5/24/2015

Skrining dan Diagnosis

serta Peran Pengobatan
secara dini

Tujuan Pembelajaran
Dapat mengenali pentingnya skrining pada
pasien risiko tinggi untuk mengidentifikasi
secara dini pre-diabetes dan diabetes.
Mendapatkan best practices dalam
mendiagnosis seseorang dengan DMT2
Dapat menggunakan alur pengobatan untuk
memilih intervensi terapi yang tepat

5/24/2015

Prevalensi DMT2 di Indonesia: 5.7%

73.7% tidak terdiagnosa

73.7

26.3

26.3

Undiagnosed

Diagnosed

Indonesian National Health Survey 2007.

Skrining
Skrining direkomendasikan untuk
mengidentifikasi seseorang yang sebelumnya
belum terdiagnosis diabetes sehingga
mendapatkan pengobatan yang tepat
Studi observasi menunjukkan bahwa orang
yang didiagnosis pada waktu skrining
memiliki hasil yang lebih baik dibandingkan
yang berobat secara tiba-tiba karena
diabetes.1
Pramono LA et al. Acta Med Indones 2010;42(4):216-23.
Medical Management of Type 2 Diabetes, 7th Edition. American Diabetes Association, 2012.

5/24/2015

Skrining
Skrining dilakukan terhadap orang yang
memiliki risiko tapi tidak menunjukkan gejala
(lihat faktor faktor risiko pada slide
berikutnya)
Skrining bertujuan mencari DMT2 yang tidak
terdiagnosis atau pre-diabetes sehingga
diharapkan dapat diobati secara dini dan tepat.
Skrining massal tidak dianjurkan karena biaya
yang mahal.
PERKENI Consensus Guidelines, 2011.

Populasi Risiko Tinggi

Populasi risiko tinggi di usia < 30 tahun :
Riwayat keluarga
diabetes
Kelainan Kardiovaskular
Berat badan lebih
Gaya hidup yg tidak
sehat
Riwayat GPT atau TGT
Hipertensi

TG yg tinggi / HDL yg
rendah atau keduanya
Riwayat DM gestational
Riwayat melahirkan bayi
dg berat > 4000 g
Polycystic ovary
syndrome

PERKENI Consensus Guidelines, 2011.

5/24/2015

Risiko untuk terjadinya Diabetes

Menurut ADA :
Usia
Jenis Kelamin
Riwayat diabetes gestational
Riwayat diabetes di keluarga
Aktifitas Fisik
Berat badan terhadap Tinggi badan (IMT)
Daly A, Power MA. Medical Nutrition Therapy.
Diabetes Mellitus and Related Disorders;
Medical Management of Type 2 Diabetes, 7th
Edition. American Diabetes Association, 2012.

http://www.diabetes.org/diabetes-basics/prevention/diabetes-risk-test/?loc=DropDownDB-RiskTest

Risiko untuk terjadinya Diabetes

Faktor
Risiko

Riwayat Penyakit di Keluarga

Riwayat Diabetes Gestational
IMT yg besar/ Obesitas abdominal
Tekanan Darah Tinggi
Gaya hidup yang tidak sehat

Penting untuk mengidentifikasi pasien pada tingkat

prediabetes untuk membantu mencegah terjadinya
Diabetes dan kemungkinan komplikasinya di kemudian
hari .
http://www.diabetes.org/diabetes-basics/prevention/diabetes-risk-test/?loc=DropDownDB-RiskTest

5/24/2015

Tes terhadap risiko menurut ADA

(ADA Risk Test)
Jika melampaui nilai tertentu berarti
menunjukkan adanya risiko yg meningkat
untuk terjadi diabetes
Dianjurkan ke Dokter untuk:
Skrining DMT2 atau prediabetes
Berdiskusi mengenai cara2 untuk
menurunkan risiko

http://www.diabetes.org/diabetes-basics/prevention/diabetes-risk-test/?loc=DropDownDB-RiskTest

