Anda di halaman 1dari 59

Laporan Kasus

Penatalaksanaan Diabetes Insipidus Pada Pasien


Post Operasi Tumor Intracranial di ICU
oleh
EDI SURYADI
MS-PPDS ANESTESIOLOGI DAN REANIMASI
FK.UGM/RS Dr.Sardjito Yogyakarta

Pembimbing
Dr. Sudadi., SpAn., KNA.

Moderator
DR. Dr. Sri Rahardjo., SpAn.,KNA.,NCC

BAGIAN ANESTESIOLOGI DAN REANIMASI


FK.UGM/ RS. DR. SARDJITO
YOGYAKARTA
2011
Penatalaksanaan Diabetes Insipidus Pada Pasien
Post Operasi Tumor Intracranial di ICU
Intisari
Telah dilakukan perawatan ICU terhadap pasien laki-laki, umur 17 tahun dengan diagnosis Post
craniotomi removal tumor ec tumor supracella suspek craniofaringioma + pinelioma.
Angka kejadian diabetes insipidus berkisar 8-35% dari pasien penderita craniopharyngioma
sebelum menjalani operasi dan berkisar 70-90% setelah menjalani perawatan pasca operasi.
Manajemen poliuria dan polidipsia serta keseimbangan cairan pasca operasi, perlu diperhatikan
dan diawasi secara ketat, karena pola klasik trifasik sekresi vasopressin endogen tahap awal dari
gejala diabetes insipidus terjadi 24 jam setelah operasi.
Laporan kasus ini di buat dengan tujuan untuk mengetahui bagaimana timbulnya kejadian
diabetes insipidus dan penatalaksanaannya di ICU.
Diabetes insipidus mengacu pada sindrom patologis yang ditandai dengan poliuria, rasa haus
yang berlebihan dan polidipsia. Poliuria didefinisikan sebagai keluarnya urin> 3 l / hari pada
orang dewasa normal.
Terdapat 4 masalah tersendiri yang harus diatasi ketika mengobati CDI:
1. Dipertimbangkan adanya disfungsi pituitary anterior.
2. Ditentukan adanya Hipernatremia dan ditatalaksana dengan sebaik baiknya.
3. Segera ditentukan dan ditangani setiap defisit total cairan tubuh (hal ini mungkin mendesak
jika pasien dalam keadaan syok).
4. Defisiensi ADH yang mendasari terjadinya poliuria harus diatasi.

Setelah dilakukan perawatan ICU selama 4 hari, keadaan pasien membaik dan diperbolehkan
untuk mendapat perawatan dibangsal.
Kata Kunci: Diabetes Insipidus, post craniotomy,poliuria, perawatan ICU.
PENDAHULUAN
Latar Belakang
Angka kejadian diabetes insipidus berkisar 8-35% dari pasien penderita craniopharyngioma
sebelum menjalani operasi dan berkisar 70-90% setelah menjalani perawatan pasca operasi.
Manajemen poliuria dan polidipsia serta keseimbangan cairan pasca operasi, perlu diperhatikan
dan diawasi secara ketat, karena pola klasik trifasik sekresi vasopressin endogen tahap awal dari
gejala diabetes insipidus terjadi 24 jam setelah operasi. Fase kedua sekresi vasopressin
berpotensi menyebabkan hiponatremia, dan fase ketiga dengan timbulnya diabetes insipidus
terjadi sampai 2 minggu kemudian dan seringkali menjadi semakin berat dengan terbuangnya
garam otak. Dibutuhkan manajemen yang tepat untuk menghindari ancaman jiwa atau
menghindari gangguan elektrolit sehingga membutuhkan pemahaman yang baik tentang
patofisiologi yang relevan, terutama patofisiologi dan pengelolaan beberapa gangguan cairan
yang ditemukan setelah menjalani operasi craniopharyngioma (Ghirardello, 2006).
Tujuan
Laporan kasus ini di buat dengan tujuan untuk mengetahui bagaimana timbulnya kejadian
diabetes insipidus dan penatalaksanaannya di ICU pada pasien pos operasi tumor intracranial.
DEFINISI
Diabetes insipidus mengacu pada sindrom patologis yang ditandai dengan poliuria, rasa haus
yang berlebihan dan polidipsia. Poliuria didefinisikan sebagai keluarnya urin> 3 l / hari pada
orang dewasa normal. Urin yang diproduksi pasien DI memiliki berat jenis dan osmolalitas
yang rendah pada kondisi osmolalitas plasma yang tinggi atau normal (Carr, 2009).
PATOGENESIS.
Secara patogenesis diabetes insipidus di bagi tiga subtipe, yaitu:
Nephrogenik Diabetes insipidus (NDI), disebabkan oleh insensitivitas ginjal terhadap
antidiuretic hormone (ADH).
Central/ hypothalamic Diabetes insipidus (CDI): disebabkan oleh menurunnya atau tidak adanya
produksi ADH.
Gestational Diabetes Insipidus (GDI), disebabkan oleh peningkatan produksi vasopressin oleh
plasenta atau sebagai varian dari sentral atau nephrogenik diabetes insipidus selama kehamilan
(Carr, 2009).
Diabetes Insipidus Sentral
Lesi pada hipotalamus atau sekitar hipotalamus dan tangkai hipofisis sering mengakibatkan
diabetes insipidus. Diabetes insipidus sementara/ transient, sering terjadi mengikuti prosedur
bedah saraf dan trauma kepala. Diagnosis perlu didukung adanya riwayat polidipsia, poliuria
(sering> 6 l / hari), dan tidak adanya hiperglikemia. Pada keadaan perioperatif, diagnosis
diabetes insipidus ditandai oleh poliuria tanpa glycosuria dan osmolalitas urin lebih rendah
daripada osmolalitas plasma. Tidak adanya rasa kehausan pada individu yang tidak sadar
menyebabkan kehilangan air dengan cepat dan dapat menghasilkan hipovolemia. Diagnosis
diabetes insipidus sentral dikonfirmasi oleh peningkatan osmolalitas urin setelah pemberian

ADH eksogen. Vasopresin (5 unit subkutan setiap 4 jam) adalah pilihan perawatan untuk
diabetes insipidus sentral akut (Morgan, 2006).
Diabetes Insipidus Nefrogenik
Diabetes insipidus nefrogenik bisa bersifat congenital tetapi lebih umum berupa sekunder dari
gangguan lain. Ini termasuk penyakit ginjal kronis, gangguan elektrolit tertentu (hipokalemia dan
hipercalcemia), dan berbagai gangguan lain (penyakit sel sabit, hiperproteinemia). diabetes
insipidus nefrogenik juga dapat menjadi sekunder untuk efek samping dari beberapa obat
(amfoterisin B, litium, demeclocycline, ifosfamid, manitol). Sekresi ADH pada semua pasien di
atas adalah normal, namun ginjal gagal untuk merespon ADH dan terjadi dan gangguan
kemampuan mengkonsentrasikan urin. Mekanisme ini dapat berupa menurunnya respon
terhadap ADH yang beredar . Diagnosis dikonfirmasi dengan kegagalan ginjal untuk
menghasilkan urin hipertonik setelah pemberian ADH eksogen. (Morgan, 2006).
Gestasional Diabetes Insipidus (GDI)
Diabetes insipidus selama kehamilan adalah phenomena yang jarang terjadi dimana insidensinya
diperkirakan antara dua dan enam kasus per 100.000 kehamilan. Ini diidentifikasi lebih dari 200
tahun lalu dengan berdasarkan profil standar klinis. Kejadiannya dapat terjadi pada semua
stadium kehamilan, tetapi paling banyak umumnya terjadi pada akhir trimester kedua atau pada
trimester ketiga saat kehamilan pertama dan kadang-kadang setelah melahirkan. Gambaran klinis
berupa onset yang progresif cepat yang ditandai gejala poliuria-polidipsi yang mengakibatkan
intake cairan berkisar 3 hingga 20 liter/ hari. Dan juga dengan eksresi yang abnormal dengan
volume urine tinggi (Aleksandrov, et al.,2010).
Dibawah ini dijelaskan gambaran etiologi gangguan elektrolit yang dapat terjadi dalam beberapa
kondisi yang berhubungan dengan kadar ADH.
Principal water-electrolyte disorders
Factor
DI
SIADH
CSW
Etiology
Reduced secretion of ADH
Excessive release of ADH
Release of brain natriuretic factor
Urine
Output
>30 mL/kg/hr

Specific gravity

<1.002

Sodium
<15 mEq/L
>20 mEq/L
>50 mEq/L
Osmolality vs. serum osmolality
Lower
Higher
Higher
Serum
Sodium
Hypernatremia
Hyponatremia
Hyponatremia
Osmolality
Hyperosmolality
Hypoosmolality
Intravascular volume
Reduced
Normal or increased
Reduced
DI, diabetes insipidus; SIADH, syndrome of inappropriate antidiuretic hormone secretion; CSW,
cerebral salt wasting syndrome; ADH, antidiuretic hormone.

Gambar 1. Gambaran Gangguan Elektrolit (Tommasino, C., 2007).


