Anda di halaman 1dari 23

5/24/2015

Standar
Pengobatan Medik

Tujuan Pembelajaran
Membandingkan Guideline / Standar dari
PERKENI dengan Guideline / Standar ADA
mengenai:

Skrining,
Pencegahan,
Diagnosis,
Penanganan Prediabetes dan
Diabetes

5/24/2015

Standar Penatalaksanaan :
PERKENI & ADA
PERKENI : Konsensus Pengelolaan dan
Pencegahan Diabetes Mellitus di Indonesia
(2011)
ADA : Standards of Medical Care in Diabetes
2015, memuat semua rekomendasi klinis
penting saat ini dari ADA

PERKENI: Standar Penatalaksanaan


Pengobatan Diabetes harus bersifat:
Berkelanjutan, tidak episodik
Proaktif, tidak reaktif
Terencana, tidak sporadis
Berbasis pd pasien ( individual )
Berbasis pd populasi, sebagaimana halnya berbasis
pada pasien ( individual )
Bekerja dalam tim

5/24/2015

PERKENI: Standar Penatalaksanaan


Tim inti yg ideal memiliki anggota:
Seorang dokter pada pelayanan primer
Seorang perawat
Seorang ahli gizi / dietician (setidaknya ada satu yg
bersertifikat edukator diabetes)

Anggota tim lainnya bervariasi tergantung kebutuhan


pasien, beban pasien, sumber daya yg ada, setting
klinis dan keahlian / profesi tertentu
Contoh : podiatrist (ahli kaki), apoteker, psikolog, pekerja
sosial, dll
Mensing C. Diabetes Care 2000:23:682-9.

Skrining / Tes Diabetes


pada Pasien Asimptomatik
Mengenai Topik Skrining ini akan dibicarakan secara khusus pada kuliah
berikutnya

5/24/2015

PERKENI: Skrining/Penapisan
Penapisan dilakukan terhadap mereka yg memiliki
risiko diabetes (diabetes risks), namun tidak
bergejala
Penapisan bertujuan mencari DM yg tak
terdiagnosis (undiagnosed DM) atau prediabetes
sehingga diharapkan akan mendapat pengobatan
lebih dini dan lebih tepat.
Penapisan massal tidak dianjurkan mengingat
biaya, dimana umumnya tidak ditindaklanjuti untuk
yg kemudian ditemukan normal.

Rekomendasi ADA: Tes untuk Diabetes


pada pasien asimptomatik

Pertimbangkan Pemeriksaan pd orang dewasa gemuk /


obesitas (IMT 25 kg/m2 ; 23 kg/m2 pada keturunan Asia)
Jika tanpa faktor risko, mulai Pemeriksaan di usia 45 tahun (B)

Jika Hasil normal:


Ulangi pemeriksaan setidaknya
3 tahun sekali (E)
Gunakan A1C, GDP, atau GD 2
jam pd TTGO (B)

Pd org yg berisiko menjadi DM di


kemudian hari :
Lakukan Identifikasi dan jika
memungkinkan obati faktorfaktor risiko kejadian CVD (B)

TTGO = Tes Toleransi Glukosa Oral


Standards of Medical Care: 2: Classification and Diagnosis of Diabetes. Diabetes Care 2015;38 (suppl 1): S9.

5/24/2015

Pencegahan DMT2/
memperlambat
terjadinya DMT2

PERKENI: Pencegahan
Pengelolaan
Perubahan gaya
Hidup

Deteksi Dini
Populasi risiko tinggi
jika di usia < 30 tdp:

Terapi Nutrisi
medis

Riwayat Keluarga
Kelainan Kardiovaskular
Gemuk / BB lebih
Gaya Hidup tdk sehat
Diketahui GPT atau TGT
Hipertensi
Triglyceride tinggi , HDL
rendah atau keduanya
Riwayat DM Gestasional
Riwayat melahirkan bayi dg
BB > 4000g
PCOS