ADA: Tes untuk Risiko terhadap DMT2

http://www.diabetes.org/diabetes-basics/prevention/diabetes-risk-test/

5/24/2015

Rekomendasi ADA: Tes untuk Diabetes

pada pasien asimptomatik

Pertimbangkan Pemeriksaan pd orang dewasa gemuk /

obesitas (IMT 25 kg/m2)
Jika tanpa faktor risko, mulai Pemeriksaan di usia 45 tahun
(B)
Jika Hasil normal:
Ulangi pemeriksaan setidaknya
3 tahun sekali (E)
Gunakan A1C, GDP, atau GD 2
jam pd OGTT (B)

Pd org yg ber risiko menjadi DM

di kemudian hati :
Lakukan Identifikasi dan jika
memungkinkan obati faktorfaktor risiko kejadian CVD (B)

OGTT = oral glucose tolerance test

ADA. II. Testing in Asymptomatic Patients. Diabetes Care 2012;35(suppl 1):S13.

Populasi di USA:
Jika Skrining DMT2 dimulai usia 30-60,
biaya menjadi lebih ringan

Strategi skrining

Penambahan
QALYs

Biaya per QALY (USD)

30 tahun, setiap 3 tahun

171

$10 512

45 tahun, setiap tahun

149

$15 509

45 tahun, setiap 3 tahun

128

$9731

45 tahun, setiap 5 tahun

114

$9786

60 tahun, setiap 3 tahun

93

$25 738

Diagnosis Hipertensi, setiap tahun

78

$6287

Diagnosis Hipertensi, setiap 5 tahun

77

$6490

Skrining maksimum

194

$40 778

QALY=Quality Adjusted Life Years

Kahn RA et al. Lancet 2010;375:1365-74.

5/24/2015

Diagnosis

Kriteria Diagnostik DMT2

Terdapat gejala klasik diabetes + Glukosa
Darah Sewaktu (GDS) 200 mg/dL
o Glukosa darah sewaktu adalah pemeriksaan
gula darah pada suatu waktu (kapan saja)
tanpa mempertimbangkan jadwal atau waktu
makan tertentu.

atau
Terdapat gejala klasik diabetes + Glukosa
Darah Puasa 126 mg/dL
o Puasa disini adalah tidak adanya asupan
makanan selama minimal 8 jam.
PERKENI Consensus Guidelines, 2011.

5/24/2015

Kriteria Diagnostik DMT2

atau
GD setelah dua jam pada TTGO 200 mg/dL
o TTGO sesuai standar WHO menggunakan
glukosa anhidrous 75 gram yang dilarutkan 100
cc air.

PERKENI Consensus Guidelines, 2011.

Kriteria Diagnostik Prediabetes

Pre-Diabetes
100 < GDP < 126
140 < GDPP < 200
5.7 < A1C < 6.5%*

Diabetes
126
200
6.5%*

* A1C belum direkomendasikan di Indonesia

PERKENI Consensus Guidelines, 2011.

5/24/2015

Alur Diagnosis DMT2

Gejala Diabetes
Gejala klasik
Diabetes(+)

Gejala Klasik
Diabetes (-)

GDP
GDS

GDP

126

< 126

126

GDS

> 200

< 200

> 200

GDP dan
GDPP
GDP

126

< 126

GDS

> 200

< 200

140-199

< 100
< 140

GD 2jam
TTGO
> 200

Diabetes Mellitus

140-199
TGT

Evaluasi status nutrisi

Evaluasi komplikasi diabetes
Evaluasi kebutuhan nutirisi dan perencanaan
makanan
GDP (Glukosa Darah Puasa)
GDS (Glukosa Darah Sewaktu)

100-125

TGT (Toleransi Glukosa Terganggu)

GPT (Toleransi Glukosa Puasa Terganggu)

< 140
GPT

Normal

Edukasi
Perencanaan makanan
Latihan fisik
Berat Badan ideal
PERKENI Consensus Guidelines, 2011.

Klasifikasi Diabetes
I.

DMT1 ( Kerusakan sel , Defisiensi Insulin

absolut)
A. Immune mediated
B. Idiopatik

II. DMT2 (mulai dari resistensi insulin & sedikit

insulin defisiensi sampai dengan
defek
sekresi insulin)

ADA, Medical Management of Type 2 Diabetes, 7th Edition, 2012.

5/24/2015

Klasifikasi Diabetes
III. Tipe Lain
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.