Syndrome of inappropriate antidiuretic hormone secretion (SIADH) adalah jenis dari proses
patologi cerebral (kebanyakan akibat head trauma) yang menyebabkan pengeluaran ADH yang
berlebihan, kemudian mengarahkan ginjal untuk mengeksresikan sodium terus menerus (>20
mEq/L), meskipun dalam kondisi hiponatremia dan hipoosmolalitas. SIADH juga dapat
merupakan akibat dari pemberian yang berlebih free water pada pasien yang tidak dapat
mengeksresikan free water karena ADH yang berlebih (Tommasino, 2007).
Cerebral salt wasting syndrome (CSW). CSW dikarakteristikkan dengan hiponatremia, volume
yang menyusut, dan konsentrasi sodium urin yang tinggi (>50mEq/L). Sindrom ini sering

ditemukan pada pasien setelah mengalami subarachnoid hemorrhage (SAH). Faktor


penyebabnya adalah ditemukannya peningkatan pengeluaran natriuretic factor oleh otak
(Tommasino, 2007).
ETIOLOGI
Diabetes insipidus disebabkan oleh defisiensi sintesis ADH , kegagalan pengeluaran ADH
neurohipofisis (neurogenik DI ), atau resistensi ADH (nephrogenik DI) yang menyebabkan
eksresi urin dengan volume yang berlebih yang apabila tidak di terapi menyebabkan dehidrasi,
hipernatremia dan hiperosmolalitas serum. Diabetes insipidus dicurigai ketika pasien datang
dengan riwayat merasa haus yang berlebihan dan jumlah urin berlebih (poliuria). Diabetes
insipidus harus dibedakan dari diabetes mellitus dengan menguji glukosa urine. Tidak ada tes
laboratorium tunggal untuk membuat diagnosis diabetes insipidus. Evaluasi diabetes insipidus
harus mencakup urin tampung 24 jam untuk menilai volume, glukosa dan kreatinin. Jika diabetes
insipidus dicurigai, dapat dilakukan water-deprivation test menentukan kadar ADH (hormon
antidiuretik). Namun, tes ini harus dilakukan di rumah sakit (Duke, 2000).
Germ cell tumours ditemukan sekitar 3 sampai 8% dari tumor otak pada anak. Umumnya
ditemukan kejadian diabetes insipidus pada kasus tumor sel germinal suprasellar. Diagnosis
dapat dilakukan dengan bantuan MRI karena lokasi dan karakteristik lesi. Keberadaan massa
yang tumbuh di kedua suprasellar dan zona pineal sangat mendukung dari diagnosis germinoma.
Catatan yang paling penting adalah bahwa pada saat diagnosis diabetes insipidus pada anak,
massa otak mungkin terlalu kecil untuk diidentifikasi dengan MRI. Sehingga dalam menangani
pasien diabetes insipidus yang dicurigai adanya tumor otak perlu dipikirkan pencitraan ulang
(Kreutz, et al., 2010).
Fisiologi Endokrin: Posterior Pituitary
Antidiuretic hormone (ADH) (Schreibman & Matjasko, 2007)
Diproduksi dinukleus supraoptik dan paraventrikular hipothalamus.
Disimpan dimedian hipothalamus
Diangkut dengan suatu protein pembawa, neurophysin, sepanjang traktus hipophyseal
hipothalamus ke pituitary posterior.
Dilepaskan ke sirkulasi sistemik setelah adanya stimulus yang tepat: peningkatan osmolalitas
serum, nyeri, opioid dan penurunan volume sirkulasi darah.
Sekresi dihambat oleh penurunan osmolalitas serum, alkohol, peningkatan volume darah,
phenytoin.
ADH bergabung dengan reseptor adenylcyclase pada permukaan interstisial medulla diepitel
duktus kolekting ginjal. Hal ini menyebabkan peningkatan cyclic adenosine monophosphate
yang akan meningkatan permeabelitas duktus kolekting terhadap air dan reabsorbsi air
(Schreibman & Matjasko, 2007).
Diabetes insipidus (DI) akan timbul saat preoperative, mungkin juga saat intraoperatif dan pada
periode pascaoperasi yang bersifat sementara atau permanen (Schreibman & Matjasko, 2007).
Tanda dan gejala termasuk poliuria (3 -15 L/hari), polidipsia, hiperosmolalitas serum (>320
mosmol/ml), pengenceran urine (specific gravity 1.001 - 1.005, osmolalitas 50 - 150
mosmol/ml), and urine/serum osmolalitas < 1.
Pemberian cairan yang mengandung garam dapat menyebabkan pasien berada dalam keadaan
hipernatremia dan hiperosmolalitas. Intake oral dimulai sesegera mungkin.

Pemberian ciaran yang mengandung glukosa menyebabkan pasien berkembang menjadi


hiperglikemia dan osmotic dieresis. Intake oral diberikan sesegera mungkin.
Terapi dengan obat diindikasikan pada pasien yang tidak bisa minum obat dalam jumlah yang
diperlukan, tidak memungkinkan di berikan in take oral atau dalam keadaan teranestesi, meliputi:
1-Deamino-8-D-arginine vasopressin (DDAVP), 10 sampai 40 mcg intranasal. Dosis harian ini
dapat dibagi menjadi 2 atau 3 dosis dimulai dengan 10 mcg pada waktu tidur dan meningkat
sebesar 2,5 mcg / hari sampai total dosis 40 mcg / hari. DDAVP, 0,01-0,03 ng / kg setiap 12 jam,
juga bisa diberikan secara intravena.
Lysine vasopressin, 5 sampai 10 unit diberikan secara subkutan atau intramuskular 2, 3, atau 4
kali sehari, atau 0,5 hingga 2 microunit / kg / jam intravena (iv).

PENANGANAN CENTRAL DIABETES INSIPIDUS (CDI).


Terdapat 4 masalah tersendiri yang harus diatasi ketika mengobati CDI:
1. Dipertimbangkan adanya disfungsi pituitary anterior.
2. Ditentukan adanya Hipernatremia dan ditatalaksana dengan sebaik baiknya.
3. Segera ditentukan dan ditangani setiap defisit total cairan tubuh (hal ini mungkin mendesak
jika pasien dalam keadaan syok).
4. Defisiensi ADH yang mendasari terjadinya poliuria harus diatasi.
Pada semua pasien dengan diabetes insipidus yang dirawat di ICU, perlu dilakukan penilaian
urin per jam, yaitu terhadap pengeluaran dan masukan cairan tiap jam, dan di rekomendasikan
penilaian osmolalitas urin dan plasma setidaknya 2 kali sehari. Pada pasien dalam keadaan syok
dan dengan hipernatremia, direkomendasikan monitoring sodium plasma tiap jam untuk
mencegah memburuknya hiperosmolalitas atau tindakan koreksi hipernatremia yang terlalu
cepat (Carr, 2009).
Disfungsi Pituitary Anterior
Jika hal ini terjadi (disfungsi pituitary anterior), maka diperlukan deteksi pasti dan pengobatan
segera. Dalam situasi emergensi, misalnya pasien syok, hidrokortison 100 mg bolus intravena
dapat diberikan. Pemberian steroid dapat memperburuk diuresis tetapi akan meningkatkan
stabilitas kardiovaskular pada pasien dengan ablasi hipofisis (Carr, 2009).
Hipernatremia
Pasien dengan cental diabetes insipidus dan dalam keadaan diuresis, apabila dilakukan
pembatasan akses cairan maka akan berkembang kearah hiperosmolalitas / hipertonisitas.
Melalui akses intra vena penggantian urin yang keluar dengan volume yang sama dan dengan
cairan isotonis (terhadap plasma), maka reduksi tonisitas plasma yang tiba-tiba dapat
menyebabkan myelonekrosis pontine dan kerusakan neurologis permanen. Ketika status
euvolemi terbentuk, AVP atau DDAVP dapat diberikan untuk menurunkan urin output. Pada saat
yang sama, pembatasan cairan harus diterapkan dan sebelumnya penggantian output urin tiap
jam dilakukan dengan cairan yang tepat untuk menghindari penurunan konsentrasi natrium lebih
dari 0,5 mmol/jam. Tidak ada data mutlak yang tersedia untuk menentukan batas aman ideal
laju pengurangan natrium plasma. Namun, penurunan lebih dari 5 mmol / l dalam jangka waktu
24-jam harus dihindari (Carr, 2009).
.
Dehidrasi dan Hipovolemia.

Jika disertai dengan syok hipovolemia maka diperlukan resusitasi cepat. Jika keadaan
hipovolemia juga disertai dengan hipernatremia, maka diperlukan kewaspadaan yang ekstrim
untuk melakukan resusitasi, terutama terhadap efek dari penggunaan salin isotonik dan perlu
dilakukan penilaian berulang terhadap sodium plasma, status cardiovascular dan status
neurologis (Carr, 2009).
Koreksi Poliuria dan Defisiensi ADH.
Pada tingkat poliuria ringan (2-3 ml / kgbb per jam) di mana ada harapan bahwa kondisi tersebut
dapat diatasi, mungkin cukup hanya dengan mengganti output urin beberapa jam sebelumnya
dengan cairan yang sesuai (biasanya dekstrosa 5% atau 0,18% salin / 4% dekstrosa) sementara
melakukan pengukuran rutin terhadap osmolalitas plasma dan urin dan juga mengukur elektrolit.
Perawatan harus dilakukan dengan tidak memberikan begitu banyak dextrose, karena dapat
mengakibatkan hiperglikemia, hiperosmolalitas dan diuresis osmotic (Carr, 2009).
Ketika poliuria diperkirakan menjadi persisten atau berlebihan, maka baik ADH ataupun jenis
sintetik yang analog (DDAVP) dapat diberikan. DDAVP merupakan agonis selektif reseptor V2
dan kurang kecenderungannya dalam menyebabkan hipertensi. Bersifat long acting, bertahan
dengan vasopressin, dan biasanya diberikan sekali atau dua kali sehari. Umumnya dosis harian,
bisa diberikan intravena, intramuskuler atau subkutan, dengan dosis 1-4 mg perhari. ADH dapat
diberikan secara subkutan atau dengan infus intravena dan DDAVP dapat diberikan intranasal,
subkutan, intravena atau secara oral. Dalam situasi akut, infus ADH (0,1-3 U / jam) dapat
diberikan dititrasi untuk mengatasi output urin berlebih. Penggunaan infus menjamin 100%
bioavailibilitas dan memfasilitasi pembentukan kembali interstitium medula ginjal sebelum
pasien menggantinya dengan DDAVP kerja lama. Dosis ADH atau DDAVP seringkali lebih
tinggi selama fase akut- CDI. Hal ini mungkin disebabkan hilangnya hipertonisitas di
interstitium medula atau dilepaskannya prekursor ADH inaktif secara biologis dari saluran
hipotalamus-hipofisis yang rusak yang bertindak sebagai kompetitif antagonis pada reseptor V2
ginjal. Dosis ADH atau DDAVP digunakan adalah dosis minimum yang diperlukan untuk
mengontrol output urin pada batas normal (Carr, 2009).
Selain itu Vasopressin atau desmopressin (suatu bentuk modifikasi dari vasopressin) dapat
dipakai sebagai semprot hidung beberapa kali sehari. Dosis untuk dewasa 10 hingga 40
mcg/kgbb/hari dibagi dalam dua dosis intanasal, sedangkan dosis anak diberikan 2,5 sampai 20
mcg/kgbb/hari. Dosis disesuaikan untuk menjaga keseimbangan cairan tubuh dan urin output
tetap normal. Menggunakan terlalu banyak obat ini dapat menyebabkan retensi cairan, edema,
dan masalah lainnya. Pasien dengan diabetes insipidus sentral yang sedang menjalani
pembedahan atau dalam keadaan tidak sadar umumnya diberikan suntikan vasopressin
(Chapman, 2007).
Kadang - Kadang diabetes insipidus sentral dapat dikendalikan dengan obat yang merangsang
produksi hormon antidiuretik, seperti klorpropamid, carbamazepine, clofibrate, dan diuretik
thiazide. Obat ini tidak mungkin untuk menghilangkan gejala sepenuhnya pada orang yang
diabetes insipidus yang sangat parah (Chapman, 2007).
Pelepasan ADH dapat juga dirangsang oleh nyeri, stres, peningkatan tekanan intrakranial, dan
status hipovolemik. Dan juga akibat obat-obatan seperti carbamazepine (Tegretol) dan lamotrigin
(Lamictal) dapat meningkatkan aksi ADH (Chapman, 2007).
Laporan Kasus:
Nama pasien