Monitoring Berkala
Glukosa Darah &
Faktor Risiko

Terapi
Farmakologik

Belum
direkomendasi

Hipertensi
Dislipidemia

Aktifitas Fisik

Kesehatan Fisik

Menurunkan BB

Kendali Berat
Badan

Jika BB lebih,
Turunkan BB 510%

Latihan Fisik 30
menit, 5 kali
seminggu

TTGO adalah metode yg


paling sensitif yg dianjurkan
pada penapisan

5/24/2015

Rekomendasi ADA:
Upaya Pencegahan / Menunda Terjadinya
DMT2
Rujuk pasien dg GPT (A), TGT (E),
atau Pasien dg A1C 5.7 6.4% (E) ke tempattempat program dukungan
Target Penurunan 7% dari Berat Badan
Lakukan Aktifitas fisik sedang setidaknya 150 menit
perminggu

Lakukan konseling follow-up untuk mendukung


keberhasilan program (B)

Standards of Medical Care: 5: Prevention or Delay of Type 2 Diabetes. Diabetes Care 2015;38: S31.

Rekomendasi ADA:
Upaya Pencegahan / Menunda terjadinya DMT2
Berdasarkan pertimbangan cost-effectiveness, Biaya
Program pencegahan diabetes sebaiknya ditanggung
oleh pihak ketiga (pemegang kebijakan: pemerintah,
asuransi)
Pertimbangkan metformin utk pencegahan DMT2 jika
TGT, GPT atau A1C 5.7 6.4%
Terutama untuk individu dg IMT > 35 kg/m2, usia < 60 dan
wanita dg riwayat DM gestasional

Untuk individu dg prediabetes, lakukan monitoring


diagnosis Diabetes setiap tahun.

Standards of Medical Care: 5: Prevention or Delay of Type 2 Diabetes. Diabetes Care 2015;38: S31.

5/24/2015

Diagnosis

Guideline PERKENI 2011


FBG = Fasting Blood Glucose
RBG = Random Blood Glucose
IGT = Impaired Glucose Tolerance
IFG = Impaired Fasting Glucose

Gejala Diabetes

Gejala Klasik Diabetes (+)

<126

126

GDP

Gejala Klasik Diabetes (-)

GDP

atau

126

100-125

<100

atau

GDS

>200

<200

GDS

>200

140-199

<140

GDP dan GDPP


GDP

>126

<126

GDS

200

<200

GD 2 jam TTGO

>200

140-199

<140

Diabetes Mellitus
TGT
Evaluasi status nutrisi
Evaluasi komplikasi Diabetes
Evaluasi kebutuhan dan perencanaan makanan

GPT

Normal

Edukasi
Perencanaan makanan
Latihan Fisik
Pencapaian Berat Badan ideal

5/24/2015

PERKENI: Nilai Baku Gula Darah Sewaktu dan


Gula Darah Puasa untuk Skrining dan
Diagnosis DM (mg/dL)
Non DM

Belum pasti
DM

DM

Gula Darah
Sewaktu
(mg/dL)

Darah Vena

<100

100-199

200

Darah Kapiler

<90

90-199

200

Gula Darah
Puasa
(mg/dL)

Darah Vena

<100

100-125

126

Darah Kapiler

<90

90-99

100

Catatan:
Pada kelompok risiko tinggi dengan hasil lab normal, Lakukan pemeriksaan
setiap tahun. Untuk kelompok usia > 45 thn tanpa faktor risiko, pemeriksaan
dilakukan setiap tiga tahun.

PERKENI GUIDELINES 2011

Kriteria Diagnostik Diabetes menurut


ADA

A1C 6.5%
atau

Gula Darah Puasa (GDP) 126 mg/dL (7.0 mmol/L)


atau

Gula setelah 2 jam TTGO 200 mg/dL (11.1 mmol/L)


atau

Gula Darah Sewaktu (GDS) 200 mg/dL (11.1 mmol/L)


Pada pasien dengan gejala klasik hiperglikemia

Standards of Medical Care: 2: Classification and Diagnosis of Diabetes. Diabetes Care 2015;38 (suppl 1): S9. Table 2.1.

