de reserva contrctil, a la capacidad
de mejorar la contraccin con la revascularizacin.
Un miocito puede estar tan crnica y severamente
hipoperfundido que ser viable para el estudio de
perfusin, pero aun cuando la membrana se encuentra intacta, no tendr capacidad de mejorar la contraccin con el estmulo inotrpico.
En segundo lugar, tenemos que tener en cuenta
que los segmentos no son absolutamente normales, hibernados, atontados o necrticos, sino que en
237
Tabla 14-3. El por qu de las discrepancias

Definiciones diferentes
Resultados que dependen de la relacin entre miocardio normal, atontado, hibernado y necrtico
Modelo de segmentos criticable
Patrn de oro discutible
cada uno coexisten todas esas caractersticas. Cada

mtodo se caracteriza por una capacidad particular
para detectar estas diferencias, lo que puede hacer
que, finalmente, sean dismiles los resultados de un
estudio y otro respecto del potencial de un segmento para mejorar su contraccin con la revascularizacin.
Por otra parte, cada mtodo emplea un determinado modelo de segmentos que puede no coincidir con
el usado por los otros. Por lo tanto, puede no haber
una concordancia total entre los segmentos que ve
el ecocardiograma y los que ven la cmara gamma,
la tomografa o la resonancia magntica. Al no existir una clara correlacin espacial entre los diferentes
estudios tambin puede haber discrepancias en sus
resultados.
Por ltimo, hay que mencionar un punto no menor: el patrn de oro de estos mtodos es discutible, porque estamos hablando de la capacidad de
cada uno de ellos para detectar la posibilidad de
mejora contrctil con la revascularizacin, y puede suceder que el mtodo detecte viabilidad, pero
el procedimiento de revascularizacin no mejore la
contraccin, porque el dao ya era muy severo, el
procedimiento tuvo una falla tcnica, la calidad de
los lechos no era la adecuada, o se produjo algn
problema en la confeccin de los puentes. En ese
caso, no podemos decir que la contraccin no mejor porque no haba viabilidad. Como dijimos al
principio, la definicin de viabilidad es prospectiva;
es decir, no se requiere el resultado de la revascularizacin para confirmar que el miocardio estaba
viable. El trmino hibernacin, que es el que muchas veces se menciona en los informes de estos estudios, en realidad se define retrospectivamente: un
segmento estaba hibernado porque pareca viable,
pero adems porque la revascularizacin mejor
su contraccin. Si ello no sucede por fallas tcnicas
inherentes al proceso de revascularizacin entonces
diremos que el mtodo no tuvo una sensibilidad y
una especificidad adecuadas. Pero esta definicin
de lo que es sensibilidad y especificidad -evaluar el

resultado de un mtodo por la respuesta a un procedimiento- probablemente resulte discutible y no sea
la ms adecuada.
Estudios observacionales
Numerosas series observacionales han reportado
que cualquiera sea el mtodo utilizado, los pacientes con viabilidad demostrada sometidos a ciruga
tienen mejor evolucin que aqullos sin viabilidad,
en diversos puntos finales: la FEVI, la motilidad regional, los sntomas y el pronstico.21 As, por ejemplo, una serie de estudios nos dice que solamente
en los pacientes con viabilidad demostrada la FEVI
mejora en el posoperatorio. De igual manera, se
entiende que una vez que se detect viabilidad, y
para evitar la progresin hacia apoptosis y necrosis,
la revascularizacin no debe diferirse.28 No todos
los reportes coinciden: uno de la Cleveland Clinic
afirma que es fundamental revascularizar en forma temprana, independientemente del hallazgo de
territorio viable.29 Pero, repetimos, la mayor parte
de las series seala que es importante detectar viabilidad porque los pacientes con mejor pronstico
posoperatorio son aqullos con considerable monto
de miocardio viable en el prequirrgico. El valor de
corte de proporcin de miocardio viable vara segn
las publicaciones entre el 8 y 67%, pero pareciera
que el mejor oscila entre 25 y 35%. Un metaanlisis reciente que incluy 29 estudios y 4167 pacientes
seala los siguientes valores:30 para la PET 25,8%,
para el ecocardiograma con dobutamina 35,9%, y
para la SPECT 38,7%.
Ahora bien, la mejora sintomtica y pronstica no
pasa solamente por detectar viabilidad. Otros predictores que tenemos que considerar son la FEVI basal,
la clase funcional y los volmenes ventriculares. Una
serie alemana de 908 pacientes, con FEVI promedio
de 23%, de los cuales 61% tena angina y 89% insuficiencia cardaca, nos ilustra acerca de otro punto im-
238
portante.31 Fueron predictores de mortalidad en anlisis multivariado no slo la ausencia de viabilidad,

sino tambin la mala calidad de los lechos, la revascularizacin incompleta, el menor nmero de puentes; es decir que cuenta no solamente la presencia de
viabilidad, sino tambin la capacidad de la ciruga
para solucionar adecuadamente el problema.
La diversidad de estudios que emplearon diferentes mtodos diagnsticos y definiciones de viabilidad, sobre poblaciones diversas con diferente prevalencia de angina, FEVI y comorbilidades, hizo que se
llevaran a cabo algunos metaanlisis para arribar a
una conclusin vlida.
El ms citado es el de Allman y colaboradores.32
Incluy 24 estudios observacionales: en 6 se haba
empleado cmara gamma; en 7, ecocardiograma
con dobutamina; y en 11, PET. En total involucr
3088 pacientes, con FEVI promedio del 32%. El seguimiento fue completo en el 87% de los pacientes.
En el 35% se realiz revascularizacin quirrgica y
en el 65% se opt por tratamiento mdico. Se haba
detectado viabilidad en un 42% de los pacientes.
En aqullos con viabilidad demostrada, la mortalidad anual fue de 16% con tratamiento mdico y
3,2% con tratamiento quirrgico, una reduccin de
mortalidad de prcticamente el 80% con ciruga.
En cambio, en los pacientes que no tenan viabilidad demostrada, la mortalidad anual fue ms o
menos similar: 7,7% con tratamiento quirrgico y
6,2% con tratamiento mdico. De igual manera, si
vemos los datos desde otro ngulo, el pronstico
de aqullos sometidos a ciruga fue mejor si tenan
viabilidad (mortalidad anual del 3,2%) que si no
la tenan (mortalidad anual del 7,7%). En los pacientes bajo tratamiento mdico la situacin fue la
inversa: mortalidad del 16% en aqullos con viabilidad vs mortalidad de 6,2% en aqullos sin viabilidad. La presencia de miocardio viable estara sealando mayor riesgo de nuevo evento isqumico,
infarto y muerte arrtmica.33
En primer lugar, el sesgo de derivacin al estudio de viabilidad. De hecho, es ms factible que al

paciente se le haga un estudio de viabilidad si se
piensa que es posible revascularizarlo. De manera
que los pacientes con alta tasa de comorbilidad o
severamente comprometidos pueden no ser estudiados. De hecho, se ha visto que los pacientes a
los que se les hace estudio de viabilidad tienen finalmente mejor FEVI, menos insuficiencia mitral y
menos compromiso de tres vasos que aqullos no
referidos.35
En segundo lugar, existe un sesgo de derivacin
al tratamiento quirrgico, porque es ms factible que
los pacientes que tienen escasa viabilidad vayan a
tratamiento mdico. De igual manera, los pacientes
que tienen viabilidad, pero un monto importante de
comorbilidad (insuficiencia renal severa, accidente cerebrovascular, patologa respiratoria grave), o
aqullos con lechos de mala calidad, sern rechazados como candidatos a ciruga e irn tambin a tratamiento mdico. Diremos, entonces, que son pacientes con viabilidad demostrada que fueron finalmente
a tratamiento mdico y tuvieron mala evolucin.
Pero esa evolucin pasa solamente por el hecho de
no haber sido revascularizados, o tiene que ver tambin con que son pacientes con peores condiciones
basales?
Otras crticas pueden formularse. La informacin
muchas veces es incompleta. En muchos reportes
se omite la prevalencia de angina, cuando sabemos
que es un predictor de mejor evolucin posoperatoria.36 Adems, a partir de definiciones diversas se
emplean diferentes mtodos para diagnosticar viabilidad.
Muchas veces no se informa la presencia de cicatriz.37 Cuando se dice que un segmento tiene una
captacin del 50%, puede tratarse de un segmento
normal que tiene un espesor de un 50% respecto del
de mxima captacin, en cuyo caso no necesitar revascularizacin, o un segmento en el que el 50% del
Crticas a la informacin disponible

En el metaanlisis de Allman los factores predictores
de eventos fueron la FEVI, la presencia de viabilidad
y el tratamiento quirrgico. Este metaanlisis y otro
posterior coincidieron en la importancia del hallazgo de viabilidad.34 Sin embargo, vale la pena sealar
que ambos eran metaanlisis de estudios observacionales, no de estudios aleatorizados en los que los
pacientes azarosamente haban sido sometidos o no
a procedimiento de revascularizacin. Esto tiene su
importancia: por tratarse de estudios observacionales, existen una serie de sesgos (tabla 14-4).
Tabla 14-4. Problemas de los estudios

Sesgos de derivacin
Informacin incompleta
Viabilidad dicotomizada
Falta de anlisis posoperatorio
El problema intrnseco de la definicin

espesor corresponde a cicatriz, escara, y el resto es
normal, en cuyo caso la revascularizacin no mejorar la funcin. Tambin puede ser un segmento crnicamente hipoperfundido, hipocaptante, y en ese caso
s mejorar con la revascularizacin. De manera, entonces, que no importa solamente el monto de captacin de material reactivo en un estudio de perfusin,
sino tambin definir claramente si ello tiene que ver
con espesor disminuido o presencia de escara o isquemia crnica.
Otro problema que se plantea muchas veces es el
hecho de considerar la viabilidad como una variable dicotmica: viabilidad s/no, cuando en realidad se trata de un fenmeno que puede expresarse en forma continua. Debe tambin considerarse
que en muchos estudios no se valoraron los fenmenos de remodelado ni la presencia o ausencia de
circulacin colateral. Esta ltima se asocia a mayor
probabilidad de preservar el territorio viable y menor riesgo de infarto perioperatorio, sobre todo si
la ciruga se hace sin circulacin extracorprea.38,39
Muchas veces los estudios carecen de un anlisis
posoperatorio adecuado del resultado de la revascularizacin. La falta de mejora posrevascularizacin se suele atribuir a que el mtodo de diagnstico se equivoc y seal viabilidad, y finalmente el
segmento no mejor. Sin embargo, no se analizan
adecuadamente la calidad de los lechos ni, sobre
todo, el resultado de la revascularizacin. Est el
puente permeable, no ha habido algn defecto tcnico? Todo esto tambin tiene que ver, entonces,
con definir la mejora de la funcin y el pronstico.
Debemos, por ltimo, aclarar que la mayora de los
estudios se refieren a prcticas ya superadas por
las mejoras de los tratamientos mdico y quirrgico.
Subestudio de viabilidad del estudio

STICH
En este contexto del conocimiento sobre el tema,
dentro del estudio STICH se realiz un subestudio
de viabilidad.40 Los autores pensaron en principio en evaluar la viabilidad en todos los pacientes
mediante SPECT. Sin embargo, as como tuvieron
dificultades para incluir pacientes en el protocolo,
de igual modo les result difcil llevar a cabo el
test de viabilidad en todos ellos. De manera, entonces, que el test se transform en optativo, y se
acept que se pudiera hacer con SPECT o con ecocardiograma con dobutamina. Se realiz en el 51%
de los pacientes y se obtuvieron datos tiles del
49,6%, es decir, de 601 pacientes. En 321 de ellos el
estudio usado fue SPECT; en 130, ecocardiograma
con dobutamina; y en 150, ambos. La evaluacin
239
se llev a cabo en 170 pacientes antes de la randomizacin, en 69 el da de la randomizacin, y en

los 362 pacientes restantes luego de la randomizacin. Con SPECT, se consider que haba viabilidad en un modelo de 17 segmentos si 11 o ms de
ellos eran viables, es decir, si tenan una actividad
mayor o igual al 50% de la del segmento de mxima actividad. Con ecocardiograma con dobutamina se emple un modelo de 16 segmentos, y se
defini la presencia de viabilidad si haba reserva
contrctil por lo menos en 5 segmentos disfuncionales. Se consider viabilidad si se observaba la
tpica respuesta bifsica, se observaba una mejora
sostenida o haba empeoramiento de los segmentos hipoquinticos. En aquellos pacientes en los
que se realizaron los dos estudios, se asumi viabilidad si la suma de segmentos viables detectados por ambos mtodos era mayor o igual que 16.
Considerando que se puede cuestionar el hecho de
que la viabilidad se defina en forma dicotomizada,
los autores decidieron hacer tres anlisis: viabilidad dicotomizada segn la cantidad de segmentos viables; un score de viabilidad dicotomizado
en la mediana y no en la proporcin de segmentos
viables; y por ltimo, un anlisis del score como
variable continua.
Cuando se comparan los pacientes con test de
viabilidad realizado o no realizado vemos que existi un sesgo de derivacin al test de viabilidad. Los
individuos a los que se les pidi el test tenan ms
infarto previo y menos angina, y eran ms enfermos:
presentaban menor tensin arterial sistlica, peor
FEVI, volmenes ventriculares mayores, y ms tratamiento con betabloqueantes, IECA y ARA-2. Veamos,
por otra parte, hasta que punto existi un sesgo en la
realizacin del estudio: de los 601 pacientes considerados, aquel fue positivo en 487 (el 80%). Ello sugiere
que en general se solicita el test cuando se supone
que puede ser positivo.
Los pacientes con viabilidad tenan menos angina y menos infarto previo y, comparados con aquellos en los que el test fue negativo, eran pacientes
menos enfermos: presentaban mejor tensin arterial
sistlica, mejor FEVI, menores volmenes ventriculares. Ms frecuentemente eran diabticos. En el
anlisis multivariado, la tensin arterial, la FEVI, los
volmenes y la diabetes se asociaron a la presencia
de viabilidad. Esto implica que cada una de estas
caractersticas predice que el test de viabilidad ser
positivo. Entre los pacientes con viabilidad positiva
no hubo diferencias basales entre los que recibieron
tratamiento mdico y los sometidos a ciruga de revascularizacin. Entre los pacientes con viabilidad
negativa tampoco las hubo, con excepcin de una
mayor presencia de una angina en CF III-IV en los
240
operados, aunque esto, entre tantas comparaciones,

puede deberse al azar.
En el seguimiento medio a 5,1 aos, los pacientes
con viabilidad tuvieron mejor pronstico que los
que carecan de ella. La mortalidad a 5 aos fue de
39% entre los pacientes con viabilidad y 51% entre
los pacientes sin viabilidad. La presencia de sta
se asoci tambin a menos muerte cardiovascular
y menos muerte u hospitalizacin por cualquier
causa cardiovascular. Sin embargo, en el anlisis
multivariado, la viabilidad no fue un predictor
independiente de mejor pronstico, al ajustar por
sus predictores: tensin arterial, volmenes, FEVI,
diabetes. Los anlisis con la mediana del score o el
score como variable continua dieron resultados similares.
Este punto, si se quiere, es discutible. Si el valor
pronstico de la viabilidad se pierde al ajustarlo por
la presencia de FEVI, por los volmenes ventriculares o por la tensin arterial, podemos preguntarnos
si, en realidad, el hecho de que haya viabilidad no
es justamente lo que condiciona que los pacientes
tengan mejores volmenes ventriculares, mejor
FEVI, etc. Si en el anlisis estadstico la viabilidad
pierde valor pronstico cuando es corregida por
otros factores, no significa que desde el punto de
vista biolgico ella no est vinculada claramente
con la sobrevida. En realidad, todos los factores que
terminan siendo pronsticos en el multivariado, lo
son porque estadsticamente son ms fuertes que la
viabilidad pero biolgicamente estn determinados
por su presencia.
Los resultados que dieron lugar a ms discusin
son los referidos a la evolucin de los pacientes segn el tratamiento al que fueron sometidos: no hubo
diferencia en el pronstico de los pacientes con viabilidad o sin ella, sin importar si fueron sometidos a
tratamiento mdico o quirrgico. Es decir, que el subestudio del STICH viene a cuestionar lo dicho hasta
ahora acerca de la mejor evolucin de los pacientes
con viabilidad en los que se practic ciruga.
Entendemos que este subestudio peca de muchas
de las debilidades que ya mencionamos cuando hablamos de los estudios considerados por Allman. En
principio, sesgo de derivacin. Derivacin al ensayo
clnico porque, como dijimos, fue difcil incluir pacientes en el estudio STICH. Pero, adems, derivacin al test de viabilidad: se hizo en la mitad de los
pacientes y stos fueron diferentes a los pacientes en
los que no se llev a cabo. Claramente se puede afirmar que existi una sospecha determinada cuando
se pidi el test de viabilidad, pues en el 80% de los
casos fue positivo. Los estudios de viabilidad no se
hicieron de forma aleatorizada ni los pacientes se
adjudicaron aleatoriamente segn sus resultados.
Por otra parte, los mtodos utilizados fueron SPECT

y ecocardiograma con dobutamina, es decir, los ms
frecuentes en la prctica habitual, pero no el patrn
de oro para hablar de viabilidad. El metaanlisis de
Allman requiri ms de 3000 pacientes para encontrar diferencias significativas. Este estudio en total
incluy 601 pacientes, de los cuales -repetimos- solamente 114 no tenan viabilidad y 487 s. De manera que podemos preguntarnos, adems, si no existi
cierto dficit de poder para encontrar una diferencia
significativa. Probablemente, la falta de poder tiene
que ver tambin con el hecho de que la tasa de mortalidad con tratamiento mdico fue baja, de apenas
el 7% anual. En estas condiciones, hubiera sido necesario un efecto demasiado potente de la ciruga
para encontrar una diferencia o, sin duda, dadas las
condiciones actuales, mayor cantidad de pacientes.
En resumen, los resultados del subestudio del
STICH cuestionan la realizacin del test de viabilidad, pero no parece que vayan a cambiar la prctica
habitual. En lo personal, seguimos considerando la
realizacin del test de viabilidad como un elemento
ms, sumamente til a la hora de tomar decisiones.
De cualquier manera, debemos decir -como ya mencionamos- que el resultado no depender solamente
del estudio de viabilidad. Es el tratamiento mdico
adecuado? Hay comorbilidades presentes? Esas
comorbilidades estn adecuadamente valoradas y
tratadas? Los estudios de viabilidad, de funcin y
angiogrficos son confiables? Y un punto fundamental: el grupo tratante tiene experiencia en este
tipo de pacientes? Y no nos referimos solamente a los
cardilogos, sino tambin al equipo quirrgico, y al
que interviene en la recuperacin de la ciruga. Todas
estas son preguntas que tenemos que contestarnos,
en cada caso, para poder tomar la mejor decisin.
Ciruga de reconstruccin ventricular

Vayamos ahora a otro aspecto de la ciruga en el contexto de la insuficiencia cardaca: el que tiene que ver
con el fenmeno de remodelado ventricular (fig. 14-3).
Repasemos algunos de los conceptos vertidos en
el captulo sobre fisiopatologa.
Desde el punto de vista macroestructural, la hipertrofia, la fibrosis, la necrosis y la apoptosis son todos
fenmenos que llevan a la dilatacin ventricular. Al
mismo tiempo, los fenmenos de activacin neurohormonal promueven estos cambios estructurales y
favorecen la progresin de la dilatacin del ventrculo. La dilatacin ventricular se traduce en un incremento del estrs parietal, un mayor volumen de fin
de sstole con cada del volumen sistlico, un aumento de la resistencia perifrica, y una disminucin de
la contractilidad. As, se establece un crculo vicioso:
241
Figura 14-3. Remodelado posinfarto.
a mayor remodelado, ms activacin neurohormonal, y viceversa. Indudablemente, la dilatacin del

ventrculo es uno de los factores vinculados a peor
pronstico en el contexto de la insuficiencia cardaca.
Es la progresin de los volmenes ventriculares la
que muchas veces seala el paso de una disfuncin
ventricular izquierda asintomtica a la insuficiencia
cardaca clnica. Cuando todas las medidas farmacolgicas antirremodelado no pueden demostrar su
efectividad, y pese al uso de betabloqueantes, IECA o
antagonistas de la aldosterona, el ventrculo se sigue
dilatando y progresa la insuficiencia cardaca, surge
la posibilidad de considerar el tratamiento quirrgico para frenar este crculo vicioso.
En el caso de la insuficiencia cardaca de etiologa
isqumica, el fenmeno de remodelado es sobre todo
notable en los pacientes que han tenido un infarto anterior extenso que no fue adecuadamente reperfundido. En el caso de la cardiopata dilatada de etiologa
no coronaria, el fenmeno de remodelado es muchas
veces ms global.
Una de las primeras aproximaciones a la solucin
quirrgica de la dilatacin ventricular y el fenmeno
de remodelado fue la aneurismectoma, desarrollada
por Denton Cooley hace ya varias dcadas, justamente, para resecar extensos aneurismas ventriculares de la cara anterior en pacientes que haban tenido
un infarto agudo de miocardio. Exista en aquel momento la idea de que la reduccin de los volmenes
ventriculares poda ayudar a atenuar el desarrollo de
insuficiencia cardaca. Con el correr del tiempo se ha
pasado del concepto de ventriculectoma -resecar zonas del miocardio necrtico para achicar los volmenes- al concepto de ventriculoplastia.41 ste tiene que
ver con la reduccin de los volmenes ventriculares,
pero adems con remodelado quirrgico para pasar
de la forma esfrica que tiende a adoptar el ventrculo remodelado a una forma elptica.
Hemos aprendido que las fibras miocrdicas constituyen, en realidad, un continuo muscular, una hlice que tiene orientacin transversal en la base y oblicua en el pex. La forma elptica del ventrculo es
la que mejor asegura la contraccin adecuada para
lograr las mejores eyeccin y relajacin. As, por
ejemplo, un acortamiento del 15% en las miofibrillas
en un ventrculo esfrico genera una FEVI del 30%.
Pero, en un ventrculo elptico, la FEVI con el mismo
acortamiento de las miofibrillas es del 60%. Es decir
que no solamente importan los volmenes, sino tambin la forma del ventrculo, y el ventrculo elptico
es el que asegura la mejor eficiencia mecnica.42
Diferentes alternativas se han planteado para reducir los volmenes y mejorar la forma del ventrculo en etiologa coronaria y etiologa no coronaria.
242
Una de ellas es la ciruga de Dor en coronarios, que

consiste en escisin de la zona infartada y colocacin
de un parche endoventricular para, de esa manera,
reducir volmenes y lograr forma elptica.43,44 Una alternativa a la ciruga de Dor es la llamada ciruga de
overlapping, en lo que se superponen los extremos
del miocardio viable. Por su parte, la ciruga de Batista en pacientes con cardiopata dilatada de etiologa no coronaria, consiste en resecar parte de la pared
posterolateral del ventrculo izquierdo para reducir
as volmenes y mejorar la forma.45 En el caso especfico de la ciruga de Batista, vale la pena sealar que
estudios llevados a cabo en otros centros (por ej., en
la Cleveland Clinic) con mayor cantidad de pacientes
y seguimiento adecuado, no pudieron demostrar que
ella fuera efectiva a largo plazo para mejorar la evolucin.46 Por ello ha cado en descrdito. Tuvo ms
xito, aunque siga siendo motivo de discusin, la ciruga de Dor en el caso de los pacientes coronarios.
sta es bsicamente una ciruga de reconstruccin
ventricular con reduccin de volmenes y restauracin de la forma del ventrculo, que se practica en
pacientes con insuficiencia cardaca de etiologa coronaria, y antecedentes de infarto agudo de miocardio con aquinesia o disquinesia de la cara anterior.
yor cambio en los pacientes sometidos a reparacin

mitral.
La mortalidad perioperatoria fue de solamente
5,3%. De manera, entonces, que la ciruga de Dor
apareci en el reporte observacional de este grupo
de cirujanos como una ciruga muy factible de ser
realizada, con baja mortalidad perioperatoria y clara
reduccin de los volmenes ventriculares. La mortalidad a largo plazo fue ms que aceptable. En pacientes con FEVI >30%, la sobrevida a 5 aos fue del 77%,
frente al 64% en aqullos que tenan FEVI 30%. La
suerte fue mejor para los pacientes que tenan disquinesia en lugar de aquinesia, probablemente, porque
si la zona del infarto anterior es claramente disquintica, su exclusin y la colocacin del parche resultan mucho ms adecuadas que si hay aquinesia, en
cuyo caso se puede estar excluyendo tejido todava
viable. Influyeron tambin los volmenes ventriculares. Aquellos pacientes con un ndice de volumen
de fin de sstole del ventrculo izquierdo <80 ml/m2
tuvieron una sobrevida a 5 aos del 80%, frente al
64% de aqullos con un ndice de volumen de fin de
sstole >120 ml/m2. Por ltimo, el pronstico fue mucho mejor para los pacientes en CF I-II que para los
pacientes en CF III-IV.
Grupo RESTORE
Estudio STICH48
El grupo quirrgico RESTORE llev a cabo ciruga

de Dor en gran cantidad de pacientes en forma no
aleatorizada y finalmente report sus resultados en
1198 casos.47 Todos ellos tenan un ndice de volumen
de fin de sstole del ventrculo izquierdo mayor que
60 ml/m2 (para evitar que la reconstruccin ventricular terminara generando ventrculos excesivamente
pequeos y restrictivos) y una circunferencia regional asinrgica mayor que 35%. La edad promedio
de los pacientes era de 63 aos. El 66% de ellos tena
aquinesia en la cara anterior, y el 34% disquinesia.
En general, presentaban insuficiencia cardaca avanzada: 40% en CF III, 29% en CF IV. Adems de la reconstruccin ventricular, se llev a cabo ciruga de
revascularizacin en el 95% de los pacientes, y como
en muchos de ellos haba insuficiencia mitral concomitante, se hizo plstica mitral en el 22% y reemplazo
en el 1%. La intervencin mitral fue ms frecuente en
pacientes con menor FEVI y volmenes mayores. La
FEVI subi en promedio de 29 a 39%, sin importar si
se haba hecho reparacin de la vlvula mitral o no.
El ndice de volumen de fin de sstole del ventrculo izquierdo baj en promedio de 80 a 56 ml/m2. No
obstante, siguieron quedando ventrculos dilatados,
si consideramos que el ndice de volumen de fin de
sstole del ventrculo izquierdo normal es aproximadamente de 20 a 25 ml/m2. Hubo s, en este caso, ma-
Hasta aqu nos hemos referido nuevamente a informacin que surge de estudios observacionales.
El estudio STICH, en su hiptesis 2, plante que en
los pacientes con baja FEVI y anatoma apta para la
realizacin de ciruga de Dor, junto con la revascularizacin mejoraran el pronstico respecto de la revascularizacin aislada.48 Esta hiptesis fue testeada
en los pacientes del estrato C y en aqullos del estrato
B que hubieran sido asignados a alguna de esas alternativas (vase fig. 14-2).
Fueron considerados para explorar esta hiptesis 1000 pacientes. Su edad promedio era 62 aos; el
15% eran mujeres. Aproximadamente la cuarta parte
de los pacientes no tena angina de pecho, y un 50%
presentaba angina en CF III-IV. Respecto de la insuficiencia cardaca, tambin poco menos del 50% de
los pacientes estaba en CF III-IV. Para que un cirujano pudiera participar del estudio STICH, tena que
acreditar haber realizado 25 cirugas en pacientes con
FEVI <40% y haber llevado a cabo ciruga de reconstruccin ventricular en al menos 5 casos. La FEVI
promedio fue de 28%, y el ndice de volumen de fin
de sstole tuvo una mediana de 82 ml/m2, con un rango intercuartilo de 65-102 o 66-105 ml/m2, segn la
rama. Esto significa que un 25% de los pacientes tena un ndice de volumen de fin de sstole menor que
65 o 66 ml/m2.