: Ny. DL

Jenis Kelamin
: Perempuan
Umur
: 36 tahun
CM
: 00 05 31 10
BB
: 55 kg
Tanggal masuk ICU : 19 Juli 2016
Diagnosa masuk ICU : Post Sublabial transsphenoid Hypopisectomy (SLTH) atas indikasi
adenoma hipofise
Anamnesis:
Pasien datang ke ICU pada pukul 14.00 dari ok 5.02 di antar oleh dokter dan perawat post SLTH
atas indikasi adenoma hipofise, pasien dengan status fisik asa 1, dengan keluhan utama sebelum
dilakukan operasi pandangan mata ganda sejak 1,5 bulan sebelum masuk rumah sakit, keluhan
lain tidak ada. Pasien dilakukan anestesi dengan tekhnik GA intubasi dengan ET tube no 7.5 semi
closed, nafas kendali.
Durante operasi berlangsung selama 4 jam dengan hemodinamik
Tekanan darah systole
: 95-135 mmhg
Tekanan darah diastole
: 50-75 mmhg
Heart rate
: 55-90 x/menit
SpO2
: 99-100%
Tekanan vena sentral
: 7-9 cmH2O
Balance cairan
Cairan masuk
: kristaloid 2500 cc
Koloid 500cc
PRC 260cc
Cairan keluar
: Perdarahan 500cc
Urin 500cc (Uop 2.27cc/kgBB/jam)
Problem durante operasi tidak ada
RPD: Riwayat alergi (-), riwayat operasi (-), riwayat asma (-) diabetes mellitus (-), hipertensi (-),
poliuri (-) dan polidipsi (-).
Pemeriksaan fisik
KU
: Tersedasi
Kepala
: CA -, SI , pupil isokor 2mm/2mm,Rc sdn/sdn
Terpasang ET tube cuff no 7.5 level di bibir 20cm on ventilator mode
SIMV RR12x/menit
PEEP 5 Pc 8 FiO2 50%
Leher
: JVP tidak meningkat
Torak
: cor: S1-2 reguler, bising tidak ada
Pulmo
: sonor , Vesikuler +/+, Rh -/-, Wh-/-.
Abdomen
: supel, peristaltic +
Hepar/Lien tidak teraba
Ekstremitas : Edema -/Vital Sign
: TD;103/623, HR:68 x/mnt, RR: 12 x/mnt, SpO2: 100% T; afebris
Hasil pemeriksaan laboratorium pukul 11/9/2016 pukul 14.23 :
AGD :
PH: 7,355
PCO2 : 42.6
PO2: 271.3
BE : -2.3

HCO3:23.2
SO2: 99,8
FiO2 0,5
AaDO2 : 0.0
Darah rutin
HB; 11,7
AE :4,01
AL: 10,6
HMT: 34.3
AT: 185
GDS: 137
Alb: 3,66
Na: 144
Bun: 7.5
K: 3.7
Cr: 0.55
Cl: 109
SGOT; 34
SGPT ;33
INR:0,98
Ppt : 14,6/13,9
APTT: 32,9/29.4
Assesment :
Post Sublabial transsphenoid Hypopisectomy (SLTH) atas indikasi adenoma hipofise
Plan :
Stabilisasi kardiorespirasi
Weaning ventilator sampai dengan extubasi
Balance cairan -250
Target urin output 0.5-1cc/kgBB/jam
Management nyeri
Pukul 16.00 :
Dilakukan extubasi
Balance cairan H-0 (pukul 14.00-06.00) -2835cc dengan urin output 4.5cc/kgBB/jam
Hasil elektrolit ulang Na 151, K 3.9, Cl 113
Assessment :
Post Sublabial transsphenoid Hypopisectomy (SLTH) atas indikasi adenoma hipofise H+1
Diabetes insipidus
Hipernatremia
Plan :
Balance cairan ketat
Koreksi Hipernatremia
Vasopressin 10 i.u sc
Tabel monitor dan terapi diabetes insipidus
Hari/tanggal
19/7/16
H-0
20/7/16
H-1
21/7/16
H-2

22/7/16
H-3
23/7/16
H-4
24/7/16
H-5
pH
7.355
7.455

PCO2
42.6
37.3

PO2
271.3
92.3

SO2
99.8
97.5

BE
-2.3
1.8

HCO3
23.2
25.6

AaDO2
0.0
148.4

FiO2
0.5
0.4

AL/AT
10.6/185

Hb/Hmt
11.7/34.3

PPT/k
14.6/13.9

APTT/K
32.9/29.4

INR
1.07

Alb
3.66
Osm ur 311

Na/K/Cl
144/3.7/109
151/3.9/113
145/4.3/109
143/3,7/104
130/3,7/98
133/3,85/95
BUN/Cr
7.5/0.55
9.7/0.81
11.1/0.57
14,2/ 0,55
11/1,44
UOP
4.5
5

3
1,02
0,9
1,29
Vasopressin
0.3u/hr IV
0.2u/hr IV
0.1u/hr IV
0.05u/hr IV, 8u/6hr SC
0.01/hr IV, 8u/6hr SC
0.01u/hr IV, 8u/8hr SC
Hari/tanggal
25/7/16
H-6
26/7/16
H-7
27/7/16
H-8
28/7/16
H-9
29/7/16
H-10
30/7/16
H-11
pH
7,45

PCO2
40,6

PO2

95,6

SO2
97,7

BE
2,6

HCO3
26,9

AaDO2

FiO2
0,3

AL/AT
4,75/ 233

Hb/Hmt
9,8/ 27

PPT/k

APTT/K

INR

Alb
3,37

Na/K/Cl
129/3,7/95
156/2,9/112
135/2,5/99
116/3,12/81
138/2,77/100
153/2,7/111
BUN/Cr
13,6/ 0,46
10,6/ 0,41
9,1/0,42
4,6/0,41

UOP
1,2
9,2
2,61
6,4
8,4
3,5
Vasopressin
8u/8hr SC
0.06u/hr IV
0.06u/hr IV, 6u/6hr SC
0.04u/hr IV, 8u/6hr SC
0.04u/hr IV, 10u/6hr SC
10u/6hr SC