5/24/2015

Pengobatan
Diabetes

Guideline PERKENI 2011


DM

fase - I

Modikasi
Gaya Hidup

Fase - II

fase - III

Modifikasi
Gaya hidup
+
OAD Monoterapi

Modifikasi
Gaya Hidup
+
Kombinasi
2 OAD

Alternatif:
Insulin tdk tersedia
Pilihan pasien
Kendali Glukosa tdk optimal

Modifikasi
Gaya Hidup

Modifikasi
Gaya Hidup
+
Kombinasi
2 OAD
+
Insulin Basal

+
catatan:
Gagal: Tidak tercapai target A1c < 7% setelah 2-3 bulan
pengobatan
(A1c = Konversi Gula Darah rata-rata, ADA 2010)

Kombinasi
3 OAD

Insulin intensif

5/24/2015

Guideline PERKENI 2011


< 7%

7 8%

Modifikasi
Gaya Hidup

Modifikasi
Gaya Hidup

8 - 9%

Modifikasi
Gaya Hidup

Monoterapi

Met, SU, AGI,


Glinid, TZD,
DPP-IV

Kombinasi
2 OAD
Met, SU, AGI,
Glinid, TZD,
DPP-IV

> 9%

9 - 10%

Modifikasi
Gaya Hidup

> 10%

Modifikasi
Gaya Hidup

+
Kombinasi
3 OADs

+
Kombinasi
2 OAD

Met, SU, AGI,


Glinid, TZD,
DPP-IV

Met, SU, AGI,


Glinid, TZD,
DPP-IV

Modifikasi
Gaya Hidup

Insulin Basal

catatan:
Gagal: Tidak tercapai target A1c < 7% setelah 2-3 bulan
pengobatan
(A1c = Konversi Gula Darah rata-rata, ADA 2010)

Insulin
Intensif

Target Pengobatan
Risiko CVD
(-)

Risiko CVD
(+)

18.5 <23

18.5 <23

GDP (mg/dL)

<100

<100

GD Post Prandial (mg/dL)

<140

<140

<7.0

<7.0

<130/80

<130/80

Total Kolesterol (mg/dL)

<200

<200

Trigliserida (mg/dL)

<150

<150

HDL Kolesterol (mg/dL)

>40 / >50

>40 / >50

LDL Kolesterol (mg/dL)

<100

<70

IMT (kg/m2)
Glukosa Darah

A1C (%)
Tekanan Darah
Lipid

ADA. VI. Prevention, Management of Complications. Diabetes Care 2012;35(suppl 1):S32. Table 11.
PERKENI GUIDELINES 2011

10

5/24/2015

Rekomendasi ADA untuk Terapi


DMT1 : Tiga Komponen
Gunakan suntikan multiple-dose insulin
(3 - 4 suntikan / hari insulin basal dan insulin
prandial) atau infus insulin subkutan kontinu
(continuous subcutaneous insulin infusion, CSII )
Sesuaikan insulin prandial dengan asupan
karbohidrat, GD sebelum makan, dan aktifitas fisik
Pada sebagian besar pasien, (terutama jika ada
masalah hipoglikemia), gunakan insulin analog
Standards of Medical Care: 7: Approaches to Glycemic Treatment. Diabetes Care 2015;38: S41.

Rekomendasi ADA : Pengobatan DMT2


Saat terdiagnosis DMT2, mulai dengan metformin disertai
modifikasi gaya hidup, kecuali jika ada kontraindikasi
metformin
Pada DMT2 yang baru terdiagnosis namun disertai gejala
kinis yg berat atau kadar Gula darah / A1C yang sangat tinggi,
pertimbangkan terapi insulin dengan atau tanpa obat lain dari
onset pertama kali
Jika dengan obat monoterapi non-insulin pada dosis
maksimal yang masih dapat ditoleransi, tidak mencapai atau
mempertahankan target A1C selama 3-6 bulan, dapat
ditambahkan obat oral lainnya yaitu GLP-1 receptor agonist,
atau insulin
Standards of Medical Care: 7: Approaches to Glycemic Treatment. Diabetes Care 2015;38: S41.