Recordemos que el grupo RESTORE haba establecido como criterio bsico de ingreso tener un ndice
de volumen de fin de sstole mayor que 60 ml/m2.
Podemos considerar que aproximadamente el 20%
de los pacientes debe haber tenido un ndice de volumen de fin de sstole inferior a esos 60 ml/m2. Esta
observacin no es ociosa, sino que contribuir un
poco a explicar los resultados del estudio. Adems, el
porcentaje de segmento aquintico-disquintico de la
pared anterior fue 50 a 56%, pero el rango intercuartilo estaba entre 40 y 60%. Esto significa, nuevamente,
que en un 25% de los pacientes el porcentaje de aquinesia o disquinesia de la pared anterior era inferior
al 40%. Otra vez recordemos que el grupo RESTORE
haba establecido que por lo menos tena que haber
un 35% de circunferencia asinrgica en el ventrculo
izquierdo a nivel de la pared anterior. Hubo insuficiencia mitral moderada a severa en el 18% de los
pacientes y lesin de tronco de coronaria izquierda
en aproximadamente el 20% de los casos. El 64% de
los pacientes tena lesin de tres vasos. Repetimos:
al menos un 20% de los pacientes no hubiera entrado en el reporte del grupo RESTORE: su ndice de
volumen de fin sstole y el porcentaje de aquinesia
o disquinesia de la cara anterior impresionan bajos.
Los 1000 pacientes fueron incluidos en 96 centros a lo
largo de 40 meses, desde septiembre de 2002 hasta enero de 2006. Si hacemos la cuenta, 1000 pacientes en 40
meses en prcticamente 100 centros implica un paciente
cada 4 meses por centro. De manera, entonces, que la
tasa de inclusin fue bastante baja. El estudio slo demostr que la ciruga de reconstruccin ventricular disminua ms los volmenes que la mera ciruga de revascularizacin miocrdica. El ndice de volumen de fin de
sstole cay, en promedio, 5 ml/m2 en el grupo tratado
con ciruga de revascularizacin, frente a 16 ml/m2 en
los pacientes sometidos a reconstruccin ventricular. Es
obvio que una ciruga de reduccin de volmenes iba a
reducir ms los volmenes que simplemente revascularizar a los pacientes. Pero, ms all de eso, el cuadro de
angina o insuficiencia cardaca mejor por igual en una
y otra rama. El punto final primario -muerte o internacin por insuficiencia cardaca- y el secundario -muerte
por cualquier causa- en un seguimiento promedio de
48 meses fueron iguales en ambas ramas. De manera,
entonces, que la ciruga de reconstruccin ventricular
en un estudio aleatorizado no demostr mejorar la
evolucin de los pacientes respecto de la revascularizacin miocrdica exclusiva.
El estudio STICH, entonces, sugiere que si es indistinto realizar ciruga de reconstruccin ventricular o
no llevarla a cabo, es mejor no hacerlo, porque lo nico que se lograra sera complicar la ciruga (el tiempo
quirrgico se prolonga 27 minutos) sin ninguna ganancia neta.
243
El estudio STICH ha sido criticado por una serie de

defectos.49 Los reparos del grupo RESTORE han sido
enrgicos.50 Primero, como ya dijimos, muchos pacientes tenan un ndice de volumen de fin de sstole o un
monto de asinergia en la cara anterior del ventrculo
izquierdo que de ninguna manera justificaban que se
los sometiera a una ciruga de reconstruccin ventricular. En segundo lugar, los volmenes ventriculares
no fueron medidos en todos los pacientes. De hecho,
solamente de la tercera parte los casi 500 pacientes que
fueron sometidos a ciruga de reconstruccin, haba
medicin adecuada de los volmenes. En tercer lugar,
muchos cirujanos no tenan la experiencia necesaria
para realizar este tipo de ciruga. En cuarto lugar, es
muy posible que aquellos pacientes en los cuales los
cirujanos pensaron que la ciruga de reconstruccin
ventricular era necesaria no fueran incluidos en el estudio. Los pacientes acerca de los cuales los mdicos de
cabecera consideraron que de ninguna manera deban
someterse a ciruga de reconstruccin ventricular tampoco fueron incluidos en este estrato del STICH.
El tema no est del todo aclarado. Hay grupos
quirrgicos que siguen llevando a cabo cirugas de
reconstruccin ventricular,51 mientras que otros consideran que no deben practicarse porque, aun cuando
reduzcan los volmenes, no mejoran la suerte de los
pacientes, muy probablemente, porque dejan ventrculos pequeos y restrictivos.
De acuerdo con el grupo quirrgico, nosotros indicamos la ciruga de reconstruccin ventricular, pero
en forma bastante limitada: en pacientes en los cuales
est claro que los volmenes estn incrementados y
en quienes un estudio de viabilidad haya demostrado
que existe necrosis sin viabilidad en un monto significativo de la cara anterior del ventrculo izquierdo.52
Ciruga de la insuficiencia mitral

Vayamos ahora a otro problema de importancia: el
que tiene que ver con la insuficiencia mitral. Recordemos, en principio, que la insuficiencia mitral depende
de una serie de factores. En primer lugar, lo que sucede a nivel del anillo. El tercio posterior del anillo es
contrctil y, en presencia de un infarto inferoposterior,
la contractilidad de esa rea puede disminuir o deteriorarse completamente, y eso puede contribuir a la
insuficiencia mitral. Debemos considerar, adems, el
compromiso de las valvas, y luego, lo que ocurre en
las cuerdas tendinosas, los msculos papilares, el miocardio en el que ellos se implantan y, por ltimo, en el
resto del ventrculo izquierdo.53
En la insuficiencia mitral no isqumica, es fundamental la dilatacin ventricular como mecanismo causal. La
sola disminucin de la contractilidad en un ventrculo
no dilatado no genera insuficiencia mitral. En cambio la
244
dilatacin del ventrculo altera la capacidad de las fuerzas de inmovilizacin de la vlvula mitral a nivel de
las valvas y, de esa manera, favorece la aparicin de la
insuficiencia mitral. La distancia desde la cabeza de los
msculos papilares al anillo y la esfericidad del ventrculo son los principales predictores de insuficiencia mitral no isqumica.54 El desplazamiento de los msculos
papilares, sobre todo del msculo posterolateral, es el
mayor responsable de la insuficiencia mitral isqumica.
La dilatacin del anillo y la disminucin de las fuerzas
de cierre no desempean un rol tan importante.55
A medida que progresa la insuficiencia mitral, aumenta el grado de remodelado del ventrculo izquierdo
con hipertrofia, fibrosis y apoptosis, y hay mayor estrs
parietal y cada de la contractilidad. Se establece, entonces, un verdadero crculo vicioso en el que mayor
dilatacin ventricular genera ms insuficiencia mitral.
Pero, a su vez, la insuficiencia mitral promueve ms remodelado y, por lo tanto, mayor deterioro de la funcin
del ventrculo izquierdo.56 Por ello hay quienes cuestionan que la insuficiencia mitral sea una enfermedad valvular. Entienden que, en realidad, en el contexto de la
insuficiencia cardaca, la insuficiencia mitral secundaria
es una enfermedad ventricular ms que valvular.
La prevalencia de insuficiencia mitral moderada a
severa es alta en el contexto de la insuficiencia cardaca.57 Aproximadamente la tercera parte de los pacientes tiene insuficiencia mitral moderada a severa, y la
prevalencia es mayor en aqullos en CF III-IV, y los
que tienen FEVI ms deteriorada y volmenes ventriculares ms altos. La insuficiencia mitral impone
claramente peor pronstico en el contexto de la enfermedad.58-60 Incluso, es un marcador que muchas veces
puede resultar ms fuerte que la FEVI o la capacidad
de esfuerzo. En algunas series, la presencia de insuficiencia mitral moderada a severa duplica la mortalidad de los pacientes.61
Consideremos las alternativas de tratamiento. En
principio, diferentes drogas pueden mejorar en algo
la insuficiencia mitral: los diurticos al disminuir la
precarga, los vasodilatadores al reducir la poscarga
del ventrculo izquierdo (ms la hidralazina que los
IECA), y los betabloqueantes al atenuar la isquemia
y mejorar la dinmica de contraccin. El tratamiento mdico puede mejorar la insuficiencia mitral leve,
moderada, o moderada a ligeramente severa.62 En el
contexto de una insuficiencia mitral severa, es poco
lo que el tratamiento mdico puede hacer para torcer
la evolucin de los pacientes. La terapia de resincronizacin atena la insuficiencia mitral, pero slo si
sta es moderada o moderada a severa. Cuando la
insuficiencia mitral es muy severa la terapia de resincronizacin probablemente se quede corta en la intencin de disminuirla significativamente y mejorar
el pronstico.61
Por ltimo, nos podemos plantear el tratamiento

quirrgico. Si la insuficiencia mitral es un marcador
pronstico, surge la idea: habr que operar a los pacientes con insuficiencia mitral en el contexto de la insuficiencia cardaca? Habr que tratar esta insuficiencia mitral secundaria fundamentalmente a dilatacin
ventricular? No nos referimos a la insuficiencia mitral
primaria que lleva a la insuficiencia cardaca, sino a la
que aparece como epifenmeno, pero al mismo tiempo, como factor perpetuador capaz de empeorar la
suerte de los pacientes. Ser el tratamiento quirrgico
la alternativa a la que debemos someterlos? Y en este
caso, debemos recurrir al reemplazo valvular o a la
ciruga de reparacin?
La informacin de la que disponemos proviene de
estudios no aleatorizados, con sesgo de seleccin de
pacientes, de derivacin a centros quirrgicos y de
publicacin -porque se publican los resultados que
son buenos-.53,63 En general se trata de estudios con
escasa cantidad de pacientes, entre los cuales hubo
variable proporcin de coronarios, ms frecuentemente en CF III-IV, aunque en algunos de los estudios la proporcin en CF III-IV fue aproximadamente
de 30%. La FEVI promedio vari entre el 25 y 35%, y
en general el dimetro de fin de distole estuvo incrementado. En ciertos casos, se practic exclusivamente ciruga de reemplazo; en otros, reemplazo o
reparacin; y en algunos, solamente reparacin mitral. En algunos reportes a la reparacin se le sum
ciruga de revascularizacin miocrdica. En general,
por los sesgos de los estudios, se trata de reportes en
los que la mortalidad perioperatoria fue baja. Hubo
recurrencia de la insuficiencia mitral hasta en el 35%
de los casos, sobre todo cuando los volmenes eran
mayores o la FEVI ms baja, o cuando se emple anuloplastia flexible en vez de anuloplastia rgida. Con
toda esta informacin no podemos decir que, en el
contexto de la insuficiencia cardaca y la insuficiencia mitral avanzada, la reparacin de la vlvula sea
mejor que el reemplazo.64 Tampoco podemos afirmar
con certeza que la ciruga ofrezca beneficio pronstico respecto del tratamiento mdico.
Recientemente se ha publicado un subanlisis del
STICH,65 en el que la mortalidad en el seguimiento
de los 220 pacientes con insuficiencia mitral moderada a severa fue 50% con tratamiento mdico, 53%
con ciruga coronaria aislada y 43% con la asociacin
de revascularizacin y ciruga de la vlvula. No hubo
diferencia significativa entre tratamiento mdico y
quirrgico, pero en anlisis multivariado entre aqullos sometidos a ciruga hubo mortalidad significativamente menor en los que se intervino sobre la mitral. Lo cierto es que la intervencin no fue decidida
aleatoriamente, por lo que los sesgos citados vuelven
a presentarse.
En resumen, hasta aqu mencionamos estudios

con poca cantidad de pacientes, en general muy bien
seleccionados, pero an falta una verdadera comparacin entre la ciruga -reparacin o reemplazo- y el
mejor tratamiento mdico.
Puede, entonces, indicarse la ciruga mitral en el
contexto de la insuficiencia mitral secundaria y la insuficiencia cardaca avanzada? (tabla 14-5).63,66 Podra
plantearse, en principio, en pacientes con insuficiencia
cardaca avanzada y baja FEVI, si se entiende que la
insuficiencia mitral moderada a severa es un fuerte
determinante clnico y pronstico. En esas circunstancias, podramos pensar en indicar la ciruga mitral si
los marcadores de riesgo perioperatorio (edad, capacidad funcional, comorbilidades, tensin arterial, funcin renal, etc.) no son prohibitivos. La hipertensin
pulmonar, si es pasiva, seala a pacientes que podran
beneficiarse con el reemplazo mitral. Si, por el contrario, estamos en presencia de hipertensin pulmonar
fija o disfuncin ventricular derecha, podemos suponer que la suerte del paciente ser mala a pesar del
tratamiento. Por otra parte, si la insuficiencia mitral
surge como consecuencia del extenso remodelado del
ventrculo izquierdo, se debera poder demostrar que
es factible el remodelado reverso. Esto implicara que,
al atenuar la sobrecarga de volumen que impone la
insuficiencia mitral, sera posible que ese ventrculo
reduzca los volmenes, baje la poscarga y mejore la
contractilidad. Para ello es fundamental extremar los
estudios de los pacientes: realizar ecocardiograma con
apremio farmacolgico; comprobar si existe reserva
contrctil al estimular el ventrculo con dobutamina;
demostrar la ausencia de fibrosis con la resonancia
magntica. Si la fibrosis es extensa, por ms que se
atene o se corrija la insuficiencia mitral, no podr haber remodelado reverso. Y, por ltimo, quizs sea ms
factible pensar en ciruga mitral si al mismo tiempo se
puede realizar ciruga de revascularizacin miocrdica o remodelado ventricular. Esto surge de estudios
observacionales, en los que los pacientes con ciruga
mitral, si adems fueron sometidos a otro tipo de procedimiento quirrgico -revascularizacin o remodelado-, tuvieron, a pesar de una mayor mortalidad periprocedimiento, una mejor evolucin alejada.53 Pero,
Tabla 14-5. Insuficiencia mitral: cundo

Bajo riesgo perioperatorio
Remodelado reverso factible
CRM o remodelado ventricular concomitantes
245
repetimos, no existe un estudio aleatorizado que nos

diga que estamos tomando la decisin adecuada.
La ciruga evoluciona; surgen variantes de la anuloplastia, tcnicas percutneas, reinsercin de cuerdas, reimplante de papilares, remodelado del ventrculo izquierdo, etc. Todos estos progresos permitirn
que en el futuro sea mayor la cantidad de pacientes
sometidos a este tipo de procedimientos en el contexto de la insuficiencia cardaca avanzada.
Trasplante cardaco
Vayamos, por ltimo, a la que sin dudas es la ciruga
ms espectacular en el contexto del tratamiento de la
insuficiencia cardaca: el trasplante cardaco. Cundo pensamos en trasplantar a un paciente con insuficiencia cardaca? Cuando su cuadro es marcadamente avanzado y todas las opciones teraputicas a las
que podramos recurrir ya estn agotadas o resultan
impracticables. El tratamiento mdico se ha agotado,
la resincronizacin no sirve o el paciente no es pasible de resincronizacin, y no podemos pensar en
ninguna de las alternativas quirrgicas a las que nos
referimos en este captulo.
Indicaciones10,67 (tabla 14-6)
La indicacin absoluta de trasplante cardaco corresponde a un paciente con shock cardiognico refractario
a todo tipo de tratamiento, crnicamente dependiente
de inotrpicos. Entre los pacientes ambulatorios, corresponde a aqullos que tienen un consumo de oxgeno
mximo menor que 10 ml/kg/minuto. El grueso de la
indicacin de trasplante cardaco surge de pacientes con
insuficiencia cardaca. Existe una minora de pacientes
para los cuales se puede llegar a pensar en el trasplante
porque tienen coronariopata seversima y limitante, no
revascularizable, o bien porque padecen una taquicardia ventricular sintomtica, recurrente, refractaria a todo
tipo de tratamiento y que, en el caso de tener puesto un
CDI, se traduce en choques a repeticin del aparato.
Cules son las indicaciones relativas para el trasplante cardaco? Tener un consumo de oxgeno mximo
de entre 11 y 14 ml/kg/minuto; presentar un cuadro de
insuficiencia cardaca en el que, a pesar
del mejor tratamiento y el cumplimiento de las reglas, el equilibrio hdrico y la
funcin renal son sumamente lbiles; y
operar
padecer angina inestable refractaria. No
obstante, el grueso de la indicacin surge,
hoy por hoy, de pacientes internados con
insuficiencia cardaca intratable, si bien
en la lista de espera se encuentran todos
aquellos pacientes ambulatorios con antecedentes de internaciones repetidas,
246
infecciones activas son todas contraindicaciones para la realizacin de un

Tabla 14-6. Trasplante cardaco: indicaciones
trasplante, pero lo cierto es que cada
caso merece estudiarse y condiciones
ABSOLUTAS
que antes se consideraban contraindicacin hoy no lo son, como por ejemShock cardiognico refractario
plo, el mal de Chagas, que finalmente
Dependencia de inotrpicos
no impone pronstico adverso.68 Desde ya que los trastornos psicosociales
VO2 mx. <10 ml/kg/minuto
y las adicciones desempean un rol
fundamental en la aceptacin o el reCoronariopata severa y limitante no revascularizable
chazo del candidato. El trasplante cardaco no es solamente una ciruga; en
TV sintomtica recurrente refractaria
realidad es un tratamiento en el que
estn involucrados gran cantidad de
RELATIVAS
mdicos y paramdicos, y tambin la
VO2 mx. 11-14 ml/kg/minuto
sociedad. Se est empleando un recurso poco disponible. La mayor limitaAngina inestable refractaria
cin para la realizacin del trasplante
cardaco est dada no por factores de
Equilibrio hdrico y funcin renal lbiles
tipo tcnico, sino por la escasez de donantes. De manera que la presencia de
adicciones o trastornos psicosociales
que siembren dudas razonables acerca
de
la
posibilidad
del paciente para cuidar el rgano
fracaso del mejor tratamiento mdico e imposibilidad
que
se
le
ha
dado
es una de las razones que muchas
de llevar a cabo otro tipo de alternativa quirrgica.
veces
llevan
a
contraindicar
el procedimiento.
Respecto de las contraindicaciones para el trasplan67
Vale
la
pena
recordar
que
no existe ningn estute cardaco (tabla 14-7) se suele mencionar la edad,
dio
aleatorizado
de
trasplante
cardaco, trasplante
pero cul es la edad que marca el lmite? Antes se
hablaba de los 65 aos, hoy se
admiten pacientes de hasta 72
aos o incluso ms. La edad no
Tabla 14-7. Trasplante cardaco: contraindicaciones
es una contraindicacin absoluta para decidir que un paciente
Edad
no se va a trasplantar. S lo es
la coexistencia de una enfermeEnfermedad sistmica coexistente con baja expectativa de vida
dad sistmica que implica corta
expectativa de vida, como por
Disfuncin renal o heptica severa e irreversible
ejemplo, las neoplasias dentro
Diabetes con severa enfermedad de rgano blanco
de los 5 aos; el SIDA con infecciones oportunistas frecuentes;
Hipertensin pulmonar severa irreversible
la presencia de lupus, sarcoidosis o amiloidosis con comEnfermedad pulmonar parenquimatosa
promiso sistmico; la enfermedad pulmonar avanzada: una
TEP
EPOC con un VEF1 menor que
1 L/minuto; o hipertensin pulObesidad severa
monar severa con una presin
Osteoporosis severa
pulmonar mayor que 60 mm
Hg o un gradiente transpulInfeccin activa
monar mayor que 15 mm Hg, o
bien una resistencia pulmonar
Transtornos psicosociales
mayor que 6 unidades Wood.
Adicciones
Hay quienes consideran que la
obesidad, la osteoporosis y las
247
vs. tratamiento mdico, o trasplante vs. cualquiera que requiera soporte inotrpico. Tambin influye el
de las alternativas quirrgicas que mencionamos. hecho de que los pacientes sean ABO no idnticos
Los estudios observacionales parecen indicar que el respecto de los donantes, aunque esto desde ya es
trasplante mejora efectivamente el pronstico de muy raro. Otro marcador es que el tiempo de isquelos pacientes claramente enfermos, con muy mal mia del rgano haya sido prolongado; en general,
pronstico al ao. As, por ejemplo, segn un an- se establece como lmite las 4 horas. Por ltimo, allisis realizado en Gran Bretaa,69 el trasplante im- gunos de los factores tienen que ver con el centro.
plic para quienes lo recibieron, respecto de los no Los centros que tienen alto volumen de trasplante,
trasplantados que murieron en lista de espera, un como sucede con cualquier prctica, tienen mejores
beneficio neto en la sobrevida a partir de los 10 das resultados que aqullos en los cuales el trasplante
en el caso de los pacientes internados (lgicamente, resulta algo ocasional.
porque eran pacientes graves), a partir de los 4 meLos marcadores de mortalidad a 5 aos (tabla
ses en los que tenan un score HFSS de alto riesgo, 14-9) comprenden que el paciente se encuentre en
a partir de los 10 meses en aqullos con score de asistencia respiratoria mecnica en el momento del
riesgo moderado, y recin despus de los 2 aos en trasplante, es decir, que el procedimiento se realice
aquellos con riesgo bajo.
en condiciones de emergencia; tambin la historia de
Segn datos de la Sociedad Internacional de Tras- diabetes, una infeccin significativa en el peritrasplante Cardaco y de Pulmn, en el caso del trasplante plante, una etiologa diferente de la idioptica y, desde corazn existe una cada inicial de la sobrevida en de ya, episodios de rechazo, sobre todo cuando son
los primeros 6 meses por razones que veremos ms ms de uno, o bien que el paciente presente enfermeadelante, y luego una disminucin de la sobrevida dad vascular del injerto.
de aproximadamente un 3,5% por ao. La vida meLas causas ms importantes de mortalidad en los
dia de un paciente que se somete a trasplante es de 10 primeros 30 das son la falla del injerto; la insuficienaos, pero la probabilidad condicional de sobrevida, cia multiorgnica, fundamentalmente en pacientes
esto es lo que sucede si el paciente sobrevive al primer severamente comprometidos desde el punto de vista
ao, es de 13 aos. Pensemos que estamos hablando hemodinmico y con alta tasa de morbilidad previa;
de pacientes en los cuales se anticipa una mortalidad y la presencia de infecciones. Entre el primer mes y
prcticamente segura en el trmino de 6 meses a 1 ao. el primer ao, las infecciones vinculadas con la utiliLa sobrevida promedio de los pacientes con trasplante zacin de medicacin inmunosupresora, la falla del
cardaco es de 70% a 5 aos y de 50% a 10 aos.70 Pero injerto y los fenmenos de rechazo agudo. Y despus
una parte importante del pronstico se juega en los primeros 6 meses
a 1 ao despus de haberse realizado el trasplante.
Tabla 14-8. Trasplante cardaco: mortalidad al ao
Cules son los marcadores
pronsticos en el contexto de ese
Soporte circulatorio postrasplante
primer ao postrasplante? (tabla
14-8).71 Algunos tienen que ver
Infeccin que requiere soporte inotrpico
con la historia del paciente: edad
avanzada, ndice de masa corpoEtiologa congnita o coronaria
ral disminuido, antecedentes de
Historia de dilisis
dilisis, transfusin previa. Tambin se vinculan con la etiologa
ABO no idntico
de la enfermedad: si el paciente
llega al trasplante cardaco por
Transfusin previa
una cardiopata congnita o una
cardiopata
isqumica-necrtiEdad
ca, su pronstico en el primer
BMI
ao parece peor que si se debe a
una cardiopata dilatada idiopTiempo de isquemia
tica. Algunos de los marcadores pronsticos dependen de lo
Hemodinamia previa
que sucede en el peritrasplante:
Volumen del centro
necesidad de soporte circulatorio o presencia de una infeccin
248

ticado, y se asocia en general a
enfermedad vascular del injerto. Otra complicacin inicial son
las arritmias, y hay que recordar
que el corazn trasplantado es
un corazn desnervado.
Entre las complicaciones ms
tardas se puede mencionar la
enfermedad vascular del injerto.74 Mediante angiografa
se identifica en el 40% de los
pacientes, y hasta en el 75%, si
se realiza eco intracoronario,
IVUS. Es responsable del 30%
de las muertes a 5 aos. Existen
algunos factores predisponentes como, por ejemplo, la menor edad del receptor, la mayor
edad del donante, que el este ltimo tenga enfermedad coronaria, o que el receptor padezca diabetes o
sndrome metablico. Algunos la vinculan tambin
al uso de ciclosporina y la infeccin por citomegalovirus. A diferencia de la enfermedad aterosclertica
que conocemos, la enfermedad vascular del injerto
es una patologa difusa no pasible de angioplastia o
ciruga de revascularizacin, que puede generar infarto silente, insuficiencia cardaca, arritmias o muerte sbita. Por lo tanto, el diagnstico precoz es sumamente importante, y se postula que las estatinas
podran ser beneficiosas.75
La insuficiencia renal es otra complicacin frecuente en los pacientes trasplantados.76 Tiene que
Tabla 14-9. Trasplante cardaco: mortalidad a 5 aos