Hari/tanggal
31/7/16
H-12
1/8/16
H-13
2/8/16
H-14
pH

PCO2

PO2

SO2

BE

HCO3

AaDO2

FiO2

AL/AT

Hb/Hmt

PPT/k

APTT/K

INR

Alb

Na/K/Cl
146/2,9/107
144/3,1/99
145/3,3/97
BUN/Cr

UOP
6,7
6,3
2,04
Vasopressin
10u/8hr SC
8u/8hr SC
6u/8hr SC

Pembahasan
Telah dilakukan perawatan ICU terhadap pasien wanita umur 36 tahun dengan diagnosis Post
Sublabial transsphenoid Hypopisectomy (SLTH) atas indikasi adenoma hipofise dengan
komplikasi post operasi diabetes insipidus.
Dari riwayat perjalanan penyakit dan tindakan pembedahan yang dilakukan dapat menjadi
pedoman diagnosis berdasarkan jenis diabetes insipidus yang diderita pasien. Pada pasien ini ada
beberapa hal yang perlu diperhatikan, sebelum menentukan kesimpulan diagnosis dan
penatalaksanaannya.
Riwayat penyakit
Riwayat pembedahan/operasi
Pemeriksaan penunjang
Monitoring dan Terapi
Riwayat Perjalanan Penyakit:
Diagnosis perlu didukung adanya riwayat polidipsia, poliuria (sering> 3 L / d), dan tidak adanya
hiperglikemia. Pada keadaan perioperatif, diagnosis diabetes insipidus ditandai oleh poliuria
tanpa glycosuria dan osmolalitas urin lebih rendah daripada osmolalitas plasma.
Sebelum menjalani operasi pasien hanya mengeluh pandangan ganda yang semakin memberat,,
dan tanpa ada kelemahan anggota gerak. Tidak ditemukan adanya gangguan kemih dan keluhan
sering terasa haus.
Gangguan kemih baru muncul setelah menjalani operasi berupa poliuria. Gejala
ganggaun kemih dan gangguan elektrolit muncul setelah menjalani perawatan hari pertama di
ICU.
Riwayat Pembedahan/ Operasi.
Pasien telah menjalani operasi di OK 5.02. Durante operasi ditemukan massa tumor di region
suprasella dan telah dilakukan removal tumor.
Lesi sekitar hipotalamus dan tangkai hipofisis sering mengakibatkan diabetes insipidus. Diabetes
insipidus permanen atau sementara/transient sering terjadi setelah prosedur bedah saraf dan
trauma kepala. Neurogenic diabetes insipidus dapat terjadi karena cedera dari magnocellular
pada neuron di hypothalamus yang mempoduksi dan mentransport arginine vasopressin dan
membentuk hypothalamo-hypophyseal tract.
Manajemen poliuria dan polidipsia serta keseimbangan cairan pasca operasi, perlu diperhatikan
dan diawasi secara ketat, karena pola klasik trifasik sekresi vasopressin endogen tahap awal dari
gejala diabetes insipidus terjadi 24 jam setelah operasi. Fase kedua sekresi vasopressin
berpotensi menyebabkan hiponatremia, dan fase ketiga dengan timbulnya diabetes insipidus
terjadi sampai 2 minggu kemudian dan seringkali menjadi semakin berat dengan terbuangnya
garam otak.
Pada 24 jam pertama pos operasi pasien mengalami gangguan elektrolit dan cairan. Gangguan
elektrolit yang terjadi berupa peningkatan kadar Natrium serum dan Kalium (Na 151; K 3,9) dan
balan cairan dengan urin output 4,5 cc/kgbb/jam.
Pemeriksaan Penunjang.
Pemeriksaan penunjang yang dilakukan berupa pemeriksaan laboratorium darah dan urin

tamping 24 jam , serta pemeriksaan head CT-scan guna menegakkan diagnosis etiologi dan klinis
pasien. Diagnosis etiologi berupa adanya massa suprasellar dengan kalsifikasi, mengarah ke
craniopharingioma, tumor pineal body, tanpa ditemukannya obstruksi di aquaductus silvii.
Dengan adanya stimulasi pembedahan diperkirakan menyebabkan lesi pada hipotalamus
atau sekitar hipotalamus dan tangkai hipofisis, dan hal ini sering mengakibatkan diabetes
insipidus.
Pada pemeriksaan penunjang laboratoium ditemukan peningkatan natrium serum, namun
disertai penurunan natrium urin, dan penurunan kadar kalium serta. Adanya temuan tomor
suprasella, gangguan elektrolit dan didukung poliuria dapat sebagai data pendukung adanya
diabetes insipidus pada pasien ini.
Monitoring dan Terapi.
Pada semua pasien dengan diabetes insipidus yang dirawat di ICU, perlu dilakukan penilaian
urin per jam, yaitu terhadap pengeluaran dan masuknya cairan tiap jam. Dan di rekomendasikan
penilaian osmolalitas urin dan plasma setidaknya 2 kali sehari. Pada pasien dalam keadaan syok
dan dengan hipernatremia, direkomendasikan monitoring sodium plasma tiap jam untuk
mencegah memburuknya hiperosmolalitas atau tindakan koreksi hipernatremia yang terlalu
cepat (Carr, 2009).
Pada pasien ini telah dilakukan balance cairan, pengukuran CVP, evaluasi dan monitoring tanda
vital dan kesadaran pasien secara berkala:
Balance cairan dilakukan untuk menilai status volume cairan tubuh pasien dan pada pasien ini
telah dilakukan penilaian balance cairan setiap kali dilakukan pengukuran volume urin (dari
urine bag).
Dilakukan mengukur cetral venous pressur secara berkala untuk menilai volume vaskuler.
Monitoring tanda vital dilakukan dengan monitor yang ada di ICU. Tekanan darah dan denyut
nadi pasien relative stabil.
Kesadaran pasien cenderung membaik selama perawatan pos operasi di ICU. Pasien sadar penuh
dengan GCS E4M6Vt setelah efek sedasi hilang.
Terapi medikamentosa diberikan berupa antibiotika sebagai propilaktik postoperasi. Diberikan
pula terapi yang berhubungan dengan gejala yang ditimbulkan diabetes insipidus, berupa
tegretol, minirin, deksametason. Sebagai anti kejang diberikan Phenitoin.
Vasopressin atau desmopressin (suatu bentuk modifikasi dari vasopressin) berupa nasal
spray yang diberikan beberapa kali sehari. Dosis disesuaikan untuk menjaga keseimbangan
cairan tubuh dan urin output tetap normal. Menggunakan terlalu banyak obat ini dapat
menyebabkan retensi cairan, edema, dan masalah lainnya. Pada pasien ini menggunakan minirin
spay, diberikan sebanyak 3 kali sehari. Komposisi minirin adalah desmopressin acetat.
Kadang - Kadang diabetes insipidus sentral dapat dikendalikan dengan obat yang merangsang
produksi hormon antidiuretik, seperti klorpropamid, carbamazepine, clofibrate, dan diuretik
thiazide. Obat ini tidak mungkin untuk menghilangkan gejala sepenuhnya pada pasien yang
menderita diabetes insipidus yang sangat parah.
Tegretol atau carbamizepin merupakan obat yang dapat mengeluarkan dan meningkatkan aksi
kerja ADH.
Setelah mendapatkan perawatan selama 4 hari di ICU, pasien dinyatakan layak untuk perawatan
bangsal, setelah tanda-tanda kritis pada pasien ini tidak ada lagi.
Kesimpulan.

Telah dilakukan perawatan ICU terhadap pasien laki-laki, umur 17 tahun dengan berat badan 60
kg. Pasien mulai dirawat setelah menjalani operasi kraniotomi removal tumor di OK GBST
lantai 5.
Dari riwayat perjalanan penyakit, gejala yang timbul dan tindakan pembedahan yang dilakukan
terhadap pasien ini, dapat menjadi pedoman diagnosis terjadinya diabetes insipidus yang diderita
pasien.
Terdapat 4 masalah tersendiri yang harus diatasi, sehubungan dengan timbulnya sentral diabetes
insipidus pada pasien ini, yaitu: dipertimbangkan adanya disfungsi pituitary anterior, terjadinya
hipernatremia, defisit total cairan tubuh dan defisiensi ADH yang mendasari terjadinya poliuria.
Pengawasan yang ketat terhadap urin output dan elektrolit telah dilakukan untuk menentukan
intervensi yang diperlukan untuk pasien ini. Dan juga di berikan carbamazepine dan minirin
spray sehubungan dengan defisiensi ADH pada pasien ini.
Setelah dilakukan perawatan ICU selama 4 hari dan telah dilakukan monitoring ketat dan koreksi
terhadap gangguan cairan dan elektrolit, keadaan umum pasien membaik, terutama pada kondisi
hemodinamik, respiratorik dan status kesadaran pasien. Problem hipernatremia dan poliuria
dapat diatasi. Sehingga, untuk mengetahui bagaimana timbulnya kejadian diabetes insipidus dan
penatalaksanaannya di ICU pada pasien pos operasi tumor intracranial dapat dijelaskan pada
laporan kasus ini.
Daftar Pustaka
Aleksandrov, N., Audibert, F., Bedard, M.J., Mahone, M., Goffinet, F., Kadoch, I.J., 2010.,
Gestational Diabetes Insipidus: A Review of an Underdiagnosed Condition in: J Obstet Gynaecol
Can; 32(3) P: 225231
Carr, C., 2009, Diabetes insipidus and otherpolyuric syndromes in: Bersten, A.D., Soni.,N, OHS
INTENSIVE CARE MANUAL 6th ed, Elsevier P: 628-629
Chapman, I.M., 2007, Central Diabetes Insipidus in: the merck manuals online medical library
review/revision February 2007.
HYPERLINK "http://www.merckmanuals.com/home/sec13. 10-05-2011"
http://www.merckmanuals.com/home/sec13. 10-05-2011
; 23.00
Duke, J., 2000, Fluids And Volume Regulation and Disturbances, in Duke, J., : Anesthesia
Secrets, 3th ed Hanley & Belfus, Philadelphia P: 28.
Dooling, E., Winkelman, C., 2004, Hyponatremia in the Patient With Subarachnoid Hemorrhage:
Syndrome of Inappropriate Anti-diuretic Hormone in: J Neurosci Nurs. ;(36), p:3.
HYPERLINK "http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Ghirardello%20S
%22%5BAuthor%5D"
Ghirardello, S
HYPERLINK "http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Hopper%20N%22%5BAuthor
%5D"
Hopper, N
HYPERLINK "http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Albanese%20A
%22%5BAuthor%5D"
Albanese, A
HYPERLINK "http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Maghnie%20M
%22%5BAuthor%5D"
Maghnie, M

., 2006, Diabetes insipidus in craniopharyngioma: postoperative management of water and


electrolyte disorders, in: J Pediatr Endocrinol Metab, Suppl 1:413-21.
Kreutz, J., Rausin, L., Weerts, E., Tebache, M.,Born, J., Hoyoux, C., 2010, Intracranial Germ
Cell Tumor in: Journal of Belgium Radiology BTR, 93, P: 196-197.
Morgan GE, 2006., Management of Patients with Fluid & Electrolyte Disturbances in Morgan
GE: Clinical Anesthesiology 4th ed. Californian P:
Schreibman, D.L., Matjasko, M.J., 2007, Neuroendocrine Tumors: Pathophysiology in Newfield,
P., Cottrell, J.E, in: Handbook of Neuroanesthesia, 4th Ed Lippincott Williams & Wilkins, P:
194-195.
Tommasino, C., 2007, Fluid Management, in Newfield, P., Cottrell, J.E, in: Handbook of
Neuroanesthesia, 4th Ed Lippincott Williams & Wilkins, P: 393-394.