Defek genetik fungsi sel Beta

Defek genetik kerja insulin
Penyakit kelenjar eksokrin pankreas
Endokrinopati
Disebabkan oleh obat atau zat kimia
Infeksi
immune-mediated diabetes lainnya

IV. Diabetes Mellitus Gestational

ADA, Medical Management of Type 2 Diabetes, 7th Edition, 2012.

Kode Diagnosis: Indonesia

Kode ICD

Deskripsi

1. E 10
2. E 11
3. E 10.5

IDDM
NIDDM
IDDM dengan komplikasi sirkulasi
perifer/gangrene diabetic
NIDDM dengan komplikasi sirkulasi
perifer/gangrene diabetic
Obesitas

4. E 11.5
6. E 66

IDDM = Insulin Dependent Diabetes Mellitus

NIDDM = Non Insulin Dependent Diabetes
Ministry of Health, Republic of Indonesia, 2012.

10

5/24/2015

Alur Pengobatan

Terapi Obat antihiperglikemik : Rekomendasi umum

Makanan yg sehat, Kendali Berat Badan, Peningkatan Aktifitas Fisik

Monoterapi Awal

Metformin

Efficacy ( HbA1c)

Metformin
Tinggi
High

Hipoglikemia

Low
riskrendah
Risiko

Berat Badan

Neutral
Tetap // loss
menurun

Efek Samping

GI / lactic acidosis

Biaya

Saluran cerna /asam laktat

Low

Murah

Diabetes Care. Diabetologia 19 June 2012

11

5/24/2015

Terapi obat antihiperglikemik: Rekomendasi umum

Makanan yg sehat, Kendali BB, Aktifitas Fisik
Initial
monoterapi

Initial Drug Monotherapy

Metformin

Efikasi ( HbA1c)

Tinggi

Hipoglikemia

Risiko Rendah

Berat badan

Tetap / berkurang

Efek samping

Saluran Cerna / Asam Laktat

Biaya

Murah

Jika diperlukan utk mencapai target HbA1C yg idividual setelah 3 bulan,

dapat mulai dg kombinasi 2 obat ( urutan kolom tidak berarti urutan pilihan )

Kombinasi
2 Obat

Sulfonilurea

Thiazolidinedione

DPP-4
Inhibitor

GLP-1
Insulin
receptor (umumnya
agonist basal)

Efikasi
( HbA1c)

Tinggi

Tinggi

Sedang

Tinggi

Paling Tinggi

Hipoglikemia

Risiko
Sedang

Risiko rendah

Risiko
rendah

Risiko
Rendah

Risiko Tinggi

Berat Badan

Naik

Naik

Tetap

Turun

Naik

Efek Samping

Hipoglikemia

Edema, gagal Jarang

jantung, fraktur

Sal.
Cerna

Hipoglikemia

Biaya

Murah

Mahal

Mahal

Bervariasi

Mahal

Diabetes Care. Diabetologia 19 June 2012

Terapi obat antihiperglikemik: rekomendasi umum

Makanan yg sehat, kendali BB, AKtifitas fisik
Mulai
Monoterapi

Mulai Monoterapi

Metformin

Efikasi ( HbA1c)

Tinggi

Hipoglikemia

Risiko Rendah

Berat Badan

Tetap / Turun

Efek Samping

Saluran Cerna / Asam Laktat

Biaya

Murah

Jika diperlukan utk mencapai target HbA1C yg idividual setelah 3 bulan,

dapat mulai dg kombinasi 2 obat ( urutan kolom tidak berarti urutan pilihan )

Kombinasi
2 Obat

Kombinasi
3 Obat

Kombinasi Dua Obat

Sulfonilurea

Thiazolidine-dione

DPP-4 Inhibitor

GLP-1 receptor
agonist

Insulin
(umumnya
basal)

Efikasi ( HbA1c)

Tinggi

Tinggi

Sedang

Tinggi

tertinggi

Risiko Hipoglikemia

Sedang

Rendah

Rendah

Rendah

Tinggi

Berat badan

Naik

Naik

Tetap

Turun

Naik

Efek Samping

Hipoglikemia

Edema, HF

Jarang

Saluran Cerna

Hipoglikemia

Biaya

Murah

Mahal

Mahal

Tinggi

Bervariasi

Sulfonilurea +

Thiazolidinedione +

DPP-4
Inhibitor +

GLP-1
receptor
agonist +

Insulin (umumnya
basal )