Receptor en ARM al momento del trasplante
Enfermedad vascular del injerto
Rechazo
Historia de diabetes
Infeccin
Etiologa diferente de la cardiopata dilatada
del primer ao, la infeccin nuevamente presente,

pero tambin la enfermedad vascular del injerto y la
aparicin de neoplasias.
Respecto de las complicaciones que puede presentar un trasplantado, las hay tempranas y tardas (tabla 14-10). Entre las primeras, podemos mencionar la
falla primaria del injerto debida a una isquemia prolongada en el momento del trasplante, y la hipertensin pulmonar que, en el caso de ser fija y cursar con
hiperresistencia, puede llevar a una disfuncin aguda
del ventrculo derecho del corazn trasplantado. El
rechazo hiperagudo es muy raro, por anticuerpos preformados que no han sido detectados en el screening.
El rechazo agudo celular, en cambio es, un fenmeno
ms frecuente.72 Desde que se empez a emplear ciclosporina, la tasa de rechazo
agudo celular disminuy significativamente. Otros inmunosupresores, como tacrolimus o
Tabla 14-10.
micofenolato mofetil, tambin
ayudan a reducir la incidencia
Tempranas
de rechazo agudo celular.73 El
rechazo agudo provoca desde

un pequeo infiltrado intersticial o perivascular de poca

significacin, hasta cuadros su
mamente severos con infiltrado
difuso multifocal, que puede

estar acompaado de edema,
hemorragia o vasculitis. Es fundamental diagnosticarlo, de all
la importancia de las biopsias
Tardas
repetidas en el curso del primer

ao postrasplante. El nmero
de rechazos y su severidad se

asocian con la sobrevida del
injerto y el paciente. El rechazo

agudo humoral es subdiagnos-
Trasplante cardaco: complicaciones

Falla primaria del injerto
Rechazo hiperagudo
Rechazo agudo celular
Rechazo agudo humoral
Arritmias
Enfermedad vascular del injerto

Insuficiencia renal
Infecciones
Cncer

ver con los mismos factores que antes llevaron al
paciente a la insuficiencia cardaca, como por ejemplo la hipertensin, la diabetes y la enfermedad
aterosclertica. Debemos sumar, adems, el uso de
ciclosporina. Esta droga est vinculada a mayor deterioro de la funcin renal de los pacientes trasplantados. De all que exista tendencia a utilizarla cada
vez menos.
Por ltimo, las infecciones y las neoplasias guardan vinculacin con la inmunosupresin. El 33% de
los pacientes trasplantados presenta neoplasias a 10
aos:77 de ellos, el 60% es afectado por distintos tipos de cncer de piel; el 18% por cncer de rganos
slidos, fundamentalmente pulmn; y el 6% por enfermedad linfoproliferativa. Esta ltima se asocia sobre todo con infeccin por Epstein-Barr, inmunosupresin, o infeccin por citomegalovirus; tambin se
relaciona con el hecho de que tanto el receptor como
el donante sean pacientes jvenes. Por ltimo, se postula que la enfermedad linfoproliferativa es ms frecuente en los pacientes que han tenido 5 o ms episodios de rechazo agudo.
Todas estas son, entonces, complicaciones que conspiran contra la suerte del trasplantado. Por eso debe
entenderse claramente que el trasplante no es la solucin absoluta para el paciente con insuficiencia cardaca. El trasplante no lo cura. Mejora su pronstico
y su calidad de vida, y es obvio que en algunos casos
constituye una alternativa de hierro. Pero una evolucin adecuada postrasplante depende de realizar un
cuidado intensivo, cumplir con los controles, manejar
adecuadamente la inmunosupresin y estar atentos a
la posibilidad de cada una de las complicaciones. No
sera la primera vez que un paciente que cree que se
ha curado porque se trasplant y solucion su insuficiencia cardaca termina falleciendo 1 o 2 aos despus
por una neoplasia. De manera que el trasplante es una
alternativa, pero tiene tambin sus riesgos e implica
complicaciones, y por ello debe reservarse para los pacientes con insuficiencia cardaca significativa, que
no tienen otra alternativa para continuar viviendo.
El perfil del paciente trasplantado ha cambiado en la ltima dcada.78 Con el transcurso de los
aos ha aumentado la cantidad de trasplantes en
pacientes de etiologa no coronaria. En cambio, a
los de etiologa coronaria cada vez es ms frecuente ofrecerles ciruga de revascularizacin, ciruga
de reconstruccin ventricular e, incluso, ciruga
mitral. Los pacientes en los que ninguna de estas
alternativas aparece como factible son justamente
los ms propensos a ser finalmente trasplantados.
Se ha visto tambin, histricamente, un aumento
en la edad tanto de los receptores como de los donantes. Y, por ltimo, como dijimos al principio,
predominan claramente los pacientes que estn en
249
estado de urgencia o emergencia. Cada vez es menos frecuente que se trasplanten pacientes en forma electiva.
Comentario
final
Hemos revisado en este captulo las alternativas
quirrgicas disponibles para aqullos en los que
el tratamiento mdico parece haberse agotado. A
diferencia de la evidencia disponible a la que claramente seguimos cuando se trata de drogas, nos
encontramos frente a estudios aleatorizados que
por diferentes razones no han logrado convencernos de modificar nuestra conducta, o bien directamente frente a la ausencia de dichos estudios.
En el mbito de la ciruga de la insuficiencia
cardaca reina todava el empirismo, y tal vez siga
siendo as. Si bien la medicacin administrada en un
ensayo es la misma para todos, es claro que cuando
hablamos de ciruga adquieren entidad una serie de
condiciones particulares, que involucran desde la
calidad de los estudios de viabilidad y funcin ventricular -lo cual tiene que ver con las caractersticas
de los aparatos, pero tambin con la capacidad de
los especialistas en diagnstico por imgenes-, hasta
la habilidad y la experiencia del cirujano y las del
resto del equipo quirrgico y de recuperacin, as
como la formacin y la disponibilidad de recursos
de enfermera. En este contexto, la ciruga cuya realizacin es prohibitiva en un centro puede ser abordada con esperanza fundada en otro.
Y todava no hablamos del paciente! Sus condiciones basales, la calidad de los lechos, la extensin
del remodelado, las patologas acompaantes
Para pensar: en cada paciente se decide una ciruga determinada: revascularizacin (con circulacin extracorprea o sin ella?, puentes arteriales
exclusivamente, o puentes venosos tambin?), con
ciruga artica o mitral (plstica o reemplazo?) o
sin ella, con reconstruccin ventricular o sin ella. Y
resulta que, adems, por tratarse de pacientes graves hay que sumar la colocacin de un cardiodesfibrilador o un resincronizador. Cmo randomizar
tantas intervenciones? Cmo poder aislar el efecto
de cada una en el pronstico? Sin olvidar que de
nada servir la intervencin, si el paciente no recibe el tratamiento mdico que corresponde.
Lejos de los tiempos en los que los cardilogos clnicos y los cirujanos debatan sobre la utilidad de sus
prestaciones y peleaban por la preeminencia, hoy resulta claro que el tratamiento integral de la insuficiencia cardaca los incluye a ambos, en una alianza de la
que ninguno puede salirse sin condenarse al fracaso.
250
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Captulo 15
Insuficiencia cardaca aguda:

de la fisiopatologa
al pronstico
os vamos a referir, en este captulo, a a) La insuficiencia cardaca aguda hipertensiva, con

la fisiopatologa, el diagnstico y el
signos y sntomas de insuficiencia cardaca, hiperpronstico de la insuficiencia cardaca
tensin arterial, fraccin de eyeccin ventricular
aguda.
izquierda (FEVI) preservada y una placa de trax
La insuficiencia cardaca aguda es un problema de
compatible con edema agudo de pulmn.
magnitud creciente. Es cada vez mayor la proporcin b) Solapndose con la forma anterior, el edema de
de pacientes que se internan por esta causa y, como
pulmn verificado por placa de trax, acompaase repite hasta el hartazgo, insuficiencia cardaca es
do por distrs respiratorio, desaturacin y presenel diagnstico de alta hospitalaria ms frecuente descia de rales y ortopnea.
pus de los 65 aos de edad. Son diversas las razo- c) La insuficiencia cardaca aguda descompensada,
nes que lo pueden explicar, pero ya hemos sealaque a su vez puede ser una descompensacin de
do el envejecimiento progresivo de la poblacin y el
un cuadro crnico o bien una insuficiencia carprogreso en el tratamiento de diferentes patologas,
daca de novo. En este caso, se notan signos y
entre ellas las cardiolgicas. Esto hace que cada vez
sntomas de insuficiencia cardaca aguda leves o
sea mayor la proporcin de pacientes finalmente
que no llegan a cumplir los criterios para hablar
propensos a internarse por insuficiencia cardaca.
de edema de pulmn, crisis hipertensiva o shock
Las etiologas son variadas, pero -como veremos ms
cardiognico.
adelante, aproximadamente en la mitad de los casos d) La forma ms grave de insuficiencia cardaca agula etiologa es coronaria, y en el resto es hipertensiva,
da: el shock cardiognico, con hipoperfusin tisular,
valvular, idioptica, etc.
hipotensin arterial con una tensin arterial sistliUn punto fundamental es que la insuficiencia carca menor que 90 mm Hg o una cada importante de
daca aguda no representa un cuadro nico. Hablala presin arterial media, oliguria y una frecuencia
mos por eso de sndromes de insuficiencia cardaca
cardaca mayor que 60 latidos/minuto, sin evideny cada uno con su forma de presentacin, cuadro
cia de congestin de otros rganos o sin ella.
clnico, tratamiento y pronstico. Su fisiopatologa e) La insuficiencia cardaca de alto gasto, caracterstica
tampoco es uniforme. Pensemos que el rtulo de
de algunas arritmias, el hipertiroidismo, la anemia,
paciente con insuficiencia cardaca aguda engloba
la enfermedad de Paget, etc., en que el paciente tieal que se interna con una endocarditis bacteriana
ne buena perfusin perifrica, congestin pulmoque le genera insuficiencia mitral aguda y edema
nar y, algunas veces, hipotensin arterial, como en
agudo de pulmn, y al que tiene una cardiopata
el caso del shock sptico en la etapa caliente.
dilatada idioptica de larga data y se interna por f) La insuficiencia cardaca derecha, que se caracabandono de tratamiento diurtico. Es claro que la
teriza por un cuadro de bajo gasto, pero con infisiopatologa de estas dos condiciones, as como la
cremento de la presin yugular, hepatomegalia e
de una miocarditis o un infarto agudo de miocarhipotensin arterial.
dio, es absolutamente distinta. Lo que unifica los
sndromes de insuficiencia cardaca aguda es la
Cuando lemos esta clasificacin nos qued la
presencia de signos y sntomas que llevan a una sensacin de que era provisoria: diferentes cuadros
hospitalizacin, o una visita no planeada a la guardia o el consultorio, y que
requieren tratamiento urgente con droTabla 15-1. Insuficiencia cardaca aguda
gas de administracin endovenosa.1 La
tabla 15-1 resume los problemas citados.
Problema epidemiolgico creciente
Clasificacin
Como dijimos, no podemos considerar
la insuficiencia cardaca aguda como un
cuadro de caractersticas nicas.
As, la clasificacin de la Sociedad Europea de Cardiologa del ao 2005 consider seis cuadros que pueden englobarse
bajo el diagnstico de insuficiencia cardaca aguda.2
Diversas etiologas
Cuadro clnico variado
Fisiopatologa no uniforme
Requiere tratamiento urgente
Caractersticas clnicas: lejos de los ensayos aleatorizados
255
256
clnicos vinculados solamente por la necesidad de

internacin de la que hablbamos, pero formas muy
distintas de presentacin, y muy diferentes pronstico, y manejo.
La misma Sociedad Europea de Cardiologa, dos
aos ms tarde, en 2007, present una nueva clasificacin en la que elimin el cuadro de insuficiencia cardaca de alto gasto y, en cambio, incluy el cuadro de
sndrome coronario agudo con insuficiencia cardaca.3
Todos pensamos que probablemente sta no ser tampoco la clasificacin definitiva.
La Sociedad Argentina de Cardiologa propuso,
en el consenso publicado en 2010,4 una clasificacin
ms sencilla del cuadro de insuficiencia cardaca
aguda (tabla 15-2).4 Considera que, segn la historia, podemos hablar de una insuficiencia cardaca
aguda de novo en el paciente que no tiene antecedentes de insuficiencia cardaca y bruscamente
debuta con un cuadro que obliga a internarlo, y
por el contrario, de una insuficiencia cardaca descompensada en el paciente que posee antecedentes
de insuficiencia cardaca crnica y debe internarse
porque ha empeorado el cuadro. De igual manera,
segn la tensin arterial, se considera que la insuficiencia cardaca aguda puede ser normo, hiper o
hipotensiva. Normotensiva, cuando la tensin arterial sistlica est entre 90 y 130 mm Hg; hipertensiva, cuando la tensin arterial sistlica es superior
a los 130 mm Hg; e hipotensiva cuando es inferior
a 90 mm Hg.
Ahora bien, uno podra pensar que un paciente
con tensin arterial sistlica de 100 mm Hg, que
aparentemente corresponde a una insuficiencia cardaca aguda normotensiva, en realidad est hipotenso porque su tensin arterial sistlica normal es
150 o 160 mm Hg. De cualquier manera, esta clasificacin tiene que ver primero con el pronstico, que
se sabe es peor en los pacientes que se internan con
hipotensin arterial, y en segundo lugar, de aqu su
practicidad, con el manejo. Si el paciente est claramente hipertenso, requerir tratamiento vasodila-
Tabla 15-2. Clasificacin de la SAC

Segn historia
aguda de novo
crnica descompensada
Segn TA
normotensiva
hipertensiva
hipotensiva
tador. Si est hipotenso, probablemente tendr que

ser manejado con inotrpicos, o incluso vasoconstrictores. Si est normotenso, podr recibir diurticos y vasodilatadores.
Una clasificacin que ha ganado justa fama es la
de Nohria del grupo de Lynne W. Stevenson.5 A partir de 352 pacientes internados con diagnstico de
insuficiencia cardaca se defini, desde un punto de
vista clnico, la presencia o ausencia de manifestaciones de congestin o hipoperfusin. Se diagnostic
congestin si el paciente tena rales, ortopnea, distensin yugular, reflujo hepatoyugular positivo, hepatomegalia y/o edema perifrico, e hipoperfusin si
presentaba hipotensin sintomtica, disminucin de
la presin del pulso, pulso alternante, obnubilacin,
cianosis perifrica, extremidades fras, confusin u
oliguria.
Sobre la base de la presencia o ausencia de manifestaciones de congestin y/o perfusin se establecieron cuatro perfiles clnicos.
a) Pacientes sin manifestaciones de congestin ni de
hipoperfusin: secos y tibios. En el estudio fueron
el 27% del total. A uno siempre le queda la duda
de por qu un paciente que no tiene ni congestin
ni hipoperfusin es internado con diagnstico de
b) Pacientes con adecuada perfusin, pero congestivos: hmedos y tibios. Fueron, en este estudio, el
49% del total. Ntese que poco ms del 75% de los
pacientes estaban, entonces, adecuadamente perfundidos.
c) Pacientes que tenan tanto hipoperfusin como
congestin: hmedos y fros. Representaron,
aproximadamente, el 20% del total.
d) Pacientes sin clnica de congestin, pero claramente hipoperfundidos: secos y fros. Fueron poco
ms del 3% del total.
Estos perfiles clnicos se vincularon con diferentes patrones de laboratorio, cuadros hemodinmicos, diferente FEVI y pronsticos. En efecto, a
medida que empeor el perfil clnico, aun cuando
no haba diferencias en edad, sexo o etiologa, claramente se not una cada de la FEVI, la tensin
arterial sistlica y los valores de natremia, mientras que por el contrario, la clase funcional fue
cada vez ms avanzada y la frecuencia cardaca,
mayor. En un subgrupo de pacientes en el que se
realizaron mediciones hemodinmicas, se not que
al empeorar el cuadro clnico y aumentar las manifestaciones de congestin se elevaba la presin
capilar pulmonar, y de igual manera, al acentuarse
las manifestaciones clnicas de hipoperfusin caa
el ndice cardaco.
Insuficiencia cardaca aguda: de la fisiopatologa al pronstico
La buena relacin que pareca existir entre parmetros hemodinmicos y clnicos, sin embargo, no
alcanz a ser perfecta. En los escasos pacientes secos
y fros, en los que no se deberan esperar manifestaciones de congestin, la presin capilar promedio fue
de 30 mm Hg.
Muchas veces, en los pacientes internados con un
cuadro de insuficiencia cardaca descompensada, en
los cuales estimamos que la hemodinamia no estar
tan comprometida, las mediciones con el catter de
Swan siguen sorprendindonos. Probablemente esto
tiene que ver con la adaptacin crnica a los fenmenos de cada del volumen minuto e incremento de la
presin capilar pulmonar, que pueden hacer que la
clnica no resulte tan apabullante como la hemodinamia.
Mecanismos
Si bien se habla de insuficiencia cardaca, hemos
aprendido a reconocer que muchas veces el problema no radica especficamente en el corazn, y
que las manifestaciones de insuficiencia cardaca
aguda o descompensacin de un cuadro crnico
tienen que ver en parte con falla cardaca, pero
fundamentalmente con el rol que desempea la
periferia. Es por ello que se sealan dos cuadros
clnicos polares (tabla 15-3).6 Si se quiere, dos fisiopatologas extremas. En un extremo se encuentran
aquellos pacientes que padecen insuficiencia cardaca aguda, pero en los que el problema radica bsicamente en la periferia, en los vasos. Hablamos
de falla vascular. Son individuos con hipertensin
257
arterial, cuyo cuadro clnico empeora en horas. La

presin capilar pulmonar aumenta rpidamente,
por eso tienen manifestaciones francas de congestin pulmonar, se auscultan rales y hay congestin
en la placa de trax. En general, tienen FEVI relativamente preservada y responden muy rpidamente al tratamiento. Corresponde este cuadro a lo
que muchas veces denominamos edema agudo de
pulmn hipertensivo.
En el otro extremo estn los individuos en los que
lo primordial es la falla cardaca. Se pueden presentar
con normo o hipotensin. El cuadro clnico ha evolucionado en forma gradual, el paciente ha empeorado
lentamente y ha subido la presin capilar pulmonar.
Si funcionan los mecanismos de compensacin, puede ser que los rales estn ausentes. En la placa de trax puede no haber congestin, pero es claro que con
el tiempo el paciente ha empeorado y ha aumentado
marcadamente de peso, a diferencia del resto. En general, predomina la cada de la FEVI y la respuesta al
tratamiento es progresiva, no tan rpida como en el
cuadro anterior.
Esta clasificacin es til a efectos de comprender
la fisiopatologa subyacente, pero lo cierto es que en
muchos pacientes coexisten en realidad ambos mecanismos. De hecho, en aqullos con insuficiencia
cardaca crnica descompensada, a la cada de la
funcin de bomba se le debe sumar la vasoconstriccin perifrica. Lo cierto es que, si se entiende que
el mecanismo predominante es la vasoconstriccin,
se privilegiar el uso de vasodilatadores; si la falla
es predominantemente miocrdica, se abre el espacio
para sumar el uso de inotrpicos.
Tabla 15-3. Cuadro clnico

Hipertensin
Normo o hipotensin
Rpido empeoramiento
Empeoramiento gradual
Congestin pulmonar
Congestin sistmica y pulmonar
Rpido aumento de la PCP
Aumento progresivo de la PCP
Rales presentes
Rales pueden estar ausentes
Rx: congestin marcada
Rx: puede no haber congestin
Poco aumento de peso
Aumento marcado de peso
FEVI relativamente preservada
FEVI usualmente baja
Rpida respuesta a tratamiento
Respuesta gradual al tratamiento
258
Factores descompensantes
Diferentes registros coinciden en sealar que en
aproximadamente un 35 a 40% de los pacientes
internados con insuficiencia cardaca, no se puede
sealar ningn factor precipitante.7-9 Se trata de pacientes que se han internado por progresin de la
historia natural de la enfermedad. En el resto, la mayora, s se puede hablar de factores descompensantes (tabla 15-4). Este punto es muy importante porque si podemos sealar alguno de estos factores y
pensamos que el mismo podra haber sido adecuadamente prevenido, podemos esperar que, habiendo controlado el cuadro, el pronstico del paciente
mejore. De cualquier manera, vale la pena recordar
que el slo hecho de internarse por insuficiencia
cardaca ya alude a una peor evolucin, aun cuando
la internacin se haya debido a un factor descompensante. Como ya vimos, en el seguimiento de los
estudios SOLVD y CHARM, los pacientes que se haban internado al menos una vez por insuficiencia
cardaca en el curso del estudio tuvieron una mortalidad mayor que aqullos que nunca requirieron
internacin.10,11
Los factores descompensantes ms frecuentes en
los registros citados (italiano y argentinos) fueron
la suspensin del tratamiento, la transgresin alimentaria y las infecciones, presentes en la mitad
de todos los pacientes internados. En el registro
OPTIMIZE, de Estados Unidos, que incluy 48.612
pacientes, prevalecieron la infeccin respiratoria, la
arritmia y la isquemia.12 Todos los registros citan,
adems, la hipertensin arterial mal controlada,
Tabla 15-4. Factores descompensantes