Discussion of Diagnosis
Hypotonic polyuria is a very common complication of trans-sphenoidal surgery that occurs in
18-31% of patients postoperatively.
HYPERLINK "javascript:newshowcontent('active','references');"
Factors found to increase the risk of postoperative diabetes insipidus include young age, male
sex, large intrasellar mass, cerebrospinal fluid leak and resection of certain types of lesions,
including craniopharyngiomas, Rathke-cleft cysts and adrenocorticotropic-hormone-secreting
pituitary adenomas.
HYPERLINK "javascript:newshowcontent('active','references');"
The course of postoperative diabetes insipidus can be transient, permanent, or triphasic, as
described in classic studies of pituitary stalk transection.
HYPERLINK "javascript:newshowcontent('active','references');"
In most cases, the disease is transient; only 2-10% of patients manifest prolonged polyuria.
HYPERLINK "javascript:newshowcontent('active','references');"
This symptom is mostly a result of the fact that diabetes insipidus is permanent only if more than
80-90% of the arginine vasopressin (AVP)-secreting neurons in the supraoptic and
paraventricular hypothalamic nuclei degenerate bilaterally.
HYPERLINK "javascript:newshowcontent('active','references');"
Transient diabetes insipidus almost always begins within 24-48 h of surgery, and usually abates
within several days. Both transient diabetes insipidus and the first phase of the triphasic pattern
are thought to be caused by temporary dysfunction of AVP-producing neurons, secondary to
trauma to the connections between the magnocellular cell bodies and the nerve terminals in the
posterior pituitary, or to axonal shock from perturbations in the vascular supply to the pituitary
stalk and posterior pituitary (Figure 3). Transient diabetes insipidus usually resolves when AVPsecreting neurons recover their normal function.
The triphasic pattern is relatively uncommon, and occurs in 3.4% of patients who undergo transsphenoidal surgery; only the first two phases occur in 1.1% of patients.
HYPERLINK "javascript:newshowcontent('active','references');"
The first phase of diabetes insipidus typically lasts for 5-7 days, and is followed by a second,
antidiuretic phase of the syndrome of inappropriate antidiuresis (SIADH), as in the case reported
here. This second phase is caused by an uncontrolled release of AVP from either degenerating
posterior pituitary tissue, or from the remaining magnocellular neurons whose axons have been

severed (Figure 3).


HYPERLINK "javascript:newshowcontent('active','references');"
In this phase, the urine becomes concentrated and urine output markedly decreases. Continued
administration of excess water during this period can quickly lead to hyponatremia and hypoosmolality, as occurred in this patient on postoperative day 6. The duration of the second phase is
variable (2-14 days).
HYPERLINK "javascript:newshowcontent('active','references');"
In the case reported here, the duration of antidiuresis was relatively short (<48 h), probably
because the large intrasellar mass had already destroyed much of the posterior pituitary, which
resulted in a reduced residual store of AVP.
Some patients with limited damage to the neurohypophysis manifest an 'isolated' second phase,
HYPERLINK "javascript:newshowcontent('active','references');"
in which only SIADH occurs, without any previous or subsequent diabetes insipidus. An isolated
second phase is reported to cause hyponatremia in 8-21% of patients after pituitary surgery.
HYPERLINK "javascript:newshowcontent('active','references');"
After AVP stores are depleted, the third phase of chronic diabetes insipidus often, but not always,
HYPERLINK "javascript:newshowcontent('active','references');"
ensues. In this phase, the number of neurons that remain capable of synthesizing AVP is
insufficient, which results in permanent diabetes insipidus (Figure 3). Previous studies showed
that the major determinant of whether diabetes insipidus following transection of the pituitary
stalk is permanent is related to the level of the lesion: the closer the lesion is to the AVP-secreting
neurons' cell bodies in the hypothalamus, the more likely it is that the cell bodies will degenerate.
HYPERLINK "javascript:newshowcontent('active','references');"
The diagnosis of diabetes insipidus should be considered when a patient excretes large volumes
of dilute urine after neurosurgery, typically >2.5 ml/kg body weight per hour. When this
symptom is noted, several other potential clinical scenarios should be considered as well. First,
patients who undergo surgery in the suprasellar region often receive stress doses of
glucocorticoids to prevent secondary adrenal insufficiency. If steroid-induced insulin resistance
causes hyperglycemia, the resulting osmotic diuresis from glucosuria can be confused with
diabetes insipidus. Urine and blood glucose should, therefore, be measured and any elevated
glucose levels should be controlled to eliminate osmotic diuresis as a cause of the polyuria.
Second, excess fluid is sometimes administered intravenously during the perioperative period,
which is normally excreted postoperatively. If the large postoperative diuresis is matched with
continued intravenous fluid infusions, then a diagnosis of diabetes insipidus based on the
resulting hypotonic polyuria is incorrect. If the serum sodium level is not elevated concomitantly
with the presence of polyuria, the rate of parenteral administration of fluid should be slowed, and
the serum sodium level and urine output should be carefully monitored. The diagnosis of
diabetes insipidus can be confirmed by continued hypotonic polyuria in the presence of
hypernatremia and/or hyperosmolality.
HYPERLINK "javascript:newshowcontent('active','references');"
The diagnosis of postoperative diabetes insipidus is based on both clinical and biochemical data.
Patients characteristically complain of the abrupt onset of polyuria and polydipsia, usually in the
first 24-48 h after neurosurgery,
HYPERLINK "javascript:newshowcontent('active','references');"
and often describe a craving for ice-cold water, which quenches osmotically stimulated thirst
well. Urine studies should reveal hypotonic urine, with specific gravity <1.005 or urine

osmolality <200 mOsm/kg H2O. Urine output is typically voluminous (4-18 l daily). Serum
hyperosmolality and hypernatremia also strongly support the diagnosis of diabetes insipidus.
Most patients, however, have intact thirst mechanisms, so as long as they have free access to oral
fluids, they do not present with either hyperosmolality or hypernatremia.
HYPERLINK "javascript:newshowcontent('active','references');"
Consequently, it is often necessary to limit the patient's fluid intake until either hyperosmolality
and/or hypernatremia develops, in order to confirm a diagnosis of diabetes insipidus.
MRI can also facilitate the diagnosis of diabetes insipidus. The presence of vasopressin and
oxytocin is normally shown as a bright spot in the posterior pituitary on T1-weighted (contrastenhanced) images. The lack of a posterior pituitary bright spot can help to confirm a diagnosis of
postoperative diabetes insipidus.
HYPERLINK "javascript:newshowcontent('active','references');"
The bright spot, however, might still be seen at the early phases of this disease,
HYPERLINK "javascript:newshowcontent('active','references');"
so its presence does not exclude a diagnosis of diabetes insipidus. Given that this patient had
clinical symptoms of diabetes insipidus, in her case the absence of a pituitary bright spot on the
MRI scan (Figure 2B) supported the diagnosis
PAGE \* MERGEFORMAT
vvaPa=aPaP=
pbppTbCT
xeRF:+
~m~mm~\~K\m\=\
}n\M>2>2
uguUuG
zizizX
zizizX
~~rrfrfZNZZ
q`QEQEQEQ6
{hYhYhhhYMYM
zk_L<L<L.
}n[F}F[1[n
Picture 1
Picture 1
IDATx^
`S
VJC>:NS^:KS( \"
!7O$B7ptjE4j0d!+B
8
J?juHx"@
070C0O
OS
j`Ly||
LI*"PC
~Vc
awv]C"
CBB<"h4999