11

5/24/2015

Pencegahan dan
Penatalaksanaan
Komplikasi Diabetes

Penyakit Kardiovaskular (CVD) pada


individu dg Diabetes
CVD adalah penyebab utama kesakitan dan kematian pada
diabetes
Keadaan lain yang umumnya menyertai DMT2
(contoh: hipertensi, dislipidemia) merupakan faktor risiko CVD
Diabetes sendiri merupakan risiko independen
Jika faktor-faktor risiko dikendalikan dengan baik, maka
kejadian CVD dapat dicegah atau diperlambat pada individu
dengan Diabetes

Standards of Medical Care: 8: Cardiovascular Disease and Risk Management. Diabetes Care 2015;38: S49.

12

5/24/2015

Rekomendasi: Skrining Penyakit


Jantung Koroner
Pada pasien asimptomatik, penapisan rutin untuk
PJK tidak dianjurkan, karena tidak mempengaruhi
hasil selama faktor risiko CVD diatasi
Untuk mengurangi risiko kardiovaskular pd pasien
yang sudah diketahui dengan CVD, gunakan:
ACE inhibitor, Aspirin, Statin therapy

Pada pasien dg riwayat MI:


Beta-blocker diberikan setidaknya selama 2 tahun
setelah kejadian MI
Standards of Medical Care: 8: Cardiovascular Disease and Risk Management. Diabetes Care 2015;38: S49.

Rekomendasi: Pengobatan Penyakit


Jantung Koroner
Beta-bloker jangka panjang jika tidak ada hipertensi
Masih dapat diberikan jika dapat ditoleransi dg baik,
namun data pendukung tidak cukup.

Hindari thiazolidinedion (TZD) pada pasien dengan


gagal jantung yang simptomatik
Metformin pada pasien dengan Chronic Heart
Failure (CHF) stabil
Indikasi, jika fungsi ginjal normal
Dihindari pd CHF yang tidak stabil atau pada perawatan
karena CHF
Standards of Medical Care: 9: Microvascular Complications and Foot Care. Diabetes Care 2015;38: S58.

13

5/24/2015

Rekomendasi:
Penapisan Nefropati
Periksa albumin urin setiap tahun (B)
Pada pasien DMT1 yg sudah 5 tahun
Pada Pasien DMT2 saat pertama terdiagnosis

Periksa kadar kreatinin serum setidaknya setahun


sekali (E) pada semua pasien diabetes, tidak
tergantung kadar albumin urin
Kreatinin Serum digunakan utk estimasi GFR dan stadium
penyakit ginjal kronik, jika ada.

Standards of Medical Care: 9: Microvascular Complications and Foot Care. Diabetes Care 2015;38: S58.

Penatalaksanaan Chronic Kidney


Disease (CKD) pada Diabetes
GFR (mL/min/1.73m2)
GFR = glomerular
filtration rate
Semua pasien

Rekomendasi

Pemeriksaan per tahun : Kreatinine, albumin urin, Kalium

Rujuk ke nefrolog jka terdapat penyakit ginjal non diabetik

Pertimbangkan penyesuaian dosis

Monitor eGFR setiap 6 bulan

Monitor kadar elektrolit, bikarbonat, Hb, Kalsium, Fosfor,


Hormon paratiroid setidaknya setiap tahun

Pastikan vitamin D cukup

Pertimbangkan pemeriksaan kepadatan tulang dengan


bone density testing

Rujuk ke ahli gizi

45 60

Standards of Medical Care: 9: Microvascular Complications and Foot Care. Diabetes Care 2015;38: S58.

14

5/24/2015

Management of CKD in Diabetes


GFR (mL/min/1.73m2)
GFR = glomerular
filtration rate

30 44

Recommendations

Monitor eGFR tiap 3 bulan

Monitor elektrolit, Bikarbonat, Fosfor, kalsium, Hormon


Paratiroid, Hb, Albumin urin, berat badan setiap 3-6 bulan

Pertimbangkan penyesuaian dosis

Rujuk ke nefrolog

< 30

Standards of Medical Care: 9: Microvascular Complications and Foot Care. Diabetes Care 2015;38: S58.