Transgresin alimentaria
Falta de adherencia
Infeccin
Cuadro isqumico agudo
HTA mal controlada
FA y otras arritmias
Drogas: AINE e inotrpicos negativos
el consumo exagerado de alcohol, que muchas veces subregistramos, y la presencia de distintas endocrinopatas. En alguna pequea proporcin de
pacientes tambin es un factor descompensante el
tromboembolismo pulmonar recurrente, sobre todo
cuando hay manifestaciones claras de falla derecha.
Ahora bien, muchos de los factores que mencionamos -hipertensin, fibrilacin auricular, etc.- estn
vinculados a infeccin, suspensin o transgresin.
Por lo tanto, nosotros entendemos que estos tres
factores descompensantes son, sin duda, los principales responsables de la internacin. Y vale la
pena mencionar esto para resaltar la importancia
que tienen, entonces, el control adecuado y el seguimiento estricto de los pacientes, la insistencia para
que ellos cumplan con la dieta y la medicacin, y
la prevencin de determinadas infecciones, fundamentalmente, la neumona y la influenza. En este
sentido, debe leerse la indicacin I A de la gua de la
Sociedad Europea de 2012 sobre la incorporacin de
los pacientes ambulatorios a programas multidisciplinarios de cuidado.13
Por ltimo, vale mencionar la importancia que
tiene muchas veces el consumo de medicaciones de
las que no sospechamos que sean responsables de la
internacin, pero que s lo son: antiinflamatorios no
esteroides (AINE) y drogas inotrpicas negativas.
Estas ltimas, merced al progreso del conocimiento
y el hecho de que los mdicos estn cada vez ms
atentos a sus efectos, se consumen cada vez menos.
Forman parte de este grupo, por ejemplo, los antiarrtmicos de clase 1 como la flecainida o la encainida, y
los calcioantagonistas como diltiazem, verapamilo,
etc. Respecto de los AINE, la informacin es contradictoria. Algunas series sealan una relacin entre
consumo y la tasa de internacin por insuficiencia
cardaca.14 Estudios ms recientes no confirman la
asociacin.15,16 Tal vez, la insistencia de las guas en
desaconsejar el uso de AINE en pacientes con insuficiencia cardaca haya llevado a que aqullos con
mayor riesgo no los reciban, o s lo hagan, pero en
dosis ms bajas y con mayor cuidado de la funcin
renal.13
Es fundamental, entonces, prestar atencin a los
factores descompensantes, tratar de identificar su
presencia al hacer la historia clnica, y detectarlos
en el momento de la internacin para poder actuar a
posteriori, y evitar que vuelvan a presentarse.
Alcohol
Epidemiologa
Endocrinopatas
El anlisis comparado de diferentes registros (entre

ellos el ADHERE con casi 200.000 internaciones hacia
2006 y el OPTIMIZE con casi 50.000) ha permitido
identificar una serie de datos coincidentes.17-20 La po-
TEP recurrente
blacin que se interna por insuficiencia cardaca es

aosa. La edad promedio ronda los 70 aos. Entre
la tercera parte y la mitad de los pacientes tienen
ms de 75 aos. La proporcin de hombres oscila
entre el 50 y 60%, hay un 40 a 50% de mujeres. Es
elevadsima la proporcin de individuos que ya tienen historia de insuficiencia cardaca (entre el 60 y
80%). La etiologa coronaria representa entre el 50 y
casi el 70% de todos los casos. La mayor parte de los
pacientes son hipertensos y aproximadamente, el 30
a 45% son diabticos. En caso la mitad de los casos
existe cada franca de la FEVI, a menos del 40%, pero
en la otra mitad la FEVI est preservada. Alrededor
de la tercera parte de los pacientes presenta fibrilacin auricular en el momento de internarse. Y es elevada, lo cual tiene que ver con la edad y la presencia
de otras enfermedades, la tasa de comorbilidades:
insuficiencia renal crnica en un 20% de los pacientes, y patologa pulmonar en aproximadamente la
tercera parte.
Diagnstico
Cules son los criterios ms fuertes para confirmar el diagnstico de insuficiencia cardaca aguda?
Wang y colaboradores realizaron un metaanlisis de
22 estudios.21 El diagnstico previo de insuficiencia
cardaca, en caso de estar presente, aumenta 6 veces la chance de que el paciente tenga insuficiencia
cardaca aguda; la disnea paroxstica nocturna, 2,6
veces; el tercer ruido, 11 veces, la congestin venosa pulmonar en la placa de trax, 12 veces; y finalmente, la presencia de fibrilacin auricular aumenta
4 veces la chance de tener insuficiencia cardaca. La
historia pasada de insuficiencia cardaca tiene una
sensibilidad del orden del 60%, y es altamente especfica, 90%. El tercer ruido tiene una notable capacidad para confirmar el diagnstico, una altsima
especificidad, cercana al 99%, y sin embargo, muy
baja sensibilidad, de slo 13%. La congestin venosa
pulmonar en la placa de trax tiene mejor relacin
entre sensibilidad y especificidad, por cuanto con
una especificidad prcticamente similar a la del tercer ruido, su sensibilidad es mucho mayor. Vemos
que ciertos criterios que surgen del interrogatorio
y el examen fsico nos pueden acercar fuertemente,
cuando estn presentes, al diagnstico de insuficiencia cardaca aguda.
Cules son los criterios que nos permitiran descartar la presencia de insuficiencia cardaca aguda?
La falta de historia previa, el hecho de que el paciente no presente disnea de esfuerzo, rales, cardiomegalia en la placa de trax, que tenga un electrocardiograma absolutamente normal. Todos son criterios
que, con diferente sensibilidad y especificidad, nos
259
alejan del diagnstico. Al combinar los criterios que

confirman y los que descartan la patologa, en la mayor parte de los casos nos podemos acercar con una
certeza ms que aceptable al diagnstico de insuficiencia cardaca aguda.
Cuando hablamos de mtodos diagnsticos en
insuficiencia cardaca nos referimos in extenso al
BNP. Su medicin agrega algo a la certeza diagnstica. Pero, como ya sealamos, la medicin en
todos los pacientes del NT-pro BNP aumenta slo
un poco el porcentaje de aqullos correctamente
diagnosticados.22 Lo importante desde el punto de
vista estadstico no parece de gran magnitud desde
el punto de vista clnico. Por eso insistimos en que
lo que vale la pena es emplear de manera adecuada
los criterios clnicos del interrogatorio, el examen,
la placa y el ECG. Y, en todo caso, reservar la medicin de los pptidos natriurticos para aqullos
escasos pacientes en los cuales, pese a todo lo hecho, no podemos definir claramente si tienen o no
insuficiencia cardaca. De cualquier manera, hay
que sealar -como lo hicimos al abordar el tema del
diagnstico- que un buen ecocardiograma tambin
puede ser de ayuda. Adems, es importante tener
en cuenta que el BNP puede estar incrementado en
condiciones que no corresponden especficamente
a la presencia de insuficiencia cardaca: diferentes
cardiopatas, valvulopatas, arritmias supraventriculares, anemia, diferentes enfermedades clnicas,
accidente cerebrovascular, patologa vascular pulmonar, EPOC reagudizada y, desde ya, insuficiencia renal.
Todas las herramientas diagnsticas utilizadas,
desde el ECG hasta el ecocardiograma, tienen para
la Sociedad Europea de Cardiologa -y en esto coincide la Sociedad Argentina de Cardiologa- fuerza de
indicacin I,4,13 pero el nivel de evidencia es C. No
existe ningn estudio aleatorizado que confirme que
alguna de estas herramientas debe ser utilizada en
desmedro de las otras. El nivel de evidencia es simplemente el consenso de expertos.
Importancia de la disfuncin renal

Condiciones basales
Veamos los datos obtenidos del registro ADHERE.23
Sobre la base de los valores basales se consideraron
5 grupos de pacientes, con funcin renal progresivamente peor; el grupo 5 estaba constituido por
aquellos pacientes que ya estaban en dilisis. Los
niveles de BNP aumentaron en los grupos 1 a 3, fueron algo menores en el grupo 4 y mucho menores
en el grupo 5. Es cierto que estos ltimos pacientes
estaban en dilisis, lo cual nos permite suponer en
260
ellos un mejor manejo de los volmenes. De igual

modo aument el ancho del QRS de un promedio
de 103 mseg en el grupo 1 a 119 mseg en el grupo
4, mientras que en grupo 5 fue de 107 mseg. Ello
confirma que en los pacientes del grupo 5 predominaba la disfuncin renal, y la internacin en curso se
deba a insuficiencia cardaca. Los pacientes de los
grupos 1 a 4, en cambio, eran pacientes con insuficiencia cardaca progresiva.
A partir de la internacin aument progresivamente la necesidad de inotrpicos entre los grupos
1 y 4 del 7 al 20%, y cay bruscamente en los pacientes del grupo 5, quienes requeran mejor manejo de la congestin, ms que inotrpicos. A medida
que progresaba la disfuncin renal se hizo cada vez
menos cateterismo cardaco, aun cuando la etiologa coronaria era cada vez ms frecuente. La mortalidad hospitalaria fue del 1,9% en el grupo 1 y el
7,6%, 4 veces ms, en el grupo 4. De igual manera,
la internacin fue ms prolongada cuanto mayor la
disfuncin renal. Respecto de la medicacin de alta,
a peor funcin renal hubo menos indicacin de inhibidores de la enzima convertidora o antagonistas
de angiotensina II, y mayor utilizacin de calcioantagonistas y nitratos.
Todos estos datos del registro ADHERE ponen de
relieve la importancia que tiene la disfuncin renal presente al ingreso en la evolucin y la caracterizacin clnica de los pacientes y en la toma de conductas.
Empeoramiento de la funcin renal

Ahora bien, no solamente cuenta o es importante la
creatinina al inicio de la internacin, tambin tiene
mucho valor qu es lo que sucede con la funcin renal durante ella.
A qu llamamos empeoramiento de la funcin
renal y de qu manera este empeoramiento influye
en la evolucin de los pacientes? El trabajo clsicamente citado es el de Gottlieb y colaboradores respecto de 1002 pacientes internados con insuficiencia
cardaca.24 Se defini empeoramiento de funcin renal de diversas maneras: un incremento de la creatinina durante la internacin de 0,1 hasta 0,5 mg/dl;
un aumento de la creatinina de entre 10 y 50%; un incremento de la creatinina de 0,1 hasta 0,5 mg/dl, con
una concentracin final 1,5-2 mg/dl; o un aumento
de la creatinina de entre 10 y 50% con una concentracin final 2 mg/dl. Se explor cul de todas estas
definiciones era la que mejor predeca mortalidad y
duracin de internacin superior a 10 das.
El incremento de 0,1 mg/dl fue muy frecuente,
ocurri en el 72% de los pacientes; el de 0,5 mg/dl
sucedi solamente en el 20%. De igual manera, la
creatinina se increment un 10% en ms de la mitad
de los pacientes, pero un 50% solamente en el 3% de

ellos. Es obvio que cuanto mayor era el incremento
de creatinina en trminos absolutos o porcentuales
requerido, menor era la cantidad de pacientes que
presentaban este fenmeno.
El incremento de la creatinina del orden de 0,1
mg/dl fue muy sensible para predecir mortalidad,
(ms del 90%), pero muy poco especfico, (menos
del 30%). El incremento de 0.5 mg/dl fue mucho
menos sensible (61%), pero lgicamente ms especfico (82%). El mejor punto de corte, es decir el
que mejor combin sensibilidad y especificidad
para predecir mortalidad fue el aumento de la
creatinina de 0,3 mg/dl, con sensibilidad del 81% y
especificidad del 62%. Ello ocurri en el 39% de los
pacientes. Si se requera adems que la creatinina final fuese 1,5 mg/dl, el aumento de 0,3 mg/dl tuvo
una sensibilidad y una especificidad superiores al
70%. La combinacin de ambos hechos se dio en un
29% de los pacientes.
En resumen, en ms de la tercera parte de los pacientes, la funcin renal empeora en el contexto de
una internacin por insuficiencia cardaca aguda.
El empeoramiento de la funcin renal en este y otros
trabajos posee valor pronstico. Los pacientes con
deterioro de funcin renal presentan peor evolucin, mayor mortalidad y mayor proporcin de internacin prolongada. Ahora bien, esta vinculacin
no se ha demostrado claramente en todos los estudios. Algunos sealan que lo que en realidad tiene
valor pronstico es la funcin renal basal, o bien la
funcin renal de alta, pero no el delta o variacin entre una y otra. As sucedi, por ejemplo, en el estudio ESCAPE, que incluy 433 pacientes internados
por insuficiencia cardaca avanzada, en parte de los
cuales el tratamiento fue guiado segn mediciones
hemodinmicas, mientras que en el resto fue guiado clnicamente.25 Nos referiremos en detalle a l en
el prximo captulo, pero mencionaremos aqu que
en dicho estudio tanto la funcin renal basal como
la de alta tuvieron valor pronstico para muerte y
muerte u hospitalizacin, mientras que la definicin
de deterioro de funcin renal basada en un incremento de la creatinina >0,3 mg/dl o una cada del
filtrado 25% no alcanz a ser estadsticamente significativa.26
Otro trabajo que desafa lo dicho hasta aqu defini, en una serie de 594 pacientes internados por
insuficiencia cardaca aguda, 4 grupos de acuerdo
con la incidencia de aumento de la creatinina 0,3
mg/dl durante la estada hospitalaria y la presencia de signos de congestin persistente al alta. En
el 44,6% de los pacientes no se dio ninguna de las
dos circunstancias. El 42,6 % tuvo empeoramiento
de la funcin renal, pero no congestin al alta. El
261
pronstico al ao de estos 2 grupos fue similar. En hallazgo hemodinmico que se vincul con deterioun 5,2 % hubo congestin sin deterioro renal, y en ro de la funcin renal fue la presin de la aurcula
el 7,6% restante se presentaron ambas condiciones. derecha.26 Es cierto que la correlacin entre ambos
El pronstico de estos 2 ltimos grupos al ao fue no fue muy importante, con un valor de r de slo
mucho peor, con un HR para mortalidad en anlisis 0,17, pero fue el nico hallazgo estadsticamente
multivariado de 2,4, sin diferencia entre ellos. Es de- significativo.
Por qu se postula que la congestin est vincucir que, en esta serie, fue la presencia de congestin
lada
con la cada de la funcin renal? Por diferentes
la que determin la mala evolucin. Estos hallazgos,
28
razones.
En principio, al elevarse la presin en la
los cuales deberan ser validados en futuras observaaurcula
derecha,
aumenta en forma retrgrada la
ciones, sugieren que cuando el empeoramiento de la
presin
a
nivel
de
las venas renales. Y, por lo tanto,
funcin renal ocurre porque secamos al paciente,
cae
el
gradiente
de
perfusin renal entre la tensin
no influye negativamente, mientras que en aqullos
arterial
media
y
la
presin
en venas renales. El incon congestin persistente seala peor hemodina27
cremento
de
la
presin
en
las venas renales hace
mia y tratamiento insuficiente. Por eso hacen falta
que
el
gradiente
de
presin
de perfusin sea mems estudios para terminar de definir el valor pronor.
En
segundo
lugar,
se
postula
que el incremento
nstico independiente del empeoramiento de la funde
la
presin
de
la
aurcula
derecha
transmitido en
cin renal.
forma
retrgrada
se
traduce
finalmente
en mayor
Los predictores de deterioro de la funcin renal
29
Existe
relacin
entre el
presin
intraabdominal.
en la internacin son variados (tabla 15-5). Se ha
incremento
de
la
presin
intraabdominal
y
la comconsiderado que el bajo volumen minuto y el tratapresin
del
rin,
las
arterias
y
las
venas
renales
miento diurtico excesivo pueden provocarlo. Cly,
por
lo
tanto,
la
cada
de
la
tasa
de
filtrado
glonicamente vemos que los pacientes internados con
merular.
Por
ltimo,
se
postula
que
el
incremento
hipotensin arterial y cada significativa de la perfusin antergrada cursan con mayor deterioro de de la presin a nivel de las venas renales se traduce
funcin renal. Cuando el tratamiento diurtico es adems en edema intersticial renal y, por lo tanto,
excesivo y, sobre todo, cuando es agresivo y se rea- en hipoxia parenquimatosa con mayor deterioro de
30
liza en muy poco tiempo, la funcin del rin em- la funcin del rin.
Todo
esto
no
significa
que los fenmenos anterpeora. De cualquier manera, en algunos estudios
grados
carezcan
de
importancia.
Es posible que en
(por ej. el ESCAPE), se han correlacionado hallazun
cuadro
hemodinmico
en
el
que
hay fenmenos
gos hemodinmicos, mediciones con el catter de
de
hipoperfusin
y
congestin,
en
el
anlisis multiSwan-Ganz, con lo que sucede con el rin duranvariado,
la
congestin
desplace
a
la
hipoperfusin
en
te la internacin. Para nuestra sorpresa, el ndice
cuanto
a
significacin
estadstica,
lo
cual
no
implica
cardaco no tuvo buena relacin con el deterioro de
funcin renal. Por otra parte, vale la pena sealar de ninguna manera que la hipoperfusin carezca toque en general ste es un fenmeno precoz en la talmente de importancia.
internacin por insuficiencia
cardaca, mientras que por el
contrario, el paciente llega a
la hipovolemia cuando reciTabla 15-5. Empeoramiento de funcin renal: fisiopatologa
be tratamiento diurtico excesivo durante varios das.
Bajo volumen minuto
Un paciente no se vuelve hipovolmico de un da para el
Hipovolemia
otro; sin embargo, la funcin
renal empieza a empeorar
Congestin
en forma precoz. Estos dos
puntos han hecho que alguActivacin neurohormonal
nos autores duden sobre el
Adenosina
valor de los fenmenos antergrados para condicionar
Feedback tubuloglomerular
la cada de la funcin renal,
y en cambio, den mayor imPatologa renovascular
portancia a los fenmenos
Drogas
retrgrados. De hecho, en
el estudio ESCAPE, el nico
262
Ms all de estos fenmenos hemodinmicos,

siempre vale la pena recordar que el sistema nervioso simptico y el sistema renina-angiotensina-aldosterona promueven vasoconstriccin significativa a
nivel de la arteriola aferente y, por lo tanto, deterioran la funcin renal,31 y que la activacin de ambos
sistemas es caracterstica de la insuficiencia cardaca
aguda descompensada. En los ltimos aos, se hizo
foco en el papel de la adenosina surgida de la hidrlisis del ATP, que al actuar sobre receptores A1,
promueve vasoconstriccin a nivel de la arteriola
aferente y liberacin local de renina, y tiene que ver
con la activacin del feedback tubuloglomerular, el
cual a travs de mecanismos renales bastante intrincados y no del todo claros lleva tambin, a una cada
del filtrado glomerular.32 Vale la pena recordar que
muchos pacientes con insuficiencia cardaca aguda descompensada padecen hipertensin, diabetes
y enfermedad aterosclertica, y otros ya presentan
patologa renovascular previa, que se vincula a mayor deterioro de la funcin renal en la internacin.
Ciertas drogas -diurticos, inhibidores de la enzima,
antagonistas de angiotensina II y vasoconstrictorestambin tienen que ver con menor perfusin renal,
vasoconstriccin y, por lo tanto, mayor riesgo de que
se produzca, finalmente, un empeoramiento de la
funcin renal en la internacin.31-32 Por ltimo, vale
la pena mencionar la NGAL (lipocalina asociada
a gelatinasa de neutrfilos) urinaria, un indicador
muy precoz de dao renal, cuyos valores aumentan
cuando hay dao tubular. Es un fuerte predictor de
empeoramiento de la funcin renal evaluado por
aumento de la creatinina y en algunas series pequeas su valor pronstico de eventos es superior al de
marcadores tradicionales.33
Muchos de estos aspectos que hemos mencionado son discutidos. Algunos autores defienden la
importancia de algunos y niegan, por el contrario,
la trascendencia de otros. As, por ejemplo, dicen
que no existe clara demostracin de que el uso de
inhibidores de la enzima convertidora est vinculado a mayor deterioro de funcin renal en la internacin. Lo cierto es que nosotros particularmente
consideramos que hay que prestar atencin a todos estos aspectos y deben tomarse las decisiones
destinadas a preservar la funcin renal en cada paciente.
Importancia del dao miocrdico

Vayamos ahora de los riones al corazn. En la
internacin por insuficiencia cardaca, adquiere
importancia el denominado dao miocrdico. Est
claro que la internacin no es slo un fenmeno
vinculado a la congestin, y que el tratamiento de
la insuficiencia cardaca aguda o descompensada

no pasa exclusivamente por aliviar la congestin
o la sobrecarga hidrosalina. Cierto porcentaje de
los pacientes que son internados con insuficiencia cardaca presenta dao miocrdico, que queda
en evidencia por un incremento de los valores de
troponina T o troponina I. Los mecanismos vinculados con la liberacin de troponina no han sido
totalmente desentraados. No ocurre solamente en
los pacientes con coronariopata epicrdica, como
pudiera presumirse. La activacin neurohormonal,
los radicales libres, el manejo inadecuado del calcio y la accin de las citoquinas tambin han sido
propuestos como mecanismos responsables, a travs de fenmenos de necrosis, apoptosis o dao
reversible.34 La tendencia a creer que elevacin de
troponina es siempre sinnimo de sndrome coronario agudo ha motivado incluso una aclaracin de
la Task Force de la Tercera Definicin de Infarto,
que hace notar que muchos otros mecanismos y situaciones pueden estar involucrados.35 Ms all de
las diferencias clnicas en la presentacin del cuadro, en general, en el sndrome coronario agudo la
troponina alcanza valores ms elevados, aumenta
y luego cae, mientras que en la insuficiencia cardaca los niveles son ms bajos, pero persistentes,
y su retorno a los valores de referencia es mucho
ms lento.
La proporcin de pacientes que presentan dao
miocrdico es variable. Depende de la severidad del
cuadro, pero tambin del reactivo utilizado y el valor de corte elegido.34 En ese sentido, es ilustrativo
un anlisis del ADHERE con casi 68.000 pacientes
internados. El 75% de los pacientes tuvo elevacin
de troponina T considerando un valor de corte de
0,01 g/L; pero con un valor de corte de 0,1 g/L,
la prevalencia baj a 6,2%.36 En publicaciones recientes, entre el 35 y 50 % de los pacientes internados por
insuficiencia cardaca han presentado elevacin de
la troponina T o I.37,38 Ms all de las discrepancias
sobre la prevalencia de elevacin de la troponina,
lo cierto es que ella tiene valor pronstico de peor
evolucin durante la internacin. Y cuando persiste
elevada al alta del paciente, tambin es un marcador
de mala evolucin alejada.39
De manera, entonces, que debemos tratar de evitar el dao miocrdico, que surge de una interaccin bastante compleja entre distintos factores (tabla 15-6):6 el sustrato, es decir la cardiopata previa,
la severidad de la enfermedad coronaria que lleva
a la internacin; fenmenos de congestin, porque
cuando hay elevacin de la presin de fin de distole del ventrculo izquierdo est disminuido el
gradiente de presin de perfusin coronaria; condiciones de hipo o hipertensin, porque una y otra
Tabla 15-6. Dao miocrdico