rJ7f\
RwG
[AI
Yd_-b>S5
`5N}]O76
SK>5k'w
Co0g7L[r
$4
Uoq1}KUKG m
L!,"[|Lc8{{[;,??<x[or~vXph
U
k6
aN+Pd4|56
s`y=+^_
Z
```BX7C%3?;
}G:2q.|%s@PJ
(|
I$bQp$otNE:#9
#y34d}=ce
LT.;wS[s
S$cGc'p#
B?h]
SB;nZ the{RQ*
O&~~
Z[
f
j
o=|[[sEy
>9Apy~D.O||jwU2
uIBtcL"
`I'UHS-D
40{7m|_x?6gmzF
U!(`Uv
F-]{z=<n8q'o
+/$\p g$%W&r
y
lJk+mS?Ez
&uM6q
TBF
^LIc>&6q
\%nC422b`9
cf~&
[pA>FX6#$79
A3bHR%~

.`J`
coa#Py
<bUzVWO
QHo4G4n
S_H! P(r9"l{
Bu~6Jvvl3_']e
(nu+\@Q:~1]+Re]
D
?/1l!p.
\
?yd@\<f
DQI#23.
+@JJ
j
|NV
`4)&9+b
/N)
s~
#)+f-erZ0k
{,xk
k@&<k{Y7, ">^
YPZk*(k_a$S$ps"@
.\7CCC
P-Q% K
}F&ot*{6
I
1
_e$$qP"
D$(
_^0-pI}_lG@\@
,Q
+6P^:&**n;oposM<WqI
I
_HI+K maX(-%
=q5#g,[f[
>|!s~+-Uj&~$
$ox>I|~O}>
l
,Ai'*6 K
r_&&p1)t@:,K
&z
3g%sA'mHT
6itqwE"

7S,^<^;w)VI-\
z9e

(0^a8 M;5x&X[i
v~> Ny*&.wY
.@u
Guu
^p]g15F
KAs+je4iQ2!*
I~<)|1s1o(
n%nC
}%_x=
q
''!:x|ipEJ$z`y_Nrp<Tk%$
DfO5{ Q>[e
/Ly^>.
MWWUgE%
P~U2'4=*
d
i
i$W?P?7UGe5rk~6W
@aaa m
Pb
juiT*k`$
$@&
jQp="Z4^$*
Kcvy/(S<P4'CiN
H
V|7
.9+JXYs)&gg
mH0bu.+FCJkO.9"]@D
QQ>"p5
L|Rwi?%d- n
D
o
#[71xiJ`9{zG
DG
Ps7xDJ wZ]e@"
MP'z.)yD
_~9qDBG
9DrU2&4(d,T
I$a`l6yp
!?_
(1g3VM
a0HeJF(Aw
J%|
a
P
n.(@5m|I
/#Jr]^>4~<D

r!W
3&8
3
FDP"-TJ
y
bO^9aW7h/]bTO<
tyqg.X##EG^~Gg=xPK
F`&dRiQ2f9S
X5-FE8TP!
XYkFRUGD-v)
vk~R{RoG6qH3i
$'D
uD2a=;
"F
!IQ
a
}yf&4:>
i
[N;vD[v&
U(:hr&
l
,C: `YB
f"
*BUzm\$1e
j
J!w6
i
),
XMy%[A6MR5ktv_21
}
:RDwtHq
AC)Ke
8pVhq0B
D R
0+":&'
bUXAI Ub:
zD+pY]A
"$l
9"P)be6h
dcE8O 2Vh0v
X(
0`M 6;
.3
o;`vnoemL
C

aJ0Y,"K
gdkBqS#3e
V(U
N'
RYnwuBJ&
gePC(Xg-4
2A
v
r[!L9J
q0
B@ Tl(4{Fdb
$\6o EP
S>9O=i"|/*$bb
icE~
>nD@rNy8Ix=A#XlyZ
j
eboXK7YeRNoR*8|HD
A,fm6S
f
22
XX*M^:':A^L<9;
Ts>8vl||s
N:phill>}`5
RSSQ!
'@&gJ5VJ@.
.MF#"!ClllBB
py"~>_Oir0|C
uf(#C@" (
,BhX7Y9?
-fP"u0,
(aJUL|c
w\>uQhX|
@=!@&z2
(7,Df4j
5@%F#W/"
@GIEB@l4
6
sQk~
p`6;w.11
=s4gNgp
y%:*Y\Ep5^|u=\Nvvnn
h%'(*v
&
JUc6sThp<"X`(XtkThdmS
HNNNKKk
F#G`8>x3g??ydZ=v
4R

S!$8QHw
~x,($4"i
SCm
"
X
~xyXtlVF
)4I(P)y
O;ywpp}GB
^o4;,&
aERCq9'%
|?{:4gSJ]V
bhWV{C{'?RWP(
CR`f/hvr`K>A\*1[
Q"CR79Bwis
_v:y
j*\s9Cl.
aja&r)C<C~aC
[5o.eT:D)W
`!=i
-/+a)#
4R4iBS,Z
;lm9Z<bzw&c
W:WmNJ
?_5Cr0A
@
qP7XTae
.JvH, )Ytz-f. %;wD?i5kD,jrF0x
Wo
qwQow+bCO {j|%]:8>V=OV
ZnKy9=
kx(#h2QL
xSBq(ZKmW
)
:LJuwn^C|JRV<^vt
H!=l!=<ci2G
" P4t
h`Q
eFt.5c|
C!a_|k__WRriq
1 :PPXXV^[
G
Z
rVVngr^_
6m
whW~Go]\yF
-Z0 ^
H

_29%k23TDcb7&~0s
/#H
@ei',Yi
F,)X~yYyaRDJPn7
KS
GCr
^N
#8Q hp];
T2AC5fo
6owu[k
Cz@t61YL(Wth
/i{p[v.z
9tafJ*.78]
xph^-jXUMDh
qD*l>CG
B,&}.^m
zsss[j_u8
r}M@E8J3|3z,^<
TZ2i6YZGW
,x@yb?z?bdL
eKZ6o&
"
UVVn@h"G aEwf&MBgA;^
(E@,DB8
k
0A5}FM!
;1yAa$EW`
RLQ,kM]\$xb68,
ys>/h-*
4P{YTI$
KU)
z
2\I%fRA8
9-SlI<Y
U8wA\ ZLX
=0}*]4/
e#36mRPHq>
:k?+z^^0
fz<bYy
Y$/,,v{
H$Pj\=^1
Paa7
}_4zvL*%&U J
HJ
i
4
nS5lZk
7Ku$[4!GT*F

nS"J<%[@+
@
WV
@
n|Ee6G{D
'
(]
X1d,/d
K
'*PQ1qD<3+V
c=f3v4ePt(RR0^w- l
xs|EY^wF`h
gtiZfAa!P
'%Ox"
Ipp-rk
J
'9[wok
-7"jZe}Y
\
ecL
W
j
-8Z`Fgna=X
;b
EM
,rVIA>
OPY0%2x]/"^&y`AK,jX
T-Ur{()4
;
x'-Z6?E=>cO>e
AicG\<$Zx4 ro
`!x[PP
k
N\
q6]4kQZx
b"H;c:a
aEYG>sq)Hi<4
1ULOO<4j
`f:
Qs[jRIF
fy4a+Q-:um
+.8|eC'<X
\fwPz_/_gfgT""*<
/
D@DK%|.
qc|A
o

.]|hC-)8jj2Z
%V+-Jty9_x
w[.pKg)OhFM6V5K}+
/X
YG7;D1
x}oYvC.kkhI
|Vn[1wf
tnng&d<nZ<
TrU@*iP)|/
1iMa5-
Z RqQ\ C2"*(
P
~;wF-@U
@
ymQaib",@
h
&b_UL
mU-[6w
D8
Q
ISZ|u
DShJb)/Oy][xAlN
~KjTh"D
(u1z,h A,)-R
0h=88VYq
-7<
VqznHTUT~
~,|8<rth
K.] grD24]QMU
Y
R}`f)MN
8
Ax;hf 5aPE'iVFAJ]
-ZX|yee%"
#F|2ebq
D
r
Z<q
Y
$XoBg
T"[%;z
g?9q5sn={TTTtX
Cv
-#'3p7-vn
=&
;

.Zp^>
vvK:
ujyN$6^/k:.
O
@@i\a<XJ
)%^^b`v#e
?/=+{:HY?
9S;jY
%z~zmyIIU
*.L&]no$!jA
b-^1rT5
U
%KL&g4W&P|f_X
r
.'lPn A4X
-Ri%eI#P]FpL
kr"
5u[
kUZ0C,(_^y
j69S1tw<%$ZBR
dFyvm^OiF
: =>\nXFz@@35pPv^
<
v
`(o1:pHI-paadfffFv
S';{wEoWycOF
1Y}OT3l(a4N 0
9h-K]sj=k;VBx
(ED~]7/_0}
C
j:Yqp{D{9]-#ej5k
x
]{D
i
.\K/~(Lx'/_8+u-/810
"B
Oy
hmhPq5
v
{Z'(=NiLZ`/'S
B>\:/J(#fiQU
#
wvv&^9
$B0zuj_v%H
!@

;v,h?v
W!p&<mAg3tzl
[wWo8O
w=c)%yRr
h
0(}EeYe4TLEG
997l2vM4[bE5}95
YXTx
-f
j
^^xXMV
J
+
o5Y$A @
E9
oKvoZN$zt?
JaEi>B3eY(E
0jZ

V
[
]hJg)4
iYviE$\x
<I2<A @
iVl?y[KPOI^t4CHv?
_0e~X}-w2.Qz

NdR:GS
lnVvIaI
;gyB
)LMzaIX
g>8owmO
f
eH"%Pv
sEsCMY)M
xLqe\-^q`D
n
s^ywj&v
9
g6j]
I
g|
~z\n\F+Xh"H
^FN(/73
eHLF:R0n|p% ;
uH@#"`B9O

d-U!/:tl`

0
@6==UOO{H8!K
?|?w/4aLRCqVb
W>IL
AzLww]U
.C
Q
p
'
A=[niokeC
0MI%o}HVs
X2MP[fO:_
F
-'$WT|Q@
?
+^zAXG@>7=
k]f0mXO
4i
x$
k2NVJ%>
W^AR@x"
~
$x
U)^PJ2]4=^l389odK+kM_W'
"QMVDU}1,IaYAA
#BB]%*b"$WZ
~lbKS]
eUS_[`[kn