Rekomendasi ADA:
Skrining Retinopati
Lakukan pemeriksaan awal mata dilatasi dan
komprehensif oleh ahli mata, pada:
Orang dewasa dengan T1DM Pemeriksaan
awal mata dilatasi dan komprehensif dalam waktu
5 tahun setelah diagnosis diabetes (B)
Anak dengan T1DM pemeriksaan menyeluruh
pada awal pubertas atau pada usia > 10 tahun
(manapun yang lebih dulu), 3-5 tahun setelah
diagnosis T1DM
Pasien dengan T2DM
Segera setelah terdiagnosis diabetes
Standards of Medical Care: 9: Microvascular Complications and Foot Care. Diabetes Care 2015;38: S58.

15

5/24/2015

Rekomendasi ADA :
Skrining Retinopati
Pemeriksaan mata oleh ahli mata dilakukan
setiap tahun pada pasien DMT1 atau DMT2
Pemeriksaan setiap 2 tahun dapat
dipertimbangkan pada pasien dengan mata
normal
Pemeriksaan yg lebih sering diperlukan jika
mulai / sudah ada retinopati

Standards of Medical Care: 9: Microvascular Complications and Foot Care. Diabetes Care 2015;38: S58.

Rekomendasi ADA:
Skrining dan Pengobatan Neuropati
Semua pasien diperiksa adakah Distal
Symmetric Polyneuropathy (DPN)
Saat terdiagnosis DMT2, dan Dalam waktu 5 tahun
pada DMT1
Setidaknya setahun sekali menggunakan tes klinis
sederhana

Pemeriksaan Elektrofisiologis jarang diperlukan


Kecuali pada situasi dengan gejala klinis tidak khas

Standards of Medical Care: 9: Microvascular Complications and Foot Care. Diabetes Care 2015;38: S58.

16

5/24/2015

Rekomendasi ADA:
Skrining dan Pengobatan Neuropati
Penapisan terhadap tanda dan gejala cardiovascular
autonomic neuropathy
Diperiksa saat terdiagnosis DMT2 dan 5 tahun setelah
terdiagnosis DMT1
Pemeriksaan khusus jarang diperlukan; kemungkinan
tidak mempengaruhi pengobatan dan hasil

Penatalaksanaan hanya untuk mengurangi gejala


tertentu pd DPN, neuropati otonom, tidak untuk
mengobati
Memperbaiki kualitas hidup pasien

Standards of Medical Care: 9: Microvascular Complications and Foot Care. Diabetes Care 2015;38: S58.

Rekomendasi ADA: Foot Care


Pemeriksaan kaki yang menyeluruh setiap tahun
dapat mengidentifikasi faktor risiko prediktif
terjadinya luka/ ulkus dan amputasi
Edukasi perawatan kaki mandiri (self foot care
education)
Gunakan pendekatan multidisiplin
Rujuk pasien ke ahli perawatan kaki jika diperlukan
perawatan kaki dan pengawasan jangka panjang
Standards of Medical Care: 9: Microvascular Complications and Foot Care. Diabetes Care 2015;38: S58.

17

5/24/2015

Penilaian Komplikasi
yang Umumnya Terjadi

Rekomendasi ADA: Penilaian terhadap


Kondisi penyerta yang umumnya terjadi
Pasien dengan faktor-faktor resiko, tanda dan gejala,
pertimbangkan penilaian dan pengobatan kondisi terkait
diabetes yang umum terjadi
Kondisi Penyerta yg mungkin meningkatkan risiko terkait
dengan diabetes:
Depresi

Fraktur

Obstructive sleep apnea

Gangguan Kognitif

Penyakit Fatty liver

Penyakit Periodontal

Keganasan

Gangguan Pendengaran

Standards of Medical Care: 3: Initial Evaluation and Diabetes Management Planning. Diabetes Care 2015;38: S17.