Surge de la compleja interaccin de
Sustrato
Congestin
Hipo o hipertensin arterial
Enfermedad coronaria
Disfuncin renal
Drogas
pueden traducirse en mayor riesgo de dao, sobre

todo a nivel del subendocardio; la activacin neurohormonal, porque cuanto ms se activan el sistema
nervioso simptico y el sistema renina-angiotensina, ser mayor la vasoconstriccin coronaria, y porque las catecolaminas ejercen un efecto cardiotxico
directo; la disfuncin renal, porque est vinculada
con fenmenos de mayor disfuncin endotelial,
disminucin de los niveles de xido ntrico, incremento de los niveles de endotelina y mayor riesgo
de progresin de enfermedad aterosclertica; y, por
ltimo, la utilizacin de drogas, porque el empleo
de inotrpicos y vasoconstrictores se traducir en
mayor riesgo de dao miocrdico.
El dao miocrdico entonces, est presente en
muchos pacientes en el momento de la internacin
por insuficiencia cardaca y es expresin de mayor
severidad de sta. En ocasiones tambin se manifiesta durante la internacin como consecuencia del
empleo de ciertas drogas en dosis excesivas o de
no haber tomado las decisiones correctas. El tratamiento de la insuficiencia cardaca ha progresado
en los ltimos aos. Y, como veremos en el prximo
captulo, los objetivos ya no son solamente aliviar
la congestin o mejorar las condiciones hemodinmicas. Preservar la funcin del rin y evitar el
dao miocrdico son objetivos esenciales del tratamiento adecuado de la insuficiencia cardaca
aguda descompensada.
Pronstico
Veamos ahora cules son los marcadores pronsticos
en este contexto.
263
Ya nos referimos al score Effect cuando hablamos

del pronstico en insuficiencia cardaca.40 Es importante recordar que entre los marcadores pronsticos
a 30 das y 1 ao cuentan la edad, la frecuencia respiratoria al momento de la internacin y la presin
arterial sistlica, la cual a medida que disminuye, indica un pronstico peor. El valor del nitrgeno ureico, la natremia y una serie de enfermedades concomitantes, mal llamadas comorbilidades, tienen un rol
pronstico tan importante como el de los marcadores
vinculados especficamente a la insuficiencia cardaca, como la presin arterial, el sodio o la frecuencia
respiratoria. Remarcamos este punto porque los pacientes que son internados con insuficiencia cardaca
tienen elevada tasa de comorbilidades y porque su
pronstico no depende exclusivamente de aquellas
mediciones que acostumbramos a realizar los cardilogos, sino que estado tiene que ver con su estado
general y con la presencia de enfermedades concomitantes.
Los autores del registro ADHERE buscaron tambin sus propios predictores de mortalidad.41 No
trabajaron con anlisis multivariado como se hace
habitualmente, sino con otro mtodo: el rbol de
clasificacin y regresin. En qu consiste? Tuvieron 33.045 hospitalizaciones por insuficiencia cardaca. Buscaron entre todos los marcadores que haban sido definidos al ingreso hospitalario cul era
el que mejor discriminaba entre vivos y muertos y
a qu valor. Result as que de una serie importante de parmetros, incluidos examen fsico, historia,
tratamiento inicial, FEVI, etc., el mejor marcador
para discriminar mortalidad inicialmente fue el nitrgeno ureico con un valor de corte de 43 mg/dl,
el cual corresponde a una concentracin de urea
plasmtica, que es la que usamos habitualmente
en Argentina, de 92,2 mg/dl. El 75% de los pacientes, aproximadamente, tena un valor de nitrgeno
ureico menor que 43 mg/dl, y en ellos la mortalidad fue del 2,7%; en los que los que tenan un valor
de nitrgeno ureico mayor o igual que 43 mg/dl, la
mortalidad fue prcticamente del 9%.
Ahora bien, entre todos aqullos que tenan nitrgeno ureico bajo, el segundo factor que permiti discriminar pronstico fue la tensin arterial sistlica,
dicotomizada en 115 mm Hg. As, dentro del grupo
con bajo nitrgeno ureico, aqullos con tensin arterial sistlica 115 mm Hg. tuvieron una mortalidad
del 2,1%, frente a 5,5 % en los que tenan tensin arterial sistlica <115 mm Hg.
De igual modo, entre los pacientes con nitrgeno ureico alto, aquellos con tensin arterial sistlica 115 mm Hg tuvieron una mortalidad del 6,4%,
mientras que los que tenan baja tensin arterial
sistlica la mortalidad fue del 15,3%. En estos pa-
264
cientes (urea alta, tensin arterial baja), se detect

un tercer marcador pronstico, la creatinina, con un
valor de corte un poco elevado: 2,75 mg/dl. En los
que tenan creatinina <2,75 mg/dl la mortalidad fue
del 12%, y en aqullos con creatinina alta la mortalidad fue prcticamente del 22%.
A partir entonces, de tres marcadores -tensin arterial sistlica, urea y creatinina- los pacientes internados con insuficiencia cardaca se pueden asociar con
cifras de mortalidad que van desde el 2% en aqullos
que tienen todo bien hasta el 22% en aqullos que
tienen todo mal.
En el grupo de Nohria,5 al que ya nos referimos al
inicio del captulo, ms all de la edad, la etiologa
coronaria, la clase funcional y la creatinina, tuvieron valor pronstico independiente los diferentes
perfiles clnicos que se pueden adjudicar a los pacientes. Considerando como referencia a los pacientes tibios y secos, los pacientes hmedos y tibios tuvieron un incremento de la mortalidad con un HR
de 1,83 -esto es ms del 80% de exceso de riesgo de
mortalidad respecto del primer grupo-. Los pacientes fros y hmedos tuvieron mayor riesgo todava
con un HR de prcticamente 2,5. Los pacientes secos y fros no alcanzaron a tener, estadsticamente,
mayor riesgo que los pacientes del primer grupo,
pero eso se debe atribuir exclusivamente al escaso
nmero de pacientes -16, como recordaremos-, por
cuanto el HR fue cercano a 2. De haber habido ms
pacientes en estas condiciones, sin duda su perfil
hubiera sido estadsticamente diferente del de referencia.
Los autores del ESCAPE desarrollaron en los 483
pacientes dados de alta con datos completos un score
predictor de mortalidad.42 Consideraron como factores pronsticos independientes haber requerido
asistencia respiratoria mecnica (2 puntos), la edad
mayor que 70 aos (1 punto), urea plasmtica mayor
que 86 mg/dl (1 punto) o 193 mg/dl (2 puntos), natremia menor que 130 mEq/L (1 punto), BNP mayor
que 500 pg/ml (1 punto) o 1300 pg/ml ( 3 puntos),
una dosis diaria de furosemida superior a 240 mg (1
punto), falta de betabloqueantes al alta (1 punto), y
una caminata de 6 minutos inferior a 90 metros (1
punto). Ntese que el score nos est hablando de un
cuadro que fue grave, y de congestin, hipotensin y
pobre capacidad funcional al alta. Un score 0 se asoci a 5% de mortalidad a 6 meses; un score de 8 llev
la mortalidad a 94%
Veamos, por ltimo, lo que nos muestra la Segunda Encuesta Europea de Internacin por Insuficiencia
Cardaca.43 Incluy pacientes internados entre los
aos 2004 y 2005, los cuales fueron seguidos hasta el
ao 2006. Esta encuesta tiene la virtud de que revela
no solamente lo que sucedi durante la internacin,
sino tambin lo que ocurri hasta 1 ao despus de

ella. En todos los pacientes que fueron dados de alta
-2981-, se buscaron predictores de mortalidad a 3
meses, y en aqullos que sobrevivieron hasta los 3
meses, se buscaron predictores de mortalidad entre
los 3 meses y el ao.
Entre los predictores de mortalidad en los individuos que dejaron la internacin algunos son caractersticos y siempre se mencionan: la edad, la
tensin arterial sistlica, la ingurgitacin yugular,
el ndice de masa corporal. Resulta ms interesante sealar algunos datos que habitualmente no recabamos y tienen su importancia. Por ejemplo, los
pacientes que estaban institucionalizados, los que
-como ellos decan- vivan en una acomodacin
especial tuvieron mayor mortalidad. De igual manera, los pacientes que durante la internacin presentaron somnolencia o confusin tuvieron mayor
mortalidad, no solamente a 3 meses, sino tambin
al ao. Esta encuesta nos ensea a fijarnos en datos
que en general no mencionamos, pero que indudablemente estn revelando el soporte familiar o social del que dispone el paciente -y eso tiene mucho
que ver con su capacidad de sobrevivir-, y en datos
que expresan hipoperfusin o ya cierto grado de deterioro cognitivo.
De igual manera, otras enfermedades que aquejan
a los pacientes tuvieron tambin valor pronstico. En
esto coincide la encuesta europea con el score Effect:
patologa cerebrovascular, vascular perifrica o renal, diabetes y anemia fueron todos marcadores de
mala evolucin alejada.
El ancho del QRS no apareci como un predictor de mortalidad inmediata, pero s de mortalidad
al ao. Y lo mismo sucedi con el bloqueo de rama
izquierda. La FEVI fue algo mayor en los que sobrevivieron a 3 meses y al ao que en los que murieron.
Sin embargo, la diferencia slo fue de 3 puntos. La
proporcin de pacientes con FEVI >45% fue mayor
en los sobrevivientes que en aqullos que fallecieron. Datos de laboratorio vinculados con las comorbilidades que mencionamos tuvieron, asimismo
valor pronstico. Internaciones ms prolongadas
sealaron pacientes con mayor riesgo de mortalidad alejada, ya que se trataba de individuos con
un cuadro ms severo, mayor tasa de enfermedad
acompaante, y mayor deterioro de funcin renal.
La medicacin al alta tuvo tambin valor pronstico: los sobrevivientes fueron ms medicados con
inhibidores de la enzima, betabloqueantes y estatinas, y por el contrario, necesitaron menos insulina,
lo cual habla de una menor prevalencia de diabetes
avanzada.
Veamos qu sucedi con la mortalidad hospitalaria, la mortalidad hasta los 3 meses y la mortalidad
entre 3 y 12 meses. En funcin de las diferentes formas de presentacin de la insuficiencia cardaca aguda de acuerdo con la clasificacin europea, si se toma
como punto de referencia la insuficiencia cardaca
crnica descompensada, los pacientes en shock cardiognico tuvieron durante la internacin un riesgo
sumamente incrementado de mortalidad: RR de 8,58.
De igual manera, los pacientes con edema agudo de
pulmn tuvieron un RR significativamente aumentado, pero lgicamente menor que el de aqullos con
shock cardiognico: 1,69.
Entre todos los pacientes que se fueron de alta
y hasta los tres meses, tomando como punto de referencia nuevamente a aqullos que tuvieron insuficiencia cardaca crnica descompensada, los que
presentaron shock cardiognico, pero que sobrevivieron, tuvieron a 3 meses un riesgo incrementado
de mortalidad: un RR de 2,11. Los que entraron con
edema agudo de pulmn y sobrevivieron, entre el
alta y los 3 meses no tuvieron un riesgo estadsticamente diferente de aqullos con insuficiencia cardaca descompensada.
Qu sucedi entre los 3 y 12 meses? Es sumamente curioso. Los pacientes con insuficiencia cardaca
crnica descompensada tuvieron un riesgo superior
al de todos aqullos que presentaron otras formas de
insuficiencia cardaca en el momento de la internacin, incluidos el edema de pulmn, la forma hipertensiva de insuficiencia cardaca y la insuficiencia
cardaca derecha.
Esto significa que en forma aguda, durante la
internacin, la severidad de presentacin tiene un
rol fundamental. Cuando pensamos en pronstico
alejado a 1 ao, el paciente que tena una insuficiencia cardaca crnica descompensada parece,
sin duda, ms grave que aquel que fue internado
por un edema agudo de pulmn -que pudo haber
sido hipertensivo- o manifestaciones de falla derecha. Comparado con todos estos pacientes, el
que arrastra una historia de insuficiencia cardaca cuya descompensacin lo llev a la internacin
parece tener peor pronstico. Esto nos permite entender por qu, cuando pensamos en el pronstico
de los pacientes, tenemos que considerar no solamente el cuadro clnico de presentacin, sino toda
su historia.
La insuficiencia cardaca crnica descompensada
tuvo en la encuesta peor pronstico alejado que la insuficiencia cardaca aguda de novo.
Vale repetir, entonces, que es muy importante la
forma de presentacin para considerar la mortalidad hospitalaria; sin embargo, que las formas que
parecen no tan graves terminan sindolo cuando
consideramos el pronstico alejado.
265
Comentario
final
La insuficiencia cardaca aguda es un cuadro proteiforme. Tanto, que hasta es posible dudar de lo
adecuado de considerarla una entidad nica y
definida. Tener en cuenta la compleja y variada
fisiopatologa y las caractersticas individuales es
fundamental para tomar las decisiones correctas.
La atencin a condiciones extracardacas es esencial, porque la suerte de los pacientes no depende
slo en la hemodinamia. Como siempre, variables
clnicas de sencilla obtencin son sumamente tiles para definir pronstico. En el prximo captulo
nos referiremos a la teraputica actualmente aceptada, y cmo no equivocarnos en el intento.
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2010;12:239-48.
Captulo 16
Insuficiencia cardaca aguda:

tratamiento
os vamos a referir en este captulo al tratamiento de la insuficiencia cardaca aguda.

Los objetivos tradicionales en los pacientes
internados con insuficiencia cardaca aguda de novo o crnica descompensada han sido siempre
hemodinmicos. La teraputica se ha dirigido fundamentalmente a la disminucin de las presiones de llenado para aliviar de esta manera las manifestaciones
de congestin, al incremento del gasto cardaco, y a la
reduccin de las resistencias vasculares para poder iniciar lo antes posible el tratamiento oral (tabla 16-1). Sin
embargo, en los ltimos aos hemos aprendido que
existen otros objetivos igualmente importantes y que
la suerte de los pacientes no depende solamente del
balance negativo o la mejora del volumen minuto, sino
tambin de la aparicin, en parte como consecuencia
del tratamiento y en parte como resultado de la evolucin natural de la enfermedad, de manifestaciones de
dao renal o dao miocrdico, tal como mencionamos
en el captulo anterior. De manera, entonces, que son
objetivos igualmente importantes evitar el desarrollo
de isquemia, arritmia, necrosis y apoptosis y preservar
la funcin renal (tabla 16-2).
Medidas generales
Respecto del monitoreo no invasivo y las medidas generales (tabla 16-3), no hay diferencia sustancial entre
las indicaciones de la Sociedad Europea de Cardiologa y las de la Sociedad Argentina de Cardiologa.1,2
Con excepcin de la profilaxis de tromboembolismo
pulmonar, que en la reciente gua europea es una indicacin I A, el resto -va arterial, va venosa central,
oxgeno suplementario- surge en general de consenso.
Tabla 16-2. Nuevos objetivos

del tratamiento
Evitar la aparicin de isquemia
Evitar la aparicin de arritmia
Evitar la aparicin de necrosis y apoptosis
Preservar la funcin renal
a una mortalidad hospitalaria de entre el 10 y 20%,

y plantea la necesidad de intubacin en el 8 al 30%
de los casos. Este procedimiento contribuye a salvar
la vida de los pacientes ms graves en el momento
agudo, aunque no es menos cierto que se vincula a
mayor tasa de complicaciones y mortalidad alejada.
Por esta razn, desde hace ms de 20 aos se emplea
la ventilacin no invasiva para disminuir la necesidad de intubacin en el contexto del edema agudo de
pulmn. Ella mejora las condiciones de carga e incrementa el gasto cardaco.4
Existen bsicamente dos modalidades de administracin de ventilacin no invasiva: CPAP, presin positiva continua, y Bi PAP, presin positiva intermitente. Se ha sealado que la segunda implicara un riesgo
algo mayor de infarto, pero existe bastante discusin
sobre esta cuestin.5 Se han realizado muchos estudios respecto de la ventilacin no invasiva, la mayor
parte de ellos con escasa cantidad de pacientes. Algunos metaanlisis han sealado que este sistema dis-
Ventilacin no invasiva
El edema agudo de pulmn es una forma grave de
presentacin de insuficiencia cardaca.3 Se asocia
Tabla 16-3. Medidas generales

Monitoreo no invasivo
Tabla 16-1. Objetivos tradicionales

del tratamiento
Va arterial
Va venosa central
Disminuir las presiones de llenado
Catter de Swan-Ganz
Aumentar el gasto cardaco
Angiografa coronaria
Disminuir las resistencias vasculares
Oxgeno
Iniciar tratamiento oral
Ventilacin no invasiva
269
270
minuye entre un 50 y 60% la necesidad de intubacin

y que, especficamente, la CPAP reduce la mortalidad
en el contexto del edema agudo de pulmn cardiognico entre un 41 y 47%.6,7 Sin embargo, no se ha podido demostrar claramente que la CPAP sea mejor que
la Bi PAP.
Estudio 3CPO
En este contexto se realiz el estudio 3CPO.8 Incorpor 1069 pacientes con edema agudo de pulmn
cardiognico, frecuencia respiratoria mayor que 20
latidos/minuto, placa compatible y un pH menor
que 7,35, y los distribuy en forma aleatorizada a
tres tratamientos: administracin convencional de
oxgeno, CPAP o Bi PAP. Cada uno de los grupos
estaba integrado por aproximadamente 350 individuos con una edad promedio de 78 aos. Predominaban las mujeres (eran ms del 50%). Casi las
dos terceras partes de los pacientes tenan etiologa coronaria. Se trataba de personas claramente
comprometidas. La frecuencia cardaca promedio
era mayor que 110 latidos/minuto, la tensin arterial sistlica de aproximadamente 160 mm Hg. y
la diastlica un poco inferior a los 90 mm Hg. La
media de pH arterial fue 7,22 y la de bicarbonato
de 21 mEq/L.
Durante 2 horas los pacientes recibieron oxgeno,
CPAP o Bi PAP y, a partir de ah, qued a decisin
del investigador continuar con alguna de las lneas
de tratamiento. Es decir que el estudio midi el valor
de la intervencin durante ese lapso. En el caso de la
CPAP, se comenz con 5 cm H2O, con un mximo de
15 cm H2O. En el caso de la Bi PAP, se empez con
una presin de 8 cm H2O en inspiracin y 4 cm H2O
en espiracin, pudindose llegar hasta un mximo de
20 y 10 cm H2O, respectivamente.
El punto final primario para la comparacin entre terapia con oxgeno y ventilacin no invasiva en
cualquiera de sus variantes fue mortalidad a 7 das.
El punto final primario para la comparacin entre las
dos modalidades de ventilacin no invasiva, CPAP o
Bi PAP, fue muerte o necesidad de intubacin. Entre
los puntos finales secundarios cabe destacar la mortalidad a 30 das.
Durante las 2 horas iniciales prcticamente el 90%
de los pacientes fue tratado con nitratos, otro tanto
con diurticos, y el 50% con opioides. Con CPAP la
presin promedio fue de 10 cm H2O; con Bi PAP la
presin promedio fue de 14 cm H2O en inspiracin y
7 cm H2O en espiracin. Un punto interesante es que
de todos los pacientes que iniciaron el tratamiento
que les haba tocado por aleatorizacin, al cabo de
las 2 horas, lo haban completado casi el 82% de los
asignados a oxgeno, el 84% de los asignados a CPAP
y el 76% de los asignados a Bi PAP. Esto significa que

aproximadamente un 20% de los pacientes no termin con el tratamiento indicado. Por qu? En el caso
de los pacientes a los que se les indic oxgeno, el
19% debi pasar, en el contexto de esas 2 horas, a
ventilacin no invasiva. La causa ms importante fue
distrs respiratorio en el 8,4%, empeoramiento de los
niveles de gases en el 7,1% y otras razones en el resto.
En cambio, entre los pacientes a los que se les indic
CPAP o Bi PAP la causa ms importante por la que no
terminaron con el tratamiento indicado y pasaron a
tratamiento convencional fue la incomodidad, el hecho de no soportar la mscara.
La mortalidad a 7 das fue similar, un poco inferior al 10%, en los pacientes que recibieron terapia
convencional y ventilacin no invasiva. No hubo
diferencia en la mortalidad a 30 das, que fue alta
(15-16%), ni en la necesidad de intubacin. En un
metaanlisis previo, la necesidad de intubacin haba sido del 27% en la rama de tratamiento convencional y el 12% en la rama de ventilacin no invasiva.9 En cambio, en este estudio aleatorizado, el de
mayores proporciones en el campo de la ventilacin
no invasiva, la necesidad de intubacin fue sorprendentemente baja: apenas inferior al 3% en ambas ramas. No hubo diferencia en la estada hospitalaria,
y lo nico claro es que la ventilacin no invasiva se
asoci a una mejora ms importante en el score de
disnea y los gases sanguneos.
La publicacin del estudio 3CPO levant bastante polvareda, por la diferencia notable entre los metaanlisis publicados previamente -que hablaban de
reduccin de mortalidad y necesidad de intubacin-,
y el resultado de este gran estudio aleatorizado. No
es la primera vez que esto sucede. Recordemos que
ciertos metaanlisis haban mostrado que el magnesio poda ser til para disminuir la mortalidad en el
contexto del infarto agudo y, despus, el estudio ISIS4 termin con esta suposicin.10,11 En el ao 2009, se
public un metaanlisis que consider el 3CPO y los
18 trabajos aleatorizados sobre ventilacin no invasiva previos a l.12 De estos 18 trabajos, 17 haban sido
sometidos a metaanlisis en una revisin sistemtica
que hizo la colaboracin Cochrane. Haba, adems,
5 metaanlisis previos diferentes. El autor realiz 3
metaanlisis definitivos. En uno consider los resultados del 3CPO ms el metaanlisis realizado por la
Cochrane. En el segundo consider el 3CPO ms los
18 artculos que haban sido publicados antes. Y, en
tercer lugar, consider el 3CPO ms los artculos que
se repitieron al menos en 4 de los 5 metaanlisis, es
decir, 12 artculos de los 18 que mencionamos. Con
cualquiera de las aproximaciones el resultado final
fue una reduccin de mortalidad del orden del 25%,
a 7 y 30 das.

Por qu la diferencia entonces entre el resultado
del 3CPO y los resultados de todos estos metaanlisis considerados individualmente o junto con l?
Sin dudas, el 3CPO fue el estudio que ms pes.
Los 18 artculos anteriores a l haban considerado en total poco ms de 1000 pacientes. El 3CPO
por s solo reuni 1069. Quiere decir que la mitad
de todos los pacientes de este gran metaanlisis
corresponden al 3CPO. Por eso la reduccin de
mortalidad no fue del 47%, sino slo del 25%, dado
que pes mucho la no reduccin de mortalidad del
3CPO. Un punto esencial es que en muchos de los
trabajos anteriores no se haba permitido que un
paciente pasara de una estrategia a otra; en ese caso
el dato era censurado. En el 3CPO, durante las primeras 2 horas, los pacientes s podan hacerlo y, por
otra parte, la publicacin no informa qu fue lo que
pas despus de ese lapso. Recordemos que casi el
20% de los pacientes de la rama oxgeno pasaron
a ventilacin no invasiva en las primeras 2 horas
fundamentalmente por distrs respiratorio y empeoramiento de los gases en sangre. De manera, entonces, que se termin licuando la diferencia entre
las diferentes estrategias. Al hacerse el anlisis por
intencin de tratar, los datos se consideraron como
si el paciente hubiera sido tratado con oxgeno todo
el tiempo, y por lo tanto, el beneficio que ofreci
la ventilacin no invasiva a esos pacientes, los ms
graves, fue absorbido por la rama tratamiento con
oxgeno. De igual modo, como se ignora qu fue
lo que sucedi despus de esas 2 horas, no sabemos cuntos pacientes ms terminaron pasando de
la rama oxgeno a la rama ventilacin no invasiva.
En resumen, al permitir este cruce entre ramas, el
estudio 3CPO no seala realmente qu es lo que
sucede con cada uno de los tratamientos, sino slo
qu es lo que sucede cuando se elige una estrategia
en particular.
La ventilacin no invasiva es, finalmente, una
indicacin IIa con nivel de evidencia B para pacientes con congestin pulmonar marcada o edema de
pulmn tanto para la Sociedad Europea como para
la Sociedad Argentina de Cardiologa.1,2 La primera
aclara que no debe emplearse en pacientes con tensin arterial sistlica menor que 85 mm Hg, porque
puede generar hipotensin. Influida por el resultado
del 3CPO, la gua europea entiende que el objetivo
del tratamiento es mejorar la gasometra y aliviar la
disnea. No menciona efecto positivo ninguno sobre
la mortalidad.
Monitoreo invasivo
Durante las dcadas de 1980 y 1990 y principios de
este siglo fue muy popular la utilizacin del catter
Insuficiencia cardaca aguda: tratamiento
271
de Swan-Ganz en el tratamiento de los pacientes internados con insuficiencia cardaca. Lynne W. Stevenson y colaboradores demostraron que un punto
central en la evolucin de los pacientes era la posibilidad de que ellos alcanzaran durante su internacin
una serie de puntos finales hemodinmicos. Acuaron el trmino terapia ajustada,13 que consista en
la utilizacin de un catter de Swan-Ganz y drogas
endovenosas y vasoactivas para conseguir en cada
caso el mejor perfil hemodinmico (tabla 16-4).14 Se
observ que si con el tratamiento se poda lograr una
presin capilar pulmonar menor que 15 mm Hg, una
presin en aurcula derecha menor que 8 mm Hg,
una resistencia vascular sistmica inferior a 1200 dinas, un ndice cardaco mayor que 2,2 L/minuto/m2
y una tensin arterial sistlica mayor que 80 mm Hg
(como vemos, se trata bsicamente de salir de la hemodinamia del shock cardiognico), la evolucin al
ao era buena. Pacientes internados con insuficiencia cardaca severa y deterioro marcado de la funcin ventricular, si alcanzaban estos puntos finales
hemodinmicos, tenan al ao una sobrevida semejante a la de un paciente trasplantado en condiciones de emergencia. Por el contrario, aqullos que no
podan alcanzar los resultados de la terapia ajustada eran pacientes que tenan con certeza muy mala
evolucin alejada.15 De manera, entonces, que los resultados de la terapia ajustada posean claramente
valor pronstico.
Ahora bien, la duda que surga era la siguiente: conseguir los resultados que propugnaba la
terapia ajustada era algo que por s solo tena valor pronstico?, o simplemente los pacientes que
los alcanzaban tenan mejor evolucin porque en
realidad no estaban tan graves? Si un paciente se
internaba con hemodinamia de shock cardiognico y, gracias al tratamiento endovenoso poda salir
Tabla 16-4. Terapia ajustada