ZY5wXiWJy7\;tmkmwc};]?-9k[
G flJWrH
sqmARA_@
? bB\nyA1gA
Oa+JzdT
h[Vuu5NB
U]mN0x\c
w
g
D`%"@&
mSyCwQTQ
]2|~B;xFJUh.L[m/
seU;_
Em[b5^CU
/K/8oM7t
Y
?|CA#]?rAfA
_|SO%Lvm7h#zx

?}\bHG
IW
o;` ,5p
r1?=eX
ze0
B
;4!$b1
<
SH8'
b` @ZK/9
,>H_H~0'U%kK
g
YKzQan ^w"Q.1;]/HC
W^reeeA]@x

4~}@E6|wF
;W%Q]hi)
UE2rh4
[OD}lCYD>rTD
7U<[~sn
~"t06~,*$Zxu
&fDSt%j
V~8c.s
u
Dx&D$E+$g2
(j'!oR)~
u&,)MLlM
G
rW
`{4?M (>WXi
h
|`P8ifx4b
B
kjM1Y["u$ES
y\2!9!C4C!
lM
{eee=S12
g7
|2uX$1~VSroc/9
t(diDQ_y
6SQc&+!=
=W-+i$D`9
'DC.TJ(x/uE??K
\3>W^5kV6G=L
}qC }qC@J
mL

Q
_nx
r
8_|Y{I
(x7J+c_yi'
=&#1?cpwl[e
B)A#zveUYO,+,;V(!]\.
uNU*+
1#nwf
{l[[gyGFc1#4op
v:ol6bkd
NX~x4_"@
J_tqg!
?
\pA18bYl
k [<kwdPYUU[Ww
G
r
-`
mmm0I`
8
~tWWGI$q
\jjjN;
4
, @
Z+8~CAwAAc|kRs9\\F
H?|7_pQG1)(
-#Z:R
0
MQ y
{
XG
@n:Y%
T]?dHM@K(
m&Fes_sRDu
CFx,N[2PW/ewL&wkQk@@
),MzTN(88
,#.ge-UHIjkze".(]
]!xJe9z
48uj;i1iRI%XV
LW}]v
X T{6|&2?\[v]
q ;eU"Nw{}YK
B2%Zu2T0TUVscHo
cA^:/Xwg)
d
alzxJvAi

I
RwW
)
q.X4KJlZ+lXIu{
mY08${Fk
YNDy'kL#_SW
tuu (*A2>cuuu
c
:
++
q]taN[GcyFw
{Jh^{WB
.z`kk+:
eK HWX9
k28WW97eJ
Bgg'$=
XA{{;]U^
7(\s5W_}uyy9j
*ZiRD`Y
45RK
u4Mo
lCf?{a
6Z
fS,,mRU2
Z=;/-ET]
N\DVog_NkO]si[Nn[T
U
cN
xK#4aX#9"L
5?-&uL#g
vl&Om2G<97
y"
_V6ED_fn
e
Lf&3$dgR
X_.Mmu'
U^f E\&Ky
g
MsCNs]:vhZ
wT
D`e'@&
<w,O+wU
77_1d6o
c6"e*
~xeMo0+[m
/N{_g!
%B/+/ii6T_

zw^g21LgUst1`%I
@GG$/1G@
b
9
lyRoD`
acS]]u^?WVU}:
_etB=A\\b%k_~
u
<
y&KO>_Q^R*+jX
-RZtk^
@yD&,[_s#:$Qi1fY"@PP8!THBRuu5DP
Ll/-:M@
W_.]
/}kkR
M=pNs>y
PmPC
-t~r_r
t!F`Zn
^}
~e!2}4V d^XZGpi
|
BL=I0CTMLt>
W7$^3d"$4zp
0%Y:%bb[
9I
SDI]jI5bj
~
v?T5@%V
f|4g[>{X9
zvQ Cp]j*4w
oU,?4{6Z"n4QAj_7-%-7
2/(I8I7~
aV+/
Mkh
DZjL(
NNS'~I
a
ZcCD<25Bc
pdyXd"BLE3
t]+@pyK'Ee",q
sO@A1fa
s
gz
~D{p{P>

g3
$qJ/~&E**D
@4v
l6&K\yYQ.E@
kH]bE'U"Y
pD@BBPm
h
0W_}5L
0-='~lcADQQ\%
Zj< >czFlVP
\@
+#m[u'u
0"$
gd4
i
O"
@$
$^>^VG#A|:]
/;eAUPO
P ! Bi_& P/ x
@}
!0UUuB>m
&!B$F
gc7u ${9d8Q5
SYDZ
Or.-b
5} ]VVV[[k
V!
)M,jl<O'&1Tg^[l-k
]H:WT:le6Z!
PktyNYZtW7*bfzVVPlgxO>9
B<D>Mzo
#"ZHS2--
1tjTteT=p$$j+]zYv
k8mSs9O<s'K
C`}#
g#
CmZL7!}
F
y/G]^V$N
s,
[pSt\8
3L\&>xFy}{Vf
3mU}}zY,z2o9pKI"
R
HB+

X
`YnZH0a*
G
G
BaQ/
M
Z
(r]QC
/;lO?AH_U
eV='QfZ
`Oy>^7
?|-o
a:}NY
9 z63,J$~}EV?})
K
i0IA,I
3LE~{!}B@
o:9\%Wr
<3]Gt|Q|HQ
vL^\gTYP
g~S+N
IQRTMihl
{omm}vuWs=_}UD6d@ F
s,:c;u\TT4i
E;Hoss38pCSay
,;\pg Esuo{kT
v
g
_}
}
ny}q"aY
dd<YoQm
11reb4b-+/*O5u
1
3TyyoFZ<_xzaZ%r\Kj8Oi
Tl<Sf#e
7|Wc 6_w
S
C`A`I&3s6
<GB%ysm
G<cKP}$`
,v5u9 2vAxh
XH17_}^`4/}
CE^^x^

uEyF|PXTCgX&SJ,
*ftd1 nCK2f3ym(zZ/>X}OP89+
D<jh8le\E@
)KR}#-Q2/=pO|
.//K5,/++G
>jtn=;UU
@|HL.)r2
9Ma/1'
[ZZZ[[
}%O!*
",
j,_rEcS3>h%I=
]#zwfGnKVw
L
SF
"/!~3Oh
Kf|+iiS
i
$MVcNijjz
CE}?Zw
^
H
iL(8
$Ez('$b!W
[\
5$
EDhE"r.Q=1L(D
iT,P!!Q(Ff
QODZ=9" [l{q
W3?A<N
UD
8
+.)A3Dm
pu|
$
B^J
%<^J
Z9Y$";9SoM8AEC
6}>!.p aw/-FGpj
3b )k4+p
TQK.ID#V&
E$>IgG8?
H\iT8$+"!
N
a99_3f

DgD1x` apjy2I/?
cw>
u?DN
N
i
i[=mY'+U~5s+:O<
q'
TYYV\\ZT
<`?Ev8W^{$Ipms
RWesP W$vL
!Mq\
l"sYwq{n5OSNniyn=v
s
`c^=6v
C`C@f8S'_|)S^|
cN>
w_G:^
*n;.6]/gF}{<HD)
@P@UY
\W
TUQ
Ujlj+)Mt
w_mwSOyyD jb(ls'J
xY7I$6g
2WP!k
Wp>{}_wACS9syC
^rIinP2cq
x^k
4M7QKAR
cgZV6GB*
i]Of3
v|^nl1bE%7'30
$[q|^TsUk5_
SN-@bn
0GH8!;I[
dwA
BY
sxElpEYV@XNAh_Q;=#im
0Ep.H$L
]j~"
#H+LA
3YE@s&T
@sa
D.'JSb$X ).
bnS\Qaa
2

u`k0Z(#~
gE
t]D +YFp8jQB%;
|A-'%~HBj1x%
mnP
EL[ZX8(JCK4qa
F&Y3=5*t)4TI
R
vCMMd/I
Eb$me$kFTUoiQ
()bFsZ6H
z&D{Rb
Nc
h|5\
xK;wiZVO$AWI
)dh}wLOp<
9H%(Q
J
>
o=~]u-^}]
:|fFFx>M%;l^{Mx7d
ulMyZcfm'
3fK/=m{
'tX95d.|6_{b{yK}gJCc
o
Nu'\LH!B~
9^T@5x
8K4&_rM/ow7O=kx)
(
n;9gVv
W7>zZ~+
J[
;Cw~4':H8{[
souuaQ!xFy
l4:jh,[tC
G'B*Cp>gA0
G._rt!?,
"XR^z|-04R
o._|ktxl8
UseCap]NdLkP]y
'
<
oyPlGV*6YqlB=
&

LP:m!o|
FBzJS_r98
1
_SqjxZ|+5x5'
\
a6&Bb8h>Wo
^GEr!5,
kaR
t|`$7w
VU@`
%]8V],TSYdf9&
x=Ns]]
Iqs6!_cJLG,eX"~TdY2$U6nSeO
umc}N
}G67oA?F)
;~
{sS0t:
'
f&B20)%k/B@{zG.
]@R,@/6aCbUR
6B:CVzB0)W!>
g87|yO wQedZL
q
0>U^Yg.wc
J+/K
.-rr7J
ec
$8CqwK;
}
m
-gW9A 0m
(BNT(;tu*
fwO]
>t\
LOWj-W8t`
m;BQ`w@[
J3;
A`V#@6
Jz8XO
"#s
g6,oq+iHyI%f|E
W3 YfB7K8~6
T^2#|2
(
{
c4s5qG3k

L
<8}O@%Ugd4[,
/Aa3UTR=^
W+yWh]e ^^
p#w
Sz5dKeR
8X
E7$)B6#O*z$<
<dg6\L^
Q(3.s4X
Ib)UO",
-c.X(0!)}2&K?]
Xv.
?*BA
r+unDs<.M
A
R.5#$~{
%e*[[tk|"<l'}HzV
d-c)XlPeip
H0
.#_EU]cc
!cqEflR,;
Y`d,3bJ/c~"d
F
T8
jGT9Z8[ Iy[
$A 0
)*=UW0GFgEI.
>eZ?LGT
cwbSh+iu1?Q|ng
+RQL}<b}(brReA
W;w6hs_
kvY.a^A>q
_
"';N
_|kbKyCIb
|
)2
M+ U^Yg
.wc
XTPeR

|XH<U@<^4
\:aM|.gW#w
`,++/1
w"+-|d+M

am;V_aO[JNyt{J