18

5/24/2015

Deteksi dan Diagnosis


DM Gestasional (DMG)

Rekomendasi ADA :
Deteksi dan Diagnosis DMG

Lakukan pemeriksaan terhadap DMT2 pada kunjungan pertama


prenatal pada calon ibu hamil dengan faktor risiko,
menggunakan kriteria diagnostik standar.

Pada Ibu hamil yg tidak diketahui apakah memiliki diabetes,


lakukan pemeriksaan terhadap DMG di usia kehamilan 24-28
minggu menggunaan TTGO 75 gr, puasa 8 jam dengan nilai cut
point yang berbeda dengan orang normal, yaitu sbb:
GDP 92 mg/dL
GD 1 jam 180 mg/dL
GD 2 jam 153 mg/dL

IGT dan IFG dalam manajemennya sudah dianggap sebagai


diabetes

Standards of Medical Care: Classification and Diagnosis of Diabetes. Diabetes Care 2015;38: S8.

19

5/24/2015

Rekomendasi ADA:
Deteksi dan Diagnosis DMG
Lakukan pemeriksaan pd ibu hamil dengan DMG apakah
terjadi diabetes yang menetap pada 6-12 minggu
postpartum, menggunakan pemeriksaan selain A1C
Perempuan dengan riwayat DMG harus rutin diperiksa
apakah akan terjadi diabetes atau prediabetes
setidaknya setiap 3 tahun.
Perempuan dengan riwayat DMG yang kemudian
menjadi prediabetes, mulai dengan modifikasi gaya
hidup atau metformin utk mencegah terjadinya diabetes.
Standards of Medical Care: Classification and Diagnosis of Diabetes. Diabetes Care 2015;38: S8.

Optimalisasi Manajemen
Diabetes

20

5/24/2015

Diabetes Self-Management

TIM:

Peran para anggota TIM

Dokter
Perawat
Ahli Gizi
Edukator

Individu dg diabetes
merupakan pusat
dari kerja tim dan
diharapkan dapat
mengelola diabetes
nya secara mandiri

Mempersiapkan pasien
untuk dapat memutuskan
pengobatan utk dirinya
secara mandiri

Whos teaching the diabetics? Etzwiler DD. Diabetes 1967:16:111-7.

Pemeriksaan Gula Darah Mandiri


Guideline PERKENI 2011
Pemeriksaan gula darah mandiri (SMBG) dianjurkan terutama pada pasien:
Pasien yang akan memakai insulin
Pasien yang sudah memakai insulin
Pasien yang belum mencapai target A1C
Perempuan yg merencanakan kehamilan/ Ibu hamil dengan hiperglikemia
Pasien dengan hiperglikemia yang sulit diatasi

21

5/24/2015

PERKENI: Edukasi Pasien

Aktifitas Harian
Dianjurkan untuk aktif di sepanjang hari
Bersikap produktif

Kemampuan mengelola mandiri


Menyiapkan sendiri obat atau insulin
Mengikuti jadwal obat dalam sehari
Pengetahuan akan efek samping

Perawatan kaki
Perawatan kaki sehari-hari dan menggunakan alas kaki yg tepat

Pemeriksaan medis berkala (medical check up)

PERKENI: Edukasi pasien

Makanan sehat: pemilihan makanan dan komposisi makanan yg


sehat, (karbohidrat, protein, serat, lemak)

Menjaga Berat Badan : Mencapai target penurunan Berat Badan


5-10% dari Berat Badan

Latihan Fisik

Monitoring: Pemeriksaan Gula Darah Mandiri, A1C

Hipoglikemia: Kewaspadaan dan Pengobatan sendiri

22

5/24/2015

Simpulan
Menurut Standar terkini dari PERKENI dan ADA
pengelolaan diabetes yg optimal memerlukan Strategi
Pencegahan, Skrining/penapisan, Diagnosis,
pengobatan dan edukasi yg tepat dan sesuai dengan
Evidence based Medicine

23