Objetivos
PCP <15 mm Hg
AD <8 mm Hg
RVS <1200 dinas
IC >2,2 L/minuto/m2
TAS >80 mm Hg
Tiene valor pronstico
272
de esa condicin, el hecho de superarla era lo que

mejoraba el pronstico o no estar, a pesar de todo,
tan enfermo era lo que le permita salir del cuadro
y tener mejor evolucin? Si el punto pasaba por
conocer los resultados hemodinmicos y alcanzar
una hemodinamia determinada, era imprescindible
utilizar un catter de Swan-Ganz para tratar a los
pacientes. De lo contrario, su utilizacin no era imperativa.
La informacin previa era diversa. Algunos estudios haban mostrado que la utilizacin del catter de
Swan-Ganz no era capaz de mejorar la suerte de los
pacientes, e incluso poda empeorar la evolucin.16
Los pacientes en los que se haba usado dicho catter tenan mayor mortalidad. En algn metaanlisis
de estudios pequeos, por el contrario, no se verificaba esa evolucin desfavorable.17 Las conclusiones,
entonces, eran contradictorias. Por un lado, el uso
del catter de Swan-Ganz se vinculaba en algunos
estudios a peor evolucin. Por el otro, su colocacin
se asociaba con el logro de determinados objetivos
hemodinmicos y mejor evolucin de los pacientes.
Esta discrepancia llev a la realizacin del estudio
ESCAPE.
Estudio ESCAPE
Este estudio se realiz en pacientes internados por
insuficiencia cardaca avanzada y descompensada.18
Al inicio se los distribuy en forma aleatoria a que
su tratamiento fuera guiado por criterios hemodinmicos -es decir, por las mediciones obtenidas a travs de un catter de Swan-Ganz-, o bien por criterios
clnicos, tales como manifestaciones de congestin o
hipoperfusin. Fueron incluidos 433 pacientes, 215
en la rama guiada por catter y 218 en la rama guiada clnicamente. La edad promedio era de 56 aos.
Las tres cuartas partes de los pacientes eran hombres, y la mitad tena etiologa coronaria. Al ingreso
la frecuencia cardaca promedio era de 83 latidos/
minuto, y la tensin arterial sistlica de 106 mm Hg.
Eran pacientes que ya tenan cierto compromiso de la
funcin renal, intrnseco o bien secundario. La urea
promedio era de 72 mg/dl y la creatinina promedio
de 1,5 mg/dl. La FEVI media era 19% y el consumo
de oxgeno mximo, segn un test cardiopulmonar
previo a la internacin, era en promedio de 10 ml/
kg/minuto, cifra con la que en general se hace indicacin de trasplante cardaco. Eran pacientes indudablemente graves.
Todos los pacientes recibieron diurticos, y la utilizacin del catter de Swan no implic una significativa diferencia en la utilizacin de inotrpicos: 44%
en la rama Swan-Ganz, 39% en la rama guiada por
criterios clnicos. S hubo una diferencia importante
en el empleo de vasodilatadores, que fue mucho ms

frecuente en la rama guiada por catter (37%) que en
la rama guiada por criterios clnicos (19%). Un punto interesante es qu sucedi con la hemodinamia en
aquellos pacientes en los que se utiliz el catter de
Swan. La presin media en la aurcula derecha baj
de 14 a 10 mm Hg, la presin capilar pulmonar cay
de 25 a 17 mm Hg, el ndice cardaco subi de 1,9
a 2,4 L/minuto/m2 y la resistencia sistmica cay
de 1500 a 1100 dinas. Si recordamos cules eran
los objetivos de la terapia ajustada se puede decir que, en promedio, los pacientes del ESCAPE
no alcanzaron el objetivo buscado respecto de las
presiones de llenado, pero s en lo que se refiere a
ndice cardaco y, por lo tanto, resistencia vascular
sistmica.
En cuanto a los resultados clnicos y de laboratorio
no hubo diferencias significativas entre ambos grupos.
En ambas ramas mejoraron prcticamente por igual el
peso, la tensin arterial, la presencia de edema y una
serie de parmetros de laboratorio como urea, creatinina o natremia. De igual manera, el score sintomtico
mejor de forma significativa en ambas ramas. Entre
los pacientes cuyo tratamiento se gui por catter de
Swan, la reduccin de peso fue algo mayor: 4 kg durante la internacin vs 3,4 kg en la rama guiada por
criterios clnicos. El punto final primario del estudio
haba sido la cantidad de das libres de muerte o de necesidad de internacin por insuficiencia cardaca: no
hubo ninguna diferencia entre las dos ramas de tratamiento. La mortalidad a 6 meses fue similar en ambas,
entre 19 y 20%. Los pacientes en los que el tratamiento
fue guiado por catter tuvieron mayor tasa de complicaciones: al menos un evento adverso en prcticamente el 22% de los pacientes vs el 11,5% en la otra rama.
Esa diferencia significativa se vio, por ejemplo, en la
presencia de infecciones: casi 2% en la rama guiada
por catter de Swan, frente a 0% en la rama guiada
clnicamente.
Un metaanlisis realizado con 13 estudios aleatorizados sobre la utilizacin o no de catter de SwanGanz en diferentes contextos (pacientes internados
en terapia intensiva, ciruga de alto riesgo, insuficiencia cardaca), que incluy al ESCAPE, concluy
que no hay diferencias en los das de internacin ni
en la mortalidad.19 El catter de Swan-Ganz se vincula, s, con mayor uso de inotrpicos, (HR de 1,58)
y vasodilatadores (HR de 2,35). Esto significa que
cuando se utiliza en forma aleatoria se emplean ms
drogas vasoactivas, pero no mejora el pronstico de
los pacientes.
Qu significan las conclusiones de este metaanlisis? Que la informacin que nos brinda el
Swan no es til? Que no vale la pena conocer las
variables hemodinmicas? O bien que las drogas

que empleamos para mejorar dichas variables son
las que no modifican, las que no tuercen sustancialmente el pronstico? Muchos han entendido que la
conclusin del ESCAPE y de este metaanlisis es
que no debe utilizarse el catter de Swan-Ganz en
el tratamiento de los pacientes con insuficiencia cardaca.
Consideramos claramente que esta es una conclusin errnea. Por qu? Cuando un paciente es
incluido en un estudio aleatorizado es porque a su
mdico le resulta indiferente que le toque una u
otra alternativa. Justamente, la base de los estudios
aleatorizados es que los mdicos tratantes no tengan
clara preferencia por una u otra rama de tratamiento. Si esto fuera as, el paciente no podra entrar al
estudio, ya que lgicamente recibira el tratamiento
que el mdico decide. De manera que a los mdicos
de los pacientes que fueron incluidos en el estudio
ESCAPE les era indiferente que stos tuvieran o no
colocado un catter de Swan-Ganz. Por ello, entonces, podramos concluir que no tiene sentido colocar
un catter de Swan-Ganz si consideramos que la informacin que nos brinda puede o no sernos til, y
nos es indiferente conocer esa informacin. Si, por el
contrario, queremos conocer la informacin hemodinmica por diferentes razones, deberemos utilizar el
catter de Swan.
En qu pacientes consideramos que la utilizacin del catter de Swan-Ganz es adecuada? Cuando mediante el empleo de drogas vasoactivas y la
gua de criterios clnicos no conseguimos la mejora hemodinmica buscada. Cuando la respuesta
al tratamiento no es satisfactoria y se nos plantean
dudas sobre su utilizacin. Cuando el paciente tiene alguna otra condicin que altera los resultados
que estamos midiendo, como por ejemplo, sepsis
(sta genera vasodilatacin y cada de la resistencia
perifrica), insuficiencia renal (por lo cual no sabemos si el paciente no responde al tratamiento por
su insuficiencia cardaca o por la disfuncin renal
significativa), o enfermedad pulmonar obstructiva
crnica (ignoramos si la elevacin de las presiones
derechas puede atribuirse a la hiperresistencia pulmonar o bien a la insuficiencia cardaca). En cada
uno de estos cuadros la informacin que nos brinda el catter de Swan sigue siendo informacin
satisfactoria.
Tratamiento de la congestin
Diurticos endovenosos
Son drogas de primera eleccin en todo paciente
internado por congestin y sobrecarga hidrosa-
273
lina. Est claro que generan alivio sintomtico y

mejora hemodinmica con disminucin de las
presiones de llenado. Sin embargo, ms all de sus
beneficios, generan una serie de efectos adversos.
Se los ha vinculado fundamentalmente con hipotensin, mayor activacin neurohormonal -sobre
todo del sistema renina-angiotensina-aldosterona-,
desequilibrio electroltico y empeoramiento de la
funcin renal. Y tanto es as que hay quienes sostienen que el empleo de diurticos endovenosos,
aun cuando est justificado muchas veces por el
cuadro clnico, representa un factor pronstico adverso.20
Un subanlisis del estudio ESCAPE demostr que
con una dosis diaria de furosemida de 200 mg o menos, la mortalidad hospitalaria oscil entre el 10 y
15%.21 A partir de entonces, aumentos sucesivos de
la dosis diaria de diurtico se vincularon en forma
prcticamente lineal con incrementos de la mortalidad hospitalaria. Para una dosis de 1200 mg/da,
la mortalidad fue aproximadamente del 30%. Uno
puede plantearse que, en realidad, los pacientes
ms enfermos son los que necesitan ms diurticos. Estn ms comprometidos, tienen presiones
de llenado ms elevadas, mayor incremento de la
resistencia perifrica y deterioro de la funcin renal, muy probablemente con ms signos de falla
derecha. De manera, entonces, que surge la duda:
Es la dosis de diurtico responsable de la mayor
mortalidad, o es simplemente una expresin de
mayor severidad del cuadro clnico y, por lo tanto,
un epifenmeno no vinculado de forma directa con
el pronstico?
Un anlisis sumamente interesante del registro
ADHERE incluy 82.540 pacientes tratados con un
solo diurtico y no sometidos a dilisis.22 Consider
como alta dosis una mayor o igual que 160 mg/da
de furosemida o una equivalente de otro diurtico,
mientras que fue rotulada como baja a moderada la
dosis de diurtico inferior. El 24% de los pacientes
recibi alta dosis. Los pacientes con alta dosis de diurtico endovenoso eran algo ms jvenes, ms frecuentemente hombres, tenan mayor prevalencia de
factores de riesgo y comorbilidades y, previamente a
la internacin, haban sido ms tratados con diurticos va oral, betabloqueantes, inhibidores de la enzima y antagonistas de la angiotensina II; es decir, eran
individuos con mayor carga de enfermedad. Ahora
bien, ajustando por todas estas caractersticas basales en anlisis multivariado, el uso de altas dosis de
diurtico apareci vinculado a mayor deterioro de la
funcin renal (evaluado como un incremento de la
creatinina mayor que 0,5 mg/dl o una cada del filtrado glomerular mayor o igual que 10 ml/minuto),
ms frecuente iniciacin de dilisis o internacin en
274
unidad coronaria, estada ms prolongada y mayor monal, y la hipertrofia del tbulo distal que muchas
mortalidad.
veces es generada, justamente, por el empleo de doIndependientemente de las caractersticas basa- sis altas de diurticos en forma crnica.
les, el uso de altas dosis de diurticos est vinculaLa necesidad de dosis altas de diurticos est vindo a peor evolucin. Los pacientes que las necesitan, culada a mayor deterioro de funcin renal y, como ya
sin duda, estn ms enfermos. Pero, en parte, tambin mencionamos, la cada del filtrado durante la internareciben tales dosis porque nosotros as lo decidimos. cin es un marcador pronstico. De modo, entonces,
En la utilizacin de altas dosis de diurticos estn in- que se han planteado diferentes soluciones para este
volucrados la necesidad del paciente y, muchas veces problema. Cmo se consigue un equilibrio negativo
tambin, el error del mdico que las prescribe cuando empleando la dosis justa de diurticos, sin deteriorar la
podra haber iniciado el tratamiento con dosis ms ba- funcin renal? Hay quienes han postulado el uso del cajas. Es frecuente que el tratamiento se inicie con diu- tter de Swan-Ganz en forma regular. Esta fue en efecto,
rticos a dosis plena, como por ejemplo, 80 mg/hora la hiptesis que gui el estudio ESCAPE. Sin embargo
de furosemida en forma endovenosa, y uno puede en dicho estudio la utilizacin del catter de Swanpreguntarse si no vale la pena comenzar con 20 mg/ Ganz no redujo el porcentaje de pacientes cuya funcin
hora, evaluar la respuesta e ir incrementando la dosis renal empeor en forma estadsticamente significativa,
si es necesario, en vez de iniciar el tratamiento con las ms all de que el filtrado fuera bajo o normal.27
dosis ms altas y, muchas veces, disminuirlas recin al
Un tema sobre el que se ha escrito mucho es si la adda siguiente, cuando cobramos conciencia de que se ministracin endovenosa de diurticos del asa debe reaha generado un balance negativo demasiado intenso, lizarse como infusin continua o en bolos. Se ha sostenio ha empeorado bruscamente la funcin renal.
do que, en general, la infusin continua se vincula a una
Los diurticos pueden perjudicar a los pacientes respuesta diurtica ms sostenida, menor activacin
por diferentes mecanismos: por mayor activacin neurohormonal, menos compromiso hemodinmico,
neurohormonal,23 por disfuncin renal,24 porque menos alteraciones electrolticas y menor probabilidad
generan activacin de fenmenos inflamatorios, al- de que haya efectos adversos serios, como por ejemplo,
teraciones electrolticas, etc.25 Es responsabilidad de la ototoxicidad.28 Pero faltaba un estudio aleatorizado
los mdicos tratantes emplear, en cada caso, la me- adecuadamente dimensionado, y ese fue el DOSE.
nor dosis til. Y un punto esencial es no pretender
lograr un equilibrio negativo sumamente intenso. Estudio DOSE29
Justamente, para tratar de preservar la funcin renal
y evitar las alteraciones electrolticas es que aconseja- El estudio DOSE incluy 308 pacientes con insufimos un balance negativo diario de 1-1,5 litros, o en el ciencia cardaca crnica que ya reciban diurticos del
mejor de los casos hasta 2 litros diarios, pero no ms. asa en forma oral en dosis de entre 80 y 240 mg/da
Un tema que sin duda se vincula a la necesidad y fueron internados por un cuadro de insuficiencia
de dosis altas de diurticos es el de la resistencia. cardaca aguda. En ese contexto, los pacientes fueron
(tabla 16-5)26 Los mecanismos causales son varios. distribuidos en forma aleatoria a dos modalidades de
En principio, con insuficiencia cardaca avanzada tratamiento: recibir diurtico como infusin continua
y marcada congestin visceral, est el tema de la o en bolos. Al mismo tiempo, los pacientes tambin
malabsorcin que, lgicamente, es salvado cuando fueron aleatorizados -porque el diseo era 2 2- a rese emplean diurticos endovenosos. Como conse- cibir diurticos en bajas dosis o altas dosis. Se entendi
cuencia del bajo gasto ocurre hipoperfusin renal, que baja dosis era continuar con la misma dosis que
de manera que disminuye la llegada de diurtico venan tomando por va oral, pero administrada en
al lugar en el que debe actuar. Otro factor es la hi- forma endovenosa. Alta dosis era multiplicar esa dopoalbuminemia, frecuente en los pacientes con in- sis que venan tomando en forma oral por 2,5. La dosuficiencia cardaca ms avanzada
y mayor activacin inflamatoria.
Dado que furosemida se une a la
albmina, si hay hipoalbuminemia,
Tabla 16-5. Resistencia a diurticos: fisiopatologa
la llegada del diurtico al sitio de
accin es menor. Desempean tamAcidosis
Malabsorcin
bin un rol la acidosis que conspira
contra el mecanismo de accin de
Aumento de reabsorcin de sodio
Hipoperfusin renal
los diurticos, un incremento en la
reabsorcin de sodio, caracterstico
Hipertrofia del tbulo distal
Hipoalbuminemia
de la mayor activacin neurohor-

sis promedio de furosemida o equivalente que venan
recibiendo los pacientes era 131 mg/da. Esto implica
que eran pacientes con insuficiencia cardaca crnica
que venan tomando, en promedio, una dosis alta de
diurticos por va oral. De acuerdo con el diseo, la
cuarta parte de los pacientes recibi infusin continua
en dosis baja, la cuarta parte infusin continua en dosis alta, la cuarta parte bolos en dosis baja y la cuarta
parte bolos en dosis alta.
El estudio tuvo un punto final primario de eficacia
y uno de seguridad. El de eficacia involucr modificaciones sintomticas 72 horas despus de que los
pacientes fueron aleatorizados. A las 48 horas de iniciar el tratamiento, se decida si el paciente pasaba
a diurticos por va oral, continuaba con el rgimen
que se le haba asignado, o bien, se incrementaba las
dosis un 50% porque la respuesta no haba sido la
esperada. En la comparacin entre infusin continua
y bolos, no hubo diferencia en la mejora sintomtica
desde el punto de vista estadstico. En la comparacin entre alta y baja dosis, hubo una tendencia a que
los pacientes que recibieron alta dosis mostraran mayor beneficio sintomtico (p= 0,06).
El punto primario de seguridad fue el cambio en el
valor de creatinina a las 72 horas. No hubo diferencia
significativa en el incremento de creatinina con dosis
baja vs dosis alta, pero s tendencia, porque la creatinina subi en promedio 0,04 mg/dl con baja dosis y 0,08
mg/dl con alta dosis; tampoco hubo diferencia en lo
que tiene que ver con infusin continua vs bolos.
El estudio finalmente no mostr que en los puntos finales primarios de seguridad y eficacia hubiera diferencias entre bolos e infusin continua,
o entre dosis alta y dosis baja. Entre los puntos
finales secundarios a las 72 horas, altas dosis se
vincularon con mayor mejora de la disnea, mayor porcentaje de pacientes totalmente libres de
congestin, ms cambio en el peso y prdida de
volumen urinario, mayor cada en los niveles de
NT-pro BNP. Pero tambin fue mayor la proporcin de pacientes en los que aument la creatinina
por arriba de 3 mg/dl: 23% con altas dosis vs 14%
con bajas dosis. Este incremento de la creatinina
fue transitorio; los pacientes posteriormente volvieron a tener las cifras basales. Respecto de evolucin clnica, muerte, rehospitalizacin o necesidad
de ir a la guardia hasta los 60 das de la inclusin,
tampoco hubo diferencias significativas.
Este estudio, en mi parecer, no termina con la discusin planteada por cuanto bien se podra plantear
que usar dosis altas va mucho ms all que multiplicar por 2,5 la dosis que el paciente viene usando. De
igual manera, es excepcional que uno mantenga en
el paciente que se interna con insuficiencia cardaca
la misma dosis que vena recibiendo en forma oral.
275
La decisin acerca del empleo de la dosis de diurtico est claramente vinculada con cada paciente.
El DOSE intent establecer estndares muy rgidos
para decidir qu era dosis baja y qu era dosis alta.
En la prctica cotidiana, la plasticidad en la capacidad para decidir la dosis que se va a utilizar en cada
caso es mucho mayor y, por otra parte, uno no impone un rgimen de diurtico para las primeras 48
horas y recin ah decide cmo seguir, sino que si est
atento a lo que sucede con el paciente, la decisin sobre modificaciones de las dosis se hace en forma ms
precoz y frecuente. En general con dosis de hasta 120
mg/da de furosemida se pueden emplear bolos, y
con dosis mayores es preferible la infusin continua.
Antagonistas de la hormona antidiurtica

Otra alternativa que se ha planteado para el tratamiento de la congestin es el empleo de antagonistas
de la hormona antidiurtica.30 La hormona antidiurtica o vasopresina est aumentada en el contexto de
la insuficiencia cardaca. Acta sobre receptores V1a
generando vasoconstriccin, fibrosis e hipertrofia y
sobre receptores V2, promoviendo retencin de agua
libre. Los vaptanes son drogas que antagonizan la
hormona antidiurtica al actuar sobre los receptores
V2, por lo que promueven diuresis de agua libre.31 Su
uso pareca especialmente indicado en los pacientes
con hiponatremia dilucional.32
En el estudio ACTIV, de fase 2,33 pacientes con insuficiencia cardaca aguda, FEVI <40%, tensin arterial
sistlica 110 mm Hg, luego de 72 horas de internacin sin que se hubieran resuelto las manifestaciones
de congestin, fueron distribuidos en forma aleatoria a recibir tolvaptn a razn de 30, 60 o 90 mg/da,
o bien placebo. El punto final primario hospitalario
fue la prdida de peso a 24 horas y hubo tambin un
punto final primario extrahospitalario: el empeoramiento de la insuficiencia cardaca a 60 das. La FEVI
promedio era 24%, la edad promedio 62 aos.
Lgicamente, al comparar un diurtico con placebo, el primero generar mayor cada de peso y mayor
diuresis, y eso fue lo que sucedi. De igual manera, el
tolvaptn provoc un incremento del sodio plasmtico de entre 2,7 y 3,5 mEq/L de acuerdo con la dosis
utilizada, mientras que el placebo result en una cada
de 0,2 mEq/L. Las dosis de 30, 60 y 90 mg/da produjeron efectos similares, por lo que la dosis elegida para
nuevos estudios fue la de 30 mg/da. No hubo diferencias en cuanto a mortalidad, internacin, rehospitalizacin o empeoramiento del cuadro de insuficiencia cardaca en este seguimiento. El estudio no tena
poder suficiente para encontrarlas. Si se considera que
la congestin est vinculada con el pronstico de los
pacientes y puede ser, entonces, un punto subrogante
276
de evolucin, la mejora en la congestin podra traducirse en mejora pronstica.