TZD

SU

SU

SU

TZD

Atau DPP-4-I

Atau DPP-4-I

Atau TZD

Atau TZD

Atau DPP-4-i

Atau GLP-1-RA

Atau GLP-1-RA

Atau Insulin

Atau Insulin

Atau GLP-1-RA

Atau Insulin

Atau Insulin

Diabetes Care. Diabetologia 19 June 2012

12

5/24/2015

Terapi Antihiperglikemik : Rekomendasi umum

Makanan yg sehat, Kendali BB, Aktifitas Fisik
Monoterapi

Mulai Monoterapi

Metformin

Efikasi ( HbA1c)

Tinggi

Hipoglikemia

Risiko Rendah

Berat Badan

Tetap / Turun

Efek Samping

Saluran Cerna / Asam Laktat

Biaya

Murah

Jika diperlukan utk mencapai target HbA1C yg idividual setelah 3 bulan, dapat mulai dg
kombinasi 2 obat ( urutan kolom tidak berarti urutan pilihan )

Kombinasi
Dua Obat

Kombinasi Dua Obat

Sulfonilurea

Thiazolidine-dione

DPP-4 Inhibitor

GLP-1 receptor
agonist

Insulin
(umumnya
basal)

Efikasi ( HbA1c)

Tinggi

Tinggi

Sedang

Tinggi

Tertinggi

Risiko Hipoglikemia

Sedang

Rendah

Rendah

Rendah

Tinggi

Berat badan

Naik

Naik

Tetap

Turun

Naik

Efek Samping

Hipoglikemia

Edema, gagal jantung

Jarang

Saluran Cerna

Hipoglikemia

Biaya

Murah

Mahal

Mahal

Tinggi

Bervariasi

Kombinai
Tiga Obat

Sulfonylurea +

Thiazolidine-dione +

DPP-4 Inhibitor +

GLP-1 receptor
agonist +

Insulin
(umumnya
basal)

TZD

SU

SU

SU

TZD

Atau DPP-4-I

Atau DPP-4-I

Atau TZD

Atau TZD

Atau DPP-4-I

Atau GLP-1-RA

Atau GLP-1-RA

Atau Insulin

Atau Insulin

Atau GLP-1-RA

Atau Insulin

Atau Insulin

Jika kombinasi terapi yg termasuk insulin basal gagal mencapai HbA1C setelah 3-6 bulan, mulai strategi
insulin yg lebih kompleks umumnya dengan 1-2 agen non insulin.

Insulin

Strategi insulin yg
lebih komplekses

(dosis harian multipel)

Diabetes Care. Diabetologia 19 June 2012

Pengobatan berdasarkan kadar HbA1c

<7%

7-8%

Modifikasi
Gaya hidup

Modifikasi
Gaya Hidup
+
Monoterapi

8-9%

>9%

9-10%

>10%

Modifikasi
Gaya Hidup
+

Met, SU, AGI,

Glinid, TZD,
DPP-IV

Kombinasi
2 OADs
Met, SU, AGI,
Glinid, TZD,
DPP-IV

Modifikasi
Gaya Hidup
+
Kombinasi
3 OAD
Met, SU, AGI,
Glinid, TZD,
DPP-IV

Catatan :
Gagal= Tidak tercapai Target
A1C <7% setelah pengobatan
2-3 bulan
(A1C = Konversi GD rata2, ADA
2010)

Modikasi
Gaya Hidup
+
Kombinasi 2
OADs
Met, SU, AGI,
Glinid, TZD
+
Insulin Basal

Modifikasi
Gaya Hidup
+
Insulin Intensif

13

5/24/2015

Simpulan
Dengan melakukan skrining pada individu dg faktor
risiko kita akan dapat mendiagnois secara dini dan
dapat memberikan pengobatan secara dini pula pada
pre-diabetes ataupun diabetes.
Alur diagnosis berdasarkan kadar glukosa darah
memudahkan kita menentukan pre-diabetes dan
diabetes
Alur Pengobatan menjadi panduan utk mendapatkan
terapi yang optimal berdasarkan derajat penyakit
(penilaian berdasarkan hasil laboratorium)

14