v
1m2fS:K=7{6)
*G[TDt~W
f2QVP`X"Mr
:+{
PtR
*e
Oj[&2c5
mNzx-fs,
s
o'sknGR
)
&_(*TV^mB
N
D8
s
M
;}N
}G67oA/
D48qL}CI
U@
r%Yke,8
7(m^?9wyW!ko
)4xEHuu@i
low0t\M
+$45f9{S#4J
K"%i?~O;P^|^^{^`B@g3"A
^YY(RQD236cu<
!5$gixj
.%']z<
P
]uZ]=d[RgF
TZOA(9
~qdMR9H
qH
R'J2SI2ciX
IDATL+
2
#o\
q;,Jf:/
z
v
(lep^ !+e=t!
~\i^ ^Yo

@
Ri3d6+&)i{8
D
V0(1"2uX
';
U
UkI
83O
E:`<QjHb2
^'g43b9,S
@@~/7
/,EAWW(Q]IjR
`,++/1
nn=dHaSGn]9
fFPpyKi
MnKy{rxxxhhhtt~AAAqqqQ
/Rf3<S__?c
Uh^D~^A:q3%"i 0
~n}mYzc`0g%q{J`
9<}[<\`>r7Uv)<WvNeD}l],4)'
Y
[}ng+Vedh<v
Wsr?B'
{OHtx-u!x
ah
6
6[Q6DJ\M{.P
yA{h+m+D
K
9*5p&-(UwpmX@
IC_|lD\K
!qn
rb`$EE/,X=
e
7Uf42l
L
\s|G|"
<bu>D'/Q(Hh4
aG$}
v<|2$/K?!<\X
mRQEQKUbZN
#
&j5K\dP(
,[;n5[lnW
*4W-q
`1I}lnr"%,

GXn
rqr-+ eEZOmX
|l_S5
z@D|nG)>5?e
3$2*lGY
[k]@wll7[zZa#
!
^g2VQe:LeN58,n~u9t
5
&v[A"U$
p8iVd,
E>n{7A
|g===>*
Q.3K
oA
iy$$E>V'x?V"'
$Lu)@IZY. a @
P*V%eFPZyf
L|
v
{
!q D
@.@
<L}}}vi
nOI|WDJ
]
")Ua*tML
eeeo
.^]6C4M
Bf>X2e&~0
Nyy9l2W
%KMP%lgb1
7&E?l
`
H41/ 5^&e#8_
A=KoN0O
af6#066v
'6>L=.!~(`KS
}o\++\G|Z?v?xW,H
?o}w_PcP#
562TT\816j,*
=zTn?uv
9
X+
l4N|`b>tM;Dc*
6F)FxMZOAK/US
_#*

Z
1<>f0ic:
jta4UW
<
Q
IEc3N;J{=
@/,)!R6
T
NAMAP;L!Q
/V-\ra82~`TRX?
*5HVk5
pF"2|I
HW
iGq
TA4A/,I)d
T1
by&
t-[y;5:
'
wLsVDyC%9-4R?
dE
2b(4+{J
P|- oPs1d
?FC_pAF{>J tuRL
%%;RK4(\F"l
4=Oi-^.
WZt`
&$2&
6:t?e(G?
V?Q>@
L/u1.H=(
" Xuw<>>u~h$)^81>
P@S
4^ai
tpn`$S
#
hT9EEc
R#-Q8*S
Q
cw|@h3UN*kG
(u4lJnYA2J*
oy_D>cA#]N>
3
:hWI)fSJ@PBG>
I.<V;xAGZ9

s1Dz
| :=Jia
W<CBON_xNYI&==E
,y0DU(*`2
Z=
4:1$Vt&7
$?h2KOtN9
ntx$//
[c*{ }MfNAy[lI%A6*
qN'VeL]GFOie
t,0
=Ni"2$S`r
Y$;]2]&u3ov
E
2
f3C0 %<3@p
e@MB0:<q7g=|
GPy|Cj;c25E.%))
7"P'NRy1Y
N
_F
Kbl4'oH
t'f<4,<
In%[o`,J>E
qBu&x)rR(@
3v%
Uw-(r|'kn
*XS}'EU? P
;
Q
uo<E}kf^?
/WAUR$K
~3/b^pHP`X
?l
XZg^wwztD@"vE
kLQcb=FQ#XbC
LBYQ Z%PGGGYZ}
p
ECRB;NO~&H!0=
l:W9)mbb-nOt
8W
ZU5LZ](,]
022't2QZ"
SPHh
1>e)!y"
Zs::Q\<O
52:bph%d
FpR3m@WLi

1O
~pIT>&
aUL[34O
n
3O }s,F+,k
\V
_F\x
P7rU0Y7}WLnM)y
T:o~mQO't[[fE
q6gi.4k !k
^Ua|( 9:;:{&'%uC!rwwW `L
*P]4C5|Qkx
g
/%]tGs%=!LAp
y
aH
?#MhkScG{
6g
Oxe'T\
>yCMEb
!l-P
VD8g!{dtL&jzZ.Z=
+LeA-(FG"it
.iku85`Qo
.RPUJDV
&T
H]7joo# WLUh:2S4
yp
a VrYI_J;
l
rR@Q9l2q-z^O~75H/+
_ !.o"W
g"Y
)]\VSom)F2
<6.cb
7E
y7mhTqg #c
R%
MhN3ZLN=
L;[^|y
*)o>R=
)<,3G!S ctB`@OG
SKe_>IK$M
H"
yVPtH"{O+'
*%=Sb\*4

M
eI45
hiH
4
KI[d2EL
BEzX4kGs:&0&
:yRdj9>
H
JD
BQ9 *k`Z~@]VE
=-G/)dn04
R
w
CY
:h_[,<}q4gf<0wtg,aDZpH3
ovX%)"9}
9
fVmrge
Dq.;wTG
}
\&F
r^R?NA3
RDY<pN
H)z)+
I`b4eXk5b@gy
e?\R5BZ<jg-N7s_
6X<&
1O,iS8hD
@MW
b(@2I(
z
ecQS2()0
`
cv;pEOO0
!
:2+u%1p?1!PI
<E-`e
Tf>Sj*
h
]*
DjP0=om7_pn
_Q8+kkU1-#
KDp++h5ocf`]zvZ#M;7mhRSJf/a.?
1VVBFQo#z
'iSx~ocjmS[n
mr`"aXT
2?O

jpN@#NIy
"3KzD&w~
p
'FIqLP'
A
W
:
8X`
` fX\*r*SS=n
;EKWV"D
eJV:mFF5a4^.C;LTUI9lK{
[IdH;J7
/kvuv*@z:][[G'*
?%
uRjs507Y
7HCu{Ter6mump{M
:$

XB{z~zS}
?g
y
{FE x'NX%
SDmP6
H8WXjn+A
3/c4-N>yF
.&.
`yT$;bX']
5 =8q2R&5r
Q
'#`=Kv[}&uRP
)Btg9Q"RAbVsmlcN;
[W?m;F%
;
\j8hZuWwPHIY
N+o>biZH
x
RK/* 1}^WswR74K6
2y(qya=}F2Lz'%
(s
2"+n_
[
7mXW$-0
.
P
\Uk4Nk7
R

I
.(/GC080S>
8sji[NJ-ObQ
qpzCA#Vp D rGe}
kE{7
K7IC(^z
56R[<x18#dh
+0NOiP$ lCz
{;^<Uj`1C
D_@m!EM@$Kut/
j
6
LDciTZ}
V
mj8
7]P-]
e)%vVc
wIaNE%229*"hF p#:G?KbA/&w X
!
H
)ZvL#6m$K:'v
@LK&Rf
R(Ywrh
B
P9%la4uC`~
a&
lAfW8:"IHL[V
VkJ5!S.:7$o-3l69z: _Bu
}jYW
T
Zk
x
yc2x5,_
Kl"8LF
o
*AAMf
Xp
4`aH(Y
/
[BK
_Xa7E$)D!0(l;B
px|PR%<n`wuYs~ohM;6Nm_?
yj
+WviG~ ",\>(^6#
{xnt?a1
&^;,9-Qt
d=y`p0&

^
6O
<"#M;e
E@!6l2TtDL!(D-_
j:
P6Yoqy
e"*PJ<A
f"+#m^]ykv;ow?
5
}>|z_L7t,/>k#/|tgG|fd
7~|d
h~ vRAJvu$^L
S[p\m
Oj\
'7.;i
I
j2u5q8#vh0S
6:FhUK<
}+
HYku$+X
sL5r5
WTJ^**
lRAcUB:CA.,S
:v/.}4'r+hs
xM;t)5AW
+
%(>1
='%;85m:T
k
N;fGs[
'
q.)Z|
O(pfRek.Ap#
;:_9mGN^uR
GJh48z
@>aS] ekg
W
98,ItR\,pr
8Bxqcp{%,(<uYhS7*2
R(]@dUf!
o
Rb7%`*kx$7

!
y3})O
zS\Z0c&v=:h>w6PE
t]` NihltBm%G'G
Ycw!"
xN.
~
b?
tMalJuY
'qQV
$UM6-dGe
E++&V9c3N?p4>
18/
7K
.h/6
4
n+^FdcoOd
D.dmZma~
w+[HJmjTIXa
>>6d&;VT:j`]<7+,

tG2Yf\pG
>
0$|zXD*<~
,w}ChkwUwl
/AXlhG0S
iE9>]VYhkb".ECI:t
I
*u=b(twd{YsXmD;
Dez:T]Owkc
I25-ML
02512=
IDAT!{
KRI
= y[X?xm
d-15
F
(\[
bkA M>+e>`zNFjLf3
$$KRi~
@a?VK
\
g<Z?
Fg]1C.
<h7l3_

0$*
o6NHUG`Q
siGv4Mo
V!2g<~h
yCY2;D0^e sqXON6{d`R
F{Bcy\
JEhGAV@.Z
<1hV)'5
g>O++*
KJ2egJ2Yu#
xn!q' Qm0
Yy1Ly]EC
K
<
h
IGjH{L2
nEf;mr
-wo/=Yc=ohXew)
/m
!&Jfq@
7d#
6.n-[WM
aCk#W=
"X)=hJdJQwTw5-.#L
.2?"]s
3
]sNBS)F
B$U}v`H(ovP~
ZR^qJG
ZN(xIdGL7O7,q
N`3n*Nknel
Tf_.gHR
Q~{LHst!V
e_4]0oen