Mientras que el ACTIV prob que el tolvaptn poda aliviar la congestin, el estudio EVEREST intent
demostrar que poda mejorar el pronstico.34 Incluy
pacientes con insuficiencia cardaca descompensada dentro de las 48 horas de la internacin, con FEVI
<40%, tensin arterial sistlica 90 mm Hg y creatinina 3,5 mg/dl. Tenan que presentar manifestaciones
de congestin y se los distribuy en forma aleatoria a
recibir 30 mg/da de tolvaptn o placebo. Iniciaban el
tratamiento durante la internacin y lo continuaban
posteriormente en forma ambulatoria. La edad promedio era de 65 aos, y la FEVI promedio de 27,5%.
Los pacientes contaban con una historia florida de
insuficiencia cardaca y casi el 80% de ellos tena una
internacin previa; aproximadamente el 60% estaba en
clase funcional III y el 40% en clase IV. Una cuarta parte de los pacientes tena insuficiencia renal crnica. Se
encontraban adecuadamente tratados; prcticamente
el 70% reciba betabloqueantes y el 84% inhibidores de
la enzima o antagonistas de la angiotensina II. El punto
final primario fue mortalidad total, y otro punto final
fue el combinado de muerte cardiovascular o internacin por insuficiencia cardaca. Como puntos secundarios se consideraron la prdida de peso, el incremento
de sodio, la evolucin de la funcin renal, etc.
En un seguimiento mediano de prcticamente 10
meses, no hubo ninguna diferencia en lo que tiene
que ver con la mortalidad o el punto final combinado. Los pacientes tratados con tolvaptn mostraron
mayor prdida de peso y, si ya estaban hiponatrmicos, tambin un mayor incremento del sodio plasmtico respecto del placebo. Se not una diferencia muy
ligera en la evolucin de la funcin renal, con algo
menos de aumento de urea y algo ms de aumento
de creatinina con tolvaptn, pero siempre con valores
bajos que no tienen significacin clnica. De manera
que este estudio no pudo demostrar que antagonizar
la hormona antidiurtica fuera beneficioso en la evolucin de los pacientes internados por insuficiencia
cardaca aguda. En todo caso; tal como reconocen los
autores, pareciera que, si se justifica el tratamiento,
ello no va ms all de los das iniciales.
Si nos atenemos a estos resultados, el rol que desempea la hormona antidiurtica en relacin con
el pronstico es pobre. De igual manera podramos
cuestionar cul es el valor de la congestin como
punto final subrogante de mortalidad en los estudios
de insuficiencia cardaca.
Ultrafiltracin
Otra alternativa teraputica a la que se ha recurrido
es la ultrafiltracin, la remocin mecnica de fluidos.35
Cuando empleamos diurticos para aliviar la congestin estamos promoviendo la formacin de un lquido hipotnico. La orina tiene aproximadamente unos
90 mEq/L de sodio, frente a los 135 a 140 mEq/L que
tiene el plasma. Adems, los diurticos promueven
activacin neurohormonal, disfuncin renal, alteraciones electrolticas. La ultrafiltracin, dirigida especficamente contra la congestin, tiene la ventaja de
promover la formacin de un lquido isotnico, con
contenido de sodio similar al del plasma, y no genera
activacin neurohormonal ni por lo que se ha visto en
diferentes publicaciones, la disfuncin renal que pueden promover los diurticos. Por su mecanismo de
accin la ultrafiltracin no corrige las alteraciones del
estado cido base, la potasemia ni los niveles de urea,
ni se espera que elimine citoquinas circulantes.36
En una serie de estudios no aleatorizados, el empleo
de ultrafiltracin fue preferible al de diurticos para
aliviar la congestin en pacientes con signos marcados de sobrecarga hidrosalina.37-39 El RAPID-CHF fue
un estudio que compar 20 pacientes con tratamiento
diurtico y 20 con diurticos ms una nica sesin de
ultrafiltracin de 8 horas en forma aleatorizada.40 La
adicin de ultrafiltracin se tradujo en un balance negativo ms intenso y fue bien tolerada.
El estudio aleatorizado ms importante fue el
UNLOAD.41 Incluy pacientes internados por insuficiencia cardaca que se encontraban congestivos. Se
excluy a los que tenan creatinina mayor que 3 mg/
dl, tensin arterial sistlica <90 mm Hg, hematcrito
>45 y los que requeran drogas vasoactivas. No hubo
en este estudio un requisito especfico de determinada
FEVI, pero en el 71% era menor que 40%. La urea promedio fue 68 mg/dl, la creatinina promedio de 1,5 mg/
dl y la natremia promedio 139 mEq/L. Ingresaron 200
pacientes: 100 recibieron ultrafiltracin y 100 tratamiento convencional. En los pacientes que recibieron ultrafiltracin el promedio de remocin de lquido fue de
246 ml/hora durante una media de 12 horas. Entre los
pacientes que recibieron diurtico endovenoso, la dosis
deba ser al menos el doble de la dosis oral previa. La
dosis diaria promedio de furosemida fue de 180 mg. El
punto final primario fue de eficacia y consider el cambio en el peso y el score de disnea a 48 horas, mientras
que el punto final de seguridad consider el cambio en
los electrlitos y la urea hasta los 90 das y la presencia
de hipotensin arterial en las primeras 48 horas.
Los pacientes sometidos a ultrafiltracin tuvieron mayor prdida de peso que los que recibieron
solamente tratamiento diurtico: en promedio 5 kg
vs poco ms de 3 kg en aqullos que recibieron tratamiento convencional, y esta diferencia fue estadsticamente significativa. Pero -primera sorpresa- a
pesar del mayor alivio de la congestin y la mayor
prdida de peso, no hubo una diferencia significativa

en el score de disnea, que surga del interrogatorio a
los pacientes. Este es uno de los puntos que siempre
se discute en los estudios de insuficiencia cardaca
aguda: es la disnea, manifestacin clnica subjetiva
por excelencia, el verdadero punto final que tenemos
que considerar? Evidentemente, no depende slo del
alivio de la congestin porque hubo igual alivio de la
disnea. Muchos sostienen que el solo hecho de internar al paciente, colocarlo en una cama, ponerle una
va perifrica y hacer que se sienta cuidado, ya la alivia. Este estudio parece ir en ese sentido. Respecto de
los puntos finales de seguridad no hubo diferencia
en la incidencia de hipotensin arterial ni en el empeoramiento de la funcin renal.
Ahora bien, en la rama ultrafiltracin hubo menor
proporcin de pacientes hospitalizados por insuficiencia cardaca a 90 das. Tambin una reduccin de la reinternacin del 32% en la rama tratamiento convencional
y el 18% en la rama ultrafiltracin. Con qu podra
vincularse este beneficio a largo plazo? Probablemente,
con que la ultrafiltracin genera un filtrado isotnico y,
por lo tanto, elimina ms sodio corporal que los diurticos. En segundo lugar, con que provoca menos activacin neurohormonal. La ultrafiltracin aparece entonces en el estudio UNLOAD como beneficiosa a largo
plazo, pero en lo que tiene que ver con el punto final
primario del estudio, no se pudo demostrar diferencia
significativa con el tratamiento convencional.
El estudio ha recibido algunas crticas: que no haba
un objetivo claro de tratamiento; que la dosis de diurtico fue subptima; que no se estableci en funcin de
qu criterios la dosis de diurticos poda aumentarse o
disminuirse; que falt un anlisis econmico.36
La ultrafiltracin es indudablemente ms costosa
que el tratamiento convencional y habra que ver si
instaurarla en forma habitual para reducir la reinternacin, se traduce en disminucin de costos.42
Debemos recordar, adems, que la ultrafiltracin
exige anticoagulacin, y supone un riesgo de alteraciones o eventos adversos vinculados con la puncin, entre ellos sangrado o infeccin. De manera,
entonces, que se entiende que la ultrafiltracin no
es una alternativa de primera lnea para tratar a los
pacientes, pero que puede reservarse para aqullos
que, por disfuncin renal o resistencia incrementada a los diurticos no presentan una respuesta adecuada al tratamiento.
Muy recientemente se conocieron los resultados
de un ensayo clnico que cuestiona el empleo de la ultrafiltracin. El estudio CARRESS compar en forma
aleatorizada tratamiento diurtico vs ultrafiltracin
en pacientes internados por insuficiencia cardaca,
que hubieran tenido entre 12 semanas antes y 10 das
despus de la internacin un deterioro de la funcin
renal (aumento de la creatinina >0,3 mg/dl), y al mo-
277
mento de la inclusin presentaran signos de congestin.43 En la rama ultrafiltracin se proscribi el uso

de diurticos, y se estableci un ritmo de remocin
de fluidos de 200 ml/hora. En la rama diurticos se
estableci un algoritmo para que el volumen urinario
se encontrara entre 3 y 5 litros diarios. El punto final
fue un combinado de cambio en el peso (expresin
de la eliminacin de lquidos) y en la creatinina (expresin de mejora de la funcin renal) a las 96 horas
de la randomizacin. Cuando haban sido incluidos
188 pacientes, 94 por grupo, el estudio fue suspendido por falta de evidencia de diferencias en el peso y
empeoramiento de la funcin renal en el grupo ultrafiltracin. La edad mediana de los pacientes fue 68
aos, la FEVI mediana 33% y la creatinina al ingreso
alrededor de 2 mg/dl. La mediana de tiempo de ultrafiltracin fue 40 horas; un 50% la suspendi antes
de las 96 horas por haber alcanzado el mejor estado
posible de volumen, un 16% por aumento de creatinina, un 9% por dificultades con el acceso vascular y
otro 9% por trombosis en el circuito. En la rama diurticos, un 72% suspendi antes la infusin por conseguir el mejor estado posible de volumen, un 12%
por aumento de la creatinina y un 5% por hipovolemia o hipotensin. En esta misma rama la creatinina
baj un promedio de 0,04 mg/dl mientras que en la
rama ultrafiltracin aument una media de 0,23 mg/
dl a las 96 horas (p= 0,003). En realidad, a los 30 das
la creatinina estaba por debajo del valor basal en ambos grupos, lo que seala que el aumento en el grupo
ultrafiltracin fue transitorio. El descenso de peso en
ambos grupos oscil entre 5,5 y 5,7 kg, sin diferencias
significativas. Hubo exceso de eventos adversos en
la rama ultrafiltracin (72 vs 57%) vinculados sobre
todo con el procedimiento: infecciones, sangrados,
falla renal. No se observ diferencia significativa en
la incidencia de muerte o rehospitalizacin.
El estudio CARRESS cuestiona la ultrafiltracin en
lo que se consideraba uno de sus escenarios favorables: la insuficiencia cardaca con disfuncin renal.
Cul es la causa de los resultados? Es cierto que no
existe un protocolo nico para la prctica: no sabemos qu hubiera sucedido si se hubiera procurado
una remocin ms enrgica (ms descenso de peso
con mejora de la creatinina al generar ms alivio de
la congestin?, o empeoramiento por mayor descenso del volumen intraarterial y, por ende, hipoperfusin renal?) o menos. Pero no es menos cierto que el
estudio ilumina aspectos todava no resueltos de la
tcnica, incluida la alta tasa de complicaciones.
Significa el estudio CARRESS que debemos descartar la idea de ultrafiltrar a algunos pacientes? No
creo que sea as. En l se compar una estrategia con
la otra, en forma excluyente. Diferente es la situacin
en la que la ultrafiltracin se suma al resto del trata-
278
miento. En esos pacientes que persisten congestivos

no obstante el mejor tratamiento diurtico -e incluso muchas veces a pesar del apoyo con inotrpicos-,
la ultrafiltracin sigue pareciendo una opcin a
considerar.36,44
en el contexto de la internacin por insuficiencia

cardaca.
Antagonistas de la adenosina
El uso de diurticos endovenosos tiene indicacin I B para la Sociedad Europea de Cardiologa1

y para el consenso AHA-ACC de 2013,47 y es I C
para la Sociedad Argentina de Cardiologa (SAC).2
El empleo de dopamina en bajas dosis (2,5 g/kg/
minuto) es sugerido por la gua europea en casos de
pobre respuesta a altas dosis de diurticos endovenosos, pero sin graduar la indicacin. El consenso
americano, en este contexto, considera la dopamina
en bajas dosis una indicacin de poca fuerza: IIb B.
La SAC tiene en este caso una fuerza de indicacin
aun menor: IIb C.
Respecto de la ultrafiltracin, la Sociedad Europea
sugiere su uso en los casos en los que fracasa el tratamiento farmacolgico, sin graduar la indicacin.
Para la SAC su empleo tiene indicacin IIa B en pacientes refractarios, mientras que para el consenso
americano la indicacin en dicho caso es IIb C.
Es claro entonces que, ms all de los diurticos,
el resto de las alternativas se pueden considerar en
pacientes seleccionados, con poca evidencia que respalde su empleo amplio.
Otro factor que se ha vinculado con el empeoramiento de la funcin renal es la adenosina.45 Ella se forma a partir de la hidrlisis del ATP y acta sobre los
receptores A1 promoviendo, a nivel del rin, vasoconstriccin en la arteriola aferente, reabsorcin de
sodio y liberacin de renina.
El estudio PROTECT teste un antagonista de la
adenosina: la rolofilina.46 Incluy a pacientes con insuficiencia cardaca aguda dentro de las 24 horas de
la internacin con disnea persistente, con clearance
de creatinina de entre 20 y 80 ml/minuto y un valor
de BNP >500 pg/ml o de NT-pro BNP >2000 pg/ml.
Como la rolofilina puede bajar el umbral convulsivo,
se excluy a los pacientes con antecedentes de convulsiones cercanas, y a aqullos que tenan antecedentes ms lejanos se los premedic con una diazepina. Los pacientes fueron asignados aleatoriamente
en una proporcin 2:1 a rolofilina o placebo. El punto
final primario era una construccin complicada que
consideraba xito, si el paciente refera mejora clara
de la disnea utilizando una escala analgica visual, y
fracaso, si se presentaba muerte, empeoramiento clnico, deterioro de funcin renal o necesidad de reinternacin temprana. Por ltimo, se consideraba que
el tratamiento haba sido indiferente si no haba xito
ni fracaso.
Los pacientes tenan en promedio 70 aos de edad,
una FEVI de 32% y un clearence de creatinina de 50
ml/minuto. Los valores de NT-pro BNP eran elevados, con una mediana de 3000 pg/ml. La mayor parte
de los pacientes recibi droga o placebo durante 2 o
3 das. Cuando se fueron de alta, o al da 7, estaban
adecuadamente tratados: 82% con inhibidores de la
la enzima convertidora o antagonistas de la angiotensina II, casi 85% con betabloqueantes, 60% con antagonistas de la aldosterona, etc.
No hubo en los resultados diferencia significativa entre la droga y el placebo. En lo que tiene que
ver con puntos clnicos, la mortalidad durante los
primeros 7 das fue muy baja, entre 1,7 y 2,1% y sin
diferencia significativa. Tambin fue muy baja la
readmisin por insuficiencia cardaca. A 60 y 180
das no hubo tampoco diferencia significativa entre la droga y el placebo. De manera que el estudio
PROTECT, con ms de 2000 pacientes incluidos,
prcticamente termin con la hiptesis de la adenosina como un factor que deba ser antagonizado
Tratamiento de la congestin en las guas

de prctica clnica
Vasodilatadores
Hace ya muchos aos Cotter y colaboradores demostraron que para tratar el edema agudo de pulmn era ms efectivo emplear dosis altas de nitritos y bajas dosis de diurticos que la combinacin
inversa. El uso de nitritos en dosis altas, en dicho
estudio, se asoci a menor necesidad de intubacin
y mejor pronstico durante la internacin y en forma alejada.48
Es claro que cuando empleamos vasodilatadores los pacientes no deben encontrarse hipotensos.49
Existe, sin embargo, cierto temor a usarlos con valores de tensin arterial que podran permitir su uso.
En general se considera como lmite para decidir utilizar o no vasodilatadores una tensin arterial sistlica de 90 mm Hg, aunque en algunos casos el valor
de corte puede ser menor. Es claro tambin que los
vasodilatadores son tiles si los pacientes presentan elevacin de las presiones de llenado. Administrarlos en pacientes con presiones de llenado bajas se
traducir en hipotensin arterial, con todo el riesgo
que ello implica.50
Entre los vasodilatadores estudiados en el tratamiento de la insuficiencia cardaca aguda descom-

pensada (tabla 16-6) se cuentan la nitroglicerina y
el nitroprusiato de sodio. En los ltimos aos se dio
fuerte impulso al empleo de nesiritide, al cual nos
referiremos ms adelante. El empleo de bloqueantes de la endotelina ha fracasado en el contexto de
la patologa por cuanto estas drogas, utilizadas en
forma aguda, no se han asociado a mejora clnica,
si bien en algunos de los estudios han demostrado
claramente reduccin de las presiones de llenado.51
Por ltimo, nos centraremos en drogas vasodilatadoras recientemente desarrolladas y evaluadas en
ensayos clnicos.
Nitroglicerina
Cuando se trata de administrar vasodilatadores, en
general los mdicos se sienten ms seguros o tranquilos si emplean nitroglicerina. Su accin es predominantemente venodilatadora y se traduce sobre todo
en reduccin de la precarga.52 La nitroglicerina tiene,
para la Sociedad Argentina de Cardiologa, en el tratamiento de la insuficiencia cardaca y las condiciones antedichas -tensin arterial sistlica mayor que
90 mm Hg y sobrecarga de volumen-, una indicacin
IIa con nivel de evidencia B.2 La Sociedad Europea
considera su uso con igual fuerza y evidencia, pero
en pacientes con tensin arterial sistlica mayor que
110 mm Hg.1
Nitroprusiato
Qu sucede con el nitroprusiato de sodio? Su uso
genera mayor temor. Es, como sabemos, un vasodilatador mixto, arterial y venoso, y su capacidad de
generar hipotensin arterial es mayor que la de la nitroglicerina.53-54
Un estudio sumamente ilustrativo fue realizado en
la Cleveland Clinic.55 Consider pacientes internados
por insuficiencia cardaca entre los aos 2000 y 2005. Se
seleccion en forma retrospectiva 175 pacientes que, al
279
momento de la internacin, tenan un ndice cardaco

inferior a 2 L/minuto/m2. En 97 no se utiliz nitroprusiato de sodio, en 78 s. No se trat de un estudio aleatorizado, sino observacional. No haba entre los pacientes
diferencias en edad, FEVI, clase funcional o comorbilidades. La nica diferencia significativa radicaba en las
mediciones hemodinmicas. Los que recibieron nitroprusiato tenan tensin arterial media y sistlica ms altas, mayores presiones auricular derecha y capilar pulmonar, mientras que su ndice cardaco era menor. No
hubo diferencia entre ambos grupos en la utilizacin de
inotrpicos. Los pacientes que recibieron nitroprusiato
durante la internacin tuvieron mejor pronstico alejado. La utilizacin de este frmaco fue, al igual que la
de betabloqueantes, predictor independiente de buena
evolucin. Por el contrario, la administracin de inotrpicos y la disfuncin renal se asociaron a peor evolucin. Un punto interesante es que en los pacientes que
recibieron y quienes no lo recibieron y tenan puesto un
catter de Swan-Ganz, las mediciones hemodinmicas
cuando el catter fue retirado fueron similares. Esto
significa que, se consigui en los pacientes con nitroprusiato y sin l una hemodinamia similar al final del
tratamiento con drogas vasoactivas.
Entonces, por qu el mejor pronstico con nitroprusiato? Porque los pacientes que lograron la misma hemodinamia sin nitroprusiato, sin duda, lo deben haber
hecho a expensas de mayor utilizacin de inotrpicos
y diurticos. Los autores se haban propuesto por protocolo, al emplear nitroprusiato, mantener la tensin
arterial media entre 65 y 70 mm Hg, ya que un punto
esencial del tratamiento es evitar la hipotensin arterial.
La dosis usada oscil entre los 50 y 400 g/minuto. No
hay todava evidencia de estudio aleatorizado con nitroprusiato. Para la Sociedad Argentina de Cardiologa
su empleo tiene la misma indicacin que la nitroglicerina: IIa con nivel de evidencia B.2 Para la Sociedad
Europea, con los mismos criterios de uso que para la
nitroglicerina, la indicacin es IIb, con evidencia B.1
Nesiritide
Tabla 16-6. Vasodilatadores

Nitroglicerina
Nitroprusiato de sodio
Nesiritide
Bloqueantes de la endotelina
Serelaxina
Pasemos ahora al nesiritide. Es un anlogo sinttico del BNP. Durante algunos aos se lo consider la
gran esperanza en el tratamiento de la insuficiencia
cardaca ya que por su carcter vasodilatador que no
genera activacin neurohormonal, su capacidad diurtica y natriurtica, y su potencial para antagonizar
el sistema renina-angiotensina y promover diuresis y
natriuresis, pareca ideal.56
Entre los estudios que se realizaron con nesiritide
el VMAC llev a su aprobacin por parte de la FDA.57
Se realiz en 489 pacientes internados por disnea con
un cuadro de insuficiencia cardaca descompensada. Entre ellos, en 246 se coloc un catter de Swan-
280
Ganz. Los pacientes fueron aleatorizados en una relacin 204-143-142 a recibir nesiritide endovenoso,
nitroglicerina endovenosa o placebo durante 3 horas.
El punto final en estas primeras 3 horas fue el descenso de la presin capilar pulmonar y la mejora de
la disnea. A las 3 horas, los pacientes que haban recibido placebo fueron a su vez randomizados a recibir
nuevamente nitroglicerina o nesiritide. El punto final
en este caso fue la disminucin de la presin capilar
pulmonar a 24 horas. A las 3 horas hubo un descenso de la presin capilar pulmonar de 6 mm Hg con
nesitiride, de 4 mm Hg con nitroglicerina y de 2 mm
Hg con el placebo. Es decir, el descenso de la presin
capilar pulmonar con nesiritide fue apenas 2 mm Hg
mayor que con nitroglicerina.
El uso de nesiritide alivi significativamente la disnea respecto del placebo, pero no respecto de la nitroglicerina. A 24 horas, la diferencia en la presin capilar
pulmonar entre los tratados con nitroglicerina y nesiritide segua siendo de 2 mm Hg. Sin embargo, los
pacientes ya no reportaron diferencias significativas
en la disnea ni en el estado clnico global. Por esta diferencia de 2 mm Hg en la presin capilar pulmonar
al cabo de 3 horas y por la capacidad de la nesiritide
para aliviar la disnea respecto del placebo es que la
FDA autoriz su utilizacin en la vida cotidiana.
Otros estudios compararon nesiritide con otros vasodilatadores, o bien con inotrpicos.58 En general, se
lo consideraba una droga segura y efectiva desde el
punto de vista hemodinmico, hasta que en 2005 se
conoci un metaanlisis59 que dio a entender que su
empleo en diferentes dosis se relacionaba con un incremento del riesgo de presentar deterioro de la funcin renal, entendido con un aumento de la creatinina
mayor que 0,5 mg/dl. Esto se observ al comparar nesiritide con drogas no inotrpicas o con todos los otros
frmacos que haban servido como control, incluidos
los inotrpicos. La relacin de riesgo era siempre de
aproximadamente 1,5; es decir, un 50% de riesgo adicional de desarrollar disfuncin renal con nesiritide.
Se plante que esto tendra que ver con la administracin en bolo, con la hipotensin que podra generar el
nesiritide, y con el hecho de que al ser un antagonista
del sistema renina-angiotensina, su efecto puede equipararse al que generan inicialmente los inhibidores de
la enzima convertidora, como el enalapril: aumento de
la concentracin de creatinina.
Un segundo metaanlisis de los mismos autores
fue ms all.60 En principio, ninguno de los estudios
mencionados que compararon nesiritide con otros
vasodilatadores o inotrpicos, haban tenido como
punto final primario mortalidad. Los autores tomaron aquellos estudios con suficiente cantidad de pacientes en los que estaban presentes datos de mortalidad y los metaanalizaron. Encontraron cierto exceso
de riesgo de mortalidad con el empleo de nesiritide

respecto de otras drogas, un RR de 1,74, en el lmite
de la significacin estadstica (p= 0,059). Indudablemente, los dos metaanlisis representaron un fuerte
parate al empleo de nesiritide en el tratamiento de
la insuficiencia cardaca aguda descompensada e hicieron, entonces, que se esperaran con inters los resultados de estudios con mucha mayor cantidad de
pacientes con punto final mortalidad.
El gran estudio que todos aguardaban fue el
Ascend-HF, que tena como punto final primario
muerte o rehospitalizacin.61 Incluy poco ms de
7000 pacientes internados por insuficiencia cardaca
que deban tener FEVI <40%, o NT-pro BNP >1000
pg/ml, o evidencia de insuficiencia cardaca en la
placa de trax, etc. Fueron asignados aleatoriamente
a recibir placebo o nesiritide, primero en bolo, y posteriormente, como infusin continua que poda durar hasta 7 das. Un punto final primario fue muerte o
rehospitalizacin por insuficiencia cardaca a 30 das
y el otro fue alivio de la disnea a 6 y 24 horas. Hubo,
adems, puntos finales secundarios relacionados con
deterioro de la funcin renal, incidencia de hipotensin, mortalidad en forma aislada, etc.
No se observ diferencia estadsticamente significativa para ninguno de los puntos citados, ni hubo
diferencia en las tasas de muerte o rehospitalizacin o
mortalidad aislada. No se detect variabilidad significativa en el alivio de la disnea, pero tampoco la hubo
-contra lo que haba mencionado el metaanlisis- en la
incidencia de disfuncin renal. Para los autores, por
lo tanto, el nesiritide no mejora el pronstico de los
pacientes, pero es una droga de empleo seguro. Uno
podra preguntarse qu sentido tiene usar nesiritide,
si podemos utilizar nitroglicerina o nitroprusiato,
drogas indudablemente mucho ms baratas. De manera que los resultados del Ascend-HF no hacen sino
perpetuar el parate al que haba sido sometido el nesiritide por los metaanlisis de Sackner-Bernstein, aun
cuando las conclusiones de stos, paradojalmente, no
fueron confirmadas por este gran estudio randomizado. El nesiritide parece una droga que puede cumplir
su rol de vasodilatador, pero que no ofrece ventajas
respecto del tratamiento convencional.
La saga del nesiritide parece haber llegado a su fin.
Sin embargo, el reciente consenso AHA-ACC47 admite
el uso de los vasodilatadores para aliviar la disnea en
pacientes sin hipotensin sintomtica, en una indicacin IIb con nivel de evidencia A, aclarando que no
modifican el pronstico, y nombra especficamente el
nesiritide junto con el nitroprusiato y la nitroglicerina.
Nuevos vasodilatadores
El cinaciguat es un potente vasodilatador que activa la

guanilato ciclasa soluble en forma independiente del
xido ntrico. Ensayos preclnicos resaltaban su accin
antihipertrfica y antifibrtica, y la capacidad de generar mejora hemodinmica preservando la funcin
renal. El programa COMPOSE consisti en 3 estudios
(1, 2 y EARLY) que incluyeron escasa cantidad de pacientes (12, 4 y 62, respectivamente) y fueron terminados en forma precoz, cuando se demostr que pese a
que la administracin endovenosa haba logrado un
descenso de la presin arterial y la capilar pulmonar,
no haba mejora del ndice cardaco ni de la disnea.62
La serelaxina es la forma recombinante de la relaxina humana 2. Sus receptores se encuentran a nivel de
los vasos y el corazn. Se ha descrito su accin vasodilatadora, pero se le atribuyen adems propiedades
antirremodelado, antiapoptticas y antiinflamatorias.
El estudio Pre-RELAX-AHF fue un ensayo clnico
en fase 2, aleatorizado, doble ciego, controlado con
placebo en el que se testearon diferentes dosis de serelaxina endovenosa (entre 10 y 250 g/kg/da) administradas durante 48 horas.63 Incluy 230 pacientes
internados por insuficiencia cardaca aguda dentro de
las 16 horas del inicio del cuadro, definida por la presencia de disnea, congestin en la placa de trax, BNP
350 pg/ml o NT-pro BNP 1400 pg/ml. La tensin
arterial sistlica deba ser >125 mm Hg y el clearence de creatinina, calculado por frmula MDRD deba
encontrarse entre 30 y 75 ml/minuto/1,73 m2. Los
pacientes podan ser incluidos tras haber recibido al
menos 40 mg de furosemida. Este estudio confirm
que la droga permita un alivio rpido de la disnea,
sobre todo en la dosis de 30 g/kg/da, y mostr una
tendencia a mejor evolucin, considerando un punto
final combinado de muerte cardiovascular y reinternacin por insuficiencia cardaca o falla renal. Sus
resultados justificaron la realizacin de un ensayo
clnico de mayores proporciones, el RELAX-AHF.
El ensayo RELAX-AHF tuvo criterios de ingreso
similares a los de su predecesor.64 No se podan incluir pacientes que hubieran recibido drogas endovenosas para el tratamiento de la insuficiencia cardaca (excepto nitratos, si la tensin arterial sistlica
era mayor que 150 mm Hg), o asistencia circulatoria
dentro de las 2 horas previas. Los pacientes fueron
asignados aleatoriamente a recibir durante 48 horas
infusin de serelaxina en dosis de 30 g/kg/da o
placebo. Si la tensin arterial sistlica caa por debajo
de 100 mm Hg se suspenda la infusin. Si caa ms
de 40 mm Hg, pero quedaba por arriba de 100 mm
Hg, se disminua la dosis a la mitad. El estudio incluy dos puntos primarios de eficacia: cambio en la
sensacin de disnea evaluada en una escala analgica visual entre la inclusin y el da 5, y mejora de la
disnea reportada por el paciente en una escala de 7
puntos de Likert a las 6, 12 y 24 horas de la inclusin.
281
Hubo, adems, dos puntos secundarios de eficacia:

das vivo y fuera del hospital a los 60 das de la inclusin, y proporcin de pacientes que experimentaron
el punto final combinado de muerte cardiovascular,
reinternacin por insuficiencia cardaca o falla renal
antes del da 60. Entre los puntos adicionales de eficacia se contaron la duracin de internacin y la tasa
de eventos a 180 das.
Fueron incluidos 580 pacientes en la rama placebo
y 581 en la rama droga activa. En promedio, la edad
era de 72 aos, la tensin arterial de 142/82 mm Hg, y
la FEVI de 38,7%. El 55% de los pacientes tena FEVI
<40%. Poco ms de la mitad era de etiologa isqumica
y casi la mitad diabtica. Respecto del placebo, el uso
de serelaxina se tradujo en mejora significativa de la
disnea evaluada por escala analgica visual; en cambio, no hubo diferencia significativa en el otro punto
final primario ni en los dos secundarios. De hecho, en
la rama placebo a 60 das hubo 27 muertes cardiovasculares y 50 reinternaciones, frente a 19 muertes y 60
reinternaciones en la rama serelaxina. Pero result que
con serelaxina hubo significativamente menos mortalidad cardiovascular (35 vs 55 muertes) y total (42 vs
55 muertes) a 180 das. Resulta entonces que de los
cuatro puntos finales ms importantes, slo uno fue
significativamente mejor con la droga, pero el hallazgo de disminucin de mortalidad a 6 meses (uno de
los puntos adicionales preespecificados) obliga a ser
cauto y dispara una serie de cuestionamientos. Es
este hallazgo fruto del azar? Resulta difcil entender
que un tratamiento asociado a mayor tasa de reinternacin de causa cardaca o renal pueda disminuir la
mortalidad. El resultado es atribuible a la droga en
particular, o es lo esperable con cualquier otro vasodilatador? Hubiera habido diferencia de mortalidad de
compararse serelaxina con nitroglicerina o nitroprusiato? Es adecuado hoy comparar un vasodilatador
con un placebo? Todos estos interrogantes debern ser
respondidos por futuros estudios.
Inotrpicos
Pasemos al empleo de las drogas inotrpicas. (tabla 16-7) Como sabemos, las hay con diferentes
mecanismos de accin.65
a) Drogas que aumentan los niveles de AMPc y, en
forma secundaria, incrementan los niveles de calcio intracelular. Son los agonistas simpaticomimticos, que aumentan la formacin de AMPc -adrenalina, noradrenalina, dopamina, dobutamina,
isoproterenol- y los inhibidores de la fosfodiesterasa, drogas que disminuyen la degradacin del
AMPc, como por ejemplo, la amrinona, la milrinona y la enoximona.
282
viamente usamos inotrpicos en los pacientes en

shock cardiognico. Sin embargo, no ha habido estudios aleatorizados de inotrpicos en esta condicin porque, lgicamente, no se podra hacer que un
Agentes que aumentan el AMPc :
paciente reciba placebo cuando se piensa que necesita soporte inotrpico. Se puede, tambin, plantear

Agonistas simpaticomimticos
el empleo de inotrpicos en pacientes con cardio
Inhibidores de la fosfodiesterasa
pata dilatada, deterioro severo de la funcin ventricular, internados por insuficiencia cardaca, que
Digitlicos
estn cursando adems alguna condicin cardaca o
extracardaca que contribuye a deteriorarlos, como
Sensibilizantes al calcio
por ejemplo, una neumona. Si bien en la prctica
Agentes con varios mecanismos de accin
cotidiana podemos utilizarlos en esta situacin,
tampoco ha habido un estudio randomizado que la
haya explorado. En tercer lugar, se puede pensar en
el empleo de inotrpicos en pacientes con congesb) Digitlicos, es decir, drogas que actan sobre la bom- tin e hipoperfusin, o bien con congestin y disba de sodio-potasio y, al aumentar los niveles de so- funcin renal. Tampoco hay estudios aleatorizados
dio intracelular, favorecen su intercambio por calcio, sobre este escenario. Por ltimo, podra plantearse
de manera que finalmente hay un aumento del calcio el uso de inotrpicos en todos los pacientes que son
internados por insuficiencia cardaca. Esto es, el uso
intracelular no secundario a incremento del AMPc.
c) Sensibilizantes a la accin del calcio, que favore- rutinario de inotrpicos.
Veamos la evidencia disponible. El estudio OPTIME
cen la unin de este tlimo a la troponina C. Haincluy
pacientes internados por insuficiencia carblaremos de ellos en detalle al referirnos al levosidaca
que
no tuvieran clara indicacin clnica de
mendn.
inotrpicos
y los distribuy en forma aleatorizada a
d) Drogas con diferentes mecanismos de accin,
recibir
durante
48 horas infusin de milrinona a 0,5
como por ejemplo, la vesnarinona, las cuales acg/kg/minuto
o
placebo.68 Los pacientes tenan una
tan sobre la repolarizacin ventricular y son tamFEVI
media
de
23%
y una tensin arterial sistlica
bin sensibilizantes a la accin del calcio.
promedio de 120 mm Hg. El punto final primario fue
Los inotrpicos tienen genuina indicacin apro- das de hospitalizacin por causas cardacas durante
ximadamente en el 20% de los pacientes internados los primeros 60 das. No hubo diferencia alguna en lo
por insuficiencia cardaca,66 aqullos con manifesta- que tiene que ver con hospitalizacin o mortalidad a
ciones clnicas de hipoperfusin.65,67 El porcentaje de 60 das y, por el contrario, result que el grupo tratapacientes puede ser menor si consideramos que en do con milrinona tuvo exceso de hipotensin arterial
muchos de estos casos, de cualquier manera, los va- que requiri algn tipo de internacin (10,7 vs 3,2%),
sodilatadores seran los frmacos de primera elec- as como exceso de nueva arritmia auricular (4,6 vs
cin. Cuando se piensa en el empleo de inotrpicos 1,5%). De manera que el empleo sistemtico de milrien el contexto de la insuficiencia cardaca podemos nona en pacientes sin indicacin clara de inotrpicos
referirnos a diferentes escenarios (tabla 16-8). Ob- no solamente no mejor el pronstico, sino que por
el contrario, gener mayor tasa de complicaciones.
Frente a los inotrpicos tradicionales
que promueven un aumento del calcio
Tabla 16-8. Inotrpicos: diferentes escenarios
intracelular apareci el levosimendn,una droga que favorece la unin del calcio
Shock cardiognico
a la troponina C y genera, por lo tanto,
efecto inotrpico sin incrementar los niSoporte en condiciones cardacas o extracardacas
veles del calcio.69 El levosimendn no
aumenta
el consumo miocrdico de oxCongestin con hipoperfusin
geno, y tiene efecto vasodilatador pues
acta sobre canales de potasio depenCongestin con disfuncin renal
dientes de ATP.70 Es, por lo tanto, un inoUso rutinario
dilatador. Se ha postulado tambin que,
merced a este efecto sobre los canales de
Tabla 16-7. Inotrpicos

potasio dependientes de ATP, ejerce accin antiapopttica.71
En el estudio LIDO, pacientes internados por insuficiencia cardaca descompensada, en los que a
juicio del mdico tratante deba colocarse un catter
de Swan-Ganz y emplearse inotrpicos, fueron distribuidos en forma aleatoria a recibir levosimendn o
dobutamina.72 Se empez con una infusin de dobutamina de 5 g/kg/minuto, que poda incrementarse
hasta 10 g/kg/minuto; el levosimendn se administr primero un bolo de 24 g/minuto y luego como
infusin de 0,1 g/kg/minuto. La infusin duraba 24
horas y el punto final fue hemodinmico. Se midi
la capacidad de cualquiera de las drogas para disminuir la presin capilar pulmonar un 25% o ms y,
al mismo tiempo, incrementar el ndice cardaco un
30% o ms. A los pacientes que conseguan ambos
objetivos se los denominaba respondedores. Con
levosimendn se generaron mayor incremento del
volumen-minuto y mayor cada de la presin capilar
pulmonar y la resistencia sistmica, en el lmite de la
significacin estadstica. Las presiones pulmonares
cayeron significativamente ms. La proporcin de
respondedores fue de 28% con levosimendn, frente
a 15% con dobutamina. El levosimendn se perfil
como una droga hemodinmicamente ms potente y
til que un inotrpico tradicional como la dobutamina. Pero lo ms llamativo del estudio LIDO fue un
anlisis post hoc que mostr que en el seguimiento
a 180 das, aun cuando no haba sido punto final primario, la mortalidad fue significativamente menor
en los pacientes tratados con levosimendn que en
los tratados con dobutamina: 26 vs. 38%.
Esto gener una esperanza porque se sabe que
el empleo de inotrpicos, ms all de su utilidad
en el momento agudo para rescatar a un paciente
de la muerte, est vinculado a mayor riesgo alejado. Este mayor riesgo, segn se ha postulado, tiene
que ver con el incremento del AMPc y los niveles
de troponina, el desarrollo de arritmia e isquemia,
y el mayor dao miocrdico. Adems, algunos estudios mostraron que el levosimendn provocaba
menos incremento de troponina que otros inotrpicos como la dobutamina.73 Pareca, entonces, que
por fin se haba encontrado el inotrpico cuyo uso
poda traducirse en mejora pronstica, respecto
del tratamiento convencional. El estudio LIDO, en
realidad, no haba sido diseado para evaluar el
punto final mortalidad, de manera que exista la
posibilidad de que la diferencia hallada se debiera
al azar.
El estudio que verdaderamente se dise con punto final mortalidad para evaluar las diferencias entre
levosimendn y dobutamina fue el SURVIVE.74 En
l, 1327 pacientes con insuficiencia cardaca interna-
283
dos por una descompensacin de un cuadro crnico

o insuficiencia cardaca de novo, que a juicio de los
mdicos tratantes necesitaban de inotrpicos, fueron
distribuidos en forma aleatoria a ser tratados con levosimendn o dobutamina. En el caso de levosimendn, se empez con un bolo de 12 g/minuto y se
sigui con una infusin que parta de 0,1 g/kg/minuto y poda llegar a 0,2 g/kg/minuto. En caso de
la dobutamina, se comenz con una dosis de 5 g/
kg/minuto y se poda subir, de acuerdo con las necesidades clnicas, hasta los 40 g/kg/minuto. El punto
final primario fue mortalidad a 180 das, y hubo una
serie de puntos finales secundarios, entre ellos, mortalidad a 31 das, muerte o reinternacin, y tambin
capacidad de las drogas para disminuir los niveles
de BNP en 24 horas. No hubo diferencia en el punto
final primario ni en los secundarios, excepto por el
hecho de que el levosimendn disminuy los niveles
de BNP significativamente ms que la dobutamina.
Se postula que un descenso de al menos un 30% en
los valores de BNP durante la internacin se asocia
a mejor pronstico.75 Y esto es interesante: muchas
veces creemos que el efecto sobre una variable determinada con valor pronstico debe traducirse sin
duda en cambios en este ltimo. Si el descenso del
BNP tiene valor pronstico, la droga que ms disminuya este pptido debera mejorar ms la evolucin.
Sin embargo, ello no se vio en el estudio SURVIVE.
El levosimendn pudo reducir significativamente el
BNP pero no por ello mejor el pronstico ms que
la dobutamina.
El estudio SURVIVE termin con la idea de que
exista un inotrpico que poda asegurar mejor pronstico respecto de los otros. Las explicaciones que
se propusieron fueron diversas. Se dijo que parte de
la falta de diferencia poda adjudicarse al hecho de
haber usado un bolo que genera hipotensin arterial, y que si se hubiera empleado solamente la dosis
de mantenimiento, se hubieran notado ms diferencias a favor de levosimendn. En anlisis post hoc el
levosimendn fue beneficioso en ciertos subgrupos
de pacientes: los que tenan historia de insuficiencia
cardaca y aqullos tratados con betabloqueantes.76
De hecho, si el paciente est recibiendo betabloqueantes, es posible que la accin de la dobutamina
-un agonista beta- est disminuida, y esto podra explicar las diferencias a favor del levosimendn. Se
dijo, por ltimo, que el error quizs haba consistido
en usar en pacientes que estaban hipotensos levosimendn, una droga que debera reservarse para
pacientes normo o hipertensos. Lo cierto es que es
poco habitual que uno piense en utilizar inotrpicos en hipertensos. Por ltimo, se repitieron respecto del levosimendn explicaciones que ya se haban
dado con otros inotrpicos: que hay que elegir el
284
paciente adecuado para emplear la droga. Cuando

se buscan demasiados criterios para administrar un
frmaco, termina disminuyendo la poblacin que
podra beneficiarse.
Finalmente, entonces, no existe inotrpico capaz
de mejorar el pronstico respecto de sus comparadores, y por ello entendemos que el levosimendn es, sin duda, una alternativa a los inotrpicos
tradicionales, pero no -como se crey en algn
momento- el inotrpico de primera eleccin. Se lo
utiliza fundamentalmente cuando los inotrpicos
tradicionales no generan el efecto que buscamos,
es decir, cuando despus de 24 o 36 horas de administrar aquellos notamos que no hay mejora desde
el punto de vista hemodinmico. A veces se lo prefiere tambin para los pacientes que han tenido ya
una internacin reciente, en la que recibieron otros
inotrpicos, y vuelven a necesitar soporte inotrpico, y para aqullos en los que se mantiene el
tratamiento betabloqueante, por cuanto se postula
justamente esta accin sinrgica entre levosimendn y betabloqueantes. Ahora bien, en los pacientes tratados con betabloqueantes tambin podra
plantearse la opcin de la milrinona, un inhibidor
de la fosfodiesterasa que ejerce su efecto sin actuar
sobre los receptores beta.
Para la Sociedad Europea de Cardiologa los inotrpicos tienen indicacin IIa con nivel de evidencia C en pacientes con hipotensin, hipoperfusin
o shock. El empleo de levosimendn o inhibidores
de la fosfodiesterasa se puede considerar una indicacin IIb con evidencia C en pacientes hipoperfundidos bajo tratamiento betabloqueante. Tambin es
IIb con evidencia C la indicacin de vasopresores
en pacientes que persisten en shock pese al uso de
inotrpicos.1
Para la Sociedad Argentina de Cardiologa, la valoracin de la utilizacin de inotrpicos es ms o menos similar. Tienen en general una indicacin IIb, con
nivel de evidencia B o C, segn la droga considerada:
B para milrinona y levosimendn, C para dopamina
y dobutamina.2
El consenso ACC-AHA de 201347 es algo ms enftico: reconoce para el empleo de inotrpicos una
indicacin I C en el caso del shock cardiognico y IIa
B en la insuficiencia cardaca avanzada hasta recibir
la terapia definitiva (asistencia circulatoria mecnica,
trasplante). En pacientes hemodinmicamente comprometidos no elegibles para trasplante, la indicacin es IIb B.
Antagonistas neurohormonales
en insuficiencia cardaca aguda
La internacin por insuficiencia cardaca descom-
pensada es una situacin con fuerte activacin del

sistema renina-angiotensina. El empleo de IECA
o antagonistas de la angiotensina II se acompaa
de elevacin de los niveles de renina. El aliskiren
es un inhibidor de la renina con efectos demostrados en el tratamiento de la hipertensin arterial.
Recientemente se conocieron los resultados del
ASTRONAUT,77 un estudio multicntrico, aleatorizado, doble ciego, controlado con placebo, que teste aliskiren en este contexto. Los pacientes deban
tener FEVI 40%, BNP 400 pg/ml o NT-pro BNP
1600 pg/ml, filtrado glomerular 40 ml/minuto/1,73 m2, natremia 130 mEq/L y potasemia 5
mEq/L. Adems, deban encontrarse hemodinmicamente estables y no haber requerido dogas vasoactivas (excepto nitratos) desde el momento de
la internacin. Fueron adjudicados aleatoriamente
a aliskiren (150 y luego 300 mg diarios) o placebo. El tratamiento se inici en la internacin, y los
pacientes fueron seguidos al alta hasta un mximo
de 12 meses. El punto final primario fue muerte
cardiovascular o internacin por insuficiencia cardaca a 6 meses. Los puntos finales secundarios
fueron los mismos eventos a 12 meses, mortalidad
total a 6 y 12 meses, cambios en el BNP y calidad
de vida. Entre 2009 y 2011 fueron incluidos 1615
pacientes (808 en la rama aliskiren, 807 en placebo)
con una edad promedio de 64,6 aos y una FEVI
media de 28%. Al momento de la aleatorizacin el
96% reciba diurticos, el 82% betabloqueantes, un
84% IECA o antagonistas de la angiotensina II, y
un 57% antialdosternicos.
No hubo diferencia significativa en el punto final primario (24,9% con aliskiren, 26,5% con
placebo), en la tasa de muerte cardiovascular o
reinternacin a 12 meses (35 vs. 37,3%), ni en ninguno de los puntos finales por separado. El uso
de aliskiren se asoci a mayor tasa de hiperpotasemia, hipotensin y disfuncin renal. Un punto
de inters fue la interaccin del tratamiento con la
condicin de diabetes: en los diabticos, el uso de
aliskiren se asoci a 12 meses a tendencia a mayor
incidencia de muerte cardiovascular o reinternacin por IC (HR 1,16, IC 95% 0,91-1,47) y a exceso
de mortalidad total (HR 1,64, IC 95% 1,15-2,33),
mientras que en los no diabticos se dio lo opuesto
(HR 0,80, IC 95% 0,64-0,99; y HR 0,69, IC 95% 0,500,94, respectivamente). Los resultados del estudio
ASTRONAUT no alientan el uso amplio de inhibidores de la renina en pacientes con IC descompensada y confirman que deben ser especficamente
desaconsejados en los diabticos. Es posible que
la hiporreninemia presente en estos ltimos contribuya a explicar la peor evolucin con este tipo
de drogas.
Comentario
285
final
El tratamiento de la insuficiencia cardaca descompensada es un desafo para nuestra capacidad de entender su compleja fisiopatologa subyacente y elegir adecuadamente las armas teraputicas. En el tratamiento
de los pacientes con insuficiencia cardaca descompensada debemos plantearnos como objetivos, ms all
de los hemodinmicos, preservar la funcin renal y evitar el dao miocrdico y la aparicin de isquemia.
Utilizaremos diurticos en la mayor parte de los pacientes, pero tal como dijimos, evitaremos el balance
negativo intempestivo y daremos fuerte importancia al hecho de lograr un balance negativo diario que
oscile entre 1-1,5 y 2 litros. Resulta muy importante evitar ascensos bruscos de las concentraciones de urea
y creatinina por el valor pronstico que ya hemos mencionado y porque, adems, la utilizacin de dosis
altas de diurticos conlleva una serie de efectos adversos y empeora el pronstico.
Emplearemos vasodilatadores en los pacientes con sospecha o confirmacin hemodinmica de presiones de llenado elevadas. Lgicamente, no los utilizaremos en pacientes hipotensos, aunque vale la pena
sealar que existen pacientes con hipotensin arterial y presiones de llenado altas en los que cierto soporte
inotrpico permite emplear, adems, vasodilatadores, los que pueden mejorar sensiblemente el pronstico
y la hemodinamia.
Por ltimo, reservaremos los inotrpicos para aquellos pacientes con manifestaciones claras de hipoperfusin y bajo gasto, sobre todo cuando exista confirmacin hemodinmica. Repetimos, aproximadamente
15 o 20% de los pacientes pueden ser candidatos a la utilizacin de algn inotrpico. Tal como dijimos, el
uso de inotrpicos, al igual que el de diurticos, no es inocuo. El exceso en la dosis de inotrpicos se asocia
a mayor vasoconstriccin coronaria y mayor riesgo de dao miocrdico, arritmia e isquemia. De manera,
entonces, que recurriremos a ellos cada vez que sea necesario, para rescatar al paciente de la condicin
aguda, pero tendiendo a utilizar la menor dosis til, durante el menor tiempo posible.
Como en el caso del tratamiento del paciente ambulatorio, a estos consejos eminentemente cardiolgicos
deberemos sumar la consideracin de cuestiones extracardiolgicas que influyen, y mucho: la anemia, la diabetes, la disfuncin renal previa, el hipotiroidismo, la patologa respiratoria, la sepsis, condiciones todas que
como responsables o coadyuvantes pondrn a prueba nuestra capacidad de ser eficientes para atender un
cuadro en el que la insuficiencia cardaca aguda puede ser la manifestacin ms emergente, pero no la nica.
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INSUFICIENCIA CARDACA

Evidencia, experiencia y opinin

Jefe de Unidad Insuficiencia Cardaca, CEMIC

Insuficiencia cardaca. Evidencia, experiencia y opinin.

2013 by Editorial Inter-Mdica S.A.I.C.I.

Este libro se termin de imprimir en setiembre de 2013. Tirada: 5000 ejemplares.

A manera de prlogo, agradecimiento y dedicatoria

Prlogo, agradecimiento y dedicatoria

Definicin y epidemiologa ...................................................................................

Insuficiencia cardaca diastlica .....................................................................

Insuficiencia cardaca y fibrilacin auricular .......................................

Comorbilidades, parte 1 .........................................................................................

Comorbilidades, parte 2 ......................................................................................... 111

Factores inflamatorios y metablicos .......................................................... 127

Tratamiento farmacolgico: antagonistas neurohormonales ........ 143

Tratamiento farmacolgico: el resto del arsenal.

Cardiodesfibriladores implantables ............................................................. 189

Resincronizadores ....................................................................................................... 209

Tratamiento quirrgico .......................................................................................... 229

Insuficiencia cardaca aguda: de la fisiopatologa al pronstico ... 253

Insuficiencia cardaca aguda: tratamiento .............................................. 267

Un saber esencial: cmo interpretar

ste primer captulo est destinado a explorar

La insuficiencia cardaca, en su definicin,

Hablamos de un componente subjetivo porque en

Insuficiencia cardaca. Evidencia, experiencia y opinin

sico y radiografa- podremos tener un mximo de

Tabla 1-1. CRITERIOS DE FRAMINGHAM

Disnea paroxstica nocturna

Aumento de presin venosa yugular

Galope por tercer ruido

Frecuencia cardaca >120 latidos/minuto

Cardiomegalia en la radiografa de trax

Prdida de peso 4,5 kg en 5 das

Edema pulmonar en la radiografa de trax

Tabla 1-2. SCORE DE BOSTON

Disnea de reposo (4)

90-110 latidos/minuto (1)

>110 latidos/minuto (2)

Disnea paroxstica nocturna (3)

PVC: >6 cm H2O (2)

Disnea subiendo pendiente (1)

Rales: basales (1)

Edema alveolar (4)

>6 cm H2O y clnica (3)

Edema intersticial (3)

Derrame pleural bilateral (3)

Galope por tercer ruido (3)

Redistribucin de flujo (2)

necesariamente dominan el cuadro clnico al mismo

Tabla 1-3. DEFINICIN DE ACC/AHA

Insuficiencia cardaca. Evidencia, experiencia y opinin

Tabla 1-4. DEFINICIN DE LA SOCIEDAD EUROPEA

diopata estructural e insuficiencia cardaca clnica,

Factores de riesgo para insuficiencia

Tabla 1-5. DEFINICIN DE SAC

Tabla 1-6. CLASIFICACIN DE ACC/AHA

Estadio C: cardiopata estructural, con insuficiencia cardaca.

los 40 y 80 aos de edad, a medida que aumentan las

Tabla 1-7. FACTORES DE RIESGO

Hipertrofia ventricular izquierda

Apnea del sueo

Insuficiencia cardaca. Evidencia, experiencia y opinin

incidencia de insuficiencia cardaca que la de hipertrofia excntrica.25