SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama

: .

Tempat/ Tanggal Lahir

: .

Alamat

: .

Univeritas

: .

Fakultas

: .

Jurusan

: .

NIM

: .

Semester

: .

Dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia membuat Surat Pertanggungjawaban sesua
dengan dana yang saya terima.
Demikian surat ini saya buat dengan penuh kesadaran dan kejujuran tanpa paksaan dan
tekanan dari pihak manapun juga.

Sendawar,
Yang membuat pernyataan,

.....