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Obstetrcia

Sulen Furlan
2 de setembro de 2015

Parto vaginal assistido


Prof Denis

Reviso
Como faz o diagnstico de TP? Tenho que lembrar que o TP tem 2 fases que o
caracterizam. A primeira fase chamada de fase latente ou fase de latncia, e a fase seguinte
chamada de fase ativa. Tem que ter conhecimento disso para no confundir a condio
dessa paciente. A medida que a gravidez evolui tem as contraes Braxton Hicks, que so
contraes fisiolgicas que ocorrem durante toda a gravidez e percebida a partir da 2
trimestre, e chegando no fim da gravidez comea a ficar mais intenso mas ainda no
caracteriza TP, s tem um desconforto geral. Isso vai ocorrendo at que os marca passos do
tero ( situados nos cornos uterinos) aliados a produo de hormnios como citocina e PG
que fazem contrao, ento comea a entrar em TP. Jamais internar a paciente em fase
latente de TP, no tem modificaes dilatatrias importantes.
Fase de latncia se apresenta por contraes que tem uma frequncia menor e mais
baixa que no ativo, a cada 20 ou 30 min e essa fase de latncia pode demorar at 20 horas
na parturiente ( gestante que entrou no TP). Ento na fase latente a parturiente se apresenta
em modificao do colo uterino que representado pelo esvaecimento (apagamento) do colo
uterino. Colo uterino vai se confluir e vai literalmente apagar, a comea o processos
dilatatrios, alm disso o colo uterino perde totalmente sua morfologia cilndrica. Ento a fase
latente fundamentalmente caracterizada por contraes no to regulares mas a ponto de
determinar modificaes no colo uterino, alm disso essa fase precedida alguns dias antes
com perda de material mucoso. Muita pouca dilatao, 2 ou 3 cm no mximo no perodo
latente.
Uma vez concluda a fase latente tem a fase ativa, que aquela que se caracteriza pela
presena de 2 a 3 contraes regulares em 10 min por 30 ou mais segundos de durao. Fase
ativa do TP muito importante, se caracteriza por fase clnicas, ou perodos clnicos.

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O primeiro perodo clnico o processo de dilatao cervical, o segundo perodo o


expulsivo, o terceiro perodo dequitao placentria, e o quarto perodo de TP o perodo
de Greenberg ( primeira hora ps parto- nesse momento que podem ocorrer os fenmenos
hemorrgicos que podem levar a choque hipovolmico, ento as mulheres ficam por at 2
horas no centro obsttrico sob superviso). Ento o primeiro perodo tem que ter a fora
contrtil do tero tendo a habilidade de dilatar o colo uterino, e o colo dilata em mdia 1 cm
por hora ( variando de 0,8 a 1,5 dependendo da mulher), quantos cm tem que ter para o colo
uterino dilata completamente? 10 cm. Ento o perodo de dilatao leva em media 10 horas
para acontecer. O perodo expulsivo quando fala isso parece que j est saindo a cabea do
beb, mas na verdade o perodo e pode levar at 3 horas, variando de 1 a 3 horas, a
nulpara demora mais para passar no perodo expulsivo. A medida que o beb comea a
caminhar no canal de parto, quando abriu e o colo est todo dilatado, a cabea do beb
primeiro faz flexo ( queixo tem que est junto ao trax), a medida que a cabea desce o beb
faz movimento rotatrio no canal de parto, assim eu tenho que saber localizar com ponto de
referncia da me e do feto, e isso tem um nome que variedade de posio. Ento o perodo
expulsivo sai de uma plano de De Lee negativo para positivo. A medida que a cabea do beb
desce no canal do parto faz movimento de rotao e vai faze-lo orientar-se em qual variedade
de posio. Occiptopbica a mais comum, at chegar nessa variedade de posio pode ter
outras variedades.
O TP produto de intensidade de contraes pela frequncia (P= i x f). Contraes
definida em unidades montevideo. Se intensidade 30 mmHg ( equivalente 30 segundos) e 3
em frequncia, da 90 montevideos pela frmula. Caracteriza-se TP quando tem mais de 80
unidades de montevideo.
Planos de De Lee so planos que o beb percorre e que tem como referncia as espinhas
isquiticas, e com o toque eu identifico se a cabea est em plano negativo quando acima das
espinhas ou em planos positivos abaixo das espinhas. Pelo toque vaginal eu identifico com
muita facilidade as espinhas. Ao nvel das espinhas plano 0 de De Lee isso para localizar a
posio e o trnsito da cabea.
Mulheres saem de montanha russa do mais alto nvel de produo de hormnio
( durante a gravidez) para o mais baixo ( ps parto).
Variedades de posio o nosso referencial, so relacionadas com o ponto de referncia
da cabea do beb e o ponto de referncia da me. O ponto de referncia da me, supondo
que est em posio ginecolgica, eu tenho a pube materna e embaixo o sacro, ento esses

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so os meus referenciais maternos. Tem a orientao longitudinal, transversa ( representada


pela letra T) e tem a orientao oblqua da referncia da cabea do beb. A cabea tem uma
sutura na posterior que a lambdide, e na frente a bragmtica. Se eu fizer um toque e
identificar a sutura bregmtica que o beb est com a cabea defletida e isso no bom, se
continua assim tem uma situao de distcia porque o beb no conseguiu fletir a cabea
sobre o trax. Quando a cabea est no plano negativo de De Lee ele no est em posio
occiptopbica ainda. A medida que a gravidez evolui a cabea flete no trax e rota, num
momento eu tenho a variedade de posio transversa para o lado direito ( da me) na
maioria. Ento quando faz um exame de toque o ponto de referncia do beb o occipcio,
ento quando est em posio para nascer a maioria occipitopbica.
Eventualmente a cabea pode rodar de forma errada, e fazer uma occipitosacra que dai
o beb estava com a posio da cabea antes em transversa esquerda (essa rotao interna
sempre anti horria). Na occipitosacra mais difcil o parto porque os dimetros da cabea
ficam maiores na parte do canal de parto menor, so os partos que demoram muito tempo
para acontecer, tem a possibilidade de diagnstico pelo exame de toque identificando que o
occipcio est relacionado com o sacro e no com pube.
A medida que vai descendo no canal de parto tem vrios diagnstico de variedade de
posio. Ento quais as variedades conhecidas? OTE (occipitotransversa esquerda), OTD,
OP ( occipitopbica), OS ( occipitosacra), OEA ( occipito esquerdo anterior, e isso oblquo),
ODA, OEP (occipito esquerda posterior), ODP. No vlido para a apresentao plvica,
mas hoje em dia no se faz mais parto plvico vaginal porque muito perigoso, se opta por
cesrea.
Apresentao pode ser plvica, ceflica ou crmica ( atravessado ao nvel do eixo
uterino, est em posio transversa); ento apresentaes o ponto de referncia que se
apresenta no estreito da bacia, e 97% tem posio de apresentao ceflica. Crmica beb
com cabea de um lado e bundinha para outro.
Partograma
Partograma a representao grfica do trabalho de parto que permite acompanhar
sua evoluo, documentar, diagnosticar alteraes e indicar a tomada de condutas
apropriadas para a correo destes desvios, ajudando ainda a evitar intervenes
desnecessrias. Essesimples grfico representa toda a evoluo do TP de forma a ter
condio de raciocinar que o TP est indo de forma fisiolgica, quando isso no ocorre eu
tenho elementos que o grfico expe mostrando quais as deficincias que tem naquele TP.

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O primeiro perodo (dilatatrio) e segundo perodo (descida do beb) do TP so os que


tem representao grfica no partograma, que foi criado para tornar mais compreensvel e
objetivo a evoluo do TP. No mecanismo da TP tem a insinuao, dilatao, e rotao do
beb, e depois tem a deflexo e expulso. As variveis mais importante so as mais
relacionadas com dilatao do colo, descida da cabea pelo canal de parto e batimentos fetais.
A medida que o TP evolui a cada contrao tem aproximadamente 60 a 70% de restrio da
perfuso da circulao placentria, ento na contraes o beb tem que est bem em reserva
de O2 placentrio para superar a transitria falta de O2 feita pela diminuio de perfuso,
ento eu tenho que est preparado para complicaes, e por isso eu tenho que aferir a
frequncia fetal a cada 30 min, e no perodo expulsivo eu tenho que ver a FC fetal a cada 3
min. A partir do momento que a perfuso placentria est 70% restrita o beb comea a
fazer taquicardia compensatria e depois uma bradicardia por eventos bioqumicos, em
especial por acidose metablica e essa condio identificada como sofrimento fetal agudo
intraparto.
Importncia do partograma: documento integrante do pronturio mdico, facilita o
acompanhamento do TP, facilita a passagem de planto, favorece uso racional de ocitocina e
analgesia, favorece diagnstico precoce das distcias e adequada correo, diminui incidncia
de cesrea.
Desde 1994 a OMS tornou obrigatrio o uso de partogamas nas maternidades, no PR
lei estadual. Em Curitiba e PR faz as anotaes de referncia de TP.
Distocia TP que no est evoluindo de forma satisfatria e foi baseado nisso que
fizeram o partograma.
Descrio do partograma: na poro superior do partograma tem no lado esquerdo que
vai de 0 a 10 a dilatao, na poro superior na parte direita do partograma eu tenho a altura
de apresentao de acordo com De Lee que pode variar de +4 a -4 ( ou de -5 a +5), isso pra
identificar a condio se tem plano negativo ou positivo. Ento no eixo Y a esquerda tem a
dilatao e no X tem o tempo em hora, e no eixo Y a direita eu tenho a descida.
Na poro intermediria do partograma tem a FC fetal, mais abaixo tem o tipo de
contrao uterino,e outras variveis, como se bolsa integra ou rota, lquido amnitico e
administrao de substncias. E por fim o examinador pe o nome, o dia e a hora. E isso o
partograma de Philpott e Castle de 1972.
Ento na parte superior representada pela curva de dilatao cervical que
representada por tringulo e a descida da apresentao fetal por um crculo. H linhas de

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alerta e de ao. Na parte superior tem 3 zonas, a 1, 2 e 3. Um parto que transcorre de forma
adequada eutcico, que tem que ocorre com cervicodilatao na zona 1. A dilatao
cervical inicial marcada no ponto correspondente no grfico, traando-se na hora
imediatamente seguinte a linha alerta e em paralelo, quatro horas aps, assinala-se a linha de
ao (quando teoricamente tem que nascer o beb), desde que a parturiente esteja na fase
ativa de TP. Ento para comear o partograma a paciente tem que est em TP, na fase ativa,
com dilatao de no mnimo 3 cm e contraes eficientes de 2 a 3 a cada 10 min , ai sim eu
comeo o partograma colocando um tringulo em quanto de dilatao est, ai cria a linha de
alerta (traada nessa mesma hora), e 4 horas depois eu trao a linha de ao paralela a linha
de alerta. Se eu tiver dvida na hora de comear o partograma eu espero uma hora e fao o
toque e vejo se tem velocidade de dilatao de 1 cm por hora, o que tem que ser notado em 2
toques sucessivos, e isso confirma a fase ativa do TP. A descida do polo ceflico ser avaliado
pelos planos de De Lee e registrada sob a forma de um crculo com representao da
variedade de posio. Se esse partograma comea a ser feito na fase latente no da certo, eu
s posso comear na fase ativa do TP.
Na fase latente a conduta expectante, ambulatorial ( no precisa internar), pode durar
mais de 20 horas, tem que anotar os dados em outra folha que no o partograma. Sinais de
alerta nessa fase so: perda de lquido, sangramento, contraes a cada 5 min, movimentao
fetal diminuda.
Linhas de alerta e de aodeterminam as zonas:
Zona 1 (antes da linha de alerta) acompanhamento normal do TP 0,4% cesrea, perodo de dilatao (
at 10 horas)
Zona 2 (entre a linha de alerta e de
ao)- sinal de alerta: necessita melhor observao clnica.
Zona 3 (aps a linha de ao)- necessita de interveno mdica para corrigir a distcia
( tem que saber identificar qual a distcia), no necessariamente cesrea -> aqui j tem uma
frequncia de 20,5% de cesrea.
Se passa da zona 2 para a 3 eu provavelmente no vou conseguir fazer o parto e vou
precisar de ajuda. As vezes precisa de frceps, coloca uma 'colher' de uma lado e outra do
outro lado da cabea do beb e ai roda a cabea l dentro mesmo, por exemplo quando no
est em posio occipitopbica.

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FC fetal tem que fazer auscultando a FCF e anotar no grfico, assim e vejo se o beb
est em condio de sade boa. Tambm anotar presena de desaceleraes ( DIP tipo1 ou
precoces, DIP tipo 2 ou tardias e DIP tipo 3 ou umbilicais ou variveis).
Na parte mais abaixo eu tenho identificao das contraes uterinas, se mais ou igual a
40 segundos pintado o quadrado cheio, se entre 20 a 39 segundos metade, e no pinta o
quadrado se menos de 20 segundos de durao da contrao.
Outros dados que tem so:
Bolsa: BI (bolsa ntegra), BR (bolsa rota), AM (amniotomia), RA (rotura acidental ao
toque).
Lquido amnitico: anotar aspecto, colorao, quantidade (LAC= LA claro; LACG=
LA com grumos; LAM= LA meconial)
Ocitocina: anotar unidades de citocina que est sendo usada
pH, pCO2, pO2: anotar dados da gasometria materna
Analgesia: anotar se foi realizado analgesia
Medicamentos e fluidos: anotar o que foi usado
H dados que no tem campo especfico como: uso de frceps, realizao de
episotomia, danos do trajeto, indicao de cesrea, dados do concepto, de dequitao, da
placenta, do cordo..

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